1、 泗洪县康复医院护士长手册使用说明实行护士长手册，是为了促进护士长对本科护理工作进行科学管理，对护理质量有效监控，对护理人员进行有计划的培训；是护士长管理水平、工作能力的体现；是对本科护理工作动态发展的真正反映。为此，护士长要认真按照手册的各项内容执行，并如实执行电子记录。每周按时上交护士长手册相关工作记录电子档。护理部要逐一审阅、评估、存档。对手册中反映的问题进行分析、汇总、反馈、指导，确实解决护理管理中的实际问题，进一步提高护理管理质量，保证医疗安全，有效发挥护士长工作手册的作用。护士长手册内容序号内 容序号内 容一科室年工作计划十一工休座谈会记录二护理查房计划十二健康宣教记录三护理业务学2、习计划 十三护理不良事件登记四护理操作考核计划十四不良事件讨论、分析记录五护理理论考核计划十五质控检查及持续改进记录六护理部会议记录十六护士长质量检查记录七计划、周重点、月小结十七护士考核记录八护理查房记录十八护士奖惩记录九护士长随主任查房记录十九实习生登记表十业务学习及病例讨论记录二十科室物资统计表2016 年 康复病区 护理查房计划时间查房类型查房内容主查人备注6月个案高血压病王 维2015年 十二 病区护理业务学习计划时间 内 容授课人培训对象 6月痛风的护理 邱双全科低血糖急救与护理 周甜甜全科7月 8月 9月 10月 11月 12月 注：业务学习每月二次，分层学习。2015年 十二 3、病区护理操作考核计划时间 项 目主 考对象6月皮下注射孙凤芹、许桂芳全 科铺备用床孙凤芹、许桂芳全 科7月8月9月10月11月12月注：技能考核每月二次，分层考核。2016 年 康复 病区护理理论考核计划时间 项 目主考对象6月核心制度、三基习题127-152页孙凤芹全科护士应急预案、应知应会37-51页孙凤芹全科护士7月8月9月10月11月12月注：理论考核每月一次护理部会议记录时间2016-6-2717:00-18:00地点护理部主持人王素梅参加人员王素梅、许咏梅、宋芹、孙凤芹、宋景、高艳、王贞贞内 容 一、6月工作总结1、各质控组督查及随机抽查总结：（1）护理安全综合病区：氧气通道上存放4、物品，存在安全隐患;护士对火灾的应急预案掌握不熟康复门诊：医嘱查对制度掌握不熟；对灭火器材的应用掌握不熟康复病区：对病房安全掌握不熟（2）满意度调查：本次调查结果为：调查2个护理单元，有部分患者不在病室。护理单元满意率为100%，全院平均满意率为98.2%，较上月有所上升。3名护士被提名表扬：提名1次：邱双、许雨婷、张敏(各奖励30元)。存在问题：部分患者对于所用药物不了解（共性）患者输液完毕按床头铃，护士未及时到（综合病区）患者提出有护士技术不好，一人扎多次，引患者不满（康复病区）一般病人提出五保户在病房抽烟（康复病区）（3）护理文件：1、综合病区：随机抽查5份病例未发现错误2、康复科：随机5、抽查5份病例，33床杨有品：体温画错、末梢血糖未签字、特护单神志写错（4）分级护理：1、综合病区：管床护士王脂青对病人病情掌握较详细、病房较乱床头柜及床下物品堆放较多，病人不知道自己挂的什么药，许李丹分级护理制度巡视时间掌握不全、二级护理要求回答不出2、输液室：刘冬玲消毒隔离制度不熟练3、康复门诊：曾晓丽医嘱查对制度基本答全4、康复病区：终末处理不到位、出院病人床头卡未撤、个别病人无合疗复印件、李可服药、注射、输液制度回答完整基础护理：病人用物较多、摆放凌乱、晨间护理不到位（较上月有所改进）（5）急救物品：1、综合病区：抢救车清单未贴2、康复病区：抢救车清单未完善、抢救车封条未封3、输液室：抢6、救车封条未封、抢救车内有过期药品（6）消毒隔离：1、综合病区：棉签消毒液均在有效期内2、康复门诊：棉签消毒液均在有效期内3、输液室：棉签消毒液均在有效期内4、康复病区：棉签日期过期（7）三基三严：1、理论考试：26人参考，无请假人员，均合格；前三名予奖励：第一名：许桂芳（150元）第二名：化凌寒（100元）第三名：许李丹（50元）列入护士每月考核，护士长加强督查，奖优罚差。护士长夜查房共性问题汇总:1、 体温单大便有漏写、血压漏写、晚班护士工作牌未带2、 病房卫生间灯未及时关，办公室夜班不整齐都存在3、 康复科护士上班无关人员陪伴，综合病区46床病人不在床4、 康复区病人吸氧鼻导管掉出鼻外病人7、自己调节氧流量5、 上班着装不规范：衣帽不整（不戴护士帽子、头花康复病区夜班现象李可）综合病区也有6、 出院病历缺项较多500毫升碘伏未注明开启时间7、 综合病区许李丹未带胸卡治疗盘不整洁11床刘全英qd血压未及时填写。输液室治疗室内用过的注射器未及时处理一、护理部随机抽查存在问题：1、 这个月病人比较多我们护理上还是很好没有病人反应护士态度问题。2、 护士来病人存在推诿现象3、 输液消毒仍然只消毒一次，护士长要加强督促。4、 交班时当班护士对本病区病人不够了解交班报告读的不流利，护士长要加强。5、 这个月出现的护理差错事故护士长要提高警惕不能再发生，提出的改进方案要严格执行下去。6、 医嘱核8、对不及时，护士之间团结协作能力不强不够团结，有的护士会在朋友圈乱发动态搞不团结有的不但不劝阻还跟上添油加醋这是人品问题，这种事情坚决杜绝。7、 夜班接班时衣帽不整，第二天药液由两个班次核对仍然有错的。8、 冰箱内放非药品食物冰箱登记本未统一9、 输液室在治疗术室吃东西，这是禁止的。10、 中医馆有时会聚一起聊天11、 康复病区陆晓雪上班时间穿工作服到外面买早点，这是严令禁止的。二、针对本月问题提出整改措施规范操作、核心制度执行、护士长加强督查。三、未完成的工作1、科室资料准备及跟进2、新聘护士规范化培训计划实施跟进3、护士长工作质量考核4、科室抢救车未统一四、6月工作计划及周安排详见护理部6月9、计划及周安排五、目前的工作重点1、科室台账自查自纠准备迎接年中检查2、患者安全，各项核心制度及操作规范落实与督查强化3、病房保持整洁，及时关开灯早上护士及时把新风系统打开4、把我们的护理质量提高，护士的素质提高。5、护士长要把科室的学习气氛带起来，每个护士的心里动态要掌握。6、科室护士长要多关注科室收入及病床周转率 记录人：孙凤芹康复病区六月工作计划1 、重新调整科内质控人员，明确职责。2、整理各种登记本、台账3、组织科内人员学习护理文件补充说明4、规范各项护理操作，加强护理安全。5、月底个案查房一次，每月理论考试一次。6、每周晨会提问，迎接理论考试7、病人增多护理人员较忙，注意护理安全8、老10、人员要起到带头作用，多帮助新人员9、病历书写各病区统一规范10、抢救车物品、药品根据护理部要求各病区统一11、业务学习：6月29日（痛风的护理）12、操作考核：6月16日、30日（皮下注射、铺备用床）13、月底科室开会、考试14护士长例会（6月27日17:00）康复病区六月份周计划第一周（6.1-6.7）1、 加强新入院病人护理，做好入院宣教及基础护理2、 核心制度落实3、 出院病历及时整理归档第二周( 6.8-6.14)1、消毒隔离规范2、6月16号考核操作：皮下注射3、抢救车按护理部要求统一放置第三周（6.15-6.21）1、 进一步落实病历按规范书写2、 6月21日个案查房高艳（脑梗塞中11、西医结合护理）3、 所有人员在床在位第四周（6.22-6.30）1、 各质控组月底质控2、 业务学习：6.27日（痛风的护理）3、 6.30日操作（铺备用床）4、 月底科内开会、考试6月份 十二 病区月工作总结月工作总结总结：1、在上月工作中，我科基本完成护理部及科室工作计划，入院104 人出院 101人，危重患者 1 死亡0 人，护理总收入 元2、上月护理不良事件0起。3、组织科内业务学习 2 次.4、满意度调查结果： 98.2%未完成的工作：无六 月份 康复病区护理查房记录时间2016-06-26查房类型个案查房主查人：孙凤芹查房内容：高血压病的护理参加人员：许桂芳、许雨婷、邱双、化凌寒、12、周甜甜、陆晓雪、李可、王维一查房目的：1、发现护理过程不足及时改进为。2、加深护士对高血压病的业务学习，更好为该病种的病人护理现病史：王玉忠、男、62岁，间断性头痛头晕8年余加重3天，8年前无异于、无诱因出现头痛、头晕，当地医院测血压180/110服用卡托普利控制良好。三年前头痛头晕半左侧肢体乏力当地医院CT示“脑更塞”住院治疗好转出院，现为进一步治疗，收住我科。查体：神志清精神可测体温36.3.C脉搏72次/分、呼吸48次/分、血压150/110mmHg双侧瞳孔等大等圆对光反应好，口无歪斜护理诊断：1、知识缺乏2、舒适度的改变：头晕、头痛护理措施：1.提供舒适环境、2、指导病人休息和饮食。313、协助病人满足生活需要4、改变体位或起床，要缓慢5、监测血压、6、指导病人合理用药潜在并发症：1、脑血管意外-相关措施限制探视减少刺激防止情绪激动采取自护活动防范、外出要有人陪护、洗澡时不宜过冷或过热、时间不能太长2、动脉硬化-相关措施：指导用药监督用药、指导家人饮食、遵医嘱用药，不随意用药、定期复查2、高血压危象-关措施：绝对卧床休息，减少搬动、限制探视减少刺激、持续高流量吸氧、遵医嘱予速效降压药、镇静剂及脱水机、避免用力排便总结：通过本次查房使大家加深对高血压病的相关知识掌握为以后更好护理此类病人。注：参加人员需本人签字6月份 十二 病区业务学习及病例讨论时 间2015-06-11主 讲陈14、丽华地 点护士办公室参加人员： 缺勤者：无内 容定义： 各种心脏病心肌收缩力下降，心排血量减少肺循环淤血，体循环淤血是一组临床综合征，不仅局限于心脏病的基础心功能不全分类：按起病急缓 分为：急性心衰 、慢性心衰（最终归宿，主要死因）按发生部位左心衰、右心衰、全心衰慢性心力衰竭(一)、诱因：感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤1.过度劳累、情绪激动2.饮食未控制3.血容量增加：量和速度和基础4.水电酸碱失衡5.妊娠分娩6.治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等（二）、身体状况：左心衰：肺淤血心排量降低，右心衰：体循环静脉淤血压力增高，全心衰：左右。症状15、：左心衰：肺淤血心排量降低1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血：痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难）劳力性呼吸困难-早期症状，夜间阵发性呼吸困难-典型表现，端坐呼吸-反映心衰程度体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音两肺满布干湿啰音或哮鸣音NYHA-纽约心脏病协会心功能分级治疗目标：缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。16、治疗原则：强心、利尿、扩血管、休息、限钠、防感染常用药物：1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )3、洋地黄类药物4、磷酸二酯酶抑制剂5、受体阻滞剂护理诊断：1.气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。2.体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水、钠潴留有关3.活动无耐力 与心排血量下降有关4.潜在并发症：洋地黄中毒气体交换受损：措施：（1）休息与体位（2）给氧:2 4 L/min（3）使用血管扩张剂（4）减少机体耗氧（5）呼吸状况监测体液过多：措施：（1）水肿的评估（2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用利尿剂的护理17、（4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜（5）皮肤护理应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。 活动无耐力：措施：（1）评估心功能状态（2）制定活动目标计划级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或18、在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。潜在并发症：洋地黄中毒措施： （1）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理 中毒的处理：1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。抢救配合 ：迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。1吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。2利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，419、h后可重复1次。观察尿量和血压变化。 3血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。4洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给0.20.4mg。5氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。 6月份 十二 病区业务学习及病例讨论时 间220、015-06-24主 讲宋青地 点护士办公室参加人员： 缺勤者：无内 容肿瘤科检查或治疗护理常规胸腹腔灌注化疗护理常规1. 备好灌注化疗所需用物，灌注液加温至41-43度，灌注袋有“非静脉用药”标识。2. 协助医师实施胸腹腔穿刺放液及灌注化疗。胸腔放液：第一次不超过过500-800毫升，以后每次不超过1000毫升；腹腔放液：第一次不超过1000毫升，以后每次一般不超过3000毫升，放液速度不宜过快。3. 做好灌注护理（1） 灌注前：协助病人排尿；确认引流管在胸腹腔内。（2） 灌注时：观察滴速，以防输液管扭曲、滑脱、空气注入腹腔；观察引流管是否固定牢固，防止导管滑出、药液渗入皮下。（3） 胸腔灌21、注中：注意观察有无心慌、胸闷、呼吸困难；胸腔灌注中观察有无腹痛、腹胀、渗液等。如有不良反应应减慢或停止灌注，配合医师采取相应措施。（4） 灌注后：指导和协助患者更换体位，平卧、左侧、右侧、俯卧、头低脚高、头高脚低，根据病情每个体位保持15-20分钟，维持1-2小时。4. 观察化疗毒副反应，如呕吐、腹泻等，鼓励病人多饮水。5. 做好引流管护理，观察穿刺部位有无红肿、渗液，引流管有无脱出 化疗药物外渗护理常规【化疗药物外渗的预防】1. 由经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径时，必须了解各类药物的局部刺激性，对于强刺激性药物切忌漏于皮下。2. 选择最佳的穿刺部位 应选择前臂的大静脉，切勿在靠22、近肌腱、韧带及关节等 处静脉给药，以防造成局部损伤；避免在放射及治疗的肢体、有动静脉瘘的肢体、乳腺手术患侧、淋巴水肿等部位穿刺；避免在24小时内接受过穿刺的静脉给药。3. 在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉。穿刺成功后保证针头固定妥当，避免脱出。4. 刺激性药物建议选用PICC或深静脉置管给药，外周静脉给药者宜用前臂较粗的静脉。5. 输注化疗药物前，应检查是否有回血，证实针头在血管内方可给药，如果无回血，或不能确定针头完全在血管内，则另外选择血管重新穿刺，避免使用同一静脉远端。6. 根据化疗药物浓度、特性和患者的血管条件来决定给药的速度。7. 在注射过程中不断询问病人有无疼痛或焦灼感，并注23、意观察给药部位有无红肿等现象。8. 强刺激性药物输注过程中，护士必须在床旁监护直至药物全部输注体内，输注完毕后，继续以生理盐水或葡萄糖冲洗管道后再拔针 骨髓穿刺术护理常规1. 术前准备 穿刺前向患者说明穿刺目的，并简要说明穿刺过程，消除患者的恐惧心理，积极配合操作。备齐所有用物；了解患者出凝血时间检查的结果及相关麻醉药的过敏史。2. 术中配合 穿刺时严格执行无菌操作规程；穿刺过程中应观察患者的面色、脉搏、血压的变化，如发现患者精神紧张、大汗淋漓、脉搏细速等休克症状时，应立即报告医生，并停止穿刺，协助处理。3. 术后护理 穿刺后应局部加压，至少需按压5分钟，并观察穿刺部位有无出血。指导患者穿刺后24、72小时内保持穿刺部位的清洁干燥，敷料一旦污染或脱落，及时消毒伤口更换敷料，以免污染伤口引起局部感染注：参加人员需本人 五 月份康复病区护士长随主任查房记录查房时间查房记录及发现问题05.071、入院宣教加强、病人检查标本留取比较盲目2、护士主动性太差，不能及时巡视病房3、护士未主动介绍自己，病人不知道找谁05.141、病人较多注意三查八对，护理安全。2、巡视不及时、铃响太多。05.211、病人反应治疗不及时，与医生下达医嘱较慢有关系。2、新病人入院对科室环境不熟悉，护士介绍不到位。05.301、病人反应态度护士态度较好，基础护理和生活护理做的比较到位。2、氧气流量病人随意调节，加强宣教注:护25、士长每周必须随主任或主治医师查房并记录一次。6月份 十二 病区护士长随主任查房记录时 间查房记录及发现问题2015-06-078：00姜院长今日陪同南京省肿瘤医院专家门诊坐诊，本周未大查房06-148:30-8:40姜院长查房：37床张家孝 因发热、食欲差入院，有脑出血病史、瘫痪卧床19年、肢体畸形无功能、带入压疮有髋部2度；神志模糊，舌后坠；讲解原因、脑出血后遗症；指出加强基础护理、翻身拍背，使用气垫床、加强生命体征监测和巡视、注意安全使用床档防坠床、备齐急救药品仪器于床边发现问题：病人私人用物较多，摆放不规范。06-218:20-9:30姜院长查房：57床 彭国家 肺部感染急性心功能不全伴26、心衰，讲解其诱因和原因，治疗方案 抗感染、强心利尿等治疗，加强生命体征监护，加强基础护理，备齐急救药品仪器于床边发现问题：患者稍有烦躁，未使用约束带，应适当使用约束带，加强交班。06-238:20-9:30姜主任查房记录：24床陈棉魁，COPD伴加重，讲解COPD的诱因，如气道过敏反应，空气污染，痰液阻碍等，同时也有细菌感染，治疗方案，抗过敏，扩张气管等对症治疗，呼吸道护理，锻炼肺部功能，22+床张帆 马凡氏综合征的典型症状，治疗过程，做好患者的心理疏导10床张克平，病毒性疱疹的典型症状诱因，治疗过程，做好自我的清洁卫生发现问题：57床病房空调无效果 39床病房门框已损坏，都以回报后勤等待解决27、。注:护士长每周必须随主任或主治医师查房并记录一次。6月份 十 二 病区工休座谈会记录时间2015-06-28地点18-21病房主 持周甜甜主题冠心病健康教育参加人员周甜甜、陆晓雪、许雨婷 、汤宁病员代表主要内容1、心里指导;保持良好心态避免精神紧张、情绪激动、焦虑不安，对于心肌梗死病人要克服焦虑、恐惧2、饮食指导：饮食宜清淡、易消化、低盐低脂、低胆固醇，避免暴饮暴食，宜流质、软食，戒烟酒3休息、活动指导：心绞痛发作时应立即休息，发作频繁者卧床休息，保持病房安静，严格限制探视和不良刺激心梗一周内绝对卧床休息，以降低心脏耗氧量无并发症着，第二周可以可以床上作肢体被动运动，第三周在床边运动，第四周28、可在室内运动。4、护理方法：保持大便通畅，不要用力排便必要时可用缓泻剂开塞露、或盐水灌肠 5、最后大家对我们工作上还有什么意见或建议请大家如实提出，我们会督促改进的，谢谢大家。问题1、 夜间蚊虫较多。2、 食堂饭菜盐较大，馒头差火持续改进1、首先感谢您们提出宝贵意见2、针对提出的问题我们尽力做到，但是本科病人较多，未一一发给，护士站有提供，需要来领取3、关于食堂饭菜的问题，我向食堂反应，建议他们照顾患者饮食评价病人及家属表示理解和配合6月份 十二 病区健康宣教日 期2015-06-22主 讲李 可职 称护士宣教内容高血压的危险因素1、 超重、肥胖：现已公认超重和肥胖是引起原发性高血压独立危险因29、素。2、 高盐膳食：若饮食中氯化钠摄入量超过4克天，高血压及其心血管并发症较常见，相反低于此水平，高血压的发病率明显减低。3、 中度以上饮酒：平均每天饮酒大于50毫升（约含酒精24克）者，比不饮酒者收缩压和舒张压，分别3-4毫米汞柱和1-2毫米汞柱。血压上升的幅度随饮酒量的增加而上升。饮酒确是高血压的危险因素之一。4、 糖尿病：糖尿病并发高血压后心血管事件危险性增加4倍。糖尿病患者44%死亡原因与高血压有关。5、 遗传因素：双亲均是高血压者，其子女患者高血压概率为45%，双亲一方概率为28%，双亲血压正常者，概率为3%，高血压为高度遗传倾向的疾病。6、 年龄因素：血压是随着年龄增长而升高的。730、 吸烟：烟草中尼古丁可引起交感神经兴奋，使血管收缩，血压升高。8、生活方式：长期以脑力劳动静息为主的生活方式易引起高血压参加者签名： 2吕德俊 3许增友18王子文11臧庆侠 37陈迪青35王政全26莫绪军27尹秀英21杨修立50程杨氏及家人 护士：邱双、王维、许桂芳、刘佳庆 六 月份 康复 病区护士长质量检查记录时间存在问题责任人扣分效果评价06-01左氧滴速过快刘佳庆206-02接待病人不及时王 维106-03所管新病人治疗不及时陆晓雪206-04浸泡物品未及时捞周甜甜106-05终末处置不到位刘佳庆106-06湿化瓶液未及时添加邱 双206-07末梢血糖日期漏写王 维106-07巡视不及31、时李 可106-10首次护理记录与体温单不符李 可106-13出院病人床头卡未撤许雨婷106-18晨间护理不到位化凌寒206-20鼻塞漏出鼻腔未发现邱 双206-22无许雨婷006-25大夜班台面不清洁陆晓雪106-26无邱双006-28出院病人空调未及时关周甜甜106-29治疗室卫生太差共性06-30无化凌寒0注：护士长每周必须有质控检查记录十二 病区护士长质量检查记录 日期：6-30项 目存 在 问 题责任人优 质 护 理核 心 制 度流程执行情况分级护理质量基础护理质量危重 37床张孝直护理诊断不完整护理措施到位病人家属满意朱烨鲁玉川I级II级护理单元质量护理安全质量7:40 43-4532、床 61-64床病房漏雨7:50 已上报后勤处理 等待解决陈丽华护理文件书写质量急 救 物 品药品物品器械病区消毒隔离质量带 教 质 量三 基 三 严注：护士长每周必须有质控检查记录2016年泗洪城东社区卫生服务中心康复病区年中工作总结及下半年计划在院领导的领导和护理部指导支持下，在科室主任的带领及科室医生的帮助下，我科室全体人员紧紧围绕年初制定的年度护理工作计划，按照时间节点、稳步推进各项工作，现上半年工作总结：一、着力提高护理水平(一)强化培训。按照护理部的院内业务学习计划，以提高实际水平为目标，提高护理人员水平;进一步落实责任，抓好我科护理人员业务培训。一是抓好建章立制。按照护理部要求，33、我科室建立了护士规范化分层培训制度。制度要求每周不定期抽查制度、职责，每月一次业务学习，每月进行一次教学查房，每季度进行操作和理论考核。制度还针对不同年资、能力的护士进行不同的培训，全科室形成了以老带新，以新促老的“比学敢超”学习氛围，执业持证率达到了100%。科室对新入科护士进行了有计划，规范的岗前培训，新进护士均能尽快的适应自己的工作。支持和鼓励护士的继续学习。(二)强化考核。按照院里要求，认真落实三基考核计划，内容包括:法律法规、规章制度、专业理论、操作技能等，重点加强对聘用护士、低年资护士的培训考核。一是日常考核。采用晨间提问的学习形式，每天早上交接班时，由高年资护士或护士长对护理人员34、进行专业知识提问。二是月度考核。每月进行知识理论、护理操作等考核。每月月底，病人满意度调查等项(三)强化服务。进一步提升优质护理服务品质，全面履行护士职责，加强护理专业内涵建设。护士、护理员协助配合。二是简化护理文件书写，将危重症患者护理记录单和一般患者护理记录单合二为一，采用时点记录法，使护士有更多时间深入病房，为患者提供直接的护理服务。三是完善护理质量管理。护士长每日负责常规护理工作及检查各项护理措施落实情况，基础护理质量督查，以促进护理质量持续改进。四是改善患者满意度情况。加强护患沟通和健康宣教，强化护士的责任意识和服务意识，变被动服务为主动服务，改善护患关系。今年上半年，我科室科室满意35、度96%以上。二、着力提高管理效率为了增高护理质量，我科室在基础管理、质量管理中充分发挥质控领导小组成员的作用，结合科室实际，做到月月计划，周周有安排。(一)严格日常管理。严格执行基础护理质量管理，科室坚持每周2-3次护理质量回头看检查，对检查中存在的不足之处立即分析原因，立即整改落实，立即建章立制。特别是护理过程中的安全管理，平常由护士长现场质控跟班指导护士工作，周末由高年资护士质控，保证重点时段、重点环节，不脱节，不漏管，不断强化护理人员的服务意识、质量意识、安全意识。(二)完善风险管理。在本科现有的工作流程的基础上，继续细化及完善护理风险预案及护理流程，如手术病人交接流程、发现病人突发病36、情变化的抢救流程等。对异常情况发现，报告，处理流程进行了充分的预案设计，最大可能降级护理风险，减少医患矛盾，确保全院稳定和谐。三、存在问题(一)护理管理细节不重视。(二)绩效考核力度不大。(三)加强细节管理，加大绩效考核力度。下半年工作计划：护理部支持下，顺利开展了今年工作。工作重点在优质护理的开展、护理质控管理、不良事件的预防及上报、护理人才的培养等方面。现将科室工作总结如下：一、强化护理质控管理，加强监管力度1科室督促护士长做好工作安排。重点查新入、转入、手术前后、危重症和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险等病人护理工作的落实情况。加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。2、建立健全各项37、规章制度、质控标准，保障护理环节质量。按照年初制定的计划，护士长充分调动科室护士，共同参与到科室质控中，将质控标准细化，责任明确化，按照分工开展质控检查工作。根据护理部将检查中发现的问题及时反馈于科室，护士长列会中提出，分析查找原因，给出建议，要求其整改，并对整改效果进行追踪跟进。3、严格核心制度的落实。护理部重点在查对制度、医嘱执行制度、交接班制度、分级护理制度、护理质量缺陷登记报告制度的执行上下功夫。严格考核，采取现场抽查及每月定期考查等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性，懂得如何按照核心制度开展工作。4、强化护士参与管理意识。要求护士按照工作38、安排、周工作计划、月工作重点，充分发挥护士的主观能动性，鼓励护士将好的管理经验在护士在晨会中提出，与大家共同分享。指导新上任的护士工作，帮助她们在短时间内适应起科室工作。5、加强了医院感染控制管理。通过每月的质控检查、日常巡查及夜查房，对护理人员消毒执行情况进行了全面考核，保证了治疗室消毒的质量，确保了医疗护理安全。6、严格落实医疗服务收费标准，配合医保办、新农合，为患者提供便捷快速服务。严查每位出院病人检查收费、记费情况，要求科室避免少收、多收、漏收。二、落实“优质护理”的开展，提升病员满意度1、基础护理，简化就医流程(由专职人员为患者取药、送检查等)，责任到人头，将优质护理工作落到实处。239、为提高护理质量及病人满意度，科室增加了对患者满意度调查的次数，采取定期或不定期、书面或口头等方式。为方便病人洗澡，24小时提供热水、卫生间地面湿滑，容易滑倒，卫生间配备防滑垫、“加热饭菜不方便”、“科室配备微波炉。个别护士穿刺技术较差”、，反馈于护士长，要求新上岗护士不扎第二针。3、为更好的开展健康教育及护患沟通，组织全体护士共同学习护士礼仪规范，指点说话方式及技巧，三、提升护理安全防范意识，杜绝差错事故发生四、落实人才培养计划，提高护理人员整体素质五、存在问题：1、护理人员素质参差不齐，个别护士主动服务意识、工作责任心、沟通协调能力、专业技术水平及理论知识较差。2、核心制度贯彻不彻底，个别40、护理人员未能严格执行查对制度。3、护理文件书写欠规范，内容单一不全面，专科护理记录缺乏护理内涵;护理记录中缺项、漏项较多，病情观察缺乏连续性。对疾病的观察要点不能全面掌握，导致护理文书书写质量不高。4、少数护理人员无菌观念不强，院感防范意识较差。5、护理安全防范意识不强，有待加强。6、宣教工作开展不尽如人意。7、急救药品、物品、器材管理差强人意。六、下一年工作打算1、继续以开展优质化服务为重点，树立主动服务意识，培养优质护理观念，强调护士仪表礼仪，掌握的沟通协调技巧，积极开展健康、安全知识宣教。2、加强“三基三严”培训力度，提高护理人员专业技能及理论水平。重点加强新入及低年资护士的培训及考核，41、加强急诊科护理人员的培训，加强应急小组护理人员的培训。设立优秀带教人员评定，激励带教人员更好的开展带教工作。3、继续加强质控管理力度，对全院护理工作做到妥善计划、认真部署、及时督查。加大日常巡视力度，及时发现、解决问题，加强安全知识培训，调动科室人员护理安全防范思维及意识，做好主动防范工作。培养科室人员工作责任心及主动性，防止差错事故发生，鼓励护理不良事件的主动上报。4、加大急救药品、物品、器材的管理，加强检查力度。5、加强院感监管力度。6、不断完善护理文书书写质量标准，提高护理文书书写质量。7、开拓新护理项目，在符合规定的前提下拓展护理收费项目。随着新医改政策的进一步深化，医疗市场竞争愈演愈42、烈趋于白热化，只有在做好本职工作的同时，不断提高自身素质，不断优化就医流程，不断改善就医环境及条件，提高医疗护理质量，才能立于不败之地，得到长远的发展。下半年工作计划 所谓“三分治疗，七分护理”，这句话时刻警示我护理工作的重要性，护士对人民的健康做出了积极贡献，从而受到了社会的尊敬，被誉为“白衣天使”.下半年我们的护理工作也应该更上一层楼,故制定下半年护理工作计划:一、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识，如遇开展新技术项目及特殊疑难病种，可通过请医生授课、检索文献资料、护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。43、同时，有计划的选送部分护士外出进修、学习，提高学术水平。二、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。安排全院性的讲座和争取派出去、请进来的方式学习护士社交礼仪及职业服务礼仪。开展护士礼仪竞赛活动，利用“5.12”护士节期间掀起学礼仪、讲素养的活动月，组织寓教寓乐的节日晚会。(一)、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作1、强化相关知识的学习掌握，组织进行一次规章制度的实际考核，理论考试与临床应用相结44、合，检查遵章守规的执行情况。2、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。其他层次的护士计划安排操作考试一次，理论考试二次。3、加强专科技能的培训：科室制定出周期内专科理论与技能的培训与考核计划，每月组织考试、考核23次，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。4、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。三、加强护理管理，提高护士长管理水平1、加强护士长目标管理考核,月考评与年终考评相45、结合,科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。2、促进护士长间及科室间的学习交流，每季组织护理质量交叉大检查，并召开护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。3、年初举办一期院内护士长管理学习班，主要是更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等.四、加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效(一)、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员护士长考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终护理文书评比评出集体第一、二、三名。(二46、)、继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。(三)、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制，护士长人员经常深入各科室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。五、加强护理过程中的安全管理：1、继续加强护理安全三级监控管理，科室和护理部每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现47、的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任，杜绝严重差错及事故的发生。3、强化护士对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。六、做好教学、科研工作1、护理部做好实习生的岗前培训工作，不定期下科室检查带教教质量，每届实习生实习结束前，组织进行一次优秀带教老师评选活动。2、各科护士长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。3、指定具有护师以上职称的护士负责实48、习生的带教工作，定期召开评学评教会，听取带教教师及实习生的意见。4、计划制作护理园地网，上传我院护理动态，及时传递护理学习资料，发挥局域网的空间优势，丰富护士的学习生活.5、增强科研意识，力争年内引进或开展新技术项目1-2项。七、深化亲情服务，提高服务质量1、注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访卡意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反 反馈信息，及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性。2、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。2015年，我将继续努力，不断提高自己，希望在新的49、一年工作中取得好成绩。同时在自己的努力下，希望在所有的病人早日康复。6月份 十二 病区质量持续改进讨论记录 日期：6.30日期记录孙凤芹主持孙凤芹参加人员全科护士一、存在问题 ：1、护理单元：病房卫生间地面脏，用过的治疗盘未及时处置2、分级护理：护理评估不完整缺阳性体征护理措施回答不全、条理不清3、护理文件：体温单缺体重，皮试结果未记录在体温单，临时医嘱缺核对护士签名，有涂改现象4、优质护理：床单有血迹，指甲长未剪5、急救物品药品 ：湿化液过少，硝酸甘油作用回答较好 6、护理安全：；病房有个别病人使用电饭煲腕带信息与患者信息不符7、消毒隔离：医疗废物分类、开启后的溶开启后的溶媒使用时间回答不对50、 二、原因分析：1、护工岗位责任心及主动服务意识差，护士缺乏条理性和整理性。2、护士不能应用护理程序落实分级护理，缺乏评判性思维。3、护士工作态度不严谨，护士长管理不到位4、晨间护理不到位，缺乏务实的态度 5、交接班制度落实不到位，个别护士岗位责任心不强6、入院宣教不到位，缺乏安全意识7、制度落实流于形式化，缺乏主动学习性。三、整改措施：1、加强护工岗位责任心，随时保持整洁，提高主动服务意识。2、加强培训，做好带教，不定期提问3、加强临床护士评判性思维训练熟练应用护理程序开展整体护理4、端正工作态度，培养严谨、务实、认真的岗位责任心，组织全科护理人员学习江苏省医疗护理文件书写规范，护士长及质控51、人员不定期随机抽查护理文件，现场点评有缺陷的护理病历，及时修改。5、加强基础护理，护士长不定期抽查6、护士长加强督查，临床护士加大入院宣教力度。6月份十二 病区护士考核记录日期姓名操作理论项目成绩内容成绩6.29宁 星口腔护理96科内理论考核91 石换换口腔护理96科内理论考核91朱 烨口腔护理95科内理论考核96许晓文事假科内理论考核赵 悦口腔护理96科内理论考核85宋 青口腔护理96科内理论考核91刘广月口腔护理96科内理论考核87孙苗苗口腔护理96科内理论考核92陈 倩口腔护理96科内理论考核90黄蕾璐口腔护理96科内理论考核87刘梦婷口腔护理95科内理论考核88杨 媛口腔护理96科内理52、论考核86张 漫静脉输注泵口腔护理97科内理论考核99张 娜静脉输注泵口腔护理95科内理论考核94鲁玉川静脉输注泵口腔护理98科内理论考核100冯海丹静脉输注泵口腔护理96科内理论考核98高学珍静脉输注泵口腔护理97科内理论考核98裴 玉静脉输注泵口腔护理95科内理论考核93阚雨露口腔护理95科内理论考核87注：护士长每个月必须抽考每名护士技术操作和护理理论并记录。护士奖惩记录时间姓名奖惩理由奖惩结果备注6.20裴 玉值班室卫生整洁奖50元6.25黄蕾璐满意度调查提名率高奖50元刘广月满意度调查提名率高奖50元朱 烨满意度调查提名率高奖50元许晓文满意度调查提名率高奖20元6.29张 漫N1a53、护士理论考核第一名奖50元石换换N1b和N2护士第二季度理论考核第一名奖100元黄蕾璐N1b和N2护士第二季度理论 考核第一名奖50元朱 烨N1b和N2护士第二季度理论考核第三名奖30元6.22高学珍查对制度和操作流程执行不到位罚20元孙苗苗发现护理不良事件，及时杜绝奖50元6月份 十二 病区科室物资统计表物品名称基数数量备注床8585老年公寓503有一张床头柜（其中坏三个）8484性能好空调挂式1717性能好空调柜式77性能好消毒机22性能好推车11性能好轮椅11性能好打印机22医办+护办 ，性能好电脑55医生办1台和护办3台、主任1台 ，性能好白板22病历车22性能好治疗台22电子称11医54、办 ，性能好氧气袋11性能好抢救车11冰箱11性能好治疗车77紫外线车22性能好吸引器（普）11性能好吸引器（中心）22性能好流量表（中心）2020性能好流量表（普）66性能好输液泵1111性能好推泵22性能好电水壶22医生和护士 ，性能好电子血压计11护办，性能好插座44医办和护办开口器11在抢救车舌钳11在抢救车辅助呼吸器11在抢救车护理车11性能好气垫床55有1套已送维修201.10.2至今未回心电监护仪33性能好 被胎9090小凳子6969性能好大单9898被套9898 日期：6.30物品名称基数数量备注枕芯9090治疗盘1010电话23医办2台和护办椅子99医办和护办诊断床11医办心55、电图机11医办折叠椅44护办 ，性能好电视机22抢救室和医办室 ，性能好弯盘86指脉氧11性能好血氧仪11性能好口护包11骨穿包11腰穿11胸穿11拆线包11碘伏瓶包11棉大衣11海绵垫8686医疗垃圾桶33枕套9898平板车11电子档护士长手册使用要求一、各护理单元严格按照护士长手册内容开展科室日常工作。二、日常工作实行电子档管理。三、每月按时根据护士长手册电子档内容按时上交纸质文档。四、护士长手册各项目中质控记录必须保留原始记录。五、1月5日前上交年度各工作计划，包括科室年工作计划、护理查房计划、护理业务学习计划 、护理操作考核计划、护理理论考核计划。六、每月3号前上交本月工作计划和上月工作总结。七、月工作计划制订需详细，需将护士长手册各项工作内容纳入到月工作计划和周工作重点中，各护理单元的月工作计划和周重点上交各项工作的纸质文档，护理部根据上交文档检查各病区工作的落实情况。八、如需签字需本人签字。九、填写字号统一为小四、宋体