1、养老服务合同合同编号： 本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住乙方 。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。甲方（养老服务机构）：名称： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住乙方）：姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人）：（丙方为个人的填写）：姓名 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话：2、 手机： （丙方为单位的，填写：）名称： 法定代表人（或负责人）： 联系人： 企业或事业法人登记号码： ）通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 鉴于：1、甲方 （养老服务机构名称）是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定乙方入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用；3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意；4、丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用；为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老3、有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据相关法律法规，三方自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：一、 合同期限经协商，确定本合同期限为 年（月），从 年 月 日起至 年 月 日。二、服务地点：甲方提供养老服务的地点为： 三、医院证明：乙方入寓前应出具县级或县级以上的医院开据的近期身体状况证明，患有传染病、精神病或其他不宜入院的疾病患者，不得入住公寓。 四、体检甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知乙方。乙方对体检有配合义务。体检费用由乙方、丙方共同负担。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，4、相关费用由乙方、丙方共同承担。 五、甲方有权按乙方出具的身体状况证明，确定乙方的护理范围，但乙方自愿提高服务的除外。 六、 押金（包括入住押金和医疗备用金）：（1）乙方、丙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计 元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。（2）乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 元，用于乙方突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。（3）合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知乙方、丙方，乙方、丙方应在接到通知之日起10日内补足。（4）入住押金和医疗备用金不计利息（若计息则注明计息标准），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除5、相关费用后应于合同终止的同时返还乙方或者丙方。 七、（一）甲方提供护理项目： 1、每天定时打开水、打饭、刷碗、清洗口杯和毛巾。 2、每天打扫室内卫生，帮助乙方清理个人卫生。包括洗脸、洗手、洗脚、漱口、梳头、清洗臀部。 3、每天帮助卧床乙方穿衣服、脱衣服及时为失禁乙方换洗衣服、尿布、保持皮肤清洁、清理大小便及大小便器，定时为乙方翻身，整理床铺。 4、按时给乙方喂水、喂饭、喂药。 5、定时清洗床单、被罩、衣服。 6、每半个月剪指甲、定时擦身。 7、有病及时通知家属，工作人员24小时在岗，定时查房。 8、有家人的陪伴，定期给洗澡。 （二）乙方自负项目： 1、理发、刮脸、洗澡、家属经常给拆洗被褥。 26、自备用品、肥皂、洗衣粉、干净被褥、床单（2个）、枕巾（2个）、换洗衣服、尿布、毛巾、大小便器（卧床乙方每月向甲方交两袋洗衣粉，也可以甲方提供）。 3、医疗费自理。 八、 甲方的权利、义务1、甲方的权利（1）按照本合同约定收取相关费用；（2）按照公示的管理制度，对乙方进行管理；（3）在征询乙方意见后制订、修改管理制度。（4）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间。（5）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；（2）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的7、人格尊严和人身、财产安全；（3）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；（4）当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人；（5）允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；（6）在乙方、丙方无力支付养老服务费用时，依法妥善安置乙方。（7）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。 九、 乙方的权利、义务（一）乙方的权利：1、按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；2、对甲方的服务有批评建议的权利；3、在甲方条件许可的情况下乙方有权要求调整房间，甲方应尽量满足；4、乙方有参加社会活动的自由和权利，但外出后出现事故由乙方自行承担。5、依法享有人身自由。68、享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害；7、在突发急病的情况下有获得及时医疗救助的权利。（二）乙方的义务：1、入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等。2、入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。3、与其他入住老人搞好团结。4、在接受甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。5、按照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。 十、 丙方的权利、义务（一）丙方的权利：1、对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权；2、有权查阅复制乙方在甲方的档案资料； 3、遇紧9、急情况，包括但不限于乙方发生走失、意外、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；4、对乙方有探视权；5、经乙方同意，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利。 （二）丙方的义务： 1、入住前要如实向甲方陈述其所知悉的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等可能影响甲方服务的情况； 2、应经常与乙方进行沟通，保持联络，尽量满足乙方的精神需求。至少每月探视乙方 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；3、家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；4、丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况；5、与乙方共同支付乙方在甲方期间发生的全部费用。 十一、 特别约定1、出现疾10、病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。不能及时联系上丙方的，应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方和丙方共同负担。2、乙方去世的善后服务及相关费用（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后工作，并承担相关费用（或由甲方直接从押金中扣除）。（2）丙方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方负责承担善后的各种费用。（3）发生本款约定的情况，11、如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担（或由甲方直接从押金中扣除）。3、丙方与甲方中断联系。（1）因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。（2）如果在丙方联系中断的情况下，如出现拖欠甲方各12、项费用的，则甲方有权起诉丙方及对乙方有赡养义务的个人或单位，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限于拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。4、特殊情形责任的负担（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务、食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病或去世的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方的疾病或死亡不承担责任。（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。5、本合同关于乙丙方权利义务的约定，13、并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。十二、乙方在入住期间，身体健康状况若发生变化，甲方要及时通知丙方，协商调整护理等级或回家中休养治病。丙方若不同意乙方提高等级护理或接回家暂时治疗的发生摔伤、烫伤等其它意外事件，甲方不负责任。 十三、乙方患有精神病或自杀，自残倾向的，甲方有权终止协议，通知丙方接乙方回家，如丙方不及时接走乙方，所发生的后果由乙丙方承担。 十四、交费方式：乙方每月日前向甲方缴纳本月的护理费用。入住不满一个月的，按天计算收费标准，节假日或平时不在公寓的费用不退。缴费其不得延误，出现欠款经多次催要，不能及时补交者，甲方有权将乙方退回丙方。 十五、入寓乙方应自觉遵守公寓各14、项规章制度，不得毁坏或丢失公寓公其财物，违反公寓制度，造成自身伤害的，甲方不负责任；毁坏或丢失公寓公共财物的，由乙方承担赔偿责任。 十六、老人之间和睦相处，互相帮助、互相尊敬，入寓乙方不得侵害他人 人身、财产方面的合法权益，给他人造成损害的，由乙方承担民事责任。 十七、违约责任1、乙方和丙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承担万分之三的违约金。2、乙方违反甲方制定的各种规章制度造成自身伤害的，由乙方自行承担全部责任；由此造成第三人（包括但不限于其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担法律责任，丙方对此15、承担连带责任。3、除因不可抗力、乙、丙方过错或本合同另有约定外，甲方提出解除合同，应向乙方支付违约金，违约金的具体标准为： 。4、甲方需要停业、转让的，需提前三个月通知乙方、丙方，并依法妥善安置乙方。 十八、其他约定如果乙方无代理人或者监护人时，乙方发生的一切事务均有乙方自己承担相应责任。十九、纠纷解决方式。三方发生纠纷应依合同有关内容协商解决，协商不成的可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。二十、本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。甲方：（公章）法定代表人（签字）：日期：乙方（签字、盖章或者按手印）：日期：丙方： （签字、盖章或者按手印）日期：10