1、Jk 石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院手术及麻醉管理制度编 号：YW2015SSMZ001颁布日期：2015. 04.01手术知t冃冋思制度修订H期：页码：第页，共2页1患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解 与被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后 果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署手术知情同意书。3手术知情同意制度包括两方面内容：3. 1知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症， 备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术 所承担的风险。3.2、2同意：患考在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。4医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基 础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信 息：4.1手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问 题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。4.2术后康复过程中可能发生的问题。4.3预计需要支付的费用。5对患方履行知情同意人员的要求：5. 1由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。5.2患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的 前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由 其本人签字。5.3对于昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等3、不能完全行使民事行为 能力的患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意 权。5.4在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意 权：患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、 手术风险后可能造成患者心理不能承受，进而影响医务人员开展诊疗 工作的，由委托人代为行使知情同意；患者虽具有完全民事行为能 力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同 意权；委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照 患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；患 者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按 医院规定在授权书上签名O该委托4、代理人代表患者行使其在医院诊疗 期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。6履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者 及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术 中可能出现的问题、潜在危险等情况，经本人或其家属知情同意，医 患双方签署同意书后，方可实施手术。石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院手术及麻醉管理制度编 号：YW2015SSMZ001颁布日期：2015. 04.01手术部位标识制度修订H期：页码：第页，共2页1目的:确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。2临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围 手术5、期安全管理制度。3管床医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4手术患者在离开病区到手术室前，管床陕生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色记号笔对患者手术部位进行体表标识“ + ”（腔镜手术）或“-”（其他手术）。并与患者或家属共同确认及核对。5手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身 体切口位置是否有标识，若无标识，禁止将患者接到手术室。6麻醉更生在为手术患者进行麻醉术前，需严格遵守手术核查 制度，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色记号笔标识, 并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致。若无标识或标 识与手术部位不一致，麻醉医半可拒绝为患者进行麻醉手术6、。7必须进行手术部位标识的手术如下:7. 1成对器官的单侧手术，例如：肾脏、输尿管、卵巢、输卵 管、眼睛、肺脏、耳、锁骨、肢体关节等；7.2有左右之分的手术，例如：脑、鼻等；7.3有多个数目之分的手术，例如：手指、脚趾、肋骨等；7.4有多个层次之分的手术，例如：腰椎等。8暂时可以不进行手术部位标识的手术如下：8. 1无法在体表做手术标识的手术，例如：宫腔镜、泌外电切、 痔疮、阴式子宫手术等；8.2有明显体表创伤的手术，例如：刀刺伤、开放性骨折、大 面积烧伤等。Jk 石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院手术及麻醉管理制度编 号：YW2015SSMZ001颁布日期：2015. 047、.01手术风险评估制度修订H期：页码：第页，共7页1手术风险评估是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士通过手术切口清洁程度、麻醉分级（ASA分级）、手术持续时 间，共同对手术风险进行评估的工作。2凡拟在我院接受手术治疗的患考都应进行手术风险评估。3手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行 综合评估，并填写手术风险评估表。4择期手术患者，手术前24h手术医师、麻醉师应按照手术风险 评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。 由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定 出安8、全、有效的手术计划和麻醉方式,充分告知患者或者其委托人（或 监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科 主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务处审批 同意后方可手术。5急诊手术患者，手术前由手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须向科主任汇报。6手术风险分级标准（NNIS）：在国际医疗9、质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中 的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1 级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率 进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。6.1手术风险标准依据。根据1手术切口清洁程度，2麻醉 分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算。定义如下：6. 1. 1手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术人手术野无污染；手术切口无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道10、，上、下消化道， 泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插 管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术人开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的 切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。6. 1.2麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA 分级）。P1:正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活11、；P6：脑死亡的患者。6.1.3手术持续吋间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为 “手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。6.2手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉 分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口Pl、P2未超出3小吋1分III类切口、IV类切口P3、 P4、 P5超出3小时表2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P3112、P41P10切口清洁度分级11类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNTS1级3级1级7手术风险评估表使用步骤与分工:第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认，术后随访切口 愈合的记录。第二步：麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认。第三步：手术护士负责手术持续吋间的确认。手术风险评估流程厂病情评估术前手术医师、麻醉师按照手术风 险评估表对病人评估1/心理评估评估结束后拟定手术及麻醉方案SZ告知患者评估结果、手术及麻醉方案，征得患者或家属同意评估有疑问或困难，组织会诊并报医务处手术及麻醉管理制度编 号：YW2015SSMZ001颁布 FI 期：2015. 04. 01手术13、及重要有创操作并修订日期：2017.06.01石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院发症与非计划再次手术管理报告制度页码：第页，共6页1组织领导1.1医务处在分管院长领导下，定期对医院发生的手术及重要有 创操作并发症与非计划再次手术情况进行汇总、分析、评估、反馈, 制定整改措施，并上报分管院长。1.2在科主任负责下，各科室依托医疗质量控制小组的作用，实 现手术及重要有创操作并发症的报告、登记、评价、分析，并制定整 改措施。2手术及重要有创操作并发症报告制度临床各科室应认真、如实填写手术及重要有创操作并发症报告单,科主任签字后，及时、准确报告木科室发生的手术及重要有创操作并 发症发14、生情况。2.1报告范围：需要报告的手术并发症，指发生严重后果或给患 者造成不同程度的残疾。对于般性并发症，科室进行讨论不需上报, 需报告的并发症包括但不限于：2.1.1术后出血量大、需要输血维持血压或需要再次手术或内 窥镜下止血处理；2. 1. 2误伤邻近组织、器官，包括神经、腺体、血管、脏器等， 造成不良临床后果；2.1.3体腔、组织内非正常的异物滞留;2. 1. 4严重的深静脉血栓或肺栓塞；2. 1. 5科室主任认为的其他严重并发症；2.2报告方式：手术及重要有创操作后并发症报告实行经治医师 负责制，手术及重要有创操作后患者出现并发症，由经治医师报告科 主任，组织科内质量控制小组进行讨论，15、如所发生的并发症，在报告 范围，则由经治医师填写手术及有创操作并发症登记表，上交医 务处，如需再次手术，填写非计划再次手术报告登记表一并上交 医务处。科室在上报的同时，必须积极讨论、认真处理，将损害减小 到最低。2. 3报告监管2. 3.1手术及重要有创操作并发症报告实行无责上报，医务处 负责对其进行监管，采取不定期运行病历抽查和归档病历追溯检查相 结合的方法，了解手术及重要有创操作并发症报告制度执行情况，并 从医疗纠纷案例中“倒查”，如发现未报告，将严肃处理。2. 3.2岀现重大手术（有创诊疗）并发症，医务处上报主管院 长组织医院专家进行讨论，根据并发症情况决定诊治方案，将损害减 小到最低。16、2. 3. 3科室每季度对手术及重要有创操作并发症情况进行总结 分析，制定整改措施，并将结果向医务处和医疗质量管理委员会通报。3非计划再次手术的报告制度非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标。要求临床各 科室应认真、如实填写非计划再次手术登记表，科主任签字后，及时、 准确报告本科室发生的非计划再次手术情况。3.1非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需要进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊 诊治操作造成严重并发症必须实施再次手术，以及非医源性因素，即 市于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。3.2手术科室必须严格执行围手术期安全管理制度及17、手 术分级管理制度，术前做好患者病情、手术指征及手术风险的全面 评估。3.3实施非计划再次手术的科室必须主动书而上报医务处。择 期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次 手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手 术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术 中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认；急 诊手术术前电话报告医务处或总值班，术后24小时内以书面形式再 次报告医务处。3.4及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时 或沟通不当岀现的纠纷。3.5医务处对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评, 针对出现18、的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。3. 6对非计划再次手术瞒报的科家，给予严肃处理，并在全院 通报批评。由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事 医师承担。4非计划再次手术报告流程石家庄市第一医院手术及有创操作并发症登记表科室：时间：年 月 日姓名性别年龄病区床号住院号实施手术或有创操作医师实施手术或有创操作名称并发症情况并发症名称造成的损害处理措施原因分析整改意见备注石家庄市第一医院非计划再次手术报告登记表科室：时间： 年 月 日姓名性别年龄病区床号住院号入院时间入院诊断首次手术情况手术名称麻醉方式手术医师首次手术情况首次术后情况再次手术情况拟施手术名称麻醉方式手19、术医师再次手术原因分析术前准备情况石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院手术及麻醉管理制度围手术期管理制度编IZOO1颁布日期：2015. 04.01修订日期：2017.06.01页码：第页，共6页1围手术期定义：围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段 时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与此次手术有关的治疗基 本结束为止，吋间约在术前5-7天至术后7-12天。2术前安全管理：2.1凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症， 及时完成手术前各项准备和必需的辅助检查。准备输血的患者必须检 查血型20、及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。术前必需的、短时期有变化可能的检查，距手术日期不得超过1周, 否则应重新检查。对明确诊断的择期IIII类手术，如无禁忌症及特 殊要求，应在入院96小时内施行手术。2.2手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属 或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险及处理 措施、麻醉风险及处理措施、自付费项目、可能的变更方案等内容, 征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患 者不能签字，患者家属或授权代理人又未在场不能及时签字时，按医 疗机构管理条例相关规定执行，报告医务处或总值班，并在病历中 详细记录。221、.3主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。1-11类择期手术由手术者组织讨论记录在病历；III-IV类择期 手术、有可能严重影响患者生命质量的择期手术、修改重要常规的择 期手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的患者，须由科主任组 织全科人员共同讨论（手术者、经管医师、麻醉医师、护士长、经管 护士必须参加，必要吋相关医技科室人员参加），重点讨论诊断、手 术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员，最后拟 定手术方案，提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项、 护理要点等，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并填写重大特殊 手术申请审批表，报医务处备案。2. 4手22、术医师的手术范围应严格按照手术分级管理制度执行。2. 5手术时间安排应提前1-3天通知手术室（急诊手术应在半小 时前通知手术室，麻醉科及手术家必须在半小时内作好手术准备，接 收患者。特殊情况，手术室可先接收患者，手术医生负责观察，抢救 患者，以尽可能缩短等待时间），麻醉科、手术室须根据日常手术开 展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适 用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。2.6除急诊急救手术外，麻醉师和手术家护士应按手术通知单提 前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍麻 醉方式、麻醉风险、手术室环境及安全告知等，并认真填写麻醉术前 访视记录和23、手术患者术前护理访视单。特殊情况须及吋与主管医生或 手术科室主任联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。如有 不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊，明确有无手术禁忌。2. 7手术室应规定各病区的手术台数，允许接台手术。各病区 根据手术台数安排手术。在手术台有空的情况下，允许各病区增加手 术台数。手术应优先保证急诊。手术室须按照手术切口种类安排手术 间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调 节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。2.8手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误； 同时完成手术部位的标记。3手术当日管理：3.1医护人员在接诊时及手术开始前24、要认真核对患者姓名、性别、 住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘 除假牙，贵重物品由家属保管。3.2当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡冋 护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、 可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核 对的要求执行。3.3麻醉前、手术前实施“暂停”程序。严格执行手术安全核 查制度，准确填写手术安全核查表。3.4手术人员应严格按照手术权限执行。实习医师、进修医师不 得单独进行任何手术，包括门诊小手术及急诊清创手术。术者为手术小组负责 人，在手术过程中对患者负完全责任，助手、麻醉师、护士应按术者 要25、求，协助手术，并听从术者的指挥，发现不利于患者情况时，应提 醒术者注意，但不能随意评论，以免增加患者心理负担或造成不必要 的医疗纠纷。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师担任术者, 市上级医师对患者负完全责任，术者必须服从指导。3.5手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离岗。3.6术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知 患者及家属，并履行告知签字手续。术中如遇参加手术人员无法解决 的问题，须及时报告相关科室负责人、医务处或总值班，及时进行处 理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。3.7核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及效期，条形 码应贴在手术护理记录单的背面。26、3.8术中切除的标本须严格执行手术标本管理制度和送检流 程，标本须向患者或家属展示并在病历中记录。手术中切取的标本 及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医 师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术 室专人及时送病理科。3.9凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。3. 10术毕要认真清点手术器械及辅料等。4术后管理：4.1手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应12小时内完成，应具体、详细记录27、切口、进路、探查情 况及手术过程。手术记录由术者或第一助手书写，由第一助手书写的 手术记录必须经手术者签名认可。上级医师指导的手术记录，必须经 上级医师签名认可。（邀请上级医院医师手术者，由本院第一助手书 写，上级医院医师必须签字）。4.2麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其 对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者 去向（术后恢复室、病房或外科监护室）。并对中等以上手术患者实 行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书 面交接，填写手术患者交接护理记录单。4.3凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手 术者应在患者术后24小时28、内查看患者。如有特殊情况必须做好书面 交接工作。术后3天之内必须每天至少有1次查房记录，对患者做术 后病情评估。依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手术 或放化疗等方案。4. 4对术后特殊治疗、抗菌夯物和麻醉镇痛药品使用按照国家有 关规定执行。4. 5病区护士将每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病 历中，并针对患者病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好 相关护理记录，促进患者早日康复。5围手术期医嘱管理：5.1手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开 具。5. 2对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品使用应按国家有关规定执行。石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌29、无力医院手术及麻醉管理制度编1Z00 1颁布日期：2015. 04.01手术分级动态管理办法修订日期：2017.06.01 页码：第页，共4页1手术医师能力评价：1. 1手术医师能力评价时间为每两年复评审一次。1.2评价标准：1.2. 1对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格,可授予同级别手术权限；1.2.2预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种 类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：1.2.2. 1符合受聘卫生技术资格，其术者必须是已获得相应 专项手术的准入资格的；1.2. 2.2在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次可 从二助、一助做起，分别完成该级别手术20例30、以上者；1. 2. 2. 3承担本级别手术时间满两年者;1. 2. 2. 4承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任 （以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）。1.3当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：1. 3. 1达不到操作许可必需条件的；1.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作的并发 症的发生率超过标准规定的范围者；1.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；1.3.4对本级别手术种类完成50%以下的。2工作程序2.1科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室临床医师 手术分级进行梳理、讨论，制定新年度各级医师手术分级及手术范围, 提交医务处。2.2医31、务处复核认定后，提交医疗质量与安全管理委员会讨论通 过。2.3符合申请高一级别手术权限的医师，填写手术医师资质再 授权审批表交本科室主任。2.4科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价后，提 交医务处；2.5医务处组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药 学部、感控处等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估， 考核合格者，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。2.6对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小 组讨论，形成书面意见后，报更务处，医务处组织专家组（包括本学 科专家、麻醉科、手术室、药学部、感控处等相关专业），对其技术 能力进行理论及技能的综合考核评估32、后，重新确定其手术操作级别, 由医务处提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。2.7手术医师能力评价与再授权结果院内公示。3监督与管理3.1医务处履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；3.2对违反本规定的相关人员调查处理，取消本年度评优评先 资格并到医务处轮转一个月。3. 3在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取 消、降低操作权利的处理：3. 3. 1在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反执业医 师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床 应用管理办法等法律、法规行为的；3. 3.2超出其专业能力开展手术与有创操作技术，给患者造成 损害的；3. 3. 333、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；3. 3.4违反医疗技术临床应用管理办法规定擅自使用新的 医疗技术的；3. 3. 5临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗 技术的；3. 3. 6通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技 术临床应用能力的；3. 3.7违反医院其他相关规定的。3.4手术（有创操作）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗质量与安全管理委员会重新认定、医务处再予授权或取消其相应资质。手术及麻醉管理制度石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院编1Z00 1颁布日期：2015. 04.01麻醉医师定期执业能力 修订34、日期:评价和再授权制度页码：第页，共5页1麻醉病人的分类1.1参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：IV级ASA分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。1.2特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术 麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休 克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉， 新生儿麻醉，35、控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏 等。1.3新技术、新项目。1.4参考手术分级标准。2麻醉医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的 年限等，规范麻醉医师的级別。所有麻醉医师均应依法取得执业医师 资格。2. 1住院医师2.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或 获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或 获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年 以上者。2. 2主治医师2. 2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或 获得临床I専士学位、从事主治36、医师岗位工作2年以内者。2. 2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或 获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。2. 3副主任医师：2. 3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。2. 3. 2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上 者。2.4主任医师:受聘主任医师岗位工作者。3各级医师麻醉权限3. 1低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻 滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同） 的麻醉，气管插管术等。3.2高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手 术麻醉、37、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉颅内动脉瘤手术麻醉、巨大 脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉、肾上腺手术麻醉、多发严重创伤手 术麻醉、休克病人麻醉、高位颈髓手术麻醉、器官移植手术麻醉、高 龄病人麻醉、新生儿麻醉、支气管内麻醉、控制性降压、低温麻醉、 有创血管穿刺术、心肺脑复苏等。3. 3低年资主治医师可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、 初步掌握心脏、大血管手术麻醉、颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤 手术麻醉、脑干手术麻醉、肾上腺手术麻醉、多发严重创伤手术麻醉、 休克病人麻醉、高位颈髓手术麻醉、器官移植手术麻醉、高龄病人麻 醉、新生儿麻醉、支气管内麻醉、控制性降压、低温麻醉、有创血38、管 穿刺术、心肺脑复苏等。3.4高年资主治医师可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、 熟练掌握心脏、大血管手术麻醉、颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤 手术麻醉、脑干手术麻醉、肾上腺手术麻醉、多发严重创伤手术麻醉、 休克病人麻醉、高位颈髓手术麻醉、器官移植手术麻醉、高龄病人麻 醉、新乞儿麻醉、支气管内麻醉、控制性降压、控制性降温麻醉、有 创血管穿刺术、心肺脑复苏等。3. 5低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉、四级手术的麻醉。3. 6高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难病人诊治等。3. 7主任医师指导各级医师操作疑难病39、人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意 外、疑难病人诊治，展开新技术、新项目及高风险手术麻醉等。4麻醉审批程序与权限4.1根据科内人员的配备情况，麻醉科分为若干麻醉小组。组 长由高年资主治医师或副主任医师担任；4.2安排手术麻醉根据手术分级、麻醉分级及麻醉医生授权资 质。4.3择期手术由总住院安排，科主任批准；4.4急诊手术由急诊班组长或总住院安排；4.5夜班、节假日手术由麻醉组长或总住院安排；4.6特殊手术、高风险手术、新技术、新项目由科主任安排审批；4.7急诊、夜班、节假FI手术应严格按照三级医师负责制，遇 高风险或超越自己麻醉权限级别时应紧急报告上级医师，必要时向科 主任上报。在紧急情况下以抢40、救生命为前提，不得延误抢救时机；4.8病人选择麻醉医生时，原则上以被选择医生为主麻，超越其麻醉权限时应有上级医师在场指导。手术及麻醉管理制度编1Z001石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院麻醉医师定期执业能力颁布日期：2015. 04.01修订日期：评价和再授权制度页码：第页，共4页实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度 的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。1组织领导1. 1成立麻醉医师诊疗技术资格许可授权考评领导小组:组长：郭勇 副组长：宋铁鹰孟香果汤洪谷昆峰组员：雅健戚岩高国华董慧咏刘志奇麻41、醉医师诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责麻醉医师 诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务处，医务处主任任 办公室主任。1.2麻醉医师资格准入检查考评领导小组的任务：1. 2. 1对麻醉科人员进行定期考核评价；1.2.2对新分配、新调入人员考核评价；1.2.3对预参与高一级別手术麻醉者考核评价；1.2.4对取消或降低麻醉权限者进行评估；1.2.5定期对麻醉医师能力评价和再授权；1.2.6组长、科主任签字生效。2麻醉医师能力评价范围2.1自分科开始对麻醉科在职医生重新评价授权；2.2新分配、新调入人员依其职称即时评价授权；2.3晋升高一级职称者依其职称即时评价授权；2.4麻醉医师能力再授权42、为每两年复评一次。3评价标准3. 1具备医师执业证书；3.2具有相应职称资格证书；3.3在职人员依其在成立麻醉科之前麻醉医牛的表现并完成本 级别麻醉80%以上视为评价合格，可授权同一级别的手术权限；3.4新分配人员依其学校表现（档案）、实习评价、试用期表现、 综合评价授权同一级别资质；3.5新调入者依其原单位评价、试工期表现评价授权同一级别 资质；3.6预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类 完成80%以外，尚同时具备以下条件：3. 6. 1参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起分别完成 5例者；3. 6. 2承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我 院医疗质量与安全管理43、委员会讨论结果为准）。3. 7当岀现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限:3. 7. 1达不到操作评价必须条件的；3. 7. 2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症 的发生率超过操作标准规定的范围者；3. 7. 3在操作过程中明显或屡次违反操作规程；3. 7.4其他。4工作程序4.1填写麻醉资质授权申请表及麻醉医师定期能力评价 与再授权表（附表1）交科主任；4.2每两年需填写麻醉医师再评价与再授权表（附表2）交 科主任；4.3科主任组织“麻醉医师诊疗技术资格许可授权考评领导小 组”成员，根据手术分级、麻醉分级对每一位中请者的技术能力进行 讨论评价、签字后交医务处；4.4医务处组44、织相关专家小组对其进行理论技能考核评估，提 交医院质量与安全管理委员会讨论通过；4.5对取消或降低麻醉操作权限的医师，科主任组织“麻醉医 师资格准入检查考核组”成员讨论，形成书面意见报医务处，医务处 提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；4.6医务处备案。5监督管理5.1医务处履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督 职责；5.2对违反本规定的相关人员调查处理，并追究其相应责任。手术及麻醉管理制度编1Z001石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院高风险诊疗技术操作授颁布日期：2015. 04.01修订日期：权管理制度与审批程序页码：第页，共3页1高风险诊疗技术操作资格的授权范45、围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由 的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的 庚师进行资格分级授权。3组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组长：医务处主任成 员：心脏中心主任大外科主任重症医学科主任急诊科主 任麻醉科主任心外科主任胸外科主任泌尿外科主任骨科主任肛 肠外科主任产科主任妇科主任耳鼻喉科主任烧伤整形科主任整 形美容科主任 眼科主任 神经外科主任神经内科主任 呼吸内科主任 消化内科主任高风险诊疗技术资格许可授权考46、评领导小组负责高风险诊疗技 术的资质准入审批与管理，办公室设在更务处，医务处主任任办公室 主任。4高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。5由医务处负责建立相应的资格许可授权程序与机制。5. 1进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格 准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。5.2由医务处负责建立考评组织，由职能部门管理人员和相关 临床专业人员组成。5.3提供需要“资格许可授权”的诊疗操作项目的所有操作常 规与考评标准，并实施培训与教育。5.4应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌 握程度进行认定。5. 5所提供的资格评价资料都应当是真实效材料并能及时核查。 6审批47、程序6. 1各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写石家庄市第一 医院高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。6. 2科室质量与安全管理小组根据实际操作能力等条件对申请 人进行考核，临床医师由科主任签署意见报医务处。6.3医务处根据其职称、操作权限申报材料等条件予以审核， 对符合要求者上报医院医疗质量安全与管理委员会。6.4医院医疗质量安全与管理委员会根据我院高风险技术操 作考评标准、手术分级管理规范、手术医师资格准入和分级授权 制度、手术医师能力评价与再授权制度等规定，结合申请人围手 术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。7咼风险诊疗技术实行追踪管理，开展咼风险诊疗技术的科室自 项目48、开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结 报告报送医务处备案。8高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一 次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。8. 1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准。& 2在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错；8.3在操作过程中明显或多次违反操作规程。9高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。手术及麻醉管理制度编 号：YW2015SSMZ001石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院重大（致残）手术报告审颁布日期:2015. 04.01 修订日期：批制度及流程页码：第页，共49、4页1定义重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术,包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、 高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术。2审批范围:凡本院新开展的四级手术、危险性较大手术、致残性手术、病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手 术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。特殊手术是指：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特 殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党 派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在 医疗纠纷的再次手术；（3）各50、种诊断不明的探查手术、手术失败后再 次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预 知预后不良的手术等；（4）可能导致毁容或致残的手术律（5）其他, 如高龄患者、伴随严重其他疾病等。3具体流程：3. 1依据我院手术分级管理规范要求，所有重大手术，必 须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论由科主任主 持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务处派人 参加。3.2讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手 术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内 容由主管医师记入病历，并由上级医师审阅签字。3.3填写完整重大（致残）手术审51、批表，科主任审批签字后 报医务处审核。3.4医务处处长有资格审核重大（致残）手术审批表。医务 处审核后，再由主管院长审批，审签同意后方可进行手术。3.5属于新技术的病例，须执行新技术准入制度附件：石家庄市第一医院重大（致残）手术审批表附件：石家庄市第一医院（河北省重症肌无力医院） 重大（致残）手术审批表姓名：号：性别：年龄：科室： 床号：病案诊断：诊断依据:术前准备:拟施手术：麻醉：手术者：助手：术中危险及可能出现的意外:术后并发症及预防措施:患者或代理人意见：患者签字：年月日患者与代理人关系：代理人签字年 月日经治医师意见：签字：年月日科主任意见：签字年 月日医务处意见：签字：年月日乙宀口.52、ron 1 匚 1石家庄市第一医院SJZSDYYY河北省重症肌无力医院手术及麻醉管理制度Wfjr : jlWLqUIu丄颁布日期:2015.04.01医院急诊手术管理制度修订日期:2017. 06.01页码：第页，共2页1急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间 内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母了安全的 产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外 伤、气管异物、大血管破裂等，视为急诊手术。2急诊手术权限2. 1病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室患 者由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理制度执行。2. 2急诊手术中如发现53、需施行的手术超出自己手术权限且上级 医生确实因特殊原因无法到达现场的情况下，手术医师应立即向上级 医生或科室主任请示，在上级医生口头指示、科主任同意的前提下, 有权按具体情况主持其认为合理的抢救手术。不得延误抢救时机。2.3急诊手术必须事先向医务处或总值班报告并在24小时内 补办科室书面材料报医务处。2.4疑难危重手术、毁损性手术、致残手术，原则上市科主任 或副主任以上医师参与会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与 手术，并立即口头报告总值班或医务处，必要时汇报分管院长。并记 录，术后24小时内完成审批手续。3急诊手术准备3. 1抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。3.2急诊54、手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊 情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时 间，挽救患者生命。3.3对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀 医生承担全部责任。3. 4医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。3. 5决定急诊手术后，手术医师向患者或家属说明病情、手术 必要性、手术风险等情况，征得患者或家属同意并签字。如患者因特 殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务处或总值班签字，按有 关规定执行。3.6决定手术后，尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备， 立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。4手术室要求4.1保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。4.2同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术， 手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室负责调配安排。4.3非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则 上由木科室接台、患者等待手术时间不得超过2小时，急诊患者所 在科室应在手术室安排手术台后半小时内将患者送至手术室。