1、麻醉科工作制度二XX年二月目 录十五项医疗核心制度1麻醉医师资格分级授权管理制度及程序27麻醉医师执业能力评价与再授权制度及程序34患者麻醉前病情评估制度36对高风险手术、新开展手术或麻醉方法的术前讨论制度65麻醉风险评估及术前麻醉计划67麻醉知情同意制度70手术安全核查制度74麻醉记录单书写要求76麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程79麻醉效果评定规范与流程84麻醉恢复室（PACU）工作管理规定86PACU并发症及处理88PACU病人转入标准与流程99PACU病人转出标准与流程100术后镇痛治疗管理的规范103术后镇痛治疗管理的具体流程106术后镇痛工作规范的具体改进措施107常用PCA2、镇痛泵的使用方法109慢性疼痛治疗管理的规范与流程111癌症疼痛治疗管理的规范和流程118术后随访制度126外科合理输血标准128手术中用血制度和流程132医疗机构临床用血管理办法138麻醉药品管理制度（麻醉药品、一类精神药品的管理规定）148麻醉科质量与安全培训计划150麻醉不良事件无责上报制度153手术风险评估制度155麻醉科住院医师工作须知158麻醉科有关排班的规定160麻醉科各级人员职责164细节决定成败:麻醉科日常工作细节汇粹167麻醉科质控小组成员及应急专家小组成员名单182十五项医疗核心制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治3、疗、抢救、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予4、转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”5、的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊6、疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时7、间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽8、可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）9、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细10、记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断11、依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转12、诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三13、级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X14、光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师15、和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰16、”等患者。2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及17、护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按18、护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合19、，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主20、管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与21、要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨22、论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：1、一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师323、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师： 担任副主任医师3年以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、24、手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)外院医师来院参加手术者、异地25、行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度六、查对制度)确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名26、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一27、次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。七、针灸理疗科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮28、肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、(心电图、脑电图、超声波等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制29、：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或30、医务科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接31、到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在32、场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，33、由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。病情告知和签字同意制度一、医患双方享有平等法律地位，患者拥有知情权。为提高医疗服务质量，避免医疗纠纷，在医疗活动中，医务人员有将病情及其相关内容和知识向患者告知的责任和义务。即让患者明白：自己的病情；自己做何种检查项目；如何选择看病医生；可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项。让患者知道：看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；看病时应尊重医护人员诊治权；自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；34、发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。二、医务人员在履行告知责任和义务的同时，应注意执行保护性医疗制度，在特殊情况下（如患者精神极脆弱或身体情况极差时）应选择恰当的时机和方式暂缓或委婉告知并严格保护患者隐私，以免对其治疗和康复产生不良影响。三、当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，医务人员应向其家属（或委托人）告知，视为患者个人独立自主决定能力的延伸。四、在某些情况下，医务人员在履行告知责任和义务之后，还必须要求患者或其家属在相关文件上签字，以示确认。如病危通知、死亡通知书等。五、患者在拥有知情权的同时，还拥有同意权。医务人员在实施具有医疗风险，有可能给患者造成意外创伤和损害的医疗措施之前，35、在明确告知的前提下，必须征得患者或其家属（或委托人）的同意并在有效医学文书上签字认可后方可执行。如手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等。（一）临床常用的此类医学文书有：1、手术同意书（1）概念：在手术前，经管医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。（2）内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2、麻醉同意书（1）概念：经管麻醉医师在医患双方共同签署手术同意书后，应与患者进行麻醉前谈话，告知实施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。（2）内容：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、36、麻醉可能发生的危险和意外及并发症、所用药物的不良反应、患者签名、医师签名等。3、输血治疗同意书（1）概念：经管医师在给患者实行输血治疗时，应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。（2）内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病、受血者和医师签名等。4、特殊检查、特殊治疗同意书（1）概念：在实施特殊检查、特殊治疗前，经管医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。（2）内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的37、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（二）所谓特殊检查，可能产生不良后果的检查和治疗。1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查治疗。2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济济负担的检查和治疗。六、对于上述各类医学签字同意书，原则上应由患者本人签署。如患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字；无近亲属者，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由患者所住科室科主任签字并上报医务科备案。如因实施保护性医疗措施不宜38、向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。七、在患者知情同意的前提下，纯粹技术性的决定一般应以医务人员的意见为主，但涉及个人生活方式和观念方面的问题应尊重患者的意愿。八、负责病情告知和签字同意的医务人员必须是患者的经管医师及手术、麻醉、检查、治疗或操作的具体实施者。告知时在注意执行保护性医疗制度的基础上，务必做到清楚明白、详实准确，使患者及其家属能够充分理解后予以认同。新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，39、提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室40、新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。医疗技术准入管理制度我院根据医院管理的要求，为了从根本上杜绝因医疗技术不规范而引起的医疗纠纷或是医疗事故，最大限度地保障人民群众的医疗安全，特制定医疗技术准入制度如下：1、外科、骨外科、妇产科和五官科新开展的手术项目，不论手术的大小或是医疗技术含量的高低，都要向医务科提出项目开展的书面申请，并详细说明此项业务的技术含量、需要的技术支持、目前我院所具备的技术能力、当下患者的手术指征和可能存在的风险等情况。并要求此类手术在术前都要进行讨论，必要时请其他科室医生进行会诊或是参与。医务科在全面了解具体41、情况后报院部，由院部定夺后，才可进行具体的操作。手术项目不属于我院新开展的，但患者的病情较特殊或是体质特殊或是存在着可能引发医疗纠纷的，也要求按以上制度执行。2、各科新开展的非手术治疗或是检查项目，在具体实行前也要向医务科提出申请。医务科向科室负责人、具体经办人进行了解，然后向分管业务的副院长汇报，然后予以答复。涉及到新开展的项目较为复杂者，提请院务进行研究、讨论和决定。3、各科遇到急诊手术或根据病情需要及时处置的患者，属于我院从未开展的治疗项目或是手术项目者，由接诊医生报科主任，是否及时处理或是转院由科主任决定，然后报医务科或是分管业务的副院长，必要时报院长。麻醉医师资格分级授权管理制度及程42、序一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级ASA分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心43、肺脑复苏等。3、新开展项目、科研手术。4、参考手术分级标准。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、总住院医师：高年资住院医师在经过医院相关程序后，批准从事总住院医师工作，为期2年，进行临床麻醉工作、院内会诊、派班、教学科研等工作3、主治医师（1）低年资主44、治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。4、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。5、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级2-45、3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低46、温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。4、高年资主治医师可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。5、低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治47、等。7、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉与镇痛审批程序1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2、科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手48、术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。1、择期手术由科主任审批。2、急诊手术由总住院审批。3、夜班及节假日手术由麻醉组长或总住院审批。六、特殊麻醉与镇痛审批权限1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学生机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手49、术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。3、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必须按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。（2）高风险50、的新技术、新项目须经科内由医院上报卫生局审批。七、麻醉医师资格分级授权程序1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“麻醉医师资格准入申请表”（见附件） ，交本科室主任；2、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；3、医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；4、医务科复核认定后，提交院务会讨论通过；5、学术管理委员会主任签批；6、手术医师资格分级授权结果院内公示；7、医务科备案。 八、监督管理1、医务科履行管理、监督、检查职责；2、按照本制度与程序对手术医师资51、格分级授权进行准入和动态管理；3、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；4、 对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。麻醉医师执业能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价52、合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权线：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明53、显或屡次违反操作规程。二、工作程序：1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行整理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科； 2、医务科复核认定后，提交院务会讨论通过；3、符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；4、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；5、医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交院务会讨论通过；6、对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书54、面意见后，报医务科，医务科提交院务会讨论通过；7、学术管理委员会主任签批；8、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；9、医务科备案。三、监督管理1、医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任。患者麻醉前病情评估制度一、麻醉前病情评估作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情55、，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。（一）麻醉前评估的最终目标。最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率，并尽可能地降低围术期费用。（二）麻醉前评估的手段。阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。（三）麻醉前评估的内容1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2.指导病人56、配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。（四）麻醉前评估的时间。择期手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。（五）麻醉前的评估的重点。循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能。（六）麻醉前评估的结果。1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机（何时手术、禁食起始时间）；2.有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求； 3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案（如是否需要特殊麻醉设备仪器和治疗：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术57、后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等）；4.进行麻醉前谈话，病人或其委托人在麻醉知情同意书上签字。（七）病史询问。1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖，近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器58、官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。6、了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟59、时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等。鼓励病人术前24周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。（2）围麻醉期用药所致的不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。（3）对有麻醉史的病人应重在了解：对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；有无气管插管困难病史；围术期有无麻醉不良反应如术中知晓、牙60、损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；（2）手术的部位、方式、切除范围、时间长短、难易程度、预计出血、手术危险程度及是否有特殊要求； （3）有无异常的手术麻醉史、家族史；（4）特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病（如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等）。（6）明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备。（7）明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施（8）必要时请有关专科医师会诊，协助评估。在术前评估中麻61、醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。（八）体格检查麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数（BMI），以指导用药量及输液量，BMI（kg/）体重（kg）/身62、高（），正常男性的为22 kg/，女性为20 kg/， BMI 2529为超重，BMI30 kg/为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。表1-1 正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重（kg）初生婴儿3.30.4（男）；3.20.4（女）一个月初生婴儿体重+11.5三个月初生婴儿体重2312个月（月龄+9）/216岁年龄2+8712岁（年龄7）-5/22、颈部：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小（应大于2横指）、头颈活动度（能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常）、甲颌63、距离（头部后仰时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离，应大于34横指），喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。3、心、肺：心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。5、脊柱四肢： 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。6、神经系统： 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。（九）实验室检查实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。分析各项术前检查和化验结果。1、常规化验检查一般应检查64、近期（术前一周内）的血常规（HB、HCT、BPC），出凝血功能，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。2、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。3、心电图年龄40岁（男）或50岁（女）应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，必要时请心内科会诊。4、胸部X线片所有全麻病人，有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。（十）评估麻醉风险及建立与病人的关系麻醉医生与拟手65、术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望66、得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，15岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体（clear water），并不增加误吸的危险，建议对36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体67、2小时。根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）将病人分为六级：ASA级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；ASA级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；ASA 级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA 级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；ASA级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时，手术麻醉冒更大68、风险；ASA级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或“E”）字，以示麻醉风险大于平诊手术。 ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。表1-2 ASA与病死率之间的关系ASA分类病死率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7% （十一）全身各器官功能评估麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。1、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、69、心肌缺血（心绞痛、心肌梗塞）、高血压及治疗情况、心律失常等。（1）.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表1-3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。表1-3NYHA心功能分级法分级标 准体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数（ejection fractio70、n，EF）、左室舒张末期压（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）、心指数（cardiac index，CI）等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。表1-4心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDP（mmHg）运动时LVEDP（mmHg）CIL/（min.m20.55正常（12）正常（12）2.50.50.412正常或12约2.50.31212约2.00.21212约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP（2）.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心71、绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉72、分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺高压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。 对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，73、应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在46周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞（未行冠脉搭桥术或介入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手术。对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；度以上74、房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞（右束支伴左前或后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发（5次/分），多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起75、搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。2、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈12 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼76、吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。.慢性支气管炎：凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。.感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。.吸烟：1020支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20 支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟2448小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟4周，可77、改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示78、有阻塞性通气功能障碍。.火柴试验：施行时是将一点燃 （纸型） 火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间（1秒） 肺含量85%以下。肺功能检查与血气分析：基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限79、等。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。一般认为：肺活量预计值的60%，通气储量百分比70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大.二、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时80、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。（一）手术患者都应进行手术风险评估。（二）外科医生师和麻醉医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险、麻醉方式与麻醉风险与利弊进行综合评估。（三）术前主管医师、麻醉医师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。评估内容如下：1手术切口清洁程度。手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）。2麻醉分级（ASA分级）。手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者81、；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。3手术持续时间。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。（四）根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。（五）病人在入院经评估后，治疗效果不能肯定或风险极82、大的，应及时与家属沟通，并做好必要的知情告知。三、术前麻醉准备1.做好病人体格和精神方面的准备。手术前尽可能改善患者的全身情况，采取各种相应的措施，使各器官功能处于较佳状况。改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人83、信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。对于过度紧张而难以自控者，应以药物配合治疗。有心理障碍者，应请心理学专家协助处理。2.胃肠道准备。择期手术应常规排空胃，以避免围术期发生胃内容物的反流呕吐或误吸，由此而导致的窒息和吸入性肺炎。拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，15岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，建议对36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。对严重创伤，急诊84、和产妇进食时间超过8小时，按饱胃处理。饱胃又需立即手术者，即使区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呕吐或误吸的危险。选择全麻时，可考虑清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐或误吸的发生。3.给予病人恰当的麻醉前用药。麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：镇静和催眠药；麻醉性镇痛药；神经安定；抗胆碱药；抗组胺药。根据病情，麻醉方法和药物以及手术种类选择合理的麻醉前用药的种类、剂量、给药途径和给药时间，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。全麻病人以镇静药和抗胆碱能药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药。腰85、麻病人以镇静药为主。除有阿托品的禁忌症外，均选用阿托品。冠心病和高血压病人的镇静药剂量可适量增加，而心脏瓣膜病，心功能差及病情严重者，镇静药及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱能药以东莨菪碱为宜。一般情况差，病情重年老体弱，休克，恶病质及甲状腺功能低下者，对镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少或不用。而年轻体壮或甲亢男人，用药量应酌增。小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大，根据体重计算给药。呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药。多种麻醉前用药复合时，应酌减。麻醉前用药一般在麻醉前3060分钟肌肉注射。精神紧张者，可在手术前晚口服睡眠药或安定镇静药，以消除病人的紧张情绪。在使用麻醉前用药时应注意药物可能86、引起老年、小儿和危重病人的呼吸抑制,因此应该适当控制剂量，密切观察，必要时应该给予病人有效的生命体征监测。4手术室内麻醉前准备每日晨住院医师（住院医师指：本院住院医师、硕、博士研究生、进修医师、轮转的其他科医师）必须于8：00分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉（包括局麻镇静监测），并在每次麻醉前按下列顺序依次完成麻醉前准备工作：（1）住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称和手术部位、询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症，必须确定病人身份无误。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室，87、明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。（2）连通各监护设备、麻醉机电源。（3）依次接好并监测经皮血氧饱和度、心电图、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值。（4）一般而言按下列标准设置各仪器报警界限：年龄心率收缩压舒张压上限下限上限下限上限下限60岁1206017010010070（5）复习最近一次病程记录，包括：手术当日的体温脉博；术前用药的执行情况及效果；最后一次进食进饮的时间、内容和数量；已静脉输入的液体种类和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉同意书的签署意见。此外，还应根据病情及手术需要，开放合适的静脉通路。（6）检查麻醉车内的药品及物88、资，插管喉镜是否电源充足。如果药品消耗后未补足，应查对处方，并予以记录。（7）检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制，设置潮气量、分钟通气量的报警界限。准备好呼吸急救管理器械（简易呼吸囊等）和检查急救药品是否齐备，以备紧急时使用。（8）实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。以Ohmeda 210-7900麻醉呼吸机为例：设定潮气量（如1015ml/kg），如使用限压通气，压力限制一般先设定为1520cmH2O，一般不应超过40cmH2O。设定呼吸频率（612次/分）。设定吸:呼比89、（1：22.5）。选定通气模式（容量控制或压力控制）。检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限（一般为预定目标值的30%，如设计潮气量为500ml，呼吸频率为10次时，潮气量报警下限定为350ml，上限为650ml，呼吸分钟通气量报警下限3.5L，上限为6.5L）。打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量应能大于10L/min，旋钮关至最小时O2流量应150mL/min。检查快冲氧是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0.4或更高。检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效（变为90、紫色或兰色）应及时更换；作神经外科麻醉的住院医师更应特别注意钠石灰的使用情况。连接螺纹管和呼吸囊。手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。放开螺纹管出口，开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸囊充气，检查手控通气是否有效。选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否充气。对其他任何型号的麻醉机，检查都应遵循从上到下，从左到右的原则全面检查。（9）对所有拟接受麻醉的病人，应开放静脉通路（原则上要求手术室护士在上肢建立静脉通路，并将给药三通安在麻醉科医师座位附91、近，便于麻醉管理）。（10）全身麻醉前，应接好和打开吸引器。并准备： 检查气管插管用的物品（喉镜、气管导管、牙垫、胃管、吸痰管、丝带胶布）是否齐全、合适，确证气管插管套囊不漏气。如拟行鼻插管应准备好石蜡油、棉签、特殊固定胶布和插管钳，或是否需钢丝管。传染病人应准备一次性气管插管包。拟行降温麻醉应准备好鼻温和肛温探头。检查麻醉药物、急救药品和注射器是否齐全。所用药物及输血输液要做到”三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。抽到注射器中的药物必须注明药物名称及浓度，摆放要有顺序，标签贴在注射器有刻度的一面。用过的安瓿及注射器等应保留92、到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。抽吸拟用的麻醉药物和抢救药（麻黄素、阿托品和肾上腺素）。必要时准备动、静脉穿刺用品。再次记录病人各生命体征。（11）心血管外科病人和危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理的规定：动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心，先远后近，先活动部位后固定部位的原则。清醒下建立动脉和大静脉通路时应先用局麻药。若病人条件许可，应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。这样，可在密切监视动脉压的条件下行麻醉诱导，指导合理用药。除非常特殊的情况下，严禁从动脉给任何药物。一般应建立三条静脉通路。大出血的可能性较大的病人（如大血管手术）应另加备一条快速静脉输血通路。常规三条静脉通路的用途为：93、1）供麻醉诱导和体外循环后快速输血的外周静脉；2）供中心静脉压测定、补钾和单次给药的中心静脉；3）供微量泵连续给药的静脉（最好也是一条中心静脉）。上述三条通路应各司其职，一般不要将它们混用。硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测脉搏氧饱和度。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术名称和手术部位，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。 一般而言，上述工作由住院医师在早上8:30主治医师上班之前完成。主治医师来后应及时向他（她）汇报病人入室后的特殊94、情况，麻醉前的准备工作及有何不足，拟实施的麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作和汇报均结束之后，主治医师再次确认病人身份正确、病人家属已签字（看了麻醉和手术同意书后），经主治医师检查并同意后方能开始麻醉。主治医师和住院医师都必须完全掌握麻醉前准备工作常规。新到住院医师或进修医师进入临床后每月常规考试一次，连续三个月，直至达到95分以上。连续三次考试均不能达标者的进修医师应退回，住院医师不准进入下一站轮转。科室还将举行不定期检查。 附 表：1、病情评估分级 美国麻醉师协会（ASA）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级： 级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有95、轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 、级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 级病人麻醉危险性极大， 级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 2.心功能分级及对麻醉耐受性的评估：心脏功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受性级30S以上普96、通体力劳动负重快速步行上下坡不感到心慌气促心功能正常良好级2030S能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则会心慌气短心功能较差如麻醉处理恰当，耐受力好级1020S必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短心功能不全麻醉前应充分准备，麻醉中避免加重心脏负担级10S以内不能平卧，端坐呼吸，肺底啰音，任何活动即出现心慌气短心功能衰竭麻醉耐受力极差，手术必须推迟3.呼吸困难程度分级：级数程度0级正常行走，无呼吸困难症状级能按需行走，但易疲劳级行走距离有限，走12街后，需停步休息级短距离行走即出现呼吸困难级静息时出现呼吸困难4.Goldmans多因素心脏危险指数（cardiac risk97、 index, CRI）项目 内容记分病史心肌梗死70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房早7持续室性早搏5次/min7一般内科情况差PaO26.7kpa, k+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3手术腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53分按积分将心功能分为4级:0-5分为I级;6-12分为II级;13-25分为III级;26分为IV级;累计分达III级以上者手术危险性大.5.麻醉分级标准麻醉分级标准根据全身情况分级（或ASA分级），手术分级（类），患者年龄大小综合进行分级。在有效监测和管理98、下，分级和手术风险有关。一级：是指全身情况（或ASA）评估一级；行一级（类）手术；患者年龄1049岁。实施麻醉和手术风险小。二级：是指全身情况（或ASA）评估一至二级；行一至二级（类）手术；患者年龄39和5059岁。其中有一项达到二级（类）或年龄达到标准的即为二级（类）。实施麻醉和手术有一定风险。三级：是指全身情况（或ASA）评估一至三级；行一至三级（类）手术；患者年龄13和6079岁。其中有一项达到三级（类）或年龄达到标准的即为三级（类）。实施麻醉和手术有较大风险。四级：是指全身情况（或ASA）评估一至五级；行一至四级（类）手术；患者年龄1岁以下和80岁以上。其中有一项达到四级（类）或年龄达99、到标准的即为四级（类）。实施麻醉和手术有很大风险。新开展的麻醉或手术，在成熟前按三级或以上标准分级。6.手术分级标准根据风险性和难易程度不同，将手术分为四级。1一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3三级手术：是指风险度较高、过程较复杂、难度较大的手术。4四级手术：是指风险度较、过程复杂、难度大的重大手术。麻醉前访视记录姓名性别年龄科别病室床号住院号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评估病史：心血管病史（有无），呼吸系统病史（有无），过敏史（有无），药物应用史（有无），糖尿病史（有无），麻醉手术史（有100、无）等。患者的基本情况：血压mmHg，心率次/分，呼吸次/分器官功能情况：正常异常：轻 中 重其他情况：麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为 级。2.手术分级为级。3.患者年龄。麻醉风险评估：麻醉前评估分级为级，在有效监测和管理下，麻醉危险性。二、麻醉计划麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉。麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和度（SpO2）、体温、尿量。有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰穿）、控制性降压、低温。其他： 麻醉医师签名：年 月 日 时 对高风险手101、术、新开展手术或麻醉方法的术前讨论制度1、为了确保患者手术和麻醉安全，按规定，凡重大手术和危重麻醉、疑难手术和麻醉、重要脏器切除和新开展的手术和麻醉等都要进行麻醉前的讨论，必要时要请相关科室及有关人员参加。2、讨论由科主任、副主任或副教授以上人员主持。讨论时由主麻医师报告病人的疾病诊断，拟行手术步骤及要求，病人的全身状况，包括体检、实验室检查结果、主要内科治疗过程、麻醉史、药物过敏史，以及其他特殊情况等，并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。如发现术前准备不足，可向手术医师建议补做术前准备和商讨手术时机，必要时应延期进行手术，以保证病人安全。3、讨论时应充分发表意见，全面分102、析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。4、讨论并制定麻醉方案，包括麻醉前准备、麻醉方法和药物选择，麻醉人员的安排，预计围手术期可能出现的困难、麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，并制定相应的应急预案，同时准备好麻醉器械、麻醉药品和急救设备，做到思想上、技术上、物质上均有充分的准备。5、特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科备案。6、术前讨论意见及结论应及时记录并留存。7、对新开展麻醉技术或新引进的麻醉相关药物，必须由科室主任组织全科学习讨论，并记录在册。8、医院履行监管职责，有定期监管检查，分析，反馈，有改进措施。麻醉风险评估及术前麻醉计103、划1.我院所有手术麻醉均由具有资质的麻醉医师负责，实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。如属危重、疑难病例，应与主管医师和上级麻醉医师讨论并作必要的术前准备，并向科主任汇报，必要时应上报医务科备案。2.麻醉医师在术前均应访视患者，根据所获资料进行麻醉前评估、分析，为每一个手术患者制定切合实际的麻醉计划。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性，选择最适宜的时机与麻醉方法，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，并制定相应的应急预案，麻醉计划记录104、在病历中。3.麻醉计划制订的原则：良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。4.麻醉计划内容如下：（1）选择合适的麻醉方法。麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几方面因素。同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿。因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定。充分估计不同麻醉方法的优缺点，采用最适合和最熟悉的麻醉方法。拟施行的麻醉方法记录在病历中。（2）根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用105、具及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测，做到思想上、技术上和物质上均有充分的准备。麻醉药品及相关药品的准备。备齐并检查各种药品（品名、剂量、浓度）并集中放好，急救药品（麻黄素，阿托品，多巴胺，肾上腺素，地塞米松等）也应备好。麻醉用具的准备。应检查必要的用具是否齐备。监护仪能满足手术监测的要求，麻醉机检测并待用，相关参数以设置完毕。如预计为困难气道，应作好充分准备，不可贸然从事，准备纤支镜，可视喉镜等困难气管插管器械或请上级医师支援。如系作椎管内麻醉或神经阻滞，应检查麻醉包消毒的可靠性。准备好麻醉可能需要的特殊器械和耗材，如动脉穿刺针，传感器，中心静106、脉穿刺包，自体血回输机等（3）估计全身麻醉诱导和维持药物种类和剂量，气管插管导管的大小及插管的深度。（4）选择椎管内麻醉穿刺点，注意影响调整麻醉平面及血流动力学的平稳的因素。（5）输液和输血方案，包括晶体液，胶体液，血浆，红细胞，血小板、凝血因子等。预计术中出血量，术前备血量及是否需要自体输血。（6）麻醉中注意事项、可能出现的问题对策，估计麻醉诱导和维持期间可能发生的问题及防治措施。（7）麻醉深度的维持和调整。（8）术中水电解质和酸碱平衡的监测和维持。（9）估计麻醉恢复期可能发生的问题及防治措施。术后根据病人情况送入PACU或ICU还是送回病室。对需拔除气管内导管者，一定要掌握好拔除气管内导管107、的指征；对拟将病人送回病室者，其要求与不作气管内插管的全身麻醉相同。术毕拟用拮抗剂者应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法，忌盲目进行拮抗，在病人呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。如果病房没有相应的监测和处理条件，不宜保留气管内导管回病房。（10）术后镇痛的方法、用药种类、配伍和剂量。5麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。6.神经阻滞和硬膜外麻醉效果不好，术中病情变化或手术方式改变时需变更麻醉方法，应与手108、术医师沟通，获得上级医师的指导和同意，并告知病人家属同意，重新签署麻醉知情同意书，记录于麻醉单中。7.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾，总结和分析。医院履行监管职责，有定期监管检查，分析，反馈，有改进措施。对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。麻醉知情同意制度1. 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前访视。 经麻醉前访视了解患者一般情况及病情，进行麻醉前评估后，与患者及家属进行麻醉前谈话。 麻醉前谈话内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等。 让患方阅读麻醉知情同109、意书后，由患者本人或者授权代理人在麻醉知情同意书上签字。 麻醉术前谈话及知情同意书的签署，应由具有医师执业资格的主班麻醉医师进行。 患者本人无法签字或急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任或上级医师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经医院领导批准后实施。 术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性110、，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。 术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1）有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2） 由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果的检查和治疗。3） 临床试验性检查和治疗。4） 费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。 发生下列等情况（如需要改变麻醉方式，患者病情发111、生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要与患者或授权代理人进行知情同意谈话并记录和签字。2. 向患者、近亲属或授权委托人说明所选麻醉方案及术后镇痛的风险、益处和其他可供选择的方案。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，在详细说明所选麻醉方案和术后镇痛的风险、益处同时，并详细地说明处理这些风险及并发症的措施；针对大致说明麻醉方案中所可能选用的器械、药品以及实施的操作等的费用情况；针对需要采取保护性治疗的患者，选择适当的告知方式；使用价格昂贵的药品器械等，必须把使用目的，所需费用等详细告知病人，并及时耐心解答病人，征求患者及家属的意见，并得到患者或其家属的签名；在确保医疗质量的前提112、下，提出“三线梯次用药”供病人选择。使用进口药、新特药和医保、新农合“目录”外的药品时，必须向病人说明不用同类的国产药、常规药和医保、新农合“目录”内药品的理由，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意并签名。确保知情同意的效果。在病情突变及抢救危重病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。3. 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。麻醉知情同意书病人姓名 性别 年龄 病室 床号 住院号 术前诊断 拟施手术 拟施麻醉方法 手术日期 年 月 日病人存在的特殊情況 医师术前检查病人后，告知了选择该麻醉方法及有关麻醉辅助措施的理由及必要性。现将实施该113、麻醉及手术存在的风险以及可能发生的意外和并发症告知如下：1、输血、输液及药物过敏或相对逾量中毒，引起休克、抽搐、呼吸心跳骤停，甚至危及生命。2、麻醉手术过程中，可因手术大出血致严重休克甚至死亡；也可因严重创伤或存在心、肺、脑、肝、肾功能障碍或代谢紊乱，导致昏迷不醒、呼吸及循环衰竭死亡。3、麻醉手术过程中可诱发其他疾病，或致原有的并存疾病恶化，例如严重高血压或低血压、心律失常、急性心肌缺血、心肌梗塞、脑梗塞、高血糖及重要脏器功能不全甚至衰竭。4、硬膜外麻醉或腰麻时麻醉范围过广致全脊髓麻醉，危及生命。5、硬膜外麻醉或腰麻后头晕、头痛、腰痛。6、硬膜外导管折断在硬膜外腔无法取出。7、神经损伤致相应神114、经分布区感觉或运动障碍，甚至截瘫。8、颈丛或臂丛麻醉可引起气胸、血肿、呼吸困难或声音嘶哑；可致高位硬膜外麻或全脊麻而危及生命。9、硬膜外麻醉、腰麻、颈丛或臂丛麻醉时穿刺困难或麻醉效果欠佳，或可能因病情变化需要改用全身麻醉，可出现全麻并发症。10、全麻气管内插管可致牙齿脱落、咽喉部组织损伤、声音嘶哑、通气困难甚至心跳骤停；鼻腔内插管可致鼻腔出血、鼻腔损伤；插管不成功需行气管切开。11、麻醉手术期间以及术后麻醉恢复期，可发生恶心、呕吐，甚至误吸、窒息，危及生命。12、全麻后苏醒延迟、呼吸道梗阻、通气障碍，并可继发肺部感染。13、术中、术后可能发生恶性高热。14、各种侵人性的监测技术，如动脉穿刺测压115、中心静脉穿刺测压等，可能引起出血、血肿、栓塞、附近组织器官损伤、血气胸等并发症。15、术后可能进ICU(重症监护病房)16、其他意外： 我们对以上各条款均已经了解清楚，同意接受麻醉及手术治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。具同意书人(病人或其家属代表 (签名)，与病人关系 麻醉医师 (签名) 谈话时间 年 月 日手术安全核查制度1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、116、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5、 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6、 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师117、共同核查。7、 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8、 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术安全核查表科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 麻醉方式： 手术方式： 术者： 手术日期： 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是 否手术方式确认： 是否手术部位与标识正确：是否手术知情同意： 是否麻醉知情同意： 是否麻醉方式确认： 是否麻醉设备安全检查完成：是否皮肤是否完整： 是否术野皮肤准备正确：是否静脉通道建立完成：是否患者是否有过敏史：是否抗菌药物皮试结果：有无术前备血118、： 有无假体/体内植入物/影像学资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认： 是否手术部位与标识正确：是否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量手术关注点其它麻醉医师陈述：麻醉关注点其它手术护士陈述：物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料：是否其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是否实际手术方式确认：是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确：是否手术标本确认：是否皮肤是否完整：是否各种管路：中心静脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管其他 患者去向：恢复室病房ICU病房急诊离院其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 麻119、醉记录单书写要求1、一般情况栏：按病历逐项填写，住院号栏目应同时填写住院号及微机号（方便报费和开处方）。“年”应写明20xx年字样，“日”应注意过0时后日期变更的问题。如患者年龄不足1周岁应具体标明“xx月”、“xx天”，而不是0岁。如入室前未测量体重可大致估计或询问患者写为“约xx kg”字样。2、特殊情况栏：应详尽记录既往史、个人史、麻醉手术史、过敏史等。3、术中记录：1）时间应按24小时制记录，如下午1点应记录为13点。2）记录吸氧和吸入麻醉药的时间和浓度。3）麻醉用药要求药物按照给予的顺序记录。单位记录为ml（毫升）的，应同时标明药物的浓度。给药途径不同的也应注明，如TCI（靶控输注）120、im（肌肉注射），iv(静脉注射)等。4）按照左侧的符号栏规范记录血压、脉搏、呼吸等项。一般地，血压、脉搏，血氧饱和度每隔10分钟记录一次，变化明显时应随时记录。5）瞳孔有特殊情况的要求准确记录（如脑疝患者）。6）多种药物加入静点时应写明每种药物的名称和剂量，且应当左侧对齐并记录在开始给药的时间点，停止给药的时间应标记“/”字样。7）输血输液栏同上,应注意记录开始输注液体的时间，停止输注时应标记“/”字样。8）附记栏规范记录麻醉开始、手术开始等项。其中麻醉开始从第一次给药或麻醉操作（如硬膜外穿刺）开始记录。9）给予的麻醉辅助用药（如阿托品，地塞米松等）应写明剂量、用法，并准确记录给药时间。术121、中特殊情况（如改变体位，台上会诊）、处置（如血气分析，动静脉穿刺等）或重要手术步骤也应逐一记录。4、术前（后）诊断及麻醉方法、用药： 1）术前诊断栏和预定手术栏的填写应与手术医嘱一致，术后准确填写术中诊断栏和实施手术栏，不应写为“同上”字样。2）麻醉剂及量：写明麻醉用药的总量。3）麻醉方法：插管全麻记录格式为 全麻（8.0#） 静脉（或静吸）复合，硬膜外麻醉记录格式为 硬膜外L23，4cm或Th23,4cm(其中的“4”代表置管长度为4cm，上箭头代表向上置管)。应注意的是医保患者只能报费两种麻醉方法，如插管全麻复合硬膜外麻醉则不可再记录静脉（或静吸）复合麻醉。4）输血输液、术前用药：如实准确122、填写，注意全血、红细胞、血浆应当分别标明。术前用药同临时医嘱相符。5、参加手术人员:如实准确填写，注意将接班人员的姓名在第一页注明。另： 麻醉记录单超过一页时一般情况栏的前两行必须填写，后三行可标记“/”字样。诊断、手术、麻醉剂及量、麻醉方法、术前用药等统一记录在第一页即可。参加手术人员有变化时应如实记录。 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程一、麻醉过程中的意外与并发症处理规范1、局麻药毒性反应1) 停止应用局麻药。2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。3)用苯二氮卓类药物如安定、咪达唑仑等，甚至硫喷妥钠及肌松药以控制惊厥。4) 应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。5) 如123、呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏等处理。2、高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻1) 停止应用局麻药2) 面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。3) 快速补充血容量4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。5) 如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。3、脊麻后头痛1) 去枕平卧2) 对症治疗：口服止痛药（如非甾体解热镇痛药）3) 静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成分的饮料。4) 静脉用苯甲酸咖啡因250500mg5)严重者或用上述效果不明显，可以用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。4、硬膜外间隙血肿和截瘫尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开124、血肿清除。5、蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿1) 全身抗感染治疗2)对症治疗：如发热而需降温，头疼用止痛药等3) 局部脓肿则需引流6、神经、脊髓损伤1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。2) 辅助应用神经营养药3) 进行锻炼，促进神经功能恢复7、与全身麻醉有关的意外并发症1) 与气管插管操作有关的各种损伤有些损伤不需要处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不止，则可局部压迫止血，必要时用肾上腺素的棉球或小纱布止血。如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。如声带损伤或声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。2)呼吸暂停立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者，可置入口咽通气道。如无效，可插入喉罩125、，施行人工呼吸。必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸8、上呼吸道梗阻托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。置口咽或鼻咽通气道。如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌松药，气管插管，人工呼吸。9、误吸综合症立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗大剂量糖皮质激素应用大量抗生素应用呼吸支持10、气管导管插入食道或插入一侧支气管导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。二、麻醉意外及并发症及时报告的流程1、 对危重患者，分管医生要立即报告上级医126、师，上级医师要报告科主任。2、危重患者应积极进行救治，应在上级医师指导下实施，重大抢救应报告科主任、必要时由医务处（科）或院领导参加组织。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。3、 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病情并签字。 4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。5、危重患者抢救结果，应当及时报告科主任，必要时包括医务处（科）。三、处理过程应该得到上级医师的指导危重病人，上级医师、科主任必须亲临第一线参加治疗抢救；分管医生必须严密观察病人，并详细记录病情。四、处理过程记录127、于病历/麻醉记录单中麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。若麻醉期间未出现并发症、特殊情况或突发事件，应记录为：无特殊情况。五、建立预防麻醉意外与并发症的临床途径1、麻醉前对病情应有足够的估计，充分了解病情，对麻醉和手术的适应程度和可能出现的变化，做好评估，不能单凭医生写的病历、体检及检查，尤其对复杂的手术，负责麻醉的医生应该亲自询问及检查患者。2、合理选择麻醉方法，根据病情和手术要128、求，选择最合适的麻醉方法和药物，制定相应的麻醉方案。3、熟练掌握各项设备的使用及性能，掌握器械的技术关键，加强对器械的检查、维修及保养，使用前认真检查，确保器械完好、无障碍。4、 做好应急准备，防患于未然。5、 加强麻醉监测，工作中集中精力，认真观察病情变化，严格按照常规实施麻醉。6、 加强麻醉质量管理，全面开展麻醉质量控制工作，实施制度化，规范化管理，高度重视并设立高年制麻醉医师在麻醉中巡回检查制度。麻醉效果评定规范与流程一、 全麻效果评级标准级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应激反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好， 为129、手术提供良好的条件。3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。4、无并发症。级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。3、麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。4、难以防止的轻度并发症。级：1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。3、麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔130、管后呼吸恢复欠佳。4、产生严重并发症。二、 椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。级：需该其他麻醉方法，才能完成手术。三、 神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；级：阻滞范围不完善，疼痛较明显131、，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。麻醉恢复室（PACU）工作管理规定麻醉后恢复室简称（PACU）（Post Anesthesia Care Unit）,是对麻醉后病人进行严密观察和监测，继续治疗直至病人生命体征恢复平稳的单位。病人在此可得到意识和呼吸的恢复，电解质及酸碱平衡的调整，血容量的补充，以保证病人围麻醉期得到足够的安全保障。一、责任制度1.PACU在麻醉科科主任领导下工作，日常工作由PACU值班责任医生和护士长共同负责监管。2.PACU内病人的监护治疗工作，由PACU责任医生和护士共同132、负责完成。PACU病人的转出、转入由PACU责任医生决定。3.PACU护士负责病人生命体征监测及基础护理工作，当病人出现异常情况时，应立即上报PACU责任医生并进行必要的初步处理，必要时报请主管麻醉医生、上级医师及科主任共同处理。二、监护治疗常规1.PACU内各种监护设施、人工通气设备包括呼吸机、心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、负压吸引装置、简易呼吸器、急救插管箱、口咽通气道、急救车等均应随时处于备用状态。2.病人在转入PACU之前，主麻医生应告知PACU医护人员并通知相应特殊准备，护士应做好充分的迎接病人准备。3.进入PACU的病人应立即进行常规监测和治疗，具体包括：（1）连接呼吸机或吸氧（2133、）连续监测心电图、血压、呼吸、氧饱和度，至少每10分钟记录一次（3）意识水平监测（4）尿量和体温监测（5）保持各输液管道通畅，遵医嘱调节好输液速度（6）观察手术部位敷料有无渗血渗液和各种外科引流液情况，发现异常及时通知手术医生处理4.病人麻醉后恢复评价达到转出标准，经PACU责任医生确认后方可转出。5.如病人麻醉后恢复不满意或苏醒时间延迟，或出现病情急剧变化，应及时通知主麻医生和外科医生，共同商议，及时转入重症ICU或相关专科ICU进行监护治疗，必要时重新手术。PACU并发症及处理一项从1986-1989年包含18473名教学医院PACU患者的大规模研究发现，PACU并发症的发病率近24%。最134、常见的并发症依次是恶心呕吐（9.8%），需要气道支持（6.9%），低血压（2.7%），高血压（2.7%），心律失常（1.4%），精神状态改变（0.6%），心肌梗死待排（0.3%）和严重心血管事件（0.3%）。ASA分级较高、麻醉持续2-4小时、紧急手术、腹部手术和骨科手术并发症最多。一、呼吸系统并发症与麻醉相关的严重PACU事件中近2/3是呼吸系统并发症。主要为气道阻塞、缺氧、高碳酸血症和误吸。这些并发症危及生命，应及时诊治。1气道阻塞导致术后气道阻塞最常见的原因是咽部阻塞。将患者头部后仰同时抬下颌，常可有效解除梗阻。应调整患者体位以确保其气道通畅。若气道阻塞未能迅速解除，可插入经鼻或经口气道135、。喉部阻塞常继发于喉痉挛、直接气道损伤或声带麻痹。如果是喉痉挛导致气道阻塞，有时可采取抬下颌的方法来解除，若上述操作无法解除，静脉推注10mg地塞米松可使气道重新开放。所有气道阻塞的患者均应面罩给氧（FiO2=1.0），无法通过物理方法开放气道时，可用气囊和面罩正压通气，氧浓度100%。若给予琥珀胆碱，即使即使阻塞已解除，亦应继续进行辅助通气至少5-10分钟。对于所有气道阻塞的病例，若用物理或药物的方法无法建立有效气道，均需行气管插管。判断阻塞类型气道阻塞咽部阻塞喉部阻塞应调整患者体位以确保其气道通畅，将患者头部后仰同时抬下颌常可有效解除梗阻未能迅速解除，插入经鼻或经口气道。采取抬下颌的方法来136、解除若用物理或药物的方法无法建立有效气道，均需行气管插管。若上述操作无法解除，静脉推注10mg地塞米松可使气道重新开放。面罩给氧（FiO2=1.0） 喉罩通气对有些患者有用。在极少数气管无法插管的情况下，紧急环甲膜切开术可以解除阻塞；该方法可能较紧急气管切开更加安全，因为后者在紧急手术时术野出血甚多。在气道阻塞时，行动敏捷至关重要，因为在完全阻塞的第一分钟PaCO2会上升6mmhg，之后以每分钟3-4mmhg的速度升高。在这些病例中，亦须对PaO2下降进行处理。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者在应用镇静剂时发生气道阻塞的风险很高，此类患者拔管后给予经鼻持续正压通气疗效甚佳。2低氧血症 低氧血症吸入137、氧气浓度过低；通气不足；低通气/血流比值；肺内右向左分流增加监测血氧面罩给氧分析低氧原因肺内右向左分流的增加，肺不张是最常见的原因气胸肺水肿肺栓塞充分湿化吸入气体、咳嗽、深呼吸和体位引流胸腔引流使用利尿剂、限制液体量、扩血管药物抗凝治疗氧疗100%后低氧血症持续存在应开始气管插管和机械通气 对于所有大手术患者，术后均应给予面罩或鼻导管氧气治疗；而短小手术，健康患者则无需氧气治疗。是否需要氧疗可通过脉搏血氧仪来指导。患者术后低氧血症的评估应包括对常见低氧原因的考虑：吸入氧气浓度过低；通气不足；低通气/血流比值；肺内右向左分流增加。当患者存在肺内分流时，年龄增长、麻醉后寒战以及低心排出量均会使术后138、低氧血症的程度加剧。术后低氧血症最常见的原因是肺内右向左分流的增加。肺不张是最常见的原因。分泌物或血液阻塞支气管常导致肺不张。最佳的处理方法就是充分湿化吸入气体、咳嗽、深呼吸和体位引流。气胸是PACU中低氧血症的另一个潜在病因。气胸可引起继发于肺不张和右向左分流的低氧血症。肺体积压缩10%-20%有自主呼吸的患者可行直立位X线定期观察；自主呼吸肺体积压缩超过20%者或所有机械通气气胸患者均应行胸腔引流。张力性气胸时在胸腔插管之前可先于第二肋间插入一14G针头以缓解压力。肺水肿也可引起术后低氧血症，治疗是在保持器官充足灌注的前提下尽可能降低肺内静水压。包括使用利尿剂、限制液体量、扩血管药物，若存139、在肾功能衰竭，可行透析疗法。正压通气常对严重的低氧血症或呼吸性酸中毒有效，其通过增加肺容量而非减少肺内液体来改善氧合作用。对突发性胸痛、气短、胸腔积液或呼吸的患者应怀疑有肺栓塞发生，抗凝治疗。心排出量降低使本身存在肺内分流的患者氧合大幅度下降，原因是氧合低的混合静脉血通过右向左分流直接进入动脉循环。许多病例中，使用面罩给氧治疗低氧血症可有效恢复氧合，如氧疗100%后低氧血症持续存在应开始气管插管和机械通气。3通气不足通气不足呼吸动力低、呼吸肌功能差CO2产生率高监测PaCO2分析通气不足原因麻醉性镇痛药引发的呼吸抑制小剂量应用拮抗剂其他如肥胖、胃扩张、服装过紧和身体模具同样会使呼吸肌受抑未能逆140、转神经肌肉阻断药逆转失败可能是由于药物的清除不完全，如肾功能衰竭或患者应用了其他能增强神经肌肉阻滞的药物相关处理测量肺活量和最大吸气力能很好的反映术后患者自主呼吸的能力。肺活量至少应大于10ml/kg，吸气力应超过-20cmH2O。如果无法达到该值，应进行机械通气，直至患者苏醒严重的呼吸衰竭的处理需要紧急气管插管。需再插管的情况罕见，仅0.2%。 在术后，呼吸动力低、呼吸肌功能差或CO2产生率高均会产生通气不足，急性或慢性肺疾病也可直接导致通气不足。麻醉性镇痛药引发的呼吸抑制可被其拮抗剂逆转。小剂量应用拮抗剂可拮抗麻醉性镇痛药引发的呼吸抑制而不影响其镇痛，术后呼吸肌功能差会导致通气不足。未能逆141、转神经肌肉阻断药会导致术后呼吸肌功能不全。这种逆转失败可能是由于药物的清除不完全，如肾功能衰竭或患者应用了其他能增强神经肌肉阻滞的药物，如庆大霉素、新霉素、克林霉素或呋塞米。高镁血症和低温可增强神经肌肉阻滞作用。肥胖、胃扩张、服装过紧和身体模具同样会使呼吸肌受抑。术后监测PaCO2是发现通气不足的最好方法，测量肺活量和最大吸气力能很好的反映术后患者自主呼吸的能力。肺活量至少应大于10ml/kg，吸气力应超过-20cmH2O。如果无法达到该值，应进行机械通气，直至患者苏醒，有足够的呼吸肌功能为止。严重的呼吸衰竭的处理需要紧急气管插管。需再插管的情况罕见，仅0.2%。许多再插管是可以避免的，其常与142、麻醉和镇静药物过量，补液过多、肌松药的持续效应及上呼吸道阻塞等相关。二、循环系统并发症1 低血压低血压心脏前负荷降低心肌收缩力减少分析低血压原因循环血管阻力严重降低包括失血、第三间隙液体过度丧失、不可替代的尿液丧失或脓毒症导致的血管舒张和毛细血管液体渗漏。常见于脓毒症，也可见于慢性肝脏衰竭。麻醉药物的持续作用、已有的心室功能不全或围术期发生心肌梗死通过心室前负荷、心排出量、尿量的变化来指导长时间的低血压的治疗补充血容量改善心功能对症治疗 麻醉恢复过程通常伴有心脏前负荷降低、心肌收缩力减少或循环血管阻力严重降低。心室前负荷降低是低血容量所致。导致低血容量的原因包括失血、第三间隙液体过度丧失、不可143、替代的尿液丧失或脓毒症导致的血管舒张和毛细血管液体渗漏。急性巨大的肺栓子会阻塞血液流入左心室从而导致低血压。心肌收缩力下降的原因有麻醉药物的持续作用、已有的心室功能不全或围术期发生心肌梗死等。体循环阻力严重降低常见于脓毒症，也可见于慢性肝脏衰竭。迅速诊治很重要，因为长时间低血压会使重要脏器灌注不足，产生缺血性损害。若血容量已恢复而低血压仍持续存在，就应再次评估心脏前负荷情况，左心功能正常的患者可通过中心静脉压来估计其心室前负荷。当左心功能不全时中心静脉压不能精确反映心室充盈压力，应考虑使用肺动脉漂浮导管。此时，由于血流动力学监测业已建立，可使用血管加压药物来控制血压。心室前负荷可以通过测量肺动144、脉嵌压(PAOP)来评估，此外，还可以测量心排出量。低容量休克的特点是PAOP低，心脏指数正常，体循环血管阻力正常或升高。心源性休克的特点为PAOP升高，心脏指数降低，体循环阻力升高。怀疑左心室功能衰竭者应行心电图、心肌酶谱检查，特别是CK-MB。脓毒症休克时通常表现为PAOP降低，心排出量高而体循环阻力较低患者常有发热、白细胞计数升高和其他全身感染的表现。目前通过心室前负荷、心排出量、尿量的变化来指导长时间的低血压的治疗。2 高血压PACU患者出现高血压常由疼痛、高碳酸血症、低氧血症、尿潴留和容量过多所致。需排除这些病因。严重高血压可因心肌氧耗骤增而导致左心室衰竭、心肌梗死或心律失常。急性高145、血压还可引发急性肺水肿或脑出血。在PACU内出现高血压的患者有半数既往患高血压。如在术前被迫撤除抗高血压药物，这些患者的高血压状态会恶化。麻醉后恢复中出现高血压常发生于术后30分钟内。受体阻滞剂，如拉贝洛尔、艾司洛尔，能有效治疗麻醉恢复过程中的高血压。3 心律失常术后心律失常的易感因素为电解质紊乱（特别是低钾）、缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒以及已有心脏病。PACU患者的心律失常极少需要长期治疗，最常见的心律失常是窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速、室上性心动过速等三、意识无法恢复对全身麻醉未恢复意识的患者的评估要细致仔细，应针对术前因素，如药物或酒精中毒等做详细146、检查。持续昏迷最常见的原因是麻醉药物、镇静药物和术前用药的残留效应。初始治疗应包括针对最常见镇静药物的逆转药物。如果问题在于麻醉性镇痛药镇静，则需应用小剂量纳洛酮以增加通气率。地西泮的镇静和遗忘效应可被氟马西尼逆转（达1mg，静脉注射）。神经肌肉深度阻滞也会使患者看似意识丧失，亦应考虑在内。如无明显呼吸损害，这种情况不太可能出现。一旦药物因素被排除，即须寻找代谢或大脑本身的病因。如同严重血糖异常（高血糖或低血糖）会产生意识丧失一样，深度低体温也会导致意识丧失。在所有意识丧失的病例均应监测血糖、电解质和血气。如果诊断仍不明，即应寻找是否有病理性神经异常。头部外伤或神经外科手术均可能引起颅内压增高147、。低氧血症或颅内低灌注所致的术中脑缺氧会产生弥漫性脑病。紧急CT可用以评估颅内压升高或急性颅内出血是否是苏醒延迟的原因。四、术后疼痛 许多因素会影响到术后痛的的发作、发生率和严重程度。新生儿和老年人对疼痛的感知要少一些。术前神经过敏者可能会增加术后疼痛，对疼痛本身恐惧亦如此。手术部位会对疼痛的严重程度有所影响。一般来说，开胸术是最痛的手术，上腹部手术次之，下腹部较轻。阿片类药物，非甾体类抗炎镇痛药，硬膜外镇痛，神经阻滞。五、恶心和呕吐氟哌利多，甲氧氯普胺、东莨菪碱可极为有效地减少硬膜外麻醉所致的恶心。5-HT拮抗剂昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼也为一线药物。和用地塞米松可减少恶心呕吐的发作频率六148、低体温和寒战手术患者转入PACU时可能有被疏忽的低体温(中心体温100g/l，可以不输注；血红蛋白100109/l，可以不输注；血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（ffp：58ml/kg）。6全血使用符合适应证。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。内科输血1 急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量600ml）不输血；中度失血（失血量8001000ml）时如出血已149、控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血。2 慢性贫血的输血原则：hb60g/l，伴有明显症状者；某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。3 红细胞使用符合适应证。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/l或红细胞压积50109/l 一般不需输注；血小板计数10-50109/l 根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数5109/l 应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表150、现时应一次足量输注并测cci值。5新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、?或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。6 普通冰冻血浆使用符合适应证。主要用于补充稳定的凝血因子。7 洗涤红细胞使用符合适应证。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。8机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应证。主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/l），并发细菌151、感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。9全血使用符合适应证。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/l或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。10冷沉淀使用符合适应证。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vwd），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。儿科输血1新生儿急性失血的输血指征：有呼吸困难，hct160次/分，收缩压50mmhg；48小时内失血量血容量的10%，hct0.45。2 新生儿慢性失血的输血指征：生后一周内hct16152、0次/分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；hb100g/l伴有贫血症状；hb130g/l伴严重呼吸困难；出生时hb10%；hb130g/l或hct0.4并伴有急性心肺疾病的早产儿；早产儿生理性贫血hb80100g/l或hct0.250.30，临床因贫血已产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于24小时内小心输注浓缩红细胞5ml/kg。4新生儿粒细胞减少症粒细胞输注适应证：严重败血症伴粒细胞低下（出生第1周内中性粒细胞3109/l，出生1周后1109/l），经足量抗生素治疗48小时无效并对g-csf无反应者。5新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：常规血小板20109/l。以下特殊情况下，阈153、值调整为早产儿50109/l；正在出血的患儿50109/l；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿100克/升，可以不输；血红蛋白100109/升,可以不输；血小板计数正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血；病人急性大出血（出血量相当于病人自身血容量的60%），输入大量库存全血或浓缩红细胞后；病史或临床过程表明有先天性、或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华发令的抗凝血作用（58毫升/干克）。2. 麻醉科与输血科沟通的流程。 择期已备血的：a未合血的，了解库存血情况，抽血合血；b已合血的，根据手术需要，与血库联系后，开具取血手续，取血。 急诊：a.抽血验血型，结果由血库告知麻醉；b根据手术需要，办理相关手续。3154、. 积极开展自体输血。 适合人群a 身体状况好，准备择期手术，而预期术中出血多，需要输血者；b 孕妇和计划孕者（避免生孩子或剖腹产时异体血）；c 有过严重输血反应病史者；d 稀有血型或曾经配血发生困难者不适合人群a 可能患有脓毒症或菌血症或正在使用抗生素的病人b 肝肾功能不良者c 有严重心脏病患者d 贫血、出血及血压偏低者e有献血史并发生过迟发性晕厥者f采血可能诱发疾病发作或加重的病人g血液可能受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者h血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者i胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者j凝血因子缺乏者等4. 手术用血前评估和用血疗效评估。每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师155、进行输血后评价，并在 “手术科室输血评估表”填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。麻醉科医疗质量控制小组每个月对所有的手术输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为麻醉科医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。麻醉科质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出自身科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。 医务科和输血科每个月抽查至少30份的手术输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果156、作为每个月医疗质量通报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。手术患者术中输血评价记录科别_姓名_性别：男/女病历号_ ABO血型_Rh（_）输血前合理评估（术中）输血后的评价（病房）临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应证提输血申请： 是否患者输血前病历记录：签署输血治疗同意书填写输血申请单（注：术中自体输血需有自体输血治疗知情同意书）输血史：有无初检ABO血型_ Rh（_）输血前评估：估计出血量【1】：_ml 估计可容许失血量【2】：_ml检测指标：RBC_ x1012/L157、Hb_g/L Hct_Plt_x109/L 输血适应证明确是否 麻醉科医师_检测指标输血后RBC_ x1012/LHb_g/L Hct_ Plt_x109/L 其它_临床无效描述：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改变等临床症状：_改善未改善有效输血： 是 否病房医师_注：1、估计出血量（ml）=（Hct术前 Hct失血后）/ Hct术前 体重（kg）7%1000；2、估计可容许失血量（EABL）可通过下列各式计算：EABL=【（Hct术前 - Hct容许值）BV】/【（Hct术前+Hct容许值）/2】成人估计血容量（BV）：在正常成年男性约为70ml/kg，正常成年女性约为65ml158、/kg5. 相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐159、水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（6）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、160、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。（7）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）161、。（8）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。医疗机构临床用血管理办法中华人民共和国卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。 部长 陈竺 二一二年六月七日医疗机构临床用血管理办法第一章总 则第一条为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法，制定本办法。第二条卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理162、。第三条医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。第二章组织与职责第五条卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是：（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。第六条各省、自治区、直辖市163、人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理164、工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第十条医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应165、当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。第十一条输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第三章临床用血管理第十二条医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工166、作规范，并保证落实。第十三条医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。医疗机构科研用血由所在地省级卫生行政部门负责核准。医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。第十五条医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。第十六条医疗机构接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。血袋标签167、核对的主要内容是：（一）血站的名称；（二）献血编号或者条形码、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；（五）有效期及时间；（六）储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。第十七条医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。第十八条医疗机构的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行168、综合评估，制订输血治疗方案。第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方169、式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。第二十三条医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。血站负责互助献血血液的采集、检测及用血170、者血液调配等工作。第二十五条医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。第二十六条各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。因应急用血或者避免血液浪费，在保证血液安全的前提下，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核准，医疗机构之间可以调剂血液。具体方案由省级卫生行政部门制订。第二十七条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当加强边远地区医疗机构临床用血保障工作，科学规划和建171、设中心血库与储血点。医疗机构应当制订应急用血工作预案。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：（一）危及患者生命，急需输血；（二）所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；（三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；（四）遵守采供血相关操作规程和技术标准。医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血172、过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第二十九条医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。第四章监督管理第三十一条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构临床用血情况的督导检查。第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价173、制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。第三十三条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标。第五章法律责任第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责174、任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。第三十六条医疗机构使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门给予警告，并处3万元以下罚款；情节严重或者造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三175、十七条医疗机构违反本办法关于应急用血采血规定的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，给予警告；情节严重或者造成严重后果的，处3万元以下罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十八条医疗机构及其医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十九条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。第176、四十条医疗机构及其医务人员违反临床用血管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第四十一条本办法自2012年8月1日起施行。卫生部于1999年1月5日公布的医疗机构临床用血管理办法（试行）同时废止。麻醉药品管理制度麻醉药品、一类精神药品的管理规定麻醉药品、一类精神药品是国家的特殊药品。根据国家药品管理法的管理规定，我院特制定麻醉药品、一类精神药品的管理规定如下：一、 成立麻醉药品、一类精神药品管理委员会，并进行人员分工，责任到人。二、麻醉药品、一类精神药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经批准后，到指定地点医药公司采购。三、麻醉药品、一类精神药品入库，由保管双人验收，清点到最小包177、装，并填写验收记录，双人签字。四、麻醉药品、一类精神药品的保管，应由专人双人保管，专柜加双锁。五、麻醉药品、一类精神药品要建立专用帐册，专用处方，购入登记账目清楚。六、麻醉药品、一类精神药品的调配和使用：1、麻醉药品、一类精神药品处方，必须由具有中级职称，执业医师资格的开具处方。2、每张处方：一次剂量不得超过常用剂量，注射剂处方一次不得超过三日用量，其他剂型的处方一次不得超过七日量。3、麻醉药品、一类精神药品，按日做消耗统计。做到日清日结，按月汇总。处方保存三年备查。患者用完的空安瓶需回收，并做记录。按上级规定销毁。七、麻醉药品、一类精神药品储存柜存放处，根据我院的情况放入药方内。24小时有人178、值班，预防被盗。麻醉科质量与安全培训计划加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作合理规范地使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性深刻领会“危重患者管理制度” 科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工179、具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位履行各项告知程序，充分尊重患者权益知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉180、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度术后随访：麻醉医师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。加强对麻醉、精神性药品按国181、家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。对员工进行心肺复苏、“五机”、“八包”等急救操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医护人员熟悉医疗事故处理条例的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”医务人员每月学习执业医师法等相关法律法规医师业务素质的提高是医疗水平提高的基础，通过每周岗位培训与学习，加强、弥补专业业务技术的不足从根本上提高医疗人员的专业技术的水平。加强法制观念和法制意识，把好医疗护理关。增强责任感，树立牢固的防范意识，切实贯彻有关医疗事故处理的法律、法规182、，积极主动地运用法律手段维护、医患双方的合法权益和依靠法律维护医院的正当权利，杜绝医疗差错或事故的发生。严格医疗相关证据的管理,各种文字性的资料在书写时要字迹清晰，不得涂改。记录要全面，准确无误，规范合理，并保留完整的各种监测记录。改善服务态度、规范医护行为：医护人员应严格规范自身的医疗行为与自身形象，行为应符合医疗护理规范要求，在手术中不谈论与手术无关的事情，不对患者的病情窃窃私语，尊重患者的人格，做到文明礼貌、稳重端庄、态度诚恳。每月召开质量与安全形式分析会，查找工作中不安全隐患，薄弱环节，针对存在的问题制定实施办法。麻醉不良事件无责上报制度1. 医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物183、过敏、输液反应等。2.麻醉机、监护仪、吸引器、中心供氧等故障。3.非治疗意外跌倒、坠床 、自残、自杀、猝死等，以及治安事件。 4.医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 5. 医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 6. 手术输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。 7. 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理。 8.重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径184、错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。9.麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和或引起医疗纠纷。 10.环境和设施、设备不良事件：重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、停电事故等导致严重的不良后果和或引起纠纷。11.病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤 。12不良事件当事人发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至医务科。严重不良事件要及时电话通知医务科。13.鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。14.严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。15.对于主动上报不良事件的人员185、给予一定的奖励。16.科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已电话通知医务科，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。 17.每月对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。 手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进186、行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉医师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手187、术风险评估填写内容及流程（一）、术前24h手术医生、麻醉医师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。p1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不188、能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括: 心理评估及病情评估-评估结束后拟定手术方案-告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名-评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科。手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类189、手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道n 或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正190、常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 巡回护士签名： 手术风险评估：191、手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3- 麻醉科住院医师工作须知1 住院医师工作实行24小时责任制，分配的工作未完成,不得离开工作岗位;有事情应随叫随到。2 术前、术后必须访视病人，如有特殊情况，应向带教老师汇报。3 术前必须签好麻醉同意书、填好术前访视单，并由带教老师签名。4 麻醉药物、麻醉用品的准备应在带教老师指导下进行。5 不管做任何种类的麻醉，必须在上级老师指导下进行，不得擅自单独给病人实施麻醉。6 麻醉过程中的特殊情况应及时向带教老师汇报并立即作出相应处理。7 术毕病人苏醒后应将病人安全送返相应病房，或先送PA192、CU后再送回病房，必要时送ICU。8 术前谈话应向患者及家属解释PCA的效用、使用时间及收费等情况 。PCA的配置及参数调节应在带教老师指导下进行,配好后请带教老师过目审核,然后再开机试运行,术毕接好正式使用并向患者及家属详细说明PCA使用方法。9 及时开具特殊麻醉药品处方，并如数上交空安瓿。10麻醉记帐请勿遗漏特殊麻醉用品费用（如特殊插管、双腔管、钢丝螺纹管、动静脉穿刺、注射器、三通阀、输液管等），每台麻醉完毕应及时上交记帐单。11严格区分医保、非医保、单病种患者的用药、记帐。12特殊麻醉器械（包括视可尼喉镜、支纤镜、插管钳、新生儿急救盒等）使用后应立即归还麻醉预备室。13双腔气管导管使用后193、应立即清洗、回收。14一天工作结束时应清理好麻醉机、监护仪、输液泵，将麻醉用品（包括喉镜、螺纹管、面罩、呼吸囊、记录牌、领药盒等）带回麻醉预备室。15急救插管箱消耗物品应及时补充。16术后写好麻醉小结,填好麻醉回访记录,麻醉记录单整理好后每月按时上交科室存档。麻醉科有关排班的规定1 严格实行三级医师责任制，下级服从上级。全部手术间分成三个区，113间为第一区，1422间为第二区，2334间为第三区。每区安排12名教授负责，每2个月轮换1次。科主任负责全面。2 医疗秘书在科主任领导下每天8：00AM-2:30PM(周六8：00AM-12：00AM)负责科室日常麻醉排班，必要时会诊。排班时应根据科194、学合理、安全第一、公平公正的原则，按手术的难度大小，安排不同级别的医生。全科职工工作上必须服从科室的统一安排。3 住院医师（包括研究生、进修生及实习生）工作实行24小时责任制，分配的工作未完成,不得离开工作岗位;有事情应随叫随到。4 晚班总住院晚上必须住科室值班室，一线咨询班在有需要的情况下必须在15分钟之内到达指定的医疗场所。5 DSA班由主治医师和副教授轮流值班，如果有难度特大的手术，则安排教授当班。6 PACU班由主治医师和副教授轮流值班（李国乔医师亦参与）。人员不紧张时，可安排一名下级医生协助。PACU班分两班，第一班9:30am至下午3:00pm ,第二班3:00pm至9:00pm 195、,8:00pm之前做完手术的病人都送到PACU班苏醒，后面有接台手术的手术间病人优先送至苏醒室。所有病人安全送回病房后，PACU班医师方可下班离开。需要送PACU的病人要等术毕逢完皮肤后再到PACU拖床。要合理用药，尽量保证病人及时、安全地苏醒。7 每天上午9:30am以前进入PACU的病人（包括急诊手术病人）由相应手术间的医生负责。8 晚夜班由88级及以下年级的医师轮流担任，另外配两名下级医生共同值班，本院晚班跟班医师每月值班不少于3个。9 PCA白班由89级及以下年级的医师轮流担任，并安排一名研究生或进修生协助。PACU护士轮流担任PCA晚班，业务上属当班本院医生负责管理，护士没有处方权。196、周六和周日安排研究生值PCA白班，业务上亦由当班本院医生负责管理。10 无痛门诊由晋升不满5年的副高职称医生及主治医师轮流担任，人员不紧张时，可安排一名下级医生协助。11 中班由89级及以下年级的医师轮流担任。每天安排两个医生担任中班，上班时间为是2.：30到8：30。必要时，中班延长12小时。12 白班安排及交接班规定： 8.00AM2.30PM为上午班时间，2.30PM7.00PM为下午班时间，2.30PM为上午班与下午班交接班时间，7.00PM为下午班与晚夜班交接班时间。 上午班上级医师原则上管2个手术间，下午班原则上管34个手术间。 交接班手续遵循安全第一的原则，一律在手术间当场交接。197、 接班者未来，交班者不能走。 住院医师不存在交接班（见上述第3条）。 当接班人员不够时，暂时不得交班，直到有人来接班时方可离开。 血流动力学不稳和组织氧合不好、尤其是术中发生了意外情况的危重病人不得交班，当班医生应留下来继续工作，直到病人病情稳定或将病人安全送到ICU时方可离开。13 为了加快手术周转，充分利用好手术间，有时手术病人的手术间会重新调整。当有手术病人从其它手术间转来时，分管该手术间的麻醉医生应积极接受，不得无故推诿。14 如果手术病人术前准备不充分，不符合手术条件，需要取消手术时，需与病人的主管上级医生共同协商，并报告科主任。15 一线咨询班由副教授轮流担任，二线咨询班由正教授轮198、流担任。16 哺乳期妇女不值DSA班、PACU班、晚夜班及PCA班。17 怀孕期妇女不值DSA班，13月和79月时不值PACU班、晚夜班及PCA班。18 节假日班的安排： 一线咨询班由副教授及以上医生轮流担任，二线咨询班由正副主任担任。 每天安排三个24小时班和至少两个择期班，由本院医生担任。 每天安排一个PCA白班，由研究生担任，业务上由当班本院负责医生管理。 鼓励研究生、进修生、实习同学上班。 预备室工作由预备室工作人员自行安排，必须保障正常运转。 资料室工作由资料室工作人员自行安排，必须保障正常记帐，不得漏帐。 手术多时开放PACU，护士长要作好相应安排。 在目前情况下，节假日暂不开放疼199、痛门诊。19 所有总住院不得休假。20 05年以后毕业来科工作的医生，首次担任总住院时必须连续两年，以后还要酌情安排。夜班总住院人数不够时，由88级及以下年级的医师轮流替补，每次2个月。白班总住院人数不够时，由40岁以下的主治医师轮流担任（2009年4月时符合此条件者必须轮一遍），每次3个月。医疗秘书由晋升不满5年的副教授和主治医师担任，任期至少3月。21 自2010年1月1日起，设立科研教学秘书，管每周四早上业务学习、进修生、研究生。22 上5:30pm班的下级医师4:00pm看第二天的手术病人，5:00pm吃饭，5:30pm之前到手术间接班。23 2009年以后毕业留院的研究生刚开始单独上200、班时，每天5:30pm交班，直到担任总住院。24 5年以下的主治医师一律要轮流到小儿体外心脏手术间当下级医师，且5:30pm交班。1岁以下小儿体外心脏手术原则上派本院医师当下级。25 每月派班先由自己填，然后科室再调整。麻醉科 2012年3月19日麻醉科各级人员职责 一 主任（副主任）医师1.负责麻醉科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。2.领导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负危重疑难病例的会诊工作。3.组织危重疑难病例的术前讨论，对麻醉前准备、麻醉选择和麻醉处理原则作出决定，必要时亲自参加麻醉处理。4.领导本科人员的业务学习和基础功训练、学习运用国外医学先进经验，吸取最新科研成就201、，根据本科情况应用于临床。5.担任医学生，进修，实习人员的教学或培训工作。6.开展科学研究。副主任医师在主任医师指导下参照主任医师职责执行。根据各单位具体情况，副主任医师可分管或负责麻醉恢复室，RR或ICU和疼痛门诊等工作。 二 主治医师1 在科主任领导下，负责指导本科住院医师、进修、实习人员进行麻醉处理，ICU病人诊治或疼痛诊治等工作。2 担任危重疑难病例的麻醉处理。3 担任教学和科研工作。4 在副主任医师的指导下，具体负责麻醉恢复室，ICU或疼痛门诊等工作。5 其他职责与麻醉科住院医师同。 三、总住院医师1 在科主任直接领导下，负责临床麻醉管理工作，2 根据本科任务及人员情况进行科学分工，202、贯彻执行临床麻醉工作程序及各项制度。3 按计划安排进修，实习人员的培训工作以及本科人员的轮转、值班、会诊、出诊等项事宜。4 在上级医师指导下担任危重、疑难病例的麻醉处理。 四、住院医师1 在主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学和科研方面的具体工作。2负责麻醉前查房，根据病人情况提出麻醉方案，指导麻醉准备室做好麻醉前的药物、器材准备工作。认真填写麻醉前小结，耐心介绍病情，并做好家属签字工作。3 施行麻醉过程中，操作要认真细致，要坚守岗位，密切监测病情，及时做出判断与处理，如果出现严重意外情况，要积极处理并立即报告上级医师。必要时与术者联系，共同研究处理。4 手术后，对危重病人和全203、麻病人要亲自护送到RR、ICU或病房，并向接班医师和病房护士交代病情及术后注意事项。5 手术后进行随访，随访结果要有记录，并写出麻醉小结。6 遇到有危重疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师，麻醉处理方案要获上级医师同意后方可执行。7 严格执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。8积极开展临床麻醉的研究工作，做好进修、实习人员的带教工作。9 参加RR 、ICU及疼痛门诊等工作，并协助各科抢救危重病人。 五、护士1 从事RR、ICU和麻醉科门诊中病人的监测与护理工作。2 从事麻醉准备室工作，负责药品、器械的管理，根据医嘱进行麻醉前准备，并做好麻醉后清理与消毒工作。3 负责麻醉登记、统计204、及资料保管等工作。4 根据工作需要，经过专业训练与考核，可配合麻醉医师进行麻醉处理，即协助病情监测，进行记录，并按医嘱处理病人。细节决定成败:麻醉科日常工作细节汇粹麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足，处理不妥。对于麻醉医生来讲，理论知识固然重要，但足够的实践经验以及对教训的认识体会更有利于我们减少麻醉过程中的意外，特别是对于年轻医生。因此，了解麻醉中易出事的细节问题，有利于我们提高警惕，有备无患。1.麻醉前访视：术前访视一定要重视，并且要仔细,对患者的病情做到心中有数。择期手术常规提前察看病人，了解病情，在查看记录病人的化验和辅助检查的同时，更要关注患者平时的临床表现，因为平205、时的表现更能反应患者实际的器官功能及代偿能力。有心肺疾病的患者，病房又没有请相关科室会诊的，一定要在记录中记载并提醒住院医仔细查并系统治疗，或延期手术。60岁以上的高血压病人,术前要建议做心脏彩超。察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用药史（如华法林），管床医生了解的可能有疏漏。拟行全麻者，需评估循环，呼吸情况，插管条件，牙齿情况（松动的建议拔除或系线；是否有义齿）。如行椎管内麻醉，还需询问是否有腰痛（腰脱）。麻醉相关事宜及风险交代，向患者本人和被授权人。最好有其他病友在场（避免以后不必要的麻烦）。患者提问的解答，尤其是禁食水的必要性。同意书签字，被授权人和本人最好都签。访视记录中要206、有所体现。急诊手术，麻醉医师应该根据患者病情，要求及时做出血常规、血型和凝血功能等检查。同时养成心肺听诊的习惯，可以避免很多麻醉后出现情况后无法和麻醉前对比。2.麻醉前准备：根据患者的实际情况及手术方式，准备好麻醉所必须的或可能需要的特殊器械和耗材等，如动脉穿刺针、动脉传感器、中心静脉穿刺包或自体血回收机器等。病情危重者，要提前准备好各种抢救药物和心脏起搏器。把工作做在前面，抽药及给药时要做到三查三对，特别是对于外观相似的药物（如肾上腺素、麻黄碱、阿托品和地塞米松均为1ml）,要分开摆放和管理。进入手术间，首先检查抢救用品。建议每台手术麻醉前均常规备好肾上腺素、麻黄碱和阿托品等。麻醉操作前，各207、种药物抽吸后，要及时给予标明名称和剂量，避免误用。检查设备，连接电源，气体，各种管道面罩。开机检查设备是否正常。尤其是检查麻醉机是否漏气。打开氧气调节排气阀（避免抠上面罩后发现没有开氧气或气囊没有充起）。麻醉前查看氧压表。准备胶布，牙垫，牙齿保护器（保护义齿），口咽通气导管（对于儿童和肥胖患者）检查喉镜片是否正常工作。根据性别、年龄和体格选择气管导管型号，或是否需要钢丝管。再小的手术，麻醉医生也不能随意离开手术间。患者进入手术室后,一定亲自核对，再次检查他的检查单,着重了解患者的血型、血红蛋白、血小板等基本资料。麻醉前，要常规查看临时医嘱和长期医嘱，了解患者在病房的输液情况，结合病情作容量评估208、。所有患者进入手术室后一定要再询问进食水情况。切记！特别是小孩子就更要多问几个家属，也许会有老奶奶不知道死活给孙子喂东西的。急症手术要常规询问患者的手术史、过敏史和疾病史等。急症手术也要先查看病人必要的化验检查结果（很少数危急情况除外）。危重患者送手术室后，也要紧急抽血化验检查，以备能满足输血需要。用砂轮磨过的安剖颈部的碎屑要用棉球擦掉，因为抽药的时候有可能会进入药液，尤其在做腰麻时候，如果那些碎屑注入蛛网膜下腔会有隐患。药物要一样一样的抽吸，并及时用记号笔标好，字迹清楚。使用大家都了解的中文或缩写。避免在抢救中拿错或让前来帮忙的人混淆。已抽好药物的注射器放在小托盘上时，抽好药的注射器摆放要有209、顺序，诱导药摆在一块，心血管药摆在一块，其他药摆在一块，要有固定的顺序，不用看标签就能按摆放顺序一下找到该药。抽好药要查对，用药标签帖在注射器有刻度一面。术前尽可能自己去看病人，如果是别人代看的麻醉前一定要仔细查阅病例，并核对患者是否已经签字。麻醉科的各种规章制度，操作常规，是一定要认真遵守的。这些可以理解为都是前辈们用血的教训换来的！坚持麻醉科医生自己选择麻醉方式，尤其是年轻的麻醉科医生，很容易被手术医生影响，而选择不适当的麻醉方式。记住，一旦出事了没有人会为你承担责任。神经阻止和硬外效果不好的时候，一定不要试图通过增大辅助药来解决问题。果断的改全麻，虽然麻烦一点，但是很安全！最后就是多学习210、，一个好的麻醉医生应该是一个生理学家、药理学家、熟知病生，解剖，内外妇儿的相关知识。3.术中管理：麻醉中要三勤：眼勤-勤看病人，勤看监护，勤看术野，掌握病人变化和手术进程，做到心中有数。手勤-多动手查看连接及所给的药物，防范差错和意外。心勤-多思考，及时或提前处理病情变化。麻醉管理注重三分坐（纪录等），七分转（看手术进程、各种管道、出入量等）；多说话：同事间交流、抚慰病人、保持气氛等；眼观六路，耳听八方：细微变化了然于胸。手术中要养成观察手术进展情况，了解手术步骤，及时追加或减少药物。手术开始前，需追加镇痛药物，加深麻醉。随时有“今天搞不好要死人”的警惕。想得越多，出事概率越小。遇到险情时，如211、只有自己一个麻醉医生，请果断下命令，吩咐护士们去喊人、拿药等，切忌不要自己跑来跑去。此刻，麻醉医生的任务是监护、抢救患者，全力保证呼吸道通畅。全麻患者，要根据患者体重和气道压调节潮气量、分钟通气量，根据手术及时调整全麻药的泵速。诱导的时候：诱导前再次检查机器导管是否漏气，氧气是否打开。插管用品是否均已放在手边。抠面罩的时候，将下颌抠到上颌前，降低气道压。各种连接管道、通路的接口处要专门旋紧，并且尽量暴露，以便察看。肌松足够时再插管。不要缺氧，插管时，最好是看到声门再插。下管时气管导管不要与牙齿摩擦，避免牙齿滑破气囊导致失败。如果用管芯，管芯一定不要伸出导管，避免损伤软组织。如果插管困难，试插两212、次失败。继续抠面罩，同时让上级医生到场协助插管。（一是防止野蛮操作，造成声门水肿，另外也是为抢救的紧急气管切开做准备）。插管后，听诊双肺呼吸音是否一致，避免进入一侧支气管。有条件时，可检查呼吸末CO2。全麻插管的病人,术中要注意眼睛的保护(一些病人全麻后眼睛还会处于睁开的状态),防止长时间眼睛暴露对角膜的损伤。接台手术，易于忙乱，各种导管的衔接，静脉通路的衔接是否良好值得注意，特别是在诱导室内完成的麻醉。麻醉中各种报警的设置应调整到合适音量，手术室内避免大声喧哗，室内音乐音量应明显低于报警声音。精力不好时如夜班，或者危重病人手术时，监护仪尽量调出报警音。手术中，手术间门应紧闭，避免室外人员以及213、外界噪音对房间内的干扰，尤其是易分散麻醉医生的注意力。经鼻插管时，石蜡油的使用可以明显减少插管时导管对鼻道损伤；气管导管尽量选择小一号导管。做挠动脉穿刺后,一定确保接头固定可靠,由于有时护士把手掖里头,一旦脱落,很危险。如动脉穿刺和静脉输液通道在同一肢体，如动脉通道上有三通，建议用胶布醒目的标明，以防动脉内注药。输液泵泵注麻醉药品时，连接管与静脉输液器一定要接紧。做胸科手术时，胸腔冲洗的时候,一定要确定是温水,要是冷水，易引起心律失常或心跳停博。输血后，前15分钟要密切观察患者生命体征和皮肤变化，以便及时发现过敏等情况。非全麻病人，术中辅助用药后要密切病人SPO2,注意患者呼吸。对于一些老年病214、人，很多有假牙，或者只剩下几个命悬一线的牙齿，我们插管前一定要做到心中有数，要不然拔管后少了一颗牙我们也不知道。对于气管导管，插管前一定要检查气囊的情况，以避免诱导后发生气囊无法充气以及气囊漏气的情况。围术期不要仅仅依靠监护仪观察病情，要多观查口唇颜色、甲床、四肢末梢、术野血颜色，多触脉博强弱、节律。经常用眼睛巡视一下液体的滴速及用量,经常查看尿袋里的尿量。全麻时经常巡视一下呼吸囊,以及麻醉机上的转换阀。在这方面有过惨痛的教训,某医院因为参观的大夫不小心把麻醉机的转换阀由IPPV换成了MAN,麻醉大夫没有及时发现,最后患儿肺气压伤,肺破裂,抢救无效。麻醉机检查要看呼吸活瓣工作情况。区域阻滞也要215、检查麻醉机，不能只接好螺纹管、呼吸囊。尽量麻醉前更换钠石灰,如术中需要更换,更换之后,一定要对麻醉机进行检查,看看是否漏气。全麻时诱导前，用具要齐全，如听诊器，口咽通气道，注射器，管芯，胶布，导管型号多备一点，吸引器在位。在诱导前将麻醉机上的参数根据病人情况调节好，饱胃病人手控时通气量不要过大，冠心病人不要过度通气，诱导时行ETCO2检测。在高龄病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻药喷雾，适当扩容，可减少插管引起的血压心率波动。手术中要密切注意手术进程。不要发生我们才刚给患者追加了肌送药或刚抽了2支异丙酚，外科医生就宣布手术结束。硬膜外推药及抽腰麻药时,最好接上过滤器,以减少药物216、的杂质对神经系统的影响。不把硬膜外腔当垃圾堆，试探阻力和负压时点到为止！需要的药种类越少越好！量能达到效果就行。某些手术如嗜铬细胞瘤，在术中要经常与手术医生沟通，查看手术步骤，来调整用药及给药剂量；手术结束前就要提早将镇痛泵接上，也可给以少量镇痛药物作为负荷剂量，减少病人痛苦。硬膜外穿刺前确定间隙，明确进针入路，穿刺顺利进行中没必要再确定间隙、弹针以确定是否固定，废动作越少越好！气管插管，头不是仰得越后越好，肌松情况下请注意对患者颈项的保护！不要轻信外科医师的“某某麻醉医师就这样做”的举例，否则你迟早会上当！不要只做麻醉,不管手术台.最好熟悉整个手术的操作步骤,看手术顺不顺利,出血多不多,什么217、时候该加深麻醉,什么时候该停药.不然在分离血管的时候病人动一下就惨了!麻醉中使用抗生素时，有发生过敏的危险，因此减慢抗生素低速，严密监测，适当暴露一定区域皮肤有利于及早发现过敏表现。老年长期卧床病人，诱导时宜减量慢速给药，备好麻黄素，变动体位时防治体位性低血压。根据手术的需要，调节监护仪器，调整测血压的频率。同时要根据体位，判断无创血压的可信程度。不要将监护仪的各个差数的报警设为“断”，最好是发生报警后暂时关闭2-3分。避免发生紧急情况时不报警，你又没有察觉，陷入被动。术中需要频繁观察的几个地方：呼吸末CO2，血氧饱和度，心率，血压，气道压，氧气流量表，风箱是否漏气，还有血量和尿量。患者转体位218、时，尤其是俯卧位,要妥善固定气管导管,以防脱出。脑科、耳鼻喉科、口腔科等全麻时，由于头面部被单子掩盖，应特别注意气管导管有无脱出或呈直角折弯，最好使用加强钢丝导管，并保证导管固定稳定。俯卧位或头面部手术，应妥善固定气管导管，必要时缝扎固定或将导管用贴膜固定，因术中以及术后可能因手术操作或包扎将导管带出。全麻恢复期给予呼吸辅助以后不应将麻醉环路中的转换阀一直停在关闭的位置，以免肺气压伤。气管插管全麻诱导接麻醉机控制呼吸以后一定要常规检查呼吸回路有无漏气、看看麻醉风箱是否正常运动，调整好呼吸参数。保证电源的正常。剖宫产时要注意仰卧位低血压综合征，要及时把子宫推向左侧或垫高右侧臀部。麻醉中应每隔23219、小时换麻醉者放松10分钟左右，缓解疲劳；特别是下午手术以及接台手术，不提倡麻醉医生连续工作；另有报道同一麻醉医生第一台和第二台手术的麻醉苏醒质量有差异，可见疲劳是麻醉相关意外的重要原因。高血压病人手术的危险性在于心、脑、肾脏的损害程度，术前应了解病情，服降压药的情况、和高血压分期、有无并发症，排除续发性高血压；充分估计麻醉和术中可能发生的意外制定确切的防治方案。择期的高血压病人手术前应控制血压，降压药可持续至手术前夜，术前访视时亲自测量血压；急症病人术前也要了解心脑肾功能，备用镇静药和降压药。对高血压病人麻醉的选择最好是考虑区域麻醉，局麻药中不要加肾上腺素。要少量分次给药，防止血压大幅度下降。220、全麻病人要注意看病人的瞳孔大小，不要等到术毕时候，病人苏醒延迟时，自己吓自己。全麻插管前，常规听诊双肺呼吸音，有的病人双肺呼吸音不一定一样的，这为插管后，作为一个参考。抢救时一定不要忘了，自己一边抢救，必要时要请专科医生会诊协助处理。电极片的粘贴要根据手术的体位，选择位置。避免压在患者身下，或骨头处。长时间压迫造成组织缺血。输液通道是否通畅，输液速度是否合适，液体是否换错。检查导尿管是否扭转、压迫，不要等观察尿量时发现无尿或少尿吓坏了自己。用电刀手术，要检查护士是否把电极片安放好了，位置是否正确，输出功率是否正确，以免引发触电、烧伤事故。肢体上止血带时，要检查止血带的位置、压力和止血效果；放止221、血带时要缓慢放气。摆体位时要检查有无重要血管神经和骨突的压迫。嘱护士用药一定要查对安瓶。气管插管固定后,及时把氧流量调低(诱导时氧流量往往较大),呼吸机折叠气蘘充气应在呼气相。有过气管切开的病人做全麻,最好多准备两根比常人小半号和小一号的气管导管,切开处时常略有狭窄,可及时换细管。如果考虑可能为困难插管,最好各种插管工具准备好,并且叫一个水平较高的麻醉师帮自己一起全麻诱导,一旦插管受阻可及时换高手。术毕拔动脉监测后手持续多压一会再拿胶布裹紧,直接拿胶布裹不可靠,易形成血肿,当然不出血后别忘及时解开,否则可能后果严重!插管的时候一定要注意管子套囊漏不漏气，特别是五官科手术。全麻插管的时候，先将管222、子固定好，再与牙垫一起固定，这样可以减少管子打折得机会，特别是对于特殊体位的手术和头面部的手术。拔除硬膜外导管的时候，注意观察一下，导管前端的刻度，观察是否有缺失，这样病人回去，更安全。全麻时间长时，记得隔断时间清理一下螺纹管的积水，以免造成气道阻力增大，通气不畅。深静脉置管时，一定要等导丝从导管后端露出后再继续向前置管，以免出现将导丝遗留在静脉里的情况出现。鼻插管的患者除了在插管时要尽量动作轻柔，注意预防出血外，还要注意有的经鼻插管的气管导管是异型管，就是出鼻腔以后的导管是改变角度方向朝头侧的，这个弯曲的地方正好靠近患者的鼻翼处，如果这个弯曲完全紧贴鼻翼，长时间的手术后或术后带管的患者很容易223、由于鼻翼的长时间缺血而发生组织坏死，这对于患者的未来来说有可能就是鼻翼缺损甚至鼻孔狭窄，后果很严重，所以一定要记住不要让鼻插管和螺纹管的重力完全让患者的鼻子来承担，可以用适当的支撑支架支撑起螺纹管，这种情况就可以避免了。全身麻醉诱导完后，患者处于肌松的状态，如果在诱导前没有固定好双上肢在身边的话，上肢有可能就会在身边垂落敲击在床旁，所以在上麻醉前要督促或协助手术护士检查好患者的体位情况。麻醉过程中用过的药品安剖不要随手丢进大垃圾桶，准备一个小袋子集中放置，以备查对，手术结束时再统一丢弃。关于俯卧位的患者，除了注意脱管和颈部的保护，还需考虑可能对眼球、牙垫和腹部的挤压。要经常看看眼球是否被压；牙224、垫要用纱布卷来代替，以免造成口唇损伤；有时护士体位垫放的不到位会压迫腹部造成下腔部分受阻，而致长时间不明原因的低血压，应该提起重视。4.术后管理：手术结束病人自主呼吸恢复初期，一定要注意先辅助通气到病人自主呼吸恢复满意，不然就可能出现CO2蓄积。拔管前不要忘记先把气囊的气体抽掉。我也曾有过忘记抽气就拔管，导致病人声音嘶哑了几天。全麻术毕转送病人时，路程再近也要带上简易呼吸囊。全麻后，拔管时要监测SPO2，拔管后要常规观察患者10-20分钟，以便能及时发现喉痉挛或呼吸暂停。全麻苏醒时不要反复吸痰刺激患者，也不要暴力吸痰，容易引起喉痉挛和黏膜的损伤。高血压病人拔管前注意血压的控制，不要哪天脑血管破225、了才后悔。全麻后一定要吸净其国内气管内、口腔内分泌物，不要只是依靠病房护士。拔管后要问病人是否还有痰是否可以咳出，是否有出气费力，还有其他不适。病人在转送到ICU时要和病人的家属交代下简单的病情和估计下大概停留在ICU的时间。在送病人回病房的途中，要提醒病人大口呼吸，尽量保持清醒，始终在患者的头部两侧，保持患者呼吸道通畅。将患者送到病房后，要确认患者的生命体征是稳定的，并记录其生命体征在麻醉单上，同时要求病房的医生或护士签字，这样也可以避免以后在交接病人时与病房的某些纠纷。手术后回病房,一定把监护仪器的报警系统设置好,并告诉病人家属一旦报警就叫医生。有时患者初醒时会自己用手把气管导管扯出，由于226、气囊没放气，容易导致气道的损伤。所以患者送PACU后要注意固定肢体。患者送到PACU后，要与PACU的护士做口头病情交代，有无特殊注意事项。包括传染病。烧伤科患者，禁止送入PACU，因其有绿脓杆菌。会造成PACU内的院内感染。外出门诊麻醉一定要检查抢救的药物和插管的器械,当要用时才回麻醉科拿就完了!永远不要被外科医生赶着做下一台的麻醉,做完这台再说!两头顾就会一头也顾不了。养成记工作笔记的习惯,有时看上去习常,温故而知新,那些点点滴滴的记录,有利于不断总结工作得失,利于我们不断进步。搬动患者的时候，一定要保持车床稳固，一旦患者从床上摔落是个很麻烦的问题。手术结束，各种事情较多：拔有创测压，停药，结束记录单，甚至手控通气等等；忙乱中更易出错；因此有人把麻醉结束比作飞机降落过程并不为过。对于复杂、难度大的手术在手术开始前就最好在ICU预定一张床位。配镇痛泵时注意不要先把纯的局麻或镇痛药加进去，以免过高浓度的药物一次进入体内，引发意外。最好是先加盐水后加药物。麻醉科质控小组成员及应急专家小组成员名单麻醉科质控小组成员麻醉科应急专家小组成员