1、郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第一章 前言第一节 科室简介文件编号：HIV-ZLSC-001版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控郧县妇幼保健院检验科简介郧县妇幼保健院坐落在风景秀丽的汉江河畔，她是一家集医疗、预防、保健、教学于一体的二级甲等妇幼保健院、爱婴医院，妇女儿童医院、郧县妇女儿童急救中心；现开放病床200余张，医护技人员200余名，总共用房面积达7885平方米，总资产过两千多万元。郧县妇幼保健院检验科总共用房面积为150m2。检验科现有业务人员8人，其中全日制本科毕业3名，本科毕业6名，具有主管检验技师职称4人。郧县妇幼保健院检验科现拥有法国ABX三分类血细胞2、分析仪二台、桂林优利特100尿液分析仪一台；深圳迈瑞全自动生化分析仪一台、TS-2000半自动血凝仪一台，DH-505电解质分析仪一台，深圳雷杜酶标仪和洗板机各一台,生物安全柜二台、高压灭菌锅二台等价值共计约一百万元。检验科开展了临检血液检验和体液检验、生化（包括心肌酶及同功酶测定等）检验、免疫（包括特定蛋白、B-HCG测定等）检验、脱落细胞学检验等共计项目100多项。检验科参加的室间质评：湖北省临床检验中心的生化、免疫、临床血液、临床体液等项目的室间质评,并取得了优良成绩。为了加强全国艾滋病（AIDS）检测工作的管理，提高检测工作质量，根据中华人民共和国传染病防治法、关于加强预防和控制艾滋病3、工作的意见、全国艾滋病检测工作规范、HIV实验室操作技术要求，结合医院的实际情况，决定申报HIV初筛实验室。我科于2012年选送了3人参加了市疾病控制中心组织的HIV初筛实验室培训班，并均获得了上岗资格。在试运行期间，我们严格按照有关要求进行操作和管理，取得了较为满意的效果。但我们的工作存在着许多方面的不足，与要求还存在一定的距离。尤其是最近一段时间，按照市县中心专家的意见，不断进行整改，完善质量体系管理文件，规范所有的操作和进行各项表格的原始记录。我们结合省郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 前言第一节 科室简介文件编号：HIV-ZLSC-001版 序：A/1页 码：第2页共4、2页受控状况：在控HIV初筛实验室的要求编写了郧县妇幼保健院HIV初筛实验室质量管理体系文件。逐步使HIV抗体检测向标准化的实验室管理进行实施。为全面提高实验室的HIV初筛实验室，规范实验室人员的生物安全行为，使郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标2012年实验室按照ISO 15189：2003医学实验室-质量和能力专用要求标准来制定HIV初筛实验室质量手册及工作程序文件，实验室全体工作人员在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并使其持续改进、不断使其完善。检验科主任：电话：地址： 郧县东岭郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册5、第三章 前言第一节 科室简介文件编号：HIV-ZLSC-001版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控HIV初筛实验室简介本实验室拥有各类技术人员3名。检测仪器有深圳雷杜酶免工作站等检测仪器1套（包含酶标仪、洗板机）、生物安全柜、高压灭菌锅等，能承担HIV1/2抗体的初筛检验等。本实验室目前有60多平方米的检验用房，拥有与检验工作相适应的专业技术资料和检验标准，并按ISO18159编制了质量管理体系文件，建立健全了实验室质量控制的保证体系。本实验室坚持依法、公正、准确、科学的工作质量，以健全的质量保证体系不断提高工作质量，及时为病人提供优质服务。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量6、手册第一章 前言第二节 授权书文件编号：HIV-ZLSC-002版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控授 权 书为确保检验科质量工作和技术工作，特授权如下：1、除医院按规定对检验科的领导干部任免、组织机构进行管理外，检验科管理层全权负责检验科的日常管理工作和业务工作。2、检验科管理层有权对实验室的资产进行配置和使用，有权对实验室人员进行调配。3、医院检验科配给检验科所需的各种资源、使检验科公正、准确地履行职责，不受任何来自行政、财务及其他方面不正当压力的影响。4、检验科管理层由耿波主任、院感办主任刘菊组成。授权人签字：授权人职务：郧县妇幼保健院院长、法定代表人签字日期： 2012 年7、 10月 1 日郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第一章 前言第二节 授权书文件编号：HIV-ZLSC-002版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控授 权 书 为确保检验科HIV初筛实验室工作以及检验科质量工作和技术工作按照ISO 15189质量管理体系的有效运行和持续改进，经检验科管理层讨论决定由检验科主任耿波为HIV初筛实验室第一负责人；院感办主任刘菊为HIV初筛实验室质量负责人；检验科金善荣为HIV初筛实验室组长。授权人签字：授权人职务：郧县妇幼保健院检验科主任批准日期：2012 年10月 1日郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第一章 前言第三节 批准书文件8、编号：HIV-ZLSC-003版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控批 准 书本质量手册依据ISO15189：2003医院实验室质量和能力的专用要求标准编制而成，它阐明了郧县妇幼保健院检验科的质量方针和质量目标，并对各项质量和技术活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是科HIV初筛实验室各项质量和技术活动所依据的准则。该室体人员必须严格遵守并认真执行。本质量手册A/1版已经检验科管理层审定，现予批准，并自批准之日起生效。本质量手册参照郧县妇幼保健院检验科质量手册。 批准人签名： 批准人:郧县妇幼保健院检验科主任 批准日期： 2012 年 10月 9、1 日郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第一章 前言第四节 公正性声明文件编号：HIV-ZLSC-004版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控公正性声明郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室秉承科学求实、保护每一工作人员和每一病人的原则进行医学检验。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室不受内在原因和外部压力的干扰。尊重知识产权，保护隐私权，接受行政和法律的监督。 批准人签名： 批准人职务：郧县妇幼保健院检验科主任 批准日期： 2012 年10 月 1 日郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第一章 前言第五节 修改记录文件编号：HIV-ZLSC-005版 序：A/1页 10、码：第1页共1页受控状况：在控日期序号和标题修改者审阅者批准者备注郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第一节质量手册说明文件编号：HIV-ZLSC-006版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 编写目的1.1 阐明检验科HIV初筛实验室的质量方针、目标，规定质量管理体系的组织结构及质量职责。1.2 规定质量管理体系要素的基本控制程序和质量活动的相互关系。1.3 建立本检验科HIV初筛实验室质量管理体系，并保持其持续、有效运行。1.4 作为质量管理体系审核的依据。1.5 证实本检验科质量管理体系符合ISO 15189：2003医学实验室质量和能力的专用要求标准11、的要求。2 适用范围本手册覆盖ISO 15189：2003 医学实验室质量和能力的专用要求标准的全部要素，是检验科HIV初筛实验室贯彻质量方针、目标，实施质量管理体系要求和履行质量义务的纲领性文件。适用于检验科HIV初筛实验室所有质量管理体系活动。3 引用标准ISO 15189：2003医学实验室质量和能力的专用要求郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第二节质量手册管理文件编号：HIV-ZLSC-007版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1 总则对质量手册运行进行控制并保持其有效性，并明确管理者和持有者的责任，从而保证质量管理体系的持续适应性和有效性。本章描12、述了质量手册的编写、审核、批准、发布、改版等内容。2 职责HIV初筛实验室负责人组织质量手册的编写工作，并负责保持其有效性。3 手册的编写审核批准3.1 质量手册由主任授权质量负责人，组织人员，根据ISO 15189:2003医学实验室质量和能力的专用要求结合本检验科的实际情况，起草质量手册。3.2 初稿由HIV初筛实验室质量负责人审核后，报主任批准发布实施。4 手册的发放和回收4.1 手册的发放手册受控文本由综合管理室根据各部门需要的文件分发数量复印，并在每份文件的批准页面加盖“受控文件”印章后发行，并保持发放与回收记录。发放范围：主任质量负责人HIV初筛实验室组长非受控文本发放范围：国家实13、验室认可机构院部及相关科室主任批准的单位4.2 手册的回收 手册持有者调离本单位时，应将手册交回综合管理室。 换版手册发放时，应回收旧版手册，需要保留存档或参考的应加盖“作废文件”章，其余进行销毁。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第二节质量手册管理文件编号：HIV-ZLSC-007版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控5 手册的修订5.1 HIV初筛实验室应及时收集质量管理体系运行中存在的问题，提出纠正和处理意见，做好记录，报告生物安全负责人，作为修订手册的依据。5.2 当需要修订手册时，由HIV初筛实验室小组提出申请，经HIV初筛实验室质量负责人审核，并14、报科主任批准后进行。5.3 手册每年修订一次，一般在管理评审会议前两周内进行，在修改状态栏中注明修改号，在手册修订记录中注明修订版号、章节、修订内容、修订人、批准人和批准日期。5.4 手册修订后，综合管理组应向受控本持有者发放手册修改页，并进行分发登记。6 手册的换版6.1 当出现下列情况之一时，可对质量手册提出换版： 质量管理体系运行过程中存在较大问题； 组织机构进行重大调整； 质量管理体系建立依据的质量标准换版； 当一个版本修订页数超过总页数的三分之一；6.2 换版手册的编写、审核、批准、发布程序同初版。7 手册受控文本持有者的责任7.1 手册受控文本持有者应严格按照本手册的规定执行，及时15、反馈质量管理体系运行中存在的问题。7.2 手册受控文本持有者应妥善保管本手册，不得以任何形式外借。8 手册的宣贯质量手册一经批准发布，即成为本检验科全体员工必须遵守的纲领性文件。生物安全负责人组织手册的宣贯工作，保证全体员工理解并执行。9 手册的解释本手册的解释权归本检验科主任郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第三节 质量方针与目标文件编号：HIV-ZLSC-008版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1.质量方针准确、及时、高效、公正、科学我们的检验工作必须做到：数据准确认真执行本科工作程序，对检验工作进行全过程质量控制，确保检验数据的准确性和可靠性。报告16、及时在尽量短的时间内，及时给病人提供报告，为病人的就医提供参考依据。办事高效在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。行为公正任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。方法科学遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。2.质量目标a.保证实验室质量体系符合ISO15189标准的要求；b.重大质量事故0%；c.出室差错2%（指室外反馈）。3.质量承诺湖北省郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室依据ISO15189标准的管理要求和全国艾滋病管理规范进行运行。公正、诚信及维护持续改进质量管理体系的有效性。严格按照国家要求开展室间质评和室内质控，不准确度或变异范围符合质控之17、规定。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第四节 组织结构文件编号：HIV-ZLSC-009版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控医院检验科是能够承担法律责任的实体湖北省郧县妇幼保健院所属的一个科室。主要实验场所位于临床门诊住院部大楼一楼。HIV初筛实验室是郧县妇幼保健院检验科组成部分之一。图1：郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室示意图郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第五节质量管理体系文件编号：HIV-ZLSC-010版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控质量管理体系是质量方面指挥和控制的管理体系，建立质量方针和质量目标18、并实现这些方针和目标的体系。1 质量管理体系的文件架构：质量管理体系的文件架构由上至下分为4 层。1.1质量手册：根据国家标准ISO15189规定的质量方针、目标描述质量体系要求与职责、途径。1.2程序文件：描述实施质量体系要素所涉及的质量活动由谁来做、做什么、何时做、为什么做和在那儿做。通常为管理程序。1.3作业指导书：某个检验项目和技术操作的规范程序。回答如何做，由具体操作人员使用。如设备操作规程、样本准备指令、检测细则等。1.4记录：信息的即时记录，包括质量记录和技术记录。如表格、签名、原始记录、质控图和检测报告等。2质量管理体系文件中4层文件间的相互关系：4层文件是自上而下的，质量手册19、中所涉及的内容都能在程序文件和/或作业指导书中得到体现，程序文件和作业指导书是质量手册的进一步的细化和实现质量手册目标的保证；记录则是依据上述文件开展质量保证活动的证据。3实验室负责人在质量管理体系文件中发布质量方针，即实验室总的质量方针，并依据该方针制定质量目标，所有日常工作活动均要围绕质量目标进行。4质量管理人员和技术管理人员是质量体系运作的关键。质量管理人员和技术管理人员要严格按质量管理体系文件要求开展工作。5质量管理体系是为实施质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源的有机统一（图2），以满足质量目标的需要为准则。因此该体系在运行过程中会不断被监督、评审，从而得到持续改进。图2质量体系20、运行模式及各要素之间的关系郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第六节 文件控制文件编号：HIV-ZLSC-011版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控文件即为信息的承载媒体。包括质量手册、程序文件、作业指导书、各种记录、执行标准以及图形、软件等。在质量管理体系中需要及时、有效地运行这些文件，就需要文件控制。1质量管理体系文件发布必须经实验室最高管理者签发。2文件电子文稿保存于科办公室。实验室的不同分区保存相关的纸型文稿。3文件的唯一性标记：专业/文件类别/文件编号。3.1文件专业编码：门诊检验MZ；体液检验TY；生物化学检验SH；免疫学MY；微生物学WS；血液21、学XY；细胞检验XB；临床基因检验JY；HIV初筛实验室HIV。3.2文件类别：质量手册ZLSC；程序文件CXWJ；作业指导书SOP；规章制度GZZD；记录JL等。3.3文件编号:a.质量手册：HIV（所属的专业），ZLSC（质量手册代号），XXX（文件号）；b.程序文件：HIV（所属的专业），CXWJ（程序文件代号），XXX（文件号）；c.规章制度：HIV（所属的专业），GZZD（规章制度代号）；XXX（文件号）；d.作业指导书：HIV（所属的专业），SOP（作业指导代号）；XXX（文件号）；e表格和记录：HIV（所属的专业），JL（表格和记录号）；XXX（文件号）；3.4文件号，版本号和修22、改号规定：a.文件编号用001，002999；b.文件版本号用A、B、C；c.文件修改号用0、1、2、3；3.5文件发放号为01，02，03；某专业实验室发放多册文件时，发放号再加郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第六节 文件控制文件编号：HIV-ZLSC-011版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控01，02，03；4各地存放的相关文件应便于本室工作人员获取。5编制的文件需要修改时，由实验室的管理者负责修订；文件变更后必须在修改页中注明。6文件的眉头设有文件标题、编号、版本、版次、页码和受控状态。7文件的下底设有编制日期、审核日期和批准日期。郧县妇幼保健院23、检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第七节 人员文件编号：HIV-ZLSC-012版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控人员是一个非常重要的要素，技术能力在很大程度上体现在人员素质方面，质量活动都是通过人来完成的。1、建立实验室HIV初筛实验室的工作人员的人员挡案，保证技术人员健康发展。2、制定HIV初筛实验室培训计划，以确保从事检测工作的人、操作仪器的人、评价实验结果的人和审发检验报告的人的技术能力能够与时俱进。3、HIV初筛实验室的工作人员必须经培训合格能上岗。（详见HIV初筛实验室工作人员一览表）。4、制定检验科HIV初筛实验室人员岗位职责，使实验室的工作人员明确自身24、职责，保证实验室工作有序开展。4.1实验室负责人（1）单位法人授权负责组织HIV初筛实验室实验室的立项、选址，施工队的资质验证。（2）组所成立HIV初筛实验室委员会负责HIV初筛实验室，制定管理制度，监督有关法规和操作规程的执行情况。（3）负责组织对造成外环境污染、实验室污染、人身伤害事故的调查与处理。4.2HIV初筛实验室质量负责人（1）组织制定安全手册、操作规程等文件。（2）按照上述文件要求组织实验室的各项工作，保证实验室运行的安全和实验室工作质量的准确可靠。（3）组织进入HIV初筛实验室二级实验室的人员进行业务培训，保证工作人员熟知微生物的操作规程和技术，掌握实验室设备的特殊要求并熟练操25、作，对培训的结果进行考核，决定进入实验室工作人员的资格。4.3HIV初筛实验室组长（1）对技术方法、化学品、材料与设备定期进行内部安全检查，确保其符合国家和地方的有关安全与卫生政策与标准。一旦发现不安全因素，立即停止工作并上报实验室负责人。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第七节 人员文件编号：HIV-ZLSC-012版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控（2）与有关人员讨论研究安全政策的问题。（3）确认所有工作人员都具有进入实验室工作的资格。（4）为所有人员提供连续性的安全要教育与指导。（5）针对操作程序、技术方法和各种条件要求的变更，以及新设备的引进，为26、全体工作人员提供最新的安全文献和信息资料。（6）定期检查实验室的各项技术参数，组织对实验室装备的常规保养。（7）所有可能涉及潜在传染性或有毒物质泄露的意外事件与事故，即使没有人员受伤或暴露，也要予以调查，并向实验室负责人员和安全委员会报告调查结果和提出建议。（8）当任何实验室工作人员的疾病或缺勤与工作有关，并被记录为可能的实验室获得性感染时，协助随访调查其疾病或缺勤情况。（9）确保在发生传染性物质溅洒其他事件时，监督消毒净化程序得到正确执行；并对这类意外事件和事故进行详细的书面记录。（10）确保任何需要修理和维护的仪器设备在消毒与净化之后方可运出实验室。HIV初筛实验室员由主管检验师以上的人员27、承担，必须具备如下资质：具有实际工作的经验；对操作的微生物有全面、完整的了解；具有组织实验室工作的能力；对工作有高度的责任心。4.4实验室工作人员（1）HIV初筛实验室二级实验室，只允许进行实验室目的规定的操作，与此无关的活动一律不得进行。（2）必须按规定进行个人防护，方得进入实验室。（3）保持实验室环境的整洁，每项工作完成之后，必须清理和清洁台面，离开实验室（4）注意个人的健康状况，出现身体不适情况，应及时向实验室负责人报告。（5）实验室内禁止饮食、吸烟、访客和喧哗。实验室工作人员的技术要求郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第七节 人员文件编号：HIV-ZLSC-028、12版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控（1）必须了解实验室安全原理，熟悉本手册的各项规定，熟记紧急情况下的正确应对措施。（2）掌握病原微生物操作的基本要求，正确、安全地实用标本，避免污染，以获得准确、可靠的实验结果。（3）必须熟悉相关实验的国家标准，能够完成标准所规定的任务。（4）一旦发生意外，立即向HIV初筛实验室员汇报。5、实验室工作人员的培训新工作人员进入实验室前，必须经过培训，取得进入实验室工作的资格。培训由实验室负责人组织进行，并指定熟悉实验室工作的人员担任辅导。培训内容包括：（1）相关检验的国家诊断标准、处理原则以及本手册内容。（2）实验室所有设备的使用方法。（3）个29、人防护方法。（4）实验室基本技术。（5）实验室消毒净化的方法。6、实验室工作人员的资格考试新工作人员经过培训后，由实验室负责人组织考核。通过考核后，还须与有资格的工作人员一同工作3个月，才能获得独立进行实验室操作的正式资格。7、实验室工作人员的适合工作状态实验室工作人员必须在身体状况良好的情况下，才能进入实验室工作。出现下列情况，不应进入实验室：身体出现开放性损伤：患发热性疾病：感冒、上呼吸道感染；其他导致抵抗力下降的状况：妊娠：已经在实验室内连续工作4小时以上或其他原因造成的疲劳状态。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第八节 设施与环境文件编号：HIV-ZLSC-030、13版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控设施和环境是开展检测工作的先决条件，直接影响实验结果的可靠性，应有基本要求。本实验室HIV初筛实验室分为污染区；半污染区；清洁区。1、实验室各分区明确。各实验室分区有明确的标识，生物危害标识粘贴明显处。2、实验室各分区设有（中央）空调，控制室内温度为1530并保持一定湿度。室内六面便于清洁。3、照明和空气洁净度满足工作人员要求；工作台和坐椅符合人机学设计；室内、室外无大噪声源。4、实验室各分区有电源线。电源线应充分接地；荷载略大于设备额定量。网络布线和节点安排合理。5、自来水水池与检测设备应有1米以上距离。可铺蒸镏水管道供仪器用水，热水管道供31、洗涤室用水。6、控制特定区域范围。人流和物流须单行流动并有明确的标示，实施有效隔离，避免交叉污染。7、如果实验室有对着外面的窗子，应装防止苍蝇的窗纱。8、需要更换衣鞋的实验室要保持衣鞋的清洁。9、应有防火等安全设施在易燃、易爆处必须设置灭火器。10、实验台表面应能防水、耐热、耐有机溶剂、耐酸碱和耐用于工作台面及设施消毒的其他化学物质。11、实验室的实验台应能承受预期的重量并符合使用。实验台、安全柜以及设备之间的空间应便于打扫。12、各种电器设施有专人负责检查维修。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第九节 设备文件编号：HIV-ZLSC-013版 序：A/1页 码：第132、页共1页受控状况：在控检验设备是学科必备的劳动工具，应该符合医院规模、工作量和项目范围。1按照HIV初筛实验室为最低限配置设备，以满足医院实验诊断需求。2 设备有运行状态的唯一性标签，需经被授权的检验人员使用。备有现行版本的使用和维护作业指导书,便于操作人员取用。3 设备档案中记载：设备名称、厂家、型号、购置日期、安装和验收记录、放置地点；起用时间、维修手册（如果厂家提供）；维修申请和处理记录；保养记录以及仪器操作使用说明书和所购入设备的准销批件、供方资历等相关文件。4各室主要HIV初筛实验室设备分布（详见主要仪器设备一览表）4.1生物安全柜4.2酶标仪4.3洗板机4.4紫外线灯或移动紫外灯433、.5洗眼装置4.6高压灭菌锅5设备行使三级保养，日常保养由当班工作人员完成；一级和二级保养由本科工程技术人员完成，三级保养可联系医院维修中心或厂家、经销商实施。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第十节 内务管理文件编号：HIV-ZLSC-013版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控一、HIV初筛实验室工作制度1.1以病人需要为已任，保护病人的个人隐私，按时上、下班，并可根据任务安排加班和值班。1.2佩戴胸牌上班，衣帽整洁，各行其岗，不迟到早退，不聚众喧哗，认真做好考勤记载，不得让实习、进修人员单独处理标本，热情接待病人，无争吵，满意率95%。1.3上下班时进34、行各种物表的清洁卫生，将实验用品排放整齐，严禁在实验室内吸烟、进餐、会客。1.4及时记账或按规定时间分次将记账单送往收费处，门诊收费凭单应完整保存交统计室。无收费凭单者不予检查，各专业有检验项目收费标准。1.5标本接收和送出标本登记完善，医源性垃圾按院内感染控制科的规定处理。1.6进行室内质量控制，检测结果当天填写，并制图。参加湖北省临检中心室间质评活动。1.7报告单字迹清晰，书写正规，化验结果逐项登记，审发合格后送往临床各科。门诊有化验单发放时间，急诊化验结果电话通知，报告单当班送到临床科室。1.8填写大型仪器运行状况、工作人次和收入记录，按月统计，有操作卡；进行日保养，有周保养记录，月保养35、由工程师和专业负责人共同签字。1.9观察小型器材如冰箱、离心机、恒温箱等的使用状况，定期半月保养一次，检查安全及防火设施，尤其应防范停电、停水等突发事件。1.10计算机仅用于日常专业技术工作，不能使用外来程序和游戏程序，并限于本实验室人员使用。1.11各室下班前应检查水、电、仪器设施，关闭门窗。二、HIV初筛实验室内务制度2.1所有工作或访问HIV初筛实验室的人员都应遵守该制度，任何与制度不一致的行为被认为为违规。2.2实验中任何一点不确定元素可能对实验结果带来影响，工作人员有不确定的郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室质量手册第二章 管理要求第十节 内务管理文件编号：HIV-ZLSC-01336、版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控地方，必须先把明确不确定的地方。2.3实验室工作人员在进入某一工作区域前，应明确该区域的功能与本人本次的实验目的是否一致，一致后进入该工作区域。2.4物流和人流当建立实验室和进行HIV检验实验时，人员应遵循单向流动的原则：既按“试剂区”“操作区” “报告区”的方向单一流动，严格禁止反向进入各工作区域。HIV检验用的物流亦按上述方向流动，禁止反向流动。 进入各工作区域时，人员必须按规定更换鞋、帽、口罩、工作服，并签名登记。 各实验室不同区域的工作及清洁用具，均为专用，不得混淆。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件各区域日常工作程序文件编号：37、HIV-CXWJ-001版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 使实验室各区域的各项工作有序、在控。2范围 HIV初筛实验室的各工作区域。3职责 3.1责任人 当班工作人员。3.2完成时间 每一工作日。4工作流程本HIV初筛实验室分为试剂区；操作区；报告区。此外有一专用的样本接收处。4.1 每周一下午准备本周使用的灭菌离心管和吸头、清洁消毒药品、一次性手套、一次性鞋套、工作帽和口罩等消耗品,分装好放至各工作室。每日离开工作区域前开移动紫外消毒进行实验台面的消毒，并定时为30min。统一时间进行空间消毒，每日下午工作完成后，开固定紫外线灯进行空间消毒，30min后关紫外线灯。4.38、2 样本收集 穿白色工作服，在样本处理室按样本处理和保存程序清理门诊、病房样本，接收临时送到实验室的样本。 将当天所有样本编号离心，按项目顺序登记在样本制备记录表中。 必要时立即对样本进行预处理、贮存和登记。 将清理好的样本转到样本处理室门口。 收拾实验台面。在HIV初筛实验室标本接受登记表中作相应记载。4.3 试剂区 按当天工作量准备所需试剂和质控物。4.4 实验操作区 进入本室时穿一次性防护服，穿鞋套，戴手套，帽子口罩。 根据样本需要对EP管进行相应编号。对不同的样本类型及申请项目按相应的样本处理作业指导书进行处理。 实验过程中随时对物表进行清洁。有泄露发生时应立即对实验室进行清洁郧县妇幼39、保健院检验科HIV初筛实验室程序文件各区域日常工作程序文件编号：HIV-CXWJ-001版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控消毒,并记录。4.5 报告区从缓冲区进入本室。依次打开电源开关，电脑显示屏、主机开关。 启动酶标仪中文软件，输入病人的性息，进行酶标比色。4.6签发报告单评价样本及质控数据，制作质控图表。若出现不符合检测工作数据,则要查找原因,及时与临床联系，或进一步证实。对难以判断需复查的结果，登记清楚并简要写明原因。输入病人资料、输入申请项目相应检测结果。打印检验报告单和检验记录。报告单审核签名，发送报告。5引用表格和文件5.1 HIV初筛实验室标本接受登记表HIV-JL40、-0015.2 报告单管理程序5.3 样本管理程序郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件温度、湿度监控和记录程序文件编号：HIV-CXWJ-002版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 目的 为确保样本、试剂始终处于指定环境，实验过程及仪器运行处在合适的条件，必须对实验室温度、湿度；冰箱、温度加以维持、监控，并作详细记录。2 范围 监控温度或湿度的各实验室、各实验室的冰箱。3 职责 31 责任人 当班工作人员。32 完成时间 实验室温度、湿度，冰箱温度每天进入该区域工作时记录1次；33 目标 湿度、所有检测温度都在控制范围内。4 工作流程41 监控实验室温度、湿度：实验室温度41、应在1530之间；湿度应在4580（但30以上应低于70）。干湿温度计垂直挂在无阳光直射的地方。读取干湿表温度，并记录在实验室温度湿度监控记录表中。 如超出范围，此次记录用红色笔标记，再过1 小时复查一次，如仍超出，暂停所有实验，报告上级采取相应纠正措施。4.2 监控冰箱温度：冰箱冷冻室温度在10，冷藏室温度在28等依具体贮存物品而定。 确认最低留底温度计水平放置于冰箱中,否则水平放置后隔1小时补测一次留底温度。4.2.2如超出范围，此次记录用红色笔标记，再过1 小时复查一次，如仍超出，将冰箱中所有物品移至另一合格冰箱中，填写设备故障报修申请及维修记录表申请维修并报告上级。5 引用表格和文件542、.1实验室温度湿度监控记录表HIV-JL-0025.2冰箱温度记录表HIV-JL-0035.3设备故障报修申请及维修记录表HIV-JL-004郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件实验室清洁消毒程序文件编号：HIV-CXWJ-003版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 目的 为确保HIV初筛实验室各个工作区始终保持无核酸污染和其它生物污染，必须有恰当的清洁方法来保持实验室清洁。2 范围 HIV初筛实验室各个工作区。3 职责 3.1 责任人 HIV初筛实验室当班工作人员、保洁工人。3.2 时 间 工作结束时、实验材料出现外溅时立即进行。3.3 目 标 HIV初筛实验室各个工作43、区始终保持无核酸污染和其它生物污染。4 工作流程4.1 当班工作人员完成如下清洁工作4.1.1 工作区工作结束后必须立即对该工作区进行清洁。带上乳胶手套，推荐用0.10.2%的次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20min以上。在HIV初筛实验室消毒记录表中作相应记录。4.1.2 生物安全柜消毒，按生物安全柜标准操作作业指导书进行，推荐用0.10.2%的次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20min以上，再按灭菌指示开关照射。在HIV初筛实验室消毒记录表中作相应记录。4.1.3 任何时候发生实验材料（原始血液样本、血清血浆样本、提取中的样本与试剂的混合液等）的泄漏时立即带上乳胶手套，拿吸水纸吸44、干泄漏液体，将吸水后的纸按HIV初筛实验室废弃物处理程序处理；污染的地方在清洁之前应先用1%的次氯酸钠溶液浸泡45分钟以上，并盖上纸片避免挥发，确保使传染物完全灭活，再用消毒液擦拭；将移动紫外灯车的紫外灯调至污染面上60cm，打开紫外灯进行照射至少30分钟。在HIV初筛实验室实验材料泄漏处理记录表中作相应记录。4.2 有关器材周一消毒。4.3 保洁工人每月例行清洁玻璃窗、墙面时应按4.2项进行。5 引用表格和文件5.1 HIV初筛实验室消毒记录表HIV-JL-0055.2 HIV初筛实验室废弃物处理程序郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件生物安全防护程序文件编号：HIV-CXWJ-0045、4版 序：A/1页 码：第1页共4页受控状况：在控1目的 为确保HIV初筛实验室及工作人员的安全。2范围 HIV初筛实验室所有活动。3职责 3.1责任人 所有进入HIV初筛实验室的人员。4.HIV的生物危害第一类、第二类病原微生物统称为高致病性病原微生物。人类免疫缺陷病毒（HIV）属第二类病原微生物，是高致病性病原微生物。HIV相关检测的生物安全级别HIV抗体检测（包括筛查和确证实验）、抗原检测和相关的免疫学检测应在符合级生物安全实验室（BSL-2）要求的艾滋病检测实验室中进行。5 生物安全保证措施5.1 建立安全制度实验室主任是实验室安全的第一责任人，对实验室工作和环境的安全负责，负责制定全46、面的实验室安全管理制度并监督落实。所有工作人员都应无条件遵守实验室安全管理制度，保护自己和他人的安全。 艾滋病检测实验室应建立下列安全制度，每年都应对安全制度或标准操作程序及其落实情况进行检查和修订，并有记录。 意外事故处理预案，主要是生物安全意外事故。内容包括应急处理、登记和报告、调查和处理。 信息安全及保密制度：与HIV/AIDS检测相关的所有资料均应严格保密，包括送检单、检测记录、样品登记、报告单及工作人员年度检测结果等，不得对无关人员透露检测结果。5.2 培训和管理 实验室应进行全员安全培训并强化“普遍性防护原则”安全意识，所有的血液、未固定的组织和组织液样品，均应视为有潜在的传染性，47、都应以安全的方式进行操作。所有管理和检测人员都应接受省级以上艾滋病检测实验室主持的安全培训，包郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件生物安全防护程序文件编号：HIV-CXWJ-004版 序：A/1页 码：第2页共4页受控状况：在控括上岗前培训和复训，并接受管理人员的监督。 必须对新上岗人员进行安全教育和培训，使他们清楚实验室工作的潜在危险，通过考核等方式确认他们具备安全操作的能力后方可单独工作。 必须对新调入人员、外来合作、进修和学习的人员进行生物安全培训，经实验室主任批准后，方可进入实验室。 生物安全培训和监督应有客观详实的记录。 实验室主任应详细了解所有工作人员的教育和培训背景、特长48、性格特点等。要根据人员特点、工作种类、所涉及的生物材料合理安排工作区域，要定期对实验室环境进行安全检查。5.3 个人保健和防护规范个人行为，保护个人安全。5.4 安全操作 试剂及样品的管理应严格按要求妥善保存血清及其它体液样品，应按有关规定设立专门储存阳性血清、质控品的血清库和/或毒种库，应上锁并指定专人管理。对存放试剂和有毒有害物质的区域应进行监控，冷藏柜、冰箱、培养箱和存放生物试剂、化学危险品、放射性物质的容器，置于工作人员视线之外的地点时应上锁。 实验室的清洁和消毒（见实验室清洁消毒程序） 样品的采集和处理抽取静脉血液（或以其它方式收集血液样品）时要注意安全，应使用一次性注射器，戴手套49、，谨慎操作，防止血液污染双手。应小心防止被针头和其它利器刺伤。如用滤纸采样，应按常规将手指或耳垂局部消毒。刺破皮肤后，迅速把滤纸沾上，切勿让血液滴落在其它物体表面造成污染。采血后待血样干燥后再包装送检。离心样品时要使用密闭的罐和密封头，防止离心时液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件生物安全防护程序文件编号：HIV-CXWJ-004版 序：A/1页 码：第3页共4页受控状况：在控 样品的带入、带出和操作.1 不得将非实验室物品带入实验室。.2 包装有测试样品的包裹应在实验室的安全柜内打开，不能在收发地点或仓库等地点打开，同时，打开包裹的人员应接受过处50、理感染源方面的训练并穿戴合适的防护服；实验室应具有处理感染源的设备并准备好可消毒的容器。.3 打开样品容器时要小心，防止内容物泼溅。要核对样品与送检单，检查样品管有无破损和溢漏。如发现溢漏应立即将尚存留的样品移出，对样品管和盛器进行消毒，同时要按照程序报告有关负责人。.4 要检查样品的状况，记录有无严重溶血、微生物污染、血脂过多以及黄疸等情况。如污染过重或者认为不能接受，则应将样品用安全方式废弃，同时将情况通知送样人。.5 常规处理血液、体液样品可在工作台上进行，如样品有可能溅出，则应戴手套、口罩和防护眼镜，在生物安全柜中操作。 .6 将样品转送到其他实验室时，应防止对工作人员、患者或环境造成51、污染。护送样品的人应清楚接收地点和接收人，实验室负责人或其指定的人员应及时确认样品已送达指定的实验室，被转入安全位置并得到妥善处理。.7 被污染或可能污染的材料在带出实验室前应进行消毒。用后的包裹应进行消毒。.8 用于国际空运的样品要按照国际空运协会（IATA）的规则进行包装和标记，并提交相应的资料。5.5 使用利器注意事项 应尽量避免在实验室使用针头、刀片、玻璃器皿等利器，以防刺伤。如果必须使用，在处理或清洗时应采取措施防止刺伤或划伤，并应对用过的物品进行消毒。 应使用安全针具采血，如蝶形真空针，自毁性针具等，以降低直接接触血液和刺伤的危险性。 应将用过的锐器直接放入耐穿、防渗漏的利器盒，用52、过的针头应直接放入郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件生物安全防护程序文件编号：HIV-CXWJ-004版 序：A/1页 码：第4页共4页受控状况：在控坚固的容器内，消毒后废弃。 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等利器。6 污染物处理（见废弃物处理程序）7 意外事故处理发生意外事故时，应针对事故的类型立即进行紧急处理。8 职业暴露后预防职业暴露指医务人员从事诊疗、护理、检验等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。53、职业暴露也包括其他行业的工作人员，如警察、公安、司法等部门的工作人员，羁押或劳教机构、戒毒所和殡葬业的工作人员，在工作过程中被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染皮肤、粘膜或者刺破皮肤等情况。职业暴露发生后，通常应遵循四条原则：及时处理原则，报告原则，保密原则，知情同意原则。发生职业暴露以后，可以服用抗病毒药物，进行暴露后预防。艾滋病的职业暴露后预防（Postexposure Prophylaxis，PEP）包括急救、对暴露级别的评估、对暴露源的评估、预防性用药、报告与保密。5引用表格和文件5.1实验室清洁消毒程序5.2HIV初筛实验室废弃物处理程序5.3郧县妇幼保健院检验科生物安全质54、量手册郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件废弃物处理程序文件编号：HIV-CXWJ-005版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 目的 确保HIV初筛实验室的废弃物对环境不产生污染。实验室废弃物的安全处理是实验室工作的最重要方面之一，如果不能正确处理废弃物，实验室、其它医务人员或公众可能面临传染物的威胁并引起感染，因此任何时候执行严格的废弃物的处理规程对每个人都是有益的。2 范围 HIV初筛实验室所有的废弃物。3 职责 3.1 责任人 HIV初筛实验室当班工作人员、保洁工人。3.2 时间 工作结束时；每天下班前。4. 应按照实验室生物安全通用要求（GB 19489-200455、）和消毒技术规范（2002年版）处置实验室废弃物。艾滋病实验室产生的所有废弃物，包括不再需要的样品、培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，经高压消毒后再进行处理或废弃。4 工作流程4.1 不具有传染危险性的废弃物如没接触到样本的产品包装材料、废纸等作为普通废弃物随即放入垃圾袋内，由医疗废弃物收集人员收集，进行焚烧处理。4.2 原始阴性样本在28保存七天后，高压蒸汽消毒，121，保持1520min;由医疗废弃物收集人员收集，进行焚烧处理。4.3 初筛阳性标本立即双人送十堰市疾控中心进行进一步确认实验，余下的标本进行高温高压消毒后按4.2处理。4.4 56、与样本接触的固体物如移液器吸嘴、棉签、吸水纸等放入含有效氯浓度为1%的次氯酸钠溶液浸泡45分钟以上，确保固体物与消毒液完全接触固体物放放入垃圾袋内，液体排入下水道。4.5 使用后的反应板。需经过含有效氯浓度为1%的次氯酸钠溶液浸泡45分钟以上，取出随医疗废弃物，进行焚烧处理。4.6 各室垃圾袋下班前由保洁工人集中送垃圾站焚烧。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件废弃物处理程序文件编号：HIV-CXWJ-005版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控4.6除非确知不会发生化学反应，否则不得将化学物品进行混合。5引用表格和文件5.1医疗废弃物记录表5.2高压消毒记录表HIV-JL-57、007郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件人员培训程序文件编号：HIV-CXWJ-006版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 目的 关于事件发生的效果与效率，人员是最主要的决定因素。本程序旨在规范检验人员的技术要求和科内继续教育措施，确保其能力能胜任所担当的检验工作，提高学术水平。2范围 HIV初筛实验室技术人员。3 职责3.1技术人员每年应该至少接受10小时新知识和新技能的培训，以新思维主导日常工作。3.2在管理评审时制定人员培训年度计划，以确保从事检测工作的人、操作仪器的人、评价实验结果的人和审发检验报告的人的技术能力。3.3对于新近分配的人员试用3个月、经考试合格后58、还必须经培训合格、持有省级以上卫生行政部门证书方能上岗。3.4积极参与学术交流，至少实验室负责人每年1次参加省级学术会大会、全国学术会墙报展示或大会发言。3.5能力监督评定办法工作量的增长率；纠纷、差错和事故的发生率；管理层对员工综合素质评分：以年度计算、3年为周期。实验室负责人：评定学术论文、重大项目和科研成果数量和水平；技术人员：评定新技术和学术论文的数量和水平，参与科研的能力及日常工作和测试成绩，学术创新意识。4工作流程 人员培训程序工作流程见图3。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件人员培训程序文件编号：HIV-CXWJ-006版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控图59、3人员培训程序工作流程图郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件内部质量审核控制程序文件编号：HIV-CXWJ-007版 序：A/1页 码：第1页共5页受控状况：在控1. 目的规定实验室内部质量审核的工作程序、要求和人员职责，以保证内部质量审核有效实施，建立一个可持续改进的质量管理体系。2. 范围实验室组织的或各专业实验室组织的定期的或特殊情况下的内部质量体系审核。3. 职责3.1 科主任负责年度内部质量体系审核计划的批准。3.2 质量主管负责年度内部质量体系审核计划的审核，组建内部质量体系审核组，并任命组长；审批内部质量体系审核实施计划以及内部质量体系审核报告。3.3 质量管理小组负责内60、部质量体系审核的具体组织工作，负责策划和制定年度内部质量体系审核计划，并妥善保管年度内部质量体系审核计划、内部质量体系审核实施计划、内部质量体系审核报告和内部质量体系审核不合格报告以及相关的会议记录。3.4 内部质量体系审核组长负责编制内部质量体系审核实施计划，并组织、领导与控制现场审核全过程的实施。现场审核结束后，负责审批、汇总分析内部质量体系审核不合格报告，认可受审核部门制订的纠正措施，并编写内部质量体系审核报告，以及跟踪、验证纠正措施的实施情况。3.5 内部质量体系审核组成员要在审核组组长的领导下进行具体的审核准备、实施、跟踪和验证工作。负责编制内部质量体系审核检查表，填写内部质量体系审61、核不合格报告，作好会议记录。3.6 受审核部门负责人要积极配合审核组对本部门的质量审核，负责针对审核中发现的不合格项，及时采取纠正措施。4. 工作程序4.1 审核策划 常规审核郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件内部质量审核控制程序文件编号：HIV-CXWJ-007版 序：A/1页 码：第2页共5页受控状况：在控内部质量审核应在质量体系建立并试运行一段时间之后进行。质量管理小组负责策划和制订年度内部质量体系审核计划。该计划需规定审核的准则、范围、频次和方法等，应确保覆盖全科质量体系的内部质量审核每年不少于一次，两次审核的间隔不超过12个月。该计划经质量主管审核、科主任批准后实施。 特殊62、情况下的追加审核发生以下情况，必须追加内部质量审核，这种内部质量审核可针对重点部门或重点项目进行。l 质量方针和质量目标有较大改变；l 科室组织结构、管理体系发生重大变化；l 发生医疗事故、重大医疗缺陷l 病人或临床医护人员对某一环节连续投诉；l 科室重要工作场所搬迁或环境变更；l 医学实验室认证注册资格证书即将到期。此外，质量主管还可在内部质量体系审核计划实施过程中，适时地根据科室质量体系的运作情况、各部门的重要性和以往审核结果，对该计划进行修订和补充，如对问题较多的部门、重要的部门加大审核力度、增加审核频次等，以确保提高质量管理体系的有效性和符合性。 各专业实验室内部质量体系审核各专业实验63、室在与全科内部质量体系审核年度计划不冲突的前提下，可根据本实验室质量情况、工作状况等，自行策划和制订审核计划，并经各实验室负责人批准后，自行组织实施。4.2 审核准备 成立内部质量体系审核组内部质量体系审核准备阶段，由质量主管负责组建内部质量体系审核组，质量管理小组负责具体工作。内部质量体系审核组组长由质量主管担任，组员由质量主管指定。内部质量体系审核组成员由具有内部质量体系审核员资格的人员担任，且应具有郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件内部质量审核控制程序文件编号：HIV-CXWJ-007版 序：A/1页 码：第3页共5页受控状况：在控相应的从事审核准备工作、现场审核、编写审核报告64、跟踪与监督的能力。 编制实施计划内部质量体系审核组组长指定其成员制订具体的内部质量体系审核实施计划，并对其审批，质量管理小组备案。该计划内容应包括：审核的目的、范围、依据、类型和方法、审核组成员分工、审核日程安排等内容，经质量主管批准后发至受审单位。审核员不能审核本单位的工作。 编写检查表内部质量体系审核组成员在审核实施前，应熟悉支持性文件和资料，对照标准和质量管理体系文件的要求，结合受审核部门的特点，编制被审核部门的内部质量体系审核检查表。 通知受审核部门内部质量体系审核组应在审核实施3天前，与受审核部门负责人沟通，确定审核具体事宜，包括审核的具体时间、受审核部门的陪同人员。4.3 审核实65、施 首次会议.1 由审核组组长主持召开首次会议，审核组成员、受审核部门负责人及质量管理小组等相关人员参加。.2 会议内容应包括：介绍审核组成员，重申审核的范围和目的，介绍实施审核的程序、方法和时间安排，确立审核组和被审核方的正式联系，确认审核工作所需设备、资源已齐备，确认审核期间会议安排，澄清审核计划中不明确的内容等。.3 会议应有专人负责记录，并由质量管理小组存档。 现场审核.1 审核组组长控制审核全过程，即控制审核计划、进度、气氛和审核结果等，严格执行纪律，确保审核客观公正。审核人员按照内部质量体系审核实施计划以及内部质量体系审核检查表对受审核部门实施现场审核，并做好审核记录。.2 现场审66、核注意事项：郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件内部质量审核控制程序文件编号：HIV-CXWJ-007版 序：A/1页 码：第4页共5页受控状况：在控l 抽样要做到随机、分层、均衡；l 证据的收集要做到问、听、看相结合，现场观察和文件、记录的查阅相结合。要确保证据的真实性、客观性、可追溯性，要认真做好记录。 填写不合格报告审核员发现不合格后，应做好记录。经审核组确定的不合格项，由主审核员填写内部质量体系审核不合格报告。 审核结果汇总分析审核组长召开审核组全体会议，依据审核员提交的内部质量体系审核不合格报告，进行汇总分析，评价受审核部门质量体系的符合性和有效性，拟定审核结论。审核组要在末67、次会议前，与受审核部门负负责人就不合格项进行沟通、确认，以达成共识。如争论确实难以协调，应提请科主任解决。 末次会议.1 现场审核结束后，召开末次会议，由审核组组长主持，审核组全体成员、受审核部门负责人或其委派的代表以及质量管理小组相关人员参加，必要时可扩大参加人员的范围。.2 末次会议上，审核组组长报告审核结论，审核结论应包括受审核部门在确保整个组织的质量体系的有效运行、实现总的质量目标和部门质量目标的有效性、该部门质量工作的优缺点等方面作出客观公正的评价。然后，按重要程度依次宣布不合格报告的数量和分类，要求受审核部门负责人在不合格报告上签名认可，并在规定期限内制订出纠正措施计划。审核组组长68、还应澄清或回答受审核部门提出的问题，并告知审核报告发送的日期。.3 会议由专人负责记录，并由质量管理小组存档。 审核报告的编写与发放.1 内部质量体系审核后，由审核组组长编写内部质量体系审核报告，向科主任报告，并由质量管理小组发至受审单位。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件内部质量审核控制程序文件编号：HIV-CXWJ-007版 序：A/1页 码：第5页共5页受控状况：在控.2 审核报告的内容应包括：审核的目的和范围，审核组成员、受审核部门名称及其负责人、审核日期，审核的依据文件，不合格项的观察结果（全部不合格报告作为附件），审核结论，审核报告的发放清单。.3 内部质量体系审核报告及69、其附件等由质量管理小组存档。4.4 纠正措施 纠正措施的制定.1 内审中提出的不合格项，由受审核部门调查分析原因，有针对性地提出纠正措施，以及完成纠正措施的期限。如受审核部门坚持不同意对不合格项的判定，也不肯提出纠正措施，应提交科主任仲裁。.2 纠正措施必须经审核组认可，质量主管批准后，方可实施。纠正措施制订期限为7天。 纠正措施的实施、跟踪和验证.1 纠正措施的实施、监督以及完成时限，按照纠正措施控制程序的规定执行。.2 审核组应对纠正措施进行跟踪，如纠正措施不落实，及时与受审核部门负责人沟通，并向质量主管报告。纠正措施完成后，审核组应及时验证，验证内容包括各项纠正措施落实情况、完成时限及纠70、正效果。.3 验证记录要写入内部质量体系审核不合格报告。5. 支持性文件和记录表格5.1 EGLAB-JL-045内审报告5.2 EGLAB-JL-046内审不合格报告5.3 EGLAB-JL-047内审检查表5.4 EGLAB-JL-048内审实施计划5.5 EGLAB-JL-049内审年度计划郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件试剂和实验用品购买、验收和储存程序文件编号：HIV-CXWJ-008版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 规范试剂及实验用品采购管理工作，保证试剂和实验用品的供应，避免浪费。2范围 HIV初筛实验室开展HIV抗体临床检测项目的所有试剂盒及实71、验用品。3职责 负责该项工作的工作人员应及时清理实验室内的所有试剂和实验用品，定时作出采购申请，接收物品，进行验收，发出时做好登记，做到日清月结。4工作流程申请：每月下旬根据本室工作的需要，结合近期实验用品的消耗情况，作出采购申请，同时提供上月消耗量和库存量，经实验室负责人核准后，办理审批手续。采购申请对品牌、性能、质量及时间提出具体要求。试剂盒包装质检 外包装的质检：检查外包装的生产厂家名称地址；试剂盒名称；规格；批准文号应与生产厂家提供的国家药品监督管理局的生产批文复印件上的记载一致；有产品批号；外包装封口完整无缺。 内包装的质检：查看试剂瓶是否漏液；试剂是否齐全;是否有使用说明书。 以上72、至项如有缺陷部分，当日电话通知供货商补充完整。如该批试剂使用前不能补充完整，判定此批试剂不合格。填写HIV初筛试剂实验用品退换货记录表后退、换货。4.3试剂盒性能检测 将阳性对照、临界阳性对照、阴性对照、质控物和蒸馏水进行检测，检测的结果在可接受的范围之内即为合格。将以上验收情况记录在HIV初筛实验室试剂及实验用品验收记录表中与试剂盒性能检测的数据一并存档。新购入试剂初次使用时,必须与原试剂平行检测样本,室内质控检测结果在允许区间中方可正式使用；否则启用质量手册中“内务管理”的“应急预案”。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件试剂和实验用品购买、验收和储存程序文件编号：HIV-CXWJ73、-008版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控4.7 试剂物品储存应满足如下条件：测定试剂盒应储存于4-8冰箱内，其它试剂、物品应储存在阴凉干燥处。引用表格和文件5.1HIV初筛实验室试剂及实验用品验收记录表HIV-JL-008郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件样本管理程序文件编号：HIV-CXWJ-009版 序：A/1页 码：第1页共4页受控状况：在控目的 规范HIV检测样本的采集、处理行为，确保实验室在任何时候对样本的识别不发生混淆。确保检验结果准确性与有效性。范围 规定了用于人免疫缺陷病毒（HIV）检测的血清、血浆样品的采集和处理方法，送检者送达的所有样本及对样本进行74、处理、贮存、安全处置全过程。职责 责任人：HIV初筛实验室所有工作人员。工作流程4.1样品种类及相应的用途全血、血清、血浆、样品可用于HIV抗体检测。4.2样本采集采样前准备根据检测项目的具体要求，确定采集样品的种类、处理、保存及运输的时限和方法，按照临床采血技术规范的要求操作，遵守生物安全要求。要检查所需物品是否已备齐，是否在有效期内，有无破损，是否足量，特别应检查受检者信息与样品容器表面的标记是否一致，并注明样品采集时间。选择合适的室内（外）采血空间，受检者坐（卧）于合适的位置，准备采血用具、皮肤消毒用品、采血管及试管架、硬质废弃物容器等。 样品的编码和记录.1 编号：在送检化验单上将每份75、样品编号，进行样本的唯一性标识。样本的唯一性标识：检测日期年份码（二位）：0099；检测日期月份码（二位）：0112；检测日期日期码（二位）：0131；当日实验室收到所有报告的申请单序号（四位）：00019999；以上依次排列组成一个十位长度的代码既是该样本的唯一编号识别码，例如1008010030。唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改。4.1.2.1 样本登记对于每份标本均需在HIV初筛实验室标本接受登记表上登记，按照表上项目逐项填写完整，登记内容包括送检日期，患者姓名，年龄，性别，科室，住院号或门郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件样本管理程序文件编号：HIV-CXWJ-076、09版 序：A/1页 码：第2页共4页受控状况：在控诊号，床号，送检者，接收者等内容。建立HIV阳性标本的保存记录，记录中填写阳性标本血清血浆的储存量、标本储存温度、标本储存起始时间以及标本保管人姓名。所有经确认的阳性标本，包括实验室留存的标本，应送省级体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。 采血前，先对装有样品的离心管或滤纸进行标记，核对后编码。要将标签贴在试管的侧面，最好使用预先印制好的、专门用于冷冻储存的耐低温标签。 应使用专门的样品记录本或登记表记录样品，同时录入电脑保存。4.2 采集和处理样品 抗凝全血：消毒局部皮肤，用加有抗凝剂（EDTA钠盐或钾盐、枸橼酸钠、肝77、素钠）的真空采血管抽取适量静脉血，或用一次性注射器抽取静脉血，转移至加有抗凝剂的试管中，轻轻颠倒混匀68次，备用。 血浆：将采集的抗凝全血15003000r/min离心15min，上层即为血浆，吸出置于合适的容器中，备用。 血清：根据需要，用一次性注射器（或真空采血管）抽取510ml静脉血，室温下自然放置12h，待血液凝固、血块收缩后再用15003000r/min离心15min，吸出血清，置于合适的容器中，备用。 样品采集后处理、保存、运输的时限和条件，因不同的检测项目而异，应参见不同检测项目要求。 采血完成后的穿刺针头必须丢弃于尖锐危险品容器里，妥善处理，防止发生职业暴露。4.3 样品的保存78、4.3.1用于抗体和抗原检测的血清或血浆样品，短期（1周）内进行检测的可存放于28， 一周以上应存放于-20以下。4.3.2用于核酸检测的血浆和血细胞样品4天内进行检测的可存放于4，3个月以内应存放于-20以下。3个月以上应置于-70以下。4.3.3艾滋病检测筛查实验室检测的筛查阳性样品应及时送确证实验室，筛查阴郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件样本管理程序文件编号：HIV-CXWJ-009版 序：A/1页 码：第3页共4页受控状况：在控性样品，可根据具体需要决定保存时间，建议至少保存12个月。特殊用途或专项项目的样品根据具体要求确定保存时间。 艾滋病检测确证实验室收到的筛查阳性样品79、，无论确证结果如何，均应将剩余的样品保存至少10年，特殊用途或专项项目的样品根据具体要求确定保存时间。4.4 样品的运送4.4.1 应符合生物安全要求；要获得相应部门批准并由具有资质的人员专程护送。 应采用三层容器对样品进行包装，随样品应附有与样品唯一性编码相对应的送检单。送检单应标明受检者姓名、样品种类等信息，并应放置在第二层和第三层容器之间。.1 第一层容器：直接装样品，应防渗漏。样品应置于带盖的试管内，试管上应有明显的标记，标明样品的唯一性编码或受检者姓名、种类和采集时间。在试管的周围应垫有缓冲吸水材料，以免碰碎。.2 第二层容器：容纳并保护第一层容器，可以装若干个第一层容器。要求不易破80、碎、带盖、防渗漏、容器的材料要易于消毒处理。.3 第三层容器：容纳并保护第二层容器的运输用外层包装箱。外面要贴上醒目的标签，注明数量、收样和发件人及联系方式，同时要注明“小心轻放、防止日晒、小心水浸、防止重压”等字样，还应易于消毒。.4 用于抗体检测的血清和血浆样品应在冻存条件下运送。.5 运送样品必须有记录。4.5 收样流程核对：先检查每份样品是否足量，样品标识是否合乎要求，再核对样品数量及标识与送检化验单是否一致，化验单内容是否齐全。不符合要求的应通知送样单位更正、补齐资料或拒收，并填写样本拒收记录。4.6样本可能具有传染性，须严格遵守医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须81、注意保持并随时检查容器的完整和无样本外泄发生。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件样本管理程序文件编号：HIV-CXWJ-009版 序：A/1页 码：第4页共4页受控状况：在控4.7检测前，工作人员须仔细核对标本与样本资料记录的一致性，准确无误时，方可进行处理；后续处理过程中发现样本不合格，应记录其状态并通知送检者重新送检。4.8检测样本须随时置于实验室人员的监控下，脱离工作人员视线的样本必须是存放于锁上门的实验室内，保证其安全。4.9废弃阴性样本经确认后，保持容器完整，按废弃物处理程序处理。4.10阳性标本记录中填写阳性标本血清血浆的储存量、标本储存温度、标本储存起始时间以及标本保管82、人姓名。所有经确认的阳性标本，包括实验室留存的标本，填写HIV抗体筛查阳性标本送检单，立即双人送省级确认中心或省级卫生行政部门指定的单位进一步实验和保存，不得擅自处理。不能立即送检的，放在指定的冰箱保存。余下的标本经高温高压消毒，按废弃物处理程序处理。引用表格和文件5.1样本拒收记录HIV-JL-0095.2HIV初筛实验室标本接受登记表 HIV-JL-0015.3废弃物处理程序5.4HIV抗体筛查阳性标本送检单HIV-JL-10目的 确保HIV初筛实验室报告及时、准确、清晰、客观。1 范围 所有HIV初筛实验室发出的报告单。2 职责 HIV初筛实验室当班工作人员应严格遵守此程序。3 工作流程83、3.1 所有HIV初筛实验室发出的报告单均采用微机打印。3.2 报告单包括以下内容： 标题：郧县妇幼保健院检验科报告单 报告单的唯一性标识码：即样本的标识码。 被检测样本的类别：血液。 被检测样本的特性和状态：溶血、脂血、黄疸等。 被检测样本的接收日期和进行检测的日期。 检测项目的中文名称及检测方法、报告结果、报告单位、参考范围。 报告者、审核者以及签发日期。3.3 录入报告单病人资料：在报告区的计算机上运行酶标仪报告程序；录入病人资料。流水号：录入本室该日所有申请单的排列序号；报告单的唯一性标识码由微机将流水号、实验室代码HIV、报告日期自动依次排列生成报告单的唯一性标识码。就诊号：门诊申请84、单录入收费收据上的号码以备患者自已核对；病房申请单录入住院号。录入其它相关资料。3.4 样本检测完成后录入检测结果。如果需要复查，结果中录入复查原因，重新检测后方能发出检验报告单。3.5 打印报告单：仔细核对病人资料和样本测试结果无误后打印报告单。3.6 审核签发报告单：检查原始申请单与检验报告单病人资料（姓名、性别、年龄、科室、诊断等）无错误；检验报告单与申请单对照无项目漏检、错检；报告结果无与临床不相符(如有应及时与临床或相关人员取得联系并能得到合理解释，在登记表中作相应记录)；审核者手写签名后于下午6：00前发出报告单，并由发送报告者签收。3.7 对已发出报告的有效性发生疑问时，应立即按85、联系方式通知被检方，如需重新采集样本，则重新编号，经过检测后，发出新的报告。不应在原报告书上更改。3.8 当临床科室或患者要求用电话、图文传真或其它电子电磁设备传送结果时，应按保密和保护所有权程序进行。查询或补发报告单在查询补发报告单登记表中作记录。说明：为了保护病人的个人隐私，检验科所发的报告一律只发阴性的报告；阳性报告只通知管床医生和本人，无正式的书面报告。4 引用表格和文件4.1 保密和保护所有权程序4.2 HIV抗体筛查报告HIV-JL-0115.3 查询补发报告单登记表HIV-JL-012郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件室内质量控制程序文件编号：HIV-CXWJ-011版86、 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1 目的 控制实验的重复性、精密度，并检测其准确度的改变，提高本室常规工作中的批间、批内标本检测结果的一致性，保证患者检验结果的准确性和可靠性。2 范围 HIV抗体检测。3 职责 3.1 责任人 HIV初筛实验室当班工作人员。3.2 完成时间 检测当天完成。3.3 目标 责任人需评估检测结果，判定当日结果是否可以被采用。4 质控物来源 随试剂盒提供的对照品及卫生部临检中心质控物5 工作流程5.1 将阳性对照、阴性对照、质控物与待测标本一起进行检测。5.2 采用即刻法(Crubbs氏法)开展室内质控,记录每批次定量检测项目质控物浓度的对数值、Ct值，87、按5.4项下质控规则分析当天的检测结果是否在控制限内。5.4 即刻法质控方法:每批质控物只需连续测定3次后，即可开始对结果进行控制分析。 计算：a 计算测定均值和标准差S。b 从测定值中找出X最大值（Xmax）和X最小值（Xmix）。c 计算SI上限值和SI下限值。 SI上限= （Xmax-）/S SI下限= （-Xmix）/S 评价：查表，将SI上限和SI下限与SI值表比较。a.当SI上限值和SI下限值 n3s 时,说明该值已在 3s范围之外,属“失控”。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件室内质量控制程序文件编号：HIV-CXWJ-011版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：88、在控d.质控数据处于“告警”和“失控”状态应舍去,重新测定该项质控物；舍去的只是本次失控的数值,其它测定值仍继续可用。当检测的数字超过20次以后,即可转入使用常规的质控方法(Levey-Jennings作图法)进行质控。 Levey-jennings 质控法(- s作图法)基本规则:a. 质控血清的测定结果95%应落在2S内,如连续有5次结果落在均线一侧,应有查找原因。b. 所得各次结果不能连续5次以上在均值一侧逐渐升高或降低。c. 所得各次结果不能连续2次落在2S之外。d. 不允许有超出3S之外的结果。 SI值表5.5 失控后的纠正措施:停止实验，寻找失控原因,当日报告不能发出。5.6 在H89、IV初筛实验室室内质量控制数据登记表中记录质控数据；如有失控，应在HIV初筛实验室室内质量控制失控处理记录表中填写失控分析报告。 5.7 每月底将质控数据汇总、制图。 6 引用表格和文件6.1HIV初筛实验室室内质量控制数据登记表HIV-JL-0136.2HIV初筛实验室室内质量控制失控处理记录表HIV-JL-014郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件室间质量控制程序文件编号：HIV-CXWJ-012版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 目的 采用实验室间比对方法，考核本实验室检测结果准确度，保证患者检验结果的准确性和可靠性。2 范围 基因扩增所有项目。3 职责 3.1 90、责任人 HIV初筛实验室当班工作人员。3.2 完成时间 省临床检验中心规定时间内。4 工作流程：4.1 质控样本的接受和验收：收到质控样本后由相关人员根据质控样本的有关说明对样本的数量、批号、包装进行验收后记录于HIV初筛实验室接收记录表并按要求保存。4.2 质控样本的检测按常规临床样本对待，由负责常规工作的人员测试，检测结果需在截止日期前上报。4.3 室间质评的检测结果和反馈结果均记录于HIV初筛实验室室间质评样本结果记录表，根据反馈结果分析数据回顾报告，进行总结。5 引用表格和文件5.1 HIV初筛实验室室间质评样本结果记录表HIV-JL-0155.2 HIV初筛实验室样本接收记录表HIV91、-JL-001郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件设备维护保养、校准管理程序文件编号：HIV-CXWJ-013版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 保证实验室检测仪器设备有效运转及其准确性。2范围 酶标仪 洗板机 生物安全柜、离心机、医用冰箱、加样器、温度计、湿度计。3职责 本室操作使用仪器设备的工作人员负责日常维护保养仪器，定时校准仪器，并作好记录，妥善保存校准说明资料。4工作流程4.1 维护保养流程仪器由专人负责使用和维护，使用人应严格按不同设备作业指导书进行操作，并在相应的记录表格中做好记录。仪器维护原则上由仪器厂家工程师每年进行一次全面的维护保养。并出具维护记92、录；不由厂家进行维护的，按本单位的仪器维护作业指导书 进行维护。仪器设备损坏后，必须就损坏的原因、损坏的程度书面报告给实验室负责人，及时修理，如确定为操作人员违法按操作规程造成，应向操作人员追究责任。对于需要报废的仪器设备，负责人应提出书面申请，交医院有关职能部门处理。每年1月提出本年度的实验室仪器维护保养计划。4.2 校准流程 制定设备的校准计划，并按照计划分别对不同的设备制定不同的校准方法。 根据本实验室设备实际技术参数指标结合本单位及实验室的技术水平确定不同的途径，进行校准。 校准后的仪器、设备应当贴上标识，明确其功能状态及校准时间。绿色标签为合格标识；黄色为准用标识；红色为停用标识。 93、仪器、设备修理后，重新校准合格后，方可使用，检定不合格，依规定修理或报废。每年1月提出本年度的实验室仪器校准计划。4.3 设备管理郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件设备维护保养、校准管理程序文件编号：HIV-CXWJ-013版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控为实验室的设备建立专门档案备查。实验室拥有的设备档案包括包括：产品名称；生产单位；型号；批号；接受日期、启用日期；目前存放地点；接收状态；校准记录及下次校准日期；生产单位说明书等。 仪器应有专人负责使用，使用人在仪器开机后，应填写仪器使用记录。5.引用表格和文件5.1仪器使用记录登记本5.2仪器保养记录登记本5.3仪94、器维护保养年度计划5.4仪器校准年度计划郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件文件控制程序文件编号：HIV-CXWJ-014版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控1目的有效地对与科室质量管理体系有关的文件进行控制，并确保次类文件处于受控状态，保证科室及所属各实验室使用文件为有效版本。2范围适用于与科室质量管理体系有关的所有文件即信息及承载媒体。包括质量手册、程序文件、作业指导书、检验报告、各种记录、执行标准以及图形、软件等。3职责3.1质量手册由质量管理小组编制，质量主管审核，科主任批准。质量手册发布前必须经实验室最高管理者签发。质量手册的修改在管理评审中实施。3.2程序文件及95、规章制度由质量管理小组成员编制，由主任或质量负责人审阅、主任或专业组长批准。在内部评审时提出改进意见。3.3作业指导书由各专业实验室负责编制，由质量负责人审阅、主任批准。在内部评审时提出改进意见。3.4文件的保存：各种文件副本由相应科室负责人或专业组长负责,全体员工要认真仔细地熟记、不折不扣地执行批准实施的各类文件。文件正本由科主任负责，保存在信息资料室。4工作流程4.1文件控制的工作流程见图1。4.2文件电子文稿保存于科主任办公室。各专业组保存1份相关的书面文稿。电子文稿严禁在网络中传递和拷贝,书面文稿不能打印、复印等方式复现。4.3 确定文件的唯一性标记：专业/文件类别/文件编号/子文件编96、号。文件专业编码： HIV初筛实验室HIV。文件类别：质量手册ZLSC；程序文件CXWJ；作业指导书SOP；规章制度GZZD；记录表格JL等。文件编号:a.质量手册：HIV（所属的专业），ZLSC（质量手册代号），X（版号）；郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件文件控制程序文件编号：HIV-CXWJ-014版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控b.程序文件：HIV（所属的专业），CXWJ（程序文件代号），XXX（文件号）；c.规章制度：HIV（所属的专业），GZZD（规章制度代号）；XXX（文件号）；d.作业指导书：HIV（所属的专业），SOP（作业指导代号）；XXX（文件号97、）；e表格和记录：HIV（所属的专业），JL（表格和记录号）；XXX（文件号）；文件号，版本号和修改号规定：a.文件编号用001，002999；b.文件版本号用A、B、C；c.文件修改号用0、1、2、3；文件发放号为01，02，03；某专业实验室发放多册文件时，发放号再加01，02，03；文件标识的标注方法如表：文件标注内容文件类型标题文件编号版本号/修改号页码受控状况生效日期批准日期编制人/编制日期审核人/审核日期批准人/批准日期页码4.4编制文件的识别状态和修改状态。文件的眉头应有文件标题、编号、版本、版次、页码和受控状态。文件的下底应有编制日期、修改日期和批准日期。4.5有文件发放清单。98、4.6文件改版，应回收旧版本。并记录。4.7各专业组的工作人员清楚地知道文件存放处，各地存放的相关现行版本文件郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件文件控制程序文件编号：HIV-CXWJ-014版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控应便于本室工作人员获取。4.8 文件的变更必须在修改页中注明。4.9由科室主任负责及时撤出作废文件，存档或销毁。填写修改页文件分类标识文件审定分发文件使用有效版本定期评审更改撤出作废文件保留价值存档销毁有无4.10文件字号：质量手册，程序文件正文字号为小四号字；作业指导书正文字号为五号字。图4 文件控制流程5支持性文件和记录5.1质量手册；郧县妇幼保99、健院检验科HIV初筛实验室程序文件HIV初筛实验室设施环境控制管理程序文件编号：HIV-CXWJ-015版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1 目的设施和环境条件是保证检测结果的准确性和有效性的重要因素之一。根据全国艾滋病检测工作规范（2009修订版）要求建立HIV初筛实验室设施及环境条件，以保证检测工作的正常开展。2 适用范围适用艾滋病血清实验室管理工作。3 实验室的设施3. 1实验室设清洁区、半污染区、污染区三个区域。实验室应通风、采光良好，有恒温装置，室温保持在2025。室内整洁；室内应有防蚊、防蝇、防鼠等设备；3. 2应备有良好的水、电、气等设备，墙面、地面、台面材料应耐酸100、碱，易清洁消毒补渗漏液体。3. 3应有高压灭菌锅、紫外消毒灯等消毒设备；应备有消毒药品； 3. 4应装有脚踏或感应流水装置，备有冲眼睛水，足够的一次性手套、口罩、隔离服和防护眼镜；3. 5实验区应配备普通冰箱、低温冰箱、水浴箱、恒温箱、离心机、酶标仪、全自动洗板机、旋转振荡器、各种可调精确度高的移液器、三维摇荡仪、摄影器材、电脑；3. 6应配备多种初筛、确认试剂，配备两种以上消毒剂，各种试剂映在有效期内；3. 7清洁区（间）备有存放个人衣服、用品的设施；有条件的可设专用沐浴设备；4 实验室的控制4. 1实验室工作人员须经专业培训，熟悉生物安全操作知识和消毒技术；4. 2工作时，要戴手套、穿工101、作衣和隔离衣；4. 3工作结束后，要对工作台面消毒，平时要保持环境整洁；4. 4实验室所有垃圾，经焚烧或有效消毒处理后丢弃。5 实验室的监控5. 1检测人员在开展工作前应对设备和环境条件进行检查、记录，符合要求时，郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件HIV初筛实验室设施环境控制管理程序文件编号：HIV-CXWJ-015版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控方可进行检测；5. 2 实验室门口应制作“未经许可，禁止入内”的标识；当非实验人员要求进入实验室参观时应经过部门主任批准；5. 3当检测设备损坏或环境条件失控时，相关管理员应采取相应措施，解决问题后方可投入使用。郧县妇幼保健102、院检验科HIV初筛实验室程序文件HIV抗体检测程序文件编号：HIV-CXWJ-016版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控1 目的对HIV抗体检测过程进行有效控制，规范检测工作，确保所检验项目有据可依，对外出据的检测数据公正、准确、可靠。2 适用范围适用艾滋病样品HIV抗体检测项目。规定了HIV抗体的检测方法、程序、结果报告、检测策略及质量控制。3 职责检测人员负责样品检测、原始记录登记、结果录入微机。4 依据全国艾滋病检测工作规范（2009修订版）。5 HIV抗体检测程序及其流程图（初筛试验）5.1筛查试剂必须是经国家食品药品监督管理局注册批准、在有效期内的试剂，其中酶联免疫试剂应103、批批检合格。推荐使用临床质量评估敏感性和特异性高的试剂。5.2 筛查样品HIV抗体筛查可采用血清、血浆、滤纸干血斑、唾液和尿液样品。5.3 筛查方法酶联免疫吸附试验（ELISA）可使用血液、唾液、尿液样品，ELISA多为单纯HIV抗体检测试剂。HIV抗原抗体联合检测试剂可同时检测血液中HIV-1P24抗原和HIV-1/2抗体。HIV抗原或抗体包被于固相载体，加入待检样品和酶标记的HIV抗原或抗体，加底物显色，用酶标仪测定结果。有效试验的阴性和阳性对照必须符合试剂盒规定。筛查程序（1）初筛试验根据检测目的选用符合要求的筛查试剂对样品进行初筛检测，对呈阴性反应的样品，可出具HIV抗体阴性（-）报告104、；对呈阳性反应的样品，需要进一步做复检试验郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件HIV抗体检测程序文件编号：HIV-CXWJ-016版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控和确证试验。（2）复检试验对初筛呈阳性反应的样品，应使用原有试剂和另外一种不同原理（或厂家）的试剂，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行复检试验。如果初筛检测使用抗原抗体联合试剂，则复检必须包括一种抗原抗体联合试剂。如两种试剂复检均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性（-）；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确证实验室进行确证试验（图5）。如果抗原抗体联合试剂检测呈阳性反应，而抗体试剂检测为阴性反应，则应考虑105、进行HIV-1 p24抗原或核酸检测，必要时进行随访。艾滋病检测筛查实验室复检判定为阳性反应的样品，确证实验室可以直接进行确证试验。（3）初筛和复检流程 （图5）样品初筛试验筛查试剂阳性反应阴性反应复检试验原有试剂+另一不同原理（或厂家）试剂或另外两种不同原理（或厂家）试剂均阳性反应一阴一阳均阴性反应确证试验报告阴性图5 HIV抗体筛查检测流程郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件HIV抗体检测程序文件编号：HIV-CXWJ-016版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控（4）筛查试验结果的报告HIV抗体筛查试验用附表1进行报告，阴性反应报告为“HIV抗体阴性（-）”；阳性反应报106、告为“HIV抗体待复检”。（5）筛查试验呈阳性反应样品的转送如需送上级实验室进行复检，需要核对身份，补充个人信息（如姓名和身份证号码），必要时采集第二份血样，持HIV抗体筛查报告，送当地艾滋病筛查中心实验室，或直接送确证实验室复检。HIV抗体复检试验用附表2 进行报告，两次检测均阳性或一阴一阳报告为 “HIV抗体待确证”；两次检测均阴性报告为“HIV抗体阴性（-）”。HIV抗体复检报告需由1名检验人员和1名审核人员签字。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件客户投诉及处理程序文件编号：HIV-CXWJ-017版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1、目的妥善解决患者、临床医护部107、门及其他方面的投宿，提高服务质量。2、范围来自患者、临床医护部门及其他方面的投宿的处理。3、职责3.1、科主任负责投宿的最终处理。3.2、质量主管及质量管理小组负责投诉的接收、调查和记录。4、工作程序4.1、质量管理小组接受口头、书面、电话、信件、电子邮件形式的投诉。质量管理小组应对患者、临床医护部门人员及其他人员公布投诉接收方式，包括咨询电话、电子邮件地址、办公所在地址。如接收投宿方式发生变更，应立即通知患者、临床医护部门及其他人员。4.2、质量管理小组将接收投诉的内容形成投诉记录，最终由质量管理小组保存。4.3、质量管理小组将投诉记录上报质量主管。4.4、质量主管亲自或指定其他质量管理小组108、成员，对投诉的内容进行调查。4.5、质量主管、投诉调查人员、相关科室成员进行协商，确定我方与投诉方的责任，并拟订处理方案。4.6、质量主管将拟订的处理方案上报科主任审阅。4.7、拟订的处理方案科主任签字后，由质量主管与投宿方进行协商，再次达成方案。4.8、质量主管将新方案提交科主任，由科主任批阅。4.9、科主任考虑各方意见决定最终处理方案，并签字形成记录。4.10、质量主管根据投宿处理方案对相关人员进行处理，并给投诉方满意的处理郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件客户投诉及处理程序文件编号：HIV-CXWJ-017版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控结果。4.11、如投诉方109、不满意投诉处理方案，可向上级部门或司法部门进行投诉，具体操作依上级部门或司法部门的相关规定。4.12、质量管理小组根据调查过程，拟订纠正措施，具体见纠正措施控制程序5、支持性文件和记录表格5.1投诉处理记录HIV-JL-016郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件仪器设备管理使用程序文件编号：HIV-CXWJ-020版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1、目的 加强仪器设备的管理，确保仪器设备运行。2、范围 适用于全科所有仪器设备。3、职责3.1、科主任负责科室所有仪器设备的管理。3.2、质量管理小组负责仪器设备管理的具体实施。3.3、实验室负责人责各自实验室仪器设备的管理。110、4、工作程序4.1、仪器设备的准入 、新购的经销方都有必须有3证，既企业法人营业执照、医疗器械注册证、医疗器械经营企业许可证，所有这些 文件均复印后存档保存。、对于新购进仪器须经三方人员（经销方的工程师、医院器械处的采购员和维修人员及科室仪器负责人）同时在场，才能开箱验机；对仪器设备进行安装、调式、鉴定并写书面报告。、新购进的仪器设备，根据仪器设备相应标准进行鉴定，仪器鉴定合格后，写出书面报告经技术主管批准后方可使用；无法对仪器设备进行鉴定的仪器，须经相应生产商或权威计量机构出具的设备的验证报告及相关证书。无完整证书或鉴定不合格的仪器不能使用。4.2、仪器设备的安装与放置。、仪器设备的安装与放111、置由质量管理小组、仪器设备所在实验室负责人、厂家工程师共同决定。、实验室应根据仪器设备相应环境要求，放置于合适的位置，以免环境因素变化对仪器设备产生影响。仪器设备的能源与制造商的要求一致，通风、照明和采暖合适，便于仪器正常操作。仪器设备应放置在相对独立的场所，避免相互之间的干扰。、搬运仪器设备应按仪器规定进行搬运。对精密仪器设备搬运后要重新检定郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件仪器设备管理使用程序文件编号：HIV-CXWJ-020版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控并进行校准。、对于暂不使用的仪器要存在适合的场所，并注意安全合理，通风、采光应符合要求，并注意适当地保养。4112、.3、所有仪器设备都必须经过校准后，方可使用，具体规定见仪器设备检定/校准程序4.4、仪器的标识实验室仪器设备应有明显的标识表示仪器的状态、仪器设备标识的原则采用“合格”（绿色）；“使用”（黄色），“停用”（红色）三色标志。（1）符合下列条件之一者，贴“合格”标识；经校准、检定（包括自检）合格者；设备不必检定，经检查功能正常者；设备无法检定，经比对或鉴定适用者。（2）、符合下列条件者，贴“准用”标志：仪器合格但现不用于常规检查者；限制使用或降级使用。（3）符合下列条件之一者，贴“停用”标志：仪器设备损坏者；仪器设备经计量检定不合格者；设备性能无法确定者；检测设备超过检定周期者。、仪器的标识经科113、室仪器负责人、器械处工程师和厂商工程师共同对仪器进行检定。检定后按仪器设备标识原则，对每台仪器设备进行标识。、仪器鉴定的仪器标识证应包括仪器状态，仪器编号，检定日期，有效期以及科室名称和所在专业实验室名称等内容，并用相应颜色区分。、仪器设备标识有效期的时间，应根据仪器设备设计原理、性能及稳定程度而定。仪器设备在功能损坏，每次大修或长途搬运仪器功能可能改变时，应重新对仪器设备进行标识。、检验科仪器设备标识的范围，包括各种分析仪器设备，如血液分析仪，生化分析仪，血凝仪，酶标仪等及各种辅助仪器设备如冰箱，天平，离心机等和各种应用仪器设备如计算机。5. 支持性文件和记录表格5.1仪器设备检定/校准程序114、5.2仪器使用记录5.3仪器维修保养记录郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件仪器设备检定/校准程序文件编号：HIV-CXWJ-019版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1. 目的规范和指导实验室仪器设备校准，并确保仪器设备在常规工作中的正常运行。2 范围实验室所有仪器设备的校准。3 职责3.1 质量主管负责仪器校准的管理。3.2 技术管理小组负责指导仪器校准。3.3 各实验室负责人负责各自实验室仪器校准的具体实施。4 工作程序4.1 所有仪器必须通过校准后才可使用。4.2 特殊仪器设备应制定选择国际或国家标准中已公布的方法、质量控制来监测仪器设备性能(如电泳分析仪)或由权威115、机构来校准仪器设备(如分析天平)。4.3 标准仪器时，保证环境条件都必须符合校准仪器的要求，所有的试剂都必须是仪器设备要求的原装试剂并在贮存过程符合试剂的要求，过期的或不符合贮存要求的试剂一律不用。4.4 校准仪器设备的人员必须熟悉仪器的原理、性能、使用方法和仪器设备标准的过程，技术管理小组应对仪器设备校准者进行培训。4.5 校准的时间应按要求定期对仪器设备进行，校准的全部资料应记录在案，形成仪器校准记录，由所在实验室负责人保存。4.6校准过程中，因仪器试剂等因素变动时导致校准因子变动时，必须经质量控制或其它比对活动确认结果无误后才能确认其校准因子，并报质量主管批准，否则应重新校准仪器设备。4116、.7 校准不能通过的仪器设备应停止使用，并加以明显标记以示区别。并通报科室仪器负责人和请仪器维修中心进行维修。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件仪器设备检定/校准程序文件编号：HIV-CXWJ-019版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控4.8 各种仪器设备校准程序免疫分析仪校准采用配套的各种标准物按照各种免疫分析仪校准程序和操作程序进行校准，仪器校准后，经质量主管确认才能使用，并将全部记录存档保存。免疫分析仪校准时间应根据仪器设备不同和每次更换试剂时应对仪器进行校准。5. 支持性文件和记录表格5.1仪器设备管理使用程序5.2仪器校准记录郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室117、程序文件量值溯源性程序文件编号：HIV-CXWJ-020版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 规范科室各实验室检测项目的溯源性，保证其量值具有溯源性。2范围 测量仪器和度量器材。3职责3.1对于测量仪器和度量设备,生产厂家(销售代理商)委派技术人员或专业组长在投入使用前即要校准，以后每年校准1次,溯源至国家乃至国际标准（SI），同时要制定校准程序。3.2当不能严格按SI溯源时，或通过有证标准物质得到数据；或通过参加省临床检验中心组织的实验室间能力比对得到协议标准来说明测量的可靠性。3.3采用的参考标准和标准物质均为有证标准物质，以相应项目每季度的实验室间能力比对成绩合格作为期118、间核查来证实有证标准物质性能失效和未受到贮存或运输等过程的影响。3.4参加湖北省临床检验中心组织的能力比对计划。 4工作流程 4.1概述为了保证检验结果的准确性和有效性，所有影响检验结果准确性和有效性的检验设备、器具在用于测试前必须进行校准或验证。仪器设备的计量检定证书均能追溯到已有的国家测量基准。4.2实验室测试用设备和器具的量值溯源图国家测量标准国家计量院经授权的计量单位、部门实验室设备标准物质郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件量值溯源性程序文件编号：HIV-CXWJ-022版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控4.3校准周期和校准方式凡国家规定的强检设备其校准周期按有119、关规定执行；对非强检部分设备，本实验室可根据设备使用频率、设备特性等情况制定校准周期，报实验室自然批准后执行。本实验室对设备的校准方式分为送检和自校两种。当对设备的校准目前无法严格溯源到国际单位制（SL）或溯源不可行时，实验室应通过对设备的自校形式来证实其测量可信度。自校形式主要有：-使用有资格的供应商提供的有证标准物质给出设备的量值特性；-使用描述清晰并被各方接受的规定方法或公认标准；-通过参加适当的实验室间比对计划或水平测试，验证设备的量值性能。自校设备应制定相应的自校规程，由设备管理员负责按时执行。4.4设备校准状态标识和校准记录设备校准状态标识采用红、黄、绿三色标志。红色表示校准不合格120、不准使用，黄色表示未经校准但准许使用，绿色表示校准合格准许使用。每次校准完成后，设备管理员应在“设备档案册”中予以记录，并将“校准证书”妥善保存。4.5参考标准和标准物质实验室的参考标准需经计量部门检定合格，方可作为参考标准。此类参考标准只能用于校准而不能用于其它用途。除非能够证明其作为参考标准的性能不会失效。实验室的标准物质应能追溯到SI测量单位或有证标准物质。标准物质 应建立清单并保持其在使用过程中的特性不会发生改变。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室程序文件强检仪器运行检查程序文件编号：HIV-CXWJ-021版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1 目的为确保仪器正常运行及121、其量值的准确度2 适用范围适用于实验室检测、现场监测所涉及的强检仪器。3 职责检验人员应严格执行本规定，质量监督员对执行情况进行检查监督。4 检查方法41实验开始前严格检查仪器所处的环境如温度、湿度是否符合仪器正常使用要求。42按规定程序运行仪器，检查仪器是否能正常运行。43应用简捷有效的校核方法，检查仪器量值范围及准确度是否符合检测要求。44在仪器操作时发现或怀疑仪器有异常时，应立即停止使用。待仪器恢复正常状态后，实验人员会同质量监督员进行审核，确认仪器正常后方可恢复使用。45当检测数据有异常时，应检查仪器是否有异常及检测人员在检测时的操作是否符合标准规定。如仪器异常应对仪器进行必要的检查或122、校对。46对上述运行过程应予以登记，同时对相关工作提出建议。47运行检查每半年进行一次。5 评价质量监督员对上述运行检查，做出分析报告与评价，对发现存在违反指导书要求情况，应立即采取纠正措施，同时对相关工作提出建议，以备管理评审讨论。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体检测（ELISA）文件编号：HIV-SOP-001版 序：A/1页 码：第1页共4页受控状况：在控人类免疫缺陷病毒抗体检测（ELISA）【目的】规范标准操作程序,确保检验结果准确可靠.【范围】适用于本室人类免疫缺陷病毒抗体的测定【职责】责任人 临床免疫室工作人员 完成时间 每一工作日1. 原理（ELI123、SA）在微孔条上预包被纯化基因工程人类免疫缺陷病毒I型和II型（HIV-1/HIV-2）抗原（合成肽或基因重组蛋白），采用双抗原夹心法检测血清或血浆中人类免疫缺陷病毒抗体。样品加入包被抗原反应孔，在随后的温育过程中，若样品中含特异抗体，则该抗体与包被抗原形成抗原抗体复合物被吸附到固相，再加入酶标记的HIV-1/HIV-2抗原，最终形成抗原-抗体-酶标抗原复合物，洗涤除去未结合的游离酶，加入显色剂后显色。2. 标本采集2.1 采集前病人准备：受检者应空腹2.2 标本种类：血清或血浆2.3 标本要求：采集病人静脉血2ml（可用EDTA抗凝），室温放置不超过4小时，分离血清备用。3. 标本储存：2-124、8C保存不应超过48小时，-20C不应超过3个月，-70C 长期保存，应避免反复冻融。4. 标本运输：密封，室温运输。5. 标本拒收标准：污染、标本量不足、严重溶血或脂血标本不宜作此项检测。6. 试剂郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体检测（ELISA）文件编号：HIV-SOP-001版 序：A/1页 码：第2页共4页受控状况：在控6.1 试剂名称：人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒6.2 试剂生产厂家：厦门新创试剂有限公司。6.3 包装规格：96Test/Kit6.4 试剂盒组成：包被反应板，HIV酶标记物，阳性对照血清，阴性对照血清，浓缩洗涤液，底物A，底物B，终止125、液，封口膜，密封袋。试剂储存条件及有效期：2-8C避光保存，有效期6个月。7. 仪器设备7.1仪器名称：自动酶标仪/洗板机(HIV专用)7.2 仪器厂家：深圳雷杜7.3仪器型号：RT-6100/RT-31008. 操作步骤8.1 平衡：将试剂盒各组分取出，平衡至室温（18-25C），微孔板开封后，余者及时以自封袋封存。8.2 配液：浓缩洗涤液配制前充分摇匀（如有晶体应充分溶解），浓缩洗涤液和蒸馏水或去离子水按1：19稀释后使用。8.3 编号：将微孔条固定于支架，按序编号。8.4 加样：用加样器在微孔反应条板孔中加入样品50ml；空白孔不加任何液体；阴性对照8.5 孔和阳性对照孔，每孔分别加入阴126、阳对照各50ml，标好位置。对照应在所有标本加完以后再加，以保证阈值准确性。8.6 温育（一）：充分混匀，加上封板膜，置37温育30分钟。8.7 洗涤（一）：用HIV专用洗板机充分洗涤5次，洗涤完扣干（每次应保持30-60秒的浸 泡时间）。8.8 加酶：分别在每孔中加入酶标记物50ml，轻拍混匀。8.9 温育（二）：充分混匀，加上封板膜，置37温育30分钟。8.10洗涤（二）：用HIV专用洗板机充分洗涤5次，洗涤完扣干（每次应保持30-60郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体检测（ELISA）文件编号：HIV-SOP-001版 序：A/1页 码：第3页共4页受控状况127、：在控秒的浸泡时间）。8.11 显色：每孔加入底物A、B各50ml，轻拍混匀，置37暗处20分钟。8.12 终止：每孔加终止液50ml，混匀。8.13测定：用酶标仪单波长450nm或双波长450/630nm测定各孔OD值（用单波长测定时需设空白对照一孔，30分钟内完成测定，并记录结果）。9. 结果判断与分析9.1 临界值（C.O.）的计算：临界值0.15阴性对照平均OD值。9.2 结果判定：样品OD值S/C.O1者为阳性样品OD值S/C.O1者为阴性9.1 正常时，阴性对照OD值应0.12，阳性对照OD值应0.80，（阴性对照若小于0.08以0.08计算。）9.2 若阳性对照OD值超出正常范围128、或其孔间之差大于30%，应重复试验。9.3 初次试验阳性者应重新取样进行双孔复试，按全国HIV检测管理规范的要求，须将血样或重新采血送HIV确认实验室做确认试验，确认报告阴性者，血可以发放使用；凡确认实验阳性和可疑者，血不能发放使用，统一送确认实验室处理。10 报告规定10.1 阴性则直接报告HIV-Ab阴性.10.2 初筛试验阳性的则按规定程序进行复核,均阴性则报告HIV-Ab阴性.10.3 复核均阳性或一阴一阳者,应报告上级医师并填写HIV抗体初筛检测阳性送检化验单, 按规定程序送确认实验室进行确认. 通知医务科和临床申请医生。10.4 对检测中的任何结果均应遵守医德规范,保守患者医密.1129、1 质量控制：每次测定均做双孔或以上复试；质控品、阴阳对照OD值应在要求范围内。12 参考范围：阴性13 临床意义：在血清中HIV抗体的存在表明可能有人类免疫缺陷病毒感染。14 操作性能：灵敏度、特异性高。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体检测（ELISA）文件编号：HIV-SOP-001版 序：A/1页 码：第4页共4页受控状况：在控15 方法局限性15.1 只能用作HIV抗体检测的初筛试验。15.2 样品显色深浅与样品中抗体的含量没有一定正相关。15.3任何一种测试都不能绝对保证样品中没有低浓度的抗体存在,所以阴性结果任何时候不能排除含有HIV暴露和感染的可能130、。16 注意事项16.1 试剂的使用：整个检测工作必须符合全国艾滋病检测工作规范（2009修订版）中应严格防止交叉感染，操作时必须带手套，穿工作衣，严格健全和执行消毒隔离制度。所有样品，洗弃液和各种废弃物都应按传染物处理。16.2 HIV-1/HIV-2抗体测定结果的判定必须以酶标仪读数为准。 16.3 样品、酶结合物溶液等应用加液器加注，并经常校对其准确性。16.4 洗涤时各孔均需加满液体，防止孔口有游离酶不能洗静。16.5 所有样品，洗涤液和各种废弃物都应按传染物处理。16.6 微孔板条从冷藏环境中取出时应在室温中平衡至潮气干尽方可使用；未用完者须放入有干燥剂的密封袋中保存。16.7 用于131、检测的样品应保持新鲜。16.8 剩余样品及废弃物应经121摄氏度高压蒸汽灭菌30分钟，或用5.0g/l次氯酸钠等消毒剂处理30分钟后废弃。16.9 不同批号的试剂组分不可混用。16.10 本试剂的使用单位必须是经当地卫生行政部门批准的HIV初筛实验室；使用人员必须是经过培训的指定人员。17. 当检测系统（仪器）不能工作时，所采取的补救措施：应保证所有操作步骤正确无误；可以比对阴阳对照，肉眼判读；无法准确判读者，应留样待系统正常后复查。18. 参考文献：(1)叶应妩,王毓三主编.全国临床检验操作规程.第2版.南京:东南大学出版社,1997.19. 其它：必须按规定使用经中国药品生物制品检定所检定132、并贴有“检定合格“防伪标签的试剂。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体测定（胶体金法）文件编号：HIV-SOP-002版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控人类免疫缺陷病毒抗体测定（胶体金法）【目的】规范标准操作程序,确保检验结果准确可靠.【范围】适用于本室人类免疫缺陷病毒抗体的测定【职责】责任人 临床免疫室工作人员 完成时间 每一工作日一、原理本品系用经胶体金标记的重组HIV抗原（Au-HIV-Ag）包被的玻璃纤维素膜，重组HIV抗原（HIV-Ag）和抗HIV单克隆抗体包被的硝酸纤维素膜制成。采用胶体金免疫技术和层析原理定性测定血清样本中HIV1/2型抗133、体。检测阳性样本时，血清样本中HIV抗体与胶体金标记抗原结合形成复合物，由于层析作用复合物沿纸条向前移动，经过检测线时与预包被重组HIV-Ag结合形成“Au-HIV（1+2）-Ag”夹心物而凝聚显色，游离的胶体金标记重组Au-HIV（1+2）-Ag则在对照线处与抗HIV单克隆抗体结合而富集显色。阴性标本则仅在对照线处显色，30分钟内观察结果即可。二、标本采集与处理2.1 采集前病人准备：受检者应空腹2.2 标本种类：血清或血浆2.3 标本要求：采集病人静脉血2ml，室温放置不超过4小时，分离血清备用三、试剂本科使用英科新创（厦门）科技公司试剂盒，试剂盒组成 ：1HIV胶体金测试卡 2、阴、阳性134、对照 3.塑料滴管 4.说明书四、操作 1.从冰箱中取出待检血清平衡至室温，编号。2.将所需数量的测试卡从包装盒中取出平衡至室温，打开铝箔包装袋，平衡于台郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体测定（胶体金法）文件编号：HIV-SOP-002版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控面上。3、在测试卡加样处上加60UL的血清，或用塑料滴管加三滴。4.加样后，阳性标本可在1-30分钟内检出。五、结果判断：职业暴露的处理阳性：测试卡在检测区位置出现两条紫红色条带。阴性：测试卡只在对照区位置出现一条紫红色条带。失效：对照区未出现紫红色条带。六、注意事项：1.采集静脉血清135、或血浆样本必须在无菌条件下，并避免样品溶血。2.样品收集后尽快检测，如7天内检测，须放入2-8保存，大于7天冷冻保存。3.本试剂卡仅对HIV现场初筛，检测结果阳性须进一步确证。4.本试剂卡仅用于人血清。5.样本加样用微量加样器准确加入。6.实验环境应保持一定湿度，避风。7.测试卡从包装中取出后，应尽快进行实验，避免放置于空气中过长时间，导致受潮。8.测试卡可在室温下保存，谨防受潮。低温下保存的测试卡应平衡至室温方可使用。9.对于那些含有感染源和怀疑含有感染源的物质应有合适的生物安全保证程序，下列为有关注意事项：9.1带手套处理样品和试剂9.2不要用嘴吸样9.3.不可在处理这些物品时吸烟、进食、136、喝饮料、美容和处理隐形眼镜9.4用消毒剂对溅出的样品进行或试剂进行消毒9.5按当地的有关条例来消毒和处理所有标本、试剂和潜在的污染物10.试剂各组份在正当处理和保存的情况下直至效期都保持稳定，不能使用过效郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程人类免疫缺陷病毒抗体测定（胶体金法）文件编号：HIV-SOP-002版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控期的试剂盒11.检测线颜色的深浅的程度与样品中的抗体的滴度没有一定的必然联系12.任何一种测试都不能绝对保证样品中没有低浓度的抗体存在，所以阴性结果任何时候不能排除含有HIV（1+2）暴露和感染的可能13.不用EDTA抗凝的全血血浆样品137、可能会得到不正确的结果14.对于下列物质在所给出的浓度下对测试结果不造成影响。测定物质名称测定物质的浓度测定物质的名称测定物质的浓度胆固醇200mg/ml血红蛋白178g/L甘油酸脂200mg/ml胆红素1.6mg/100ml七、参考值:阴性八、临床意义：适用于血清中HIV测定。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程海尔冰箱文件编号：HIV-SOP-003版 序：A/1页 码：第1页共5页受控状况：在控海尔冰箱1 概述 免疫组各种免疫检测试剂的存放，冰箱温度设置为恒定28，海尔冰箱的透明玻璃门，能使试剂管理员不用打开冰箱，就能够对免疫的检测试剂的库存量一目了然，大大方便了本室的试剂请购与138、管理。2 基本资料 21 生产厂家22 厂家地址23 厂家电话24 传真25 安装日期3 技术指标 额定电压：交流电220V 额定功率消耗：350W 有效容积；3261。 冷却方法；强制冷风循环 工作温度：2220C 监测瓶温度：2210C 周围温度；25350C4 工作原理41 电冰箱所以能够制冷降温，是由于电动机带动了压缩机的运转使制冷剂完成制冷循环过程。下面就制冷和电路两个部分简单介绍电冰箱的工作原理：411 电冰箱制冷，就是把制冷剂充人制冷系统的密闭管路里，制冷剂通过压缩机压缩一冷凝一节流一蒸发的循环而达到制冷。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程海尔冰箱文件编号：HIV-SO139、P-003版 序：A/1页 码：第2页共5页受控状况：在控自动控制器。另外，还有在冷藏柜内安装了照明灯和控制照明灯的门开关。412 电路系统方面，主要包括压缩机内的电动机，电机启动继电器和温度413 制冷系统大致包括，压缩机，制冷管，节流器蒸发器等。414 电路系统大致包括：电动机，电机启动继发器，温度自动控制器，照明灯等。5 操作51 操作前为正确操作本装置并获得最佳性能，本装置应安装在具有以下条件的地点：511 一种不易受阳光直射，如安装于易受阳光直射的位置可能会使冷却性能降低。512 空气流动状态良好，在本装置周围留下一定空间以通风。通风不良将造成制冷效率降低；513 远离发热热源，热量140、可能造成制冷效率降低。514 地面坚实平整，将本装置安放于坚实地面上，可避免振动或噪音。515 无异物掉落的位置。516避免高湿度。517 无易燃或腐蚀性气体。52 正确操作521 将装置与专用电源连接起来。这时不要将任何物品放人装置中。522 当最初供电时，可能会发出音响报警。这种情况是正常的。这种音响报警保持发声，直到温度监测瓶传感进入42范围为止。523 确保监测瓶已注满10的甘油，如果没有甘油也可以用清水代替。524 本装置已在工厂预先设定在41温度运行。不需另行设定温度。525 正常的箱室温度要稳定在设定点温度可能要花好几个小时。一旦本装置温度稳定下来，务必让监测瓶温度与设定点温度保141、持一致。526 接通日光灯开关，以确保箱室照明功能正常。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程海尔冰箱文件编号：HIV-SOP-003版 序：A/1页 码：第3页共5页受控状况：在控527 一旦本装置运行检查完毕，便开始逐渐地将物品放人箱室，务必不要一次放人太多热物品。528 将温度传感器安装到监测瓶上。529 冰箱开始运作。6 注意事项61 电源插头应使用带接地的插头；应使用规定的额定电压。62 冰箱内禁止存放与本实验室无关的物品。63 放人冰箱内的所有试剂、样品、质控品等必须密封保存。64 冰箱内放置物品不要超过允许负载量。65 不允许装入挥发性、易燃性物质。66 箱内试剂应分门别类142、，放置整齐有序。67 若遇停电，应拔下电源插头，切断电源，5分钟后再插入接头。68 保证箱盖密封圈干净，避免其与含油和多脂物质接触。69 箱体不得靠近热源。610 在冰箱使用过程中，如有问题及时请修理人员来检查。611 保持冰箱出水口通畅；非自动除霜冰箱应定期除霜。7 维修保养 (在修理，维护保养或检查本装置之前，为了防止触电或人员伤害，应拔下电源插头。)71 如何清洁本装置711 定期清洁冰箱，清洁时切断电源。712 使用干布擦拭掉装置外部和内部以及附件上的少量脏物。如果装置很脏，请使用中性洗涤剂清洗。713 清洗之后，用水将洗涤剂完全清除干净。714 决不要将水倾倒在装置上或倒装置中。这样143、做可能损坏其电气绝缘并导致故障发生。715 由于压缩机和其他机械部件均完全密封，因而本装置绝对不需要润滑。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程海尔冰箱文件编号：HIV-SOP-003版 序：A/1页 码：第4页共5页受控状况：在控72 如何更换日光灯721 日光灯位于本装置的上前方。722拔下电源插头。723 手持灯管插座并与引入线一起往下拉。724 取下日光灯两端的防水橡胶带。 725 取下灯座，轻轻从盖罩拉出日光灯。 726 在更换上新日光灯之后，将其重新安放于原先位置。73 如何清洁过滤器 731 从冰箱前端框体下方往外拉，拆下过滤器。732 用水冲洗过滤器。 733 清洗完过滤144、器之后，擦拭干净后将其重新安放于原位。734 使用中若出现问题，使用者不能将故障排除时，应请电工或专业维修人员检修，绝不可以私自将冰箱拆卸。735 在使用过程中，要爱护、谨慎使用，以延长使用寿命。 8 常见问题处理 如果装置出现运作故障，在通知维修之前应先检查下列各种情况81 如果装置接通电源，打开开关，装置不运作时应检查：电源插头是否插接好；是否发生电源故障；保险丝是否烧断或断路器是否断开。 82 当装置不能充分冷却下列来时应检查：排气口是否被容器阻塞；是否在装置中放人大量热物品；附近是否有热源存在；箱门是否频繁开启；周围温度是否太高；箱门是否完全关紧；箱门衬垫是否破损或是有外来物插入箱门密145、封垫之间。以上是常见问题的一般处理，若还不能解决，就应及时联系专业维修人员前来修理。9 若冰箱较长时间不用或需要送修时需按以下步骤操作91 关闭冰箱电源，并拔下电源插头。92 清空冰箱内的所有贮存物，并妥善放置到其他冰箱内。打开冰箱门，等待郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程海尔冰箱文件编号：HIV-SOP-003版 序：A/1页 码：第5页共5页受控状况：在控冰箱内的霜融化完。93 用肥皂水擦洗干净冰箱内胆，后用10次氯酸钠液擦洗一次。94 保持冰箱门打开待其自然干燥。10冰箱温度记录101 每日由专人负责观察冰箱内温度并记录于表中，每月一张，一年装订成册存档。102 若温度超出规定146、范围，调节温控使其回到正常范围，并进行记录。103 若温控调节无效，报请设备科维修，修理后须验收合格并签字后方能正常使用。104 引用的表格(冰箱温度记录表)郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程离心机操作程序文件编号：HIV-SOP-004版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控1 概述依离心速度，离心机可分低速离心机(4 000rmin以下)、高速离心机(20 000rmin)和超高速离心机(30 000rrain以上)三种。依应用范围分，离心机分为普通离心机、专用离心机、制备离心机、分析离心机四类。低速离心机是对混合溶液进行快速分离而沉淀的专用设备，可广泛用于医院、科研等方147、面。80-2离心沉淀器属于水平式低速普通离心机，该型号的离心机主要用于实验室检测样品的初级分离，样品不需要精确称重平衡，目测均等即可分离，具有自动平衡，快速停机，转速预选，电子定时等功能。大大提高了工作效率，在日常检验工作中应用广泛。2 基本资料2.1 生产厂家：金坛仪器厂2.3 启用日期：2000年3月3 技术指标最高转速：4 000rmin最大相对离心力：3130g离心半径：20cm容量：7mlXl00支、10mlX64支、15mlX 36支、50mlXl6支、压积管X100支、尿试管X36支电源：220V交流电调速方式：无级整机电流：0.5A定时范围：060分钟净重：65kg4 工作原理148、利用离心力作用沉降。物质绕旋转中心作圆周运动时，受到一个向外的离心力，如果该物质与旋转中心没有稳固的牵系，就会沿着运动的切线方向向外离去。以同一郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程离心机操作程序文件编号：HIV-SOP-004版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控速度作圆周运动的不同质量物质，受到的离心力不同，向外离去的速度也不同。离心机就是根据此原理而设计制造的。5 操作5.1 工作条件5.1.1 环境温度：5405.1.2 相对湿度：不超过80。5.1.3 周围空气没有导电尘埃，爆炸性气体和腐蚀性气体存在。5.1.4 电源要求：单相交流22022V；50HZ，标准正弦波。149、5.2 操作5.2.1 将离心机置于平稳地面上。5.2.2 分离样品目测基本平衡，最大不平衡量不超过l0g。5.2.3 将平衡的分离样品分别放入离心机对称位置。5.3 检查5.3.1 调速旋钮是否在“0”位。5.3.2 离心头是否安装牢固。5.3.3 电源接好，插头插牢。5.4 盖上机盖，打开调速开关(ON位置)，电源指示灯亮。如需定时，可旋动定时器旋钮，调整所需离心时间，如不需定时，将定时器旋钮置于“M”位，然后缓慢旋动调速旋钮，使转速达到所需速度。调好转速后，按下“启动”键开始离心。 5.5 离心完毕。将调速旋钮置“0”位，关闭电源开关(拨向OFF位)。6 注意事项6.1 应将离心机放置在150、水平地面上。6.2 离心以前应尽量平衡，以防振动和试管破碎。6.3 开机前关好盖子。6.4 离心过程中不得打开盖子。6.5 每天用软布将离心机外壳擦拭干净，每星期将离心机转头擦拭干净，并且郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程离心机操作程序文件编号：HIV-SOP-004版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控定期维护。6.6 必须使用三线插座，使用时必须接地，确保安全，使用完毕后关闭电源。7 维修保养7.1 离心机的转速应在规定转速4000转/分钟内。7.2 使用离心机应按照不同工作要求设定离心时间，定期对离心机的时间控制表进行测试和调整。7.3 计量部门应定期检测离心机。8 151、常见问题处理8.1 离心机启动以后，如有不正常噪音及振动，应立即切断电源，分析原因，排除故障。8.2在使用过程中，应尽量避免试液洒在机器上面及转头里面，用毕应及时清理，擦拭干净。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜洗板机RT-3100操作程序文件编号：HIV-SOP-005版 序：A/1页 码：第1页共5页受控状况：在控深圳雷杜RT-3100操作程序1.目的：正确使用洗板机。2.适用范围：实验室所用的RT-3100洗板机。3.职责：实验室工作人员严格执行。4.操作步骤：1.开机：确认位于洗板机后部的开关处于OFF位置，打开电源开关，并按下POWER（电源）开关到ON位置，控制面152、板上的电源指示灯应亮起。2.液路冲洗：在主菜单中，通过界面按键选择冲洗功能，按回车键确认。仪器自动打开蒸馏水通道对液路进行冲洗。液路冲洗完毕后，喷头自动回复到初始位置。3.换液：如果需要对液路换液，在液路冲洗菜单中，按动左移键或右移键，选择换液，按回车键确认。选中所需的洗液序号，按回车键确认。仪器自动打开选定的洗液通道对液路进行换液。待置换完毕后，液晶屏自动返回主菜单界面，此时选择的洗液被仪器记录下来，等待洗板。4.洗板：在主菜单上选择洗板，按回车键确认。此时洗板机默认洗板程序。首先将需洗涤的酶标板置于托盘上并准确定位，然后确认显示的洗板参数是否符合要求，可通过按键选择合适的洗板参数。当使用可153、拆板条的微孔酶标板时，请确认要清洗的行中不缺少孔并且所有的板上要保持水平。确认后开始洗板。洗板完毕后，酶标板自动回到初始位置。洗程序举例每一次实验或常规操作按试剂说明书提供程序，可预先设定的或包括在任何一种程序中的功能如下：郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜洗板机RT-3100操作程序文件编号：HIV-SOP-005版 序：A/1页 码：第2页共5页受控状况：在控抽：一次性依次抽干选定行只注：一次性依次注满选定行注意：注液体积要少于孔体积以免溢出。板方式抽干和注满：每过板一次，抽干和注满一次，然后依据程序卡设定的次数洗涤板。一旦清洗回头到预洗位置即开始浸泡时段。洗板程序完成后154、，进行最后一次抽干，这样酶标板即干燥。板方式抽干、注满和抽干：每过板一次，抽干和注满一次接着再抽干，然后依据程序卡设定的次数洗涤板。每行抽干后再移到下一行。一旦清洗头回到预洗位置即开始浸泡时段。无最终抽干。条方式抽干和注满：选定知抽干后，在移下一行前，将板孔注满多次，每次注满后即启动浸泡时段。洗涤板程序完成后，进行最后一次抽干，这样酶标板即干燥。条式抽干、注满和抽干：选定条抽干后，在移到下一行前，将板孔注满多次（自设定），每行选定后即启动浸泡时段。无最终抽干。板方式抽干和注满（板湿）：每过一板，抽干和注满一次，然后依据程序设定的次数洗板。一旦清洗回头到预洗位置即开始浸泡时段。条方式抽干和注满（155、板湿）：选定条抽干后，在移到下一行前，将板孔注满多次（自设定），每次注满后即启动浸泡时段。5.程序选择：为日常清洗程序选定合适的操作程序行选择在控制面板上选择需要的最后一行的行号。6.洗板选择需要清洗行数，按下回车键启动清洗程序，酶标板将依据程序卡设定的程序到处达选取定行，然后酶标板托盘将停止，并且清洗头降至预洗涤槽内。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜洗板机RT-3100操作程序文件编号：HIV-SOP-005版 序：A/1页 码：第3页共5页受控状况：在控7.复位在工作状态下先按下控制面板上的暂停键，然后按下左移键，将立刻停止当前的清洗程序，并将系统复位到它设定程序前的状156、态。洗液确保每个洗涤液瓶装在仪器上，并确保每个洗涤瓶内有足够的洗液。8.关机步骤：当洗板机停止使用时，清洗液中的缓冲盐可能会结晶，堵塞清洗涤头，为防止这种现象的出现，请遵循下列步骤操作。日常关机程序当一天最后一次洗板结束后，在主菜单中通过界面按键选择冲洗功能，按回车键确认。仪器自动打开蒸馏水通道对液路进行冲洗。冲洗结束后，将泵后部的电源开关置于OFF位。长期关机程序如果洗板机可能有很长时间不会使用。在进行日常关机程序前应该用蒸馏水冲洗一遍整个系统，检查并倾倒储液瓶，确保瓶是干燥的。当长期不用之后再度使用洗板时，请先冲洗整个系统四次，然后才能进行洗板工作。操作防护与限制措施操作前应认真阅读操作程157、序。9.清洁定期清洁仪器外壳以保持良好的外观，特别重要的是保持酶标板架滑道的清洁干燥以防止堵塞。用温度适中的中性洗涤溶液浸湿柔软的布后即可擦拭。如果仪器表面有生物危险物质污染，请用中性消毒液清洁。警告：不要使用含有次氯酸盐的溶液，象这样的漂白剂，会依附于不锈钢表面，这样可能导致永久性的磨损。警告：在常规消毒时，不能使用甲醛，因为即使微量的甲醛也会导致微孔ELISA测试中使用的酶产生不良影响，最终导致不正确的实验结果。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜洗板机RT-3100操作程序文件编号：HIV-SOP-005版 序：A/1页 码：第4页共5页受控状况：在控操作中确保定期更换洗158、液。已装上正确清洗涤头，酶标板正确定位（8或12道）条方式抽干和注满：选定知抽干后，在移下一行前，将板孔注满多次，每次注满后即启动浸泡时段。洗涤板程序完成后，进行最后一次抽干，这样酶标板即干燥。条式抽干、注满和抽干：选定条抽干后，在移到下一行前，将板孔注满多次（自设定），每行选定后即启动浸泡时段。无最终抽干。板方式抽干和注满（板湿）：每过一板，抽干和注满一次，然后依据程序设定的次数洗板。一旦清洗回头到预洗位置即开始浸泡时段。条方式抽干和注满（板湿）：选定条抽干后，在移到下一行前，将板孔注满多次（自设定），每次注满后即启动浸泡时段。程序选择：为日常清洗程序选定合适的操作程序清洗涤头高度：为适应不159、同厂家酶标板的大小容积主面的差别，清洗头的高度是可以调整的。这意味着不需浪费清洗液就能得到一个阳性液体表面。清洗涤头在安装时被置于一定高度以适应最常用的酶标板。如需进行调整，可通过主菜单界面调整。10. 维护保养：RT-3100电脑洗板机工作稳定，对环境无苛刻要求。但为了延长仪器寿命，减少故障发生，应该充分注意仪器保养和维护：a. 洗板机不可频繁可关。关机后需等待20秒后才能重新开机。b. 开机后和关机前最重要的工作是液路冲洗。否则，严重堵塞的清洗喷头是不可修复的。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜洗板机RT-3100操作程序文件编号：HIV-SOP-005版 序：A/1页 160、码：第5页共5页受控状况：在控c. 严格防止从任何方向碰撞清洗喷头。d. 严格防止将液体溅洒进仪器内部。e. 仪器不可放置在被阳光直射处或靠近热源处。保证通风，防止受潮锈蚀。f. 保持酶标板托架及滑道的清洁干燥。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜RT-6100酶标仪操作规程文件编号：HIV-SOP-006版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控深圳雷杜RT-6100酶标仪操作规程一、目的为保证RT-6100酶标仪的正常运转和使用。二、范围适用RT-6100酶标仪操作与基本保养。三、责任实验室工作人员严格按操作程序执行。四、定义RT-6100酶标仪是一种8通道垂直光路光161、密度检测仪，可用来进行标准光密度测定与凝集反应测定。五、技术特性重量：11kg尺寸：470mm340mm180mm电源：200-240V, 50/60Hz电流：1.3A(100-200V)；0.7A(200-240).。保险丝：23.5A使用温度范围：10-35酶标板：建议使用平底酶标板光谱范围：400-750mm示值范围：03.5Abs显示分辨率：0.001Abs准确度：2.0%或0.007吸收单位线性：2.0%或0.007吸收单位预热速度：需1分钟自检读板速度：15秒/ 板郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜RT-6100酶标仪操作规程文件编号：HIV-SOP-006版 序162、：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控六、检测原理RT-6100酶标仪利用了垂直光密度检测的概念，即光束经过整个标本的垂直测光发，光的吸收与板孔中吸光物质的多少呈正比。公式为：A = （a/s）mA = 吸光度值 a = 物质的克分子吸收率 m = 吸光物质的质量 s = 垂直于光路的横切面积七 操作步骤1.打开电源电脑，显示器显示系统操作界面2.鼠标左键双击检验系统，确认是否联网和日期后，电脑显示检验信息综合管理系统界面。3.点击“检测”菜单，电脑显示酶标仪测量系统界面。4. 打开酶标仪电源开关。5.点击“测定”，进入选择测量程序。6.点击测量项目，设定本测量样品编号。7.点击确定键。8163、. 点击开始进行测量9. 测量完毕后，点击“测量”菜单中的“传送”进行测量数据的传送。10. 退出测量系统11. 进入综合信息管理系统，数据传送结束。12.当天比色结束后，点击“返回”，在主菜单上双击“保存退出”。待仪器托盘收入后，关闭酶标仪后部的电源开关。13.审查报告单并打印报告单。八、常见故障及排除该仪器的维修和保养主要由工程师进行，以下仅为普通故障，可酌情进行排除故障原因 建议采取的方法开机后电源不通 检查电源是否接好，保险丝是否烧断郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程深圳雷杜RT-6100酶标仪操作规程文件编号：HIV-SOP-006版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况164、：在控滤光盘出错 光耦找不到，检查是否有东西阻碍盘转动或电机损坏，请与工程师联系样品托盘出错1 检查酶标板是否装平在板架上 2 检查是否有异物阻碍板架 3 导轨是否干净，有无弯曲，齿型带是否破损。 4 返回光耦找不到无灯光、灯泡损坏 换灯泡滤光片出错，滤光片能量低 换滤光片前置出错，能量太高，暗信号低 检查光缆是否接好，电源线是否接地，与服务商联系九、参考文件RT-6100酶标仪使用说明书郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程LS-B50L立式压力蒸汽灭菌器操作规程文件编号：HIV-SOP-007版 序：A/1页 码：第1页共4页受控状况：在控1.仪器简介本灭菌器是利用饱和蒸汽对医疗器械165、敷料、药液、玻璃器皿等进行消毒灭菌的设备。具有效果优良、操作简易、安全可靠等优点。适用于医疗、印染、科研、食品、保健站等单位，是理想的灭菌设备。2.工作原理：利用蒸汽高温高压破坏细菌胞膜蛋白，达到灭菌目的3.仪器主要性能：.结构特点1.容器外形为方形立式结构，灭菌器桶身外壳、外桶、灭菌桶合盖选用不锈钢材料制成。2.容器盖装有安全阀、放气阀。安全阀压力超过0.14兆帕后能自动释放过高的压力，性能可靠，灭菌前打开放气阀可排放冷空气及灭菌结束时进行上排气。3.容器盖装有双刻度压力表，具有压力、温度读数指示，观看清晰。4.本容器具有自动保护功能，当容器内缺水时，电路将自动切断，加热器停止工作，有效保166、护设备使用，有时蜂鸣响提醒用户及时补充水量。3.2技术参数1. 电源电压：220V 50HZ 功率：2KW2. 额定工作压力：0.14Mpa 工作温度：126C3.控制范围：109C126C4.安全类别：类5.环境温度：5C40C；相对湿度93%RH4.仪器工作环境：1. 使用前，请参阅本说明书。2. 本设备按电击防护为类，不能在易燃易爆麻醉剂气体环境中使用。3. 警告语“气未放尽，不得开启”：在灭菌器灭菌结束后，当压力表未恢复零位前，不得开启容器盖，否则易造成高温蒸汽灼伤。4. 本设备为固定安装之设备，为保证安全使用，用户必须在电源电路中安装熔郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程LS167、-B50L立式压力蒸汽灭菌器操作规程文件编号：HIV-SOP-007版 序：A/1页 码：第2页共4页受控状况：在控5. 断器或过流保护器，熔断器容量为15安培。6. 用户按产品铭牌和说明书规定参数，将设备按电路接线图接至规定得电源上，同时设备应可靠接地保护。5. 授权人操作：刘菊6.操作步骤：A加水 在灭菌器外桶内加入清水，所加水位必须至灭菌桶搁脚（14）处。连续使用时，必须在每次灭菌后补足水量，以免干烧而发生重大事故。B堆放 将待消毒的物品，予以妥善包扎、有顺序的放入灭菌网篮（12）内，相互之间有间隙。这样有利于蒸汽的穿透，提高灭菌效果。C密封 将灭菌网篮放入桶体内，然后将盖上的软管插入灭168、菌网篮内，对正盖与桶体的螺栓槽。用力均匀地将相对方位（5）蝶形螺母旋紧，将容器盖与桶体密合。 用橡胶管连接在放汽管上，然后插没到一个装有冷水的容器里，在加热升温过程中，当温控仪显示温度小于102C时，电池阀将自动放汽，排除灭菌桶内的冷空气。当显示温度大于102C时，自动放汽停止，此时如还在大量放气，则放气阀为关紧，应及时把它关紧。D加热1.开启电源开关接通电源，数显控制仪显示。上排显示测量温度及计时时间值，下排显示温度及计时时间的设定值。计时时间设定范围为0999（从计时灯闪烁开始计时）：温度设定范围为0126C。2.温度和时间的设定a. 按SET”键：上排显示S-T，下排显示温度设定值。b.169、 “”移动键即可选定某位，被选中某个数字时，该数字位在下排显示屏上呈“闪烁”状态。c.按“”和“ ”键即可设定所需要的温度值。d.在按“SET”键上排显示S-C，下排显示计时时间设定值。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程LS-B50L立式压力蒸汽灭菌器操作规程文件编号：HIV-SOP-007版 序：A/1页 码：第3页共4页受控状况：在控e.按“”移动键即可选定某位，被选中某个数字位时，该数字位在下排显示屏上呈“闪烁”状态。f.按“”和“ ”键即可设定所需要时间值。g.在按“SET”键二下，上排显示0-5，下排显示温度设定值。等几秒系统会自动复位，上排显示测量温度，下排显示温度设定值170、。h.按“工作”键进入工作状态。1、 按“温度/时间”键：用于选定显示测量温度或者计时时间。2、 中途停止工作可按“工作”键关闭或者用电源开关关闭。E灭菌1.本仪器安全阀开启压力设定数为0.14Mpa0.165Mpa，温控仪只能低于安全阀设定数才有效。否则将由安全阀控制灭菌压力温度。2.当设定温度和灭菌时间完成时，电控装置将自动关闭加热电源，“工作”指示灯“计时”指示灯灭，并伴有蜂鸣声提醒，面板显示“End”，此时灭菌结束。3.灭菌结束后，必须先将电源切断，停止加热，待冷却直至压力表指针回至零位，在打开放汽阀排尽余汽，才能把外桶打开。对物品在灭菌后药迅速干燥，可在灭菌终了时将灭菌器内的蒸汽通过171、放汽阀予以迅速排出使物品上残留水蒸汽得到蒸发，灭菌液体是严禁使用此干燥方法。7.仪器校准：嗜热脂肪芽胞杆菌作为生物指示剂，将指示剂放入包装物品置底层中央与被消毒或灭菌物品同时鉴测。将灭菌的指示剂内部玻璃管压破，同时拿一支未高压的作对照，然后置56度水浴箱培养48小时观察结果。指示剂不变色（紫色）表示嗜热芽胞杆菌已被杀灭，已达到灭菌效果。指示剂变色（黄色）表示嗜热芽胞杆菌未被杀灭，未达到灭菌效果。注意小型灭菌器放指示剂1个，中型灭菌器放3个（上层中央1个，下层前后各1个），大型灭菌器放5个（上、中层中央各放1个，下层前、中、后各放1个，用前先观察指示剂有无破损、污染。郧县妇幼保健院检验科HIV初172、筛实验室操作规程LS-B50L立式压力蒸汽灭菌器操作规程文件编号：HIV-SOP-007版 序：A/1页 码：第4页共4页受控状况：在控8.注意事项：.堆放灭菌物品使，严禁堵塞安全阀（6）得出气孔，必须留出空位保证设备畅通放气，否则安全阀因出气孔堵塞不能工作，造成事故。.每次使用前必须检查灭菌桶内水量是否保持在搁脚处。.当灭菌器持续工作，在进行新得灭菌作业时，应留有5分钟的时间，并打开上盖让设备有时间冷却。.灭菌液体时，应将液体罐装在硬质的耐热玻璃瓶中，以不超过3/4体积好，瓶口选用棉花纱塞，切勿使用未打孔的橡胶或软木塞。特别注意：在灭菌液体结束时不准立即释放蒸汽，必须待压力表指针回复到零位后173、可排放余气。.对不同类型，不同灭菌要求的物品，如敷料和液体等，切勿放在一起灭菌，以免顾此失彼，造成损失。.灭菌结束时，压力表指针必须恢复零位，将放汽阀搭子置于放汽方位。使外界空气进入灭菌器内，真空消除后，容器盖即可开启。.压力表使用日久后，压力指示不正或不能恢复零位，应及时予以检修，平时应定期与标准压力表相对照，若不正常，应更换新表。.平时应将设备保持清洁和干燥，放可延长使用年限，橡胶密封垫圈使用日久会老化，应定期更换。.在使用中，当压力表指示超过0.165Mpa时，安全阀不启动，应立即切断电源，开启放汽阀，当压力表指示0Mpa时稍等1-2分钟，打开容器盖及时更换安全阀。郧县妇幼保健院检验科H174、IV初筛实验室操作规程生物安全柜维护保养标准操作作业指导书文件编号：HIV-SOP-008版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1目的对生物安全柜进行适当的维护保养，以保证净化能力。2适用范围本文件适用于本室生物安全柜。3操作规程3.1工作台面上禁止存放不必要的物品，以保持工作区的洁净气流不受干扰。3.2禁止在工作台面上记录书写，工作时应尽量避免作明显扰动气流的动作；禁止在预过滤进风口部位放置物品，以免挡住进风口造成进风量减少，降低净化能力。3.3清洁和维护在通常情况下，清洁只需用少量家用或是商用的碗碟清洗剂。将它溶于水后直接擦洗，就可将设备表面的污物擦掉。在使用过程中每日或每周的清175、洁和维护.1消毒和清洗工作室。.2对操作面板进行消毒和清洗。.3用柔性的清洁剂或玻璃专用清洁剂清洗箱体外表面和玻璃。.4对照说明书对设备的各种功能进行检查。每月清洗.1用清洁剂将所有外表面尘埃清除。.2对设备内部进行功能检验，并在通常使用时检查设备安全。每年维护.1检查前玻璃门驱动装置的松紧度。.2检查紫外灯管。.3对其他设备安全性能进行全面的检查。3.4每次试验后进行紫外照射。3.5每次维护保养应记录在案。4相关文件4.1BHC-1300A2生物安全柜说明书4.2仪器设备维护保养登记本郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程生物安全柜标准操作作业指导书文件编号：HIV-SOP-009版 176、序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控生物安全柜标准操作作业指导书1目的正确使用BHC-1300A2生物安全柜。2 适用范围本文件适用于本实验室的BHC-1300A2生物安全柜。3 操作规程3.1 新安装或长期未使用的生物安全柜，使用前必须用超净真空吸尘器或不产生纤维的物品认真进行清洁工作。长期不使用的生物安全柜请拨下电源插头。3.2 接好电源插头，打开安全柜电源开关，操作屏亮。此时必须先将玻璃门完全关闭后，再按“杀菌”键开启紫外灯，实施紫外线杀菌消毒。3.3 杀菌操作结束后，打开移门至200mm高度，按“送风机”键启动风机运行十分钟后正式作业。3.4 按“照明”键开启荧光灯，将移门保持177、200mm安全高度，正式作业。3.5 作业结束时，保持风机运行十分钟后再关闭。按“送风机”键维持3秒以上，可关闭风机。4保养操作规程4.1工作台面上禁止存放不必要的物品，以保持工作区的洁净气流不受干扰。4.2禁止在工作台面上记录书写，工作时应尽量避免作明显扰动气流的动作；禁止在预过滤进风口部位放置物品，以免挡住进风口造成进风量减少，降低净化能力。4.3清洁和维护在通常情况下，清洁只需用少量家用或是商用的碗碟清洗剂。将它溶于水后直接擦洗，就可将设备表面的污物擦掉。在使用过程中每日或每周的清洁和维护.1消毒和清洗工作室。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程生物安全柜标准操作作业指导书文件编178、号：HIV-SOP-009版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控.2对操作面板进行消毒和清洗。.3用柔性的清洁剂或玻璃专用清洁剂清洗箱体外表面和玻璃。.4对照说明书对设备的各种功能进行检查。每月清洗.1用清洁剂将所有外表面尘埃清除。.2对设备内部进行功能检验，并在通常使用时检查设备安全。每年维护.1检查前玻璃门驱动装置的松紧度。.2检查紫外灯管。.3对其他设备安全性能进行全面的检查。4.4每次试验后进行紫外照射。4.5每次维护保养应记录在案。5相关文件5.1BHC-1300A2生物安全柜说明书5.2BHC-1300A2生物安全柜记录表郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程恒温器179、操作规程文件编号：HIV-SOP-011版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1目的为确保仪器设备正确使用，保证测试结果准确可靠。2适用范围用于水浴调温，保持试验所需温度一定时间内的稳定。3职责操作人员严格执行本规定正确使用仪器，质量监督员负责使用过程监督检查。4使用说明4.1产品开箱后仔细检查各紧固件有否松动，准备独立的220V安全插头座备用，在槽内加入工作介质；选用蒸馏水，介质高度以到槽口15mm为度，不用外循环时，必须将附件管两端分别套入进水及出水管，将温控循环器搁置在左边。4.2开启电源开关，温度仪表及搅拌器进入工作，将拨动开关设定边，旋转电位器可获得设定温度，槽体即可自行升180、温进入控制，再将开关拨到测量器，显示槽内实际温度，加热时，指示灯闪亮，到温后，由于电子调节作用，使槽内温度获得较好的控制，此时，指示灯闪动较大，而且光线较暗。4.3切勿在无介质状态上使用温控循环器，长期使用时，应随时添加工作介质以弥补挥发损耗。5期间核查每4个月开展一次期间核查，核查方法如下：5.1用经校准过的温度计与恒温器温度显示结果相差值是否保持恒定。5.2开启电源开关，检查温度仪表、搅拌器、温度设定键、指示灯是否有异常。温度探头是否发生弯曲变形或污染杂物，循环水管是否通畅。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程移液器校准作业指导书文件编号：HIV-SOP-012版 序：A/1页 码181、：第1页共2页受控状况：在控1 目的 保证移液器移液的准确性。利用空气排代原理，由活塞在活塞套内作定程运动，产生负压，吸入定量液体，根据液体重量来校正移液器容积。2 范围临床基因扩增检验实验室所有移液器。3 职责 3.1 责任人 HIV初筛实验室工作人员。3.2 完成时间 每年5月和11月。3.3 容积误差符合移液器技术指标。4 校准环境和用具要求：4.1 室温2025；测定中波动范围不大于0.5。4.2 天平放置于无尘和无震动影响的台面上，房间有空调。4.3 称量时为保证天平内湿度（相对湿度6090），天平内应放置一装有10ml蒸馏水的小烧杯。4.4 称量瓶：5ml10ml；称量液体：温度为182、2025的去气双蒸水。4.5 校准体积：4.5.1 固定移液器体积。4.5.2 拟校准体积。4.5.3 移液器标称体积的中间体积。4.5.4 最小可调体积。5 工作流程：5.1 合适的吸头套在移液器头上轻轻转动，以保证密封。5.2 按天平称量说明书调节好天平。5.3 将移液器调至拟校准所需容量，吸头浸入液面以下23mm处，缓缓吸入液体，上提移液器，将吸头移至液面上23mm靠容器壁缓缓排出液体，重复3次以保证加器腔内外气压一致。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程移液器校准作业指导书文件编号：HIV-SOP-012版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控5.4 垂直地握住移液器，183、将按扭揿到第一停止点，吸头浸入液面以下23mm处，缓缓地放松按扭吸入液体，等2秒钟后吸头移开液面，从液体中取出，吸头避免接触任何东西。5.5 将移液器吸头移到称量杯内壁上，缓慢地将按扭揿到第一停止点，等待2秒，再将按扭揿至第二停止点，排尽液体后使吸头沿杯壁向上滑动取出，放松按扭，使之复位。擦干吸头外壁。5.6按天平称量说明书进行称量，在移液器校准记录表中记录称量值。5.7用吸水纸擦干吸头外壁，重复5.1至5.6进行另一次移液操作；共称量10次。5.8以10次称量值的算术平均值作为移液器吸取蒸馏水的重量按蒸馏水Z因子表计算容积。5.9如实际容积超过相应的技术指标，应按移液器操作使用说明书作相应调184、整后再重新校正。5.10校准后在移液器醒目位置贴上标识，明确其功能状态及校准时间。绿字标签为正在使用标识；黄字标签为暂停使用；红字标签为停止使用。5.11填写移液器校准报告,与称量记录表一并存入专用档案袋中备查。6 注意事项6.1 调整容量时须缓慢转动调节旋钮，严禁大力来回拧动。6.2 严禁将移液器容量调至本移液器限定容量之外使用。6.3 移液器按钮第二档作排空档用，以排空吸头内的液体，不得作吸取之用。6.4 吸头内仍有液体时，严禁将移液器平放或倒置。6.5 在吸取液体时，吸头应只进入液面下23mm处，缓慢吸取，严禁插入底部大力抽吸。6.6 进行微量加样时，吸取和排出都应准确，不得在吸头内残留185、液体。7 引用表格和文件：7.1移液器校准记录表7.2移液器操作使用说明书HIV-JL-017郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第1页共8页受控状况：在控1目的 保护个人的生物安全，规范个人实验室安全行为，实现实验室生物安全的防护。2范围实验室安全防护，包括个人保健和防护；样品的采集和处理；意外事故处理；职业暴露的处理3操作规程3.1个人保健和防护 遇有手部皮肤有开放性伤口及其他不适于工作的情况，应暂停工作。 皮肤的微小伤口、擦伤、皲裂等，应用防水敷料严密覆盖。3.1.3 应为每一名在艾滋病实验室工186、作的人员提供充足的防护服、一次性乳胶手套、口罩、帽子和覆盖足背的工作鞋。应将清洁的防护服和其他个人防护用品置于实验室清洁区内的专用处存放。3.1.4 实验室应设置应急冲洗眼睛装置。3.1.5 工作人员上岗前必须进行HIV抗体和乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等肝炎病毒标志物检测，应接种乙肝疫苗。应每年对工作人员采血检测HIV抗体，血清应长期保留。3.1.6 进实验室工作前要摘除首饰，修剪长的带刺的指甲，以免刺破手套。3.1.7 严禁在实验室内进食、饮水、吸烟和化妆。3.1.8 实验操作时应穿合适防护服（白大衣、隔离衣或一次性工作服）、戴手套和口罩、穿实验室专用的工作鞋。如接触物的传染性大、应戴双层手187、套；含有HIV的液体（样品或病毒培养液）有可能喷溅时，应戴防护眼镜、穿防水（如塑料）围裙。工作完毕，先脱去手套，再脱去防护服，用肥皂和流动水洗手。穿过的污染的防护服应及时放入污物袋中，消毒后方可洗涤或废弃。操作过程中，如发现防护服被污染应立即更换，如手套破损，应立即丢弃、洗手郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第2页共8页受控状况：在控并换上新手套。不能用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。不要将手套清洗或消毒后再次使用，因为使用表面活性剂清洗可使手套对水的通透性增加，消毒剂可以引起手188、套的破损。3.1.9 禁止使用口腔吸液管，必须使用移液器来操作实验的所有液体。操作过程中，如发现防护服被污染应立即更换，如手套破损，应立即丢弃、洗手并换上新手套。不能用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。不要将手套清洗或消毒后再次使用，因为使用表面活性剂清洗可使手套对水的通透性增加，消毒剂可以引起手套的破损。3.2样品的采集和处理离心样品时要使用密闭的罐和密封头，防止离心时液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。3.2.1 样品的带入、带出和操作3.2.1.1 不得将非实验室物品带入实验室。3.2.1.2 包装有测试样品的包裹应在实验室的安全柜内打开，不能在收发地点或仓库等地点打189、开，同时，打开包裹的人员应接受过处理感染源方面的训练并穿戴合适的防护服；实验室应具有处理感染源的设备并准备好可消毒的容器。3.2.1.3 打开样品容器时要小心，防止内容物泼溅。要核对样品与送检单，检查样品管有无破损和溢漏。如发现溢漏应立即将尚存留的样品移出，对样品管和盛器进行消毒，同时要按照程序报告有关负责人。3.2.1.4 要检查样品的状况，记录有无严重溶血、微生物污染、血脂过多以及黄疸等情况。如污染过重或者认为不能接受，则应将样品用安全方式废弃，同时将情况通知送样人。3.2.1.5 常规处理血液、体液样品可在工作台上进行，如样品有可能溅出，则应戴手套、口罩和防护眼镜，在生物安全柜中操作。 190、郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第3页共8页受控状况：在控3.2.1.6 将样品转送到其他实验室时，应防止对工作人员、患者或环境造成污染。护送样品的人应清楚接收地点和接收人，实验室负责人或其指定的人员应及时确认样品已送达指定的实验室，被转入安全位置并得到妥善处理。3.2.1.7 被污染或可能污染的材料在带出实验室前应进行消毒。用后的包裹应进行消毒。3.2.1.8 用于国际空运的样品要按照国际空运协会（IATA）的规则进行包装和标记，并提交相应的资料。3.3意外事故处理发生意外事故时，应针对事故的类191、型立即进行紧急处理，主要包括：3.3.1 皮肤针刺伤或切割伤，应立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用70%乙醇或其它消毒剂消毒伤口。3.3.2 皮肤污染：用水和肥皂冲洗污染部位，并用适当的消毒剂浸泡，如70%乙醇或其它皮肤消毒剂。3.3.3 粘膜污染：用大量流水或生理盐水冲洗污染部位。3.3.4 衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。3.3.5 污染物泼溅：小范围污染物泼溅，应立即进行消毒处理和清洗。发生大范围污染物泼溅事故时，应立即通知实验室主管领导和安全负责人到达事故现场，查清情况，确定消毒的程序。3.3.6 发生空气污染时，可采用低温蒸汽甲醛气体对空气进行消毒，但甲192、醛有致癌作用，不宜用于生物安全柜和实验室的常规空气消毒。3.3.7 如果发生重大泼溅事故，应采取以下措施进行：3.3.7.1 从污染处疏散人员，但要防止污染扩散；3.3.7.2 控制污染扩散，锁门并禁止人员进入；3.3.7.3 通知实验室主管领导、安全负责人等，查清情况，确定消毒处理的程序；郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第4页共8页受控状况：在控3.3.7.4 必要时可进行生物安全柜和/或实验室的低温蒸汽甲醛气体消毒，使用这种方法生物安全柜和/或实验室必须密闭，人员必须离开。具体操作可按说明书执193、行。3.3.7.5 溢漏处可用经消毒剂浸泡的吸水物质覆盖；消毒剂作用1015分钟后，移走吸水性物质，用消毒剂冲洗，用水清洗。3.3.8 意外及事故的登记、报告和检测3.3.8.1 对重大意外和事故必须进行登记，对职业暴露事故应填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表9）。内容包括：3.3.8.1.1 意外和事故发生的时间、地点及详细经过。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有HIV的情况；3.3.8.1.2 事故处理方法和经过，包括专家或领导赴现场指导和处理的情况。处理方法及经过；是否采用暴露后预防药物，详细记录用药194、情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性。3.3.8.1.3 随访和检测的日期、项目和结果。3.3.8.2 对重大意外和事故必须进行报告和检测3.3.8.2.1 发生重大事故时，在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家报告。同时抽血检测HIV抗体，暴露后4周、8周、12周、6个月要定期检测。3.3.8.2.2 发生小型事故时可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法报告主管领导和专家。3.4职业暴露的处理3.4.1 局部急救处理：发生艾滋病病毒职业暴露后应实行急救。应立即实施以下局部处理措施：3.4.1.1 刺激出血：如皮肤有伤口，应当在伤口旁195、端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。3.4.1.2 用洗手液和流水清洗伤口或污染的皮肤。如果是粘膜，应用大量生理盐水冲洗粘膜。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第5页共8页受控状况：在控3.4.1.3. 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；3.4.1.4 到艾滋病专业防治机构进行进一步咨询和处理。3.4.2 对暴露感染的危险进行评估发生艾滋病病毒职业暴露后，所在医疗卫生机构应当组织专业人员对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行分析、综合评估HIV感196、染的危险，必要时邀请本省或国家艾滋病专家参加分析和评估。根据暴露级别和暴露源病毒载量的水平估计HIV感染的危险，确定是否进行预防性用药及采取何种预防方案。3.4.2.1 对暴露的评估3.4.2.1.1 轻度暴露：指皮肤被实心针刺伤或表皮伤，或粘膜接触少量（几滴）感染性液体。3.4.2.1.2 重度暴露：指皮肤被空心针刺伤、深部刺伤，被可见到有血液的器械刺伤或器械曾放置于病人的动脉和静脉。粘膜接触大量感染性液体（大量血液喷溅）。3.4.2.2 对暴露源的评估如果暴露源没有HIV的检测结果，最好做快速HIV抗体检测。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。3.4.2.2.1 HIV197、阳性1类：无症状HIV感染或已知病毒载量1500cp/ml。3.4.2.2.2 HIV阳性2类：有症状HIV感染，艾滋病期，急性血清学阳转，或已知高病毒载量。3.4.3 确定是否需要药物预防及其方案根据暴露的类型及暴露源的状况，确定是否需要进行药物预防，及采取何种暴露后预防（PEP）方案。3.4.3.1 皮肤受伤暴露3.4.3.1.1 HIV阳性1类/轻度暴露，可以采用基础PEP方案。3.4.3.1.2 HIV阳性1类/重度暴露，可以采用扩大PEP方案。3.4.3.1.3 HIV阳性2类/轻度暴露，可以采用扩大PEP方案。3.4.3.1.4 HIV阳性2类/重度暴露，可以采用扩大PEP方案。3198、.4.3.1.5 如果不清楚暴露源的HIV感染状况，不论轻度还是重度暴露，一般不郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第6页共8页受控状况：在控需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，推荐使用基础PEP方案。3.4.3.1.6 如果不清楚暴露物的来源，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，推荐使用基础PEP方案。3.4.3.1.7 如果可以肯定暴露源为HIV阴性，不论轻度还是重度暴露，都不需要PEP。表2 皮肤受伤的暴露后预防暴露类型来源病例的HIV感染状况HIV阳性1类HIV阳性2199、类不清楚HIV状况不清楚来源HIV阴性轻度基本的2药PEP扩展的3药PEP一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，推荐使用2药PEP一般不需要PEP，如果有HIV感染的危险因素，推荐使用2药PEP不需要PEP重度扩展的3药PEP扩展的3药PEP同上同上同上表3 粘膜或不完整皮肤暴露的推荐暴露类型源病例的HIV感染状况HIV阳性1类HIV阳性2类不清楚HIV状况不清楚来源HIV阴性少量考虑基础的2药PEP推荐基础2药PEP一般不需要PEP如果源病例有HIV感染的危险因素，考虑使用2药PEP一般不需要PEP，如果有HIV感染的危险因素，考虑使用2药PEP不需要PEP大量推荐2药PEP推200、荐扩展的3药PEP同上同上同上3.4.3.2 粘膜或不完整皮肤暴露3.4.3.2.1 HIV阳性1类/少量暴露，可以考虑基本PEP方案3.4.3.2.2 HIV阳性1类/大量暴露，可以采用扩展PEP方案3.4.3.2.3 HIV阳性2类/少量暴露，可以采用基本PEP方案3.4.3.2.4 HIV阳性2类/大量暴露，可以采用扩展PEP方案郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-SOP-013版 序：A/1页 码：第7页共8页受控状况：在控3.4.3.2.5 如果不清楚暴露源的HIV感染状况，不论少量还是大量暴露，一般不需要PEP，如果源病例有201、HIV感染的危险因素，可考虑使用基本PEP方案3.4.3.2.6 如果不清楚暴露物的来源，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，可考虑使用基本PEP方案3.4.3.2.7 如果可以肯定暴露源为HIV阴性，不论少量还是大量暴露，都不需要PEP。3.4.4 暴露后预防方案（见表4）3.4.4.1 基本PEP 方案：指联合使用2种核苷类逆转录酶抑制剂。齐多夫定（AZT）600mg/d bid +拉米夫定（3TC）150mg bid；拉米夫定（3TC）150mg bid +司他夫定（d4T） 3040mg bid；去羟基苷（ddI） 250mg bid +司他夫定（d4T） 40mg b202、id3.4.4.2 扩展PEP方案：在基本方案的基础上，加一种蛋白酶抑制剂。茚地那韦（IDV；Crixivan）800mg q8h 空腹时服用；奈非那韦（NFV；Viracept） 750mg tid 进食时服用；依非韦伦（EFV；Sustiva）600mg qn；阿巴卡韦（ABC）300mg bid3.4.4.3 确定暴露后预防方案还要考虑在我国注册批准药物的品种，根据我国的实际，可考虑的是双汰芝（AZT与3TC联合制剂）、去羟肌苷（ddI）加司坦夫定（d4T）等。表4 HIV暴露后预防的基本方案和扩展方案方案剂量基本方案齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）AZT 600mg/d bid；203、3TC 150mg bid拉米夫定+司他夫定（d4T）3TC 150mg bid；d4T 3040mg bid去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T） ddI 泡腾片400mg qd，250mg bid；d4T 40mg bid扩展方案（基本方案+下列一种药物）茚地那韦（IDV；Crixivan）800mg q8h 空腹时服用奈非那韦（NFV；Viracept）750mg tid 进食时服用依非韦伦（EFV；Sustiva）600mg qn阿巴卡韦（ABC）300mg bid，d4T 40mg bid郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室安全防护和职业暴露操作规程文件编号：HIV-S204、OP-013版 序：A/1页 码：第8页共8页受控状况：在控3.4.5 暴露后预防的时间：预防性用药应在暴露后立即开始，一般在1h之内服药效果最好。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如12周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应持续4周。3.4.6 暴露后预防的监测：使用PEP以后，应监测并注意以下情况3.4.6.1 毒副作用：如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。应在开始服药时及服药2周后进行全血检205、测和肝、肾功能检测。3.4.6.2 耐药性：可以检测暴露源病毒的耐药状况，评估感染耐药毒株的危险。3.4.6.3 暴露者的HIV血清学反应：应在暴露当时、及暴露后4周、8周、12周、6个月，定期抽血检测HIV抗体，有条件时，可以采用核酸检测和病毒分离等进行早期诊断。3.4.6.4 育龄妇女使用PEP，用药期间应避免或终止妊娠。3.4.6.5 保密：对职业暴露涉及的人员，应做好保密工作。不向无关人员泄露相关信息。3.4.7 药品储备点的建立及管理3.4.7.1 各省应将职业暴露安全药物储备点（下称储备点）的工作纳入省卫生行政部门的艾滋病防治工作规划，尽快筹建贮备点，组建由疾病预防控制专家和临床专206、家组成的专家组，根据本省需求储备适量的职业暴露预防药品。3.4.7.2 各省药物贮备点可设在省疾控中心，或卫生行政及其它系统的主管部门指定的单位。3.4.7.3 各省和各系统筹建的贮备点，需在中国疾控中心性艾中心备案。3.4.7.4 职业暴露安全药品由国家免费抗病毒治疗药品库统一调配。3.4.7.5 各省和各系统的安全药品贮备点负责本辖区内或本系统职业暴露事故预防性用药，包括对暴露级别、暴露源头严重程度进行评估，确定用药方案，并负责事故后的咨询、技术指导、分析总结等工作。3.4.7.6 各省药物储备点应严格按照本规范的要求做好药品的使用、发放、更新和管理以及事故的登记、处理和跟踪检测等工作。郧207、县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程样本的接收、登记、处理、保存和运输操作规程文件编号：HIV-SOP-014版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 规范样本接收，样本登记，样本处理，样本保存和样本运输的实验室行为和规范。使用于样本在实验室过程中任何阶段。3操作规程3.1样本接收1检查样品管有无破损和溢漏。如发现溢漏立即将尚存留的样品移出至一次性试管中，对破损样品管和盛器置于专用的密封防漏容器中，实行高压消毒。同时报告实验室负责人。2核对样品与送检单，两者所标示的受检者信息是否一致。如不一致，迅速联系送检方。并及时在HIV样本登记本中登记所接收的样本信息并编号。3 检查样208、本有无严重溶血、微生物污染、血脂过多以及黄疸等情况。如果认为该样本不能接受，应将样本置于专用的密封防漏容器中，实行高压消毒。并将拒检该样本的情况立即通知送检方。3.2样本的登记对于每份标本均需在HIV初筛实验室标本接受登记表上登记，按照表上项目逐项填写完整，登记内容包括送检日期，患者姓名，年龄，性别，科室，住院号或门诊号，床号，送检者，接收者等内容。建立HIV阳性标本的保存记录，记录中填写阳性标本血清血浆的储存量、标本储存温度、标本储存起始时间以及标本保管人姓名。所有经确认的阳性标本，包括实验室留存的标本，应送省级体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。3.3标本处理1血清：209、 将样本在室温下自然放置12h，待血液凝固、血块收缩后再用15003000r/min离心15min，吸出血清，置于一次性试管中，备用。2血浆：将抗凝全血15003000r/min离心15min，吸出血浆，置于一次性试管中，备用。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程样本的接收、登记、处理、保存和运输操作规程文件编号：HIV-SOP-014版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控3 抗凝全血：使用前轻轻颠倒混匀68次，即用。3.4标本保存用于抗体和抗原检测的血清或血浆样品：1周以内 2-8保存； 1周以上-20保存；应避免反复冻融。筛查阴性样品，至少保存12个月。筛查阳性样品，无论210、确证结果如何，都将剩余的样品保存至少10年。3.5标本运输1 采用三层容器对样品进行包装：样品置于带盖的试管内，试管上标明样品的编码，受检者姓名、种类和采集时间。确认试管盖盖好后，在试管周围包裹上两层干净的卫生纸。将包裹好卫生纸的试管装入干净的小密封胶袋中密封好，必要时多用两个密封袋密封。将密封好的胶袋放入运输用外层包装箱中。包装箱中再放入冰袋保持低温。包装箱外贴上醒目的标签，注明数量、收样和发件人及联系方式。并注明“小心轻放、防止日晒、小心水浸、防止重压”等字样。2 及时在样本运输记录本中记录受检者信息，样本类型，数量，收样人和发件人及联系方式。3 由具有资质的救护车人员专程护送并在样本运输211、记录本中签名。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程试剂使用和保存操作规程文件编号：HIV-SOP-015版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1目的 规范实验室试剂的管理，保证试剂使用和保存正确进行。2范围 HIV初筛实验室开展HIV抗体临床检测项目的所有试剂盒。3.操作规程3.1试剂使用1 试剂名称： 人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒2 试剂生产厂家：厦门新创试剂有限公司。3 包装规格： 9 6 T e s t / K i t（ELISEA）；100 T e s t/ K i t（金标法）4 试剂盒组成（ELISEA）：包被反应板，H I V 酶标记物，阳性对照血清，阴性对照212、血清，浓缩洗涤液， 底物A， 底物B， 终止液， 封口膜， 密封袋。5.试剂使用时严格按说明书进行操作。3.2试剂保存1 储存条件： 2 - 8 C 避光保存。2 有效期：有效期6 个月。3.金标试剂保存于室温2510C。4.批量试剂保存于库房冰柜统一管理，少量日常试剂存放于半污染区试剂冰箱。5.每月定期检查试剂有效期，过期的试剂废弃，随同医疗废物进行处理。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程仪器使用维护和校准操作规程文件编号：HIV-CXWJ-016版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 保证实验室检测仪器设备有效运转及其准确性。2范围 酶标仪 洗板机 生物安全柜、离213、心机、医用冰箱、加样器、温度计、湿度计。3职责 本室操作使用仪器设备的工作人员负责日常维护保养仪器，定时校准仪器，并作好记录，妥善保存校准说明资料。4操作规程4.1 使用维护仪器由专人负责使用和维护，使用人应严格按不同设备作业指导书进行操作，并在相应的记录表格中做好记录。仪器维护原则上由仪器厂家工程师每年进行一次全面的维护保养。并出具维护记录；不由厂家进行维护的，按本单位的仪器维护作业指导书进行维护。仪器设备损坏后，必须就损坏的原因、损坏的程度书面报告给实验室负责人，及时修理，如确定为操作人员违法按操作规程造成，应向操作人员追究责任。对于需要报废的仪器设备，负责人应提出书面申请，交医院有关职能214、部门处理。每年1月提出本年度的实验室仪器维护保养计划。4.2 校准 制定设备的校准计划，并按照计划分别对不同的设备制定不同的校准方法。 根据本实验室设备实际技术参数指标结合本单位及实验室的技术水平确定不同的途径，进行校准。 校准后的仪器、设备应当贴上标识，明确其功能状态及校准时间。绿色标签为合格标识；黄色为准用标识；红色为停用标识。 仪器、设备修理后，重新校准合格后，方可使用，检定不合格，依规定修理或报废。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程仪器使用维护和校准操作规程文件编号：HIV-CXWJ-016版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控每年1月提出本年度的实验室仪器校准计划215、。4.3 设备管理为实验室的设备建立专门档案备查。实验室拥有的设备档案包括包括：产品名称；生产单位；型号；批号；接受日期、启用日期；目前存放地点；接收状态；校准记录及下次校准日期；生产单位说明书等。 仪器应有专人负责使用，使用人在仪器开机后，应填写仪器使用记录。5.引用表格和文件5.1仪器使用记录登记本5.2仪器保养记录登记本5.3仪器维护保养年度计划5.4仪器校准年度计划郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程保密程序文件编号：HIV-CXWJ-017版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1目的 保护病人的所有权和隐私权2范围 所有检验过程、检验数据、检验记录和检验报告单。3操216、作规程 3.1全体工作人员都应具备保护病人所有权和隐私权的意识进行工作。3.2如果病人要求进入工作场所监视其相关操作或询问检验结果，样本接收处或相应实验室应单独约见，可进入实验室外走道，并劝阻其它人回避。3.3检验报告单只能由检验人员凭取单回执发给门诊病人。发往住院部检验报告单应由相关科室的医护人员签收。3.4全部检验记录由相应专业实验室保存。3.5申请查阅检验数据和结果仅限于主管医生，检验数据和结果的查阅只限于本专业人员；病人查询时，核对身份后只能展示本人资料；否则由主任批准后方能实施。3.6以电话类形式解答检验结果时，要核实询问者的付费发票号后方可告之。3.7初筛阳性标本为经上级实验室确认217、，一律不得告诉结果。泄露个人隐私的一律按国家有关HIV法律处理。3.8经上级实验室确认阳性结果由市疾控中心工作人员反馈给病人本人和主管医生。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程结果的解释和报告文件编号：HIV-CXWJ-018版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1. 目的规范科室为患者和临床工作人员提供医疗咨询结果解释和报告的过程，更好地服务于患者和临床工作人员。2. 范围适用于科室成员提供所有对实验室检测过程中结果的解释和报告。3. 结果解释和报告工作程序3.1 结果解释和报告小组组成3.1.1 科主任担任结果解释和报告小组组长。4.1.2 成员由HIV实验室所有人员，现218、为3人。3.2 结果解释和报告小组日常工作3.2.1 结果解释和报告小组工作实行24小时值班制，周一至周五每天上班时间接收面对面咨询，其他时间接收电话咨询或预约咨询。3.2.2 结果解释和报告小组接受口头、书面、电话、信函、电子邮件形式的咨询，并以咨询者可以接受的方式进行解答。3.2.3 结果解释和报告小组成员值班时负责解答来自患者和临床医护人员的、与本科室有关的业务问题。咨询内容主要包括以下几个方面：l 检测试验的适用范围l 检测实验的局限性l 试验的允许误差l 试验的准确性及精确性l 试验的生理及病理干扰因素l 实验的质量控制l 检验结果报告时限l 检测结果及其临床意义l 实验结果的正常参219、考范围3.2.4 结果解释和报告小组不得拒绝咨询者所提出业务范围内的问题。对咨询者郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程结果的解释和报告文件编号：HIV-CXWJ-018版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控口头、电话提出的问题，应立即回答，如不能立即回答，应告知再次联系的方式，须在3日内给予答复。对于书面、信函、电子邮件方式提出的咨询，在咨询者要求时限内给予解答，原则上不超过3天。3.2.5 结果解释和报告小组成员不能在规定时限内解答咨询者提出的问题时，上报科主任。3.3 科主任定期对医疗咨询小组成员进行科内或外派培训。3.4 科主任负责解答结果解释和报告小组成员不能在规定时220、限内解答的咨询者提出的问题。3.5科主任不能解答咨询者提出的问题，需向市疾控中心或省疾控中心相关人员请教，来解答咨询者提出的问题。3.6 科室接受和解答医疗咨询的内容形成记录。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程不确定样本追踪和处理文件编号：HIV-CXWJ-019版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1. 目的正确处理不确定度样本，对不确定样本进行追踪。2. 范围所有不确定的样本。3. 术语不确定度：表征合理地赋予被测量的分散性，与测量结果相联系的参数。是由于测量误差的存在，而对被测量值不能肯定的程度，他表征被测量的真值所处的量值范围。不确定样本：初筛实验过程中两种方法结果221、不一致（一阴一阳）的样本；初筛实验两种方法均为阳性，确认实验为阴性的样本；初筛实验弱阳性的样本。4. 产生原因HIV感染早期,由于体内产生抗体较少,常常出现漏检,但随着HIV筛查试剂的敏感性越来越高,使HIV窗口期逐渐缩短,对于HIV确认试验(免疫印迹法),有着较高的特异性,而在敏感性上低于ELISA法,因此造成早期HIV检测者结果仅出现1-2条带型,不足以判定为阳性。5. 处理方法5.1发现不确定样本后，立即获取不确定样本患者的联系方式和联系方法。5.2对不确定样本患者进行随访，3个月后再进行复检，一般情况下，感染3个月已能检测到相关抗体，即判定为HIV抗体阳性。对HIV抗体不确定者进行3个222、月后复检是判断是否感染HIV的重要手段之一，其目的在于发现HIV感染者，并及时提供关怀和治疗。5.3有些检测者连续2次检测，均为不确定表现,同时通过了解临床情况以及流行病学史，又有相关症状，这时可以考虑是否为晚期感染。5.4当在检测过程中出现不确定样本时，应根据流行病学史和临床症状，以及一些辅助检测手段，如CD4细胞检测和HIV病毒载量检测进行联合诊断。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程质量控制要求及程序文件编号：HIV-CXWJ-020版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控1目的 由于检测设备、操作人员、测量过程和方法以及环境条件的客观变化，必须制定结果质量的保证控制程序223、，以监控检测过程和数据准确度的有效性。2范围 全部检测过程和所有数据结果。3操作规程3.1室内质量控制当班人员在每一班次进行患者标本检测时，应含有质控品或对照品，而顺序列于患者标本之前。质控品或对照品必须和患者标本以同种方式进行检验。在特定条件下，数台仪器检测同一项目时，每一班次应以新鲜血样进行比较监测，其允许CV为单台仪器的2倍以内。质控程序应包括以下内容：质控物选择原则，包括质控物个数及质量；设定靶值和质控限方法；质控规则；每天质控过程；失控报告及处理方法、每月末数据整理等。在签发检验报告之前，质控品或对照品测定值必须满足质控程序规则；否则要填写失控报告，找出原因并依照纠正措施进行针对性处224、理后复查检验标本，重新获得数据。在签发检验报告之前，要对同类及相关临床意义的检验项目之间进行医学逻辑分析，如有疑义，与临床联系确认后方可发出报告；否则要复查标本。3.2室间能力比对：参加卫生部临床检验中心和湖北省临床检验中心，湖北省疾病控制中心艾滋病实验室能力验证组织的临床检验室间质量评价活动，根据室间能力比对方案，中心发出的检测标本中所有项目必须合格。“PT”评分方法：每一项目的80%以上检测数据在允许限值内。3.3上述工作均由当班人员完成，必要时技术负责人或质量负责人处理。4工作流程实验室室内质量控制工作流程见图6。临床检验室间能力比对工作流程见图7。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操225、作规程质量控制要求及程序文件编号：HIV-CXWJ-020版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控失控处理措施质控品或对照品制定方案，确定靶值不满足不同设备比较新鲜血样失控处理措施不满足检测质控数据满足满足检测患者标本注意加样过程纠正措施程序医学逻辑判断不符合工作控制程序不满足不满足满足 不满足核对合同要求不满足满足签发检验报告图6室内质控工作流程郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程质量控制要求及程序文件编号：HIV-CXWJ-020版 序：A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控填写参与能力比对申请表获准参加能力比对方案接受室间能力比对的标本同患者标本一道检测规定项目回报检测226、数据上级部门评价能力比对水平不满足不满足满足为量值溯源可靠性提供依据为室间结果可信度提供依据为检验结果准确度提供依据纠正措施程序不符合工作控制程序图7 室间能力比对工作流程郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室数据、相关文件记录与保存文件编号：HIV-CXWJ-021版 序：A/1页 码：第1页共2页受控状况：在控1目的 保证实验室数据完整性，保证记录的真实性、完整性，应便于及时查询。2范围 识别、收集、索引、存取、存档、维护和清理的质量记录和技术记录；内部审核和管理评审报告；纠正和预防措施的记录。3操作规程3.1当班人员的各种记录内容应清晰明了、按相应程序文件和作业指导书所要求的227、事项认真填写，不可遗漏。3.2管理性记录供上级领导、职能科室和科主任查阅。3.3对于检验结果记录，当班检验人员负责接待查询事宜，医生只能查询所管病人检验结果、病人只能按保密程序查询本人检验结果；否则应持有医务科介绍信。3.4记录的保存：记录由相应科室和专业组妥善保存，便于存取。检验申请单保留1月；室内质量控制和室间质量评价记录至少保留10年；HIV初筛实验室检验阴性结果保留2年，初筛阳性结果保存10年；依据管理程序所做的一般记录保留3年, 计划文件和内部审核、管理评审记录保留10年。3.6记录的处理和销毁由实验室申报、主任联系信息室人员实施。3.7非本科人员的任何查询必须由科主任接待，不允许擅228、自进入实验室，更不可到处翻阅。3.8标本接受登记记录保存2年，孕妇免费检查HIV的登记记录保存2年；4 工作流程 记录控制工作流程见图8。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程实验室数据、相关文件记录与保存文件编号：HIV-CXWJ-021版 序：A/1页 码：第2页共2页受控状况：在控记录标识与格式设计填写记录记录收集、归档记录保管、维护记录处置与销毁查阅检索图8 记录控制工作流程郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室操作规程洗眼器操作规程文件编号：HIV-CXWJ-022版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控1目的为确保仪器设备正常使用。2适用范围用于对眼睛和身体进行紧急冲洗229、或者冲淋，主要是避免化学物质对人体造成进一步伤害。3职责操作人员严格执行本规定正确使用仪器，质量监督员负责使用过程监督检查。4使用说明1. 需要洗眼时，可按需要随意抽出并握紧手柄即为开启，松开手柄自动关闭。2. 流量调节阀的调节方法：洗眼双喷头两管中间为洗眼流量调节阀。洗眼喷头的流量由流量调节阀控制。3.软管弯曲应顺其自然，不应用力扭转或弯曲。5维护保养1经常用清水漂净，软布擦拭抹干。2清楚表面污垢，请用不具有研磨作用的液体清洁剂去除污垢，清洁完毕后，再用清水冲洗清洁剂，用软布抹干。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV实验室管理制度文件编号：HIV-GZZD-001版 序：A/1230、页 码：第1页共1页受控状况：在控HIV实验室管理制度(1) HIV实验室是艾滋病防治工作中不可缺少的一部分，为了保证其结果的准确性，实验室应加强室内质控，做好每批检测带室内质控物同时测定，以达到监控目的。(2) 实验室工作人员必须具备技师或以上职称，从事病毒血清学检验技术工作两年以上，并接受省级或省级以上HIV检验培训班培训。(3) HIV检测试剂必须有三证，检测人员有权拒绝无三证产品或过期试剂。(4) HIV抗体初筛检测阳性结果不是最终结果，应及时作进一步确认试验，不能告知受检者本人。HIV抗体确认实验室确认的阳性结果，经机密级向送检单位出具阳性报告，送检单位接到阳性报告后，应报告当地卫生231、防疫和卫生行政部门。(5) 做好分泌物、排泄物及血标本及其污染用具的消毒工作，杜绝医源性感染。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV初筛实验室工作制度文件编号：HIV-GZZD-002版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控HIV初筛实验室工作制度1、 实验室人员必须熟悉酶标记免疫学检测法的理论、方法、步骤及注意项。2、 操作人员应做到各项操作的规范化和程序化。3、 认真做好实验室的质量控制，标本的采集时间、方法和送检过程必须符合免疫血清学检验的要求。4、 实验室的试剂必须符合初筛试剂的要求，所用的试剂盒购入后必须进行阳性和阴性对照测定合格后才可行临床检测。5、 检测中如出232、现假阳性或假阴性结果时必须立即停止试验，不出具报告，并及时找出原因纠正，对本次试验应重新检测后再出报告。6、 按规范报告，疑视阳性的标本即送同级疾控中心初筛实验室复检。7、 要定期进行工作经验总结，对工作中出现的偏差应吸取教训，并及时改正。8、 做好标本各种原始记录和实验条件的记录。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV实验室消毒隔离制度文件编号：HIV-GZZD-003版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控HIV实验室消毒隔离制度1、 工作人员进入HIV实验室应穿隔离衣、戴帽子、口罩、洗手、戴手套，要熟练掌握安全防护技术，做好污物的消毒处理工作。2、 使用后一次性医疗用233、品装入黄色塑料袋内，集中焚烧处理。被血液、体液污染的物品和各种废弃标本用1000mg/L有效氯溶液消毒60min后，再焚烧处理。3、 使用过的试管、玻片、离心管、玻璃棒等器材，用后随手放于1000mg/L的含氯消毒剂桶内，60min后捞出洗刷干净、清水冲洗干净、沥干后灭菌处理。4、 仪器表面、操作台面可用500mg/L有效氯擦拭消毒；局部小范围有明显的污迹可直接用2%碘酊覆盖，然后用乙醇脱碘处理。5、 室内定期进行空气消毒处理。6、 残余血液、体液和分泌物可用1000mg/L有效氯溶液搅拌均匀密闭作用120min以上。倒入污水池内。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV实验室工作人234、员岗位职责文件编号：HIV-GZZD-004版 序：A/1页 码：第1页共1页受控状况：在控HIV实验室工作人员岗位职责1、按时上班，认真做好各项准备工作。2、接收标本时，需戴手套，严格执行查对制度。3、进入实验操作室需穿隔离衣、戴手套、口罩、帽子。4、做好室内质控工作，如失控，查找原因，及时纠正，并记录。5、做好实验原始数据记录保存及结果登记。6、二种初筛实验均呈阳性或一种初筛实验复查后仍呈阳性，不能发阳性报告，及时向科主任汇报。7、初筛实验均呈阳性，做好保存标本，送上级确认实验室并作好登记工作。8、工作结束后，做好隔离消毒工作。9、两人上班，一人负责样本接受、登记和检测，另一人负责病人信息235、的录入和报告的发出。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度艾滋病检测实验室安全防护制度文件编号：HIV-GZZD-005版 序：A/1页 码：第1页共3页受控状况：在控艾滋病检测实验室安全防护制度1 建立安全制度1.1 根据“微生物和生物医学实验室生物安全通用准则（WS 233-2002）”，制订本实验室的安全标准操作程序（S-SOP），该程序应适用于现有的实验条件，并与实验室其他规定相一致。2 人员管理和培训2，1 实验室主任应了解所有工作人员。在安排工作区域时，要根据人员的工作种类和所涉及的生物材料，对实验室环境做安全检查。2.2 新调入人员、外来合作、进修和学习的人员在进入实验室之236、前必须经过实验室主任的批准。非实验室人员和非实验室物品不得进入实验室。2.3 严格执行实验室工作人员年度采血检测HIV抗体和备案制度，工作人员血清应长期保留。2.4 所有工作人员必须经过HIV检测技术和实验室安全培训，包括上岗培训和复训，并接受实验室管理人员的监督。实验室的安全责任人要对工作和环境的安全负责，所有工作人员都有责任保护自己和他人的安全。2.5 必须告知新上岗人员实验室工作的潜在危险，进行安全教育，直至有能力后方可单独工作。3 安全保障措施3.1 皮肤受损、患病都会增加感染的危险。皮肤的伤口和擦伤都应以防水敷料覆盖。3.2 进实验室前要摘除首饰，修剪长的带刺的指甲，以免刺破手套。3237、.3 进入实验室应穿隔离衣，戴手套。如果接触物传染危险性大，则应戴双层手套和防护眼镜。3.4 离开实验室前必须脱去隔离衣并洗手。3.5 严禁在艾滋病检测实验室内进食、饮水、吸烟和化妆。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度艾滋病检测实验室安全防护制度文件编号：HIV-GZZD-005版 序：A/1页 码：第2页共3页受控状况：在控4. 带入和带出实验室的物品4.1 对所有带入实验室的物品都应进行检查。含有测试样品的包裹应在安全柜或其他适当的装置内打开。4.2 将HIV测试样品转送其他实验室时，应防止对人员和环境的污染。护送样品的人应明确接收地点和接收人，实验室负责人或其指定的人员应及时确238、认样品已送达指定的实验室，被转入安全位置并得到妥善处理。4.3 污染或可能造成污染的材料在带出实验室前应进行消毒。4.4 用于国际空运的样品要按照国际空运协会（IATA）的规则进行包装和标记，并提交相应的资料。5. 减少利器的使用5.1 尽量避免在实验室使用针头、刀片等利器，最好不使用玻璃器皿。.如果必须使用，在处理或清洗时应采取措施防止刺伤或划伤，并应对用过的物品进行消毒处理。5.2尽量使用安全针具采血，如蝶形真空针，自毁性针具等，以降低直接接触血液和刺伤的危险性。应将用过的针头直接放入坚固的容器内，消毒后废弃。6 实验室意外和事故处理发生意外事故时，应立即进行紧急处理，并报告实验室负责人。239、 6.1 皮肤针刺伤或切割伤：立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用70%乙醇或其他消毒剂消毒伤口。6.2 皮肤污染：用水和肥皂冲洗污染部位，并用适当的消毒剂浸泡，如70%乙醇或其他皮肤消毒剂。6.3 粘膜污染：用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染部位。6.4 衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。6.5 污染物泼溅：发生小范围污染物泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围污染物泼溅事故时，应立即通知实验室主管领导和安全负责人到达事故现场查清情况，确定消毒的程序。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度艾滋病检测实验室安全防护制度文件编号：HIV-GZZD-005版 序：240、A/1页 码：第3页共3页受控状况：在控7 意外事故登记：重大意外和事故必须进行登记，内容包括：7.1 意外和/或事故发生的时间、地点及详细经过。7.2 处理方法和经过，包括专家或领导赴现场指导和处理的情况。7.3 随访检测的日期、项目和结果。8 报告和检测8.1 发生重大事故时，在紧急处理的同时要立即向主管领导和专家报告。同时抽血检测HIV抗体，暴露一年内要定期检测。8.2 发生小型事故时可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法报告主管领导和专家。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第1页共9页受控状况：在控241、目的质量保证、质量控制和质量评价是HIV测定的重要部分。在全面质量管理体系中，实验室内质量控制是一个重要的环节，是保证高质量操作必不可少的措施。HIV检测的室间质量评价又是使全面质量保证体系标准化、法制化的一个途径。因此建立运行良好的质量管理体系是保证高质量艾滋病检测实验室工作的重要因素。适用范围适用HIV抗体检测工作。职责郧县妇幼保健院负责郧县妇幼保健院艾滋病初筛实验室的认证、人员培训、质量控制、质量评价以及初筛阳性标本的复检实验工作。依据全国艾滋病检测工作规范（2009修订版）一、质量保证（QA）（一）定义质量保证是指从接收检验标本起，到实验室发出报告止的全过程，为确保实验室最终报告结果的242、正确性所采取各种行政和技术上的措施和方法。质量保证是确保实验结果质量的基本条件，其实施程度直接影响试验结果和最后报告的每个参数。质量保证取决于良好的质量控制程序，并经良好的质量评价程序加以鉴定。因此，要求所有的实验室工作人员有责任时刻注意解决影响实验结果的每个环节上可能出现的问题。（二）实验室质量保证1.行政支持HIV初筛和确认实验室的质量保证是整个艾滋病检测工作的组成部分。要实施全面质量保证，除了各级卫生行政部门加强监督，责成专门机构负责日常管理工作外，应要求实验室所在单位加强自身管理，保证实验室主要负责人和检测人员相对稳定，并给予人力和物力的支持。2.实验室规范化郧县妇幼保健院检验科HIV243、初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第2页共9页受控状况：在控HIV初筛实验室和确认实验室的设置及其建筑、设施、设备必须符合全国艾滋病检测工作规范（2009修订版）要求。初筛实验室：有独立的实验用房（或至少有专用的检测台），污染区和清洁区要分开。从我国HIV抗体检测工作发展要求。要以酶联免疫法测定考虑所需的检测器材，包括酶标读数仪和洗板机、精确的移液器、专用的普通冰箱、低温冰箱、离心机以及各种消毒与污物处理设施、安全防护用品和恒温设施。HIV抗体初筛应向同级计量部门申报并认可。3.人员培训及其评价实验室人员必须接受过HIV初筛和确认实244、验室的业务培训并获得合格证书才能上岗操作。各级实验人员应该通过定期和不定期的业务学习和在岗培训，从不同渠道不断地提高自己的检验水平。在开展质控前，每个实验室检验人员都应对质控的重要性、基础知识和一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训提高。实验室主管必须具有较高的质量意识，领导整个实验室工作人员参加质量管理工作，并对实验室检验人员定期作出评价，包括工作的准确性、工作效率、执行安全条例和规章制度、职业道德、出勤率以及上岗资格等。4.标本的采集、运送和处理。参见样本管理程序。标本的采集、运送和处理必需符合全国艾滋病检测工作规范（2009修订版）要求。5.检测结果的判定及其程序每个实245、验室在报告HIV抗体阳性结果时，都必须绝对保证该结果的准确性。初筛结果为阳性反应时，同一标本应当用相同的试剂至少复检一次。复检时采用双孔标本检定。结果仍为阳性，再采用由不同原理检测模式（间接法和直接法）和不同类型抗原包被的ELISA检测试剂复检。复检时采用双孔标本检定。若结果仍为阳性反应，应该送确认实验室，使用确认试剂进行检测。检测结果为阳性者，则判定该份标本为阳性结果。要求在使用两种不同原理检测模式的试剂时，初筛试剂使用高灵敏度的试剂，复检试剂使用高特异性的试剂。因此建议在初筛试验室中储备必要的、高特异性郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZ246、ZD-006版 序：A/1页 码：第3页共9页受控状况：在控的复检检测试剂。在复检时若使用新采集的标本进行复查，应该将首次检测的标本与复查检测的标本同时检测，比较两者的反应结果。6.检验方法、仪器和试剂盒的选择实验室检验应使用最可靠的测定方法，检测仪器须经严格选择和科学的评价。在我国防疫系统、临床检测以及采供血系统中使用的HIV检测试剂（国产和进口）均必须是经过国家药品监督管理局批准和中国药品生物制品检定所批批检合格的诊断试剂盒，各HIV检测实验室在使用试剂时，应优先选择经过临床评估质量优良的试剂盒。参见试剂和实验用品购买、验收和储存程序。7.设备维修与校准实验室中的设备必须定期进行维修与校准247、，并制定设备维修与校准的制度。参见设备维护保养、校准管理程序。（1）ELISA洗板机与酶标读数仪是检测HIV的最常用和最重要的仪器，应该设立预防性的维护制度，以保证仪器的正常工作。推荐方法如下：每天；每次操作要按要求设立对照。核对酶标仪滤光片波长，检查洗板机管道是否通畅，是否有漏液现象。每周：清洗仪器表面，保护光学零件，不沾灰尘。每月：洗涤时检查各孔是否与相应的冲洗头对位良好，负压是否符合规定要求.这是保证各孔洗涤均衡一致的前提。每年：检查、清洗滤光片，如果滤光片出现破裂或霉点则要更换，根据仪器内具有的校准程序或使用核准板，对滤光片的所用波长吸光度的精密度进行校验，测定20次，计算精密度。精密248、度应该控制在厂家说明书中所规定的范围（建议请厂方代表校验）。检验结果要有记录，保留测定原始结果。根据实际使用情况更换主要设备（如洗板机、全自动免疫分析系统）内的所有液体装置和管子（要求厂方代表维修）。（2）移液器（包括单头和多头移液器）是实验室中重要的基本器具，一年至少应该标定或核准二次，若发现移液器有异常情况，应该立即进行标定。移液器标定方郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第4页共9页受控状况：在控法包据吸取有色溶液进行光谱分析、吸取蒸馏水称量校准、吸取放射性同位素计数校准，以及使用配套校准盒等等。特别要249、注意使用多头移液器时，必须保证每一个加样头都能够连续和准确的加样。移液器的精密度可根据生产移液器厂家说明书中所规定的范围进行核准。推荐在检测过程中，每个加样工序使用专用的移液器。（3）定期检查室内普通冰箱和孵育箱的温度并作好记录，-20和-70冰箱必须每天检查和记录。（4）定期检查其他相关的仪器设备。8.文件和文件管理（1）建立标准操作程序文件（SOP）SOP是书面质量体系中的一个很重要的部分。SOP是指导完成筛查（检测）工作的一整套书面操作指南。因而任何实验室应就本实验室所有重要工作制定相应的SOP。每一种检测项目都应该备有一份SOP，其中包含有详细的操作程序例如实验室实验条件（温度等）、仪250、器的使用和维护、试剂、质控品、核准品的使用等SOP（设备和试剂盒说明书作为附录）。以避免或减少因不同的操作者所引起的误差。SOP设备由各岗位工作人员起草，实验室负责人审定。实验人员在操作时应该严格按照SOP进行，实验室主管应该督查实验人员执行SOP。必要时，SOP中的内容如说明书或相关内容应该在实验室主管的领导下进行修订，每年至少修订一次。修订后的SOP按审批程序批准后使用。SOP正规编写通常包括以下内容：1）清楚、简洁的标题和统一的SOP编号2）SOP编写和修改日期3）编写和修订SOP的人员姓名4）方法目的和原理5）相应的职业规范6）检测设备和试剂7）参考其他包含相关步骤的SOP郧县妇幼保健251、院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第5页共9页受控状况：在控8）健康和安全操作指南（参考传染性标本处理和废物安全处理SOP）9）每一操作步骤和质控步骤用编号描述10）结果的讨论和报告以及出现问题时所采取的措施11）附录，包括相关的附加文件如标准表格、设备和试剂盒说明书等。（2）建立实验原始记录表每次实验前，应该根据本实验的要求，设计一份操作的原始记录表，在表中分别标明空白对照、阳性对照、阴性对照以及各待检样品的确切位置，以便于指导实验人员加样。要注明试剂盒来源、测定方法（包括反应时间和温度等）、批号、失效期；操作人员和252、复核人员姓名、操作日期。（3）建立HIV抗体检测程序参见HIV抗体检测程序。（4）填写检测结果表HIV抗体初筛阳性送检化验单和HIV抗体检测确认报告单。参见HIV抗体筛查阳性标本送检单和HIV抗体筛查报告。（5）建立标本的登记记录实验室收到标本后，有关参数应该及时登记在标本的登记记录中，包括受检者的姓名或代号、试管编号、性别、年龄、职业、送检单位、人群类别、检验结果（包括初筛、复检、确证）、送检日期、报告日期、备注（必要时记录通信地址）。参见HIV初筛实验室标本接受登记表。（6）建立HIV阳性标本的保存记录记录中填写阳性标本血清血浆的储存量、标本储存温度、标本储存起始时间以及标本保管人姓名。所253、有经确认的阳性标本，包括实验室留存的标本，应送省级体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。（7）建立实验室安全措施（8）文件存档原始记录包括实验原始记录表、打印数据、膜反应条带或其照片、检测记录表标郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第6页共9页受控状况：在控本登记记录、标本保存记录以及仪器设备维修和核准记录等重要记录都应该妥善存档保存15年以上。推荐同时使用计算机保存各种文件和记录。内含病人姓名的所有工作记录一定要保密。二、室内质量控制（QC）（一）定义质量控制是指为确保实验工作正常进行而254、在每一次实验过程中必须采取的各种措施。质量控制也是实施实验室质量保证的一部分，它表明每一步操作产生可信的结果。质量控制具体内容是指将控制品（内部对照或外部对照）和检测标本一起实验操作，从控制值了解分析过程的质量情况。为便于观测和概括，又使用了一些统计学方法进行归纳和分析。质量控制的最终结果可以了解本次实验是否有效，所有试验条件是否正常，以及所有试验结果是否可靠。检测HIV抗体后能提供准确的检验报告，是每一个从事HIV抗体检验的实验室的最高宗旨。而为了达到这一目的，建立一个良好的质量控制程序是十分重要的。必须强调的是，实验室室内质量控制是室间质量评价（外部质量评价）的基础。（二）实验室质量控制的255、基本要求1.必须使用经卫生部批准或注册，经过中国药品生物制品检定所批批检定合格的国产或进口HIV抗体初筛和确认检测试剂。初筛用的HIV检测试剂必须是HIV12混合型。在选用试剂时应优先选择经过临床评估质量优良的试剂盒。2.必须使用在有效期内且保存条件符合要求的诊断试剂。3.必须按照SOP中规定的要求进行操作，包括进行检测的实验条件如阳性对照和阴性对照的设置、试剂、标本加样量、孵育时间、反应温度、洗涤程序和次数等。4.在实验前必须检查所有待检标本的质量，如有脂血、溶血或污染的标本原则上不能使用，必须重新采集标本。若无法重新采集标本，必须在室主管批准下使用，在检测结果中应该注明该份标本的情况。5.256、冰冻的标本待全部融化后必须充分摇匀。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第7页共9页受控状况：在控（三）室内质量控制一般使用内部对照质控血清和外部对照质控血清来进行质量控制。在所有实验中必须包含有内部对照质控血清和外部对照质控血清，实验中的内部对照质控血清和外部对照质控血清的平均光密度值以及临界值可以监测批间操作的重复性。我们目前在HIV抗体检测的质量控制实验中所使用的外部对照质控血清为设置在临界值附近的弱阳性对照，如果弱阳性对照在临界值（Cut-off）附近出现波动，提示本次实验中有可能对光密度值（OD值或257、A值，下称OD值）在Cut-off值附近的未知标本作出错误的阳性或者阴性的判断。若弱阳性对照向负值偏移，可能导致出现一些假阴性，反之则可能出现假阳性。这是在HIV抗体检测中必须重视的现象。1.内部对照质控血清内部对照质控血清是指每个试剂盒内厂方提供的一套阴性和阳性对照血清。内部对照对每一次实验的质量控制措施来说是必要的，是质量控制的基础。每一次检测必须使用内部对照，而且内部对照只能在该批号生产的试剂盒中使用。2.外部对照质控血清外部对照质控血清是各级实验室为了监控每次检测的重复性和稳定性以及检验试剂盒批间差异而设置的一套阴性和阳性对照血清。设立外部对照还可以提示标本处于临界值状态时的检验操作情258、况。（1）外部对照质按血清的组成理想的外部对照应该包括阳性对照、弱阳性对照、临界值对照和阴性对照。但是目前各实验室应该在每次实验时设置一个单一浓度水平的质控品即弱阳性对照。这个弱阳性对照的值以设定在各试剂盒Cut-off值的23倍为宜。（2）外部对照质控血清的来源和选择1）通过向有关机构购买获得2）通过实验室制备获得（比较经济的方法）混合试剂盒内部对照血清，等量分装。郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：HIV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第8页共9页受控状况：在控混合HIV抗体阳性或阴性人血清，3000转分钟离心15分钟，用0.2m生物滤膜过滤259、除菌后再进行5630分钟加热灭活处理。弱阳性对照可以通过使用HIV抗体阴性的正常人血清梯度稀释HIV抗体强阳性血清并经标定后得到。弱阳性对照的OD值以23倍于Cut-off为宜。（3）外部对照质控血清的保存1）外部对照血清或血浆的一次制备量应该足够为本实验室使用一年。2）外部对照血清应该均一、无菌。3）外部对照血清标定后应该等量分装，每个对照应该有足够的量供一周内实验用。4）外部对照应该分类作好标记，使用不同颜色的标签。5）外部对照血清应该存放在70，如无条件则存放在非自动除霜的20冰箱。6）外部对照血清一旦融解以后应该存放在28，一周后必须弃去，不能重新冻存。（4）外部对照质控血清的使用原则260、上每一次实验必须使用外部对照质按血清，建立质按图，以便监控实验操作的一致性和结果的准确性。同时，可以了解各批试剂盒之间的误差（批间差异）。3.质量控制的统计学处理参见室内质量控制程序三.室间质量评价（EOA）（一）定义质量评价是一种手段，用于判定实验室测定结果的质量。通常使用有关权威机构提供的一套质控品（质量控制参比血清）从外部来评价实验室的工作，即对数个实验室的检测结果进行统计分析和评价。这种评价方式常称为室间质量评价（ EQA）。质量评价用于评价质量保证体系的效果，其目的在于帮助发现其质控与质保系统有无问题。各实郧县妇幼保健院检验科HIV初筛实验室规章制度HIV检测质量管理制度文件编号：H261、IV-GZZD-006版 序：A/1页 码：第9页共9页受控状况：在控验室可根据上一级提供的质评检验报告的结果，检查其质量控制状况。（二）室间质量评价体系1.国家艾滋病参比实验室和个别省级HIV抗体确认中心接受国际相关机构的质量评价。2.国家艾滋病参比实验室对全国各省、自治区和直辖市的HIV确认中心实验室和其他HIV抗体确认实验室进行质量评价，并负责提供质量评价标本、标准以及有关文件。3.省级HIV确认中心实验室对所在省份内各级HIV抗体初筛实验室进行质量评价。（三）室间质量评价程序参见室间质量控制程序。HIV初筛实验室标本接受登记表编号：HIV-JL-001日期姓名性别年龄科室住院号或门诊号262、床号项 目样本状况送检者接收者备注是否实验室温度湿度监控记录表 编号：HIV-JL-002日期时间温度记录湿度记录是否在控失控原因纠正措施观测者注：温度记录单位为冰箱温度记录表编号：HIV-JL-003型号存放地保管人日期时间冷藏冷冻签名时间冷藏冷冻签名备注8:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:00263、8:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:008:0014:00注：冰箱温度要求为2-8,超过范围的在备注中注明原因和采取的措施。设备故障报修申请及维修记录编号：HIV-JL-004发生时间 年 月 日发现人姓名 职称仪器名称所在区域故障事件申请人年 月 日检查发现现场处理处理人年 月 日处理效果处理人年 月 日更换配件名称型号数量备注完成时间维修者签字恢复时间使用者签字HIV初筛实验室消毒记录表编号：HIV-JL-005日期紫外消毒时间台面消264、毒生物安全柜消毒执行者注：紫外消毒时间是指空气紫外照射时间；台面消毒是用5% 84消毒液消毒，生物安全柜消毒是75%乙醇消毒。以“”表示执行过。HIV初筛实验室实验材料泄漏处理记录表编号：HIV-JL-006日期时间材料名称污染地点消毒擦拭紫外线照射时间原因预防措施记录者顶灯移动灯高压消毒记录表编号：HIV-JL-007时间物品数量方法操作者备注HIV初筛实验室试剂及实验用品验收记录表编号：HIV-JL-008日期试剂及耗材名称厂家批号规格数量包装检查性能检查验收意见验收者签名样本拒收记录日期姓名性别科别床号标本类型标本性状检验项目标本送检时间处理措施联系方式收集者接交者拒收原因编号：HIV-265、JL-009HIV抗体筛查阳性标本送检单编号：HIV-JL-010送检单位送检日期 年 月 日送检标本送检人群姓名性别年龄职业户籍现住址既往史初筛试验复测试验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家试剂批号有效期ELISA法OD值空白阴性对照阳性对照临界值送检标本结果检测者审核者送检单位（公章）电话：邮编：备注：本表全部由送检单位填写注：本表一式两份，一份送疾控中心，一份留存根。HIV抗体筛查报告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密 表格编号：HIV-JL-011SECRET NO.：送检单位FROM送检日期DATE年 月 日送检样品SPECIMEN266、全血 血浆 血清唾液 尿 其它：_送检人群POPULATION姓名NAME年龄 AGE 性别GENDER职业OCCUPATION国籍NATIONALITY民族ETHNICS婚姻状况MARRIAGE文化程度EDUCATION身份证号ID NUMBER联系电话PHONE现住址ADDRESS_省_市_县_乡（镇、街道）_村_（门牌号）户籍地址PERMANENT ADDRESS_省_市_县_乡（镇、街道）_村_（门牌号）检测方法METHODS检测结果RESULTS检测日期TESTING DATE备注NOTE酶免实验（ELISA）阳性 阴性 化学发光（chemiluminescence）阳性 阴性 颗粒267、凝集实验（PA） 阳性 阴性 快速实验（RT） 阳性 阴性 其它实验：_阳性 阴性 初筛结论CONCLUTIONHIV抗体待复检 阴性 检测者OPERATOR复核者REOPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年 月 日筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION OR LABORATORY （OFFICIAL SEAL）备注NOTEHIV抗体复检检测单秘密 编号：HIV-JL-012送检单位送检日期 年 月 日送检样品血（全血 血浆 血清） 唾液 尿送检人群姓名性别年龄职业国籍民族既往病史现住址_省_市_县（区）_乡（镇、街道） _村_（门牌号）户籍地址_省_市_县（区）_乡（镇、街道268、） _村_（门牌号）初筛复检（第一次）复检（第二次）检测方法ELISA PA 化学发光 RT 其它实验：_ ELISA PA 化学发光 RT 其它实验：_ ELISA PA 化学发光 RT 其它实验：_ 检测日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日试剂厂家批 号有效日期检测结果阳性 阴性 阳性 阴性 阳性 阴性 复检结论 HIV抗体待确证 阴性 检测者审核者送检单位（公章）： 备注：电话:邮编:查询补发检验报告记录编号：HIV-JL-013检测日期补单日期姓名补单原因检测项目签名HIV初筛实验室室内质量控制数据登记表编号：HIV-JL-014序号检测日期log(浓度)均值x标准差sSI上限SI269、下限检验者1234567891011121314151617181920试剂来源：质控物来源：试剂批号：质控物批号：HIV初筛实验室室内质量控制失控处理记录表编号：HIV-JL-015失控时间 年 月 日 项目 失控类别仪器 方法 质控物来源 质控物批号事件描述 当班人 年 月 日原因探讨 核查人 年 月 日处理结果 质量（专业）主管 年 月 日备注HIV初筛实验室室间质评样本结果记录表编号：HIV-JL-016序号检测日期Log（浓度）均值 x标准差s检验者检测项目：试剂来源：质控物来源：试剂批号：质控物批号：投诉处理记录编号：HIV-JL-017投诉时间 年 月 日 时 分 投诉类别投诉人270、姓名 性别 年龄 职业 学历 电话工作单位或家庭住址 邮编事件 接待人 年 月 日核查 核查人 年 月 日处理1 投诉方 2 责任方 质量主管 年 月 日备注移液枪校准记录表编号：HIV-JL-018移液枪编号体积范围W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10平均W计算体积相对误差%是否可接受温度： 测定日期：湿度： 测 定 人：蒸馏水Z因子： 主任签字：技术人员档案记录 编号：HIV- JL-019序号姓名性别出生年月职务/职称最高学历所学专业毕业时间从事病毒血清学检验时间HIV抗体检测培训情况备注实验室技术人员简历表编号：HIV- JL-020姓名性别出生年月年龄职务学历学位职称所学专业毕271、业院校毕业年月社会兼职联系电话家庭住址学习经历学习经历（高中起点）证明人工作经历培训和进修记录个人荣誉和奖励处分和处罚记录发表论文记录继续教育学份记录备注郧县妇幼保健院检验科仪器设备技术档案 编号：HIV-JL-021设备名称仪器编号制造厂家规格型号接受日期启用日期放置地点接受时状态仪器状态保管责任人主要检测项目校准记录要求：维护记录要求：仪器厂家每年免费给仪器维护和保养一到两次故障和维修记录备注【仪器名称】【仪器编号】【制造厂商】【经销商】【联系人】【到货时间】【安装位置】【安装日期】【安装人】【启用日期】【受培训人员】【培训时间】【仪器管理责任人】【仪器维修部门】【维修工程师】 电话：【仪器使用说明书名称】【仪器使用说明书存放位置】【仪器作业指导书存放位置】【仪器手册保管人】仪器维护保养年度计划编号：HIV-JL-022编 制 人编制时间计划内容：审核意见：质量负责人： 日 期：批准意见：主任： 日 期：仪器校准年度计划编号：HIV-JL-023编 制 人编制时间计划内容：审核意见：质量负责人： 日 期：批准意见：主任： 日 期：内 审 报 告编号：HIV-JL-02