1、医院门急诊、普通病房感染及消毒隔离管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一节 医院感染管理制度为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则、消毒管理办法及医院感染管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。一、 医院感染管理小组实行科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、 建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计2、住院病人的感染率。三、 感染管理办公室工作人员定期或不定期深入各科室病房及重点科室工作，做空气、物表、医务人员的手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、 发现医院感染病例，及时送病原学检测或药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填卡报告，并及时报告医院感染管理科。如发现法定传染病例，需按规定报告疫情。五、 定期监测消毒灭菌的效果。六、 定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。各临床科室应派医务人员给予支持。七、 分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制3、在10以内。八、 经常与检验科保持联系，了解微生物学的检查结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。指导合理使用抗生素。九、 掌握院内感染的诊断标准，对医务人员进行预防院内感染知识的培训，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。第二节 门诊、急诊的医院感染管理制度一、 儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、 建立健全日常清洁、消毒制度。三、 各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。四、 门诊、急诊治疗室、换药室、观察室、ICU及手术室的医院感染管理参照普通病房相关制度。五、 急4、诊抢救室及平车、轮椅，诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。第三节 普通病房的医院感染管理制度一、 遵守医院感染管理的规章制度。二、 在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况；对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、 病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式消扫，遇污染时即刻消毒。五、 病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体5、液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。六、 病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、 餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、 传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、 治疗室、配药室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、 垃圾置塑料袋内，封6、闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。第四节 治疗室，配剂室、换药室、注射室的医院感染管理制度一、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标志清楚，设有流动水洗手设施。无菌物品应专柜放置，按灭菌日期依次摆放，过期重新灭菌。二、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程.三、 无菌物品必须一人一用一灭菌。四、 开启的静脉输入用的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌7、储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；提倡使用小包装。六、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。八、 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第五节 产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理制度一、 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，8、便于管理。1. 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室，隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。2. 墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3. 应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。二、 母婴室内每张产妇床位的使9、用面积不应少于5.56.5m2，每名婴儿应有一张床位。占地面积不应少于0.5-1 m2。1. 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。2. 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。3. 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4. 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5. 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。6. 母婴出院后，其床单元、保温10、箱等，应彻底清洁、消毒。三、新生儿病房(室)1. 应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、沐浴室、治疗室等，严格管理。2. 新生儿监护室入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣、鞋。第六节 手术室的医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间：隔离手术间应靠近手术室入口处：每一手术间限置一张手术台。四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭11、菌剂浸泡灭菌。各用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒：严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。十、严格限制手术室内人员数量。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次12、清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。第七节 消毒供应室的医院感染管理制度一、严格执行卫生部(88)卫医宇第6号医院消毒供应室验收标准。二、周围环境无污染源。三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障：路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行，天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。五、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，灭菌效果的监测要求见医院消毒卫生标准13、。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第十四节。七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。第八节 内窥镜室的医院感染管理制度一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室内清洁，操作结束后严格逆行消毒处理。三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。四、送14、入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗HCV等过筛检查。六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%15、戊二醛浸泡10小时，具体方法见内窥镜清洗消毒技术规范。九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。十二，操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。第九节 检验科的医院感染管理制度一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。戴口罩、手套。三、16、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片：对每位病人操作前洗手或手消毒。四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其窖器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染：在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即17、处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。九、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。第十节 洗衣房的医院感染管理制度一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L，消毒污染物品有效氯含量500mg/L，煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。18、四、清洁被服专区存放。五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。第十一节 抗感染药物应用的管理制度一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应19、征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第十二节 院内感染登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不20、断提高院内感染控制的水平。 三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8以内。 五、医院感染病例报告卡由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医院感染管理科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。第十三节 传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度为了防止院内感染工作，根据医院感染管理规范（试行）、消毒技术规范（2002年版）的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒21、制度。1、空气消毒（1）紫外线灯照射1小时。（2）密闭门窗，用0.5%过氧乙酸溶液2030ml/喷雾，作用1小时后，开窗通风。（3）用15%过氧乙酸原液720ml/，加等量水，加热熏蒸12小时后，开窗通风。2、物表消毒（1）经空气消毒后，桌面、水池、龙头、门窗、门把手用5001000mg/L氯消净消毒液檫试消毒，作用30分钟后，清水擦净。（2）听诊器、血压计、手电筒75%酒精擦拭。（3）血压计轴带用5001000 mg/l氯消净消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。（4）体温计用75%酒精浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存，必要时用5001000mg/L健之素消毒液浸泡。3、地面、墙壁和门窗消毒22、用5001000mg/L氯消净消毒液湿拖地面，喷雾墙面、门窗，作用60分钟后，地面用清水拖净。4、衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒（1）挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、抽屉，用15%过氧乙酸原液720ml/,加等量水，加热熏蒸12小时后，开窗通风。（2）被服用污衣袋密封，送洗衣房压力蒸汽灭菌后再清洗消毒。（3）病人大小便器的消毒用10002000mg/L氯消净消毒液浸泡3060分钟后，冲洗干净。5、医疗用品及仪器设备的消毒（1）各种雾化器及呼吸机螺旋管路用2000mg/L氯消净消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。（2）氧气湿化瓶用5001000mg/L氯消净消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干23、燥保存。（3）呼吸机主机表面用500mg/L氯消净消毒液擦拭。（4）耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。（5）精密仪器表面用75%酒精擦拭或参照说明书。（6）病历、化验单、X线片等消毒 压力蒸汽灭菌（热敏纸除外）或环氧乙烷灭菌。6、垃圾处理所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装进锐器盒里，统一焚烧。7、终末消毒人员的防护戴好帽子、口罩、穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，卫生通过（洗澡）后，方可离去。8、特殊传染病加大消毒液的浓度。第十三节 医疗废物管理制度为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的医疗废物管理条例和卫生部颁布的医24、疗废物管理办法，成立医疗废物管理组，并制定了此医疗废物管理制度。一、 成立医疗废物管理组 由主管院长、护理部主任、医院感染管理专职人员和后勤部负责人组成，主要负责对全院医疗废物处置的领导协调与管理，制定全院的医疗废物管理制度。二、医疗废物管理的内容 主要包括以下内容： 1、 本院内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求；2、 本院内医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作要求；3、 医疗废物在本院内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定； 4、医疗废物管理过程中的特殊操作程序及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处25、理措施；5、医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。三、具体管理措施1、医疗废物实施分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验室及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。2、医院分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。3、盛放医疗垃圾的容器要符合标准，密封带盖，防渗漏;各种垃圾袋的大小、厚度、颜色要符合要求，黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾。 4、医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装的3/4时，使用有26、效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套一层。5、盛装医疗废物的容器应贴上醒目的黄色中文标签，和生活垃圾区分开来。6、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门的容器用2000mg/L含氯消毒液消毒液1小时后，将污物倒入污水处理系统。对特殊传染病（甲类）病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。7、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。8、一次性使用的医疗卫生用品，如导管、高压注射27、器等物品，为防止重复使用，根据有关规定和本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性的废物一起收集。9、严格执行医疗废物登记制度，登记内容应包括废物的来源、种类、数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。10、污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。11、各科室使用后的消毒液的处理 含氯消毒剂可直接倒入下水道，2%戊二醛需要与等量的氨水中和后再倒入下水道。12、医疗废物的收集运输，每日定时由专人负责收集，全院统一储存管理，收集设施要符合要求，不得裸露运输。13、收集运送医疗废物时，一定要做好个人防28、护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流失。14、医疗废物收集医疗废物时一定要检查包装容器是否完好、有无破损，标识是否符合要求。有破损加套一层包装袋。15、运送或搬动过程中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做好相应消毒。16、破损的医疗废物包装器不能作为普通生活垃圾遗弃，应于医疗垃圾一同处置。17、密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。18、每日对运送工具进行清洁消毒。19、医疗废物存储间的要求。（1）设有危险警示标识。（2）与医疗区、食堂和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆出入。（3）有严密的封闭措施，有专人管理。（4）储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避29、免阳光直射。(5)储存的医疗废物应及时清运，时间不得超过2日。（6）医疗废物运出后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。（7）有专人负责医疗废物收集和转运资料保存。20、当发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时，医疗废物管理人员应立即上报至医院感染管理办公室，医院感染管理办公室核实后应于48小时上报至当地县级以上卫生行政部门。21、医疗废物相关工作人员培训 培训内容包括国家相关的法律、法规，工作人员的职业卫生安全防护，职业暴露后采取的紧急措施和医疗废物发生流失、泄漏、扩散等意外事故时采取的紧急措施。第十四节 一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部30、门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发(医疗器械生产企业许可证)、(工业产品生产许可证医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得)医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四31、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期，卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、32、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第十五节 院内感染培训制度一、 在医院感染管理科的具体组织下，组织全员各级人员进行院内感染的控制教育。二、 定期举办院内感染控制学习班，加强有关院内感染的基础知识的学习。三、 教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、 对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。第十六节 院内感染登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关33、规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、医院感染管理科每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在10以内。五、医院感染病例报告卡由各科住院医师填写，填写院内感染病例报告卡时，应字迹清楚，项目齐全。科室要有记录。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。第二章 消毒隔离制度一、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、卫生间。二、严格执行消毒隔离34、制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。三、常规器械消毒灭菌合格率100，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。四、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。 五、消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒1次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。六、消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。七、治35、疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。八、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及儿科监护室每日空气消毒，每月空气细菌培养和监测一次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。九、便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。十、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。十一、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。十二、医务人员及病人换下的脏被服应分36、别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。十三、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器。雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。十四、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。十五、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应就地隔离或转诊，按规定进行传染病上报。第一节 病房的消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动37、，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染38、严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。第二节 手术室消毒隔离制度一、 必须分清无菌区、相对无菌区、污染区。二、 手术间分清污染手术间和非污染手术间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、 对感染和特异性感染等手术，所有的器械、敷料等用物都要有严格的消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、 手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五39、 巡回护士进行各种治疗注拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。六、 各种无菌包及无菌容器中的消毒液，有专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、 工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、 经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包，过期应重新灭菌。九、 每月对各灭菌项目进行灭菌效果监测，每月对工作人员的手采样做生物学监测，并做好记录。十、 手术室每日进行层流净化消毒，定期对手术室空气采样做生物学监测。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。第三节 新生儿室消毒隔离制度一、 40、新生儿室必须保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目的标志。室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。二、 正常新生儿室每日通风2次，每次15-20分钟，保持空气清新，室温应保持在2426，湿度为55%-66%之间。三、 每日用紫外线等照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月用空气培养，细菌总数不超过500个每立方米。四、 新生儿被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他的新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后，方可使用。五、 新生儿床套，每周更换两次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。六、 新生儿奶具一人一具，一用一消毒。41、每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均洗涤，并煮沸消毒。七、 新生儿室注射器，宜推广用一次性注射器。八、 新生儿暖箱每周两次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃面一次。九、 工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不得应有眼炎、挤炎、脓疮等。第四节 消毒室消毒隔离制度一、 严格划分清洁区和污染区。对清洁和不清洁的物品应分别放置。并设置清洁和污染两个窗口。消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、 各种敷料制成后，须经高压消毒方可使用。三、 高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达消毒效果时，应及时维修找出原因，对维修工作要有记录42、。四、 对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、 每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领取。第五节 门诊消毒隔离制度一、 门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，污染时用200-500mg的氯消净消毒液消毒。二、 门诊每天进行空气消毒两次。三、 门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清洗和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。四、 厕所必须保持洁净。每日卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人的排泄物等，应立即消除和消毒。五、 各门诊各科室的43、污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由专人收集，送往医疗废物处理公司焚烧处理。严禁与生活垃圾混在一块。第六节 注射室的消毒隔离制度一、 注射室的工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、 注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须分类放置，按医疗废物的相关规定处理。三、 室内应有洗手设备及消毒药液或肥皂，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要消毒，每月监测一次，细菌菌落总数不超过10cfu/cm2.四、 室内每日用消毒液擦拭桌面，地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。定期做空气细菌培养，细菌菌落总数不超过5044、0cfu/cm2。五、 对特殊感染的病人应与一般病人分开注射，所用的物品器械单独处理。六、 消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。七、 所有无菌物品的有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、 打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。第七节 治疗室消毒隔离制度 一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射45、消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次。 四、治疗室每日清扫、消毒，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、所有治疗用品要一人一用一消毒。六、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。 第八节 换药室的消毒隔离制度一、换药室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记。二、无菌持物钳每周消毒二次，用高压灭菌。三、每月做空气培养一次，并将化验条保留。四、每日用紫外线照射1小时，并记录在登记本上，每46、周95%酒精棉球擦试灯管。每半年监测紫外线强度一次。五、一次性用品及敷料用后按要求统一处理。换药后用消毒液洗手。六、换药用的器械、弯盘，清洗干净后高压消毒。如有脓血、分泌物或传染性病人，换药后，先用消毒液浸泡，再高压消毒。七、换药室接触病人的血液和分泌物，无法事先了解病人有传染病，故均应以传染病的消毒隔离措施进行处理。第九节 检验科消毒隔离制度一、细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带； 微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。四、无菌物品47、如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具（血管钳、消毒罐）应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员结束操作后应及时洗手，有必要时用消毒液浸泡。八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。九、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。第十节 放射科的消毒隔离制度一、 凡行48、胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、 凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、 定期对导管室空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/cm2，并做好记录。第十一节 洗衣房的消毒隔离制度一、 清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。二、 对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二小时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。三、 收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。四、 保持工作环境清洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服49、应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗消毒。回收污物被服的工作人员必须做好个人防护。第十二节 垃圾污物处理消毒隔离制度一、 科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内。桶满时，由卫生员送致室外垃圾箱内，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。二、 病室内痰盂要盛放含氯消毒液。病人的痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换到除。三、 病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸蒌里内，不准扔在地上或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。四、 院内集中垃圾处理，每日由保洁部指派专人进行垃圾清理和转运，垃圾存放时间不得超过48小时，夏秋季每日进行一次杀50、虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。第三章 医院传染病疫情报告管理制度一、疫情领导班子：由主管业务院长、医务科主任、护理部主任、疫情管理人员组成传染病管理委员会。委员会成员负责对传染病管理工作进行监督，每年对上年度传染病管理工作进行检查，根据最新情况制定相关传染病有关制度。二、疫情管理的内容：根据传染病法规定的37种传染病为报告病例。 三、具体实施： 1、每年新职工岗前培训必须有学习传染病防治法及传染病信息 报告管理规范的内容，学习结束必须进行考试。 2、要求每个科室每年至少学习传染病法一次，并有签到及每人学习后考试成绩存档。每个科室的副主任或科室主治医生为传染病监控医生。 3、门诊医生有完善的门诊51、日志。门诊日志内容包括：姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）、性别、年龄、现住址、诊断、初复诊项目。 4、出入院登记本的管理。病人入院后，必须填写完整的相关内容（病人的姓名，性别，年龄，详细家庭地址，入院诊断）；出院时，必须根据病历所书写的最后诊断填写病人的出院诊断。 5、检验科结果登记必须有送检科室、送检日期、病人姓名、性别、年龄、送检样品、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。 6、放射科结果登记必须有开单科室、检查日期、病人姓名、性别、年龄、检查项目、放射结果诊断、放射科医生签名。 7、门诊医生接到病人结果报告单后，做出诊断，如有报告病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡52、后将报卡送至门诊办公室，由疫情管理人员去收卡。 8、病房内，要求每位上班医生对新送到科室的所有化验或检查单结果进行分析，如有诊断传染病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡，由护士过医嘱后，与出院卡并放一处，以利疫情管理人员收卡。 9、每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫报卡，方能保证传染病报卡的按时报出。签收的目的为明确疫情报告人及疫情管理人员责任；并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对伤寒、狂犬病等某些特殊病例可及时对病人进行调查；对于结核病、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，可排除一年内重复上报的可能，这样，传染病卡上报的质量就能得到保证。 10、当天疫情粗略检查：每天53、疫情管理人员到放射科及检验科对当天所报出的结果进行检查，如有应上报的传染病结果，则检查是否有上报。（如有未上报的门诊病人，则查找开单医生，确定为病房临时出门诊的医生所填写的单，则由疫情管理人员根据该医生的门诊日志帮助填写并上报。） 11、每月中旬，必须查阅全院上月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果。 12、疫情报告管理员每月通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并作出惩罚通告）。四、处罚制度：如果出现传染病的迟、漏报现象，除外依照传染病法追究情况外，可由单位按照情节严重与否进行相当处罚（在没有发生传染病因此发生流行或暴发的情况下）。如查出有迟报的病例，可以扣罚接诊医生、传染病监控医生每人各5元，并在医院简报提出批评；如有漏报，各扣罚接诊医生、科传染病监控医生每人各20元，并在医院简报中发出通报批评；如传染病发生漏报三次者，接诊医生当年不得参加工作评优。