1、中医医院麻醉科工作管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录麻醉科工作制度3麻醉医师岗位责任制度5麻醉医师岗位职责6麻醉科医疗质量与安全管理制度10麻醉医师资格分级授权管理制度及程序12麻醉医师能力评价与再授权制度及程序18麻醉科业务学习制度20手术麻醉审批制度21麻醉前病情评估制度22麻醉知情同意书签字制度27麻醉术前访视制度28麻醉术后访视制度29麻醉医师交接班制度30麻醉科差错事故防范制度31麻醉不良事件无责上报制度33麻醉科药品管理制度35麻醉性镇痛药及精神药品管理制度36麻醉仪器设备保管制度38麻2、醉用具保管消毒制度39麻醉恢复室工作制度41麻醉科疼痛专科门诊管理制度44麻醉科工作制度一、麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式及麻醉前医嘱；复杂特殊的患者每天晨会应进行科内讨论或术前参与多学科术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉计划。三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书，并认真检查麻醉3、药品、器械是否完备。四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格执行三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。五、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师应逐项填写麻醉记录单，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。六、术后48小时内至少随访患者一次，了解有无麻醉相关并发症或后遗症，并做相应处理。七、急诊手术也应尽可能完善各项术前准备工作，术中、术后的管理同择期手术。八、麻醉并发症及重大事件要及时报告4、登记，麻醉中一定要严密观察患者病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告科主任，必要时上报医务部（节假日报行政值班）。九、麻醉医师应规范书写麻醉记录，麻醉记录单填写符合医院病历书写规范。麻醉科指定专人定期抽查、分析、反馈及整改。十、定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析，如麻醉工作量、麻醉效果评定（优、良、差和无效），麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等。十一、听值班人员必须保证通讯畅通，院内急会诊， 应在10分钟赶到现场。麻醉医师岗位责任制度一、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能5、否正常运行。二、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。三、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。四、实施麻醉操作室，应严格执行相关操作规程和无菌操作规定。五、麻醉期间不得兼顾其它工作，不得擅自离开工作岗位，时刻保持高度警惕，严密观察病情，及时、妥善处理发现的问题。六、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。七、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次心率、血压、呼吸、氧饱和度，必要时予尿量、中心静脉压、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定应反复监测并记录相关监测指标。应6、详细记录围术期麻醉用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有无并发症等。八、严格掌握患者麻醉恢复标准。全麻及危重病人，须待病情许可后由主麻醉医师或恢复室医师护送回病房，认真做好交接班。九、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。十、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。麻醉医师岗位职责一、麻醉科主任职责1、在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、制订本科工作7、计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5、领导麻醉医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。6、组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。9、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10、审签本科药品、耗材的申领和报销，检查使用与保管情况。118、副主任协助主任负责相应的工作，在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。二、麻醉科住院总医师职责1、在科主任直接领导下负责管理科室的临床麻醉、疼痛治疗和重症监测治疗与复苏工作，协助科主任处理科室的日常业务工作。2、根据本科任务和人员进行科学分工，安排本科医师的轮转、值班、会诊、出诊等事宜和进修实习医师的工作。3、负责院内会诊和麻醉工作的具体安排。4、定期督促进行麻醉设备和监护仪器设备的检查校验。5、协助科主任调配临时性工作和安排指令性任务。6、完成科主任交办的其它工作。三、麻醉科主任（副主任）医师职责1、在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。9、2、参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作，担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3、指导本科主治医师、医师做好麻醉工作，组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。4、指导本科人员的业务学习和基本功的训练，学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。5、担任教学、进修、实习人员的培训工作。6、副主任医师职责可参照主任医师职责执行。四、麻醉科主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师、进修、实习人员施行麻醉工作。2、着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。3、承担麻醉恢复室、疼痛门诊的相关工作，其它职责与麻醉科医师同10、。五、麻醉科住院医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。2、麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。4、手术后对危重和特殊病员亲自护送，并向病区护士交代病情及术后注意事项。5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员11、的培训。8、协助各科抢救危重病员。八、麻醉科的护士职责1、做好麻醉前药品器材的准备及麻醉后物品的整理工作2、负责麻醉器材及药品的请领分发保管工作3、负责麻醉的登记统计工作4、完成科主任交办的其它工作九、麻醉恢复室护士职责1、接巡回护士、麻醉医生和主管医师一同送到恢复室的患者2、负责麻醉复苏室的护理工作3、熟练掌握呼吸机的使用4、严格执行麻醉复苏规范，及时和麻醉医师沟通5、认真完成复苏室各种护理记录麻醉科医疗质量与安全管理制度一、麻醉科医疗质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量12、管理1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。3、科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室医疗质量与安全管理第一责任人。4、按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。5、提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。6、对住院医师按照医院13、要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理 1、定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。2、按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。3、充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 5、严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出14、手术室后丢弃，以备复查。6、新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。7、严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。8、围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。9、因术中更改手术范围或患者本身原因而不能实施原麻醉计划时，必须经主治医师及以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意并再次签字。麻醉医师资格分级授权管理15、制度及程序 为了确保手术安全和质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。一、麻醉与镇痛病人的分类（一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（二）特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严16、重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（三）新展开项目、科研手术。（四）参考手术分级标准。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。（二）主治医师1.低年资主17、治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限（一）低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。（二）高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级218、3级病人的麻醉、二三级手术麻醉；初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（三）低年资主治医师可独立展开ASA分级23级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉；初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低19、温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。（四）高年资主治医师可独立展开ASA分级34级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉；熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。（五）低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。（六）高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人20、诊治等。（七）主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉与镇痛审批程序（一）科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，以确保麻醉医师级别与麻醉级别相对应，原则上不同意越级麻醉；特殊状况下可以在上级上级医师指导下实施较高级别的麻醉，但必需保证上级医师能随时到场。（二）如病人指定麻醉医师时，应以麻醉医师资格分级授权级别为前提。五、麻醉与镇痛审批权限麻醉审批权限是指对拟实施不同级别麻醉的审批权限。（一）择期手术的麻醉由科主任审批；（二）急诊手术的麻醉由住院总审批。（三）夜班及节假日手术的麻醉由听班主任或住院总21、审批。六、特殊麻醉与镇痛审批权限（一）资格准入麻醉与镇痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按上级卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由上级卫生行政主管部门或其认可的专业机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。（二）高风险麻醉高风险麻醉须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。（三）急诊手术麻醉如果急诊手术的麻醉级别在值班医师的麻醉权限以内时，可由值班医师实施麻醉。若属高风险麻醉或麻醉级别超出22、值班医师的麻醉权限时，应紧急报告听班主任，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持麻醉时，值班医师应在不违背医疗原则的前提下对患者进行积极有效的抢救，不得延误抢救时机。（四）新技术、新项目1.一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。2.高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。七、麻醉医师资格分级授权程序（一）根据上述有关规定，麻醉医师拟申请承担上一级别的麻醉时，应当根据自己的实际技术水平和操作能力等情况，23、填写“麻醉医师资格分级授权申请表”（见附件），交本科室质控小组讨论；（二）由科室质控小组对其进行综合评价并考核，将讨论意见填写“麻醉医师资格分级授权审批表”（见附件）提交医务部审批；（三）医务部可组织相关专家对其理论和技能进行再考核和评价或根据该医师任上一麻醉级别时的综合表现和职称是否晋升等情况决定其是否可承担上一级别的麻醉；（四）医务部审核确认后，提交医院医疗质量管理委员会讨论；（五）医院医疗质量管理管理委员会主任签批；（六）医务部备案。八、监督管理（一）医务部（质控办）履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态监管；（三）由医务部不定期检查执行情况24、，并纳入医疗质量考核项目中；（四）对违反本规范超权限麻醉的医师一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，相关责任人承担相应的法律和经济赔偿责任。麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉医师操作权限化管理是确保麻醉医疗安全的有效措施，也是麻醉医师分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度及程序的有关规定，对麻醉医师资格分级授权并实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每年度复评一次。（二）评价标准：1、对每一名麻醉医师上一年度的分级授权执行情况进行评价分析，无越权麻醉情况的发生；2、对每一名麻醉医师完成的麻醉例数、麻25、醉质量、外科医师的评价以及该年度有无医疗过错或事故发生等情况进行综合考评，决定该医师下一年度的麻醉级别；3、拟申请高一级别麻醉权限的医师，除达到上述要求外，还应同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格；对资格准入手术的麻醉，麻醉医师必须取得相应专项麻醉的准入资格；（2）申请前该医师应在上级医师的指导下，分别完成拟申请级别手术的麻醉5例以上，且无麻醉意外、医疗过错和医疗事故发生，病人和外科医师评价良好；4.出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）达不到评价标准第1和2条的要求； （2）在实际操作过程屡次违反本规定。二、工作程序：（一）由科室质控小组根据本规定对每一名麻醉医师进行讨26、论评价后决定其相应麻醉权限以及是否晋级或降级使用，并提交医务部审批； （二）医务部按相关规定对其进行理论及技能考评后，提交医院医疗质量管理委员会审批； （三）医院医疗质量管理委员会主任审批；（四）医务部备案。三、监督管理（一）医务部（质控办）履行麻醉医师资格分级授权和麻醉医师能力评价与再授权工作的监管职责；（二）对违反本规定的相关人员进行调查处理，并按照医院相关规定追究其责任。麻醉科业务学习制度一、平时以自学为主，每周二早晨7：30安排中文讲座，周四早晨7：30安排英文讲座，并作好记录，包括：时间、地点、讲课幻灯、主讲人和主要内容等，并定期考核。二、按照医院相应规定制定科内住院医师规范化培训计27、划、三基三严和继续教育学习计划，并进行培训和考核，要有记录。三、使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括管理、适应症、使用方法、副作用、并发症与意外处理等应急措施，同时要有书面材料。四、疑难危重病例麻醉后和发生并发症或意外的病例，应认真组织讨论、分析评价、提出整改意见和防范措施，提高理论技术水平。五、要求科室人员积极阅读国内外麻醉专业杂志，关注相关学科杂志。六、积极参加各级学术活动、岗位培训、继续教学、外出参观学习、进修等，不断更新理论知识和临床技能。七、要求不同级别的医师每年都要撰写并发表相应水平的论文，按发表论文的级别和影响因子等给予一定的奖励；对完不成任务者按科内28、相应规定给予相应处罚。手术麻醉审批制度一、主管院长审批全院危险较大的手术和新开展的手术及麻醉。二、医务部主任组织院内重大公伤的抢救手术及麻醉，掌握各科手术情况，特别是新开展手术的效果。三、麻醉科主任审定本科大、中手术的麻醉，重大手术的麻醉向医务部及院长汇报；主持重大手术的麻醉术前、术后讨论，组织麻醉抢救小组，制定麻醉方案，参加手术及麻醉会诊。四、麻醉科主治医师审定一般麻醉，检查下级医师麻醉前准备，主持麻醉前后讨论，制定麻醉方案，参加麻醉，带教下级医师，必要时向病员家属及单位领导交待麻醉风险，征得同意后按规定签署麻醉同意书。五、麻醉科医师做好各项麻醉前准备工作，向主治医师汇报，向家属及单位领导交29、待麻醉风险，征得同意后按规定签署麻醉同意书，记录麻醉讨论，制定麻醉计划，服从上级医师安排，参加麻醉。麻醉前病情评估制度麻醉安全是麻醉科一切工作的重中之重，更是人命关天的头等大事。为确保病人安全，我科根据军队医疗护理常规以及学校、医院相关规章制度和麻醉安全管理制度的要求，结合我科工作特点，特制定麻醉科麻醉前病人访视病情评估制度：一、对住院择期手术病人（对非住院手术病人），麻醉者在麻醉前必须访视病人评估病情，向病人及家属交待麻醉风险及麻醉中可能出现的意外与并发症、签署麻醉知情同意书与麻醉精神药品使用知情同意书。责任医师在麻醉前必须熟悉病人的病情，指导下级医师进行麻醉访视、麻醉前评估与麻醉准备工作。30、访视一般在手术前日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。二、麻醉医师访视病人时应仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。三、应明确麻醉前访视的目的性。1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。 2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。签署麻醉知情同意书。 3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重31、病人，重大手术或新开展的手术）四、访视时进行下列工作 1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。 3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由并与术者取得共识，以减少风险而维护病人的安全。4、探视病人时应注意：1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解答或解释。2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝32、药。3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。5）考虑需否作进一步的检诊。6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容（见术前访视记录单）。5、麻醉前谈话时应注意：1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁33、饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在IV级以上者更应提醒家属重视。4）病人或病人家属（或委托人）必须在麻醉知情同意书上签字。5）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字（见麻醉知情同意书）。6、对危重、疑难病例，必须按级请示上级医师，制定麻醉预案和应急预案。必要时应在科内进行术前讨论。五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。结合我院实际情况，作如下的要求：1、必须的检查项34、目1）血常规；2）心电图；3）X线胸片；4）肝功能 ；5）肾功能；6）凝血机制；7）感染相关检查：肝炎，HIV，梅毒等，急诊时常不能看到结果，麻醉科医师应做好个人防护。 2、其他应特别注意的事项1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉；2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗；3）骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓；4）大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管；5）小儿有上感时，不宜35、实施择期麻醉或基础麻醉；6）多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺；7）颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的X线片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备；8）低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正；9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的病人（换瓣、冠脉支架）应作超声心动图和凝血指标检查；10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型；11）安装心脏起博器的病36、人要了解起博器功能与类型；12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险；13）合并多脏器囊性病变的病人要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤。麻醉知情同意书签字制度一、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医疗关系，减少医疗纠纷起到积极的作用。二、麻醉知情同意书的解释及签字必须由本院麻醉医师实施。三、麻醉前访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得病人或家属的理解和支持，其后完成在麻醉知情同意书上的签字，包括病人或家属和麻醉医师的签字。四、麻醉知情同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等37、。五、麻醉知情同意书为医患之间提供了法律依据，需作为病例的重要组成部分归档，要求认真填写完整。麻醉术前访视制度一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻38、醉前的准备工作。四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。麻醉术后访视制度一、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。二、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。三、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。四、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务部报告。五、如发现麻醉意外、事故、39、差错按医疗安全管理规定执行。麻醉医师交接班制度一、遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。二、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。三、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。四、交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。五、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。麻醉科40、医疗差错事故防范制度一、经常开展医疗安全教育，树立预防为主的思想，全心全意为人民服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位、集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。二、充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，保证抢救器具完好和抢救药品齐全。三、严格执行各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止发生差错事故。四、严格查对制度。麻醉期间所有药物及输血、输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配置日期、用法、给药途径等要两人查对，特别要注意最易搞错的相似药或相似安瓶，用过的安瓶等应保留至病人出手术室时丢弃，以便复查。五、使用易燃易爆麻醉41、药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色标识醒目。六、没有麻醉设备，严禁开展手术的麻醉工作，实行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能单独担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作；不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。七、新技术的开展、新方法的使用和新药的引进，必须经科主任的同意并经医院批准，并按照经认真讨论后的预定方案实施。八、严格进行交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班。全麻、病情危重和疑难病例的手术一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液等。九、围麻醉期的重大问题，应及42、时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训、认真整改。医疗事故、严重差错必须向医务部报告。麻醉不良事件无责上报制度一、医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。二、麻醉机、监护仪、吸引器、中心供氧等故障 三、非治疗意外跌倒、坠床 、自残、自杀、猝死等，以及治安事件。 四、医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 五、医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 六、手术43、输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。 七、严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理； 八、重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和 或引起医疗纠纷；九、麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和或引起医疗纠纷； 十、环境和设施、设备不良事件：重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、停电事故等导致严重的不良后果和或引起纠纷； 十一、病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤 十二、不良事件当事人发生不良事44、件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至医务科。严重不良事件要及时电话通知医务科十三、鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。十四、严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。十五、对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。十六、科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已电话通知医务科，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。 十七、每月对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。麻醉科药品管理制度一、麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性45、和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：阿片类、可卡因类，大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。二、本科麻醉药品仅供本科医疗、科学和科研使用，不得转让和借用。三、严格执行麻醉药品管理办法中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝溢用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“六专制度”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。四、调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。使用时应仔细核对处方品名、数量等内容。核对后，计数发放。每日每班按处方统计登46、记。白班、夜班专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班本及处方登记本。交接手续齐全并签名。五、由专人持处方领取麻醉药品。六、抢救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补充消耗药品和清理过期失效药品。麻醉性镇痛药及精神药品管理制度一、科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。二、分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。三、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保47、险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。四、麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。五、药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。六、麻醉、精神药品负责人员应使用专用帐册、专用处方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人员、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。七、具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规48、定的处方或者为自己开麻醉药处方。八、麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。九、使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。 麻醉仪器设备保管制度一、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。二、平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。三、建立贵重仪器管理档49、案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。四、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。五、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上。麻醉用具保管消毒制度一、由专人负责麻醉用具的请领、保管。二、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。三、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：1、每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。2、所有不废弃的金属器50、具应进行高压灭菌消毒。3、咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。4、麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。四、椎管内及局部阻滞设备处理：1、使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。2、硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。五、药物及液体：1、一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。2、静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。3、二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在51、架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。六、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。七、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。麻醉恢复室工作制度一、基本管理制度和工作流程1、每天的检查工作检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。2、病人由手术室护士和麻醉师推入苏醒室，共同交接。3、病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。4、进行心电监护或呼吸支持。5、护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗。7、病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房。二、苏醒室病人交接制度1、交接内容1）术中情况: 手术部位、手术名称52、各种留置管道。2）麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。2、既往病史3、病人皮肤情况、随身带入物品情况。4、与病房或ICU的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。三、苏醒室病人监测制度1、所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。2、观察意识状态。3、观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。4、保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。5、保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。6、烦躁病人用约束带约束。7、发现特殊情况须立即通知当班医生。四、苏醒室护士工作流程1、工作职责：1）接受、观察、治疗、抢救、护理等。2）医嘱执行和观察记录的书写。3）院内感染53、。4）物资准备和监护仪设备的检查。2、工作流程1）接收病人。2）填写病人登记表、观察记录。3）观察、护理病人。五、出入苏醒室的规定1、进入PACU的标准全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。2、在PACU停留时间：成人全麻应至少观察1小时左右，局麻是半小时左右，腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观察1小时。儿童一般情况较好，非插管儿童至少观察30分钟，插管需1小时左右.扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观察90分钟。3、离开PACU标准: 病人已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在54、术前水平;疼痛或恶心减轻或得到控制;或因病情需要转送ICU病房。4、转运管理：达到出室标准有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送：1）转ICU的病人2）在PACU病情发生变化，经积极处理后转回原病房。3）发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后转回原病房。4）高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症。5）有特殊管道（如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等）。6）烦躁不合作的病人。麻醉科疼痛专科门诊管理制度一、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。二、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。55、必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。三、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。四、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。五、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。六、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。七、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。八、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。九、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。