1、医院护理会议、质量管理制度及人员岗位职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一章 护理管理制度2第一节 护士管理规定2第二节 护士注册、执业管理制度3第三节 护士执业准入制度4第四节 护理人员分层管理制度8第五节 护理会议制度14第六节 护理质量管理制度15第二章 护理人员岗位职责1171科室护士长岗位职责1172责任护士组长岗位职责1183责任护士岗位职责1194副主任护师职责1205主管护师职责1216护理师职责1217护士职责122第一章 护理管理制度第一节 护士管理规定 本规定所称护士，是指经执业注册取得2、中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。 1、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。 2、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。 3、未注册护士必须在注册护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理工作。进修护士在我院进修之前必须将护士执业证书及执业注册证明复印件交护理部登记备案，未经护士执业注册者本院不予接受。实(见)习生在本院注册护士的指导下进行临床实(见)习，但不能单独从事临床护理工作。 4、护士在执业中应当正确执行医嘱，3、观察患者的身心状态。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当先行实施必要的紧急救护。 5、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。 6、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 7、护士在执业中不得泄露患者者的隐私，但法律另有规定者除外。 8、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 9、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 10、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由科室、护理部4、及相关部门视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。 第二节 护士注册、执业管理制度 一、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。 二、护理部严格审查护士资质，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书。 三、严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。四、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 五、护士注册管理 1、护士首次注册每年一次，申请护士执业注册，应当具备下列条件： (1)在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相5、应学历证书; (2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试; (3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 2、护士执业注册有效期为5年，申请再注册者，应当具备下列条件： (1)从事护理工作的注册护理人员； (2)自觉遵守护士条例有关规定； (3)年度考核及继续教育学分合格者。 六、护理部要定期检查各科室护士排班表和护理记录，严禁非注册护士独立执业和书写护理记录。第三节 护士执业准入制度 一、护理人员执业资格准入制度 1、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的护理 (或助产)专业中专以上毕业证书。 2、通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。 36、在岗护士的执业注册必须在有效期内，执业护士须按规定每5年注册一次。 4、本院护士执业注册必须是在本院注册。外院护士经试用合格，上报护理部审核，按医院规定办理变更注册后方可在本院独立工作。 5、特殊科室护理岗位(如急诊科)需接受专业培训合格后上岗。 6、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理常规和规范。 7、未注册护士管理要求: （1）严格执行护士条例规定，没有取得护士执业资格的未注册护士，不能独立从事护理工作。 (2)未注册护士必须经过新护士岗前培训合格后方可上岗。 (3)科室应认真执行未注册护士临床带教计划，加强基础护理理论与技能的培训，定期进行考核、评价7、并备案。 （4）未注册护士必须在注册护士的带教指导下开展护理工作。 (5)未注册护士在注册护士的指导下执行医嘱及书写护理记录时，应由注册护士再次查对后双签名，格式为：注册护士/未注册护士。 (6)严格执行携带管理，虚心向注册护士请教，不得擅自实施护理操作，否则将按情节轻重处罚或辞退。 （7）护理部对未注册护士的带教工作进行定期检查、监督及反馈。 8、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。 二、夜班护士准入制度 1、取得护士执业资格并注册。 2、定科后在本专业工作2周以上。 3、具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书的能力。 4、在持证护士的指导下、在本科室8、夜班岗位工作2周以上，能够独立完成急危重症患者的抢救配合与护理、独立完成手术前后患者的观察与护理工作。 5、熟练掌握本科室夜班护士工作职责、夜班工作流程及相关专业知识技能，具备应急能力，经科室综合考核合格后方可上岗并享受相应的夜班费待遇。 三、责任护士准入制度 1、取得护士执业资格并注册。 2、具有独立观察患者病情变化与应急处理能力，具有良好的沟通交流及书写护理文书的能力。 3、在科室高年资护士的带教下工作l个月以上，能够独立完成急危重症患者的抢救配合与护理、独立完成手术前后患者的观察与护理工作;具有对住院患者的健康评估能力，能独立全面完成住院患者的各项基础护理、专科护理、健康指导及心理护理工9、作。 4、熟练掌握本科室责任护士工作职责、工作流程及相关专业知识技能，经科室综合考核合格后方可上岗。 四、特殊护理岗位护士准入制度 (一)手术室护士准入制度 1、手术室护士长必须具各中级及以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。 2、手术室护士经过不少于2个月的手术室专业培训且合格的注册护士。 3、熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位、特别是急救物品的使用和定位。 4、掌握灭菌、消毒和清洁的概念，熟悉相关护理操作规程。掌握特殊感染手术器械、敷料的处理。 5、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作、正确的清洗、上油与打包;熟知各专科敷料单的名称。 6、熟练掌10、握手术室各项基本操作(包括无菌台整理、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法、手术体位摆放等)及基础手术的配合。 7、掌握手术标本的固定、登记及10%福尔马林的配制;能客观、准确的填写各类记录单。 8、按培训计划进行培训和考核，合格者方能从事手术室专业护士工作。 (三)急诊科护士准入制度 1、急诊科护士长必须具备中级及以上专业技术职务任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。 2、急诊科护士须经过院前急救及急诊专业1个月培训合格的注册护士。 3、具有较强的团队协作精神和沟通能力，能够正确、迅速、安全有效地从事急诊护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症患者的应急处理能力。 4、掌握11、急诊科工作制度、护士岗位职责、突发公共卫生事件和大型灾害的处理流程、常见急症的护理常规、急诊科医院感染管理及传染病疫情报告制度和医护人员职业安全、职业暴露防护处理原则等。 5、掌握各种抢救仪器的工作原理、操作方法及使用后消毒、保养，掌握急救药品管理、使用和用药后观察的相关知识。 6、掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术、外伤止血包扎、骨折固定搬运等专科急救技术与急救配合流程。7、按培训计划进行培训和考核，合格者方能从事急诊专业护理工作。 (四)助产士准入制度 1、取得助产或护理专业中专及以上学历、取得护士执业证并在产科工作3年以上者。 2、参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产12、士证及母婴保健技术合格证。 3、掌握围产期解剖生理学基础、围产期助产技术、正常及异常产程护理常规、产科危重症的监护与初步处理、新生儿护理常规、新生儿窒息的抢救配合及应急处理原则、母婴保健知识等。 4、按培训计划进行培训和考核，合格者方可独立从事产科助产士工作。第四节 护理人员分层管理制度 医院护理岗位，分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位，符合N3N5护士相应的资质要求。临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，可依据护理人员学历、职称、专业技术水平和业务工作能力等因素划分为NON5六个层级。其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗13、位，符合N1N5护士的要求。 一、护理人员分层管理指导思想 坚持以人为本的服务理念，加强护士队伍建设，科学配置护理人力资源，做到能级对应，全面提高护理专业技术和管理水平，保障患者安全，提供职业发展空间。 二、护理人员层级划分标准 1、N0护士 (助理护士):中专毕业工作1年内未取得护士执业证书的护理人员。 2、Nl护士 (初级护士)：中专毕业工作5年内、大专3年内、本科l年以上取得护士执业证书的护士，并取得护士专业技术职称。 3、N2护士 (初级护士):中专毕业工作6年、大专4年、本科工作2年以上的注册护士，具有护师或5年以上护士专业技术职称。 4、N3护士 (中级护士)：大专毕业工作10年、14、本科7年、工作2年以上，并在相应专科从事护理工作3年以上的注册护士，具有主管护师或5年以上护师专业技术职称。 5、N4护士(高级护士):具有本科及以上学历，本科毕业工作12年，并在相应专科从事护理工作5年以上的注册护士，具有副主任护师或5年以上主管护师专业技术职称。 6、N5护士 (高级护士)，本科毕业工作17年以上，并在相应专科从事护理工作10年以上的注册护士，具有主任护师或5年以上副主任护师专业技术职称。 三、护理人员岗位技术能力要求 NO护士 1、掌握护理基础理论、常用护理技术操作，了解常用急救技术，考核达标。 2、在带教老师指导下完成基础护理工作。 3、能完成对病情稳定且生活不能自理及15、康复期患者的日常生活照顾，鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，并予以指导。 4、参加急、危重患者抢救配合，了解常用急救药品及仪器的使用和保养。 5、参加护理查房、护理会诊、疑难病例讨论。 6、按时完成护士l年轮转培训计划，考核达标， Nl护士 1、在护士长的领导和上级护士指导下，完成所分管病情较轻患者的护理工作。 2、参加临床一线值夜班，能独立完成夜班工作。 3、能准确执行医嘱，正确实施治疗和护理措施，观察患者病情并记录。 4、能正确评估患者的安全隐患，制定安全防护措施。 5、 能完成对病情稳定且生活不能自理及康复期患者的日常生活照顾，鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，并予以指导。 6、参与病区16、管理，保持环境整洁、安静。 7、参与急、危重患者抢救配合，熟悉急救药品及仪器的使用和保养。 8、参与护理查房、护理会诊、疑难病例讨论。9、掌握三基和一般专科护理理论、技术操作，具有一定带教能力。10、完成在职继续教育培训，考核达标。 N2护士 1、在护士长的领导和上级护士指导下，能完成所分管病情较重患者的护理工作。 2、参加临床一线值夜班，能独立完成夜班工作。 3、能运用护理程序对患者进行评估，制订护理计划，组织实施，并评价效果。 4、具有护患沟通能力，全程为患者提供健康教育和康复指导。 5、熟练掌握三基和专科护理理论、技术操作，完成专科护理工作，能指导下级护士工作。 6、具备一定的应急能力，17、掌握急救技术，参与并完成急、危重患者抢救及护理工作。 7、参与护理查房、护理会诊、疑难病例讨论。 8、具有较强的临床带教能力，完成实习生临床带教任务。 9、完成在职继续教育培训，考核达标。 N3护士 1、在护士长的领导和上级护士指导下，能完成所分管危重患者的护理工作。 2、参加临床一线值夜班，能独立完成夜班工作。 3、能运用护理程序对危重患者进行评估，制订护理计划，组织实施，并评价效果。 4、熟练掌握专科护理理论和技术操作，能解决本专科疑难护理问题。 5、热练掌握急救技术，具有组织、指导急危重患者抢救的能力，能指导下级护士工作。 6、能够对病区发生的护理安全(不良)事件进行分析，提出防范措施。18、 7、具有较强的组织协调能力，协助护士长进行病区管理工作。 8、承担护理人员培训，主持护理查房、护理会诊、疑难病例讨论和业务学习 9、承担临床教学任务，拟定教学培训计划，编写教材，负责讲课。 10、具有一定的科研能力，积极开展新技术、新业务。 11、完成在职继续教育培训，考核达标。 N4护士 1、在护士长的领导下，完成所分管危重、疑难患者护理工作。2、能运用护理程序对危重、疑难患者进行评估，制订护理计划，组织实施，并评价效果。 3、掌握专科危重患者的救治原则与抢救技能，能运用循证护理解决本专科积疑难护理问题。 4、制订、修订专科护理工作制度、岗位职责、护理常规、护理质量标准及工作流程、健康教育19、资料等，推行质量持续改善策略并实施评价。 5、承担护理人员培训，组织护理查房、护理会诊、疑难病例讨论和学术讲座。 6、承担临床教学任务，拟定教学培训计划，编写教材，负责讲课。 7、了解国、内外本专业护理发展趋势，具有创新能力，承担护理研究工作，积极开展护理新技术、新业务。 8、 完成在职继续教育培训，考核达标。 N5护士 1、在护理部领导下开展护理工作。 2、熟悉国、内外本专业护理发展的前沿动态，具有创新能力，承担护理研究工作，推广和应用护理新成果、新技术、新理论和新方法。 3、修订、审核护理管理制度、岗位职责、护理常规、护理质量标准及工作流程、健康教育资料等，推行质量持续改善策略并实施评价。20、 4、能运用循证护理解决本专科护理疑难问题，具有组织、协调、处理突发应急事件的能力。 5、承担全院性护理学术讲座，编写教材。 四、准入程序 1、护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出层级资质申请。 2、病区护理质量管理小组对其进行考核、评价，提出层级意见，报护理部审批。第五节 护理会议制度 一、护士长例会 1、全院护士长例会 (1)每月召开1次，特殊情况随时召开。由护理部主任主持， 护士长参加，无特殊情况不准请假。 (2)主要内容:传达上级有关指示和会议精神;通报近期护理工作，公布及反馈质量检查情况，交流先进经验，指出存在的问题和解决办法，布置工作任务;听取护士长对护理工作的意见和要求。 二21、全院护士大会 1、每年召开4次，由护理部主任主持。 2、主要内容，总结护理工作，弘扬成绩，表彰先进，指出存在的问题，布置今后护理工作任务和要求。 三、护理安全 (不良)事件讨论会 1、护理部每年组织讨论2-4次，科室护士长及发生护理安全(不良)事件的主要当事人参加。 2、主要内容:对科室上报的护理安全(不良)事件进行分析、讨论、找出原因，提出处理意见，并制定防范和改进措施。对特殊事件组织专人进行讨论。 五、护理质量与安全管理委员会会议 由主管院长或护理部主任主持，每季一次。根据会议议题有医疗、护理、医技科室主任或相关职能部门负责人参加，讨论会议议题，提出协调解决的意见与措施。第六节 护理质量22、管理制度 一、成立由院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量和安全管理工作的领导、协调、检查。 二、护理质量控制组织 1、二级护理质量控制组织 组 长：护理部主任 组 员：科室护士长 2、一级护理质量控制组织 组 长：科室护士长 组 员：科室护理质控小组成员 三、成立医院护理质量控制组，分5个组，每组1-2名成员。 1基础护理、危重患者护理质量考核组 组 员：科室护士长 分管项目:基础护理质量、危重患者护理质量。 2护理文书书写质量考核组 组 员：科室护士长 分管项目;体温单、医嘱单、护理记录等书写质量。 3消毒隔离质量考核组 组 员：科室护士长 分管项目：物品器械消毒、23、消毒隔离规范、医疗废物处置等。 4护理安全管理质量考核组 组员：科室护士长 分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、安全事件等。 5特殊护理单元质量考核 根据每月护理质量考核计划及安排，由护理部、院感办考核。 分管项目:换药室、手术室、产房、供应室、人流室护理质量考核。 四、护理质量控制标准 包括但不限于，基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、 医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准。 五、质控检查要求与安排 1二级质控 (1)组长:每季负责组织科室护士长严格按照质量标准不定期进行质量考核，将各质控小组考核情况进行汇总，定期将考核结果24、发布医院质量简报进行通报。 (2)护理部每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。 (3)各科室护士长根据存在的问题进行整改。 2一级质控 (1)一级质控由护士长安排本科护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。 (2)一级质控结果由护士长进行分析整理，每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价。 3护理部对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。 4各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全(不良)事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。 六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据;同时纳入护士长综合目标管理考核指25、标。2病区管理制度1、病区由科主任、护士长共同管理，全体医护人员协助管理。2、加强对患者、探视陪伴人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士和医生应及时向新住院患者介绍入院须知，医院相关规章制度等。教育患者共同参 与病房管理，病区内严禁吸烟。3、保持病区整洁舒适、安静、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、 操作轻、说话轻)。4、统一病房陈设室内物品和床单元摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。5、工作人员工作时按规定着装，佩戴胸牌，坚守岗位，认真履行职责，不聊天、喧哗，严禁上网玩游戏。原则上工作时间不接听私人电话。 6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指26、派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。7、每月召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。每月进行住院患者满意度调查，调查表发放份数大于当月出院患者总人数的80%,有结果分析、反馈及改进措施。8、做好病房内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病病人,立即采取隔离等相关措施。9、保持病房清洁卫生、定时通风，地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时刻清洁及消毒处理。卫生间清洁，无异味，地面干燥、无积水，卫生间有挂钩。10、节约水电，按时熄灯，杜绝长流27、水、长明灯。附1:病房护理人员守则(1)护理人员应具有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，言行符合职业规范。(2)主动向患者介绍医院有关规章制度和病房环境，经常征求患者意见，不断改进工作质量，提高患者满意度。(3)工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解, 既要体贴关怀又要掌握原则。(4)注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，应由主管医师或上级医师向患者进行解释。(5)遵守患者知情权，并保护隐私，特殊治疗和检查应告知患者。(6)在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，解释耐心，减轻病人痛苦。(7)条件允许时，对危重和痛苦呻吟的28、患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其它患者。(8)合理安排工作时间、保障患者治疗和休息。(9)保持病房安静、整洁，空气流通。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。(10)重视患者的心理护理，及时了解患者需求，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，积极协助解决，定时向患者征求意见，改进工作。附2:病房管理要求(1)病房保持空气新鲜，安静、整洁，有消防疏散图及标示。(2)病室床位设置合理，病床间及公共信道无物品，便于诊疗及护理操作。(3)床单位整洁，桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；门号、床号按规定位置醒目标识，病人一览表、床头卡、责任护士、床位标识、防压疮、防跌倒29、/坠床提示牌等有全院统一标识。(4)仪器、设备定位放置、清洁、有专人保管，定期检查保持完好。有操作说明、使用及维修记录。(5)各室内物品摆放有序、固定、整洁无灰尘。垃圾桶及时清理。(6)护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无非办公用品。(7)各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。(8)病房走廊清洁、干燥。消防通道不堆放杂物，保证畅通。 (9)病区禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知等。(10)护士休息室整洁，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。库房整洁有序、清洁物品与非淸洁物品分幵放置，每季清点、帐物相符。3.危重患者抢救制度1、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病30、情观察及巡视。2、抢救工作在科主任、护士长领导下进行，护士长负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3、各级人员须熟练掌握相关抢救技术和抢救常规，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。抢救设施设备处于功能完好备用状态，各种仪器有操作步骤说明，定期维护保养、有记录。4、参加抢救人员应全力以赴,分工明确,紧密配合,听从指挥,严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等措31、施。6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的完成情况.7、执行口头医嘱时必须复述,经医生确认无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录。抢救病人未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。做到“五定”管理（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、定期检查维修，维修有记录)。车内物品、药品帐物相符，一般不随意取用、外借，以保证应急32、使用。无菌物品须注明灭菌日期， 保证在有效期内使用。10、抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。11、抢救结束后，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。12、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。附：抢救车封存管理规定1、各科室根据本科抢救车使用频率情况，可以使用贴封条方式对抢救车进行封存管理。2、抢救车封存前须护理人员按基数卡清点药品、物品、器械，检查处于完好备用状态后方可进行封存。封条粘贴于抢救车盖与车身交界处，封存人签全名并写封存33、时间，封存有效期为一周，每班交班只需检查封条的完好情况和封存有效期，并在抢救药品、 抢救物品交接登记本上登记,封条规范化文字标识为抢救车：封存起止日期（年月日至年月日）和封存人签名。3、封存到期后，由分管护士负责启封并清点、检查车内 药品、物品、器械数量、有效期及完好状态后再封存。4、抢救车打开使用后，应由专人重新清点，补充抢救物品、药品后再封存，保证抢救车内物品、药品及器械的数量准确及完好备用。非抢救情况下一般不得动用抢救车内物品、药品。5、护士长每周对抢救车封存、检查和清点情况进行督查并记录，发现问题及时整改。6、护理部及科护士长定期对抢救车封存情况进行检查，启封 检查无误后由专人再次封存34、。4.分级护理制度、一、分级护理是临床医师根据患者病情和生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理，护理级别应随病情变化进行动态调整。二、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表作相应的标记（特、一级护理用红色，二级护理用绿色，三级护理用白色）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。1、特级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤或大面积烧伤的患者；（2）护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱35、，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2、一级护理（1)适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2)护理要点每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等36、，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。3、二级护理.（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；（2）护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4、三级护理（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命#征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。37、5.护士交接班制度一、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，并安排护理工作。三、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、物品准备、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。四、接班者应提前15分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点应接物品、药品，了解患者情况，对新入院、危重、手术后等患者要详细交接。在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。五、接班者如发现患者病情、治疗及器械物品、药品等交待不清时，应立38、即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清发生问题，应由接班者负责。六、交接班方式和要求：1、交接班时，应认真听取交班内容，要求做到书面、口头、床边交接清楚。2、各班应进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床病人，要详细交接，注意管路、口腔、皮肤及周身情况。3、晨会集体交接班，一般不超过20分钟。由夜班护士重点报告危重、手术及新入院等患者的病情及与护理有关的事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要布置当天的工作。4、患者转科/床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。七、交接班内容1、患者概况：当日住院患者总人数、出院（转科39、）、入院（转入）、手术（分 娩）、病危、病重、一级护理及死亡人数。2、对于新入院患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)及其它有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。3、各种检查、标本采集的准备。4、常备毒麻、精神药品及抢救药品、仪器、器械等的数量；抢救仪器、器械要保持功能状态。5、交接班者共同巡视病房，检查病区是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。6、床边交接班内容：病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性40、状和量；检查敷料包扎、渗出情况；专科需特殊观察的内容；床单位是否整洁、干燥等。八、转科病人交接班制度1、医生下达患者转科医嘱后，责任护士应告知患者，做好解释工作，完善各种记录，同时通知接收科室根据患者病情做好接收准备。2、护士长、责任护士依据患者病情选择合适转运工具。一般患者转科可有医护人员陪同，危重患者或手术患者转科必须医护人员一起转运至接收科室，转科途中加强观察和保护。患者病历同时转至接收科室。3、转出科室护士在床旁为患者介绍接收护士，共同评估、查对患者：姓名、性别、年龄、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转出时间；生命体征、导管、皮肤粘膜、药物、病人状态、注意事项等情况；当天已实施的治疗41、输液情况等。交接完毕， 转出科室护士协助接收科室护士安置好患者后，收拾用物方可离开。6护理查对制度一、目的：按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。二、原则1、患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2、有疑问时应及时澄清。三、查对程序(一）医嘱查对制度1、医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2、护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3、每日查对医嘱后方可打42、印医嘱执行单。4、医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在医嘱查对登记单上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5、非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。(二）治疗护理操作查对制度1、严格执行“三 查 八 对 一 注 意 ”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药43、名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期)。一注意：注意用药后反应。2、备药前要检査药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。3、易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4、护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂童，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径44、和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5、使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6、发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时査清，无误并向患者解释后方可执行。7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能按时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记录。(三)输血查对制度1、抽血交叉配血查对制度（1）医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号/门急诊、病室、床号、 血型（含Rh因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时采集两个45、患者的交叉配型标本。（2）采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上签全名。（3）由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对。2、取血查对制度（1）用血科室医护人员持血液制品领取单到检验科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血 型（含Rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外 观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。（2）血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震荡，46、勿加温，根据情况可在室温下放置1530分钟。3、输血查对制度（1）输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查 血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。（2）输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、病室、床号、血艰（包括Rh因子、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后， 将血袋内的成分轻轻混匀。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名， 每组血制品均应有双人47、核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单（黄单）的背面。 用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。（3）输血信道应为独立信道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前、后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。（4）输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，根据病情、年龄调整滴速。输血开始后护士应观察23分钟，患者无反应再离开。输血过程中护理人员加强巡视，严密观 察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维 持静脉通道。按照“输血反应应急预案”进行抢救，并做好记录。（5）输血完毕再次核对，准确无误后在血液交叉配型报48、告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交叉配型报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存。（6）输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时查对。(四)手术查对制度1、手术患者査对制度（1）巡回护士护士到科室接手术患者，携带患者病历与病房护士一起到手术患者床前核对患者的姓名、腕带、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执行情况，如患者意识障碍，应使用“腕带”及陪伴近亲属进行患者信息核对，并检査手术所需物品（病 历、X49、光片及腹带），若有特殊用药应由病房护士当面交于巡回护士。推入手术间。（2）麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手术期风险评估单内容进行三方核查。（3）术毕，对全麻术后未醒、呼吸、循环功能不稳定的患者待情况稳定后再送回病房。采用局麻、连续硬膜外或腰麻等麻醉方式时，手术患者处于清醒状态，且情况稳定者，则由手术医生、手术护士和麻醉医生三方共同将其送回病房。（4）护送途中，注意安全及保暖，保证各种引流管通畅无脱落。到病房后，与病房护士一起交接查对手术患者的物品、药品等，评估患者的生命体征、皮肤状况、液体和引流管情况，并在护理记录单上签全名。50、2、手术物品清点查对1、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前记录仔细核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。 :xa:MN 2、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。 x|W N 3、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点51、。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术清点单上，术毕手术医生将填充敷料取出并与记录单数目核对。 z Ox 4、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。 WCB*1AP_ 5、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。 #C Zn- 6、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，严禁将手术物品随意拿出室外。 y_$P_ 7、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用。 8、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途52、换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场交接手术进展交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，并由巡回护士如实记录，否则，不得交接班。(五）产科查对制度（1）孕妇进待产室后，助产士严格核对姓名、床号、年龄。（2）胎儿娩出后，助产士应立即告知产妇并确认新生儿性别，系腕带（床号、产妇姓名、 出生年月日及出生时间、性别、体重)、印足印，常规检查新生儿一般情况及有无异常（肛 门、四肢畸形、胎记等）并记录。填写分娩记录和新生儿病历，之后再次进行核对新生儿性 别及腕带内容。(3) 助产士送新生儿回病房后，和病房护士、产妇家属再次核对姓名、床号、和新生儿腕 带内容，交代新生儿出生情况；助产士53、送自然分娩产妇回病房后向病房护士交代产妇子宫收 缩、阴道流血和伤口等情况。(4)执行新生儿各项治疗、护理时应严格执行查对制度，认真核对新生儿腕带。 (5 )认真做好交接班工作，新生儿随母亲报出院时，工作人员与产妇认真做好“六对”（即 对姓名、床号、出生日期、新生儿性别、体重、腕带），无误后产妇方可抱走。(六）消毒供应中心查对制度（1）物品下收、下送时查：日期、科室、物品种类、物品交换单签名。（2）清点分类时查：日期、科室、物品名称、数量、规格、性能、配套性、物品交接登记 本签名。（3）清洗消毒时查：清洗剂、消毒剂品名、规格、有效期，有效浓度、清洗时间、清洗温 度、清洗效果、消毒温度、消毒时间、54、注意事项。（4）检查配包时查：查洗涤质量、物品名称、规格、数量、性能、清洁度、配套性、完整 性、安全性。(5)包装时二人核查后封包：查包内物品品名、规格、数量、性能、配套性、完整性、安 全性、包装材料、指示卡及标识。(6)灭菌时查：装载前：数量、规格、装载方法；灭菌后：压力、温度、时间。卸载时：有无湿包、化学指示胶带及包内指示卡是否变色。(7)无菌物品存放时查：无菌包的名称、数量、包装完整性、清洁性、封口严密性、灭菌 曰期、有效日期、锅号、锅次、化学指示胶带变色情况。(七）饮食查对制度(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床头卡饮食标志，查对床号、姓名、饮 食种类。(2) 发放饮食前，55、查对饮食单与饮食种类是否相符。(3)对禁食患者，应在饮食单和床头设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。（4）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。四、与患者沟通在实施任何操作前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。7.护士给药制度一、护士须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱， 应了解清楚后方可给药。二、给药前应评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。护士使用新用的药物前应认真、仔细阅56、读说明书。三、严格执行查对制度，准确掌握给药剂量、浓度、时间和方法。 药物做到现配现用，给药时，如病人提出疑问，查清后方可执行。四、备药前检查药品批号、质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，不符合要求与标签不清不得使用。五、摆药后须经第二人查对方可执行。六、口服药做到看服到口，如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入。若患者不在病房或因故暂不能服药，暂不发药，患者床头放提示牌，并做好交班。七、对服用强心甙类药物的患者，服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。八、护士进行高危药品调配、发放57、和使用时需实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加手工签字。九、使用高浓度的电解质溶液（10%KCL)时，严格按照说明的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。十、定时巡视患者，根据病情和药物性质调整输液滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应。如有不良反应立即停止用药，并按照医院药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序实施细则要求及时上报。十一、应用注射泵时，应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。十二、如发生给药错误，应及时报告处理，积极采取补救措施，并向患者做58、好解释工作。8.护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。一、护理行政查房1、由主管院长或护理部主任主持，科室护士长参加，每季度一次，有专题内容，重点检查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。2、护理部主任定期到病区和急诊科检查科室护士长岗位职责落实情况及对存在的问题改进落实情况等。二、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1、护理查房主要对象：疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化59、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、脱管、走失、自杀等)高危病人。2、具体方法：(3) 科室护士长或护理组长每月一次对疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、或大手术前后的患者进行查房。(4) 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“护理组长XXX查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。(5) 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。(6) 护理部主任应定期参加护理查房，并对60、科室的护理工作提出指导性意见。三、护理教学查房1、护理技能査房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧，优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，通过演示、录 像、现场操作等形式，达到教学示范和传、帮、带的作用。参加人员为护士和护生。2、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和教学0标。通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、 实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，规范护理流程，提高护士临床实际工作能力。3、临床带教查房：由带教老师负责组织，实习护生参加。重点是护理基础知识和理论，61、根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点进行，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护士长夜查房由护理部安排，每周夜查房至少1次，护理部和院感办主任轮流承担，查房主要内容：1、了解夜间护士工作情况，重点检查科室护理人员排班及规章制度落实情况、能否定时巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解、护理措施的执行及准确记录护理记录等情况。2、检查值班护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。3、检查夜班护士在患者熄灯前的准备:工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，放置是否合理，年老体弱患者安全措施是否得当等。4、检査病室是否安静、整洁，按62、时熄灯，有无安全隐患。5、夜间督导如遇到科室护士解决不了的事宜，应帮助解决，如有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。6、夜查房者应认真填写夜査房记录本，次日向护理部汇报。五、节假日査房节假日由护理部组织护理质量与安全管理委员会成员，对全院各病区进行巡查。检査节假日期间各科值班人员排班、工作状况、规章制度落实情况，指导重症患者抢救。六、参加医生査房病区护士长每周参加主任大查房，护理组长和责任护士每周参加主任大查房或主治医生查房（所负责病人）1 一2次，以了解护理工.作中存在的问题和修订护理计划。9.护理会诊制度一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科难以解决时，可63、请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员。三、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时责任护士报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织落实会诊意见。四、护理会诊种类(7) 科间会诊：由申请科室责任护士填写护理会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长审核签字后送邀请科室。一般会诊于24小时内完成，紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单，会诊人员应随叫随到。(8) 多科会诊:对疑难、特殊病例经科间会诊仍不能解决，需进行院内多科会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进64、行会诊。(9) 院际会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。五、会诊地点常规设在申请科室。六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，责任护士在护理记录单上注明“XX护士”会诊意见。七、会诊科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。10.护理健康教育制度一、在临床护理中，健康教育应贯穿在护理工作的全过程，护士应严格按照健康教育程序，根据患者的疾病和心理状况，提供个性化、适宜的健康保健知识服务。二、各科室及门诊应根据科室特点、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，65、定期以各种形式向患者及家属进行健康指导。三、在健康教育过程中，护士应为患者制定个体化的健康教育计划，根据病人住院不同阶段进行健康教育。入院指导责任护士应在24小时内完成，护理部每月、科室护士长每周检查责任护士完成健康教育情况，并了解患者对健康知识的掌握情况，作为对责任护士工作质量评估考核依据。健康教育覆盖率100%，患者知晓率达90%。四、护理工作中健康教育内容(10) 住院病人健康教育内容主要包括：医院规章制度：如入院须知、探视、陪护制度、膳食制度、病房安全管理制度等。病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒/坠床知识、呼叫器的使用等。相关疾病知识：相关检查、治66、疗、用药知识指导，围手术期宣教、饮食、出院指导等。(11) 门诊患者健康教育内容主要包括：一般性卫生知识指导，生活方式的指导，常见病、多发病的预防知识指导、药物知识指导，入院流程、医生复诊等。五、护理工作中健康教育形式（1）个别指导：护理过程中，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。（2）集体教育：门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息时间选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。注意标题要醒目，内容要通俗易懂。（4）工休座谈会：护理人员组织工休会对患者进行67、健康教育，并回答患者提出的问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。11病区消毒隔离制度一、护理人员上 岗时须衣帽整洁，穿护士鞋，严格手卫生。无菌操作时严格遵守无菌操作规程。二、病房内感染与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置，感染患者在一览表、床头卡上有标 记。三、医务人员进出感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。四、病区内保持整洁，每日定时通风12次，必要时进行空气消毒。地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时即刻清洁及消毒处理。物体表面(桌、椅、柜、电脑键盘、门把手、灯68、开关、医用仪器设备)每天1次清洁擦拭或消毒处理，遇污染时随时处理。病历夹每周消毒处理一次，遇有污染随时处理。拖布严格分区(室)专用，标识清楚，每次用后清洗（消毒）、悬挂晾干备用。五、病室应湿式清 扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每天擦拭12次，用后用消毒液浸泡、清洗、晾干备用。窗帘、隔帘宜每季更换，遇污染如传染病、特殊感染及时更换，标识明显，封闭转运洗衣房做特殊处理。六、患者的病员服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时随时更换。脏被服放于污物袋内，在指定区 域存放（远离治疗室、办公区、病 室），禁 止 在病房、走廊清点。患者 出 院、转 科 或69、 死 亡 后，床 单 元 必 须 进 行 终末消毒处理。七、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者宜使用一次性用品，用后装入有警示标识的双层黄色垃圾袋中，送医疗废物物暂存站。八、无菌器械、容器、敷料罐等按要求更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。九、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。十、各种医疗废物按规定分类放置，包装、专人转运。十一、治疗室、换药室、产房、母婴同室按相应部门的医院感染管理要求执行。十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。12.护理安全管理制度目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院70、患者的安全。 一、严格执行护士执业准入制度，加强对护士在医疗活动中的护理行为管理。二、健立健全医院护理质量管理体系，成立医院护理质量与安全管理委员会，定期组织全面检查，及时整改安全隐患。将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。三、科室有护理质量与安全质控小组，护士长为科室护理安全管理的责任人。有切实可行的护理安全防范措施，护士长负责定期对科室护理人员进行安全知识和技能的培训，每周组织检查，发现安全隐患及时报告，采取措施，及时改进，每月有总结分析。四、严格执行各项规章制度及护理操作规程，落实各级各类护理人员岗位责任制，确保 治疗、护理工作的正常进行。五、严格执行71、查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。六、严格执行交接班制度、护理安全（不良）事件报告及管理制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。七、严格执行病区药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品实行专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者，每班清点，帐物相符。高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。八、对各项物品、药品和器械随时检查、及时补充。抢救器材、药品齐备完好，做到“五 定”。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保72、在有效期内。九、护士长外出应向护理部请假，各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。十、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、请领，以保证节假日期间工作的正常运行。十一、节假日期间科室各班人员应坚守岗位，如有疑难问题及时与护士长联系。十二、加强患者安全管理1、评估患者安全危险因素，釆用多种形式向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。2、对危重、昏迷、瘫痪患者、老年及小儿应加强护理，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者及家属做好解释，防坠床/跌倒、误吸、导管脱出、走失等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，护士随叫随到。定时翻身，预防压73、疮。重症患者外出检查时有医护人员护送，以防意外。3、需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪、麻痹患者用热水袋时，温度在50度以内，热水袋不可直接接触患者的皮肤。十三、环境安全管理1、病区物品固定放置，不影响患者行走。地面保持清洁、干燥，拖地时放置防滑标志， 防止病人滑倒，跌伤。2、患者使用的物品合理放置，便于拿取。3、提供足够的照明设施。4、洗手间有防滑标识，热水器使用有提示标识和使用指引。十四、防火安全管理1、病冈内不准吸烟，严禁患者使用自带的各种电炉、电热杯、电饭锅等电器，确保用电安全o2、保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆放杂物。3、消防设施完好齐全74、（如灭火器等)。4、有火灾应急预案，医护人员熟练掌握“消 防 四个能力”。1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、氧气筒内的氧气不可用尽，有“满”、“空”及“四防”（防火、防油、防震、防热) 标识。3、对用氧患者进行注意事项宣教。十六、防盗安全管理1、加强陪护和探视人员的管理，加强巡视，发现可疑人员立即报告警卫。2、做好患者宣教工作，指导其妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区。3、晚23:00及时清理病房探视人员，锁好病区大门。4、空病房要及时上锁。十七、加强科室水、电、暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告维修。十八、认真落实突发事件的应急处理预案和危重患者护理常规，加强职业安全防护，完75、 善防护设施，避免意外伤害事件的发生。十九、对于发生的护理安全（不良）事件，科室应及时上报并讨论整改。13.临床护理安全输血制度为了规范临床输血护理行为，消除输血安全隐患，确保临床输血安全、有效。根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，制定本制度。一、患者血样采集与送检1、医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号/门急诊、病室、床号、血 型（含Rh因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时釆集两个患者的交叉配型标本。2、采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上全名签字。3、由医护人员将受血者76、血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对。二、血液制品提取与发放，1、配血合格后，用血科室医护人员持血液制品领取单到检验科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、姓别、年龄、病案号/门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血 袋号、血型（含Rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液 制品的外观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块 和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。2、血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置15377、0分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。3、血液制品发出后一律不得退回。三、血液制品输注1、输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配型报告单及血袋标签各项内容，检査血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。2、输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、病室、床号、血型（包括Rh因子)、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后， 将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签78、 时间及双人全名，每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单(黄单）的背面。用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。3、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。4、输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，输注前15min,以13ml/inin为宜，并严密观察病情变化，若无不良反应，适当加快速度，一般情况下输血速度为5ml/min;急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50100 ml/min；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢12 ml/min；输血前遵医79、嘱执行输血前用药。5、输血过程中护理人员应加强巡视，严密观察受血者有无输血不良反应。一旦出现异 常情况应立即减慢输血速度或停止输血，更换输液器用生理盐水维持静脉通道。立即报告并配合临床医师和检验科人员，查找原因、做好核对，及时检查、治疗和抢救，并做好记录。若疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持通道，及时报告医生，积极抢救处理。6、输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。全血和红细胞在离开专用贮血冰箱后30分钟内输注，一个单位的全血或红细胞 (200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可在4060分钟内完成输注。新鲜80、冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，如果是成年受血者100200ml 一般应在30分钟以内输完。7、有多种成分血液成分需要输入时，应优先输血小板。8、输血过程中监测对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结朿后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟）。监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。9、血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。10、加压输血问题：加快输血方法是加压输血，可选择将血压计袖带围绕81、血袋，然后打气使袖带充气胀起来，可起到加压的作用。11、输血完毕后再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交义配项报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存。12、将输血情况记录在护理记录单上，记录输血开始及结束的时间，输血的种类及量， 输血过程中患者的情况，输血不良反应等。13、输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时査对。14护理安全不良事件报告及管理制度一、目的规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理安全（不良） 82、事件，将获取的护理安全（不良）事件信息进行汇总分析，反馈并从护理质量管理体系、运 行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、护理安全（不良）事件的定义和等级划分1、定义护理安全（不良）事件是指在护理工作中发生的、不在计划中的、未预计或通常不希望 发生的事件。包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、 走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。2、等级划分护理安全（不良）事件按事件的严重程度分为4个等级：I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活83、动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理安全（不良）事件的报告内容（包括但不限于以下情况）：信息传递错误事件：护理人员判定意见错误、医嘱执行错误（口头及书面）、其它传 递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错等。药物调剂分发错误事件：医嘱录入、转抄、调剂、发送、给药等不良事件。输血事84、件：医嘱、输血前检验、血型、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 设备器械使用事件：设备及系统故障、设置或使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静脉点滴漏/渗液、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、三通方向错误、 未连接、异物、混入空气等。釆血、检查事件：护理人员无资质、患者识别错误、有禁忌证、标本丢失/破损/不 合格_手术麻醉事件：患者识别错误、部位/体位错误、异物滞留、设备器械错误/不全、转 运患者伤害、不适当通气/给氧。基础护理事件：患者跌倒/坠床/误吸/误咽;遗忘/延迟/错误执行医嘱、未按医嘱执行 禁食/禁水/行动限制，约束固定错误,烧、烫伤事件等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用85、餐/禁食、冒肠道内灌注给食错误等。护理记录事件：护理记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实.或涂改、无资质人员书写护理记录等。知情同意事件：知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记 录不一致、未行签字同意等。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。 公共意外事件：言语冲突、身体攻击、自杀/自伤、破坏设备等。其它事件：非上列的不良事件。四、护理安全（不良）事件的报告原则1、I级和II级事件属于强制性报告范畴。2、III、IV级事件的报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。(12) 自愿性：各科室、部门和个人有自愿报告（或不报告）的权利86、，报告各类III、IV级护理安全（不良）事件是报告人、报告科室或部门的自愿行为。(13) 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的当事人和科室、部门的信息严格保密， 奖励信息除外。(14) 非处罚性：.报告内容不作为对报告人处罚的依据，也不作为对报告所涉及的当事 人和科室、部门处罚的依据。4）激励性：医院将采取激励措施鼓励护理人员主动报告III、IV级护理安全（不良）事件。5）公开性：护理安全（不良）事件信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事件本身信息，不涉及报告人及当事人的个人信息。五、护理安全（不良）事件的管理与报87、告职责 1、护理人员和相关科室：（1）事件发生后应注意保护患者，密切观察病情，积极采取有效补救措施，将对患者造成的损害降至最低，并做好相 关 善 后 工 作 。（2）及时将与此次不良事件相关的物品、药品、器械等妥善保管或封存，在法律规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁。必要时与患者/家属共同封存，填好准确曰期、时间及双方有效的签名。（3）准确识别与及时主动报告各类护理安全（不良）事件，并提出初步的质量与安全改进建议。(4)相关科室负责落实护理安全（不良）事件的持续质量与安全改进措施，完成质量改进PDCA循环。2、护理部和护理质量与安全管理委员会(1)指派专人负责收集“护理安全（不良）事88、件报告表”，并对数据进行汇总分类和统计分析。(2)对于护理安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议。(3)每季度对护理安全（不良）事件进行汇总，护理质量与安全管理委员会进行讨论， 提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。(4)负责对全院护理人员进行护理安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。3、医院质量与安全管理委员会（1）接受护理部和护理质量与安全管理委员会提交的重大的、提示有系统错误或流程设计缺陷的、或可能引起严重不良后果的护理安全（不良）事件的报告和89、数据汇总分析结果，定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会，从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患，并制定相关事件的质量与安全持续改进建议，督促全院各相关科室落实整改措施，完成 质量改进PDCA循环。（2）根据事件的性质、报告的及时性、报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显着成效等方面，给予护理安全（不良）事件报告中表现突出的个人或科室 一定的奖励建议。六、护理安全（不良）事件的报告流程发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的各级各类护理安全（不良）事件时，医务人 员除了立即采取有效措施，防止损害进一步扩大外，应立即向所在科室科主任、护士长、上级医师报告，科主任、护士长、上级医90、师应立即对护理安全（不良）事件的分级进行准确的 判断，按照下列规定进行报告。1、I级和II级事件的报告流程I级和II级事件属于强制性报告范畴，科室报告人科室科主任、护士长上报医务科、护理部业务副院长院长。2、III级和IV级事件的报告流程科室报告人在2个工作日内，书面或登录院内网“安全（不良） 事件”信息报告系统界面，打开护理安全不良事件页面，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，请勿空项。科室报告人在网报完毕2个工作日内报告护士长，同时填写护理安全（不良） 事件报告表，护士长在5个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析、讨论、制定并落实整改措施。科室报告人再次登录院内91、网，填报护理安全（不良）事件整改记录表，描述科室针对该事件讨论分析和整改措施的落实情况，请勿空项。3、护理部定期在院内网“安全（不良）事件”信息报告系统界面，收集隶属于本部门管理的安全（不良）事件数据，进行汇总和统计分析，履行相应职责。七、护理安全（不良）事件防范措施1、各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章 和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各病区有防范处理护理安全（不良）事件的预案，并组织培训。对护理质量定期进 行分析及改进。3、责任护士需对新入、转入、老年及病情突发变化等患者进行全面的安全评估，对高 风险患者，应告知患者/家属有意外风险的可92、能，及时采取预防措施，并将患者的安全情况记录在护理记录单上，在值班期间加强巡视并作为交班重点。护士长每天对高风险患者的安 全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查并记录。4、加强对重点人员、时段的管理工作3年以下的低年资护士是发生护理安全（不良）事件的高风险人群，应加强业务培训，上岗时应与高年资护士合理搭配。晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。急危重症患者离开病房进行检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、 陪同人员93、仪器设备等。5、提升患者身份识别的正确性当提供治疗或执行各种技术性操作时，严格执行“查对制度”，至少同时使用两 种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病案号、床号等，禁止仅以房间或床号作 为识别的唯一标识。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。神志不清、精神异常、危重、手术、高龄、小儿等必须使用腕带标识。6、提升医护沟通的有效性执行口头医嘱或以电话报告检查结果时，应以“复诵”的方式以确保讯息接受者收到正确的医嘱或检查结果的报告。7、提升护患沟通的有效性与患者及其家属沟通他们所关心的安全问题、以及入院后风险评估的结果。使患者及家 属了解并掌握预防意外事件的必要性和方法。8、提升用药的安全94、性(1)病区药品严格按照病区药品管理制度进行管理，专人管理，定位、定点、按 药品种类分开摆放，标识清楚，口服药无外包装的，必须用药袋装好，标明药品名称、规格、数量、批号、效期。性质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。如发现药品有变色、过期、瓶签模糊或有涂改不得使用并报药房处理。严禁将外观相似或发音相似的药品摆放在 相邻的位置。(2)麻醉药品、第一类精神药品专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者。(3)高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。9、提升临床警示系统的有效性（1）确保呼叫器使用有效、各种监护仪和呼吸机报警系统性能良好。（295、）正确使用各类安全警示标识。10、严格执行手术安全核查制度，避免手术患者、手术部位发生错误，在术前准备时病房护士必须为手术患者佩带腕带,接送患者时必须有患者相关信息确认过并签字确认。手术部位必须标识清晰、术前准备和铺巾后仍清晰可辨，麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手朱期风险评估单内容进行三方核查。11、减少患者因跌倒/坠床造成伤害的风险，跌倒/坠床评估分值大于等于1分的患者，在护理中需注意以下事项：（1）安全的环境：保持病房光线充足、地面清洁干燥无障碍物，患者常用物品固定放置，便于拿取，夜间开启床头灯等。（2）健康教育：对高危患96、者及时告知预防跌倒/坠床的意义，加强指导，陪护离开时必须告诉护士。指导患者穿长短、宽窄适宜的衣裤及防滑鞋，湿性拖地后避免不必要的走动。指导患者正确使用呼叫器和避免睡前大量的饮水，沐浴时应有人陪伴。做好特殊药物的宣教工作。患者起床活动时不要以移动的家具作为支撑，坐椅时间不要太长。70岁以上老年人必须留陪伴一人。（3）加强巡视和观察，给予必要的生活照顾，患者离床活动应有人陪护。（4）床、椅固定，高低适中，适当使用护栏和约束带。搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。（5）患者床头有防跌倒/坠床警示标识。（6)对患有高血压、冠心病、体位性低血压的患者，指导其学习渐进式下床活动的方法。12、加97、强管道护理：防止管道混淆产生不良后果以及非计划性拔管（1）管道标识清楚，护士应清楚患者的各种管道的名称及护理要点。 (2)对患者及家属进行安全教育，明确管道管理的重要性，正确理解为预防管路滑脱 所采取的安全防范措施。一旦发现管道脱落或有脱落的危险，立即告知当班医护人员。（3）妥善固定管道，观察有无脱落。（4）根据病情给予肢体或身体约束，并做好交接班。13、避免其它护理意外事件的发生(1)掌握患者病情和心理变化，一旦发现情绪异常及时通报家属及全科人员，防止患者自杀行为。（2）为神志异常、70岁以上老人伴有精神障碍、无监护人的儿童床旁挂“防走失警示”。（3）避免因护理不当造成的压疮和烫伤等。八、护98、理安全（不良）事件报告的奖励机制医院对护理安全（不良）事件的报告采取综合激励措施，从不同的层面对先进个人和科 室进行奖励，鼓励护理安全（不良）事件的主动报告。1、个案报告奖凡自事件发生、发现时起，在规定的时限内通过院内网“安全（不良）事件”信息报告系统界面主动报告，并针对事件发生原因提出初步质量与安全改进建议，科室落实相应的 整改措施，完成质量改进PDCA循环。护理部每月汇总审核护理安全（不良）事件的报告数据，统计分类后在质量考核通报上全院公布。每一例事件给予科室100元奖励。2、先进个入奖对于主动及时报告护理安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、防范或阻止重大安全事故的发生情况、促进质99、量与安全改进的程度等，经过护理质量与安全管理委员会的认定，一次性给予个人500元的奖励。3、质量与安全持续改进奖每年度以科室、部门为单位根据科室上报总例数、对护理安全（不良）事件的分析整改 取得显着成效、对流程再造有显着帮助，实现流程优化达到三项以上，促进质量与安全持续 改进程度等评定并颁发护理安全（不良）事件报告质量与安全持续改进奖。本奖项由护理部提交医院质量与安全管理委员会进行讨论,确定获得年度医疗安全（不良）事件报告质量与安全持续改进奖的科室。获奖科室年终一次性给予奖金1000元。发生I、II级护理安全（不良）事件而未按照医院医疗质量安全事件报告制度（2013年修订）主动报告的科室取消本100、奖项评选资格。15.手术患者术前访视和术后随访制度一、目的完善围手术期工作，确保手术的成功。二、访视内容包括对患者术前的评估、宣教以及术后及时了解患者的情况和患者对手术护理质量的效果评价。三、访视流程 （一）术前患者访视1、手术前一天，手术室访视护士对择期手术患者进行访视，阅读病历，了解患者病情及一般状况。2、到病房看望患者，自我介绍，告知手术所需物品、器械、药品准备完善。3、对患者进行心理评估，了解其心理状态，耐心解答患者提出的问题，消除患者及家属对手术的疑虑、恐惧。4、做好术前宣教工作：向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿等。介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性101、。介绍手术室环境、手术时注意事项等。5、征询患者的意见，根据需要和可能适当给予满足。6、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，语言科学严谨，不超过护士职权范围，注意保护患者隐私。7、访视内容记录于围手术期患者访视单上。(二)术后患者随访1、术后三天内巡回护士应到病房随访手术患者，及时了解患者术后伤口愈合的情况、皮肤的完整性等。并对患者给予适当的安慰和鼓励，做好健康教育。2、了解手术患者对手术护理质量的效果评价并记录在访视单上。(三）科室护士长每月到病房检查术前访视知术后随访工作。16护士给药及用药后观察制度 一、护士须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。 二102、给药前应评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服务的特殊要求，告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。护士使用新用的药物前应认真、仔细阅读说明书。 三、取、发放药时应严格执行“三查、八对、一注意制度，给药时如患者提出疑问，查清后方可执行。 四、备药前检查药品批号、质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，不符合要求与标签不清不得使用。 五、摆药后须经第二人查对方可执行。 六、口服药做到看服到口，如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入。若患者不在病房或因故暂不能服药，暂不发药，患者床头放提示牌，并做103、好交班。 七、特殊用药应密切观察用药效果和不良反应，如有异常反应立即停药，报告医师，并按照医院药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序实施细则要求及时上报。 八、护士进行高危药品调配、发放和使用时需实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误;应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加手工签字。 九、使用高浓度的电解质溶液 (l0%KCL、l0%NaCL)时，严格按照说明的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。 十、应用输液泵、注射泵或化疗药物时，应加强巡视，根据病情和医嘱调整输液滴速，确保用药安全 十一、安全正确结药，104、合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。 十二、如发生给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。 17 医嘱执行制度一、基本要求 1、医嘱必须由在本院拥有医师资格证、执业证和处方权的医师开具方可执行。执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员。 2、医师下达医嘱后，护士应核对医嘱内容的正确性及执行时间，无误后方可执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，必要时可直接向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应及时报告医师并记录。 3、病区主班护士负责打印医嘱执行单(包括输液单、输液卡、贴瓶卡、处置单等)，交由责任护士核对执行，在105、执行医嘱的过程中，必须严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，执行特殊用药、急救、输血等医嘱时须严格执行床边双人查对。 4、凡需下一班执行的临时医嘱，交班护士应当面交清，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并有文字记录，接班者应严格执行。 5、医嘱执行后，由执行者在医嘱单或医嘱执行单上签全名和执行时间。执行时间具体到分钟，并观察效果及不良反应。医嘱执行单科室专项保存半年。 6、非抢救状态下不执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安安瓿以便再次确认。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)，执行者签全名，执行时间为106、抢救当时时间。 7、医嘱须每班查对，由主班护士与责任护士进行核对，查对者在医嘱查对登记表上签全名。接班后护士应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时登录护士工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对1次。护理部应定期抽查各科室医嘱核对和执行情况。 8、患者手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。 9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，为抢救患者生命，护士应先行必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。 二、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间方为失效。护士执行长期医嘱后，在长期医嘱执行单上填写执行时间107、并签全名。 三、临时医嘱：有效时间在24小时以内。 1、对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱 (ST) 必须在规定的时间15分钟内执行。护士执行临时医嘱后，在临时医嘱单上签执行时间和姓名。 2、药物过敏试验结果记录，阴性用蓝黑笔书写(-)，阳性用红笔书写（+），并签名。18 护理病例讨论制度 一、护理病例讨论范围:危重、疑难、重大抢救、特殊罕见、死亡、新开展项目、新技术及学科专业中护理问题较多等病例。 二、抹理病例讨论方法，科室每月至少一次，可以单专业举行或多专业联合举行。可针对需要解决的问题进行讨论，也可就整个病例的护理情况进行讨论。 三、护理病例讨论要求， 1、每次进行108、病例讨论时，必须明确目的，责任护士应准备好患者及相关资料，尽可能作出书面摘要，通知相关人员参加。 2、讨论由病区护士长或责任组长主持，病区护士均应参加。 3、讨论时由责任护士汇报病史，介绍患者病情，目前采取的护理措施及效果，并提出需要解决的问题。 4、参加人员应根据患者的病情，并结合患者的护理情况，提出个人对护理患者的意见和建议，讨论结束后由主持人进行总结。 5、讨论情况记录在护理病例讨论记录中。 四、护理病例讨论重点引 1、讨论危重疑难、重大抢救、特殊、罕见病例:根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解抉问题，提高护理技术水平。 2、讨论死亡病例:参加抢救的护士，汇报抢救109、的经过，护士长或责任组长就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施，不断提高护理实践能力。 3、对重大、疑难及新开展的手术(技术)，护士长须派责任护士参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。 19 护理制度、岗位职责、常规变更批准规定与程序 一、变更批准规定是指对各类制度、职责的起草、审批、执行、修订、废止等各环节进行统一规范，由护理质量与安全管理委员会负责管理。修订后的文件履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。 二、现有的护理制度、岗位职责、护理常规等在不符合医院临床实际应用时，均应做修订。110、 三、护理制度、操作规程等变更必须符合当前国家的相关管理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、提高工作效率和质量。 四、护理质量与安全管理委员会和各专科小组负责变更内容的调研、起草、征求意见、修订等。 五、将修订的初稿下发科护士长，广泛征求意见及建议并反馈。 六、护理质量与安全管理委员会和各专科小组根据反馈意见再次整理修订，最终定稿后下发试行，同时宣布废止以前本项制度或职责。 七、试行期为36个月，经过可行性再评价后方可正式实施。 八、护理部及科护士长组织相关人员培训学习并贯彻执行。 九、各级护理管理人员须定期对修订后的制度、岗位职责、操作常规的执行情况进行追踪与评价，以期达到持续改111、进的成效。 十、护理部负责变更文件编号、打印下发及归档备案。护理制度、岗位职责、常规等修订程序现有护理制度、职责、常规等不符合医院临床实际应用护理质量与安全管理委员会和各专科小组讨论修订下发试行36个月经过再评价后正式实施组织相关人员培训学习各级护理管理人员督导检查制度、职责、常规执行情况。20 科室护理工作制度的修订规定 一、凡涉及到科室专科、特殊的护理工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与院级护理制度相矛盾。 二、新制定的科室护理工作制度或工作规范，需经科护士长审核后提交护理质量与安全管理委员会，进行审核批准后生效使用，并在护理部备案。 三、对本科室运112、行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理质量与安全管理委员会审核批准后生效使用，并在护理部备案21 患者皮肤压疮评估与报告制度 一、患者皮肤情况评估 1、根据患者入院护理评估单对新入院患者进行皮肤状况的评估。 2、转入患者、手术时间超过4小时(特殊情况例外)的患者;由病房护士评估患者皮肤情况，若发现皮肤有压疮者，双方护士共同确认患者皮肤情况，并在护理记录单上记录，双方护士签名。 3、压疮高风险的患者，一般每2小时观察皮肤状况一次，必要时每小时一次。如患者病情特殊不允许翻身或拒绝翻身查看皮肤情况者，护士应记录原因并让患者/家属签名。 二、压疮风险的评估与再评估 1、首次评估:压疮113、高风险患者(不论在住院哪个期间出现的)，经评估患者属于压疮高风险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表”。 2、再次评估，Braden评分9分，每天评估一次，如具备申报难免压疮的基本条件之一，可申报难免压疮;Braden评分1012分，每3天评估l次;Braden评分1318分，每周评估l次，患者病情变化时随时评估。 三、压疮的预防 Braden压疮危险因素评估表评分18分者，应提起预警、制订针对性预防措施，如定时翻身、气垫减压与家属沟通等并实施。 四、压疮的干预 1、对出现压疮的患者，应评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致压疮的危险因素并告知患者/家属，积极采取有效措施，防止皮肤114、伤害的加深或扩大。对压疮干预存在困难者，及时请伤口小组会诊，期及以上压疮由伤口小组组长会诊、指导。 2、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。 3、与患者/家属沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。五、压疮的报告 填报压疮报告表，发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室应在24h内上报护理部周末报告时间顺延。重大压疮或特殊情况需立即报告。 六、记录 对压疮的预防、观察与处理措施，应在护理记录单上记录并签名。患者转科时，将“压疮危险因素评估表”转交给转入科室，做到床头交接。 七、分析 1、科室每月对压疮的预防、干预的经验等进行讨论、分析，提出进115、一步的预防或处理措施，讨论结果记录于护理质量与安全记录本上。 2、伤口小组每季度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的建议，并向全院传达，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每年进行全院患者压疮发生率调查。 八、压疮制度的培训 有压疮诊疗与护理规范实施措施，护理部定期组织全院护理人员及每批新护士进行压疮制度和相关知识的培训，科室护士长要确保护士人人知晓压疮制度和相关知识。 九、压疮质量管理评价 科室发生患者皮肤压疮，有意隐瞒不报，事后发现将按医院相关规定给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。22患者坠床/跌倒预防及报告制度 一、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒/坠116、床危险因素，经评估患者属于跌倒/坠床高风险人群，按要求填写住院患者跌倒/坠床风险因素评估表。 二、对评分l分的患者，要及时制定针对性的防范计划与措施，做好交接班;12分每周评估一次，3分每3天评估一次，患者病情变化随时评估。 三、及时告知患者及家属预防跌倒/坠床的意义，使其积极配合。 四、加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫等患者应重点防护，并告知家属陪伴。 五、保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。 六、如果患者发生跌倒/坠床，应积极采取处理措抛: 1、护士应立即赶到现场，同时通知医生，本着患者安全第一的原则，迅速采取救助117、措施，初步评估患者的意识、受伤情况，测量生命体征，必要时进行紧急救护。 2、医生到现场后，护士应协助医生对患者进行救治及伤情的判断，如病情许可，将患者移至病床/推车，进行后续治疗及必要的辅助检查和检验。 3、立即通知患者家属，协助医生告知患者发生跌倒/坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释、安抚工作。 4、记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。 5、上报程序 口头报告:患者发生跌倒/坠床，值班医务人员应立即报告护士长、科主任，护士长应在24h内上报护理部、科护士长，周末报告时间顺延，节假日报告护理部值班人员。患者发生较重伤害或引起纠纷时应立即报告护理部及院总值班。 6、护118、士长应组织科室人员认真讨论，分析原因，提出改进措施，完成质量改进PDCA循环。 七、医院护理质量与安全管理委员会每季进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 八、科室发生患者跌倒/坠床有意隐瞒不报，事后发现将按医院相关规定给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 跌倒/坠床后伤情认定 一级外伤:挫伤、擦伤、小范围的皮肤撕裂伤或撕裂，只需要观察、不需或需少许照顾; 二级外伤:扭伤、大的或深的裂伤、皮肤撕裂伤，需要医疗及(或)护理处理包括伤口缝合、绷带使用、托板固定或冰枕使用; 三级外伤:骨折、意识丧失、精神改变或生理状况需医疗介入或鉴定； 四级外伤:死亡。 (患者跌倒/坠床处置预案与工作流程)119、 一、发现患者不慎发生跌倒或坠床后，立即赶到现场，同时通知医生。 二、初步评估患者的意识、受伤情况，测量生命体征，必要时进行紧急救护。 三、协助医生检查患者，判断病情，遵医嘱进行正确处理。 四、如病情允许，将患者移至床上/推车进行救治。 五、遵医嘱进行必要的检查和治疗。 六、协助医生通知患者家属。 七、密切观察患者病情变化，做好护理记录。 八、按要求上报护理部、科护士长，填写护理安全(不良)事件报告表和住院忠者跌倒/坠床报告表。九、科室及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，预防跌倒/坠床的发生。 23 患者管路滑脱防范及报告制度 一、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确120、定患者是否存在管路滑脱的危险因素。 二、对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 三、各类管道标识清楚，妥善固定与安置。 四、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。 五、加强巡视，定时评估，随时了解患者病情及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 六、患者发生管路滑脱的处置及报告 1、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当患者发生管路滑脱时，应立即报告医生迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。 3、上报程序 口头报告121、:患者发生管路滑脱，值班护士应立即报告护士长，护士长应在24h内上报护理部、科护士长，周末报告时间顺延，节假日报告护理部值班人员。患者发生较重伤害或引起纠纷时应立即报告护理部及院总值班。 4、护士长要组织科室人员认真讨论，分析原因，提出改进措施，完成质量改进PDCA循环。 七、护理质量与安全管理委员会每季进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 八、科室发生患者管路滑脱有意隐瞒不报，事后发现将按医院相关规定严肃处理，并纳入科室绩效考核。 附：【住院患者常用置管种类】 气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、PICC管、胃管、尿管等。 【122、住院患者脱管的高危因素评估】 1、评估患者管路，缝合及胶布固定有无松动、管子粗细长短是否按要求实施。 2、评估患者年龄是否在7岁以下或70岁以上，精神、神志有无异常或躁动。3、评估患者病情有无呼吸频率改变、剧烈咳嗽或呃逆等症状。4、评估患者有无难以耐受的疼痛，对治疗、护理不配合等。5、评估是否正在更换引流袋或局部换药操作。6、评估是否正在翻身、搬运等。患者管路滑脱应急流程24患者意外伤害的防范管理制度 一、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。 二、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，判断是否存在意外伤害的危险。 三、对精神异常、抑郁、烦躁及有自杀倾向的患者，了123、解其是否在接受药物治疗，要求家属24小时陪伴，提醒家属，患者可能存在自杀隐患。 四、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制订防范措施并做好护理记录。 五、加强巡视，关心体贴患者，了解患者的心理状态，重点交接班。 六、一旦患者发生意外伤害，立即启动患者自杀、走失及意外受伤应急预案。 七、上报程序 口头报告：患者发生意外伤害，值班医务人员应立即向护士长、科主任、警卫及院总值班报告。护士长接到报告后应立即上报护理部。 八、护士长要组织科室人员认真讨论，分析原因，提出改进措施，完成质量改进PDCA循环。 九、护理质量与安全管理委员会每季进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。124、 十、患者发生意外伤害事件，科室有意隐瞒不报，事后发现将按医院相关规定严肃处理，并纳入科室绩效考核。25患者安全转运制度 一、患者转运包括患者从原来科室/病床通过推床、轮椅等转运到其他部门/病床。 二、转运前医护人员应对患者病情进行评估 (生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度、自理能力、治疗以及各种管路情况等)，告知患者及家属，联系转往科室做好接应准备。 三、护士长、责任护士依据患者病情确定转运工具(包括约束带的使用)。 四、转运前应先检查轮椅和推床，保证完好无损方可使用;轮椅、推床放置位置合理，移动前应先固定。推床转运患者时应拉起护栏，防止坠床。 五、告知患者在使用轮椅或推床时的125、安全要点以及配合方法。搬运过程中，如感觉不适，及时通知医务人员。 六、转运前应清空各引流袋，妥善固定各种管道，避免牵拉。骨折患者应固定好骨折部位。确定患者各项指征能够在一定时间内维持平稳方可转运。 七、工作人员应正确地使用轮椅和推床，转运速度适宜，注意患者保暖。一般患者转运应由外勤工或医护人员陪同，危重或手术患者转运须医护人员一起转运。 八、危重患者转运前，根据病情通知接收部门准备好抢救药物和仪器，并通知电梯等候，一切就绪后方可转出。 九、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中严密观察患者的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。 十、转运过程中，患者126、一旦出现意外情况，遵医嘱进行就地抢救，并在抢救结束后及时补记病情记录和抢救过程。 十一、转运后应向接诊人员详细交接班。26使用约束具患者的管理制度 本规定所涉及的约束具主要指约束患者身体及四肢的约束带，其附加或靠近患者身体，患者无法控制或轻易地移除，从而预防患者因身体自由活动导致对自己或他人的伤害。 一、目标 预防患者因身体自由活动导致对自己或他人的伤害。 二、原则 医院尊重患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，当患者自主选择的自由和医疗安全的需要发生冲突时应充分考虑两者之间的平衡以找到最佳的解决的方案，以便提供最优质的服务。 三、要求 1、在约束前应首先考虑采用身体约束的替代方127、法来控制患者伤害自身或他人的行为/状态，包括， (1)反复向患者介绍周围环境，减少负面情绪; (2)改变环境布置，减少环境刺激; (3)加强语言交流，分散患者注意力; (4)加强各类导管/引流管固定等维护; (5)拉起床档，防止患者坠床; (6)改变静脉输液部位; (7)经常帮助患者更换体位; （8）安排家属陪伴; (9)为患者提供健康教育。 2、以上约束的替代方法控制患者无效时，应评估患者是否存在以下使用身体约束指征: (1)急性精神紊乱:神智不清、谁妄、认知障碍、明显躁动表现、 急性攻击行为、记忆紊乱、定向紊乱、不配合医护人员等。 (2)安全问题:自我伤害行为、行动减弱或障碍、意图拔除各类128、置管/人工气道、防止各类置管/人工气道脱落现象。 3、使用前应由医师/责任护士对病情进行评估，确认患者有使用约束具指征，并取得患者或家属同意后方可实施，并做好记录(使用身体约束原因/行为表现、约束具类型、约束部位、开始时间)，如果患者或家属拒绝使用约束具，须在病历上注明并签字。 4、责任护士根据病情选择合适的约束方法，约束期间至少每小时评估患者身体约束处循环和皮肤 (颜色、完整性等)，对放松约束的肢体进行适当的活动并详细记录。 5、当使用约束具的指征消失后，应及时取下患者身上的约束具并记录 (终止身体约束原因/行为表现及时间)。 四、医务人员给患者使用约束具时应注意， 1、为患者实施约束时，应129、尊重患者人格，爱护患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全、舒适环境，以利于患者更有效地得到治疗。2、向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性。 3、使用约束带时，约束带要有衬垫，约束在功能位置(手腕、上臂、膝部)，打结不宜过紧过松，以能伸进二指为宜，约束时间不宜过长，12小时松解一次，及时给于受约束肢体的运动，必要时进行局部被动运动，促进血液循环。 4、使用过程中要密切观察，预防并发症及意外情况的发生，观察肢体血运，查看约束带是否脱落或松懈，床单、被套是否千燥，注意保暖，并严格进行床旁交接班。 5、正确使用所有的约束具，并在发生火灾和其它紧急情况时易于取下。 6、定期接受正确使用约束具的培训。130、27病床、轮椅和平车的安全使用制度 一、病床的使用和维护 1、医护人员须掌握正确的病床使用方法 (1)推移电动病床时，需拔除电源并将电源放置在合适的位置。（2）抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。 2、病床的高度: （1）除治疗或操作外，病床在任何时候都须保持在最低水平。 （2）除转运状态下床脚的轮子必须保持上锁状态。 3、床栏的使用， (1)下列患者需常规使用床栏; 任何原因造成视觉障碍的患者; 意识改变的患者; 入院诊断药物过量或药物中毒的患者; 镇静或麻醉恢复阶段的患者; 躯体/肢体移动障碍的患者; 儿科患者; 活动不便的老年患者等有坠床/跌倒风险的患者131、。 (2)护士须向患者及家属解释使用床栏目的及必要性，如果患者及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明并签字。 4、病床使用部门应： (1)确保至少每年一次对病床的预防性维修。 (2)对在使用中发生故障的病床，及时向维修部门提出修理要求，并根据问题所在考虑患者是否需转至其它病床。5、维修部门应：(1)定期或按要求(至少每年一次)到各使用部门进行预防性维护。 (2)及时修理存在使用故障的病床。 (3)记录预防性维护和修理情况。 二、轮椅和平车的使用和维护1、员工应正确地使用轮椅和平车，(1)新上岗人员须进行相应的培训、考核。(2)每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。(3)运送患者前应将患者安置在132、合适的体位。(4)转运患者去检查或转病房时必须有工作人员陪同。(5)轮椅不要前倾，以防患者摔倒，必要时用躯体固定带固定患者。(6)进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。(7)平车转运患者时，必须有床栏保护。(8)其余同患者安全转运制度。2、轮椅和平车应存放在指定的区域。3、使用轮椅和平车的部门应：(1)确保至少每年一次进行预防性维修， (2)对在使用中发生故障的轮椅和平车，应及时修理。 七 维修部门应： (1)定期或按要求 (至少每年一次)到各部门进行预防性维修。 (2)及时修理破损的轮椅和平车。 (3)记录预防性维护和修理情况。28部门间患者交接管理规定一、急诊科危重患者转科:由133、医务人员护送，确保转运安全。出示患者在急诊科就诊的病历或患者就诊处置信息、认真与科室医护人员交接，内容包括患者的基本信息、病情、置管情况、特殊情况等，填写科间患者转诊单，双方确认交接无误签名后方可离开。 二、门诊与急诊科转接患者，由医务人员护送，确保转运安全;出示患者在门诊就诊的病历或就诊处置信息，认真与急诊科医护人员交接，交接内容包括患者的基本信息、病情等，填写门诊患者与急诊科对接记录单，无误后方可离开。 三、病房与手术室转接患者:病房护士认真查对，做好手术前准备;认真与手术室人员进行交接，内容包括，床号、姓名、手术名称、手术部位、手术前准备、药物情况等，并填写手术室患者接送单，双方确认交接134、无误签名后方可离开。 四、手术室与病房转接患者:手术后由麻醉医师、手术室护士、手术医生或麻醉医师、手术室护士护送患者至病房，与病房护士做好病情、药品、物品、输液、各种引流、皮肤完整情况等的交接，病房护士在手术室护理记录单、手术病人围手术期核查单上签名，无误后方可离开。 五、病房与产房转接患者，产妇需分娩时，由病房护士推至产房与助产士交接患者病情、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、并发症等，无误后方可离开。 六、产房与病房转接患者，产妇分娩后，助产士推至产房门口，与病房护士认真交接，内容包括，分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、阴道流血情况、新生儿情况等，无误后方可离开。29重点环节的应急管理制135、度 一、科室设立突发事件应急处理领导小组，科主任和护士长负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 二、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。 三、科室应急领导小组成员进行责任分管，组织应急梯队，在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。 四、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。五、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应加强136、护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。 六、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 七、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。 八、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 九、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改137、进工作。30 医用管道标识规范一、凡来院就诊的患者(包括住院或门诊)，一旦置管均应贴上统一专用的管道标识。 二、管道标识由置管者或配合置管的护士填写置管信息(包括置管名称、置管日期及时间)后给患者粘贴。 三、粘贴位置常规应距管道远端口510cm，使用过程中以不损伤患者为原则。同时向患者/家属讲解标识维护注意事项，防水、乙醇擦拭。 四、更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上。 五、特殊管道需在管道外口做好长度标记。31患者出入院护理一、办理入院手续1、根据患者病情，门诊医生为其办理住院证。2、患者到收费处交纳押金后，持入院证携带生活必需品到相应科室。 3、责任护士热情接待患者，给予常规入138、院卫生知识宣教，危重及行动不便者，由护士送入病房。 4、患者及家属要保存好押金收据、医疗保险证明等，以备出院时使用。 二、患者入院(转入)护理 1、病房接到接收新(转)入患者通知后，备好床单位，根据患者病情做好准备工作，做五测并通知医师。 2、主动热情迎接新(转)入患者并做自我介绍，妥善安置患者于病床。 3、病情轻的患者嘱其体息，将随身携带物品妥善放置;病情重的患者协助安排卧位，初步评估患者病情，必要时佩戴腕带，遵医嘱及时进行治疗， 必要时配合医生进行紧急救治。 4、接待转科患者时要与转科护士认真交接输液情况、特殊用药及皮肤状况等。 5、从手术室直接转入的患者，值班护士应了解患者手术名称、麻醉139、方式及术中情况，测生命体征，并记录在护理记录上。 6、核对患者姓名，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 7、向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长、介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等，鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。发放患者入院须知，患者/家属阅读并签字后随病历保存。 8、24小时内完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。加强巡视、重点交班。 9、新入患者24h内完成清洁护理(特殊情况除外)。 三、患者出院护理 1、由主管医生根据患者病情决定其出院时间。 2责任护士针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包140、括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 3、征求患者住院期间的意见和建议。 4、医生开具出院医嘱，责任 (主班)护士见医嘱后办理相应的出院手续。 5、出院当日责任护士将出院带药交给患者/家属并指导其用法，告知一周后持押金收据到住院处办理出院手续。 6、帮助患者整理物品;（去除腕带后）送患者离开病区。 7、医护人员将出院病历整理、质控后送到出院结算处。 8、对床单位进行终末消毒。 四、患者转科护理 1、主班护士见到转科医嘱后，通知责任护士与相关科室联系床位， 将患者病历按转出要求书写、登记、整理，办理转科手续。 2、协助患者/141、家属整理物品，将患者送至转入病房，危重患者应由医生和护士共同护送。 3、患者转入病房后，应监测患者生命体征，并与转入病房护士逐项交接药品、物品，患者皮肤、输液、引流、用药及护理记录等，确认无误后方可离开。4、对床单位进行终末消毒。 五、死亡患者护理 1、医生对患者做出死亡诊断，并告知家属。 2、护士应安抚家属，满足家属合理要求，劝慰家属可暂时离开病房等待。 3、护士按照护理操作规范做好尸体料理。 4、对床单位进行终未消毒。 5、告知家属办理结帐手续方法。 6、与医生核对患者死亡时间，6小时内据实补记护理记录，详细记录抢救经过及用药等。 7、逝者遗物处理： (1)若家属在场，应协助家属整理逝者所142、有的私人物品。 (2)若家属不在场，由两人共同清点，写出清单双签名，并交护士长保存。32护患沟通制度一、护患沟通时间:护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、出院后整个过程。 1、门诊设立咨询台，导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。 2、患者入院后，责任护士应积极与患者沟通，介绍病室环境、主管医生、护士及护士长等;发放患者入院须知。 3、在整个住院过程中，责任护士在患者检查、治疗、护理、处置等前、中、后均应与患者/家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、活动、卧位、药物、休息等方面的指导。 4、患者出院时，责任护士针对患者病情及恢复情况做好出院143、指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 5、做好患者出院后的随访及电话咨询。 二、护患沟通方式 1、床旁沟通:了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。 2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程度及预后，由不同级别的护理人员沟通，尤其对己发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。 3、集中沟通:每月召开一次工休座谈会、征求患者意见和建议，并将改进措施及时向患者反馈。 4、各病区设立具有专科特色的健康教育手册和宣传栏，印制各种通俗易懂的宣教资料，供患者阅读。 5、出院访视沟通 三、护患沟通技巧 1、真诚、耐心地倾听患144、者及家属的倾诉。 2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况等。 3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语。 4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，反复多次交待清楚，绝不能含糊不清。 5、尊重患者人格，使用礼貌性、安慰性的语言，注意语言的科学性、针对性。 6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、患者家属不配合或不理解的或一些特殊患者，应采用书面形式进行沟通。 7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医-护，护-护之间应相互讨论，统一认识后由主管医生向家属进行解释，避免患者和家属产生不信任的疑虑心理。 四、特殊情况下，护患沟通145、流程 1、发生纠纷时，护士应耐心听取患者或家属倾诉，尽量稳定其情绪，必要时通知护士长，尽量给予圆满解决，当投诉者要求上级解决时，告知其去相关部门协调解决。2、患者病危或病故时，如家属情绪激动，值班护士应表示同情并尽力安慰家属，保持病房安静的休养环境。3、患者进行抢救时，应耐心向家属解释，劝其到病室外等候并给予关心与照顾。 4、出现突发事件时，如设备发生故障、出现火情或突发公共卫生事件时，医护人员应积极做好沟通解释工作，安慰、疏导患者和家属，维持正常医疗秩序。33各项护理操作告知制度 一、执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。 二、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的146、方式和通俗的语言告知患者和家属护理操作的目的和必要性。 三、通过口头解释或图片形式告诉患者和家属该项护理操作的流程、注意事项，取得患者配合。 四、操作中应耐心、细心地对待患者，使用文明用语，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。 五、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解。 六、进行危险性较大、侵入性护理技术操作及特殊病情防范措施时，应做好对患者及家属的告知与签字，并做好记录。34节假日期间重点环节管理制度 一、节假日前，护士长根据护理部统一部署对病区内急救药品、物品、仪器设备等进行全面检查，准备要充分、齐全，并合理安排。护理部对护理安全进行检查及指导，协助解决疑难问题。 147、二、护士长依据科室内患者数量、质量要求、工作量大小合理排班，排班时护士应新老搭配、能力强弱搭配。当发生突发应急事件时;按紧急状态下护理人力资源调配预案执行。 三、护士外出必须向护士长请假;护士长外出必须向护理部请假，指定专人负责，并将负责人联系方式上报护理部，使护理工作秩序保持惯性运行。 四、加强护理规章制度及各项操作规程的落实。护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，认真执行三查八对。 五、护理部配合医院进行节前安全检查，节日期间安全督查，并加强护士长夜查房督导力度。 六、加强重点环节、薄弱环节的管理，保证护理安全。 七、遇有突发事件，立即启动突发事件应急预案。35护士巡查制度 一、148、护理人员按分级护理要求巡视病房，详细了解患者的生命体征及病情状况。 二、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生处理，并做好护理记录。 三、观察各种管路是否固定、通畅，引流液性质、颜色及量，并及时记录，如有异常及时通知主管医生。 四、对卧床、皮肤营养状况差、恶液质等患者，定时翻身并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。 五、及时观察用药及输液局部情况，询问有无不适主诉;对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用。 六、加强安全隐患的巡查，防止医疗安全 (不良)事件的发生。 36护理文书书写管理制度一、按照卫生部颁布的病历书写基本规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知149、的要求进行书写。 二、护理文书书写时采用国家统一的计量单位及24小时时间制书写。 三、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，正确使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，不得使用省略语及习惯用语。 四、护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 五、书写过程中出现错字时，使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名及时间，一页不得多于3处，应保持原记录清晰可辨。 六、护理文书必须是具有护士执业资质的护士书写，并签全名，签名与身份证名相同。 七、未注册护士书写的护理记录，须有注册护士审阅，两人签全名(注册护士/未注册护士)。 八、因抢救危重150、患者未能及时书写护理记录，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并记录抢救时间和补记时间，具体到分钟。 九、护士长应经常检查护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问 题;对出院患者的护理记录必须进行审阅、把关。 十、护理部定期对护士进行护理文书书写的培训，对运行中的护理记录进行定期检查，反馈结果，持续改进。37探视、陪护管理制度 一、探视制度 1、探视者应按医院规定的时间12:30-23：00进行探视。 2、每位患者每次同时探视不超过2人，学龄前儿童限制进入病区探视。 3、患传染病、流感人员禁止来院探视。 4、 探视者应遵守医院规定，听从医务人员的指导，遵守病房制度， 禁止私自请院外151、医生诊治或自行用药，未经允许不能将患者带出院外。 5、探视者须保持室内清洁、肃静，严禁吸烟、大声喧哗及坐卧病床，自觉爱护公物，节约水电，若损坏公物须按制度赔偿。 6、非探视时间探视人员经反复劝阻仍未离开病房者，视情节请警卫协助离开。 二、陪护制度 1、患者陪护由主管医生和护士长根据病情诀定。 2、陪护人员不得离开陪护患者，病情变化时应及时向主管医师和值班护士反映，如有事外出时;要告知值班医护人员，同意后方可离开。 3、医护人员查房、诊疗时，陪住人员需离开病室。 4、 陪护人员应与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 (1)陪护人员应严格遵守医院规定，不随地吐痰，不在病区内吸烟，不串病房152、，保持病房安静和清洁卫生。 (2)节约水电，爱护公物，如损坏，按制度赔偿。 (3)陪护只限1人，特殊情况 (手术、抢救)等当日可留2人。末经允许不得随意进入医护办公室、治疗室，严禁私自翻阅病历。 (4)陪护如违反院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪护，与保卫科联系处理。 (5)未经医护人员允许的药品不准私自给患者服用，勿擅自参与患者的治疗与护理，如调节输液滴速、吸氧等，以防发生意外。38出院患者电话回访制度一、出院患者回访对象是指在本院住院接受诊疗服务并已出院的患者。 二、回访人:相应科室护士长/护士组长。 三、回访内容1、目前身体情况、是否按时服药及用药后有无不适反应。2、询问患者153、饮食指导、功能锻炼等落实情况。3、给予回访患者健康指导及定期复查提醒。 4、对科室开展优质护理服务工作是否满意，对医生、医技科室人员服务态度是否满意，是否知晓责任护士。 5、住院期间对医院整体医疗、护理质量是否满意，有无意见和建议。 四、回访要求 1、回访人按照清单给出院患者打回访电话。 2、回访时对患者的询问应耐心听取，语言规范，对治疗问题不清楚的不得随意敷衍;对当时不能马上解决的问题或电话解释不清的问题应采取另行答复或建议来院复查等方法。对电话投诉应及时调查、核实情况，3个工作日内给予回复。 3、回访的内容容要记录在案。4、每月底统计各科室病人满意度，及时上报护理部。 39护理人员专业能力154、定期培训评估制度 一、护理部制订护士分层次、分阶段培训计划，并组织实施。定期对培训进行有效性评价，确保护士具有必备的相关护理理论与技能。 二、培训及评估内容包括:三基理论和技能、专科理论和技能、护理核心制度、护理质量安全知识、应急处置能力及预防院内感染等。 三、培训方法 1、通过护理部及病房层面组织不同专业护理疑难病例讨论、护理会诊、护理查房及护理计划的制订、实施，提高护理人员的综合护理水平。 2、定期组织全院护士参加专题讲座，普及基础理论及推广新知识，分层次进行护理人员理论与操作技能考核。 3、 护理部及时组织对新进护理人员进行规范化岗前培训与考核，合格者方可上岗，一年后理论与操作技能考试合155、格者定岗。 四、各科根据专科特点制订本专科护士培训计划，定期对培训效果进行评价，持续改进培训质量。 五、建立护士技能考核档案，包括护士注册资料或执业证明、技术准入、教育培训、工作经历资料等，技术评估结果作为岗位任职资格的重要依据。40紧急状态下护理人力资源调配方案 一、目的 为保证患者安全和护理质量，确保紧急情况下迅速调配护理人员及时到位并迅速投入抢救工作，争分夺秒救治患者，有效预防、控制突发事件 (包括突发公共卫生事件、灾害事故)的危害，合理安排护理人员，保证各科室护理工作正常运行。 二、使用范围 突发公共出生事件、灾害事故、紧急医疗抢救、特殊急、危、重患者护理、护士紧急缺编等。 三、处置原156、则 坚持预防为主、常备不懈的方针，遵循统一领导、分级负责、反应及时、措施果断的原则，按先科内，再全院调配人员的方法。 四、处置程序 1、节假日、晚夜间患者增多、值班人员因特殊原因不能继续工作、突发重大事件等情况，值班人员应及时报告护士长，如本科不能解决，逐级上报。 2、报告内容，时间、地点、科室、事件、原因、结果、已采取的措施、进展如何、需要哪些部门支持和配合。 3、接到紧急呼救时，护理部立即组织护理人员到达现场参与急救，相应专业队员10分钟内到位，护理部主任、科室护士长30分钟内到位。 4、护理部总协调，分工责任明确，专人负责运送、分诊、急救、手术、治疗、护理等工作。 5、遇到突发事件时，科157、室不得推诿抢救任务。 6、可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员或向其他科室人员请求紧急援助。 五、后期处理 总结经验，积极配合相关部门做好处理工作。41护理新技术、新业务准入管理制度 一、护理新技术、新业务认定 凡是近期在国内外护理领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。新技术、新业务的认定时间为自批准之日起1年内。 二、护理新技术、新业务准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规、部门规章和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。 3、拟开展的新项目所使用的各种医疗158、仪器设备必须具有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证认、疗仪器产品注册证和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，不得使用资质证件不全的医疗仪器。 4、拟开展的新项目所使用的各种药品须有药品生产许可证药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，资质证件不全的药品不得在新项目中使用。 5、拟开展的新项目不得违背伦理。 6、拟开展的新项目应征得患者本人的同意。 三、护理新技术、新业务分级 按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为省级、院级。 1、省级:具有省级先进水平的新技术、新业务，在本区医学领域尚未开展的项目和尚未使159、用的医疗护理新手段。 2、院级：在本院尚未开展的新项目和尚水使用的医疗护理新手段。 四、护理新技术、新业务准入中护理质量与安全管理委员会的管理职责 1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定护理新技术、新业务准入管理的规章制度， 2、对拟开展的新项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。 3、负现监督及检查新项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权给予适当处理。 五、护理新技术、新业务项目申请人职责 1、认真填写新技术、新业务项目的申请书，编制新项目的准入申请报告、理论依据、实施方160、案、质量标准和意外应急方案。2、制定实施方案，包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况;对该项目的实施制定安全保障制度及规程;制定实施计划和培训计划。 3、认真执行医院的各项规章制度，实施新技术、新业务时，应认真履行告知制度，严格执行患者签字制度。 4、严格执行新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。 5、主动接受主管部门和护理部对新项目的检查、评估和验收。 6、新项目完成后，应及时向所在科室和护理部提交项目验收申请，做好验收的各项准各工作。 7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、161、论文等按要求形成完整的技术资料，并交护理部存档备案。 8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全面高质量地服务于患者，对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。 六、护理新技术、新业务申报及准入流程 1、申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写护理新技术、新业务项目申请书，经本科室科务会及全体护理人员讨论审核，科主任及护士长签署意见后报护理部。 2、护理部对 护理新技术、新业务项目申请书进行初审后，报请护理质量与安全管理委员会审核、评估。 3、经医院医学伦理管理委员会论证同意后，报请院长审批。 4、院长审批后，按物价部门收费标准实施。 5、162、护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。 6、新技术、新业务在临床应用时，专科应制定操作规范及考核标准，列入质量考核范围内，并以书面形式报告护理质量与安全管理委员会审批后应用。 7、新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。42新护士岗前培训制度 一、岗前培训的宗旨是了解医院概况及医院规章制度，适应临床护理工作。 二、接受医院举办的新进人员岗前规范化培训，按规定时间和地点参加岗前培训。 三、指定专人授课，专业部分由护理部选派高年资有教学及临床实践经验的护理人员担任。 四、培训内容 1、医院发展史及概况、职业道德规范、护理相关法律、法规、护理核163、心制度、岗位职责及岗位工作标准、护理质量考核评价体系等。 2、护士素质与行为规范、人际沟通交流技巧、护理安全教育等。 3、基础护理操作技术。 五、培训方式 采用集中授课与临床训练相结合的培训方法，护理部统一集中示教基础护理技术操作。 六、考核方法 理论采取闭卷考试，基础护理操作技术由护理部统一考核，考核合格者方能上岗。43护理人员培训与考核制度 一、培训目的 加强护理人员综合素质的培养，提高业务技术水平、思维能力、实践能力，使其在临床护理、护理管理、教学科研中发挥骨干和引领作用。 护理人员培训应以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，突出护理专业内涵。 二、培训对象 医院各级各类护理人员。 三、培164、训形式，根据学习目的、内容、对象等采取以下培训形式 1、集中授课; 2，示教、演示; 3、临床实践/科室轮转; 4、护理查房、会诊、疑难病例讨论； 5、学术会议; 6、专题讲座； 7、进修学习。 四、培训内容 1、临床护理岗位培训 (l)NO护士:以师带徒培训为主 素质培训:以职业道德、法律法规、规章制度等培训为重点。 三基培训：以护士临床实践指南为蓝本;学习基础护理知识、操作技能、熟识一般护理工作流程。 科室轮转培训:完成科室轮转培训l年，以临床基础护理工作为主。 (2)Nl护士:以临床岗位实践为主 素质培训:以职业道德、法律法规、规章制度、护理文书书写、健康教育等培训为重点。 理论培训:以165、护士临床三基实践指南为蓝本，学习基础护理和专科护理知识、熟识专科护理工作流程 实践技能培训，以基础护理技术操作、一般专科护理技术操作、护理评估能力、急救技能、急危重患者抢救配合和带教能力的培训为重点。 (3)N2护士:以临床岗位实践为主 素质培训:以职业道德、法律法规、规章制度、护理文书书写、健康教育、人际沟通等培训为重点. 理论培训:学习三基和专科护理理论，掌握专科护理工作流程。 实践技能培训：以基础护理技术操作、专科护理技术操作、护理评估能力、急救技能、应急能力、急危重患者抢救配合和带教能力的培训为重点。 (4)N3护士:以专科化培养为主 素质培训:以职业道德、法律法规、规章制度、护理文书166、书写、健康教育、沟通协调等培训为重点。 理论培训：系统学习专科护理、急危重症护理和护理管理知识等。 实践技能培训:以专科护理技术操作、应急能力、指导急危重症患者抢救能力、教学科研能力、护理管理和评判性思维的培训为重点。 (5)N4护士，以继续教育和岗位自学为主 素质培训:以法律法规知识、创新能力、管理能力等培训为重点: 理论培训：学习现代护理知识、疑难、急危重症护理、护理管理、教学科研等知识。 实践技能培训;以指导急危重症患者抢救能力、教学科研能力、护理管理和评判性思维、协调处理突发应急事件的能力的培训为重点。 (6)N5护士:以继续教育和岗位自学为主 熟悉国内外护理专业发展的前沿动态，推广和167、应用护理新成果、新技术、新理论和新方法。 2、护理管理岗位培训 (1)素质培训:以职业道德、法律法规知识、创新能力、管理能力等培训为重点。 (2)理论、技能培训，学习护理管理、成本管理、人力资源管理、绩效考核、领导艺术、教学科研等知识及实践应用。 五、考核方式、结果认定 1、NO护士(助理护士) (1)岗前教育采取问卷笔试考核达标，不及格者补考。（2）基础护理操作:每年参加护理部组织的45项技术操作;考核达标，不及格者补考。 (3)基础护理知识，及时参加全院理论考试，考核达标。 (4)科室轮转1年，由护士长根据科室理论;操作学习内容考核，将考试成绩记入科室护理人员档案内。 (5)出科前完成个人168、总结，科室考核并签署意见上报护理部。 2、NlN4护士(注册护士) (1)护理部考核:及时参加全院理论考试，抽考基础护理操作和专科护理操作，考核达标。 (2)科室考核：每月一次理论和操作考核，将考试成绩记入科室护理人员档案内。 六、考核管理 1、护理部组织院内业务考核小组，负责对护士进行业务水平测试。 2、每项考核工作结束后，护理部对考核结果进行公示并录入个人档案，作为职称晋升、岗位聘用的依据。3、院将护理人员培训与考核纳入护理质量管理，对成效突出的科室和个人给予奖励；对考核不合格者，给予通报批评、限期整改，根据情节轻重，扣罚科室质量控制分及个人绩效工资。44护士 三基培训考核制度 一、护理基169、础理论考核 1、NO护士(助理护士)，参加护理部每年4次和科室每月1次护理基础理论考核。 (1)考核内容：医学临床“三基”训练护士分册和护理核心制度为蓝本。 (2)考核目的:了解新护士在校的护理理论知识掌握情祝，同时结合护理基础操作对新护士进行综合评价。 2、Nl护士(初级护士)，参加护理部每年4次和科室每月一次护理基础理论考核。 (1)考核内容：医学临床三基训练护士分册(60%)、护士条例、法律法规和护理核心制度（15%)、护理质控内容、护理各项规范、规定和应急预案（25%)。 （2)考核目的:强化法律意识，掌握基础护理和一般专科护理知识、护理核心制度。熟悉护理工作标准要求。 3、N2护士 170、(初级护士);参加护理部每年4次和科室每月一次护理基础理论考核。 (1)考核内容：医学临床三基训练护士分册(50%)、护理核心制度(10%)、护士条例和法律法规(10%)、护理质控内容、护理各项规范、规定和应急预案(30%)。 (2)考核目的:强化法律意识，掌握基础护理和专科护理知识及护理工作标准。 4、N3护士：参加护理部每年4次和科室每月1次护理基础理论考核。 (1)考核内容：医学临床三基训练护士分册的30%)、护理核心制度(10%)、护士条例和护理法律知识(10%)、护理质控内容、护理各项规范、规定和应急预案(50%)，参加院内、外授课时数12学时。 (2)考核目的：熟练掌握基础护理和专171、科护理知识、急救知识及护理工作标准，提高护理教学能力。 5、N4护士：参加护理部每年4次和科室每月1次护理理论考核。 (1)考核内容:医学临床三基训练护士分册(30%)、护理核心制度(10%)、护士条例和护理法律知识(10%)、护理质控内容、护理各项规范、规定和应急预案(50%)，参加院内、外授课时数12学时。 (2)考核目的，熟练掌握专科护理和急救知识、护理工作标准、提升护理教学能力。 6、护士长：参加护理部每年一次护理理论考核，参加院内、外授课时数12学时。 二、护理基础技能操作考核 1、N0护士:参加护理部统一组织操作考核并记录。 2、Nl护士:护理部每年除必考徒手心肺复苏技能操作外，随172、机抽查注射法、管道护理(吸氧、吸痰法、鼻饲、胃肠减压、灌肠、导尿等)操作，科室护士长每月按计划进行操作考核。 3、N2护士：护理部每年除必考徒手心肺复苏技能操作外，随机抽查监护仪等；科室护士长每月按计划进行操作考核。 4、N3-N4护士：护理部每年除必考徒手心肺复苏技能操作外，随机抽考相应的基础、专科护理技术操作项目，科室护士长每月按计划进行操作考核。45护理教学管理制度 一、在主管院长领导下，由护理部负责护生的各项管理工作。 二、建立健全院、科室二级教学管理组织。护理部主任主管教学工作，科室设1名教学管理人员。落实临床教学任务，保证带教老师的质量。 三、临床带教老师资质:中专毕业工作5年或大173、专及以上学历工作3年的护理人员。 四、实习生由护师及以上职称的护士带教。 五、凡是进入医院实习护理专业的学生，须经护理部同意，由护理部安排实习科室并设计实习轮转表，做好实习生岗前教育。 六、护生实习期间应遵守医院规章制度，服从科室工作安排，按照实习大纲完成各项实习计划，在带教老师指导下执行护理操作。 七、落实科室临床教学管理任务，完成各临床科要求掌握的操作项目，对每批实习生进行护理小讲课1次，做好教学记录(小讲课讲义，实习生出科有考核成绩)。 八、实习生专人带教，做到放手不放眼带教。出科前，护士长、带教老师应从思想品德、劳动纪律、工作能力、理论知识、操作技能等方面实事求是地对学生进行评价鉴定，174、记录出科理论及操作考核成绩。 九、护理部定期召开带教老师、实习生座谈会，及时反馈临床教学中存在的问题;以便改进教学工作，提高带教质量。 46实习生管理规定一、护理部根据临床各护理单元的需求，每年接收各级护理院校的中专、大专护理学生实习。 二、实习生必须经护理部统一岗前教育后方可进入临床实习。 三、各院校在护生实习前需向护理部递交护生临床实习大纲及校方委托书，并加盖公章，一式两份。 四、护理部根据实习大纲要求，制定带教计划及科室轮转表。 五、科室带教工作由护士长和教学负责人共同管理，认真执行教学计划。 六、严格实习生管理，实习生带教放手不放眼，保证护理安全。 七、对实习生进行素质及行为规范教育和175、医德医风评估。 八、护理部统一安排岗前教育，实习科室每期安排小讲课1次，并定期组织教学查房。 九、加强对实习生劳动纪律管理，关心爱护学生，有异常情况及时与护理部、学校联系，保证护生实习期间的安全。 十、实习护士劳动纪律要求1、实习期间实行国家统一的五天工作制，节假日休息由医院统一安排。2、实习生必须遵守医院各项劳动纪律，不迟到、早退，不得无故请假或撤离工作岗位。要求每日提前10分钟进科室。 3、实习期间，病假必须有疾病证明。 4、实习期间一般不准请事假，如有特殊情况需提前写好请假条，交护理部批准后方可离院。47护理科研管理制度 一、护理部应组织护理学术交流，介绍先进的护理科研信息，并妥善保存护176、理科研管理工作原始档案资料。 二、定期小结，总结成功经验，修订相关制度、规范管理标准。 三、护理人员发表科技论文，年终专业技术考核时省级论文加3分，职称考评、聘任优先。 四、护理论文完成要求;主管护师以上人员每年须撰写1篇学术论文。48护理部工作制度 一、根据医院工作计划及整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定医院护理工作计划及发展目标，经分管领导批准后，具体组织实施。 二、经常督促检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员岗位职责的贯彻执行的效果，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。 三、合理计划和调配使用护理人员，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则177、，按照护理岗位的任务;所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，做到护理任务和人力的基本平衡。负责全院护理人员的招聘、调配、奖惩、考核及绩效分配等工作。 四、定期深入临床，协助临床一线解决实际问题。督促检查各项工作的落实，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。对检查结果进行讨论、分析并提出改进意见与措施。 五、制定全院各级护理人员的业务培训计划，并组织实施。加强护理工作的技术管理和重点学科建设。定期对护理人员岗位技术能力进行评价与考核。 六、负责全院护理教学科研管理工作，组织开展护理新技术、新业务活动，不断提高护理技术水平178、。 七、定期组织护理行政和业务查房，解决临床护理问题。了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。 八、定期召开护士长会议、全院护士大会及各种护理专题会议，总结反馈护理工作情况。 九、建立护理安全(不良)事件报告体系，定期分析、总结、整改，促进护理质量、安全管理的持续改进。 十、定期收集、统计各种护理信息数据，并及时上报相关部门。 十一、关心全院护理人员的工作学习、思想情况，协助解决实际问题。 十二、完成医院的其他各项护理工作事宜;49治疗室工作制度 一、工作人员进入室内应衣帽整洁，戴口罩，严格手卫生认真执行无菌技术操作规程，非工作人员不得入内。 二、保持室内清洁整齐，物放有序，完成每179、项工作后要及时清理。每日空气消毒不少于2次，每次l小时。 三、各种药品存放和管理按病区药品管理制度和高危药品管理制度执行。 四、灭菌物品专柜分类放置，标识清楚，无过期。常用的无菌敷料罐内的灭菌物品一经打开，24小时内使用，干缸无菌持物钳每4小时更换。 五、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 六、一次性使用小瓶装碘伏、酒精消毒液应7天更换一次，用后的容器按照医疗废物处理。 七、治疗车上物品统一摆放，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。 八、物品存放柜清洁，柜中的药品、内用液体、外用液体;消毒液等180、应分层有序摆放，不得混放。所用物品外包装严禁入室。 九、冰箱应专人管理，保持清洁，每月除霜一次。按规定放置有关物品、药品，无非医疗用品存放。冷藏室温度应恒定在2lO，每日两次温度记录。有对温度计进行定期检测的记录。 十、医疗废物分类放置，专人回收。50换药室工作制度 一、换药室须有专人负责，工作人员进入室内应着装整洁;戴口罩，严格手卫生，非换药人员不得入内。 二、室内清洁，布局合理，清洁区、污染区分区明确、标识清楚。 三、室内用具整洁，摆放有序，每次完成换药后要及时清理。每日用消毒液擦拭台面、地面不少于2次，每周彻底清扫1次;每日空气消毒不少于2次，每次1小时。 四、除绷带外等，换药物品均需保181、持无菌，灭菌物品专柜分类放置，标识清楚，无过期。 五、严格执行无菌技术操作原则，换药应按清洁、隔离、感染伤口依次进行。特殊感染伤口应就地(诊室或病室)隔离处置，严格终末消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放入双层黄色警示标识防渗漏的污物袋内密闭转运。 51抢救室工作制度 一、抢救室专为抢救病员及危重患者设置，其他任何情况不得占用。 二、抢救车清洁，定位放置，台面不得放任何物品。 三、抢救药品、物品、仪器做到五定管理，帐物相符，性能完好，不能任意挪用或外借。 四、无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 五、抢救药品、物品用后及时补充，放回原处备用。 六、抢救患者时，工作人员按岗定位，按照各种182、疾病抢救常规程序进行抢救。 七、参加抢救的护士应热练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，并做好护理记录。 八、室内每日空气消毒l小时。患者离开抢救室后，做好终末消毒处理。九、护士长定期检查抢救药品、物品、仪器并记录。第二章 护理人员岗位职责 1科室护士长岗位职责 一、在护理部的领导和科主任的业务指导下，负责本科室护理管理工作。 二、根据医院和护理部的总体要求，制定、修订本科室的护理工作计划、护理工作制度、各岗位职责、护理常规和工作流程等。 三、督促护理人员严格落实岗位职责、各项规章制度、质量标准、流程及规范，定期检查总结。 四、对护理人员进行合理排班，落实责任制整体护理，参183、加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。 五、每周对科室护理质量进行一级质控检查，发现问题及时分析整改。 六、加强科室的护理安全管理，保障各项安全管理措施的落实。对科室发生的护理问题和安全(不良)事件，及时了解原因，组织科室人员讨论，提出质量与安全改进建议，督促落实并及时上报护理部。 七、制定科室护理人员培训计划并组织实施，做好三基培训与考核工作。 八、负责科室护理人员的职业素质培养，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，密切医护配合。 九、组织科室护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论、业务学习及技术操作培训，积极开展新技术、新业务和护理科研工作。 十、定期参加科主任查房，参加科内会诊及大手184、术或新开展手术前、疑难、死亡病例的讨论。 十一、根据护士能力、职称、学历等，综合评定护士并分层使用，合理分工。实施绩效考核，将考核结果与奖金分配、评优等挂钩。 十二、定期督促检查表格、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。 十三、组织安排好临床护理教学工作，负责护生的临床实习，检查教学情况。 十四、定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进管理工作。 十五、督促保洁员做好科室的清洁卫生、消毒隔离工作。2责任护士组长岗位职责任职资格，由N3N4级护士担任一、在护士长领导下，全面负责本组患者的评估、制订患者护理计划，指导、检查本组护士的工作完成情况。 二、主动向患者介185、绍自己，负责分管患者的各项护理工作，包括治疗、护理、病情观察、心理护理、健康教育、康复指导等，落实护理措施，评估护理效果。 三、了解本组患者的情况，与患者建立良好的护患关系，实施人性关怀。 四、督促本组护理人员严格执行护理规章制度及技术操作规程，检查本组护理人员各项治疗、护理、健康教育等落实情况及效果，对存在问题追踪反馈，持续改进。 五、根据本组患者情况的动态变化及时调整护理计划和措施，组织本组危重患者的抢救及护理工作。 六、参加本组医生查房，疑难、死亡病例的讨论。及时与护士长、医生、患者及其家属沟通，改进服务措施，不断提高患者满意度。 七、按照护理质量标准落实一级质控工作，评价护理效果。 3186、责任护士岗位职责 一、在护士长领导及责任组长的指导下进行护理工作，对患者实施从入院到出院各环节的连续性整体护理，提供满意服务。 二、对所分管的患者 (分管患者的数量不超过8个)，进行系统的全面评估，制定护理计划并实施。按照患者的护理级别及时巡视病房，了解患者病情、饮食、及心理状态等，与患者建立良好的护患关系，实施人性关怀。 三、认真执行护理规章制度和技术操作规程，负责所分管患者的各项检查、治疗、护理、病情观察、心理护理、健康教育、康复指导等，落实护理措施，做好护理记录。 四、按患者护理级别做好晨、晚间护理。 五、密切观察病情变化，了解治疗效果，发现异常立即通知医生，做好应急抢救及记录。 六、根187、据患者情况的动态变化及时调整护理计划和措施，做好分管危重患者的抢救及护理工作。 七、严格交接班，保证护理工作的连续性。 八、参加医生查房，疑难、死亡病例的讨论，及时与护士长、医生、患者及其家属沟通，改进服务措施，不断提高患者满意度。 九、保持病区环境整洁、安静，做好陪护、探视人员的管理。 十、协助护士长做好病房管理工作。 4副主任护师职责一、在护理部、护士长的领导下进行工作。 二、了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件引进先进技术;提高护理质量，发展护理学科。 三、参加并主持护理查房、护理会诊及疑难病例讨论，参与并指导急、危重症患者的抢救。 四、承担对下级护理人员的培养工作，组织业务学习。188、 五、承担护理教学任务，拟定教学计划，编写教材。 六、组织护理人员对发生的护理安全(不良)事件进行分析，提出改进措施。 七、制订本科室护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。 八、对全院的护理队伍建设、业务技术管理和组织管理提出建议，协助护士长管理。5主管护师职责 一、在护士长领导下，副主任护师业务指导下进行工作。 二、督促检查科室护理工作质量，发现问题及时解决。 三、解决科室护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定和护理措施的落实。 四、对本科室发生的护理安全(不良)事件进行分析，并提出防范措施。 五、协助护士长拟订护士培训计划，组织189、业务学习，负责讲课，主持护理查房和护理会诊。 六、制订本科室护理科研和技术革新计划并组织实施，指导护师开展科研工作。 七、协助护士长做好病房管理工作。 6护理师职责 一、在病区护士长领导和上级护师业务指导下进行工作。 二、参加科室的各项护理工作，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。 三、参与科室危重、疑难患者的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 四、协助护士长拟定护理工作计划，参与护理管理。 五、参加本科室护理工作质量检查，对发生的护理安全(不良)事件进行分析，提出防范措施。 六、协助护士长做好科室护士的业务培训，参加护理查房、业务学习等。 七、参190、加临床教学及护生的临床实习带教。八、协助制订本病区的科研，技术革新计划，提出科研课题并实施。7护士职责 一、在护士长领导和上级护师业务指导下进行工作。 二、严格执行查对及交接班制度，防止护理安全(不良)事件的发生。 三、对患者实行全程护理，做好基础护理、生活护理和心理护理，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告处理。 四、熟悉危重患者抢救程序，做好危重患者的抢救配合工作，保持急救药品、物品、仪器设备齐全，呈备用状态。 五、协助医师进行各种诊疗工作，负贡采集各种检验标本。 六、参加护理查房、护理会诊和疑难病例讨论，提高专业水平。 七、保持病室整洁，维持病房秩序，办理患者入院、出院、转科、转院手续及登记工作。 八、在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、材料的领取保管工作。