1、医院麻醉科工作服务规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx工作制度负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。2、危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。麻醉科岗位责任制度麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是3、否正常运行。实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送4、病人回病房，认真做好交接班。麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。术毕按规定写好麻醉分析小结。麻醉科术前访视会诊讨论制度麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。认真填写术前会诊单。手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，5、决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内和通知经治医师。麻醉科术后访视制度一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。将随访结果详细记录在麻醉术后访视单上，必要时在病程录上记述。遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。如发现麻醉意外、事故、差错按医疗6、安全管理规定执行。麻醉科手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手7、术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内8、容。三方核查人确认后分别签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表应归入病案中保管。手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。手术室麻醉安全制度以病人为中心，经常开诊医疗安全教9、育，增强服务意识；以质量、效率、效益为目标，提高麻醉人员的工作积极性和责任感。严格执行消毒隔离制度，加强药品管理，保持设备的完好率。麻醉前必须访视病人，充分做好麻醉前药品、器械的准备工作。严格遵守各项操作规范，严格查对制度。用药后的安瓿（或瓶、袋）应保留之手术结束，以便查对。坚持执行住院医师培训制度和各级麻醉人员职责，努力提高麻醉成功率，降低意外和并发症发生率，避免差错事故的发生。手术结束后麻醉者应护送病人至病房或麻醉恢复室（PACU）。麻醉科质控制度建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度；强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价10、或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育；提高思想政治素质；对进修医师、实习医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行；按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性；科室成立室内质控小组，在科主任领11、导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。麻醉科麻醉药品和精神药品的使用与管理制度专人负责管理，定期检查、领取。毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。麻醉中消耗的药品，于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或录入电脑统一管理。麻醉药品实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。12、科室确定一定的毒麻药品基数，以供临床使用。麻醉药品管理员定期（每周）凭处方、使用登记本、安瓶与中心药房点验清楚，并按规定基数进行申领。麻醉科消毒制度由专人负责麻醉用具的请领、保管。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用洗手液及流水洗手。入手术室前应按规定着装。麻醉机、回路、抽吸设备等处理：每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品应用流水冲洗后包装低温等离子或高温高压进行消毒。所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净后包装消毒。检查电源处于备用状态。麻醉结束后用去污剂13、抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。椎管内及局部阻滞设备处理：使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。药物及液体：一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。麻14、醉科仪器设备保管制度贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。麻醉机、监护仪均根据手术间和PACU的床位按1：1的比例配备。麻醉机、监护仪要相对固定，禁止推、拉、拖。平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，向维修部门提出请修。建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。计量设备要定期鉴定，并将鉴15、定结论粘贴在设备上。麻醉科院内、外会诊制度麻醉科的急诊和常规会诊由主治医生安排。全院性会诊或病房会诊，由科主任或指派主治以上的医师参加。会诊医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。涉及围术期麻醉处理、生命复苏、呼吸管理和休克抢救及术后镇痛等方面的麻醉科院内会诊，由主治医师以上人员承担；院外会诊必须经科主任上报医务部同意后方能派出。参加会诊时要求具备会诊申请单，病历中必须填写会诊记录，回科室后在外出会诊记录本上记录。凡不按上述规定而私自到外院实施麻醉等医疗行为者均按严重违反麻醉科纪律处理：第一次违反规定者扣发一个月奖金；第二次违反者扣发三个月奖金；第三次违反者扣发半年奖金。凡不按上述规定16、而擅自到外院实施医疗行为而引发医疗纠纷或刑事诉讼时，麻醉手术科不承担任何责任。外出会诊必须经过医务处及科室主任同意，特殊急症病例除外。麻醉科疑难病例讨论制度遇有疑难危重病例，由科主任主持，组织全科进行认真讨论，订出麻醉方案和并发症或意外的防范措施。讨论前必须作好准备，由负责医师介绍病情，提出麻醉方案。对讨论情况要作好详细记录，并有资料上交医务科。参加手术科室组织的术前讨论会，应从麻醉学科角度积极发表自己的见解，详细记录，回科后作汇报。危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验、吸取教训、提高理论和技术水平。麻醉科早交班制度交班由主任（或副主任）主持；交班记录由主班护士记录在交班本上17、；值班医生交班应交明急症病人的科室、诊断、手术、麻醉方法及返回科室的状态，如遇危重病人或术中有手术、麻醉并发症者，应详细交明麻醉处理经过；当日参与麻醉的医生在交班时应交明病人所在的科室、性别、年龄、诊断、拟行手术、拟采取的麻醉方法、麻醉中可能出现的特殊情况及应对措施；特殊病人及危重病人应详细交明患者的病情、有无技术难度等，并进行讨论；周二晨为全院大交班时间。麻醉科值班交接班制度每天早晨由本院的医生按交接班规定进行交接班。接班者清点物品，及时补充基础，并在登记本上记录。前一班的人员必须把急诊时所用耗材品、药物放归原处，若有外借，告之当日值班医生物品的流向，外借的物品需有借条。早晨交班前值班的医生18、必须将值班室的床铺整理干净，无手术时同时参加晨会。急诊柜的钥匙要交到下一班的手上。所有值班大夫，必须严格按照值班表的顺序进行，做到随叫随到。未经科主任同意不得擅自调班或自找人替班。一线或二线班大夫遇到危重、疑难、复杂病人处理有困难或手术太多忙不开时，必须逐级请示二线或三线大夫。急诊插管抢救病人原则上有本院值班医师必须赶到现场。麻醉科危重病人抢救制度危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好19、记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。麻醉科死亡病例讨论制度死亡原因。诊断是否正确。治疗护理是否恰当及时。从中汲取哪些经验教训。今后的努力方向。临床输血管理制度临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前20、检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字。每张申请单只能预约一次的用血量，电话及口头申请预约不予受理。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求21、已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除输血前由医师填写合血单，由医护人员或专门人员将输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效22、期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物23、，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。如遇输血反应，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。麻醉科术中应急24、输血制度1.凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。2.术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3.输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。4.按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5.输血毕，保留血袋25、，以备查对。6.输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。危重病人进行麻醉操作的资格许可授权制度1. 麻醉医师为危重病人进行麻醉操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3. 医院对需要资格许可授权的麻醉操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4. 由医疗、护理管理职能部门26、负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5. 麻醉诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。5.2 对麻醉操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过麻醉操作标准规定的范围者。5.3 在27、麻醉操作过程中明显或屡次违反麻醉操作规程。手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。麻醉科围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前28、准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一、术前管理1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂29、，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。6、择期手术，手术通知单需1230前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查二三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室1030带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、30、手术安排表后方可推入手术间。二、术中管理1、手术医师须1100前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。4 、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。6 、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及31、抢救设备须术前准备好，一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。8 、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。9全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。三、术后管理1 、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生将病人送返32、病房，麻醉医师向病房护士交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。2 、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。3 、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后转回病房。4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。5 、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。6 、手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况33、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。7 、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。8 、麻醉医生术后至少随访病人二次，并记录。麻醉科医疗事故和纠纷预防、报告与处理制度医疗事故和纠纷应急专家小组工作制度临床麻醉和疼痛治疗是高风险的医疗工作，麻醉意外和并发症往往导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。临床麻醉往往不涉及主要外科疾病的直接治疗，与家属沟通的机会较少，其意外和并发症难以获得病人及其家属的理解而极易引发医疗纠纷。由于麻醉意外和并发症常常是突然发生，责任医师心情紧张或经验不足易导致一时判断失误乃至处理不当而延误宝贵的抢救时机；由于数名专家34、的集体智慧多胜于个人经验；还由于麻醉意外和并发症的处理最终将由科室承担，而且医疗纠纷和赔偿将影响全科室同志的经济收入，应该成立麻醉科应急专家小组，并将工作职责规定如下：应急专家小组由主任、副主任、总住院组成。每次能到现场的专家组成专家组，对病人抢救和处理全权负责，专家组负责人由能到场参加抢救的上述顺序中排在最前面的专家担任。由于事件后果一般由分管受累病人的麻醉科主治医师（含主治医师、副主任医师和主任医师）负主要责任，由住院医师（含本院住院医师、临床型研究生、进修医师和轮转医师）负次要责任，故这两位医师应始终参加应急处理工作，并服从专家小组的指挥。凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要器官和35、系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向事件地点附近的临床教师寻求帮助，同时应通知住院总医师和负责院内急救的医师参加抢救。接到抢救通知的应急专家小组成员、住院总医师在确认自己管理的病人安全的前提下，应尽快赶到现场参加抢救。已知的临床教师在确认自己管理的病人安全前提下也应积极参与抢救。但在事发地点人员过多时，有专家小组组织人员疏散。参加抢救的全体医护人员应在专家组负责人的领导下分工合作。应急小组的专家应指挥安排在场医师分工管理呼吸（主要是插管、清理呼吸道、人工呼吸、处理气胸和哮喘等）、循环（主要是心脏按压、除颤、建立动脉直接测压和中心静脉穿刺测压、以及补充循环容量和微量泵输注强心、升36、压药等）、中枢神经（评估大脑缺氧程度和实施头部降温等）、内环境（主要是检查血气和纠正酸碱和电解质紊乱）等等。对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务部主管同志，报告意外事件、病人现状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。在病情基本稳定后或初步认定抢救无效后，由专家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科负责医师，与病人所在科室的主管（负责）医师和医务部同志商量处理事宜，主要包括：继续治疗方案；制定负责对病人家属谈话的专家，和病人家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等。严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题，如应由某上级医37、师、或某下级医师、或某科室医师承担责任等。否则一切后果自负。医疗差错事故管理办法麻醉科医师的职责是保证在病人安全的前提下做到接受手术或检查的病人没有痛苦，并尽量为手术提供有利条件。作为一个麻醉工作者，只要稍有疏忽或失于职守，所引起的结果，不是增加病人痛苦，就是造成危及病人机能和生命的不良结果，并由此诱发医疗事故及纠纷。通过自查我科医疗事故隐患因素，现制定防范措施如下：术前对病情了解不足：各类外科病人有其特有的病理生理变化，每个病人有可能合并各种不同的合并症。术前麻醉科医师若不了解其病情的特殊性，忽略麻醉药物的个体差异，术中则可能导致不恰当的处理。引起严重后果。故科室规定：主管麻醉科医师必须在术38、前一日巡视病人了解病情，向病人做好解释工作。对疑难病例应请示上级医师和科主任。麻醉器材、药品和必要的监测仪器准备不周全影响术中使用，或性能不佳未能发现造成乱中出错或贻误抢救时机。充分利用现有设备，麻醉前检查麻醉机及监护仪的工作情况，一旦有故障，及时告知科内设备管理员，通知有关部门维修。对接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的病人，在麻醉前应做好全麻的准备。急诊柜内存放物资随时处于备用状态，一旦院内有抢救插管，麻醉医师应在15分钟内到达现场。术中麻醉管理不当：麻醉管理在麻醉中居首要地位。病人在麻醉过程中生理变化迅速，要求麻醉科医师必须严密观察病人的各种生命体征和病理变化，并能在短时间内做出正确39、的分析判断和处理。目前还存在的问题及预防措施如下：查对制度坚持不好。为防止此类事故发生，无论在多么紧急的情况下，都要认真查对，并将易混麻醉药物做特殊标记。抽药后空安培瓶应保留至病人离开手术室前，以便核对。有短时擅离职守，不能及时发现病人的病情变化，贻误抢救时机。麻醉一经施行，麻醉科医师不能离开病人，擅离职守者重罚。短时离开应请相应职称人员代替。麻醉药物使用不当。最常见的是麻醉过量，包括相对绝对过量。要求每个病人应视其具体情况投放相应麻醉药物，不得机械行事，造成相对过量。操作失误或违反操作规程。如不严格执行无菌操作规程，各种穿刺或插管动作粗暴等，都可能造成严重后果。防范措施是严格执行各种麻醉方法40、的操作常规，切勿违章办事。对住院医师，放手不放眼，对疑难重症，由主治医师操作。术后处理不善。手术结束后在生命体征不平稳时送回病房，过早拔除气管导管等。规定，术毕呼吸、循环稳定才能送回病房，呼吸交换好，反射恢复并清醒才能拔除气管导管。其它方面：术前病情交代不够。对有严重合并症的病人，在术前应交代麻醉和手术的危险性，以便家属有一定的思想准备；服务态度欠佳。在术前、术中、术后均应注意服务态度，凡事切实为病人着想，把病人当亲人，对病人的各种要求尽力理解与满足，不能满足时做好解释工作。医疗保护不够。在问题性质未弄清之前，不可凭个人推测乱传，影响以后的解释工作。科室之间推卸责任。麻醉科与外科关系密切，发生41、问题时应本着为医院和病人的利益，共同协商解决。会诊不及时。接到会诊单应尽快会诊，急会诊应在接到通知后15分钟到现场。医疗事故和纠纷报告的规定发生医疗事故应立即组织抢救，并逐级上报，不得延误隐瞒。凡医疗事故须按规定逐级上报，并由科主任上报医务处。发生医疗事故后，经管医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，科室领导将出面协调。不良事件报告制度：对围术期发生的以下情况均应当日按要求填写“不良事件报告表”：麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。由于任何原因所42、致医务人员在工作中的任何伤害，或给病人造成的无任何不良后果的伤害。病人进入手术室后，各种原因造成手术停止。此表填好后必须与麻醉前探视单和麻醉记录单复印件一并交医务科，每月第一周一下午6至8时，由应急专家小组成员及各专业小组组长谈论。目的是为提高临床麻醉质量，防范风险提供重要依据，并不与相关医师的任何行政和经济奖惩挂钩。对发生的医疗事故要在一周内进行调查，对确定医疗事故应在一个月内进行认真的讨论，严肃处理，总结教训，改进工作。并填写“医疗事故报告表”上报医院。麻醉恢复室工作制度恢复室在麻醉科领导下，由分管的主治医师和护士长共同管理。恢复室日间开放，夜间急诊手术由主麻兼行麻醉恢复期观察。恢复室人员43、要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。坚守工作岗位，不准擅自离岗。密切观察病情，做好各项记录。各种抢救药品、器具要做到固定，保持良好备用状态。严格执行清洁消毒隔离制度，不允许入室探视。严格交接班，认真执行岗位责任制。及时完成病历书写。麻醉病人达到出恢复室标准时，由恢复室医师决定转回原病室或ICU。复杂的大手术、估计生理功能在短时间内不会稳定、随时会出现严重并发症者，手术后则直接转送pICU。10.原则上由主管该病人麻醉的麻醉医师送该病人回病房或pICU。麻醉恢复室病人交接班制度进入PACU之前应先预约，告知有无传染性疾病、糖尿病、年龄、体重，是否需要呼吸机。推车应选择有扶手和吊液架44、的平板推车。麻醉医师应向PACU的工作人员提供完整的手术麻醉记录单。4.保持输液通畅，各种管道应固定好，拔除非必要的输液通路。5.麻醉医师应与PACU的工作人员仔细交接以下内容，并等到PACU工作人员开始处理后方可离开。气管内导管的位置和型号。麻醉前用药、抗菌素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌松药和逆转药、血管活性药、支气管扩张药和其他药物。整个手术过程。术中是否出现过险情或重大变化，经过何种处理，效果如何，术中失血量，输血及补液量及尿量。估计术后有可能发生的并发症。麻醉过程，特别是可能影响病人术后早期恢复过程的问题，如化验值，静脉穿刺困难，插管困难，术中血流动力学变化是否稳定或心电图变45、化。麻醉科请假制度探亲休假、异地休假或就地休假按照医院规定的程序和要求进行，年初确定大致休假时间，根据实际工作情况安排人员休假；除特殊情况外，均须提前请假，得到批准后请假方为有效；未经批准的休假按旷工处理；休假结束后，须及时向科里报到销假；异地休假在休假结束时及时向干部科销假；如外出开会、学习，除去路途及开会时间可增加2天参观时间（按“通知”时间为止）；住院总医生可根据实际工作情况安排人员休息，但需经主任同意；工作人员临时有事需向主任请假；同意后通知住院总医生。住院总医师及复苏室负责人在轮值期间原则上不允许休假。麻醉科协议书签字制度1、麻醉协议书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医46、患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；2、麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；3、麻醉协议书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等；4、麻醉协议书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。麻醉科宣传栏制度1、为使病人及家属了解麻醉的程序、工作范围及性质等标于卫生宣传栏。2、科室介绍、医师介绍、麻醉程序、工作范围、并发症及术后镇痛等。麻醉科术前病情评估制度1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定47、科室麻醉前访视与病情评估制度。2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉指南等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定。3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，48、对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技49、术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。9、任何人、任何50、时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。0、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。麻醉科术后镇痛泵使用制度1.病人同意使用镇痛泵并在麻醉知情同意书上签字。2.麻醉医生根据病人情况开据镇痛泵处方。3.麻醉护士依照处方进行配置。4.由麻醉医生负责给病人安装并指导病人正确使用镇痛泵。5.术后随访病人时，详细询问病人镇痛效果，有无恶心，呕吐等并发症，填写在术后随访记录单上。