1、医院生产经营PIVAS综合管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 静脉用药调配中心管理制度8第一节 静脉用药调配中心各项工作制度8工作总制度8四、核对成品药时，按处方要求，逐项对照核对。8五、毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。9十一、个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。10二、工作目标：10三、工作内容：10四、注意事项11三、深入临床了解药物应用情况，对临床用药提出改进意见；11五、指导护士做好药物请领、保管和正确应用、配置等工作；11九、工作人员对重点内容作详细记录。12、2一、PIVAS职业损伤的危险因素13二、 防护对策14三、 教会工作人员掌握正确自我防护技术14审核处方制度15一、按摆药任务统一打印摆药单。16四、摆药后，整理、擦洗、消毒相关用物。16二、按无菌操作规程，进入洁净区配置间，按配置任务配置。17四、调研人员应保持电话畅通，随时与科室联系。19一、PIVAS废物弃物由总务人员负责统筹管理。19第二节 药品管理制度20一、药品的请领：20二、药品的验收：20三、药品的储存管理与养护：20质量信息管理制度21一、药品质量信息由负责人指定专人负责管理。21五、近效期药品要及时公示并贴近效期药品标签。22药品贮存、储存制度22十二、冰箱内药品要做到无3、过期、无受潮、无霉点、无丢失。24三、冷藏柜的上部空间不能有悬挂物，避免因物体脱落损伤柜体。 24药品效期管理制度25二、二级库对药品实行效期管理制度。25破损药品管理制度25药品保管、养护制度26四、按照有关程序的规定储存、养护药品。26九、按照药品清点制度的规定清点药品。26药品清点制度26一、药品清点26二、药品统计27三、责任及奖惩27不合格药品管理制度28一、质量不合格药品的范围：28三、质量不合格药品的确认：28药品报损制度29二、出现下列情况可以申请报损：29三、报损程序：29滞销药品管理制度29二、滞销药品的处理：29三、滞销药品的清退：30一、药品一经售出，符合下列条件之一的4、，可予退药30二、为保证药品质量和患者用药安全，凡下列情况的，一律不予退药30第三节 静脉用药调配中心教学、科研管理制度31四、加强医德医风的培养，严格组织纪律，做好学生的实习管理。31一、科室负责组织带教老师的选拔和任用工作。32六、及时征求实习、进修人员的意见。32一、制定该制度的说明32二、制度内容32“三基三严”培训学习制度33一、药护岗位培训33二、业务学习34三、人员培训35一、对护士、药士的继续教育35二、对护师、药师的继续教育36三、对主管护师、主管药师的继续教育36四、按计划对进修人员进行业务培训、考核及考勤工作。36一、工作人员培训原则38二、各级药护人员分层次培训计划385、三、各级药护人员的考核制度40第四节 静脉用药调配中心人力资源管理制度40静脉用药调配中心药护人员岗前培训40五、基础理论知识和实际操作技能的培训。41十、对某些被证明不能完全胜任目前岗位的人员进行再次培训。42一、药护士分层级管理及培训的组织实施42二、培训方法44绩效考核制度47三、考核坚持实事求是、公正合理的原则。47奖惩制度49一、奖励制度50二、处罚制度50一、制定该制度的说明52二、制度内容52第二章 静脉用药调配中心人员及岗位职责52主任职责53五、协助护士长检查护士的操作及其准确性。53十三、下班前检查水、电、气及防范措施，负责做好安全工作。53护士长职责53六、做好输液排药、6、核对、包装、运送工作的安排及检查。54各级药师（士）职责54临床药师职责55一、服从主任的领导和安排，保证临床合理用药。55四、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。55六、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。55各级护师（士）职责55二、严格遵守各项管理规章制度，严格遵照医嘱调配药品。55质量控制小组职责56工人职责56静脉用药调配中心各岗位职责57一、静脉用药调配中心审方、排药、核对、配置、复核、包装岗位职责57二、静脉用药调配中心调配岗位职责57（二）严格执行“四查十对”。57（六）工作完毕后，关闭净化系统，清场，消毒。57三、静脉用药调配中心送药工人岗位职责57第三章7、 静脉用药调配中心工作流程58审方工作流程58一、准备工作：58二、工作流程58（五）补充次日用物，关闭窗户、各种机器后下班。58三、注意事项58排药工作流程59一、准备工作：59（一）药品准备：药品拆零、预摆药。59（三）人员准备：预摆药2人、摆药2人59二、摆药时间：59三、摆药流程：59（一）摆药车与药架呈“T”字摆放。59（三）预摆药人员与摆药人员交接药品准备情况。59（六）清场清洁工作。59四、注意事项：59一、 准备工作：59二、 核对时间：60三、 核对流程：60（一）辅助核对人员分配药品品种，即“粗分细核”；60四、 注意事项：60一、准备工作：60（二）设备准备：提前30mi8、n开启风机61（一）辅助人员提前十分钟到岗，找退药；61四、注意事项：61TPN配置流程61一、准备工作61二、配置流程61三、TPN配送62四、配置TPN的注意事项62（七）配置好的TPN应在1224小时内匀速滴入。62复核包装及运送工作流程62一、准备工作：62四、注意事项：63（二）复核包装科室的药品时：63清场清洁消毒工作流程63一、 清场工作63（一）配置工作结束后首先关闭净化系统；63二、清洁消毒工作64（三）开启紫外线灯消毒1h，并做记录。64三、清场清洁消毒工作除日常进行外，每周彻底清洁消毒一次。64第四章 静脉用药调配中心医院感染的预防与控制管理65医疗废物管理法制化管理重申9、规定65（四）运送工具使用后立即消毒，保持清洁。66十四、医疗废物的贮存66（二）严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。66一、完善各级管理组织职能，强化组织管理。67（二）完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。67三、加强医院感染监测工作67五、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该组织的职能。68六、紧跟国家步伐，达到三级甲等医院的标准。68医疗废物交接、登记、转运制度69（一）禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物；69（六）收集运送人员与PIVAS做好双向交接登记；69（十）登记资料至少保存3年；69（十三）每月对消毒后运送工具和操作人员、围裙做微生物监测。70二、医疗废10、弃物分类收集、运送、与暂时储存要求70（一）医疗废物必须与医院废物（生活垃圾）严格分开70（二）医疗废物收集、运送，责任到人，确保管理落实到位70（三）建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物贮存处70PIVAS的医院感染管理要求70一、超净工作台规范操作要求71二、PIVAS的感染控制措施71（一）出入洁净控制区人员要求和更衣程序：71（二）监控制度72（三）化疗药物在配置中的安全操作721、保护材料的要求：722、器材的准备：72PIVAS的一次性使用无菌医疗用品的管理73（二）产品的内外包装应完好无损；73（四）进口产品应有中文标识。73PIVAS消毒灭菌效果的监测74一、PIVAS物品11、消毒灭菌监测74（二）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测74（三）紫外线检测：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测74二、PIVAS空气灭菌消毒效果监测75一、医疗废物的概念75二、医疗废物的管理78（一）医疗废物管理的基本原则781、全程化管理782、实施集中处置783、分工负责78（一）医用垃圾用黄色医疗废物专用包装袋79（二）对可疑或确诊的传染病患者的医疗废物需消毒处理；80（四）所有存放污染性医疗废物的容器必须有盖，便于随时关启；80二、对医疗废物使用专用运输工具（车）清洗消毒和防止物品流失80（二）发生医疗废物流失、泄漏的扩散等事故时的处置：80第五章 静脉用药调12、配中心应急预案81差错事故处理应急预案82一、临床科室向PIVAS反馈发生差错：82二、PIVAS工作过程中发现差错：82三、注意事项：82（二）重大事件应急处理人员素质：82电脑网络故障应急预案83三、加强巡视，同时做好防火防盗工作。84一、立即查找泛水原因，如能自行解决应立即采取措施；84失火时紧急疏散应急预案84三、当火场有人员受困时，要坚持“先救人，后救火”的原则；85一、事故报告 保护事故现场，报告上级部门；85四、奖罚分明 制定合适的奖罚分明政策。85人力资源紧急调配预案86四、突有病休、事假等事件时，主管人员可安排休息人员替班；86一、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲13、洗粘膜；86细胞毒药物的溢出应急预案87一、溢出包内的物品87二、溢出的处理87（一）小剂量化疗药物溢出的处理87a药物名称，大概的溢出量87（二）大剂量化疗药物溢出的处理：88a药物名称，大概的溢出量88e通知相关人员注意药物溢出89医疗废物意外事故的紧急处理预案89第一章 静脉用药调配中心管理制度第一节 静脉用药调配中心各项工作制度工作总制度 一、负责本院住院病人静脉药物的配置，监督合理用药，调配药品、保管药品、药品消耗统计、盘点等工作。 二、审方时，严格按照“四查十对”审核，密切注意药物之间的相互作用、配伍禁忌，如有疑问及时与病房医师联系，准确无误后方可调配药物。拒绝调配有配伍禁忌、滥用14、药品、超剂量等不合格的处方。如患者因病情确实需大剂量用药，可遵照“双签字”制度，让负责该患者的医师双签字，并说明病情及原因后发药。 三、调配时，严格按照操作规程，一丝不苟，严格执行医嘱，按处方要求和药物剂量进行无菌配置。 四、核对成品药时，按处方要求，逐项对照核对。 五、药品定位存放，定期检查质量，定期检查药品效期、批号。对变质、破损药品登记制表，经中心主任批准报废处理。 六、严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏信息。 七、实行月盘点制度，盘点准确，账物相符，误差率为0.3%。 八、遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗、不串岗，保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。 九、建立差错事15、故登记制度，发生重大差错事故时必须及时向上级报告。文件管理制度一、有关PIVAS工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运转及故障时相关记录、处方双签字、药品出入库、药品抽检和相关特殊保存记录、有关配置环节的各项记录、质量控制与整改记录、药品配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。文件繁多，且具有法律效益，特制定该文件管理制度。二、PIVAS文件由护士长负责管理，护士长不在时由总务人员负责管理，各班次工作人员均须按管理要求执行；三、PIVAS文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，16、用后必须放回原处；四、PIVAS各种文件按规定书写与记录，护士长要定期检查，发现书写不规范时，及时指正，确保质量。五、各种文件按照相关规定中的保管期限妥善保管。相关规定中没有保管期限的，应保存至最后一次纪录后2年方能销毁。安全工作制度一、药品的安全管理、安全调配、设备的安全使用及相关文书表格的使用和管理，是PIVAS安全管理的重中之重，它直接影响着病人和医院的利益及科室运转的成败。防患胜于未然，针对安全管理的方方面面，制定该项制度。二、PIVAS应配备品种、数量充足的消防设施，包括消防栓、干粉及泡沫灭火器。工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。三、易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使17、用场地应有禁明火标志。使用中应注意避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。四、对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。五、毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。六、对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。七、对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。八、对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。九、任何人不得私配药库钥匙，负责人持有二级库钥匙，按时开关，不得将钥匙交与他人保管。 十、所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。 十一、个人贵重物品不18、得存放在休息室内，更不得带入工作场所。工作质量监控制度一、有反馈有监督方见工作成效，PIVAS在摸索中发展，为保障药品调配质量，建立各环节工作质量监控和反馈机制，以保证及时发现工作问题和差错隐患，提升服务质量。二、工作目标： 对审方、排药、核对、配置、复核等环节工作质量检查，发现问题后及时指正、通告，使相关人员及时汲取教训。总结问题发生的根源以改正工作中存在的不足，全力保障配置质量安全、可靠，全心全意为患者用药服务。 三、工作内容： （一）每天7am-9am，由工作经验丰富的同志负责对配置间内配置质量、复核质量进行监控、指正，发现任何违规问题例如配置人员违反无菌操作原则等，立即指正。 （二）每19、天2pm-4pm，由2位经验较为丰富的工作人员对核对质量、卫生质量、药品管理质量进行检查，发现问题后，与责任人一同处理，使责任人及时汲取教训，改进工作方法，杜绝再犯类似差错。 （三）工作质量监控中发现的各种问题，需及时交接班，以及时制止问题的恶化，保障配置质量安全性。 （四）由固定人员在月底进行总结、打印，装订成册，以进一步指导PIVAS工作的发展。现我PIVAS存有PIVAS工作质量监控表PIVAS药品管理质量监控表2种质量监控文书。 四、注意事项 （一）工作目标是全心全意保障患者安全用药，要求各位工作人员端正工作态度，发现问题，勇于及时指正，不抱怨、不当“老好人”； （二）问题发生后，责任20、人应立即如实反映情况，反省差错教训，引起他人警惕，以及时制定更正措施，也帮助科室制定此类问题的解决方案； （三）检查质量时，不可流于形式，使质量监控工作费时费力且无效，否则当问题发生后，质量监控人员同样负有责任、接受惩罚。因此应注意全方面、有侧重点寻找问题。检查卫生状况时，应格外注意死角问题。临床药师参与临床静脉药物治疗制度一、随着科技的进步，药品更新换代也愈发加快，临床医师相对跟不上药品信息发展的速度，为更加合理地保障病人用药，临床药师走进病房，贴近患者，针对病人病情和医师医嘱，给予专业的药学服务，提出合理性用药方案或建议，特制定该项制度。二、在明确临床药师职责的情况下，建立健全临床药学工作21、制度，充分发挥临床药师在医院临床工作重点的作用，完成好历史赋予药学工作者的神圣使命，真正做好促进临床合理用药、保障人民健康。三、深入临床了解药物应用情况，对临床用药提出改进意见；四、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出合理建议；五、指导护士做好药物请领、保管和正确应用、配置等工作；六、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；七、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；八、分析临床用药，逐步开展药物评价和药物利用研究。交接班制度一、PIVAS工作人员实行五班轮岗制，值班人员应严格遵照排班表值班。二、每班次必须按时交接班、接班者提前15分钟到22、岗，清点各种物品及毒麻药品，掌握当日各工作环节情况，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作、遇到特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开。交班者必须写好书面交班，处理好用过的物品，应为下一班次做好用物准备。四、交班时要具体到各个细节，不得有遗漏，交班过程中发现药品、物品交代不清，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、各项表格文字记录应由具有职业资格的人员书写，如进修或实习药师（护士）书写交接班时、应由带教老师负责修改并签名。六、交班内容应全面客观真实、该班次发生或所遗留的问23、题要详细交接，不得吞噬信息，任何工作人员都要正确描述事实真相、不得隐瞒实情，以免延误问题处理或给下一班次造成重大隐患。七、晨会交接班由主任、护士长主持，全体人员应当严肃认真听取各班次的交班内容。必须做到交班记录要写清，口头要讲清，各环节现场要看清，所有问题必须交接清楚，交接不清不得离岗。八、给予监督机制、质量控制小组适时监督，发现问题及时指正，防止交接班流于“形式”。九、工作人员对重点内容作详细记录。医用耗材管理制度静脉用药调配所用医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。一、医用耗材和物料的的请领、保管与养护应当有专人负责，做到定位、定物、定量。二、应当有适24、宜的储存室，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面 2025cm、距天花板 50cm、距墙壁5cm。三、无菌物品入库时，应严格抽检，检查包装是否潮湿、密封性、完整性、有效期、失效期、批号、产品合格证等，无菌物品与非无菌物品分别放置，标示清晰醒目，按有效期先后顺序摆放，效期近的先用，不得与其他物品混放。四、静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，严格抽检，发现问题立即退回。使用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。职业防护制度针对在药物配置及操作过程中可能出现的药物溢出25、，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，为确保静脉用药调配中心（简称PIVAS）工作人员职业安全，尽可能的降低职业风险，特制定本制度。一、PIVAS职业损伤的危险因素 （一）机械性因素主要是配置过程中被配置药物的针头刺伤、玻璃安瓿割伤而引起的损伤。 （二）化学性因素主要在配置细胞毒性药物的过程中，会出现药物溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，经常接触可能引起白细胞减少，自然流产率增高，而且有致畸、致突变的潜在危险。 （三）心理性因素在PIVAS工作的压力中有：心理压力26、工作负荷及工作危险等。 （四）工作性质对工作人员造成的损伤由于长时间同一姿势高强度的工作，可能带来的肩周炎、颈椎病等疾病的潜在危险。 （五）工作环境对工作人员造成的损伤相对密闭的工作环境、机器发出的噪音等给工作人员心里、身体造成一定的压力，从而造成一定的损害。二、 防护对策 （一）强化职业安全教育定期加强PIVAS工作人员的职业安全教育，提高健康防护意识是减少职业损伤的关键。管理者首先应该建立职业安全观，树立以人为本，促进健康的管理理念，加强对工作人员理论培训、自我防护意识的教育，强化预防观念，严格执行操作规程和安全防护措施，应用多种方法宣传职业安全与防护的重要性与重要意义，如；制作宣传册、27、制作宣传板、举办“职业防护”、“预防针刺伤”等专题讲座，提高防护能力。 （二）加强规范化管理管理者从决策上重视安全防护，有相应的监督机制，组织和制定严格的防护方案，定期为工作人员进行体检，合理安排休息、休假，保护工作人员合法权益。 （三）完善防护设施设有百级层流生物安全柜、水平层流台，提供防护用品和设备，把对工作人员的损害减少到最小。 （四）实行人性化管理合理配置工作人员，体谅工作人员工作的繁重，减少工作人员工作超负荷现象，妥善处理人际关系，营造良好的工作氛围，从而减轻工作人员压力。医院为全体在职、在岗护理人员提供免费体检，每年体检一次。 （五）自我心理调适定期组织工作人员学习心理健康知识，或28、进行心理指导，学会调整自身心态，应对压力的有效方式，掌握减压的方法，如放松、回避、疏泄、转移、自我暗示、锻炼等。三、 教会工作人员掌握正确自我防护技术 （一）避免机械性损伤教育工作人员在工作中要注意力集中，操作规范熟练，并对使用过的针器、锐器做安全处理，不要将针头套回针帽；使用过的针器、锐器应尽快投入锐器盒，容器外表应有醒目标志；出现针刺伤时，立即用肥皂水和流动的水冲洗伤口，挤出伤口的血液，然后用05碘伏、75酒精消毒后包手。 （二）避免化学性损伤1、配药前准备 （1）配置细胞毒性药物需在百级层流的生物安全柜内进行，生物安全柜按要求进行年检，配药前30分钟开启风机。使用防护屏障、穿一次性防护服29、戴双层口罩、帽子、两副乳胶手套、戴护目镜或防护面罩。 （2）操作室要分清洁区和污染区，操作台覆盖一次性防渗漏防护垫。2、配药操作规程 （1）严格按照无菌技术操作原则进行各项操作。 （2）在操作台中央部位进行配药操作。 （3）配置细胞毒性药物时，避免正压或强负压操作，防止产生气雾，应推入等量空气，将药液吸出。 （4）打开玻璃安瓿药物配置时，应轻敲其顶部和颈部，使用无菌纱布包裹瓶颈，如药液为粉剂将溶媒沿瓶壁注人瓶底，待药液浸透后再混匀。 （5）抽取药液量不能超过注射器容量的34，防止注射器活塞脱出。 （6）手套破损时及时更换。 （7）若不慎将药液溅到皮肤上，应立即用肥皂水和大量清水局部冲洗至少130、5分钟。 （8）药液配置好放在防渗漏无菌巾上备用。 （9）若配置过程中发生大小剂量溢出，应遵循大小剂量溢出处理原则。 3、配药后废物处理 （1）立即对废物进行分类、收集，化疗药物性医疗废物应与其他医疗废物严格分开。 （2）配置后产生的废物及污染的物品放入双层黄色医疗垃圾袋中，针头、玻璃安瓿分别放入锐器盒中， 34满时封口，并注明“化疗药物性损伤性废物”。 （3）操作完毕后，脱去手套用肥皂及流水彻底洗手。 （4）操作结束后，风机继续运转30分钟后关闭。审核处方制度一、审方人员应逐项审核静脉用药医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。对处方或用药医嘱存在错误的，应当及时反馈处方医师，请其调整。因病情需31、要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药不合理或者不能保证输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。二、经审核适宜用药的医嘱，打印成输液处方标签，输液标签内容应当符合相关规定，用药信息应完整、清晰。三、根据患者治疗需要，按药品性质、用药时间统一分配输液顺序、药品种类，以便于下一环节工作。发现不规范处方应置于指定位置，统一反馈。四、及时接听电话，解决临床医护人员反馈的相关用药疑问。与临床医护人员沟通时，注意使用文明礼貌用语。摆药制度一、按摆药任务统一打印摆药单。二、摆药前，准备好相关用物，摆药时二人一组，一人摆药，一人复核。三、摆药时，需检查药品的药名、规格、剂量、批号、生产厂家、药品的完好性32、及有效期等，按药品种类放置于药盒内统一入配置间，按相关配置任务置于相应操作台旁。高致敏性药品、高危药品等特殊药品应当有特殊标识，容易混淆的药品应注意区分放置。摆好的冷藏药品应放置在2-8的冰箱内，配置时再统一入配置间。四、摆药后，整理、擦洗、消毒相关用物。核对制度一、严格按照“四查十对”制度查对处方。发现不规范处方，统一交由审方人员反馈临床更正。二、核对时，审核处方合理性、规范性、适宜性，无误后，按处方标签对应液体贴签，贴签同时核对液体名称、规格、浓度、性状、澄清度等，签名或签代码。核对人员不得随意变更输液顺序，遇到疑问时，及时反馈相关责任人。核对抗肿瘤药物时，应双人核对。三、核对后，将液体置33、于相应批次的筐内，单用药品按药品品种集中放置，可配伍药品按科室集中放置，以便于下一环节工作。辅助与配置制度一、在调配操作前30分钟，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态，室内外压差符合规定。二、按无菌操作规程，进入洁净区配置间，按配置任务配置。三、配置时，应俩人一组，一人辅助，一人配置，严格按照“三查七对”、“四查十对”、无菌操作原则等制度配置。辅助人员负责配置前准备、消毒，配置中监督，配置后复核。配置时，发现问题，及时反馈组长统一处理。四、配置可配伍药品时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入。对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应按规定加药顺序配34、置。配置细胞毒性药品及抗生素时，生物安全柜前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压。五、辅助人员复核后，单用药品按病区放置、可配伍药品按科室放置到已配置药品专用药筐内，传递至包装间。化疗药复核后，应在配置间内完成双层包装再传递至包装间。六、清场时，严格按照操作规程，清洁、消毒操作台，并及时登记相关文书。复核包装与发放制度一、检查输液袋（瓶）有无裂纹，输液应无沉淀、变色、异物等。二、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象。三、按输液标签内容逐项核对科室、成品输液药名、规格、用量、时间、性状，各岗位操作人员签名是否齐全，确认无误后应签名或代码；四、经复核合格的成品输液，用适宜的包装袋按病区包装，登记送35、药登记本。五、将药品按科室置于密闭容器内，加锁或加封条，按送药任务安排送药工人送至各病区，同时做好交接工作，由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点、核对，注明交接时间并签名。清场清洁消毒工作制度一、工作结束后，各相关操作岗位（间）不得存放原料、辅料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库（柜）。二、因特殊情况不易转移的半成品（中间体）及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面三、小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁消毒后定位存放。四、清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，36、防患于未然。五、清场清洁消毒工作除日常进行外，每周应有两次对室内、外清洁处理一次，每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。六、清洁卫生工具及消毒剂应当定期轮换，选用的消毒剂不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染并定期轮换。七、洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。八、工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。九、工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。十、室内外卫生应划分卫生若干区，责任到人，并有检查措施。十一、认真做好各操作岗位清场清洁消37、毒记录，并有检查人员签字。临床调研制度一、临床调研分为日调研和月调研，调研人员须掌握PIVAS各个环节工作流程及相关药品的理论知识。二、调研人员使用文明礼貌用语，经临床护士同意后进入治疗室解决问题。三、调研人员应及时处理遇到的问题，对临床护士提出的问题应及时向科室反馈。四、调研人员应保持电话畅通，随时与科室联系。五、日调研人员须将每一天每一个科室的问题汇总，与临床科室及时、有效的沟通，并做相关记录。六、月调研人员须每月调研一次，统一在次日晨会时交班，使每月遇到的问题及解决措施与大家一起分享。废弃物处理管理制度一、PIVAS废物弃物由总务人员负责统筹管理。二、PIVAS建立废弃物处理登记表，由总38、务人员专门负责填写，固定工人负责与医院废物处理单进行交接，交接记录登记清楚并签名。三、各班次工作人员均按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。中心废弃物集中处理流程如下： （一）医疗废物装入双层黄色医疗垃圾袋内 按规定时间整理好垃圾袋，并注明科室名称、垃圾种类 总务人员与负责工人交接、登记 环卫科集中运送，密闭交接、登记，送至医疗废物暂存地。 （二）使用后的一次性空针去除针头后装入双层黄色垃圾袋内，总务人员与负责工作交接、登记 环卫科集中收集、登记 医疗废物暂存地。 （三）分离后的一次性废弃针头 装入利器盒 密封包装、注明科室 总务护士与负责工人交接、登记 医疗废物暂存地。39、第二节 药品管理制度二级药库工作制度药品的请领、抽检、保管、养护与拆零应当有专人负责。 一、药品的请领： （一）药品的请领应当根据每日消耗量，填写药品请领单，定期向药库请领，药品请领单应当有负责人或指定人员签名。 （二）不得直接对外采购药品，所需的药品一律由药品采购中心供应。 二、药品的验收： （一）依据药品质量标准、请领单、发药凭证与实物逐项核对，包括品名、规格、数量、生产厂家及有效期是否正确，药品标签与包装是否整洁、完好，药品信息是否清晰完整，核对合格后抽检； （二）抽检时，对药品质量有质疑、药品规格数量不符、药品过期或有破损等，应当及时与药品采购中心沟通，退药或更换，并做好记录。 三、药40、品的储存管理与养护： （一）药库应当干净、整齐，地面平整、干燥，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求；药品储存应当按“分区分类、货位编号”的方法进行定位存放，按药品性质分类集中存放；对高危药品应设置显著的警示标志； （二）做好药库温湿度的监测与记录； （三）规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志的要求，不得倒置存放； （四）每种药品应当按批号及有效期远近依次或分开堆放并有明显标志，遵循 “先进先出”“近期先用”和按批号发药使用的原则； （五）对不合格药品的确认、报损、销毁等应当有规范的制度和记录。 （六）药品在库时，做好拆零、信息标示及自检等工作。 四、药品每月清点，保证账41、目相符，如有不符应当及时查明原因，加强药品成本核算和财务管理制度。 五、药库账册及各项文书记录应完整、规范、清晰。 六、药库安全 （一）做好防火、防潮、防爆、防盗工作，有条件的单位可与“110”联网，非二级库人员不得入内。 （二）易燃、易爆品应储存于危险品库内，不得与其它药品同库存放，并应远离电源。 （三）危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品（如强酸与强碱）、灭火方法不同的物品应隔离储存。危险品库应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备（如灭火箱、沙箱等）。危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。 （四）需特殊贮藏的药品，应按规定放置，确保药品储存安全。 （42、五）下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。质量信息管理制度为加强药品质量信息管理，保障患者用药安全，特制定本制度。一、药品质量信息由负责人指定专人负责管理。二、药品质量信息包括药品质量反馈登记、破损药品登记、近效期及失效药品登记等。三、药品质量反馈登记要求在发现药品质量问题时应随时登记，如药品偶然发现有质量问题，登记后予以调换，定期汇总报告药库；如发现大量药品存在质量问题，要及时报告药库。药品质量反馈登记本要妥善保存，保存期限为最后一次登记后2年。四、破损药品登记、近效期及失效药品登记等每月汇总一次，在电脑上保存并报药库。五、近效期药品要及时公示并贴近效期药品标签。药品贮存、储存制度 一、在药品43、的贮存、储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局（SFDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。 （一）遵循安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓库，堆放规范、合理。仓库应有符合安全要求的照明、消防、防盗设备。应有与药品陈列、储存相适应的橱、柜、架、垫等专用设备。 （二）应按照需要，配置必要的库房温湿度监测和调控设施；根据药品储存条件要求，保证药品的储存质量，常温区域1030，阴凉区域不高于20，冷藏区域28，库房相对湿度4065；药品堆放与散热或者供暖设施的间距不小于30厘米，距离墙壁间距不少于20厘米，距离房顶及地面间距不小于10厘米。 （三）按照药44、品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药应分区存放等。 （四）库存药品应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛，药库面积应达到规定要求。药品与地面距离不小于10 厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不小于 30厘米。 （五）药品存放应实行色标管理。待验区、退货药品区黄色；合格区绿色；不合格区红色。 （六）需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和相应保管制度，精、麻、毒、放射药品按相关规定进行存放；需冷藏的药品用冰45、箱或冷柜分类储存，严格控制温度。 （七）药品储存应摆放整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，对于包装相似、看似、听似药品应分开存放并有警示标识。 （八）对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专账记录，并有明显标志。 （九）实行药品的效期储存管理，对效期不足 3个月的药品应按月进行催用。 （十）储存中发现有质量问题的药品，应立即将其集中控制并停用，报质量管理员处理。 （十一）保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。 二、对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录：过期；变质；被污46、染；标签丢失或模糊不清；退货；破损。三、药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。四、药物储存条件名词的说明（药品储存必须符合药品储存要求）： 避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。阴凉处：不超过20；凉暗处：避光，不超过20；冷处：210。医用冰箱及冷藏药品管理制度一、冰箱使用环境温度为1032，湿度小于85%。47、在高温高湿环境下，玻璃门可能会凝露，属正常现象，不影响箱内储藏温度。如出现凝露现象，请尽快改善通风条件，同时降低环境温度。二、冰箱需放置在干燥通风，不受阳光照射的环境中，设备左右两侧，上部及背部空气流通空间不得小于30cm。三、存放药品时参照箱体内负载线位置，严禁超越负载线和搁物架四周的围栏，以免堵塞风道，破坏箱体内温度稳定性。四、药品较多时请分批存放，每批不得超过箱体容积的三分之一，放入首批药品后，待显示温度稳定后再放入第二批，以确保箱体内温度的稳定。五、设备使用过程中，存取药品开门时间过长，外部热空气进入箱内，会引起高温报警，属正常现象，请注意尽量减少开关门的时间和次数。六、设备通电运行前48、，请将电池开关打开；当机器长期不使用时，请将电池开关关闭。七、箱内安置有模拟物品感温盒，显示板显示的温度为感温盒的温度，与箱体内空气温度有一定差异属正常现象。八、每隔三个月要定期清理冷凝器，防尘罩上的灰尘，以确保设备正常运行。九、冰箱要设专人管理，每周负责冰箱的清洁除霜。除霜前先将箱内药品移动到其他箱内，断电后方可除霜。除霜结束后通电温度恢复到正常值时才可将药品移回。并做好登记。十、排药人员摆完冷藏药后，需清洁冰箱，并登记箱内各层的相应温度。十一、冰箱内药物要分类有序放置，高危药品专柜、抗生素药品专柜、营养药专柜贵重药品使用须做好登记，药品开启未使用完，应注明开启时间，并用无菌瓶口贴覆盖，已备49、下次再用。十二、冰箱内药品要做到无过期、无受潮、无霉点、无丢失。十三、医用冰箱内一律不得存放与医疗无关的一切物品，不得存放私人物品。十四、冷藏药品贮藏的温度应符合冷藏药品说明书上规定的贮藏温度要求。十五、贮藏冷藏药品时应按冷藏药品的品种、批号分类码放。冷藏药品应进行24小时连续、自动的温度记录和监控，温度记录间隔时间设置不得超过30分钟/次。 十六、温度报警装置应能在临界状态下报警，应有专人及时处置，并做好温度超标报警情况的记录。制冷设备的启停温度应设置在28。 十七、冷藏药品的收货区应设置在阴凉处，不得置于阳光直射、热源设备附近或其它可能会提升周围环境温度的位置。 十八、冷藏药品的收货、验收50、记录应保存至超过冷藏药品有效期1年以备查，记录至少保留3年。 十九、冷藏药品应按药品经营质量管理规范规定进行在库养护检查并记录。发现质量异常，应挂黄牌暂停使用，做好记录。及时报告药品采购科。二十、冷藏药品贮藏、运输设施设备应有校准方案、定期维护方案和紧急处理方案，有专人定期进行检查、校准、清洁、管理和维护，并有记录，记录至少保存3年。 安全警示： 一、非专业人员不得随便开启控制箱顶盖，以免损坏内部仪器和对人身造成伤害。 二、冷藏柜的顶部严禁搁放物品，避免因重物挤压或者液体流入控制箱内对内部设备造成破坏。三、冷藏柜的上部空间不能有悬挂物，避免因物体脱落损伤柜体。药品效期管理制度 为规范药品效期管51、理，提高管理水平，降低药品损耗，为患者提供安全有效的药品，特制定本制度。一、药品的有效期是指对药品在规定的储存条件下能保持其质量的期限。二、二级库对药品实行效期管理制度。三、距有效期不大于6个月的药品为近效期药品，有特殊规定的除外。四、验收药品时要仔细核对批号、有效期，认真保养在库药品，每月进行药品效期检查。药品按照“先进先出，近效期先用”的原则发放。五、二级库每月对上报近效期药品查找原因，核实情况后反馈药品采购科，确定近效期药品的处理方式，及时接收、退回、调拨、通知相关科室优先使用等方法以防止药品过期；距药品有效期不足一月的药品一律停止发放，通知退回至药品采购科，药品采购科通知供应商退回。六52、发药时未按照药品“先进先出，近效期先用”原则造成的近效期药品，由发药部门承担损失。七、抢救用药、紧缺药品等特殊情况下造成的药品近效期及药品损失，报科室质量管理领导小组决定处理方式。破损药品管理制度为规范药品管理，减少药品损耗，提高工作人员责任心，特制定本制度。一、工作人员应本着实事求是的原则，如实汇报破损情况，将破损药品放入指定的位置并如实填写破损药品登记本，不得随意丢弃或隐瞒不报。二、药品为原包装破损，应登记并将药品与外包装一同交与负责人，由负责人汇总后交由药库处理。三、工作人员由于工作不慎造成药品破损，应如实汇报，并填写破损药品登记本，由负责人定期汇总，填写破损药品清点表报科主任批准；责53、任人应自行承担损失金额。 四、如工作人员知情不报，一经发现，由责任人按药品金额的2倍予以赔偿。五、 工作人员在药品上架时，应确认包装箱中无药品后方能将包装盒丢弃。否则，一经发现，无论药品是否找回，都由责任人按药品金额予以赔偿。药品保管、养护制度为加强药品管理，保证药品质量，保障患者用药安全，特制定本制度。一、按其药品的剂型分类储存。二、毒麻药品必须单独储存在保险柜中并专人、专柜、专帐管理。三、需冷藏保存的药品必须在冰箱冷藏，需冷冻保存的药品必须在冰箱冷冻层储存。每日应检查冰箱的温度是否在符合要求（冷藏2-8、冷冻0以下）上。四、按照有关程序的规定储存、养护药品。五、药品应按照规定实行效期管理，54、用旧存新，以保证药品质量。近效期药品要有明显标识，提示调剂人员注意，并积极与药库和各相关使用部门沟通，以减少浪费。六、发现药品质量问题，应立即按程序报告本部门主管、主任、质量管理员，暂停发放。七、领药人员应在保证药品供应的同时，积极与药库人员沟通将库存量压到最合理。八、保持清洁、整齐，应设防火、防盗、通风、防水设备，并有兼职消防安全员。配合医院灭鼠、灭蟑。九、按照药品清点制度的规定清点药品。药品清点制度为加强药品管理，增强管理人员的责任意识，特制定本制度。一、药品清点 （一）麻醉药品、毒性药品、类精神药品由专人负责、逐日清点，做到账、物相符；贵重药品定期清点，账、物相符。 （二）每月末进行药品55、大清点。 （三）工作人员必须参加清点。 （四）药品清点表（一式三份）内容（包括药品名称、规格、单位、数量等），不得随意涂改，若需修改，则修改后责任人（清点人或负责人）必须签字或盖章，否则须追究其责任。 （五）所有清点数据必须以实际清点或换算的数量为准，不得以猜想数据、伪造数据记录。 （六）药品清点应于静止状态下进行。静止状态指清点期间不得发生与清点有关的药品账务和药品实物的入出操作。不能做到完全静止时，应对各种操作的影响进行评估，并对账、物进行相应地处理，尽量减少一般业务操作对清点的影响。清点前应完成所有药品账务的入出操作。 （七）清点时应严谨、细致，实事求是，力求清点的准确。 （八）清点结束56、时，清点人员将药品清点表整理后统一交给负责人，经负责人同意后方能离开岗位，否则按早退处理。 二、药品统计 （一）负责人或安排专人负责药品清点后的统计工作。 （二）清点结束后10个工作日内做出统计结果，并将统计结果随同药品清点表及时上呈报表，一份交给科主任，一份交给计财部，一份部门留底。 （三）药品统计人员对药品价格、金额、统计结果等不得随意涂改，若需修改，则修改后必须签字或盖章，否则须追究其责任。 三、责任及奖惩（一）部门负责人、清点人、统计人必须在药品清点表相应位置签字或盖章，每发现一处扣发奖金10元。 （二）对药品清点及统计工作修改后未签字或盖章的，每发现一处，扣发责任人奖金10元。（三）57、药品清点、统计结果必须准确，否则按错误金额的10%扣发奖金，直至扣完当月奖金；药品清点、统计结果的书写必须规范、清晰可辨。若因此引起统计错误，则按错误金额的10%扣发奖金，直至扣完当月奖金。（四）负责人对本部门的药品清点工作总负责，若因安排不当或失误造成药品漏点或重复清点，按漏点或重复清点金额的10%扣发负责人奖金，直至扣完当月奖金。共享药品管理制度为加强药品管理，增强配置人员的责任意识，特制定本制度。一、配置药品时要实事求是，严格遵循医嘱。二、每天配置完成后要及时准确的将共享药品进行登记。三、统计共享药品时要准确无误，每月查询药品价格。四、每月将共享最多的药品进行交接班，有利于药品的管理。五58、每月及时将药品共享统计表交于药库管理人员，使账目相符率达到百分之百。不合格药品管理制度为加强药品管理，保证药品质量，保障患者用药安全，特制定本制度。一、质量不合格药品的范围： （一）入库验收中发现的质量不合格的药品。 （二）药品发放后，由患者或使用部门发现的质量不合格的药品。 （三）在库养护中发现的质量不合格药品。 （四）国家公布质量不合格的药品或明令禁止销售的药品，药品监督管理部门抽检不合格的药品。 二、指定专人担任质量管理员，负责质量不合格药品的确认和处理工作。 三、质量不合格药品的确认：（一）入库验收中出现的质量不合格的药品，验收者将药品放在指定区域并报告负责人，由负责人确认后立即报告59、药库。（二）药品发放后，由患者或使用部门发现的不合格药品，由负责接待的工作人员确认后，填写“药品质量反馈登记本”，并将药品放在指定区域，负责人定期汇总，上报药库；如出现大量药品质量不合格的情况或某一药品频繁出现质量不合格的情况，负责人要立即报告药库。（三）在库养护出现不合格药品，发现者将药品放在指定区域，报告负责人，由负责人确认后定期汇总、报告药库。（四）国家公布的质量不合格的药品；明令禁止销售的药品；药品监督管理部门抽检的不合格药品，质量管理员得到通知后，立即将药品清点，放在指定区域，报告负责人，由负责人确认后报告药库。药品报损制度 一、有效控制药品报损率在合理范围，使报损药品及时规范地销毁60、，防止报损药品流失。 二、出现下列情况可以申请报损：抢救车、小药柜的基数药品因接近失效期，或因印字模糊不清无法使用的，由所在部门向护理部填写报损单，经护理部主任和主管院长批准后，由护理部门报损。药品重新申领，同时将报损药品送至登记，由统一做销毁处理。重新申领药品的品种、数量必须和报损药品相一致。药品接近失效期，平时用量较小但又必备的，如解毒药；由于意外事故，如水管爆裂，地震等导致药品损坏的；储存中发生难以避免的破损、变质的药品。按药品法律法规规定必须报损的药品。 三、报损程序： 由各部门药品管理人员填写药品报损单，报科室（病房）负责人核实、确认并签字；科室（病房）负责人和药学人员按申请单内容逐61、个核实药品，确认后签字，并分别上报护理部主任和药剂科主任；主任确认、签字后，上报分管院长；分管院长认为属实并确认属于可报损范围的，签字批准报损；报损单送至计财部核准消掉财账，转至各相应部门消掉物账，报损单与物账明细一起留存备案，报损药品由特定部门每月集中报损处理一次，销毁处理应符合环保原则。记录除负责人签字外还需至少一名证明人签字。特殊管理药品销毁应上报药品监督管理部门处理。报损药品的全部申报材料和药品销毁全程记录均应存档备查。滞销药品管理制度 一、滞销药品的范围：三个月不用或用药量极少的药品作为滞销药品。二、滞销药品的处理： （一）临床三个月不用且医院现有目录中有可替代的品规，予以淘汰。 （62、二）临床三个月不用的多科用药、辅助用药，予以淘汰 （三）临床三个月不用的专科用药，向相关科室征求意见。 根据科室的意见，给予淘汰或再留用观察一个月处理，通知相关科室一个月后仍不用的品规，予以淘汰。 （四）临床三个月不用的品规，且临床必需，又属于国家基本药物目录的品规，将予以保留。 （五）临床三个月用量极少的药品，每季度药库汇总、上报药事管理与药物治疗学委员会讨论确定其处理方式。（六） 滞销药品每月处理一次。 三、滞销药品的清退： （一）医院淘汰的滞销药品，药库予以清退。 （二）临床必需、医院保留的滞销药品，药库下次采购时应采取少量多次的采购原则。 （三）淘汰的滞销药品原则上一年内不再引进，如临63、床需要再次使用，由使用科室提出申请，按药品遴选办法引进。四、属于临时用药的滞销药品实行申请专业科室主任问责制，该专业下次申请临时用药时，按滞销药品的品规数减少该专业的申请数量。退药制度卫生部医疗机构药事管理规定第28条规定“为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经售出，不得退换”。目前临床退药现象较为普遍，为加强药品管理确保药品质量，现退药制度规定如下：一、药品一经售出，符合下列条件之一的，可予退药（一）患者在用药过程中出现严重不良反应，且未配置的药品，由医务处在退药处方上写明退药是否合理并签字盖章，可予退药。（二）如病人病情变化，需更改医嘱、调整治疗方案，需经科主任、护士长双签字，并由64、医务处在退药处方上写明退药原因并签字盖章，方可退药。（三）特殊情况病人如：转科、死亡患者的药品未发出且未配置的药品，可以退药。二、为保证药品质量和患者用药安全，凡下列情况的，一律不予退药（一）一经配置的药品，一律不予退药。（二）成品药、现配现用、夜间用药一经发出，不予退药。（三）药品有特殊保存要求：如冷藏、避光。（四）化疗、高危等特殊药品。（五）一经发出的药品：如字迹模糊，外包装缺失破损或涂改，不予退回。（六）退回药品的有效期、生产批号与本科室同一药品批号不符，不予退回。（七）临床自身原因所产生的退药不予接收：1、超出医保用药比例。2、同一药品更换不同厂家。3、次日办理出院的患者，须当日将治疗65、停掉，临时出院患者，不予退药。第三节 静脉用药调配中心教学、科研管理制度教学管理制度 一、由专人负责教学实习以及进修生培养工作。 二、定期召开教学会议，经常与学校老师沟通，互通信息。 三、根据教学工作与临床实际情况，科室选拔教学老师1-2名，负责科室带教工作。按照教学大纲要求及教学计划，认真组织实施完成不同层次、不同阶段的实习及进修人员教学任务，并结合工作实际备好课，讲好课。 四、加强医德医风的培养，严格组织纪律，做好学生的实习管理。 五、科室对实习、进修人员应严格管理，发现违反医院规章制度要及时向主管部门报告，进行处理。 六、定期组织教学检查，及时征求各级实习、进修人员意见，不断改进教学工作66、。 七、科室应定期组织实习生及进修人员进行理论及技术操作的考试、考核。 八、实习、进修结束前，认真填写实习及进修人员的实习进修鉴定评估，组织好业务及技术操作考试、考核。 九、每年组织实习生对带教老师进行评定，评选情况与年终优秀教学老师评选挂钩。带教人员选拔任用制度 一、科室负责组织带教老师的选拔和任用工作。 二、带教老师需热爱事业，具备良好的职业素质，治学严谨，能够独立主持交班及讲座，具有奉献精神。 三、带教老师条件：大专以上学历，有扎实的理论基础和丰富的临床经验，操作正规，科学管理。 四、为人师表，以身作则，尊重学生，爱护学生，师生关系融洽，教学氛围好。 五、掌握教学大纲要求，能够按照教学计67、划进行带教，圆满完成教学任务。 六、及时征求实习、进修人员的意见。 七、教学过程中针对实习、进修人员的反馈意见综合上述标准，对科室带教老师进行评价，年终给予奖励。任期中出现教学管理事故及发生技术事故者，取消教学老师资格。带教工作制度 一、制定该制度的说明 静脉用药调配中心在国内发展尚处于起步阶段，亟待培养大批优秀人才加入队伍，共同为这一新生事业的发展努力。在技术带教方面，需要一套科学、规范的规章制度给予引导，以进一步提高带教技术的效率。 二、制度内容 根据教学工作与科室工作实际情况，科室选拔1-2名教学老师负责科室的带教工作。带教工作对人才的培养及科室的发展有着深远的意义，特制定带教制度。科主68、任负责带教老师的选拔和任用工作。带教老师需热爱本专业，具备良好的职业素质和慎独修养，具有大专以上学历，扎实的理论基础和丰富的工作经验，操作规范，说教耐心，治学严谨，能够独立主持业务讲座且具有奉献精神。 在科主任和护士长的管理下，PIVAS的带教制度日益完善科学，其内容如下：（一）熟悉科室工作环境及布局，生活区清洁区净化区的区别及注意事项；（二）学习科室规章制度、实习生制度及各项操作制度，排班表各班次说明、各班次工作职责；（三）见习科室各环节工作程序，各程序的特点及其相互间的连贯性，重要性；（四）各环节工作带教细则 内容包括审方药士带教、排药药士带教、核对护士带教、配置护士带教、复核药士带教五个69、方面。(详见PIVAS各岗位工作实施细则)（五）带教工作注意事项 实习生一定严格按带教老师的教导进行操作，但其操作错误和差错事故带教老师负主要责任，因此，带教老师一定要围绕“以患者为中心，以医疗质量为核心”进行言传身教，严把“质量关”，对学生实际表现做客观评价，恰当的进行鼓励和批评，及时进行交流，促进师生共同进步。制定带教计划、带教目标，有目的，有重点的说教；定期进行考查，征集实习生及领导的意见，不断改进带教工作；科室也可定期组织对带教老师的评定，评选情况与年终优秀带教老师评选挂钩，从而推动人才的培养，推动科室的发展。“三基三严”培训学习制度为提高药护人员的专业水平和综合能力，加强全科人员的“70、三基三严”培训，制定本制度。 一、药护岗位培训（一）岗位培训的对象 所有在职工作人员。 （二）培训的内容 1、与工作相关的法律、法规和规范及上级主管部门及院里有关文件。 2、各岗位的规章制度、工作纪律和操作规程。 3、所处岗位的思想政治教育、职业道德教育等。 4、药护基本知识、基本理论、基本技能培训。 5、其他与工作内容相关的培训。（三）培训形式 采取请进来、走出去，科内培训、小组内培训等多种形式进行培训。（四）培训的方法 1、全科人员培训：原则上每季度1次或每年不少于4次。 2、各部门内部集中培训：每月1次或每年不少于12次，每2周对相关人员进行专题培训，必要时随时培训，以提高工作人员的业务71、水平。（五）培训要求 1、各部门负责人负责制定本部门每月或每季培训计划，每月汇总培训情况，报科里备案。 2、全科人员（包括合同制工作人员）均有义务进行讲座，主讲人应提前将讲座题目报给教学秘书，由教学秘书统一安排讲座时间。 3、科室组织的每次培训除值班人员外须全部参加，请假者按事假论，不请假者按旷工论，全年缺勤不能超过2次。 4、根据培训内容，每次培训结束后须进行考核或考试，考试成绩、出勤情况均应记录并在科里备案，年终作为考核内容之一。 二、业务学习（一）鼓励工作人员在职和业余进行业务学习。（二）参加药护相关专业学历教育的工作人员应向部门负责人提出申请，负责人同意后报统一协调，获得批准后，方可报72、名参加学习。未按规定程序申请，或未获得批准而擅自参加学习的，不在时间、工作安排等方面给予照顾或提供便利。（三）参加药护相关专业学历教育的，原则上应不占用工作时间。当学习时间与工作相冲突时，由当事人提出申请，所在部门负责人可以视工作情况适当调整其工作时间；但学习与工作时间不可调和时，当事人必须服从负责人安排，坚持工作。（四）参加药护相关专业硕士(含硕士)以上研究生教育，需进行专题研究的，主任可以在与当事人所在部门负责人及接收单位/部门的领导协商一致的情况下，视工作情况予以适当安排。硕士以下学历教育，原则上不安排脱产的专题研究工作。（五）参加非药护相关专业学历教育，或其他教育的，不得占用工作时间。73、（六）参加各类考试需要请假时，参照上述规定执行。（七）各部门在工作允许的情况下，一般应安排药护技术人员参加省级以上药学会、护理学会及其各专业委员会组织的学术活动和继续教育项目，安排执业药护师参加相关的继续教育项目和在职培训。（八）在药护专业团体担任专业委员以上职务的，应积极参加本专业团体组织的学术活动，应在时间、工作安排和经济方面予以支持。（九）鼓励职工在各级、各类杂志上发表文章。 三、人员培训（一）人员培训包括业务培训及思想政治教育等，每次培训结束后进行考试，出勤情况及考试成绩均应记录，年终据此进行考核。（二）全科人员培训原则上每季度一次，要求除值班、下夜班人员外全员参加，凡应参加而不能参加74、者必须请假，并记入个人工作量进行考核，全年缺勤不能超过2次。（三）调配中心内部集中培训每月一次，培训结束后进行考试。每2周对相关人员进行专题培训，必要时随时培训，以提高工作人员的业务水平。（四）教学秘书负责制定全科培训计划，各部门负责人负责制定本部门培训计划，报科里备案。（五）各部门负责人及中级以上职称者均有义务进行讲座，主讲人应提前将讲座题目报给教学秘书，由教学秘书统一安排讲座时间。各级药护人员继续教育制度 一、对护士、药士的继续教育（一）科室制定切实可行的业务学习制度，确保护士、药士能够掌握本专业的理论及操作技术。（二）通过工作实践，培养锻炼护士及药士的实际工作能力，根据实际情况，对大、中75、专毕业三年以内的护士、药士实行轮转制度（轮转调配、核对、复核包装等工作）。（三）对工作3-5年的护士及药士，根据各专业特点，进行院内进修，有计划的进行培训。（四）鼓励护士及药士利用业余时间报考夜大、函授、自学考试等继续教育。 二、对护师、药师的继续教育 （一）护师及药师在科室可担任责任护师及责任药师，并指导下级护士及药士做好整体工作。 （二）对大学本科毕业的护师及药师重点培养，轮转重点工作，以充分发挥他们的理论水平，为今后担任教学任务、科研及管理等工作打好坚实基础。 （三）工作三年以上的护师及药师可观摩教学讲座 （四）为提高外语水平，选送部分有外语基础的同事参加脱产学习班，创造条件成立外语活动76、小组，提高外语水平。 三、对主管护师、主管药师的继续教育 （一）选派主管护师及主管药师参加全国及省内有针对性的各专业学术活动或学习班。 （二）主管护师在科室工作中是护士长的助手，协助护士长管理各工作，并担任责任护士。 （三）主管护师和主管药师承担护理及药学的教学工作。 （四）要求每年撰写一篇以上学术论文，提高主管护师及主管药师开展科研、撰写论文的水平。进修人员管理制度 一、凡申请进修学习的人员须具有正规中等学校以上的文凭，有三年以上临床工作经验，并有上岗需要的护士注册执照及药士证书。 二、进修前须填写齐鲁医院护理人员进修申请表或齐鲁医院药学人员进修申请表，原单位盖章。护理部根据本人申请及科室的77、工作情况安排进修。 三、进修人员来院报到后，由护理部统一安排入院教育，包括医院概况、工作制度、医德医风、进修管理要求等。 四、按计划对进修人员进行业务培训、考核及考勤工作。 五、进修人员在护士长及带教老师的指导下，做好工作，认真负责，有问题及时请教，严把质量关。 六、进修人员在进修期间应严格遵守医院规章制度，并按计划在某一专业学习，中途不更改进修计划，按时参加科室及医院组织的讲座。 七、带教老师定期征求意见，了解进修人员的思想学习和工作情况，随时改进教学工作。 八、进修人员应遵守劳动纪律和请假制度，不得私自换班替班。不迟到不早退、不无故缺勤，有事请假。事假三天以上需由原单位证明，一年事假不超过78、2周，因公事请假须原单位出示公函。病假须经医生出具证明。病事假超过一个月者按自动放弃进修对待。进修期间不安排探亲假。 九、进修人员来院后应遵守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，由护理部或药学部核实后终止进修，退回原单位。 十、进修结束后，由进修人员本人完成进修鉴定表，所在科室签署意见并进行专业考核。护理部或药学部签字盖章后统一寄送回原单位。实习生管理制度 一、科室由专人负责教学工作，具体落实临床实习有关事宜，定期召开教学会议，经常与学校带教老师取得联系，互通信息。 二、护士长与带教老师，必须重视带教工作，认真执行实习大纲所规定的教学内容，对新进的实习生详细介绍本专业的特点及管理制度79、。 三、实习生必须服从领导及带教老师的指导，做好工作。按实习大纲要求在科室中实习。 四、实习生要注意思想观念，本着对患者严格负责的态度，工作细心，尽量避免差错。 五、实习生要做到坚守岗位，不迟到不早退、不无故缺勤，有事要请假。请假超过一天的需到学校教务处办理请假手续，假条送到护理部或药学部备案，病假必须有医生证明或学校医务室证明，口头或电话请假无效。不得私自换班。 六、上班时间不得擅自脱离岗位，不会客，不嬉戏打闹，不打手机，不看书报，尽职尽责完成本班工作。 七、实习结束前，认真做好实习小结及考核。由教学老师写实习鉴定，并征求实习生对教学工作的改进意见。 八、实习生要严格执行各项规章制度和操作规80、程，防止差错事故发生，如不慎出现差错，及时报告带教老师和护士长，以便及时处理，并写出检查一式两份，分别交教育处以及护理部或药学部，视情节严重程度按规定处理。工作人员培训及考核制度 一、工作人员培训原则（一）对上岗前的工作人员应进行专业技术、岗位操作、卫生知识等方面的培训。（二）应进行药品生产质量管理规范和药品管理法的有关规章制度的教育。（三）对特殊岗位的工作人员要通过专门的操作培训。（四）培训应根据技术职务和工作岗位区别进行。（五）组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。（六）经过培训并通过考核合格后，方可上岗。（七）工作人员每年进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、GMP知识81、管理制度、操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。（八）考核后，考卷装入个人技术档案，考核成绩填入工作人员技术档案表。（九）每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。 二、各级药护人员分层次培训计划 （一）新入院护士、药士培训1、加强医德医风教育，树立爱岗敬业精神。2、学习医院规章制度，掌握各种工作制度，岗位职责与程序3、“三基三严”（即基础理论、基本知识、基本技能）培训，与工作实践相结合，熟练掌握基础操作技术，熟悉本专科护理、药事理论与技能。熟悉各自专业的工作常规技术。4、安全教育及相关法律知识学习，培养严谨的工作态度和责任心，严格操作规程，确保工作安全。82、5、急救知识（CPR）培训，熟练掌握CPR技能。工作一年后进行转正定级考核。 （二）护士、药士培训1、继续强化“三基三严”培训，熟练掌握护理及药学理论基础知识及操作技能。2、护士熟悉各专科的护理理论、护理要求及护理技术；药士熟悉药物的理论知识、用药要求及药物临床应用技术。3、掌握科室内各仪器的操作方法。4、掌握各专科疾病的主要治疗药物、常用剂量及不良反应等。5、参加护理部、药学部举办的业务讲座，学习新技术、新业务。参加科室内组织的业务学习。6、对护理及药学人员进行专业技术操作培训及考核，记录成绩。7、有计划的进行工作轮转，全面掌握科室内各工作的特点及专业技术。8、每季度进行理论考核。 （三）护83、师、药师培训 除了护士及药士的培训以外，还包括：1、培养具有综合工作能力及各专项工作技能，有较坚实的基础医学理论和专科理论知识及熟练的工作技能。在科内可担任责任护士及责任药士。2、熟悉科室内危急事务的处理，并掌握好处理技能。科室安排参加危急事务处理的配合工作，做好记录并总结经验，不断完善。3、学习掌握本专业新知识、新技术，能运用知识理论、技术及程序，在实际工作中充分发挥运用。4、为实习及进修人员讲课，担任一定教学任务。5、在主管护师、主管药师的指导下，参加科研课题设计及课题完成工作。并写出专业论文。 （四）主管护师、主管药师培训 1、强化专业知识学习，熟练掌握基础医学理论并精通本专业理论与技术84、，能解决本科室内工作的疑难问题。并能指导低年资护士及药士的工作。2、不断学习新知识、新技术，以更新知识水平，有计划的派出参加学习，进行院外的学习进修。参加护理部、药学部组织的业务讲座，拓宽视野，不断提高工作水平。 3、对工作能力强有管理意识的人员重点培养，进行推荐。4、承担课堂教学及见习任务，提高教学水平。5、选择有责任心，教学能力强的人员担任带教老师。6、科室每季度对其进行护理专业理论及技术操作考试，成绩记录手册。7、结合理论与实践积极撰写论文，参加省内外各种护理及药事学会的学术活动。开拓思路，搞好科研工作。 （五）副主任、主任护师，副主任、主任药师培训1、学习了解国内外与本科室相关的发展动85、态，努力引进先进的技术用于实践，从而促进本科室的发展。在上级的指导下，负责领导全科技术、科研、教学工作。2、学习新知识新技术，不断更新丰富知识，有计划的派出参观学习，到院外学习进修。为全院护士、药士进行业务讲座，并定期参加护理部、药学部组织的讲座。3、指导本科室对于重大事故及疑难问题处理计划的制定。4、拟定教学计划，编写教材，胜任本科室及大专生的讲课及带教工作。5、组织制定本科室的工作科研计划并监督实施，写出较高水平的科研论文或译文。 三、各级药护人员的考核制度 （一）凡本科室护理人员及药学人员需每季度进行考核，护理人员进行护理理论、护理技术操作及本科室技术操作的考核；药学人员进行药物理论、临86、床用药调配以及本科室技术操作的考核。成绩均记录在个人档案中。 （二）参加晋升的人员分期分批进行理论或技术操作考试，按医院规定考核外语。 （三）按医院人事处规定每年进行“德、能、勤、绩”考核。 （四）主管护师、主管药师以上的人员每年至少写一篇论文，以考核其科研能力及写作水平。 （五）科室长期不间断地进行操作技术及理论知识的考核，安排各药护人员制作幻灯片（ppt）进行科室内部讲座，以考核其理论知识及操作技术的深入认知程度，并对其他药护人员起到知识传授及巩固作用。第四节 静脉用药调配中心人力资源管理制度静脉用药调配中心药护人员岗前培训静脉用药调配中心工作量大、责任性强、风险性大，无论是药师（士）还是87、护师（士），对参与此项的工作人员进行严格的技术培训，树立以患者为中心的意识，坚持以质量为核心的理念，确保临床合理用药，维护患者的合法利益。养成严格按照规章制度及标准操作规程办事的习惯。静脉用药调配中心所有卫生技术人员必须进行严格、有效的岗前培训，确保他们了解调配中心工作的目的意义，掌握各岗位技术操作技能，调整好心态，保证高效高质量地完成工作。培训形式要具有实用性、针对性、科学性，包括课堂讲授、多媒体教学、研究讨论、在岗指导等形式。培训要求建立连续性的培训体系，以保证每个卫生技术人员都受到过正确的培训，不但熟悉本岗位工作内容要求，还要掌握相关岗位工作制度。要做到信息共享、管理共享，同时还要做到相88、互支持，相互配合，确保工作高效、高质完成。各级主管负责岗位培训并保证所有卫生技术人员在上岗前已接受了相应的培训，未达要求的员工应暂缓上岗。培训大纲包括：一、介绍静脉用药调配中心工作意义，让工作人员认识静脉药物配置从分散在各病房转为在具有洁净条件的调配中心集中管理，调配的目的是发挥药师的专业知识，进一步提高临床用药的安全性、合理性、减少细胞毒药物对操作者的身体伤害和环境危害，提高职业防护，降低医疗成本等。二、职业道德和工作作风的培训。三、相关法律、法规、政策的培训。四、标准操作规程和管理制度的培训。静脉用药调配中心工作人员必须有明确的无菌观念并且严格执行标准操作规程和管理制度，以防止在调配过程中89、的交叉污染和细菌或病毒对静脉用药混合配置室环境或调配过程中对输液或其他静脉药物的污染，确保临床静脉用药质量和患者安全。五、基础理论知识和实际操作技能的培训。六、针对具体的工作加以培训。如加强药学基础知识和静脉药物混合配置操作技能培训。七、心理素质的培训 长期以来，医院静脉药物混合调配工作一直是由护士在各病区完成的。调配中心工作开展后，对于药师来说，是由原来的被动工作转为主动的新专业工作。药师的责任、工作强度、心理压力增大，应对心态的转变尤其重要。通过心理就业培训将药师的心态调整到以患者为中心的心理状态，是面对患者的服务，也是药师就业的一种新岗位，要自愿、以平和的心态对待来自临床的挑战，处理好与90、护士和医师的关系。八、当相关的操作规程更新或有修改时，工作人员应马上接受培训，确保每位工作人员都了解被修改过的工作程序。九、工作人员调入其他岗位时，负责人员必须保证该员工了解新岗位的操作要求。为保证工作质量，员工在工作之前必须接受相应的培训。十、对某些被证明不能完全胜任目前岗位的人员进行再次培训。十一、对一些需反复强调的程序定期进行再培训，以此强化操作人员的技能和安全意识。十二、针对工作中出现的新情况，新问题，及时讨论。十三、员工通过岗位培训应该熟悉本岗位的特殊要求及操作过程。十四、在结束特定工作技能的培训后，应该能够说明工作性质和操作规程，指出他们具体工作中由于不适当操作可能造成的差错。十五91、按岗位培训操作指南实施工作的每一个步骤。十六、通过理论基础知识和业务技能考核，合格者核发上岗证。调配中心负责人对新来的工作人员应派一位工作认真、有经验的老师以“一带一”的方式带教，使新来人员更快了解调配中心工作的环境和流程。带教老师有责任带好新工作人员，并且对其考核。药护人员分层次管理 目前，存在着这样的情况，药护人员无论工作经验如何，学历高低，都从事发药、打针、配置等技术含量相同的工作。药护人员的能力得不到很好的发挥，潜力得不到充分的开发，长此以往，势必造成人才流失，人力资源浪费。因此，药护分层次管理就成为了当务之急。首先，从医院来讲，医院应将药护岗位工作职责要求与药护分层次管理有机地结合92、起来，对药护实行按学历水平、工作经验、专业技术水平分层次上岗，实现药护管理模式的跨越。这样可以调动药护士的主观能动性，做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，充分发挥不同层次药护士的作用，真正实现人才留得住、用得上。其次，在以前的管理模式下药护士吃的是大锅饭，高年资高学历的药护士与低年资低学历的药护士无论是在工作和工资上没有差别，这势必造成高年资高学历人员心理上的不平衡，使她们看不到未来，失去继续进步的信心和勇气。如果实现药护士分层次管理，将会有效地促进低层次药护士积极进取，高年资高学历药护士也会信心百倍，充分体现自己的价值。总之，分层次管理药护人员能降低成本，保证质量，体现药护士价值，实现医院发展93、与药护士自身发展的和谐统一。 一、药护士分层级管理及培训的组织实施 （一）成立药护士分层级管理领导小组 （二）药护士分层级管理及培训工作小组职责： 1、制订药护士分层级管理实施方案及培训的相关制度； 2、协调实施过程中的遇到的问题； 3、对实施过程和效果进行评价及分析并提出持续改进措施； 4、组织实施药护士分层级的培训及指导； 5、组织对各层级药护士的考核及晋升评定； 6、指导各层级药护士的绩效分配。PIVAS人员分层培训计划培训小组成员护士长、带教老师、各小组组长培训程序图制定培训计划计划实施培训后评估总结反馈最后修订接受培训人员PIVAS工作人员PIVAS的人员分层培训内容项目人员分级能力94、工作要求N0药护人员N0（工作1年） 能熟练掌握基础药理知识，掌握专业无菌操作技术规程，具备一般的药物配置能力，能完成一般的配置工作。护理人员掌握CPR操作N1药护人员N1（工作1年2年）能熟练掌握基础药理知识，掌握专业无菌操作技术规程，具备一般的药物配置能力，能完成一般的配置工作。护理人员掌握CPR操作N2药护人员 N2（工作2年5年）能熟练掌握基础药理知识，掌握专业无菌操作技术规程，具备一定的药物配置能力，能完成一般的配置工作及细胞毒性药物与TPN的配置。护理人员掌握CPR操作N3药护人员N3A（工作8年10年）N3B（工作5年8年） 熟练掌握常用技术操作规程，具备一定的教学管理能力，辅助95、教学。N4药护人员N4A（工作15年）N4B（工作10年15年） 熟练掌握常用技术操作规程，具备较好的带教与管理能力。参与教学、科研工作。 二、培训方法 （一）N0药护人员： 1、岗前培训： （1）理论知识培训（一周） 要求：熟悉工作环境及工作流程，掌握核心制度及常见应急预案 内容：新员工进行个人情况介绍；PIVAS的历史与发展；PIVAS的布局、设施及人力管理；PIVAS的工作特点、各班岗位职责、技术要求及工作流程、规 章制度、法律知识、安全教育、院感知识、消毒、常用应急预案。 （2）操作技术培训（一周） 要求：熟悉各种设备及设施的性能，初步掌握操作流程 内容：审方区HIS系统操作、处方标签96、格、可视电话、风机、生物安全柜、水平层流台、洗衣机、消毒柜、利器盒的使用等。 2、上岗试用期：（第3-12周） 要求：掌握交接班内容，PIVAS常见问题的处理措施及常用处理技术。 内容： （1）定岗带教 安排岗位，固定高年资人员为带教老师，实行全程跟班的带教方式，要求带教老师言传身教，岗前培训项目在跟班过程中进一步实践。 （2）业务讲座 由总带教老师授课，要求N1人员必须参加，同时鼓励其他人员参加。 （3）交班小讲座 由N2人员准备讲座内容，带教老师组织，主任、护士长提问、补充、总结，要求N1人员必须参加，同时鼓励其他人员参加。 （4）每周布置理论习题 内容包括核心制度、专业理论、院感知识，交97、接班提问等。 （5）考核（12周末） 理论考试：PIVAS的基本专业理论知识、院感知识及核心制度 操作考试：无菌操作技术 新职工座谈会：反馈、分析、总结试用期的带教及工作体会 3、定岗继续培训 （1）理论培训：每周行动学习及讲座必须参加，有N2-N4人员教授授课 （2）技术培训：内容包括无菌操作技术、审核处方、分配输液批次、核对处方标签、TPN的配置 （3）每天交接班提问业务学习内容 （4）每季度理论、技术考核一次 （二）N1药护人员： 1、不定期考核理论、技术操作及综合素质 2、每次大讲座必须参加，每周行动学习每月参加不少于3次 3、综合应急能力培训 4、技术培训：完成医院培训外，科内培训新98、引进的技术、临床输液批次的分配及新的药品临床应用。 5、理论与技术考核每季度考核一次。 （三）N2药护人员： 1、被教和带教相结合，外出参观、学习、进修、短期培训。 2、不定期考核理论、操作及综合素质。 3、每次大讲座必须参加，每周行动学习每月参加不少于3次 4、综合应急能力培训 5、技术培训：完成医院培训外，科内培训新引进的技术、临床输液批次的分配及新的药品临床应用。 6、理论与技术考核每季度考核一次。 （四）N3药护人员： 1、由参加培训的PIVAS专科人员讲授学习内容，选拔骨干参加全国及省内的相关培训。 2、每次大讲座必须参加，每周行动学习每月参加不少于2次 3、综合应急能力培训 4、技99、术培训：完成医院培训外，科内培训新引进的技术、临床输液批次的分配及新的药品临床应用。 5、理论与技术考核每季度考核一次。 （五）N4药护人员： 1、由参加培训的PIVAS专科人员讲授学习内容，选拔骨干参加全国及省内的相关培训。 2、建立管理岗，协助护士长进行科室管理 3、培养PIVAS的组织协调能力 4、鼓励书写科研论文及发明创造；培养科研意识，创造科室科研气氛。 5、每次大讲座必须参加 6、理论与专业技术考核，每季度一次。绩效考核制度为加强职工管理，充分发挥其主观能动性，建立健全职工考绩档案，为评先评优提供依据，特制订本制度。一、对职工进行考核，是选拔人才，合理使用人才的重要依据，也是为职工100、评先评优提供依据的有效手段。对于调动广大职工的积极性，认真履行岗位职责，激励先进、鞭策后进具有十分重要意义。二、对职工考核要严格掌握不同岗位的考核标准，以履行岗位职责或任期目标的工作实际为主要内容，按照岗位职责确定考核内容和细则。考核内容一定要有明确的数量、质量和效益的要求，体现科学定量的考核原则。三、考核坚持实事求是、公正合理的原则。四、对职工的考核，必须坚持制度化、经常化。凡未经考核的职工，不能参加评先评优及专业技术职务的评聘晋升。五、考核结果分为优秀、合格和不合格三个档次，作为晋升、奖惩的主要依据，充分体现奖优罚劣、鼓励竞争、优上劣下和按劳分配原则。六、考核分为三级，科主任由医院领导进行101、考核，各部门负责人由科主任进行考核，一般职工由所在部门负责人进行考核。七、考核必须有量化指标，制订量化考核通则，各部门据此制订量化考核细则。八、各部门负责人每周将本部门量化考核结果上报主任，科主任年底将考核结果汇总，作为评先评优的依据。九、建立健全职工的考绩档案，做好考绩档案的管理工作，考核结果要记入考绩档案。PIVAS绩效考核奖金分配表明 细金额人 数 及 名 单医院补贴2人科室秘书1人感染检测员2人消防管理员4人总 务3人科室宣传、表格文书检查小组长3人不合格处方统计员1人工作量统计员1人培训带教基本操作1人 基本理论1人基本技能2人新同事带教外出授课、指导工作质量管理审方质量控制员1人、102、配置间质量控制员2人、配置间质量控制员2人小组长（辅助人员）卫生员（清洁、清场、消毒）、配置间2人、配置间2人 临床调研员日调研员3人月调研员3人差错量化统计员2人重大事件登记1人药品管理药品抽检、效期批号、特殊药品2人药品拆零、预摆药1人 破损药品统计员1人共享药品统计员2人药品盘点2人设备管理设备维修员2人网络信息维护员2人消毒柜管理员2人冰箱管理员生活区2人工作区2人洗衣机管理员、配置间2人、配置间2人安全管理定置管理环境秩序4人物品秩序1人社会秩序（排班）3人目视管理标示牌、表格2人安全文化2人行动学习（课件制作）4人 科室文化宣传创意金点子奖合理化建议奖持续改善奖主人翁精神奖加班人员103、审方6人其他全勤奖备注奖惩制度为严明纪律，奖励先进，处罚落后，充分调动起职工积极性，提高工作效益，特制订本制度。 一、奖励制度 （一）奖励方式根据工作成绩的大小，可分别给予表扬、评优评先、发给适当奖金等。 （二）凡本科职工有下列表现者，应给予适当奖励：1、忠于职守，遵纪守法，处处起模范作用，全心全意为人民服务，成绩突出者。2、严格遵守岗位操作规程，岗位表现优异者。3、服务态度好、服务质量高，获得患者表扬或同行认可者。4、对科室发展提出合理化建议并被采纳者。5、环境卫生评比优异的部门或个人。6、在医疗、教学、科研工作中有较显著的成绩：获省级以上医疗、教学、科研成果奖或获省级以上科研课题经费资助者104、；在工作上有发明创造其成果填补了省内或国家空白者；在核心期刊发表论文者。7、其他方面具有值得奖励的表现或行为。 （三）奖励制度1、对科室发展提出合理化建议并被采纳者，每次奖励50100元。2、其他方面具有值得奖励的表现或行为，由科室讨论，给与适当的经济奖励。二、处罚制度 （一）处罚方式：批评、写检查、经济处罚、交给医院处理等。 （二）处罚内容及细则1、劳动纪律方面 （1）迟到或早退每五分钟扣奖金十元。迟到二十分钟以上按脱岗至旷工处理。 （2）脱岗二十分钟到一小时内扣发当月奖金的百分之五十，一至三小时内扣发百分之八十，三至四小时内按旷工半天处理。因脱岗造成不良影响情节严重者，除扣发奖金外，交医院105、研究给予行政处分。 （3）旷工半天扣发当月奖金，旷工一天扣发两个月奖金，旷工两天扣发半年奖金，旷工三天以上扣发一年奖金，并按医院有关规定处理。 （4）值班时严禁饮酒、打牌、下棋及玩游戏等娱乐行为，违者扣发当月奖金，影响恶劣者交由医院处理。 （5）未经部门负责人许可自行调班、替班等，每发现一次扣发奖金五十元。如出现脱岗、空岗等情况，按脱岗或旷工处理。 （6）各部门必须严格执行请假报批手续，无请假手续或手续不符合规定而不到岗者，按旷工处理。（7）职工在院内或科内无理取闹、打架、斗殴、闹事等影响正常工作者，除书面检查外、扣发当月奖金，视情节轻重给予严肃处理。（8）职工应自觉执行各项规章制度，遵守劳动106、纪律，服从领导，听从指挥，服从工作需要和工作调动，对拒不执行及严重违反规章制度和劳动纪律，劝告无效者，按照医院有关规定处理。2、服务态度及服务质量方面（1）职工上岗时必须配戴胸牌，违反规定者每发现一次扣发奖金十元。（2）严禁与病人吵架，凡对待病人冷、硬、顶、吵、态度恶劣等被投诉至科里，经查证属实，对被投诉者扣发奖金100元；被投诉至医院，视情节轻重扣发奖金100500元；被新闻媒体曝光，扣发当月奖金或按医院规定处理。 （3）严格遵守岗位责任制度及操作规程。配置、发错药物差错者，未出现医疗事故，扣发责任人奖金100元；被投诉至医院，视情节轻重扣发奖金100500元；被新闻媒体曝光，扣发当月奖金或107、按医院规定处理；出现医疗事故，按医院有关规定处理。分装药品差错者，按发药差错处理。药品统计差错者，按差错金额的10%扣发奖金，直至扣完当月奖金为止；因统计错误对科室或医院造成不良后果者，加重处罚。3、环境卫生方面不定期开展卫生评比活动，对卫生评比差的部门或个人，每次扣发部门奖金100元；扣发个人奖金：合同制职工30元，正式职工60元。4、其他方面 （1）严禁为医药代表“统方”以收取费用，违者按照我院关于治理医药购销和医疗服务中“红包”、回扣不正之风的规定（试行）的有关规定处理。 （2）严禁私自借药、换药，违者扣发奖金100元，并承担由此引起的一切后果。本科职工因特殊情况需要借药、换药时，必须经108、各部门负责人同意后方可办理。 （3）药品处方、药品盘点表、药品入库单及出库单等必须由相关人员签字或盖章，否则，每发现一处，扣发奖金10元。三、本制度自公布之日起实施，本制度未尽事宜将在实施过程中根据实际情况逐渐完善或另行规定。个人卫生及体检制度一、制定该制度的说明无菌操作是保证药品调配质量的前提，工作人员个人卫生又直接影响无菌操作质量，为进一步加强对无菌操作质量的监控，保证药品配置精确无误，特制定该项制度。二、制度内容 （一）静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。 （二）静脉用药调配中心人员配置109、前必须戴好消毒口罩，穿戴洁净服、帽、鞋，戴手套，不得戴饰物，不得化妆。 （三）在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。 （四）静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。 （五）配置中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。 （六）静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。第二章 静脉用药调配中心人员及岗位职责主任职责一、由副主任药师以上药剂人员担任，在院长（或部门主任）领导下，负责病区的输液配置。二、制定本部门的工作规程、规章制度及相关规定，并110、检查所属部门的招待情况；合理安排各岗位工作人员，保证各项工作的顺利进行。本岗位工作人员包括药剂人员和护士。三、调配中心的净化必须达标，定期检查操作环境、卫生质量等情况，定期做菌落数检查，必须符合净化级别的要求（局部百级）。四、监督和检查工作人员的药品准备、审方、核对、排药、配置及包装运送等工作，及时发现问题、解决问题。五、协助护士长检查护士的操作及其准确性。六、本人或指定相关人员检查和管理输液调配质量工作，保证用药安全，严禁差错发生。七、做好调配中心与临床各病区的协调工作。八、协调好药剂人员和护理人员的工作关系。九、定期组织人员业务学习，包括无菌技术和操作技能、药品理化性质、配伍禁忌、药剂及相111、关临床医学知识等。提高科室人员的审方能力和操作水平，并有健全的考核制度。十、了解所用的包装材料的质量，包装材料必须性质稳定，不与接触的药物发生反应。十一、设计包装上的标签，应包括：患者姓名、年龄、性别、病区及床号、日期、药品名称、规格、数量、医生、审方、排药、核对、配置、复核、病区护士签名。十二、做好本部门药品消耗报表，协助二级库房做好季度盘点和统计工作。十三、下班前检查水、电、气及防范措施，负责做好安全工作。护士长职责一、在护理部和科主任的领导下，负责对静脉用药调配中心护理人员的管理，及时完成输液的调配任务，保证临床安全输液。二、协助科主任制定和监督调配工作操作规程、无菌操作要求及科室规章制112、度。三、输液配置的质量检查，保证用药安全，严禁差错的发生。四、制定一次性注射器、消毒用品、包装容器与消耗品的领用计划。五、负责中心洁净区护理人员工作场所的卫生管理工作，检查调配操作环境及所用器具的消毒、处理情况，严格执行卫生技术标准，杜绝一切可能造成不卫生的工作隐患。协助科主任做好菌落检查工作。六、做好输液排药、核对、包装、运送工作的安排及检查。七、做好调配中心与临床各病区的协调工作，发现问题及时解决或汇报部门主任解决。八、协调好护理人员与药剂人员的工作关系。九、做好实习生、进修生的带教工作以及参观人员的接待工作。十、参加继续医学教育和业务学习。十一、做好下班前的安全保卫工作的检查。各级药师（113、士）职责一、由药剂师承担本岗位工作，服从部门主任的领导和安排，及时、保质、保量完成各种输液调配任务，保证临床使用的需要。二、遵守和执行本部门的工作规程、规章制度和相关规定，严格执行医嘱调配药品。三、负责审方、排药、核对、配置、辅助配置、复核、包装等工序。工作时思想集中，耐心细致，发现不合理用药或其它问题及时与临床医师联系解决。四、每张处方调配完成后，调配人员、复核人员签字。五、二级库人员负责每日贵重药品的清查、统计，做到账物相符。六、清场及卫生工作；定期做菌落检查。七、做好实习生、进修生的带教工作。八、参加药品的定期盘点工作，盘点数准确，误差在允许范围内。九、参加继续医学教育和业务学习。临床药114、师职责临床药师应由具有药学专业本科以上学历并已取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是：一、服从主任的领导和安排，保证临床合理用药。二、遵守本部门的工作规程、规章制度和相关规定，严格执行医嘱调配输液，非正确处方不擅自调配。三、主要负责审方，发现不合理用药或其它问题及时与临床医师联系解决。四、深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。五、参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。六、进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。七、协助临床医师做好新药上市使用后的临床观察、收集、整理、分析及药物安全信息的反馈情况。八、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识115、。九、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 十、药师应深入临床，参与临床药物治疗、查房、会诊、疑难危重病案讨论。 十一、直接向临床医师、护士、患者以及其它有关人员提供各种药学情报资料，方法有：当面口头咨询、提供书面资料、电话咨询以及计算机网络咨询。十二、做好实习生、进修生的带教工作。十三、参加继续医药学教育和业务学习。各级护师（士）职责一、由护士担任本岗位的工作，按护士长的安排，及时完成输液的调配，保证临床使用。二、严格遵守各项管理规章制度，严格遵照医嘱调配药品。三、配置前严格遵守核对制度，发现问题及时反馈和处理，杜绝差错的发生。四、做好无菌操作的各项准备工作，调配在百级的区域内进行，严116、格遵循操作规程；调配过程中不得随意离开；调配中严格执行“三查七对”制度，遇到问题及时汇报，及时统一集中处理。五、协助药师做好排药、核对、复核等工作。六、做好各项操作记录。七、做好操作场所的卫生控制及所用器具及设备的消毒处理。八、做好实习生、进修生的带教工作。九、参加继续医学教育和业务学习。质量控制小组职责由主管药师或主管护师担任。在科主任、护士长指导下负责PIVAS各环节工作质量监控，及时发现问题，协助科主任、护士长及时制定相应整改措施，保障PIVAS各环节工作有条不紊的开展。一、检查药品审方、排药、核对、配置、复核、包装、院内感染控制工作质量，协助早班工作人员对配置好的药品进行包装、协助排药117、核对岗位工作人员完成工作。二、交接班时公布配置质量检查结果，及时指正违规操作，解决现存或潜在的问题。三、检查各种表格登记、药品准备和管理、相关设备运行及各区域卫生打扫和消毒情况。四、就当日的质量检查结果汇报科主任、护士长，协助其找出工作问题的原因，制定相关整改措施，并整理成材料，装订成册。工人职责一、在部门主任、护士长领导下进行药品的运送工作。二、遵守规章制度和道德守则，爱护国家财产。三、负责本部门的清洁卫生工作，遵照规定实施相应的卫生、消毒措施。四、清洗使用过的用具，处理一次性用品和废弃物品；对能造成环境污染的物品，需按规定处置。静脉用药调配中心各岗位职责一、静脉用药调配中心审方、排药、核118、对、配置、复核、包装岗位职责（一）按时接收处方，经审核后发现药品的剂量、载体不合理、配伍禁忌时，必须与相关医师联系，不得擅自更改处方。审方后应签字。（二）所需药品按临床用药顺序排列，分别放置于不同批次排药；（三）核对人员核对处方时严格遵循“四查十对”制度；（四）各配置间内复核人员与调配人员“一对一式”进行药品的辅助调配、调配工作，负责检查配置人员调配质量。复核无误后签字，按规定传出调配间，包装人员复核无误后包装，置于周转箱内，安排工人员送药至临床。二、静脉用药调配中心调配岗位职责（一）调配人员符合净化要求，调配室必须达到净化级别（局部百级）。（二）严格执行“四查十对”。（三）调配时遵守消毒和无119、菌操作规程，杜绝污染。严格执行医嘱并注意药品的相互作用，以免发生理化性状的改变。（四）调配后的空安瓿由配置间内复核人员仔细核对后，置于固定垃圾桶内，以备核查；（五）配置间外包装人员复核无误后，按病区包装后放置于规定周转箱内。（六）工作完毕后，关闭净化系统，清场，消毒。三、静脉用药调配中心送药工人岗位职责（一）将放置输液袋的周转箱按病区顺序排列，及时送至相应的病区。（二）送到病区时完善交接手续，双方签字以示负责。（三）交接手续单交调配中心相关人员保存备查。第三章 静脉用药调配中心工作流程审方工作流程 一、准备工作： （一）检查所有机器性能是否良好，查看碳带及标签纸的准备情况。 （二）打开所有审方120、电脑，进入操作系统。 （三）用物准备：治疗车,标签格,记录笔等。 二、工作流程上午 （一）6：30检查各岗位工作人员到岗及工作情况，及时发现问题、协调解决问题； （二）7：00复核包装，协调工人按时送药； （三）清理并消毒包装间卫生； （四）9：30交接班； （五）10：00-12：00接收并处理临时退药信息； （六）12：00与中午班交接班。下午 （一）14：00与中午班交接班，检查各环节工作完成情况，及时发现问题、解决问题； （二）接收并审核次日医嘱； （三）17：00打印次日医嘱处方标签 ； （四）17：30再次审核处方并分配输液批次，内科第一批次液体量250ml，外科第一批次液体量35121、0ml。 （五）补充次日用物，关闭窗户、各种机器后下班。 三、注意事项 （一）用物准备齐全、分输液批次时精力集中。 （二）操作熟练、注意手势、方法。 （三）标签格内放置处方标签的位置不得随意更改，以免造成输液顺序的混乱。 （四）分批次时除了要间隔血药浓度外，治疗药物也应放在一批，分配输液批次时，应根据药物的特性及各科室用药的特点进行批次分配，并应注意间隔其血药浓度。分配肿瘤中心科室输液批次时，引导液、止吐药、协同剂及免疫抑制剂放第一批，化疗药放第二批。排药工作流程一、准备工作：（一）药品准备：药品拆零、预摆药。（二）用物准备：PIVAS日发药统计单、摆药车、摆药箱、药箱盖、药托、避光袋、 治疗122、巾、防护手套、纱布、记录笔、空白纸（三）人员准备：预摆药2人、摆药2人二、摆药时间：预摆药：17:0018:00摆药： 18:0019:00三、摆药流程：（一）摆药车与药架呈“T”字摆放。（二）预摆药人员根据药盒右下方预摆数目将药品整齐摆放于相应摆药车的摆药箱内。（三）预摆药人员与摆药人员交接药品准备情况。（四）依据药架位置摆药，摆完一个配置间的药品将摆药箱盖好，并推入相应配置间。（五）有特殊情况:药品补给不足、更换批号、药品用量变化明显的应书面交班。（六）清场清洁工作。四、注意事项： （一）摆药时注意药品安全，避光药品、易混淆药品（看似、听似）、不同批号药品等应 及 时避光、用隔板区分放置。123、（二）摆放抗肿瘤药品时应注意个人防护，佩戴手套。（三）做好药品的动态管理、制定和监督药品的领药计划。核对工作流程一、 准备工作：（一）液体准备：根据PIVAS日发药统计单中各液体每日用量按品种摆放在相应的液体架上。（二）用物准备：液体筐、核对车、核对桌、纸屑桶、漏液桶。（三）人员准备：内科核对：6人 辅助核对：1人 外科核对：6人 辅助核对：1人 成品药核对：4人二、 核对时间：内科核对时间：16:0018:00外科核对时间：18:0020:00三、 核对流程：以内科为例，外科同理： （一）辅助核对人员分配药品品种，即“粗分细核”； （二）根据分配的品种，核对人员分别站立在相应核对区域：包括抗124、生素、质子泵抑制剂和祛痰剂、119品种、保肝和冷藏药、免疫增强剂和中成药、可配伍营养药品（按科室）6个核对区域 ； （三）先核对第三批次再核对第一批次的药品； （四）核对完一类品种由辅助核对人员收入相应的液体筐内； （五）全部核对完毕后，集中推入各个配置间内相对应的操作台后； （六）清场清洁工作，将标签副纸统一归入纸屑桶内，整理液体。四、 注意事项： （一）核对应遵循“四查十对”原则，单品种的核对应按照粗分细核，用量少的单品种则置于最上层。 （二）核对工作应集中精力、避免走动，遇到非本区域核对液体、不合格处方、标签不清晰等时应交由辅助核对人员集中处理。配置工作流程一、准备工作：（一）用物准备：125、各种型号注射器、砂轮、纱布、排水桶、无菌手套、口罩。（二）设备准备：提前30min开启风机（三）人员准备：工作人员与配置前10-15min到岗，更换洁净鞋、洗手、戴口罩、穿防护服、戴无菌手套二、配置时间：上午6:309:30 三、配置流程：（一）辅助人员提前十分钟到岗，找退药；（二）辅助人员消毒、掰安瓿、拆注射器、有胰岛素的药品配置后要用“+”标识；（三）调配人员严格按照无菌操作原则，进行单品种和科室药品的配置；（四）辅助人员复核调配人员调配好的药品，并签配置号、复核号，归入红色核对筐内；（五）配置完第一批次的药品后，依次配置第二、第三批次的药品；（六）在配置结束前，提前处理配置过程中出现的问126、题；（七）清场清洁消毒。四、注意事项：（一）调配特殊药品，如：化疗药品时应佩戴双层口罩、手套，穿一次性防护服。（二）调配过程中出现的问题应置于统一位置、交由组长最后处理。（三）严格执行无菌操作原则，及时更换注射器。 TPN配置流程 肠外营养液（TPN）是直接由中心静脉途径输注到患者的体内，配置时药物的稳定性和安全性十分重要！一、准备工作 将所用物品准备齐全，包括输液袋、空针、砂轮、纱布、输液架、输液网等，并检查质量。用75% 酒精擦层流罩、操作台面及药瓶。二、配置流程 配置前：审核处方并核对药品。配置中： 为获得相容性稳定的混合液,严格按照TPN配置流程配置，不可随意改变加药顺序 （一）将无磷127、酸盐的电解质分别加入葡萄糖溶液中，充分混匀，避免局部浓度过高。将微量元素（安达美）、磷酸盐（格列福斯）分别加入氨基酸溶液中，充分混匀。 （二）将水溶性维生素溶解到脂溶性维生素中，充分混匀后加入到脂肪乳中混匀。 （三）将葡萄糖溶液、氨基酸溶液和脂肪乳通过三腔管配置到营养袋中不断轻轻揉压使这三种溶液充分混匀。 （四）最后将袋子中多余的空气排出后关闭输液管夹，套上无菌帽；轻轻挤压静脉营养输液袋，观察液体是否有渗漏。配置后：经二人再次核对空安瓿、西林瓶并签配置号和复核号。查看夹子是否加紧，检查液体颜色、性状、有无渗漏、有无浑浊，确保无误后传出配置间。三、TPN配送 在配送TPN时，应把配置好的TPN放128、在其它成品液体的最上方，以免挤压。四、配置TPN的注意事项（一）无菌、无致热源； （二）严格按TPN配置流程配置，不可随意改变加药顺序；（三）不溶性微粒量不能超过国家药典规定10um，严禁玻璃碎屑及瓶塞进入营养袋内；（四）pH应调整在人体血液缓冲能力范围内；（五）不宜在TPN中加入其它药物；（六）输液的渗透压过高对血管刺激较大，易引起静脉炎、静脉栓塞等不良反应；（七）配置好的TPN应在1224小时内匀速滴入。复核包装及运送工作流程一、准备工作：（一）用物准备：避光袋、包装袋（大、中、小）、专用输液器、医用一次性手套、记录笔 （二）人员准备：单品种营养药配置间（、）包装间：4人次 抗生素及可配伍129、营养药配置间（、）包装间：4人次 二、复核包装时间：上午7:009:30 三、复核包装流程：（一） 按照配置顺序先包装外科用成品药再包装内科用成品药，按照输液顺序先包装第一批次配置好的成品药，准时运送至临床； （二）包装第二批次药品，运送至临床；（三）包装第三批次药品、运送至临床；（四）清场清洁消毒。四、注意事项：（一）单品种的复核包装，如：抗生素时，除核对病房、药品、名称及剂量是否配置无误外，还应重点复核用药时间，液体名称及液体颜色是否正确。青霉素类药品应单独包装。（二）复核包装科室的药品时：1、药物颜色是否与配置后颜色一致？2、液体名称是否正确？胰岛素是否已加？大规格小剂量药品配置是否准确130、？3、易进瓶塞的药品要注意是否有瓶塞？4、儿科病房用药特殊，复核时应着重检查液体用量及药物剂量是否无误？（三）包装时应该集中精力、看清科室、数清袋数、看好药液。（四）与运送工人交接清楚明了。清场清洁消毒工作流程一、 清场工作（一）配置工作结束后首先关闭净化系统；（二）将所有的针筒和针头都完整的丢置在带有明显标签的防漏防刺的容器（锐器盒）中；（三）将废弃物盛放在标有医疗废弃物外包装警示标示的黄色医疗垃圾袋中, 密封后按医疗废物统一处理；（四）将所有非配置间内的物品推出配置间(如：液体箱、治疗车等)推出配置间统一清洁消毒。二、清洁消毒工作（一）清洁 用浸有清洁水的无纺布从污染相对低处开始清洁，到污131、染相对严重的区域，先清洁传递窗、玻璃、墙壁，然后清洁治疗车、凳椅，最后清洁操作台。（二）消毒 用浸有75%酒精的无菌纱布从无菌要求相对高处开始消毒，到无菌要求相对低的地方，先消毒操作台，再消毒治疗车、传递窗、凳椅等，最后是地面。（三）开启紫外线灯消毒1h，并做记录。三、清场清洁消毒工作除日常进行外，每周彻底清洁消毒一次。 第四章 静脉用药调配中心医院感染的预防与控制管理医疗废物管理法制化管理重申规定一、科主任及护士长是医疗废物管理的第一责任人，负责本科室落实并执行医疗废物管理的规章制度、工作流程和具体要求，履行职责，预防、控制和杜绝医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生，对发生的意外事故作出132、应急反应。二、医、护、药剂员工等均为医疗废物管理的具体执行者、维护者。自觉依法执行和维护医疗废物管理条例和各项相关管理制度。医疗废物处理专职（兼职）人员必须履行职责，依法执行医疗废物管理条例及相关制度，避免造成医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生。三、各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄漏等，做好医疗废物全过程安全管理。四、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。医疗废物暂存在科室的治疗室、换药室及污物间等处。不得设置在公共走廊、楼道、水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于133、无人照管的状况，以防止因监管不到位而造成医疗垃圾的流失。五、各科室应按照医疗废物分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，黄色垃圾桶周围应保持干净，在黄色垃圾桶外表面有警示和文字标识。六、生活垃圾存放到黑色垃圾袋中。非利器医疗废物存放在黄色医疗废物袋中，少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科和感染科联系处理。病理性废物送医疗废物暂存地。七、损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安瓿等应与一般医疗垃圾分开，统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。八、传染病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物处理。感染病科和肝病科用双层黄134、色塑料袋包装医疗废物。九、检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌后，在按照要求倒入垃圾场指定的容器中。十、盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。十一、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。十二、各科室应设专人负责监督医疗废物的管理工作，并将名单报院感科备案。十三、指定专人负责收集与运送医疗废物。按规定时间和路线到各科室收集医疗废物。 （一）收集运送人135、员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线或包装容量的3/4）后进行封装，与科室负责人员交接，并在医疗废物收集与运送登记本上记录，日产日清并签全名。收集人员有权拒绝和传送没有标识的医用废物（袋）。 （二）收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。 （三）收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得使用包装袋运送。收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。 （四）运送工具使用后立即消毒，保持清洁。十四、136、医疗废物的贮存 （一）按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物暂存地。同时设置危险废物等各种警示标志。 （二）严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。十五、对未被污染的输液瓶、输液袋回收过程中严禁科室外卖和混放，如混有医疗废物如棉棒、空针针头等视为医疗废物处置；不得称重回收。十六、临床科室发生医疗废物管理过程中的流失、泄露和与生活垃圾混放等处罚情况时，参照医疗废物管理行政处罚办法进行处罚。医院感染的控制方案一、完善各级管理组织职能，强化组织管理。（一）加强医院领导对医院感染管理工作的重视力度。（二）强化培训，加强科主任的责任心、重视度。（三）明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。（四）137、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。 二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。（一）强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。（二）完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。（三）加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。 （四）加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。（五）每年度制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计划认真落实，使院感知识的培训有计划、有组织、有目标、有保障地进行。（六）制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控138、制制度能有效地落实到位。 三、加强医院感染监测工作（一）医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。（二）根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地逐步开展目标监测。（三）加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。（四）加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高诊断率。（五）加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用139、抗生素提供有力的依据。（六）药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。 （七）我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。 （八）继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。 四、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医院感染的控制措施，通过强有力的质控组织，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。 （一）加强医院各级各类人员的管理。包括：严格的实施病人安置原则；严格正确的工作人员的防护；提高护理质量，有效控制陪探视人员。 （二）加强医院室内环境的管理。通过兴建140、新医院，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。空气使用净化装置，可有力保障不同区域的质量。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。 （三）按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。 逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。 医院内设置高温、低温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一更换。并且使进入人体无菌组织的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜组织的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物（包括：床单元用物、餐具、洁具等）达到清洁或中水141、平消毒。五、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该组织的职能。（一）依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。（二）质量控制组织与质量标准实施的组织分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。（三）加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时期内提高质量的目的。 通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的可持续发展的轨道142、。 六、紧跟国家步伐，达到三级甲等医院的标准。 （一）继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。 （二）加强一次性无菌物品及消杀器械的管理工作。 一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。 消杀器械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。 开展科研工作， 根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少1-2篇专业论文。不断提高医务人员医院感143、染控制的意识、认识和知识。医疗废物交接、登记、转运制度医院具有感染性、毒性及其危害性，必须强化医疗废物交接、登记和转运环节。一、医疗废物必须交给取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置。 （一）禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物； （二）各科室建立医疗废物分类处置、收集运送、交接、登记责任人； （三）建立医疗废物交接登记本；登记内容：科室、日期、时间、废物来源与种类、重量和数量、交付者与接收者（院内收集运送人员）签名； （四）收集运送人员到各临床医技部门按规定收取已分类放置的医疗废物，并予以检查，防止生活垃圾中混有医疗废物现象； （五）收集运送人员在收集医144、疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物送至暂时储存地； （六）收集运送人员与PIVAS做好双向交接登记； （七）收集运送人员与PIVAS收含有医疗废物时做到人不离车； （八）收集运送人员每天从医院废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定时间和路线，送至暂时贮存地； （九）收集运送人员在运送医疗废物时，应避免造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体； （十）登记资料至少保存3年； （十一）收集运送医疗废物的工具是：防止渗漏、撒落的无锐角、易于装卸、清洁和消毒的封闭式专用车； （十二）每天运送工作结束后，应当对145、运送工具（车）及时进行2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并做好登记；（十三）每月对消毒后运送工具和操作人员、围裙做微生物监测。二、医疗废弃物分类收集、运送、与暂时储存要求（一）医疗废物必须与医院废物（生活垃圾）严格分开PIVAS必须将医疗废物进行分类处理。医疗废物和医院废物（生活垃圾）必须分开，不得混装。PIVAS废物（生活垃圾）内不能混有医疗废物。医疗废物禁止倒入生活垃圾内，不得随意在露天场所堆放。医疗废物必须装入有黄色警示标志及科室、年、月、日标识的包装和锐器盒内，在确保包装安全，密封无泄露的情况下，待医院专职人员统一上门收集、运送。科室未按照以上要求操作，专职人员有权拒收。（二）医疗废物146、收集、运送，责任到人，确保管理落实到位医疗废物收集、运送由专人负责，穿戴必要的防护用品，每天定点、定时、定路线用专用容器、封闭的转运车及时收集全院各科室医疗废物并做好交接、签收、登记工作。记录内容应包括：医疗废物产生单位（部门）、产生日期、类别、重量（或包装袋数）交接时间、双方交接签名及特别说明等。填写院内交接联单资料必须保存3年备查。每运送一次，必须对转运车辆进行清洗、消毒。 （三）建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物贮存处医疗废物储存处有专人负责，确保安全，防止丢失。医疗废物送入医疗废物贮存处时，不得随意堆放。手术室、血透室、口腔科、病理科必须将医疗废物装入专用周转塑料箱。医疗废物必须147、交由环保部门资质认定的单位负责清运、处理，有交接、登记手续，档案资料必须保存3年。PIVAS的医院感染管理要求PIVAS的医院感染管理应达到以下要求：一、室内布局合理，严格划分生活区、工作区，不同的净化级别达到不同的要求，区域之间标志明确。二、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。三、医护人员进入科室内部需要换好隔离服，戴好隔离帽，严格执行无菌技术操作规程。无菌物品按灭菌日期先后依次摆好，过期重新灭菌，无菌物品需要一人一用一灭菌。四、患有疾病尤其是呼吸道疾病、消化道疾病、精神疾病时，必须立即汇报上级领导，做好相关处理，不得再从事与药品148、有关的工作。工作人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。五、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。六、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌2次。置于无菌储物箱中的灭菌物品（纱布、棉球、无菌口罩等）一经打开，使用时间不超过24小时，提倡使用小包装。七、治疗车上的物品应排放有序，治疗车使用后要进行清洁消毒。八、严格遵守每日清洁、消毒制度。PIVAS药物配置期间的安全控制一、超净工作台规范操作要求超净工作台中摆放物体距离应有一定间隔，因为每个物体都会产生气流，在无菌物149、体的上游不可有物体通过（勿跨越无菌区）：因为微粒会从上游物体上吹脱；无菌物体暴露时间最小化；水平层流工作台的空间和布局：大件物体相距最少15cm，小件物体：相距最少5cm，距离工作台面边缘不少于15cm；生物安全柜的空间和布局：所有的操作必须在离工作台外沿20cm，内沿8-10cm，并离台面至少10-15cm区域内进行；生物安全柜的散流孔不允许有任何物体阻挡，防护玻璃开启不超过18cm；固定配置细胞毒性药物及青霉素类药物的配置台。二、PIVAS的感染控制措施（一）出入洁净控制区人员要求和更衣程序：1、进入控制区：工作人员首先在更衣室内换上工作衣和工作鞋方可进入控制区；来访者和维修人员进入控制区150、前，必须得到配置中心负责人的同意，用于维修的工具在带入之前用酒精消毒；非授权人员不得进入洁净区域；进入洁净区的任何人，都应遵从相关的更衣程序进入相关区域。2、进入洁净区规程：一更：首先在更衣室内换上工作衣、专用鞋；去除手及手腕上的所有饰物；使用消毒洗手液对双手和手臂进行消毒，严格按七步洗手法进行洗手，将手吹干。二更：穿洁净服，戴一次性无菌口罩、帽子。配置间：戴一次性无菌手套，严格遵守无菌操作规程。3、出洁净区规程 工作结束后，将一次性手套和口罩丢入专用垃圾箱内，洁净服放入更衣室内指定的运送箱里送去清洗、消毒。（二）监控制度医院内感染控制是重中之重，直接影响药品调配质量，关系患者的用药安全。PI151、VAS院内感染工作由专人负责，每月进行一次监测（如：空气、物表、工作人员的手），紫外线每天清洁、登记、每半年监测一次，75%乙醇每季度由医院感染管理科抽样检测一次。每项监测前，监测员要洗手、戴口罩、更换相应区域的工作服。监测结果需符合条例规定。 （三）化疗药物在配置中的安全操作 1、保护材料的要求： （1）手套与工作服：使用无粉乳胶手套（厚度应大于0.007），通常每操作60分钟或遇到手套破损、刺破或被药物污染时需要更换手套。在戴手套之前和脱去手套之后都必须洗手。工作服最好是一次性可丢弃的。 （2）呼吸保护装置：必须使用垂直气流生物安全柜，配置人员佩戴N95口罩。 （3）眼睛脸部的保护：配置人152、员佩戴化学防溅眼镜，普通眼镜不能提供足够的保护 （4）生物安全柜的准备：在配置药物前应当准备好所需物品，以减少柜内气流的影响，减少对人员的污染。 （5）生物安全柜的清洁：受污染的物品都必须放置在位于生物安全柜中的防漏防刺容器内；个人防护器材脱卸后放置在一更内的防漏防刺容器内，配置人员严禁将个人防护器材穿戴出准备区域。 2、器材的准备： （1）常用注射器、砂轮、利器盒、双层包装袋、签字笔等。 （2）个人防护器材的准备：一次性洁净服、两副无粉手套（将袖口裹入手套中）、化学防溅眼镜、活性炭口罩（口罩内不要再佩戴其他口罩）。 3、操作注意事项：所有肿瘤化疗细胞毒性药物的输液单上有警示标志，明显区分其他153、输液；必须在专用生物安全柜装置内进行操作。配药操作时，防护窗不可高于警戒线（18cm），以确保负压，防止气雾外散；折断安瓿前应轻拍，使安瓿内干燥药品置于瓶底，再包裹后折断，防止药物在空气中飞溅；配置肿瘤化疗细胞毒性药物必须戴活性炭口罩、两副手套及防护眼镜（尽量使用一次性用物）；细胞毒药物溢出的处理；备有细胞毒药物溢出急救箱，一旦发生溢出情况，应立即脱去被污染的外套及手套，用肥皂及清水清洗污染处，按小量溢出、大量溢出、生物安全柜内溢出等相关程序处理，并记录在册；配置人员每日进行轮换；增强操作人员自我防护意识，同时落实操作人员的保健措施。 4、细胞毒性药物废弃物的正确处理方法：肿瘤化疗输液配置完成154、后，将留有细胞毒的西林瓶、空安瓿以及被污染的一次性耗材、手套等弃于专用垃圾箱内，不得带出配置室，两层封口、贴上“细胞毒性废弃物”警告标签送出配置室，按规定处理。配置结束后，非一次性用物需消毒后传出配置间外。PIVAS的一次性使用无菌医疗用品的管理一、PIVAS所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院统一采购，PIVAS不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、有权对PIVAS应用和回收处理的监督检查职责。PIVAS应自觉接受感染管理办公室的监督。三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发155、的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的产品。四、PIVAS使用的一次性使用无菌医疗用品（三类）、进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的医疗器械产品注册证。五、PIVAS在接受医院采购一次性使用无菌医疗用品时，必须对以下四个环节的质量进行验收： （一）订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证； （二）产品的内外包装应完好无损； （三）包装标识应符合国家标准GB 15979-1995、GB 8939-1999、YY/T 0313-1998； （四）进口产品应有中文标识。六、156、PIVAS要建立一次性使用无菌医疗用品的抽检登记制度，记录生产厂家、产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、每次接收的时间、供需双方经办人签名等。七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20-25cm；距天花板50cm，距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得使用标识不清、包装破损、失效、霉变的产品。八、PIVAS使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理办公室和采购部门报告。九、使用中如发生热157、原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理办公室和采购部门。十、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染管理办公室，不得自行做退换货处理，并留样做好记录。十一、使用后的一次性医疗用品必须按照国务院、卫生部医疗废物管理规定收集、暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。PIVAS消毒灭菌效果的监测一、PIVAS物品消毒灭菌监测（一）PIVAS必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入科室内部。（二）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测 生物监测：消毒剂每季度一次，158、其细菌含量必须小于100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。 化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。（三）紫外线检测：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90W/cm2，使用中灯管不得低于70W/cm2。照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经159、消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。二、PIVAS空气灭菌消毒效果监测采样时间：紫外线照射30 min消毒处理后进行采样采样方法：平板暴露法布点方法: 室内面积30，设东、西、南、北4角及中央5点，其中东、西、南、北点均距墙1米。将培养皿放在室内各采样点处，采样高度距地面1.5米，关闭紫外线后静置30 min，采样时将平板大盖打开，扣放于平板旁，暴露30 min分钟,盖好，立即送检。结果判定：细菌总数：4cfu/5或15min。90mm。PIVAS的医疗废物管理PIVAS废物是医院内产生的几大类废弃物之一，具有毒性或其他危害性，属于危险物品，如160、任意丢弃或管理疏忽而扩散到环境中，就会污染环境，危害人体健康。因此，必须加强医疗废物监督管理工作，消除污染和疾病传播隐患，杜绝医疗废物外流渠道，避免造成社会危害。根据中华人民共和国国务院2003年6月4日第十次常务会议讨论，卫生部于2003年8月14日颁发实施医疗废物管理条例，并相继发布了医疗废物分类目录、医疗废物包装物、容器标准和标识等一系列文件，建立健全了医疗废物集中无害化处置制度，至此标志着我国医疗废物的管理步入法制化管理轨道。一、医疗废物的概念指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。如废弃的医疗用品，敷料、检验标本、病理161、标本、化验器材和培养基、诊断用品、实验动物尸体、组织器官和排泄物以及患者生活中产生的垃圾等。预防的控制医源性感染、血源性感染、实验室感染和致病微生物扩散，必须对医疗废物进行消毒处理，落实并加强医疗废物的安全管理，防止医疗废物污染环境，危害人体健康，制定医疗废物的分类、收集、运送、储存、处置的管理制度。我国医疗废物分类按照医疗废物分类目录要求将医疗废物分成五大类，见表27-1。表27-1类别待征常见组分或者分类名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1.被患者血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条，纱布及其人各种敷料；一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用162、品及一次性医疗器械；废弃的被服；2.医疗机构收治的隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物病理性废物诊疗过程中产生的人体废物和医学实验动物尸体等1.手术其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1.医用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期163、淘汰、变质或者被污染的废弃的药物1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、笨丙胺酸氮芥、司莫司汀、三笨氧胺、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、笨巴比妥等；免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃性的废弃的化学物品1.医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3.废弃的汞血压计、汞温度计。说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的、与人体直接或者间接接触的、并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的164、而使用的各种日常生活用品。 一次性使用医疗用品是指临床用于患者检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械是指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。鉴于一次性医疗用品和一次性医疗器械无论其用于侵入人体的诊疗操作或者接触患者的皮肤、黏膜，无论其是否沾有血液、体液均列为感染性废物。而一次性卫生用品（如一次性水杯，165、纸巾等）中，大部分不与患者物特殊物质（如血液、体液等）接触，因此，只有被患者特殊物质污染的一次性卫生用品列入感染性废物范围。病理性废物和损伤性废物和化学性废物的数量不多，且仅限于有一定危害性，不能自行处理的，必须进行特别处理。感染性废物置于黄色医疗废物专用包装袋，由当地县级以上卫生局指定机构回收统一处理。病理性废物置于黄色医疗废物专用包装袋，由当地县级以上卫生局指定机构回收统一处理。损伤性废物置于黄色医疗废物专用包装袋（盒），由当地县级以上卫生局指定机构回收统一处理。药物性废物药剂科将临近到期、淘汰的药物，交由专门的机构处置。化学性废物将临近到期的、未经活化的（原液）化学性药物，交由专门的机构166、处置。二、医疗废物的管理（一）医疗废物管理的基本原则1、全程化管理医疗废物从产生、分类收集、密闭包装到收集、运转、储存、处置的整体流程应当处于严格的监控之下。2、实施集中处置为推进实现医疗废物集中处置的进程，医疗废物管理条例中明确要求：各地区应当利用和改造现有固体废物处置设施和其他设施，对医疗废物集中处置能达到基本的环境保持和卫生要求。尚无集中处置设施或者处置能力不足的城市，自条例施行之日起，市级以上城市必须在1年内建成医疗废物集中处置设施期间，有关地方人民政府应组织制订符合环境保护和卫生要求的医疗废物过渡性处置方案，确定医疗废物收集、运送、处置方式和处置单位。3、分工负责医疗废物管理条例中明167、确要求：医疗卫生机构作为医疗废物的产生单位，负责医疗废物产生后的分类收集管理：医疗废物中处置单位负责从医疗废物产生单位收集转运到医疗废物集中处置地的存储和处置的管理，其他任何单位和个人不得从事上述活动，这样能够减少中间管理环节和医疗废物流失的机会，有利于监控和管理，责任明确。二、医疗废物管理的具体原则医疗卫生机构应当根据医疗废物分类目录，对医院废物实施分类管理。 （一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定要求的包装物或者容器内。 （二）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。 （三）感染性废物、病168、理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能与生活废物混合收集，少量的药物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 （四）废弃的麻醉药、精神病药，有放射性和毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定的标准执行。 （五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置，批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。 （六）医疗废物中含有原体的培养基、标本和菌种，毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生场所进行压力蒸汽灭菌或乾化学消毒剂浸泡处理，然后按感染性废物收集处置。 （七）隔离的传染患者或者疑似传染患者产生具有传染性排泄物，应当按照国169、家规定严格消毒，达到排放标准后排入污水处理系统。 （八）隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时封密。 （九）放入包装物或者容器的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 （十）盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 （十一）盛装医疗废物的每个包装物，容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位，产生日期，类别及需要的特别说明等。 （十二）医院应当将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政部门许可证的医疗废物处置单位处置，依照危险废170、物转移联单制度填写和保存转移联单3年。 （十三）不具备处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的应当符合下列基本要求： 1、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并做毁形处理； 2、能够焚烧的，应当及时焚烧； 3、不能焚烧的，消毒后集中填埋。PIVAS医疗废物处理原则一、将医疗废物存放于专用容器（袋）中 （一）医用垃圾用黄色医疗废物专用包装袋损伤性废物（如针头、沙轮等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入收集袋中，以防运送时造成锐器伤。放入黄色袋的医疗废物不得取出。171、防锐器伤有效措施是：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套；禁止用手直接接触使用后的针头； （二）对可疑或确诊的传染病患者的医疗废物需消毒处理； （三）所有的医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容； （四）所有存放污染性医疗废物的容器必须有盖，便于随时关启； （五）盛装医疗废物时不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式； （六）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。二、对医疗废物使用专用运输工具（车）清洗消毒和防止物品流失 （一）运送时使用专用污物电梯和专用时段运送，运送后对污物电梯进行清洁消毒。 （二）发生172、医疗废物流失、泄漏的扩散等事故时的处置：一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，应及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致患者提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，由其向防保科上报。处理结束后写明事情经过与今后的预防措施，交防保科备案。第五章 静脉用药调配中心应急预案静脉输液治疗是侵入性操作且药物直接进入患者的循环系统，任何环节处理不当，都有可能给患者造成创伤或并发症，酿成严重后果，危及患者生命。加强PIVAS静脉药物配置质量监控，保障患者安全用药，杜绝各种差错发生则尤为重要。同样，建立、健全一套组织有序、措施有力的重大事件处理应急预案，在重173、大差错事故发生后，能及时有效的控制事故、解决差错，降低差错的恶性影响，仍是PIVAS的核心任务之一。制定本应急预案，在进一步指导实际工作中具有重要意义。预防措施一、质量监控 每天上午派2人负责配置质量监控，下午派2-3人负责核对质量监控，及时发现问题、及时指正、及时总结，做到防患于未然；二、医疗垃圾保留与处理 全部医疗垃圾统一放置在医疗垃圾转运站，保留24小时，用标签标示“日期、配置人员与复核人员代码及配置科室或药品种类”贴于双层黄色垃圾袋外面，便于问题的解决与处理。差错事故处理应急预案一、临床科室向PIVAS反馈发生差错：（一）患者尚未用药时：当临床护士反馈某差错，如发错药品或药品送错科室，174、PIVAS审方人员应立即汇报领导，指定人员去临床查看，将差错药品或液体带回PIVAS，重新配置，再送至临床；（二）患者已经用药时：当临床护士反馈某差错，如：发错药品或药品有质量问题并且患者已经用药时，审方人员应详细询问差错的具体信息如：患者床号、姓名、差错或其他信息，并立即汇报领导，听候领导具体安排。派专人去临床查看，与临床治疗护士沟通时注意方式方法，严格按照法律法规处理。 二、PIVAS工作过程中发现差错： （一）发生药品质量问题：工作过程中如发现药品质量问题如：药品变色、有异物、内包装或外包装有问题时，立即汇报科室领导，将同一批号的同一药品全部找出，反馈药品采购供应中心，暂停使用并及时交接175、班，通知相关工作人员和临床科室；（二）发生药品混淆摆错或配置错误：工作过程中如发现药品混淆摆错，应立即汇报组长和领导，通知各岗位工作人员，以提高警惕；如该差错在摆药、核对过程中发现，应立即暂停工作，通知相关人员，严密排查所有环节；如该差错在配置过程中发现，应立即排查已配置和未配置的药品。对于已配置的药品全部找出，重新配置，如该药品已送至临床，请示领导后由经验丰富的工作人员去临床追回。与此同时，仔细查对药盒，药架看是否仍有药品混淆的现象；然后，询问相关工作人员，找出差错原因及责任人，及时交接班，全科通报，杜绝此类事件的再次发生。 三、注意事项：（一）发生各类型重大差错时，各相关责任人暂停工作，积176、极配合领导调查、处理问题。为保证问题及时、有效得到解决，各责任人必须如实反映情况，交代清楚工作过程的每一个细节，不可妄下论断，不可存有私心或任何不端正的想法，拖延问题处理时机导致问题进一步恶化；（二）重大事件应急处理人员素质： 1、专业知识与实践技能经验要丰富，具有独立解决问题的能力； 2、与该事故无任何关联。（三）具体事件具体听从领导安排；重大事件登记由专人负责，科室中心小组统一认可后放于文件柜，保留3年。电脑网络故障应急预案当电脑网络发生故障时，立即汇报领导，听从统一安排，同时询问医院网络中心故障能否在短时间内排除，如果短时间内不能排除故障则立即启动应急预案，科室只保留少量工作人员工作以处177、理应急情况，其他人员休息待命，以保存战斗力，在得到医院的统一信息后再工作。退药单号因网络故障无法执行正常程序，审方人员需通过电话向临床获得退药信息，手写标签，同时记录临床护士姓名、电话联系时间，将退药找出，并且保留手写标签至网络故障排除、退药单号确认后，以便于查对；领药处方信息相对不急，可在网络故障排除后统一处理。风机设备故障应急预案当PIVAS温湿度压差指示表突然指示为零或压差忽高忽低或配置间工作人员感觉不适时说明PIVAS风机设备出现故障，需立即启动PIVAS风机设备故障应急预案：一、汇报求救 反馈领导同时联系厂家维修人员排查原因；二、自查自纠 PIVAS维修人员先自查原因：（一）温湿度压178、差指示表损坏（二）风机皮带因超负荷故障（三）空调压缩机因外界气温过高出现故障（四）电源故障 三、转移药品及物品 待厂家维修人员确定原因后，询问是否能在短时间内修好，若持续时间较长则将此配置间内需要配置的药品及相关物品转移到其他配置间，同时交接班通知相关人员做人员的调整以保证工作的正常进行。停电应急预案一、接到停电通知时，询问电工组停电持续时间，立即汇报领导，做好停电准备，备好手电筒、简易照明设备等，同时通知临床科室停电时间，退药处方尽量在停电前处理；二、突然停电时，各项工作统一听从安排，任何人不得擅自作主，防止各类差错事故的发生；应注意观察应急灯，是否正常照明，应急灯或已熄灭时用手电、简易照明179、设备照明。处理应急工作时，应由组长统一安排，责任到人；除应急人员，其他人可暂时休息待命；三、加强巡视，同时做好防火防盗工作。停水应急预案一、接到停水通知后，做好停水准备，根据停水原因做好贮水工作，将贮水器灌满备用放固定位置；二、将停水时间及时通知工作人员，做好停水准备；三、若停水时间长，应备好生活用水及饮用水；四、上报医院并通知相关科室，以做好协调工作；五、若突然停水，如在晚上停水，要与行政值班室人员联系，汇报停水情况；白天停水要及时与管道维修组联系，查询原因，紧急处理。且尽可能贮水。泛水应急预案一、立即查找泛水原因，如能自行解决应立即采取措施；二、不能自行解决者，立即与管道维修组联系，夜间向180、行政值班室报告；三、告诫各人员避免涉足泛水区或潮湿处，防止滑倒；四、工作人员及时清理泛水，防止其他人员跌倒。失火时紧急疏散应急预案为完善医院消防安全文件，预防和减少火灾事故的发生，确保全科人员生命财产安全，根据中华人民共和国消防法及相关规定，认真贯彻预防为主，防消结合的方针，制定本预案： PIVAS消防安全小组成员：疏散引导人员3人、通信联络人员2人、灭火营救人员5人、现场警戒与临时指挥人员1人。 一、当PIVAS配置间发现火情且可以控制时，要采取“先控制，后消灭”的原则，配置间内人员立即切断电源，在30秒内立即形成第一灭火力量，在就近的二更取出灭火器进行灭火；二、当PIVAS配置间突遇大火时181、，配置间内人员立即用凳子敲碎逃生门或逃生窗的玻璃进行逃生，PIVAS消防队员立即打开消防通道紧急疏散所有人员安全撤离，组织疏散时要以最近的安全出口为原则且安全出口的利用要平均，待疏散完毕后，各组长和PIVAS消防队员清点人数；同时PIVAS消防队员立即拨打119，通知院领导、院消防办9694、保卫处9037、院行政值班室9048；同时进行自救，PIVAS消防队员形成第一灭火力量，其余人员形成第二灭火力量以包围的形式灭火；若火势已无法控制，PIVAS消防队员应立即撤离，以免造成人员伤亡；三、当火场有人员受困时，要坚持“先救人，后救火”的原则；四、当针剂库及液体库附近发生火灾时，灭火的同时要将易燃182、物品如75%的酒精安全转移，需注意的是若针剂库发生火灾在火势的威胁下细胞毒性药物可能会发生爆炸或散发毒气，疏散人员时要佩戴防毒面具或捂住口鼻加强保护；五、PIVAS火灾的扑救要服从PIVAS消防队员的现场指挥，PIVAS消防安全队员要分工明确，各负其责，密切配合院内及院外消防队员的指挥；六、扑救火灾过程要联系医院电工组、管道组、网络中心和风机厂家在火场待命，确保应急供电和消防用水；另外，自救过程中，注意保护贵重仪器、设备，尽量防止破坏。 PIVAS 失火时应急预案实施终止后的恢复工作：一、事故报告 保护事故现场，报告上级部门；二、事故统计 对事故过程所有损失做收集、统计、归纳整理形成文件，为进183、一步处理事故工作提供依据；三、事故分析总结 对应急预案在事故发生的全过程认真做出总结，完善预案中的不足和缺陷，为今后的预案建立制定提供经验和完善的依据；四、奖罚分明 制定合适的奖罚分明政策。 失窃时应急处理预案一、当发现失窃或有人报告丢失药品或贵重物品时，首先保护现场，由与该事件无嫌疑的人员负责保护现场，禁止人员出入；二、电话通知保卫科9037，到现场处理；各工作人员全力配合调查工作，查明真相后，及时通报，制定防盗措施，杜绝此类事件再次发生。人力资源紧急调配预案 PIVAS人力资源的紧急调配主要集中在以下几个方面：一、重大节日 如春节进行弹性和人性化的排班，外地人员回家过节，市内人员上早/节；184、药品用量因节日而大幅减少可以根据用量及时减少人员；二、大型考试 如全国卫生资格考试时全体人员到岗集中力量完成工作后安心考试；三、恶劣天气 当PIVAS某一配置间内配置人员因恶劣天气无法正常时间到岗时，科室主管人员紧急调配配置间外包装人员进入配置间进行配置工作；四、突有病休、事假等事件时，主管人员可安排休息人员替班；五、药量变化 某一些药物突然调价时要组织相关人员进行临时盘点，某一药物停产或断货时要及时通知相关临床科室。锐器刺伤应急预案一、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；二、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局185、部挤压；三、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；四、上报感染管理办公室（9064）和职工保健科（9041），登记并用药治疗。细胞毒药物的溢出应急预案一、溢出包内的物品 （一）小剂量化疗药物溢出包内的物品包括：保护口罩1个、无菌手套2副、清洁抹布1块、清洁海绵1块、黄色医疗垃圾袋2个。 （二）大剂量化疗药物溢出包内的物品包括：无菌手套3副、防护镜1副、保护口罩1个、洁净服1套、利器盒1个、清洁海绵2块、清洁抹布2块、黄色医疗垃圾袋2个、清洁刷、小铲各1个。二、溢出的处理（一）小剂量化疗药物溢出的处理1小量186、溢出是指在生物安全柜以外体积小于等于5毫升或剂量小于等于5毫克的溢出；2正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤；3受训人员应立即清除掉溢出的小量药物，其程序为： （1）穿好制服，戴上两副口罩，戴上两副无粉乳胶灭菌手套； （2）如果溢出药物产生汽化，则需要戴上呼吸器； （3）液体应用吸收性强的织物布吸去和擦去，粉末应用湿的吸收性织物布擦去； （4）用小铲子将玻璃碎片拾起并放入锐器盒中； （5）防刺容器、擦布、吸收垫子和其它被污染的物品都应丢置于专门放置细胞毒药物的黄色医疗专用垃圾袋中； （6）药物溢出的地方应用清洁剂反复清187、洗三遍，再用清水清洗； （7）凡要反复使用的物品应当由受训过的人员在穿戴好个人防护器材的条件下用清洁剂清洗两遍，再用清水清洗； （8）放有细胞毒药物污染物的黄色医疗专用垃圾袋应封口，再放入另一个黄色医疗专用垃圾袋中。所有参加清除溢出物员工的防护制服应丢置在外层的黄色医疗专用垃圾袋中； （9）外面的黄色医疗专用垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性锐器盒中； （10）记录下以下信息： a药物名称，大概的溢出量 b溢出如何发生 c处理溢出的过程 d暴露于溢出环境中的员工、患者及其它人员 e通知相关人员注意药物溢出（二）大剂量化疗药物溢出的处理：1大量溢出是指在生物安全柜以外体积大于5毫升或剂量188、大于5毫克的溢出；2正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人，如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，其必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤；3当有大量药物溢出发生，溢出地点应被隔离起来，应有明确的标记提醒该处有细胞毒性药物溢出；4大量细胞毒药物的溢出必须由受过培训的人员清除，其程序为： （1）穿戴好个人防护用品，包括：里层的乳胶手套、鞋套、外层操作手套、眼罩或者防溅眼镜； （2）如果是会产生气雾或汽化的细胞毒药物溢出，必须佩戴呼吸器； （3）轻轻地将吸收药物的织物布块或垫子覆盖在溢出的药物之上，必须使用吸收性强的织物布或垫子； （4）轻轻的将湿的吸收性垫子或毛巾覆盖在粉状药物之上，防止药物进入空气189、中去，用湿垫子或毛巾将药物除去； （5）将所有被污染物品放入溢出包中备有的密封的细胞毒废物垃圾袋中； （6）当药物完全被除去以后，被污染的地方必须先用清水冲洗，再用清洁剂清洗三遍，清洗范围应由小到大的进行； （7）清洁剂必须彻底用清水冲洗干净； （8）所有用来清洁药物的物品必须放置在一次性密封细胞毒废物黄色垃圾袋中； （9）放有细胞毒药物污染物的黄色垃圾袋应封口，再放入另一个放置细胞毒废物的黄色垃圾袋中。所有参加清除溢出物人员的个人防护器材应丢置在外层的黄色垃圾袋中； （10）外层的黄色垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用锐器盒中； （11）记录以下信息： a药物名称，大概的溢出量 b溢出如何190、发生 c处理溢出的过程 d暴露于溢出环境中的员工、患者及其他人员 e通知相关人员注意药物溢出医疗废物意外事故的紧急处理预案发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，应当采取医疗废物意外事故紧急处理管理措施：一、立即向后勤保障科、医院感染管理科、预防保健科、保卫科以及主管院长汇报，并遵循医疗废物管理制度，限制环境影响。二、由后勤保障科、医院感染管理科、预防保健科、保卫科及相关科室组成调查小组，必要时请求上级主管部门协助。三、确定流失、泄露、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。四、组织相关人员尽快对发生医疗废物流失、泄露、扩散的现场进行处理（按照国家卫生部颁存的消毒技术规范、191、中华人民共和国传染病防治法的相关要求进行消毒处理）。五、对被医疗废物污染的区域进行处理时，尽可能封锁污染区域，疏散在场人员应当尽可能减少对患者、工作人员、其他现场人员及环境的影响。六、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，采取适当措施，制止其继续溢出，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；按需要对场地进行净化，消毒，通风等无害化处理。七、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区向污染最重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒处理。八、工作人员应当做好自身防护并提供必要的医护措施。九、医院在48小时内向上级主管总和卫生局、监督所报告。十、发生事故的部门协助做好调查，查清事故原因，总结教训，妥善处理事故；处理结束后由发生事故的部门说明事情经过，采取有效的预防范措施预防类似事件发生。