1、医院单病种质量管理制度及奖罚改进措施编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，按照卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知和关于印发第二批单病种质量控制指标的通知的要求，特制定单病种质量管理制度。一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果2、评价和考评奖惩。三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。五、各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领3、导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。七、单病种质量控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理4、领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。一、奖罚医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。单病种质量管理标准 示例：（一）急性心肌梗死1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。2实施左心室功能评价。3再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心5、肌梗死）：（1）到院30分钟内实施溶栓治疗；（2）到院90分钟内实施PCI治疗；（3）需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。4到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。5有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。6有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。7血脂评价与管理。8为患者提供急性心肌梗死的健康教育。9患者住院天数与住院费用。（二）心力衰竭1实施左心室功能评价。2到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证6、，无禁忌证者）。3到达医院后即刻使用ACEI或ARB。4到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。5重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。6有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。7有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。8非药物治疗临床应用符合适应证。9为患者提供心力衰竭的健康教育。0患者住院天数与住院费用。（三）肺炎1符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。2氧合评估。3病原学诊断：（1）在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；（2）住院7、24小时以内，采集血、痰培养。4入院4小时内接受抗菌药物治疗。5起始抗菌药物选择：（1）重症患者起始抗菌药物选择；（2）非重症患者起始抗菌药物选择；（3）目标抗感染药物的治疗选择。6初始治疗后评价与处理。7抗菌药物疗程（用药天数）。8为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。9符合出院标准及时出院。0患者住院天数与住院费用。（四）脑梗死1接诊流程：（1）按照脑卒中接诊流程；（2）神经功能缺损评估；（3）完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。2静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估：（1）实施静脉t-PA或尿激酶应8、用评估；（2）应用静脉t-PA或尿激酶治疗。3到院48小时内抗血小板治疗。4吞咽困难评价。5血脂评价与管理。6住院1周内接受血管功能评价。7预防深静脉血栓。8康复评价与实施。9为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。0出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。1出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。2患者住院天数与住院费用。（五）髋关节置换术和膝关节置换术1实施手术前的评估与术前准备。2预防性抗菌药物选择与应用时机。3预防手术后深静脉血栓形成。4单侧手术输血量小于400ml。5术后康复治疗。6内科原有疾病治疗。7手术后并发症治疗。8为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。9切口/甲愈合。0住9、院21天内出院。1患者住院天数与住院费用。（六）冠状动脉旁路移植术1实施手术前的评估与术前准备。2手术适应证与急诊手术指征。3使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。4预防性抗菌药物选择与应用时机。5术后活动性出血或血肿的再手术。6手术后并发症治疗。7为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。8切口/甲愈合。9住院21天内出院。0患者住院天数与住院费用。（七）围手术期预防感染质量控制指标1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；2预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；3手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；4择期手术在术4、8、72小时内停止使用预防性抗生素；5术野皮肤准备与手术切口愈合；6适用手术与操作包括：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（八）肺炎（儿童、住院）质量控制指标1住院时病情严重程度评估；2氧合评估；3病原学检测；4抗菌药物使用时机；5起始抗菌药物选择符合规范；6住院72小时病情严重程度再评估；7抗菌药物疗程（天数）；8符合出院标准及时出院；9疗效、住院天数、住院费用（元）。