1、医院统计工作管理制度（资料保密、病种质量）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一章医院统计管理制度5第一节 医疗机构病历管理规定5第二节 医院统计管理制度7第三节 统计人员工作职责8第四节统计资料保密制度8第五节 病种质量管理制度9第六节 单病种管理试行方法9第七节 病案统计信息检索申请制度9第八节 住院病历流程管理制度10第一部分初级篇第一章 医院统计管理制度第一节 医疗机构病历管理规定第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。第二2、条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的3、病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。第十条 在患者住院期间，其住院病历由所4、在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：5、（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件6、，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。7、第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。第十八 条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十九 条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务8、质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。第二十二条 本规定由卫生部负责解释。第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。第二节 医院统计管理制度根据医院工作制度规定，医疗登记、统计制度：一、 医院必须建立和健全登记、统计制度：二、 各种医疗登记，要填写完整、准确、及时、字迹清楚，并妥善保管。各临床科室要做好：1、 填写好病历首页、出院卡片、出入院登记。2、 按时报送病员流动日报表。3、 门诊各科要填写好门诊日记。医技科室应做好各项工作的数量和质9、量登记。三、 医院应根据统计指标，定期分析病床工作效率和医疗质量，总结经验、发现问题、改进工作。医疗质量统计一般包括出入院数、治愈率、病死率、疾病分类、床位使用率、平均住院日、各诊断符合率、无菌手术感染率、各类并发症及医技科室各项工作的数量和质量统计。四、 统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各统计报表，经院领导审阅后，报卫生行政部门。医院应根据实际情况，制定具体的统计资料收集、整理、分析和保管、保密制度实施细则。第三节 统计人员工作职责一、在医务科长领导下，负责编报上级规定的报表，积极提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、按期上报。二、10、每日收集、整理、核对门诊、病房、医技各科室的工作量，做好全院工作日志。三、做好全院出院病人病案首页统计项目的录入工作。四、每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行统计录入。五、按月、季、半年、年做好同期比报表及各种统计报表，及时报送各级领导及相关科室。六、做好定期统计分析，为医院管理决策提供准确、可靠的统计信息资料。七、认真执行统计法规，杜绝统计违法。八、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。九、努力钻研业务，创新工作方法，不断提高统计水平。十、保管好各种医疗统计原始资料和各种统计报表，定时立卷归档索引。第四节统计资料保密制度一、统计人员要严格遵守中华人民共和国保密法，确保统计资料11、完整与安全。二、统计人员要加强对统计资料的管理，做到定期清点和检查，要将统计资料集中保管，以防失泄密。三、统计人员要严格执行统计信息检索制度，不准私自对外提供统计资料。四、对外公布统计数据要根据上级要求、保密原则、及国家规定对外公布五、外单位或个人需要统计数据，要有合法手续，否则拒绝提供。六、严守秘密，保证属于单位或个人秘密的单项调查资料不对外泄漏七、不准随便摘录统计资料内容，谈话不得与非有关人员涉及统计资料内容。八、统计专用微机严禁上互联网，以防失泄密。九、不准在统计室内会客，非统计人员严禁使用统计专用微机。十、对需要销毁的统计资料，必须登记造册，报经领导批准后方可销毁。销毁要到指定地点，并12、有专人负责监督。十一、因玩忽职守造成统计资料丢失或泄密者，视情节轻重依纪、依法处理。第五节 病种质量管理制度根据卫生部要求，医院必须实行病种质量管理。一、 选定病种：一般以常见病、多发病为主，以满足医疗管理的可控性要求。二、 病种质量管理统计指标包括：出院人次、医疗效果（治愈率、好转率、未愈率、病死率）、疗程长短（术前占用天数、平均住院日）、诊断符合率、医疗费用等。三、 病种统计指标控制标准：以卫生部1992年制定病种质量控制标准为准，部分指标根据本院各科实际情况制定。四、 建立完善病种质量管理流程，做到病种质量管理程序化、规范化。各临床科室应认真填写出院病历首页各项内容，由病案统计人员将首页13、内容逐项输入电脑。五、 病案统计室每月及时提供单病种统计数据送交质管科（医务科）审核，对未达标的指标反馈有关科室（发整改通知）。科室根据整改内容找出原因，纠正措施，并做好登记工作。同时，质管部门做好单病种统计分析工作。六、 建立临床质控制度，纳入医疗服务管理考核，与奖金挂钩。第六节 单病种管理试行方法根据卫生部要求，医院必须实行病种质量管理。制定以下管理方法：一、 各专业组落实好病种质控医师。二、 各专业组每月将病案室下发的单病种整改通知有关内容分别检查填写，总结存在问题及整改措施，并做好科室登记工作。三、 对单病种存的在问题，纳入医疗服务管理考核。四、 次月底将单病种整改通知单送交病案室，以14、便汇总分析。五、 次年1月底，将全年的单病种质控登记本送交质管科备案。第七节 病案统计信息检索申请制度为了促进病案统计信息资源的合理利用，达到正确、规范使用信息的目的，根据病案统计管理有关规定，并结合我院医、教、研管理实际制订本制度。一、总则1、检索提取有关病案统计信息一律事先申请2、审核部门对申请事由要严格审批3、使用者必须按有关规定正确利用信息资源，要对不正确利用造成的后果负责4、执行部门要严格按审批内容办理，并立台帐开展管理工作二、适用对象未入籍的本院研究生、实习生、轮训生、进修生等临时人员；外来单位；本院其他部门及个人。三、办理程序1、研究生、实习生、轮训生、进修生需填写科研病案检索申15、请表，导师签字，科教部签署意见，医务部签署意见，凭本表到病案室办理检索手续。2、外来单位人员凭身份证明及单位开具的介绍信经医务科审批，病案室严格按审批意见办理并记录。3、本院其他部门或个人按提供信息量大小，一般凭个人胸牌填写科研检索登记表，直接到病案室办理手续，如属超范围、跨专业、超大量则需填写申请表经科主任同意，医务科审核，病案室按要求予以办理。四、内容范围内容包括病案资料、病种信息、统计资料、统计数据等与本科室有关的所有信息；形式包括纸质资料、电子资料、影像资料、摘录复印资料。五、责任病案统计人员要严格执行先申请后办理，并对提供信息的真实性负责；信息使用者要严格按申请用途使用资料。六、日常16、管理病案室对申请表、登记表要立档备查，并经常整理、归类、分析，以促进信息的规范利用。第八节 住院病历流程管理制度为强化住院病历的流程管理，保证病历使用的及时、安全,特制定住院病历流程管理制度：一、病区的病历管理（一）病历随住院病人进入科室后，护理站为病历的存放点，当日主班护士负责其安全和回归病历架的工作。（二）医生将病历带出护理站写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。（三）外出检查、会诊如需带病历,须由医务人员陪同并负责其安全。（四）严禁医务人员私自将病历交给病人进行复17、印，如有特殊情况需复印，应须医务部批准，去病案室复印，并加盖专用章。二、病人出院后病历的环节管理（一）病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生3日(特殊情况10日)内将病历交病区护士长，由护士长及时移交给病案收集人员。（二）病案收集人员每天到病区负责病案出病区的交接工作，并把当日收集的病历集中送质控办。（三）质控办审核、修订病历不得超过4个工作日，审核修订结束后送至病案室。（四）病历推迟送出（出院后10天开始计算）每份每天处罚10元。（五）上述移交过程应有病历登记和移交签收手续,在移交病历的过程中应注意避免病历的部分丢失。三、病历的病案室管理（一）病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。（二）因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的,须经医务部批准,病案室详细登记。（三）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。四、病案丢失,责任人和责任科室分别处罚200元和100元,如有由于病历丢失造成医院经济损失的,按医院相关规定处理。