1、华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊工作管理制度（汇编）门诊办公室2013年9月目录总 则2协和医院门诊工作管理规定3协和医院专家门诊管理规定5协和医院多学科综合门诊管理办法（试行）6协和医院门诊诊室管理制度7协和医院预约挂号管理办法8协和医院门诊排班制度9协和医院处方管理规定10协和医院门诊抗生素合理使用管理办法12协和医院门诊导诊分诊管理规定13协和医院门诊挂号（办卡）处人员管理细则15协和医院门诊收费处人员管理细则17协和医院门诊挂号、办卡、收费处奖惩考核方案实施细则19协和医院门诊宣传张贴管理规定21协和医院保洁、秩序维护、电梯运行、设备设施维护维修管理规定22协和医院保洁、秩序维护2、电梯运行、设备设施维护维修管理制度26协和医院新门诊的安全管理30协和医院门诊应急管理预案31附1 门诊工作考评管理办法（月度）35附2 预约挂号须知38附3 病情证明盖章流程39附4 门诊专家停诊流程40附5 门诊专家换诊流程41附6 门诊专家加诊流程42附7 门诊专家长期改班流程43附8 协和医院抗菌药物临床应用分级管理制度44附10门诊公共导医和分诊导医绩效考核表48附11 保洁操作程序及保洁服务质量标准50附12 保洁服务质量检查评分表51附13 秩序维护服务质量检查评分表52附14 电梯操作服务质量检查评分表53附15 设备、设施运行及末端维修服务考核评分表54总 则一、 以“一切3、以病人为中心”为工作准则，不断提高门诊各项服务质量。二、 按照协和医院职工守则规定，强化服务意识，忠于职守，保障门诊一切工作顺畅安全。三、 各部门应明确所辖岗位职责以及分工，有明确的岗位职责描述、工作内容及要求，有考核标准和奖惩措施等管理办法。四、 各部门应不断优化门诊流程，持续改进本部门的工作。五、 门诊办公室负责门诊工作总协调，可对门诊各项工作实施督查与考评。六、 各部门有对门诊发展提出建议和服从医院统一协调调度的责任。七、 后勤服务部门应围绕病人和临床科室，做好相应的后勤保障工作。八、 本“汇编”内所列各项门诊工作管理制度（规定）及其相关考核管理办法自发布之日起开始正式实施，原相关规定及4、考核标准同时废止。协和医院门诊工作管理规定一、医德医风：（二）门诊部所有工作人员应做到“一切以病人为中心”，为病人提供高质量的医疗服务，对病人耐心细致，文明礼貌，有问必答，有求必应。如用语不当或态度生硬与病人或他人发生争吵者，经调查核实，按门诊科室考核管理办法相关规定执行；情节严重者按一次性投诉待岗有关规定执行。（二）要耐心、细心地接诊每一个病人，让病人了解其诊疗方案，对敷衍、冷落病人引起的投诉按门诊科室考核管理办法相关规定执行。（三）对每次坚持早上班、晚下班，对病人服务态度好，医疗质量高的医生给予表扬和奖励。（四）对本院有床位和能做的检查项目而介绍病人到外院去住院或检查的，以举报核实为准，并5、视情节轻重罚款500-2000元。二、劳动纪律：（一）门诊工作时间上午8:00-12:00；下午2:30-5:30；安排连班的科室，中午12:00-2:30须有医生接诊。急诊24小时应诊。门诊各科室工作人员必须遵守劳动纪律，按时上岗，准时接诊病人（按时开诊、手术、检查、挂号、收费、接待等），不得提前下班，未到下班时间不得推诿病人。病房医生出任专科门诊，应准时到门诊接诊病人，不得以查房为由影响门诊的按时出诊。凡无故迟到、早退、中途脱岗者，按临床科室门诊工作考评办法相关规定执行。（二）科室要加强对门诊工作的管理和协调工作。分管主任应经常了解门诊医师、教授、工作人员的工作情况。合理调整门诊工作人员，6、尽量避免出现退号及限号的现象。（三）特殊情况不能按时上门诊的教授，应先向科室或教研室请假，并要求相应职称教授顶替，科室或教研室需提前两天以科主任或医疗主任签字的书面形式报告门诊办公室，以便门诊排班及挂号系统的维护和更换。无故取消专家门诊，视引起的后果给予罚款200-500元，并给予警告或周会通报批评，累计达三次者，取消专家门诊一次，罚款1000。三、医疗服务：（一）严格执行门诊病人首诊医生负责制，凡推诿病人，造成病人漏诊、误诊，引起医疗纠纷者按临床科室门诊工作考评办法相关规定执行。（二）医护人员接诊病人时，须按湖北省病案书写规范要求书写病历及相关记录，并落实知情同意谈话、签字制度。（三）医师必7、须按协和医院处方管理规定有关规定，开具处方。门诊办公室、医疗质量控制办公室按临床科室门诊工作考评办法中工作质量考核相关规定执行。（四）凡开人情假、人情诊断证明书者，每例罚款200元，造成了纠纷等后果者加倍罚款。（五）为了提高门诊工作医疗质量，各专科医师、教授只看本专科的病，涉及它科的应介绍到其他科室应诊或会诊。（六）教授门诊不得由下级医师或研究生冒名代替，一经发现，第一次扣200元。第二次扣500元并通报批评，第三次报请主管院长后暂停门诊资格。由下级医师或研究生代替门诊，引发医疗纠纷的相应责任由教授本人承担。（七）误送、误接、遗失病人检验标本，使病人找不到结果，延误病人治疗者；照片、超声、检验8、发错报告者或检查部位做错等者，发现一例次每例罚款200元，遭到病人投诉者500元。由此引起的纠纷和费用由当事人负责。（八）所有医务工作者有责任核查就诊病人信息，如就诊卡信息与接诊病人信息明显不符者，有责任予以纠正，并报门办备案，以便对其进行追踪管理。四、后勤服务：（一）物业部门要做好门诊的保洁、秩序维护、电梯运行、设备设施维护维修工作，给病人创造一个良好的就医环境。总务处和门办有责任按照考核标准（标准见保洁、秩序维护、电梯运行、设备设施维护维修管理规定）做好督导和考核工作。,五、其他：（一）门诊工作纪律和门诊工作质量与科主任业绩、考核挂钩。（二）以上规定适用于在门诊部工作的各类人员，包括医、护9、技、药师、挂号、收费、医疗服务中心、保洁、保安、电梯等工作人员，以及来门诊大楼维修的其他工作人员。（三）本规定由门诊办公室负责解释。协和医院专家门诊管理规定为加强专家门诊管理，提高医疗服务质量和水平，树立医院良好的公众形象，对专家门诊管理作以下规定：一、资格：具有累计两年以上本院门、急诊工作经历，获得高级技术职称聘任资格的临床医师（副主任医师以上医师）；二、申请：1、本人提出申请，填写专家门诊申请表，注明拟开诊时间、专业名称、专业特长等；2、科主任根据科室情况，建议专家门诊时间，审核、同意并签名后，报门诊办公室审批；3、门诊办公室在两个工作日内将审批情况通知科室，并负责安排、落实有关开诊事宜10、。三、开诊：1、开设专家门诊，每周出诊不得少于一个单元（经医院批准到国内外学习、讲学及脱产三个月以上人员的时间另计）；特殊情况不能开诊者，必须经门诊办公室审批；2、严格遵守劳动纪律和各项规章制度，出诊日不迟到、早退，不随意离岗、脱岗；特殊原因不能按时出诊，要及时报科室协调解决，不能协调解决的报门诊办公室；3、严格执行首诊负责制，不推诿病人，对患者认真负责，检查耐心细致，病历书写规范。对急、危、重症病人，要及时请专科会诊或转送急诊室；对不宜转送的病人，必须就地抢救，病情稳定后再送急诊室或病房，并做好交班工作；4、专家停诊需提前至少两天以书面的形式，并经科室主任或医疗主任签字后上报门办备案。5、专11、家接诊病人时必须按湖北省病历书写规范、协和医院处方管理规定要求书写病历、开具处方，医疗文书和处方应由专家本人签字。协和医院多学科综合门诊管理办法（试行）为满足门诊患者的需求，贯彻“以患者为中心”的医疗宗旨，提高门诊医疗质量，优化诊疗流程，缩短患者等候时间，减少患者分科挂号、往返多次就诊的不便，方便患者得到优质、高效、便捷的门诊多学科综合诊治服务，特设立多学科综合门诊。1、 接诊对象：（1）病人所患疾病病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗或综合解决者。（2）门诊病人就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者；（3）外院转来本院门诊的疑难病患者。2、 多学科综合门诊实行一次挂12、号，收费标准参照特需门诊挂号费31.5元/次。门诊量将按照参与科室数量累计计算。3、 多学科综合门诊实行负责专家制，以相关学科（学科数不少于3个）专家组成专病医疗组，开展多学科综合门诊服务。负责专家由专病医疗组内协商产生，原则上为知名正高职称专家担任，专病医疗组专家成员资质至少为副高以上职称。4、 医院鼓励相关专科开展多学科综合门诊，但需至少提前半月向门办提交具有所有专家组成员签字同意的书面申请，门办审批同意后方能开展专病综合门诊服务。涉及学科需与相应专病密切关联，具备开展对相应专病诊治的特色技术业务及相应的诊治能力，所组成的专病医疗组成员及其负责专家具备相应资质条件和对该病诊治的一定权威性，13、有相对固定的出诊时间和诊室。5、 经专家甄别，有需要疑难疾病会诊的情况，专家可提出建议，以患者自愿为原则，向门诊办公室申请疑难疾病会诊。疑难疾病会诊实行预约制度，患者或家属到门诊办公室提交预约申请，办理登记相关手续。门诊办公室负责根据预约患者涉及的科室组织相关专科进行会诊。会诊费按照物价部门规定收取。6、 会诊病人须携带门诊病历、检查报告、化验结果等全部资料如约提前抵达指定地点，等候会诊专家问诊与体检。7、 多学科综合门诊专家组成员应以病人为中心，相互支持、密切协作，围绕疾病特征共同讨论协商，为其制定最佳合理的综合诊治方案。8、 对经会诊仍不能确诊的疑难重患者，暂由负责专家所属科室承担患者诊治14、，严禁推诿，贻误病情。对科室之间“临界病人”也应由负责专家所属科室负责诊治。9、 多学科综合门诊应按要求认真填写多学科综合门诊登记表中的会诊结果，交门诊办公室存档并及时总结，持续改进。10、 各组成科室应加强对多学科综合门诊的业务技术指导，并积极参与多学科综合门诊工作。11、 为了满足特殊或病情较重的患者需要，门诊办公室可根据实际情况临时组织增加会诊，各临床科室有责任积极配合。协和医院门诊诊室管理制度为保证我院诊室的高效有序运行，特对各科室门诊使用诊室做如下规定：一、 所有诊室及各类治疗室资源属于医院整体资源的一部分，应在门诊办公室的统一管理和协调下使用。二、 所有诊室及各类治疗室按照面积计入15、科室成本，各科室应妥善安排门诊工作、保证各诊室的高效运行。根据排班与诊室单元数量计算，诊室利用率应达到90%以上。诊室利用率不达标者，将按照临床科室门诊考评管理办法的相应条款予以扣分，并限期改进，连续3月不达标，门诊办公室可根据医院整体资源利用对其诊室重新调整，以免造成资源浪费。三、 所有门诊诊室及治疗室以完成门诊临床医疗功能为主，科室不得擅自挪做他用，门办将根据各科室所申报并核准的诊室功能、治疗室标牌定期检查，凡发现有违规挪用的情况，一律收回并视情况予以相应处罚。四、 诊室新增功能，需由科室提交书面申请报门办，请分管院长审批。五、 诊室内坐诊人员应自觉爱护诊室内所有设备设施、维护诊室环境和诊16、室安全，诊室内严禁吸烟，一经发现，按职工守则相关规定处理。六、 各科室应有专人做好门诊本科室医疗设备的日常维护以及各类耗材的及时补充，针对设备设施的各类应急事件应有处置预案。 协和医院预约挂号管理办法我院建立有多种途径的预约诊疗服务，为保证预约诊疗的质量和效率，方便病人就诊，特制订以下管理办法，请各临床科室遵照执行。一、我院目前的预约渠道包括：电话预约、网络预约、医生工作站预约、社区预约、银行卡现场自助预约。所有临床科室需全员知晓我院预约服务的渠道、相关流程及注意事项。（具体见附2）二、医生有责任和义务对接诊病人进行预约挂号业务的宣传，并能够提供医生工作站复诊预约。三、各渠道预约号源共用一个号17、源池，由门办统一进行分配和管理。原则上专家号源的90%以及普通号源的100%均可投放入预约号源池，其中复诊预约号源数量占总预约号源的40%，可由医生支配。四、医生工作站复诊预约中留有病人的联系电话，医生应随时关注自己门诊医生工作站中的预约情况，如有变动注意安排及协调，并及时通知病人。五、各科室需开展中长期（指预约时限超过1周）预约服务。凡出院复诊病人、慢病病人、门诊复诊病人等，医生应根据病人的病情需要，为其选择电子化预约服务（一月以内可通过医生工作站复诊预约）或手工现场预约服务（超过一个月，或因其他原因无法进行电子化预约的，以手工登记的方式，在出院或本次就诊结束时，以及在随访过程中，与病人约定18、复诊时间，复诊当日可通过门诊医生工作站的强制挂号模式实现挂号） 六、非电子渠道实现的预约实行手工登记制度，应建立专门的登记本，内容包括：登记时间、病人的基本信息（姓名、性别、出生年月）、疾病诊断、联系电话、预约的下次就诊时间，预约医生等，在每月5日之前将上月的预约登记情况转换为电子表格的形式，由门办汇总计入各科预约量。七、预约专家如有停诊应提前两天通知门办以便及时告知患者并协调安排，如因通知不及时导致的纠纷由当事人承担责任。八、科室须有提高各类预约知晓率和预约率的相关措施；各科室各渠道实际预约挂号总量占科室所有挂号量的比例纳入门诊月度考核，具体见附1临床科室门诊工作考评管理办法。九、不得利用该19、预约号源牟取私人利益，一旦发现，证据核实，罚款500元并周会通报批评，发现2次则暂停当事医生门诊资格1月。协和医院门诊排班制度为保证医院门诊医疗工作的顺利运行，保证诊室资源的有效利用，特制订本制度。一、 科室应考量本科室业务情况、人员情况、科室发展计划、卫生政策要求、医院整体运行需求等因素进行科室排班。二、 排班类型包括普通门诊、专科普诊、专家门诊、专家特色门诊。其中专科普诊指科室根据科室专科发展需要而设立的门诊，可由高年资主治医师坐诊，号费按普通门诊收取；专家特色门诊是指科室根据亚专科发展需要而设立的门诊，由副高及以上职称专家坐诊。三、 根据排班与诊室单元数量计算诊室利用率，排班需保证诊室利20、用率在90%以上，即，以半天为一个坐诊单元，每10个诊室每周需保证至少90个坐诊单元。奖惩办法参见附1临床科室门诊工作考评管理办法。四、 根据实际出诊结果计算专家出诊率应达到95%以上。奖惩办法参见附1临床科室门诊工作考评管理办法。五、 科室排班实行专人负责制，由科室指定人员负责对门办的排班报表、协调科室内部的停、换诊等安排，以及门诊各类加班费用报表的制作。排班表需提前半个月送至门办以保证门诊的整体安排。六、 各类停换诊应提前2天通知门办，停诊必须有纸质通知，科室主任或医疗副主任签字，无纸质通知停诊，每例次在科室门诊工作考核中扣1分，再次出现双倍扣分；原则上不允许当日临时停诊，无故临时停诊者，21、每例次在科室门诊工作考核中扣2分，再次出现双倍扣分。换诊需由同级别医生代诊，如为低级别医师代诊，视为科室专家停诊，计入科室出诊率。协和医院处方管理规定为了贯彻执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、处方管理办法（试行）等有关法律、法规，规范处方开具、调剂、使用、保存的管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，特做如下规定。一、经注册的执业医师在我院取得相应的处方权才能开具处方。试用期的医师开具处方，须经我院具有处方权的执业医师审核、签名后方有效。具有处方权的进修医师需经各科主任考查认可后方能开具处方。二、医师应当根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、22、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关规定。三、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。四、处方记载的患者一般项目应与病历记载一致；每张处方限于一名患者的用药；处方不得涂改，如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。否则，按门（急）诊医疗文书规范书写抽样及考核办法相关规定予以处罚。五、根据卫生部处方管理办法，处方用量遵循“急三慢七”原则，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明23、理由。门诊病人首次注射剂提倡一日量。六、临床医师开方时应考虑到病人的经济承受能力，不得无故开出大处方，如有特殊情况需在处方上注明理由并由医患双方签字认可。七、属医疗保险付费（含省市统筹医疗、社保、各类商业保险）的患者来我院就医，应严格执行省市医疗保险的有关管理规定。对已明确属医疗保险付费的患者，不得超范围用药和违规用药，如病情确需使用医疗保险范围以外药物时，应在病历及处方上注明，并由患者或家属签字。否则，由此引起的纠纷和费用由当事人负责。八、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。九、医师必须清楚地了解各种药品的适应症24、和禁忌症、不良反应和注意事项。对药品已注明的禁忌和不良反应仍开具处方并引起纠纷者，承担纠纷所引起的费用，并按临床科室门诊工作考评办法相关规定进行处罚。若由此而引起医疗事故，按医疗事故处理条例进行处罚。十、具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。调剂处方时必须做到“四查十对”。认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者或其家属进行相应的用药指导。否则，每份处方扣50元。发错药者，每发现1例次份处方扣200元，遭到投诉视情节轻重罚款500-2000；发错药并引起纠纷者，承担纠纷所引起费用，若由此而引起医疗事故，按医疗事故处理条25、例进行处罚。十一、对药剂师、注射室护士杜绝禁忌症、配伍禁忌用药者。每份处方奖励100元（须提供处方及禁忌说明）；医师、护士在注射前或用药前，发现并避免了因发错药物而造成医疗事故的可能性，奖励100元，并相应扣除出错方100元。十二、每天的处方由当班的药剂师把关并查处，不合格处方交由门办登记，每月周会通报一次。十三、处方由药剂科统一保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。十四、以上条款同样适用于进修医师和研究生。具有执业医师资格的进修医师由教办审核处方权，研究生无处方权。涉及进修医师的扣所在科室奖金；涉及研究生的扣导师奖金26、。十五、药品是特殊商品，为保证病人用药质量，药品一经发出概不退换。如果医师违反上述规定，造成的经济损失全部由科室和医师本人从当月劳务费中扣除，药品由医师自行解决处理。药房不负责回收，只作好登记。协和医院门诊抗生素合理使用管理办法响应卫生部抗菌药物合理使用专项治理文件精神，进一步巩固我院前期抗生素专项治理工作成效，对下一步门诊抗生素管理办法做如下规定：一、目标值 急诊抗生素使用比例40%全院门诊抗生素使用比例5人次者，每人次扣2分；未经门办同意擅自停诊者每人次扣5分。3.2 服务态度每发生一次有效投诉扣2分。收到病人表扬（包括书面和口头）每1次奖励1分。4 出诊率出诊率要求科室总体专家出诊率9527、%，95%者，每减少1%，扣2分；90%者，每减少1%，扣5分。2大于100%者，每增加1%，奖励2分，10分封顶5 诊室管理诊室利用率根据排班与诊室单元数量计算，诊室利用率应达到90%以上。不足85%科室，每少1%在门诊科室考核中扣1分，不足80%科室，每少1%扣2分；达到95%以上科室，每增加5%奖励2分。连续3月不达标诊室重新调整。6预约诊疗服务6.1预约挂号量科室实际预约人次占总就诊人次的比例应达到30%，未达标者每相差1%，扣2分；口腔科复诊预约和妇产科产前检查预约比例应达到60%，未达标每相差1%，扣2分。出院患者复诊预约率 （指出院预约挂号病人数/出院病人数）必须达到50%以上，28、未达标者，每差1%，扣1分。各类预约人次占总就诊人次的比例达到50%的给予奖励5分（口腔复诊预约和产前检查预约除外）6.2预约服务形式科室需开展医生工作站复诊预约、出院患者中长期复诊预约登记，慢病患者3中长期预约服务登记，并设专门的预约登记本，未开展者，每个项目扣5分。6.3相关制度措施科室须有提高复诊预约、中长期预约、慢病预约知晓率和预约率的相关措施；7 管理举措7.1与管理部门的沟通和协调接到门办的反馈反应迅速、及时，能够出台整改措施并在下个月的改进工作中收到显著成效者奖励2分。7.2 积极举办多形式的送医公益活动如健康讲堂、义诊等4科室须在活动前至少两周以书面形式向门办提交健康教育计划：29、包括主题、活动形式、主持（主讲）人、时间、地点等，活动结束后一周内向门办提交参加病员签到登记表以核实参加人员数量。每按计划举办一次加2分，并根据服务的患者数量计入科室当月工作量。注：考评指标分值，1分对应科室劳务费100元；1 门诊工作量数据根据财务系统（财务系统中未统计免挂号的就诊人次）2 当日坐诊医生无合理理由中途停诊者，按半个坐诊单元计3 慢病种类见公共卫生科（保健科）慢病目录4 科室举办门诊公益活动要注意在门办登记以便统计工作量附2 预约挂号须知1、 目前的可预约途径手机预约：中国移动手机用户请拨打12580进入；中国电信手机用户；请拨打114或118114进入，联通用户请拨打116130、14按5进入再按1。网络预约：登陆（协和医院官网）或（好医网）及（挂号网） 社区卫生服务中心预约：直接到各社区卫生服务中心网点预约医生工作站复诊预约：由医生在其门诊医生工作站中预约2、 办理预约挂号时间为：7:3017:30。可预约第2-5天的专家门诊（医生工作站复诊预约时限为4周）。3、 预约挂号必须告知患者姓名及有效证件号码（身份证、军官证、护照等）实名制办理，同时必须提供正确的联系方式，以便于情况有变动时通知。如因就诊人提供的信息不正确，导致预约就诊未成功，医院不承担任何责任。4、 告知话务员要挂协和医院的号，请准确说出科室名称或专家全名以及要预约的时间（上午/下午）。5、 预约挂号成功31、后，手机可收到提示短信，手机预约同时扣除挂号费及手续费、网络预约通过网上支付号费、社区卫生服务中心现金支付号费及手续费。6、 看病当天到门诊一楼预约处，凭登记的有效证件和就诊卡取号，上午就诊请于10:00以前取号，下午就诊请于15:30以前取号。如因故不能前来就诊，预约号过期作废。 7、 因医院医、教、研等工作特殊性，可能会出现专家临时紧急停诊，如遇此种情况，患者可选择由医院推荐专业特长相近的代诊专家，或选择重新预约。如拒绝接受安排，可退还此次预约时扣除的费用。8、 患者一次最多只能预约2个科室的专家，每科室只能预约1名专家，一周最多只能够预约五次。9、 对爽约的处理：患者在预约号码最晚就诊时32、间之前还没有来就诊，若患者不进行预约费和挂号费用的退还，不计爽约；若要求退挂号费，请在协和医院预约处办理退费手续，计爽约一次。如果一个身份证号码爽约达到3次（含3次），则进入预约挂号黑名单，限制预约资格。病人在医生处就诊医生根据病历内容书写病情证明书门诊办公室审核病情证明需与所记载的病历内容一致（诊断、时间、建议）盖病情证明章合格不合格附3 病情证明盖章流程说明：我院病情证明书仅用于证明患者就诊时的身体状况以及当时的病情诊断。对患者的健康状况是否能上学、上班、乘坐飞机等，请有关部门以我院门诊病历记录为依据做出判断，我院不开具相关的判断证明。另外，我院不开具健康证明。附4 门诊专家停诊流程专家至33、少提前两天向门办提交书面停诊通知单前台人员在医生工作站操作通知导医台记录专家改班记录本电话：85726754格式： 1/1 呼吸科 张* 4/1周三上午门诊停选中相应专家栏目停诊列中的选中时是状态若是当日临时停诊，请关注是否有预约号，若有，不执行停诊操作，请直接限号附5 门诊专家换诊流程专家至少提前两天提交换诊单门办人员在医生工作站操作通知导医台记录专家改班记录本选中相应专家栏目停诊列中的选中时是状态输入代诊专家：点“增加”，再依次输入科室、专家姓名、预约限额，必要时输入挂号限额附6 门诊专家加诊流程专家至少提前一天提交加诊通知单门办人员在医生工作站操作记录专家改班记录本格式：1/1 呼吸科 34、张* 4/1周三上午增加一次门诊新增专家：点“增加”，再依次输入科室、专家姓名、预约限额，必要时输入挂号限额说明：科室和专家姓名均用拼音首字母组合表示，如妇科为“FK”，许家璇为“XJX”通知导医台附7 门诊专家长期改班流程科室提交已有科主任审批同意的申请报告交至门办由门办主任审核同意工作人员根据申请内容修改门诊排班系统通知导医台依次修改本周、第二周、第三周、第四周以及初始排班记录停换诊登记本修改专家一览表将长期改班申请报告归档附8 协和医院抗菌药物临床应用分级管理制度为贯彻抗菌药物临床应用指导原则（以下简称指导原则）及卫生部有关文件精神，加强医院抗菌药物的使用管理，根据药品管理法、药品管理法35、实施条例等有关法律法规，以及基本医疗保险药品目录与我院用药情况及用药目录，经医院药事管理委员会组织专家论证，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，特制定本制度。一、分级原则1. 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低或合理的抗菌药物。这类药物临床医师可根据需要选用。2. 限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。3. 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物36、，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。二、分级使用管理办法 临床选用抗菌药物根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照指导原则中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。具体办法如下：1. 一般轻度与局部感染患者：应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；临床医师均可根据诊断和患者病情应用非限制使用类抗菌药物。2. 严重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制性使用抗菌药物治疗；需经具有中级以上专业技术任职资格的37、医师同意方可使用。3. 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，如：特殊病原体感染（MRSA、艰难梭菌、隐球菌等），可选用万古霉素、两性霉素B等特殊使用的药物治疗；需经具有高级专业技术职务任职资格医师或科主任的同意方可使用。 4. 紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。如需继续使用，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有院疑难病例讨论意见，或报“临床合理用药管理专家组”批准，并报医务处备案。5下列情况可直接使用非限制性使用以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实非限制性使用药物有效时应尽可能改为38、非限制性使用抗菌药物。(1)感染病情严重者如：败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学 疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1109L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。(3)病原菌只对限制性使用或特殊使用抗菌39、药物敏感的感染。6. 连续使用限制性使用药物5天以上应重做药敏试验，连续使用指定皮试的抗菌药物7天以上应重做皮试。7. 门诊处方抗菌药物的使用以单一品种为主，原则上不超过3天（特殊病种用药除外）。8. 抗菌药物用法用量须符合药动学原理，单次用量应严格按照抗菌药物临床应用指导原则执行。三、处方权限管理1. 非限制使用抗菌药物：住院医师以上职称医师均可处方；2. 限制性使用抗菌药物：主治医师以上职称医师；3. 特殊使用抗菌药物：副主任医师以上职称医师或科室主任；4. 住院部使用限制性使用抗菌药物时，均需在病程记录中说明使用理由和处方者姓名及职称，并由处方者在医嘱中和病程记录中签名；5. 住院部使用40、特殊使用抗菌药物时，需提交特殊使用抗菌药物申请单，并由科主任签名报医务处核准（详见关于加强特殊使用类抗菌药物临床应用管理的规定）；6. 原则上不得在门诊使用特殊使用抗菌药物。因病情复杂确需使用的患者，医师需提交手写处方，报门办审核签字后方可在指定住院部药房取药。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。四、督导考核1. 医院药剂科将定期公布医院抗菌药物临床应用分级管理目录。2. 医院按协和医院临床合理用药综合管理规定进行督导检查和处理。五、附件 1.协和医院抗菌药物临床应用分级管理目录2. 特殊使用抗菌药物申请单附9 协和医院抗菌药物临床应用分级管理目录分类非限制性使用限制性使用特殊使用41、青霉素类青霉素G青霉素钠氟氯西林磺苄西林钠哌拉西林/三（他）唑巴坦氨苄西林阿莫西林赖氨匹林氟氯西林哌拉西林/舒巴坦苯唑青霉素哌拉西林萘夫西林氨苄西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦苄星青霉素美洛西林阿莫西林/舒巴坦羧苄西林钠阿莫西林/双氯西林阿莫西林/克拉维酸阿莫西林钠/氟氯西林头孢菌素类头孢氨苄头孢羟氨苄头孢哌酮头孢替安头孢吡肟头孢唑啉头孢呋辛头孢他啶头孢噻肟头孢匹罗头孢替唑头孢丙烯头孢唑肟头孢硫脒头孢噻利头孢曲松头孢克洛头孢克肟头孢泊肟头孢他啶/他唑巴坦头孢西丁头孢妥仑头孢曲松/他唑巴坦头孢地尼头孢哌酮/他唑巴坦头孢噻肟/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢地嗪头孢尼西头孢孟多头孢甲肟头孢他美酯头孢特仑酯碳42、青霉烯类比阿培南厄他培南美罗培南法罗培南亚胺培南/西司他丁钠帕尼培南/倍他米隆其它-内酰胺类氨曲南头孢美唑拉氧头孢头孢米诺氟氧头孢氨基糖苷类庆大霉素链霉素依替米星异帕米星阿米卡星酰胺醇类氯霉素注射剂甲砜霉素大环内酯类红霉素罗红霉素阿奇霉素地红霉素克拉霉素四环素类四环素金霉素美他环素米诺环素多西环素喹诺酮类诺氟沙星氧氟沙星吉米沙星芦氟沙星依诺沙星环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星司帕沙星加替沙星帕珠沙星安妥沙星口服剂型磺胺类复方磺胺甲噁唑片柳氮磺吡啶糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁林可胺类林可霉素克林霉素唑酮烷类利奈唑胺硝咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑呋喃类呋喃西林呋喃唑酮抗结核药异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁43、醇对氨基水杨酸钠利福喷丁抗真菌药制霉菌素特比萘芬伊曲康唑（口服剂型）酮康唑两性霉素B（脂质体）益康唑萘替芬伊曲康唑（静脉剂型）克霉唑咪康唑伏立康唑氟康唑卡泊芬净米卡芬净其它类夫西地酸钠、多粘菌素处方权限管理住院医师以上职称医师主治医师以上职称医师副主任医师以上职称医师或科室主任注：1. 氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的非限制性使用药，喹诺酮类不用于儿童。2. 抗结核分枝杆菌药在呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。附10门诊公共导医和分诊导医绩效考核表单 位:武汉协和医院 员工编号：评价标准满分考核内容单项得分实际得分工作能力（50%）工作质量100分244、00项为病人提供导诊分诊咨询服务到位、信息登记完全有效、就诊秩序维护良好得满分；推诿病人、解释工作不到位、信息登记不全、出现就诊秩序混乱无人维护，发现一次扣5分。工作效率15保质保量完成本职工作任务得满分。工作打折扣、拖拉等，发现一次扣2分。解决问题能力10能妥善解决各类应急性突发问题得满分，处理突发性问题不到位视情况给予相应扣分。有创新或改进方法得到认可和推广加5分；在上级或各类检查中发现问题扣5分。服务满意度10受到医院口头批评或病人有效投诉一次扣2分，受到医院通报批评一次扣5分；受到病人书面表扬一次加2分，受到医院表扬一次加5分。工作表现（50%）出勤率15全月出满勤时得满分，除补休外，45、每缺勤一天扣2分。缺勤大于等于10个工作日时，此项不得分。严格执行请销假制度，请假必须见假条，因私事突然请假影响或延误正常工作的，一次扣10分。工作态度15文明用语，履行岗位职责得满分；工作积极有热情，出色完成各项工作任务被评为各类先进加5分；无任何理由不服从工作安排，推委扯皮扣5分/次；安排工作时讲条件，闹情绪扣5分/次。劳动纪律15上班时间不做与工作无关的事，发现一次扣2分。上班时间不随意离岗办私事，迟到、早退、离岗、串岗，发现一次扣5分。门诊办公室自查中查到不符合项一次扣5分；医院检查查到不符合项一次扣10分；卫生行政部门检查中查到不符合项时，此项不得分。仪表着装5着装上岗，佩带胸牌。不46、佩戴胸牌，不按要求着装扣1分/次最终得分考核结果导医优 秀良 好合 格不合格单项考核实际得分均在40分以上，二项考核总得分在85分以上 二项考核实际总得分在70 84分二项考核实际总得分在6069分二项考核实际总得分低于60分分诊扣分计入门诊科室考核，每1分扣科室劳务费100元备 注1.考核为月度考核，考核结果与当月奖金挂钩；2.考核“优秀”为全奖；“良好”扣发当月奖金的5%；“合格”扣发当月奖金的10%；一次考核不合格扣发当月奖金20%，并给予警告，第二次考核不合格扣发当月奖金30%，连续三次考核不合格将给予辞退处理。3.年终考核将综合月度考核结果，并与年终奖挂钩；4.参照月度和年终考评结果47、评选出年度“岗位明星”。附11 保洁操作程序及保洁服务质量标准 一、 室内保洁服务质量标准 1、地面：经常巡视,先清扫再湿拖后干拖,经常保持清洁, 及时清除垃圾、杂物。办公室每日拖地一次，走廊拖地三次(上午一次,中午一次,下午一次),走廊每周用洗衣粉彻底刷洗一次,做到地面清洁、无积水、无垃圾、无污垢、无死角。 2、室内玻璃：墙壁、天花板、门窗及其它固定配置物应定时擦拭, 保持无灰尘、无污迹；灯具清洁、无积尘。 3、保持地面、墙角、瓷砖、墙壁、门窗干净整洁；镜面无水痕；水池、便池,无污迹、无积水；门窗洁净，无污垢。 4、杂用间：物品放置整齐有序；地面干净、无污迹、无积水；门窗洁净、无污垢；污物桶48、及时倾倒，垃圾袋内废弃物不得超过2/3，桶外清洁、无垃圾。 5、开水间地面干净、无积水、无污迹,门窗无灰尘、无污迹。 6、公共区域卫生：电梯厅、走廊通道、楼梯等地面、门窗、 玻璃、要求整洁，无灰尘、无杂物、地面无垃圾。 7、走廊标牌、花木及其固定配置物每日进行擦拭,保持清洁整齐, 无灰尘、无污迹、无杂物；（1）楼梯扶手及立柱每日用抹布擦拭,保持光亮、无积尘、无污垢；（2）每日清垃圾4次，经常保持垃圾桶及垃圾桶周围的清洁卫生, 即：垃圾通道无堆积垃圾、杂物。保持垃圾通道通畅, 各种物品放置整齐有序。（3）每周彻底清扫门、窗、墙壁、楼道卫生一次。 8、医疗区域卫生间每日早、中、晚彻底打扫一次，随时49、保持清洁无异味。做到无尿碱、无污迹、无异味,每周彻底消毒一次。其他区域每日一次。 9、拖布、扫帚标记醒目，固定使用，每日消毒一次。 10、协助甲方做好灭“四害”工作（药品甲方提供）。二、大楼周边保洁服务质量标准：1、路面、屋面干净、及时清扫，无卫生死角。花园内无垃圾、无纸屑。2、门口台阶：每日清扫3次，循环保洁，干净清洁、无果皮纸屑、无痰迹。3、建筑物周围明沟定期清扫，定期水冲，保持其畅通无堵塞、无明显臭味。附12 保洁服务质量检查评分表年 月 日序号检 查 标 准应得分实得分扣分原因服务态度及仪表（15）1服务热情、说话和气、工作细致，90%以上病人满意52熟悉工作程序及质量标准，按规定时间50、完成工作内容43着装统一，仪表端庄，佩带胸卡34严格遵守岗位责任制、落实清洗保洁工具及消毒隔离制度3地面走廊卫生（42）5地面清洁、无积水、无污垢、无垃圾杂物156门窗清洁无污垢；窗台暖气片、玻璃无积尘、无指印37走廊、墙壁、墙沿无污垢、无积灰38杂物间、后楼梯、垃圾通道间物品放置整齐、无灰尘39阳台清洁、无痰迹、无杂物310空调通风口无灰尘、无污垢、无杂物311电梯、扶梯清洁无污迹412大楼大厅园柱、标牌、灯具清洁光亮、无尘413大楼外环清洁、无果皮纸屑、无垃圾 4卫生间清洁(22)14洗漱间清洁，无积水、无污垢515卫生间无污垢、无尿迹、无异味、无积水 516水池洁白、无水锈417摆设物（51、标牌等）干净、无积灰尘418开水间保持干净、水池无污垢4诊室、治疗室等室内卫生（15）19落实观察室、诊断室病床、桌椅消消毒制度（消毒次数？） 320室内清洁、整齐、干净无积尘421医技科室桌椅清洁、无污迹、无污垢422门诊挂号、收费窗口台清洁、无积尘4其他（6）23拖布、扫帚定位存放，固定使用，标记醒目，定期消毒324节约管理（随手关灯、水、门窗）3合计/100附13 秩序维护服务质量检查评分表 年 月 日序号检查标准应得分实得分扣分原因1主要出入口进行监控，保证出入口畅通；对大楼进行巡查，防范盗窃和刑事案件的发生； 82做好病人探视，督促探视人员按时离开病区。83严禁推销、药商、外卖人员进52、入大楼。84落实防火、防盗、防爆炸、防破坏等防范措施，发现执勤区域内的隐患，立即报告有关部门，并协助处理。105对执勤发现的情况和处理结果进行记载，必要时向甲方有关部门报告。86当发生群体性事件，干扰、破坏医院正常工作秩序时，保安人员应及时将情况报告甲方主管部门或公安机关，协助作好疏导工作，维护秩序。107消防监控24小时值班，无脱岗现象88检查、落实节能工作89坚持巡岗、巡查，发现违规行为敢于纠正管理810着装整齐、精神状态好811礼貌服务、行为规范812不得因工作失误或服务不文明规范而造成投诉或严重差错事故，影响甲方声誉和利益。8合计/100附14 电梯操作服务质量检查评分表 年 月 日序53、号检查标准应得分实得分扣分原因1熟悉电梯的性能，熟练掌握电梯的操作方法及应急的处理程序,培训后持证上岗。爱护使用电梯设备，时刻警惕不安全因素，杜绝安全事故。出现电梯故障时应保持镇定，同时做好乘客的解释及安慰工作，及时与监控中心联系，尽量报出电梯状况、以便组织解救和维修，紧急状况应急处置得当。202文明用语，热情服务，在乘客刚上电梯时，主动礼貌询问：“您好，号为您服务，请问到几楼？”，在乘客到达楼层后，主动告诉乘客：“楼科到了，请走好”，遇行走不方便，物品较多的乘客要主动提供帮助，不得与他人发生争吵，遇事要耐心解释203站立式服务，站姿端正，不得依靠于电梯，杜绝不正确站姿，体现出“亲情服务”1054、4乘电梯人数过多时，应保持秩序，引领分批搭乘，以免造成超载，发生危险105准时按程序开关电梯，保证按医院要求的服务时间106操作员时刻警惕坏人恶意破坏电梯或电梯内设备107电梯禁止运载易燃易爆、危险物品，以及医院正常工作的货品、货物，如遇特殊情况，经主管部门同意后，方可运送108随时保证梯内乘客可见部分的清洁卫生10合计/100附15 设备、设施运行及末端维修服务考核评分表年 月 日序号检查标准应得分实得分扣分原因1乙方工程人员应按规定的技术要求聘用，须持证上岗，符合甲方发展的需要。52制订设备安全运行操作规程和管理方案，实施岗位责任制度，建立并执行维修档案管理制度。73严密组织对机电设备的运55、行状态的巡查，记录齐全。对设备的维护、保养做到有计划、有措施，确保设备性能完好，运行正常状态。104对临床科室的各种报修及时维修，确保工作正常。急修不超过10分钟到场。小修不超过2小时处理到位。科室满意度到达95%，以每次维修评议为准。85乙方工程人员严格遵守操作规程，各值班岗位严格遵守值班规定，严禁做与值班无关事宜。值班不脱岗、串岗、不玩忽职守，听从监管员的管理，保持设备及机房环境整洁，无杂物、灰尘，机房环境符合设备要求。106有应急处理机电故障事故和临时停送电的工作方案、应急措施，确保甲方不停电。各方面保障及时，时刻掌握设备的运行状态，确保全年内无管理责任事故发生.207各种设施、设备的维56、修都要确保维修质量。建立健全维修制度和程序，对各种报修及时准确的修复，对不能解决的故障应立即向上级部门汇报，严禁隐瞒不报，拖故障。对低压配电柜、控制柜、配电房、中控室等处的管理必须有各自的工作制度、工作职责、工作程序、流程图、应急方案。308保证正常供电、对停电有明确的审批权限并按规定时间通知到位，制订临时用电管理措施与停电应急处理措施并严格执行，备用应急发电机可以随时启用。10合计100附16 门诊突发事件应急处理流程一、门诊系统突发故障应急处理流程门诊HIS系统故障报告门诊办公室报告网络中心30分钟故障未排除启动应急预案门诊办公室传达应急响应指令医生手工开方/开单等级评估，上报应急办各医技57、科室、药房手工划价收费室手工收费对应急情况进行阶段评估故障排除应急响应终止分析总结故障原因及防范措施，向领导及上级部门汇报二、突发大面积停电事件处理流程突发大面积停电上报应急办报告门诊办公室协调后勤部门门办人员分头通知各科室联络员，请其维持本科秩序，安抚患者及家属取得理解安排排查故障、尽快维修30分钟仍未来电启动应急预案门诊办公室传达应急响应指令保卫处加强巡查，防止不良行为办公室负责人报院领导需通电设备进行的检查顺延收费室手工收费医生手工开方/开单对应急情况进行阶段评估故障排除应急响应终止分析总结故障原因及防范措施，向领导及上级部门汇报三、突发社会公共卫生事件应急处理流程达到终止条件突发公共卫58、生事件报告门诊办公室调派增补科室备班人员参与救治对应急情况进行阶段评估分析总结救治工作，向领导及上级部门汇报应急响应终止收费室、药房、医技、检验等协调联动部门人员和负责人增补相关人员急诊内/外科接诊启动绿色通道救治报告科室负责人事件等级评估，上报应急办四、突发恶性医疗纠纷事件应急处理流程门诊突发恶性医疗纠纷事件召开紧急会议，提出平息事件初步方案。协调联动部门人员事件评估，报应急办保护医务人员安全。必要时核心区内实施封控。与当事人初步交涉报告保卫处5分钟内到达现场按照相关条例处置现场，必要时通知公安部门协助报告门诊办公室对应急情况进行阶段评估分析总结纠纷原因及防范措施，向领导及上级部门汇报应急响59、应终止达到终止条件五、门诊突发自然灾害应急处理流程保卫处门诊办公室上报应急办协调联动相关科室，调派救援人员跟踪灾情进展情况做好检查指导、力量调配、物质准备工作迅速组织人员并通过消防音响指挥各层人员从消防通道疏散突发自然灾害对应急情况进行阶段评估分析应急工作，向领导及上级部门汇报应急响应终止达到终止条件六、门诊突发暴力恐怖事件处理流程报告门诊办公室通知保卫处通知公安武警部门报告应急办谈判人员劝说犯罪嫌疑人停止伤害他人及破坏医疗秩序通知相关科室调派增补相关人员，随时准备参与伤员救治稳住嫌疑人情绪，防止情况恶化，等待公安武警部门人员必要时采取强制措施擒拿犯罪嫌疑人并协助疏散人员，核心区内实施封控，防60、无关人员进入门诊突发暴力恐怖事件2.出现不明爆炸物品处理流程报告门诊办公室通知保卫处通知公安武警部门报告应急办疏散工作人员，隔离爆炸区命全院人员不得擅自行动，以免出现误爆控制出入通道，排查可疑人员处置/销毁可疑爆炸物并协助门诊出现不明爆炸物品3.突发纵火事件处理流程突发门诊纵火事件组织医务人员开展现场救护工作医疗救护组报应急办疏散组并协助抓捕纵火嫌疑人控制出入通道，排查可疑人员保护好现场，统计损失扑灭火灾通知公安部门引导消防车进入火情区域组织人员扑救灭火，防止火势蔓延疏散工作人员，隔离火灾区灭火组通知消防部门通知保卫处报告门诊办公室4.突发投毒事件处理流程报告门诊办公室通知保卫处报告院领导集中所有可能接触到毒品的人迅速到达投毒现场通知公安部门保护好现场，严禁他人出入对可能接触到毒品的人进行检查、检验协调联动相关科室，成立医疗救援组若出现中毒情况，迅速组织救治查明毒源，切断毒源，处置毒品收集证据，协助公安部门调查抓捕犯罪嫌疑人突发门诊投毒事件七、突发淹水事件处理流程报告门诊办公室通知保卫处加强巡查，防止不良行为发生通知后勤部门疏散工作人员及患者，隔离被淹区域排查淹水原因，组织人员排涝必要时通知消防部门，协助排涝检查设备是否损毁，计算损失并维修组织转移设备等突发淹水分析总结原因及防范措施，向领导及上级部门汇报