1、门急诊医院感染管理相关制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 门急诊医院感染管理小组及其职责门急诊医院感染管理小组由门急诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内相对固定人员，应至少配备医院感染管理兼职人员一名。具体职责如下：一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、 对医疗保健相关感染病例及感染环节进行综合监测和目标监测，采取有效措施，降低本科室医疗保健相关感染发病率；发现有医疗保健相关感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。三2、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、 督促本科室人员遵守预防和控制医院感染的基本措施。五、负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，对患者、家属及陪同人员开展多种形式的宣传教育。六、接受院感办对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。门急诊医院感染管理制度一、门急诊成立医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作。二、配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。三、工作人员应参加医院感染管理相关知识和技能培训，同时做好患者和家3、属、陪同人员的宣教。四、知晓并执行预防和控制感染的基本措施。如：落实执行标准预防措施，遵守无菌操作规程，执行手卫生，合理选用个人防护用品，采取安全注射，正确管理医用物品，规范环境及物体表面清洁消毒工作，规范空气净化管理，执行呼吸道卫生等。五、开展医疗保健相关感染病例的综合监测、目标检测、环境卫生学监测和手卫生依从性监测工作。六、严格执行医疗机构传染病预检分诊管理办法的规定，开展本院的预检分诊工作。七、门急诊产生的医疗废物按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗机构门急诊医院感染管理规范分类、密闭运送。门急诊医疗保健相关感染病例报告制度一、对门急诊病人开展医疗保健相关感染监测，以4、掌握本院医疗保健相关感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。二、门急诊各级医师均为医疗保健相关感染监测报告责任人。医生发现医疗保健相关感染病例时，应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填“医疗保健相关感染病例报告卡”报告院感办。确诊为传染病的病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。三、短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时，及时报告院感办，同时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查，并采取针对性的控制措施。医院感染管理办公室接到报告后立即到现场与临床医护人员积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延；确诊为医疗保健相关感染暴发时，按照医5、院感染暴发报告及处置管理规范进行上报医院感染暴发处置领导小组，并立即启动医院感染暴发处置应急预案，采取相应的措施对暴发进行有效控制。四、对疑似医院感染的病例，主管医生报告科主任，会同该科医疗组成员讨论，作好讨论记录，讨论后能确定的按要求报告；小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织专家研究、分析，最后认定或否定。五、工作人员工作期间出现的感染症状同医疗保健相关感染病例报告流程相同。六、医院感染管理办公室应每月进行归类整理，并将结果每半年向院长、医院感染委员会书面汇报，向门急诊医务人员进行信息反馈。监测资料妥善保存。 门急诊医务人员培训制度门急诊医6、院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员岗位特点开展有针对性培训。一、培训应包括以下内容：1、门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点；2、医院感染管理相关制度；3、基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；4、有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；5、对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。培训应符合以下要求：6、新到门急诊工作的人员均应参加岗前培训；7、在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录；8、根据传染病疫情7、发生情况，在岗人员应及时接受针对性培训。二、培训效果评估应符合以下要求：1、每次培训后进行考核或考查；2、形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。门急诊医务人员手卫生制度一、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称，医务人员必须遵守医务人员手卫生规范 二、门急诊手卫生设施应符合以下要求1、门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、干手设施或速干手消毒剂；2、可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室如换药室、耳鼻喉科、妇科、感染性疾病科等应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施和干手设施。3、手卫生指征、方法和注意事项应符合WS/T 318、3的要求。三、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法、洗手和手消毒指征，保证洗手与手消毒效果。四、外科手消毒应配备专用洗手池、龙头、清洁剂、干手物品、计时装置、洗手流程及说明图。 五、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。六、医务人员手被感染物质污染以及直接为传染病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、手卫生促进策略1、确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等卫生用品的充足供应。2、医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。3、对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。4、鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进手卫9、生。八、院感办、护理部负责每个月对全院手卫生制度的落实情况进行督查和管理，内容包括：1、严格按照要求进行规范洗手和手消毒。2、使用正确的洗手（六部洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3、确保消毒剂在有效期内使用。4、定期进行手卫生细菌学的监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：、II类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/c。、III类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/ c， 、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。门急诊清洁和消毒制度为保证医院环境的安全性、舒适性、整洁性和安静性，保障患者及医院工作人员的安全，院感办根据医疗机构消毒技术规范（2012版）、医10、院消毒卫生标准（2012版）和医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（2017年版）、医疗机构门急诊医院感染管理规范特制订本制度。一、清洁与消毒基本原则：1、进行地面和墙面清洁时,穿戴好个人防护用品。2、应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。3、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房时，抹布使用时应遵循“清洁单元”原则，一床一更换。4、患者出院（或其他原因离开）后,不论其是否为感染性疾病患者,病床以及周围家具和地面均应进行彻底的清洁。5、拖地时，按照“后退式”方式。清洁工具（拖把）分区使用，区域颜色标识如下：红色标识：污染区11、黄色标识：半污染区绿色标识：清洁区紫色标识：耐药菌感染单元专用。6、擦拭不同的患者单元物体表面（包括床栏、床头桌、吸引管路、呼叫器等）及不同病房的频繁接触物体表面（如灯开关、水龙头、空调开关等）时应更换抹布。7、各种保洁手套应分区域使用。 二、不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理：1、轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域；使用清洁级，采用湿式清洁，每日12次，2、中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域；使用卫生级，采用清洁剂辅助清洁。每日两次。3、高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室12、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门（急）诊、门急诊手术室、血透室、内镜室等区域。使用消毒级，用500mg/L有效氯的含氯消毒液湿式清洁并保持干燥，每日至少两次。4、普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或其他合格的空气消毒器。诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜使用空气净化消毒设备。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。5、卫生间环境及物体表面的清洁和消毒，工作人员在开始清洁、消毒前，应穿戴好必要的个人防护用品。保持卫生间的环境卫生，至少每日清洁或消毒一次，遇污染时随时清洁和消毒。6、各类风险13、区域的环境表面被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，少量（10ml）的喷溅污染，可先清洁再采用1500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。大量（10ml）血液或体液的喷溅污染，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和采用1500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。三、清洁用品的消毒：1、洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分；需要采用水桶盛水来洗涤抹布或拖把时，该水桶更换清水的指标不应视水的浑浊度，而以清洁1个房间为更换依据、必要时同一个清洁房间可以更换多次水。2、抹布、地巾用后清洗干净，采用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。门急诊预检分诊制度一、医院应根据14、传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政部门发布的特定传染病预警信息，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强门诊特定传染病的预检、分诊工作。二、在门急诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时询问等多种方式对患者开展传染病的预检；在必要时，可建立临时预检点（处）进行预检。三、预检、分诊点（处）应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。四、各科室的医师在接诊过程中，应注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。五、经预检为需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将患者分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对15、接诊处采取必要的消毒措施。六、设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离的确诊或疑似传染病患者至感染性疾病科门诊或分诊点就诊。不具备传染病救治能力时，应及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。七、从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应依据其传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护用品应符合国家相关标准要求。门急诊隔离制度一、隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。1、接触传播的隔离与预防原则：对经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染，及存在大小便失禁、伤口引流、分泌物、压疮、安置16、引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。2、飞沫传播的隔离与预防原则：将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。3、空气传播的隔离与预防原则：诊室宜与普通诊室分开，并将患者安置于房门可关闭的单间。宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。二、加强医务人员隔离技术、预防知识的培训，提供合适、必要的防护用品；医护人员应正确掌握常见传染病、耐药菌感染的传播途径、隔离方法和防护技术，熟练掌握操作规程。三、医务人员的手卫生符合医务人员手卫生规范。四17、隔离区域的消毒应严格执行门急诊清洁和消毒制度。门急诊个人防护制度一、根据标准预防的原则选用个人防护用品（手套、外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣和防护服等），二、接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择：传播途径个人防护用品类别帽子外科口罩医用防护口罩护目镜或防护面罩手套隔离衣防护服鞋套或防水靴接触传播预防措施+aa+bc飞沫传播预防措施+dc空气传播预防措施+dc注1：“+”指需采取的防护措施。 注2：“”根据工作需要可采取的防护措施。a 预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用。b 大面积接触患者或预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用。c 接触霍18、乱、SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等疾病时按需使用。d 为疑似或确诊感染经空气传播疾病的患者进行产生气溶胶操作时，接触 SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病等疾病时按需使用。三、 使用个人防护用品的注意事项如下：1、在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液、分泌物、排泄物或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护用品，注意使用适合个体型号的个人防护用品；2、摘除个人防护用品时应避免污染工作服和皮肤；3、如需戴手套和穿隔离衣，在不同患者诊疗操作间应更换手套和隔离衣；4、使用医用防护口罩前应进行密合性测试。门急诊医疗废物管理制度 应符合医疗19、废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求，对医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存3年。1、门急诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。2、门急诊换药室、采血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室、肛肠科诊室、泌尿外科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。3、普通诊室宜放置生活垃圾桶。4、放置生活垃圾桶或医疗废物桶的区域应有醒目、清晰的标识。门急诊职业暴露报告处置制度 一、局部处理措施（一）锐器伤1、依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和20、流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。2、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%（碘伏）进行消毒。（二）粘膜暴露用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。二、报告1、报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。2、填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交院感办。三、评估与预防院感办接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24h内采取预防措施。1、立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HIV、TPHA 检查单。2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项21、目的检查单。3、患者HBsAg(+)（1）、医务人员抗-HBs10mlU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200400IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20ug）于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20ug）。（2）医务人员抗-HBs10mlU/ml者，可不进行特殊处理。（3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAs、抗-HBs、ALT.4、患者抗-HCV(+):发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-),暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT,并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。5、患者抗-HIV(+):应立即向分管院长及武侯疾病预防控制中心报告。由疾病22、预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV.6、患者TPHA(+):（1）推荐方案：片星青霉素，240万U,单次肌注。（2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg,2次/d,连用14天；或四环素500mg,4次/d,连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尙未确定，推荐1g/d,肌注，8-10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。四、随访和咨询1、院感办负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期检测随访。2、在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。