1、综合医院三甲评审护理部工作制度（医疗培训考核）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 北京xx医院xx年三甲评审护理部工作制度1.管理制度1.1护理部工作制度（xx.01.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。三、健全完善的领导体系，实行护理部科护士长（督导）-护士长三级管理。建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、2、追踪评价、持续改进，提高护理质量。四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。1.2护士质量管理制度（xx.10.103、制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。六、制定护理应急预案与处理程序。七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。1.3请示报告制度（xx.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及4、时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发生病人逃跑、伤人、自5、杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。14护士岗位管理制度（xx.10.10制定）护士岗位管理制度为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进我院护士岗位管理工作的实施，依据护士条例、关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发【2012】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。一 护理岗位设置（附表：莆田市第一医院护理岗位设置名录）（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，提高管理效率。 （二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。6、护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。（三）护理管理岗位和临床护理岗位护士占全院护士总数95%以上。二 合理配置岗位人员（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，分层4个层级：1、N 1（基础层护士）（1）1-3年护士、注册护士（2）经试用期考核及格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）2、N2（中坚层护士）（1）46年护士、13年护师，本科室工作时间6个月（2）经科室对自7、身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N2级别的理论和操作考试3、N3（骨干层护士）（1）4年以上护师，13年主管护师，本科室工作时间1年（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N3级别的理论和操作考试4、N4（提升层护士）（1）4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间3年（2）获得专科护士资格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N4级别的理论和操作考试（二）遵循公平、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士进阶考核标准，对于工作能力强的护士，破格进阶。（三）不同岗位护士的配备要求：1、病房8、应按照责任制整体护理的工作模式配备护士，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:，每名护士平均负责的患者不超过8个。2、重症监护病房护士与患者比为2.5-3:1。3、新生儿监护护士与患者比：重症室为1.5-1.8:1；普通病室为0.6:1。4、手术室护士与手术台比为3:1。5、复苏室护士与床位比1:2。6、产房护士与产床比为：2.5-3:1.7、血液透析室护士根据透析机和患者数量及透析室布局等合理安排。8、消毒供应中心人员（注册护士、消毒员、工人）与床位之比应至少达到2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。9、门（急）诊应当根据门诊治疗量及急诊室工作量等综合因素合理配置护士。（四）根据不9、同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。（五）制定紧急状态下护理人力资源调配预案，成立护理应急小分队，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。 三 加强护士岗位培训（一）建立并完善护士培训制度。制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人员培训计划，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，以适应临床护理发展的需要。 1、加强新护士培训，实行岗前培训和岗位规范化培训制度。2、重视护士在职继续教育培训。鼓励护理人员积极参加在职继续教育，提高学历结构。3、加强专科护士培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，10、按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训，提高专业技术水平。 （二）建立护理管理岗位人员培训制度。按照规定要求参加管理岗位培训，包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理质量管理、护理安全管理等。提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。四 完善绩效考核制度，调动护士积极性（一）完善绩效考核制度，制定护理绩效考核方案，根据护理工作业绩、工作年限、职称、护理工作量等进行考核，体现个人工作的绩效水平和差别，提升护士的素质和能力。（二）建立护理人员考试、考核制度。根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核：每年组织理论考试2次或以上，包括护理三基理论、专11、科理论知识，护理技能操作则采取每月抽考的形式。考核结果记入个人技术档案，与护士的奖惩和职务晋升挂钩。（三）考试考核成为护士的收入分配、奖励、评优评先、职称评聘和职务晋升与绩效考核结构挂钩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制、体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。五 保障护士权益（一）根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，不随意增加编外聘用合同制护士。（二）根据服务规模、床位数量和床位使用率等因素，动态调整护士配置数量，保证医疗护理质量。（三）严格执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平12、。（四）建立健全支撑保障系统，关心护士的身心健康，加强职业防护管理。（五）护士职称晋升与临床工资紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度大的护理岗位倾斜。（六）聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制护士权益。1.5护士管理规定（xx.10.10制定）护士管理规定一、本规定护士是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行护士职业的本院护理专业技术人员。二、未经护士执业注册者，未依照规定办理执业地点变更手续不得独立从事护士工作。只能在护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理。三、护士在执业活动中必须遵守职业13、道德和医疗护理工作的规定及技术规范，保护病人合法权益，保护病人的隐私。四、护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救。医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。五、护士有承担预防保健工作，宣传疾病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。六、遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重危害人民群众生命健康的突发事件，护士必须服从组织调遣，参加医疗救护和预防保健工作。七、新护士须参加岗前培训及轮转、跟班、考试、考核等规范化培训。八、各能级护士有接受继续教育权利，必须参加相应层级的护理继续教育培训并取得规定学分。九、14、护士依法履行职责的权益受法律保护。十、护士同工同酬，获取国家及医院提供薪酬，社会保险，享受福利待遇以及各种假期。十一、护士执业中若违反医疗护理规定制度，技术规定及劳动纪律，由医院相关部门及护理部视情节予以批评教育、经济处罚、停职反省或中止在本院执业。1.6护理人员准入制度（xx.10.10修订）护理人员准入制度一、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的中专及以上护理（或助产专业毕业证书。身体健康，并经过合法的招聘程序予以录取。二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。三、在岗护士的执业注册必须在有效期内。四、本院护士执业注册必须是在莆田市注册。外15、院转入我院护士须及时办理变更注册，并经护理部及所在病区考核合格后，方可独立工作。五、特殊科室护理岗位（如急诊、重症监护病房等等）需接受专门培训合格后上岗。六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。1.7未注册护士（实习护生）管理制度（xx.10.10制定）未注册护士（实习护生）管理制度一、严格执行中华人民共和国护士条例的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护生，不能独立从事护理工作。二、未注册护士及实习护生必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。三、各科室认真落实未注册护士（实习护生）临床带教计划，注重培养爱心观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力16、的锻炼。四、科室对未注册护士（实习护生）进行阶段性考核、评价并备案。五、护理部对未注册护士（实习护生）的带教工作进行定期检查监督及反馈。18护理人员分层管理制度（xx.10.10修订）护理人员分层管理制度一、为深入开展优质护理服务，提高护理质量。根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，实施N 1（基础层）、N2(中坚层)、N3（骨干层）、N4（提升层）护士分层管理模式。二、按照不同的层次级别赋予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，充分发挥不同层次护士的作用，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，体现护士自身价值，增强护士的工作责任感，保证临17、床护理质量。三、分层管理与护士包病人的责任制整体护理和连续性的排班模式相结合，以保证责任制护理的延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理的需要。四、护理部每年实施晋级考核聘任。可从低一层人员中选拔优秀者承担高一层工作；对于能力、水平、责任心达不到本层次人员，可降低层次继续培养。五、护理部定期组织多种形式的护士分层管理在职培训，提高不同层次护士的理论基础和专业技能。促进了护士知识技能的不断更新和人才梯队的成长，实现医院护理人力资源的合理调配和科学管理。1.9责任护士考核与晋级指导原则（试行）（xx.10.10制订）责任护士考核与晋级指导原则（试行） 为提升护理科学管理水平,深入开展18、护士岗位管理工作,在结合临床实际和广泛征求意见的基础上，遵循以“工作能力”为护士分层首要指标的原则，对原有的护士分层管理实施方案进行了修改，进一步细化和统一各层级护士的考核和晋级标准，每年组织1次晋级考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具体指导意见如下：一、各层级护士任职基本条件层级护龄职称在晋级科室工作的年限N13年护士/低年护师不要求N23年高年护士/护师要求，在晋级科室工作0.5年 N38年高年护师/主管护师要求，在晋级科室工作1年 N412年高级职称/专科护士 要求，在晋级科室工作3年 二、各层级护士晋级聘任考核评价准则（一）晋级聘任考核评价由理论、操作和综合能力及表现构成。（二）每19、个考核项目予以量化分值，理论80分、操作85分、综合能力及表现80分方为合格。（三）各层级护士晋级聘任首先应全年考勤达标并通过晋级层级的理论考试和操作考试合格后方可申请晋级。（四）全年考勤达到要求：全年出勤率 95%的护士有晋级资格。如一年273天工作日，出勤259.5天/年，即病事假等缺勤13.5天。如果缺勤超过13.5天，本年度无资格参加晋级聘任。三、各层级晋级方案（一）晋级理论考试实施方案1、护理部组织每年两次的理论考试作为晋级理论考试。2、实行分层理论考试，试卷分为N1、N2、N3、N4。3、理论考试试题包括基础部分和专科部分，基础部分由护理部出题，专科部分由大科出题。不同层级试卷基础20、题和专科题所占比例不同，具体如下：层级基础部分所占比例专科部分所占比例N170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（二）晋级操作考试实施方案1、实行分层级操作考试，包括基础操作和专科操作，确定N1、N2、N3、N4各层级护士操作考核项目。2、按照操作项目抽签考试方式，由科室护士长和教学老师负责对本科室不同层级的护士进行操作考核，护理部定期监督检查考核情况。3、各层级理论和操作成绩所占比例：层级基础操作所占比例专科操作所占比例N170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）综合能力及表现实施方案1、护士长对所有护士进行评价。2、全体护士相互评价。（四）各21、层级护士晋级考核聘任评定1、科室护士长根据理论、操作和综合能力及表现的考核成绩，按不同层级的护士各个考核项目所占的比例计算所得成绩，总评成绩达80分方可晋级。2、不同层级的护士各个考核项目所占的比例分别如下：考核项目理论 操作综合能力及表现N130%30%40%N230%30%40%N335%20%45%N430%20%50%1.10护士人力资源动态调配方案（xx.10.10修订)护士人力资源动态调配方案护理部每日根据各病区病人数和护理工作量以及病区的加床情况，实行对全院护士动态管理，弹性排班，保证应急调度及时到位，充分利用人力资源，保障护理安全。一、建立机动护士人力资源库为应对日常应急需要，22、建立机动护士人力资源库。原则上，NI级及以上护士均可作为人力资源库的储备，遇突发应急情况时随时听从调度。二、职责与要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情况等，护士长应及时合理调度科内人员，弹性排班，若本科室人员仍无法满足需求，可与护理部联系，启动机动护士人力资源库，实行全院护士动态调配，保障护理安全。具体要求：（一）各护理单元实行弹性排班，安排备班人员，保持联络畅通，以备应急调配使用。遇有特殊情况，全院护士要服从统一安排。（二）日常护理部根据各科室实际护理工作量，及岗位需要合理调配护理人员，实行科间支援，保证护理人力，使医疗护理抢救任务能顺利进行。（三）科间支援护理人员奖金发放原则23、：被支援科室承担前来支援人员的奖金，按日计算（包括休息日），奖金总额应与被支援科室人员等同。具体说明：1、短期的支援，如几天时间，被支援科室把支援期间的奖金发至所支援科室的护士长（外出支援人员当月奖金依然放在该科室，具体由护士长根据天数进行二级分配）。2、如较长时间支援，一个月以上，支援人员享受该科室人员同等待遇，支援人员名单由护理部直接报送财务科按该科三、奖惩规定（一）机动护士人力资源库为基础人员，原则上全院护士均要随时服从应急调度。科室或个人不服从护理部人力资源调配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究责任人相关责任。（二）凡本方案未涉及到的内容，均按照医院制定相关规定制度进行奖惩24、。（三）若本方案的若干条款与医院制定的相关制度相抵触，按医院相关制度执行。1.11紧急状态下护理人力资源调配预案（xx.10.10修订） 紧急状态下护理人力资源调配预案为及时有效配合医院在紧急特殊状态下保证医疗抢救任务的顺利进行，预防、控制应对各种突发公共卫生事件、保障人民身体健康，维护社会稳定，结合医院实际情况，修订本预案。一、组织机构及职责（一）成立突发公共卫生事件护理应急领导小组：组 长：陈XX 联系电话：13557533833 2295538(h) 2385581（0）副 组 长：陈XX 联系电话：18556091305 2515538 (h) 2295556（0）林XX 联系电话：125、3955522292 2655826 (h) 2295556（0）成 员：XXX 联系电话：13556069662 2655075(h) 2295529（0）XXX 联系电话：13559895350 2355390(h) 2295529（0）XXX 联系电话：13559011075 2355206 (h) 2553163（0）（二）职责1、根据病人数量、病种对全院在岗护理人员进行护理人力资源调配。2、及时做好突发事件中应急抢救过程各种信息的收集汇总，并及时上报。3、突发事件应急处理结束后，及时进行总结，找出经验教训提出整改意见，并进行书面存档。二、护理人力资源调配程序：首先调派医院“应急护理小26、分队成员”增援（名单附后）；内科系统由心内科、消化内科、神经内科、呼吸内科、肾、内分泌科、老年科、感染性疾病科、肿瘤内科互调人员；外科系统由普外科、泌尿外科、胸心外科、神经外科、肿瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互调人员；急诊系统由应急护理小分队成员中抽调；妇产科、儿科可互调配；最后，动用当年度新分配在各病区培训的护士。各科增援人员在接到通知后10分钟内到位。护理部主任、副主任进行人力、物品等协调，并负责与上级部门以及相关科室沟通，确保护理工作的及时有效进行。三、相关要求（一）紧急情况下，无论抽到哪个科室的人员，均需积极配合医院的统一安排，不能有任何的抵触情绪。（二）应急小分队成员必须2427、小时保持通讯畅通，遇到紧急情况时，保证及时到岗，并积极有效完成各项任务。附件1：应急护理小分队成员名单附件2：护理人员人力紧急调配流程1.12护士绩效考核制度（xx.7.06制定）护士绩效考核制度一、为扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，构建以追求卓越为导向的团队品牌文化，促进护理工作可持续发展，我院遵循“维护社会、患者、员工三者利益“的方针，坚持“公正、公平、公开、诚信为本”的理念。开展护士绩效考核工作，医院所有护士均为绩效考核对象，需自觉参与及接受绩效考核。二、护理部是医院一级绩效考核管理系统，负责全员护士绩效考核管理工作，护理部主任是全院护士绩效考核管理第一责任人；各护理单元是二级绩效28、考核管理系统，护士长是该科护士绩效考核管理的第一责任人。三、护理绩效考核要求在一定期间内，对护士岗位职责的履行、业务目标完成情况、以及工作业绩、工作表现和工作能力（效率、效益、效果）进行全面、客观、公正地评价和反馈。通过绩效考核，促进医院、科室、个人目标的实现，提升科室、个人工作的计划性和执行力，体现个人工作的绩效水平和差别。以此为据制定护理以人为本的人才培养开发和员工培训计划，提升护士的素质和能力，使护理团队和护士个人更好地同步发展。四、护理绩效考核结果运用于年度、季度、月度的业绩奖励、评优激励、工资奖金调整、各级管理者聘任、科室护士岗位调整和聘用、其他处置的依据及参考。 1.13护理人员奖29、惩制度（xx.10.10修订） 护理人员奖惩制度 一、对下列优秀事迹的个人或集体，将给予口头表扬、通报表扬或物质奖励。（一）助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。（二）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。（三）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评；护理部或院方护理服务质量问卷调查受到好评以及表扬信、锦旗。（四）在突发事件中，抢救病人或主要检查中表现突出者。（五）全年全勤，全年夜班数超过一定比例。（六）在正式期刊发表专业文章。（七）无差错、无事故、无投诉纠纷的科室。（八）全年护理质量及服务质量考核均达标，考核成绩名列前茅的科室。（九）临床护理优秀带教老师。（30、十）参加部、省、市级及院内各项竞赛获奖者。二、对下列恶劣事件或行为的个人，将根据具体情况给予批评、警告、扣发奖金或处分等惩罚。（一）违反护士仪容仪表规范，不佩戴医院工作牌。（二）违反劳动纪律，值班时脱岗或未经允许擅离职守；使用病区计算机或打印机干私活；玩游戏；长时间打私人电话；未按规定履行请假制度。（三）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造成不良后果。（四）工作期间自行注射麻醉药或非法倒卖毒麻、限、剧药。（五）对意外事件或重大事件未及时上报或瞒报。（六）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（七）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（八）护理工作中出现31、严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。1.14护理人员请假制度（xx.10.10制订） 护理人员请假制度一、 病假凭疾病证明医务科盖章后生效。院外急诊病假，盖章时还需带院外急诊病历。二、事假、探亲假等由本人提出书面申请，按人事科有关规定办理。三、平时因病或有事需请假，根据实际情况经护士长同意后方可休息。四、临时因病不能上白班者，应提前通知护士长，当日来院看病、交请假条，否则电话请假无效，未经请假未来上班者按旷工处理。五、临时因病不能上夜班者，当日下午交假条。在岗临时发病者立即与护士长联系请假，在身体允许情况下要坚守工作岗位，有人接班后方可离岗就医、休息。六、凡节假日、周末及夜班因病因事需32、要请假者，必须经护士长批准，一律按病假处理，不能用补休等替代。七、上班时间遇特殊情况离岗须请假，向直接领导报告，不得超过30分钟，超过者按半天事假计算。八、护士长休假或外出，必须向护理部主任请假并登记备案。1.15护理例会制度（xx.10.10制定）护理例会制度一、每年召开1-2次全院护理工作会议，对照工作计划，总结已完成工作，部署工作任务。二、每季度召开护理质量安全管理委员会会议，分析护理质量、护理缺陷，研究制定改进措施，提出护理预警。三、护理部每月召开一次全院护士长会议，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布置近期重点工作。五、护士长每月召开一次护士会议，传达各级会议精神，通报、分析质量，讲33、评每月质控情况，布置近期重点工作。四、护理部每周召开一次科务会，部署全院性护理工作和行政工作。每周召开一次科护士长（督导）会议，了解各片区护理工作情况。 1.16护士长值班查房制度（xx.10.10修订） 护士长值班查房制度一、夜班查房工作由全院护士长轮流承担，护理部负责排班，值班时间为每天6：00Pm至次日8：00Am。二、夜班查房上岗时，要求着装整齐，态度谦和、认真，为人表率。三、夜班查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患，切实起到督查作用。四、按照护理部的每日安排对夜班护理工作进行督查。包括护理人员仪容仪表、劳动纪律、病室规范、急救药品、仪器完好率、危重患者护34、理、患者安全、护理操作、护理记录等情况。五、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。如遇重大或特殊事件，需在第一时间到现场指挥、协调，协助处理、解决问题。并上报护理部主任。如值班时发生了重要事件，虽已妥善解决，但第二天必须向护理部汇报，不能迟报。六、夜班查房如实记录检查发现的问题，同时告诉当事人，指导工作。于次日上午向护理部汇报夜班督查情况。七、护理部每日核查夜查房记录，对于夜间的护理质量及时反馈给各科室护士长。检查结果记入当月科室护理质控考核成绩。八、值班护士长不得私自调班、离岗，确实需要者须经护理部批准方可。1.17护理管理督查制度（xx.10.10制定）护理管理督查制度一、护理部每周对各病区进行35、护理巡查，了解护理长病区的管理情况；了解疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，了解患者及家属对护理工作的评价；对发现的问题及时进行研究，提出解决方案，制定管理措施。二、科护士长（督导）负责本片区内的护理巡查工作，了解指导病区护理工作和病区管理；掌握疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，解决疑难问题；做好科间协调和临时调配工作；对发现的重大问题及隐患及时向护理部汇报。三、护士长每日进行重点时段护理巡查；掌握病区危重患者病情、抢救、特护情况，并对护士工作进行指导；检查病区管理情况和护理落实情况；检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况；组织并协调科室之间的护理工作；及时纠正发现的护理问题；对于发36、现的重大问题及隐患及时向有关部门汇报。四、各级巡查应当有记录和小结。五、护士长每周在早会上对一周巡查情况进行反馈，提出整改措施。六、护理部每周在科务会上对一周巡查情况进行总结讲评。1.18抢救及特殊事件报告及处理制度（xx.08制定）抢救及特殊事件报告及处理制度一、对于各科室进行大的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，使医院领导掌握情况，协调各方面工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（三）本院职工住院37、及抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。（六）大型活动其他特殊情况中出现的患者。三、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的措施等。（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。四、报告程序及时限（一）参加抢救的医务人员应立即向科室及院有关部门报告：参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，节假日、夜间向院总38、值班报告。（二）医务部、护理部、院总值班接到报告后应10分钟内向院领导报告。1.19护理重点部门和重点护理环节管理制度（xx.10.10修订）护理重点部门和重点环节护理环节管理制度一、重点部门指急诊科、重症监护室、手术室、消毒供应中心、产房、血液净化室、介入导管室。二、重点护理环节：（一）重点环节：患者交接安全、正确识别患者身份、药品管理、用药安全、危重患者的护理、围手术期的护理、输血安全、管道管理、压疮预防、坠床/跌倒预防。（二）重点人员：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士。（三）重点时段：夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（四）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特39、殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。二、护理部针对重点部门和重点护理环节制定相应的管理措施并组织实施。三、护理部每月对重点部门督查、重点护理环节抽查，及时反馈并提出整改意见，追踪评价。1.20护理会诊制度（xx.10.10修订）护理会诊制度一、凡遇疑难病例，本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由病房护士长向护理部提出会诊申请。二、申请科室填写护理会诊记录单，申请人及护士长在相应处签字。三、申请科室与拟邀请的会诊科室联系会诊事宜。四、护理会诊工作应由专科护士或护士长选派有经验、能满足会诊需求的护士完成。五、急会诊应随请随到，普通会诊24小时内完成。六、完成会诊后，由会诊40、人员填写会诊结果，并签字。七、护理会诊记录单一式两份，一份科室存留，一份交护理部备案。 八、承担护理会诊的科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。附 护理会诊记录单1.21护理查房制度（xx.10.10修订）护理查房制度一、目的（一）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。（二）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（三）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。二、内容和要求（一）行政查房1、内容：（1）查房护理质量，尤其是危重病人的护理质量。（2）查服务态度、规章制度的执行情况。（3）查岗位职责落41、实情况。（4）查护理记录。（5）查护理操作。（6）查病房管理。（7）查护理安全隐患。2、要求：（1）护理部查房：由护理部主持，总护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。（2）病区护士长查房:有计划地安排检查内容，每周一次。（3）做好查房记录。（二）业务查房1、内容：（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。（2）查基础护理、专科护理落实情况。（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。2、要求：（1）护理部组织每季度全院业务查房一次。（2）病区护士长组织所辖科室业务查房，每月1次。（3）病区护士长参加医生查房每月1次。（4）护理查房前预先告知有关人员查房的内容、42、目的，做好查房记录，保存资料。（三）教学查房1、内容：（1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。（2）检查教学计划、教学目标落实情况。2、要求（1）负责教学的护理部主任应参加与护理教学查房。（2）带教老师应负责组织教学查房，按片区每周一次。（3）护理部安排护生每季度参加护理查房一次。1.22护理疑难病例讨论制度（xx.10.10修订）护理疑难病例讨论制度一、护理疑难病例讨论会在院或已出院（或死亡）病案中选择，科室每季度进行一次，护理部每季度组织一次，并有记录。二、护理病例讨论会，可以在一科或几科联合举行（如遇疑难病例、死亡病例）。几科联合举行时护理部应派人参加。三、每次讨论会前，负责科的责任护43、士应将主要病情、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。四、开会时由护士长或责任护士主持，负责介绍及解答有关病情、护理诊断、护理措施等方面的问题并提出分析意见。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。五、凡死亡病例，一般应在死后周内召开。1.23病区医疗文件管理制度（xx.08修订）病区医疗文件管理制度一、住院期间的医疗文件，定点存放。病历中各种表格按顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后归还原处，妥善保管。二、各种护理文件书写，按规范执行，做到客观、真实、准确、及时、完整。三、不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。四、患者不得擅自把病44、历带出科室，如医技科室检查需要病历应由专人负责送取。五、任何人不得随意复印病历，如需要复印，须经管医生同意医务部批准后，方可复印规定的病历部分。六、患者出院或死亡后，病历须按规定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重点交班本用后妥善保存二年。（二年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）八、长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行本保存在病历中或由病区保管一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）。1.24新技术、新业务准入制度（xx.10.10制定）新技术、新业务准入制度凡是近期在国内护理领域具有发展趋势的新项目。在院内尚未开展45、过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。一、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。二、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式上报护理部及相关领导审批。三、同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。四、护士接受相关的培训后，由科室考核小组进行考核，并有考核的记录。1.25科室护理工作的修订规定（xx.10.10制定）科室护理工作的修订规定一、在护理工作手册中未涉及到的科室特殊的护理工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛盾。二、新制定46、的科室护理工作制度或工作规范需提交护理部审核。三、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。四、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。1.26护理工作多部门协调机制（xx.10.10制定）护理工作多部门协调机制一、目的建立护理工作多部门协调机制，目的旨在协调、调整质量管理部门之间、护理质量管理部门与各科室之间及各科室之间的关系，使之分工合作，权责清晰，相互配合，科学、有效的实现护理质量全面提高的目标。二、职责分工护理工作多部门协调工作由护47、理部具体牵头，各质量管理职能部门，各临床医技科室积极参与。三、具体流程（一）各科室将需通过多部门协调方式解决的议题提交护理部。（二）护理部负责协调会议议程的具体安排，组织相关部门、科室召开协调会议。（三）各部门、各科室针对相关议题提出解决方案，能当场解决的当场解决；不能当场解决的，提交书面报告至护理质量安全管理委员会，协调解决。（四）各部门、各科室针对解决方案，各司其职，采取相应的改进措施，并力求取得成效。（五）护理部负责改进措施追踪、评价与监督工作。2、质量与安全2.1护理质量控制制度（xx.10.10修订） 护理质量控制制度一、医院成立护理质量管理委员会，建立三级质量管理体系，由护士长科护48、士长（督导）护理部三级质量管理组织构成，对护理工作的环节质量和终末质量实施有效控制、评价和改进。二、在病区护士长领导下成立一级护理质控组，每月对本病区各项护理质量进行自查；护士长每周确定重点检查内容，通过检查发现质量问题并记录，定期进行分析，制定改进措施并追踪改进效果。三、在科护士长（督导）领导下成立二级护理质控组，制定检查内容和标准，每月对所属病区各项护理质量进行检查，科护士长（督导）负责对检查结果进行汇总、分析、反馈。四、在护理部主任领导下成立三级护理质控组，每月负责全院各护理单元各项护理质量进行抽查或综合检查，对特殊单元及重点环节每月进行抽查。五、各级质控组应当制定相应的质量目标，定期进49、行质量分析，提出改进措施，促进护理质量的不断提升。六、二级、三级质控组对于检查中发现的问题应当与科室目标考评挂钩。七、护理质量管理委员会每季度至少召开一次质量分析会，对检查中发现的重点质量问题或不良事件进行分析讨论，提出改进措施。2.2护理质量可追溯管理制度（xx.10.10修订）护理质量可追溯管理制度一、护理质量监控小组成员要认真负责，按质量标准公正、合理的进行检查和指导。二、严格按照莆田市第一医院护理质量考核标准对各护理单元实行护理质量控制。所有相关护理质量控制检查，均以医院护理管理制度及质量考核标准相关规定为准。三、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对护理质量进50、行综合分析、评价。对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。 四、护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节质量专项护理管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。 五、各质控小组在护理质量安全管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题及时反馈，督促科室护理工作的不断改进。 六、各科室针对存在问题，及时组织讨论、分析原因，制定切实可行的整改措施，持续改进。七、采取非惩罚性上报制度，鼓励各科及时上报各项不良护理事件。在分析的基础上，进行原因分析和统计学处理，寻找出导致护理缺陷发生的高危因51、素，实行流程再造和标准的修订。八、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导。九、专项奖惩措施1、加分项目：（1）接受部级综合护理质量检查的科室，年终质控评分加5分；接受省级综合护理质量检查的科室，年终质控评分加3分，以上检查在加分同时，提出的存在问题，则予以相应扣分。（2）开展护理新技术、新业务以及持续改进项目在院内推广的年终质控评分加2分项。（3）鼓励不良事件上报，上报科室月质控评分加0.1分例。2、扣分项目：（1）护理质控小组每月对照检查标准对科室护理质量进行打分，护理部汇总审核，将护理质量评分结果上报财务科，与当月绩效挂钩。（2）护理投诉经核查确52、实，扣科室年终质控评分1分例。（3）护理不良事件未及时上报或瞒报，经核查确实，扣年终质控评分2分例。（4）压疮管理：发生院内非难免压疮经核查因护理不到位造成，月质控扣分与月绩效挂钩。其中度压疮扣1分例；度压疮扣2分例；度压疮扣3分例。（5）对造成严重护理差错或事故，按国家及医院相关规定处理。3、护理质量综合评价成绩纳入各科室综合目标管理，与绩效考核奖惩和护士长任期考核挂钩。2.3护理安全管理制度（xx.10.10修订）护理安全管理制度一、护理安全管理工作在分管副院长、护理部主任的领导下进行。二、护理部建立完善的护理安全管理体系，确保全院护理安全监控、改进及实施。三、制定各项护理安全管理制度，负53、责组织全院护士的护理安全教育及培训，提高安全意识，确保病人护理安全和护理人员的职业安全。四、建立以科室为护理安全管理单元。将工作中的不安全因素及时护理预警，不断强化安全意识教育，安全警钟长鸣。五、各病区护士长对发生的护理不良事件充分的调查核实并进行根源分析，提出处理意见，制定整改措施，上报护理部。六、护理部负责组织检查和评价全院日常护理安全质量工作，对存在的安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。2.4分级护理制度（xx.10.10修订）分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。【特级护理54、】病情依据一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、各种复杂或者大手术后及重症监护患者；三、严重创伤或大面积烧伤的患者；四、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；五、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；六、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求一、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。二、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。三、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。四、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。五、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位 ：55、口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。六、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。七、严格执行危重患者床旁交接班。【一级护理】病情依据一、病情趋于稳定的重症患者；二、各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三、生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；四、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求一、每小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，定时测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症56、的预防。五、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。六、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。【二级护理】病情依据一、病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；二、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求一、每2小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、根据患者病情需要，提供专科护理。五、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。六、协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔57、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导及功能指导。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】 病情依据一、生活完全自理且病情稳定的患者；二、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求一、每3小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行治疗及用药。四、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。五、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。六、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。2.5交接班制度（xx.10.10修订）交接班制度一、值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工58、作准确及时地进行。二、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。三、每班必须按时交接班。接班护士提前510分钟到病房，了解患者病情，在接班时重点掌握患者的病情变化及治疗。四、在接班护士未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。五、交接班内容（一）患者概况：当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病59、重、死亡人数。（二）重点病情： 1、新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征。2、手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。3、危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。4、死亡患者的抢救经过、死亡时间。（三）特殊检查、治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。（四）护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。（五）物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，60、如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。（六）床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。六、交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。七、早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题，提出改进措施，达到持续改进的目的。2.6早会制度（xx.10.10制定）早会制度一、早会应保证质量，简明扼要，在不影响病人治疗护理的前提下进行。早会由护士长协助科主任主持。二、各级交接班人员准61、时参加，仪表规范，站立有序，注意力集中。三、由夜班护士和值班医生报告病房病人情况，并重点交待夜间急危重病人情况。四、护士长布置当日护理工作重点，及时传达医院各项会议主要内容与精神。五、护士长不定期就交班内容、小讲课进行提问。六、早会时间应于1530分钟内结束，小讲课日时间可适当延长。2.7排班制度（xx.10.10制定）排班制度排班原则：一、满足患者需要，兼顾护士意愿，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。二、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。三、公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上，尽量满足护理人员的学习时间及特殊要求。四、62、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。排班要求：一、排班至少应在实施前一星期公布并上传医院排班管理系统。二、每周上足39个小时，欠假原则上在本月还完，所有休假、欠休、补休应体现在排班本上。三、任何人不得擅自更改班次，如需调整必须有护士长更改并记录备案。2.8查对制度（xx.10.10修订）医嘱查对一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。二、每天上午医嘱处理后要总核对当日医嘱，下一班查对上一班医嘱，每周由护士长核对所有医嘱一次。整理医嘱后需经两人核对，方可执行。三、在抢救时或手术中执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的63、空安瓿。给药查对一、给药前必须严格三查八对。三查：用药前查、用药中查、用药后查。八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。二、清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。三、摆药后必须经二人核对方可执行。四、对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。五、给药时，若患者提出疑问，应及时查清后方可执行。输血查对（见输血安全制度）手术患者查对（见手术室查对制度）2.9患者身份识别制度（x64、x.10.10修订）患者身份识别制度一、住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。二、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。三、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对正确。四、对于无名氏患者，暂时用“无名氏”替代姓名，如遇同时有多名无名氏患者就诊，在无名氏后按1、2、3等编号，如无名氏1、无名氏2。在入院信息、腕带、病历记录、抢救记录及处方等姓名处的信息应保持一致。患者转科或手术等交接、治疗、护理、检查等操65、作时需严格进行身份核对，应以“无名氏”、性别和病案号作为身份核对的信息。五、在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。2.10住院患者身份识别腕带管理规定（xx.10.10制定）住院患者身份识别腕带管理规定一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需佩戴身份识别腕带。二、住院处在办理患者入院手续时，为患者打印身份识别腕带，告知患者应与病历及入院须知一并保存好，由患者交给病房护士。三、身份识别腕带信息包括患者姓名、条码、住院号、年龄、入院日期、药物过敏。四、病房护士接待新患者时，核对腕带上打印的信息与患者本人身份准确无误后佩戴，一般戴于患者右手腕部66、。五、医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。六、一人一腕带唯一对应是保障正确识别患者身份最重要条件，故所发腕带应有条码，打印次数电脑全部有记录。七、若遇到患者身份识别腕带丢失、条码不能正常扫描、严重损坏等情况，病房护士提出“腕带补发”申请，护士长审核并确认，住院处接到腕带补发申请后给予补打，并将申请表保存。八、患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。2.11执行医嘱制度（xx.10.10修订）执行医嘱制度一、医嘱由医嘱护士及时接收，打印临时医嘱执行单及长期医嘱执行单。二、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。三、执行医嘱时必须经第二人认真核对67、，正确执行医嘱。四、长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上打“”，签字并记录执行时间。长期医嘱执行单包括：长期输液执行单、长期注射执行单、长期口服药执行单和长期处置治疗执行单。五、临时医嘱执行后在临时医嘱执行单上打“”，签字并记录执行时间。六、毒麻药使用时，在医嘱执行单上双人签字，如遇护士单独值班，请医生核对签字。七、对于皮试医嘱，护士在临时医嘱执行单上双签字，证明双人核对后执行并对皮试结果进行双人查看。八、手术室护士在执行医嘱后，在临时医嘱单的相应医嘱条目上签字、注明给药日期和时间。九、护士将出院带药交给患者时，要认真核对医嘱执行单发放并签字。十、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上68、注明。十一、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。严禁执行电话医嘱。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留空安瓿，待医嘱补齐后再次核对。十二、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。2.12医嘱处理系统用户（护士）管理规定（xx.10.10制定）医嘱处理系统用户（护士）管理规定一、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。二、护士需经过培训合格后方可进入系统处理医69、嘱。三、每个操作员均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记录下每个人的用户信息。四、护士长决定病房护士对医嘱处理系统的使用权限。医嘱系统管理员只接受护士长的申请。医嘱系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。五、操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。六、操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。2.13各项护理操作前告知制度（xx.10.10修订）各项护理操作前告知制度一、执行各项护理操作前，应尊重患者知情70、权，认真履行告知义务。二、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者和（或）家属护理操作的目的和必要性。三、通过口头解释或图片形式告诉患者和（或）家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。四、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻揉，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。2.14巡视制度xx.10.10制定）巡视制度一、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。二、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时71、记录；如有异常及时通知主管医生。三、对卧床、皮肤营养状况差、恶液质等患者，定时翻身并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。四、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。五、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给与及时处理。六、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时记录护理记录。七、加强安全隐患的巡查，杜绝安全事件的发生。2.15输血安全管理制度（xx.10.10制定）输血安全管理制度一、确定输血后，持输血申请单和写好标签的试管，两名注册护72、士严格核对患者姓名、床号、年龄、性别、住院号、血型、诊断及试管上科室、床号、姓名、住院号，确定无误后方可采集血样。二、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对、签收。三、血液送至病房后，护士与送血人员进行正确核对：（一）、护士与发血者双方交接查对输血记录单：受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量、血袋号、血交叉配血结果等。（二）、核对血袋标签：血型（包括Rh因子）、血液成份、血量、有效期、血袋号、采血日期等 （三）、检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液颜色及有无溶血及凝块等，核对无误后，双方在交接本上签字。四、输血前核73、对（一）必须由操作护士和核对者双人持患者病历、交叉配血报告单、血袋到床旁共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）、输血成分、血量。献血者血型（包括Rh因子）、血液成份、血量、有效期、血袋号、采血日期。（二）检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液颜色及有无溶血及凝块等。 （三）让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），核对无误后严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。（四）操作护士和核对者同时在血库下发的“交叉配血报告单”上签字。五、输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。六、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用074、.9%生理盐水将输血管路冲洗干净。七、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。八、血液输完后，空血袋在常温下保留24小时。交叉配血报告单粘贴在病历中。九、血液送达病房后应及时输注，1个单位的全血或成分血应在4小时之内输完，不得自行贮血。十、如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急程序”进行相应处理。 216输液安全管理制度（xx.08制定）输液安全管理制度一、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。二、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体75、等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。三、严格执行查对制度和无菌操作技术。四、更换液体时必须做好以下几项工作：（一）检查接瓶的液体有无浑浊、沉淀等。；（二）查对前后两组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。（三）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。（四）药液输入后，应检查莫非氏滴管液面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。（五）用药观察：注意观察有无药物过敏反应、药物输液滴速、有无输液外渗。（76、六）输液反应处理：按输液反应处理程序进行，并上报药物不良反应事件。2.17导管安全管理制度（xx.08制定）导管安全管理制度一、评估导管风险程度，根据风险程度采取相应防范措施。二、各导管要标识明显、妥善固定、保持通畅、严格交接、定期更换，重要导管要注明长度，严密观察，确保安全。三、对患者及家属进行管道安全护理宣教，预防管道意外滑脱。四、若发生导管滑脱，立即启动救护应急预案，减少或消除不良后果。五、及时准确记录，填写管道滑脱登记表，48小时内上报护理部。六、组织护理人员进行针对性分析讨论，不断改进管道安全质量。2.18危重患者抢救及报告制度（xx.10.10修订）危重患者抢救及报告制度一、值班护77、士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。二、遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。三、准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。四、原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，需两人核对，经医生核实无误，方可执行，并保留空安瓿留做记录。五、为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神。六、做好抢救后的清理、补充、检查和患者家属的安抚工作。七、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。八、抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。九、定期进行各种急救知识的培训，包括理78、论知识和实际操作。十、依照 “请示报告制度”，逐级上报护士长和护理部。2.19危重病人护理安全管理制度（xx.08制定）危重病人护理安全管理制度一、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地写好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。三、随时床旁巡视，观察病人病情。发现病情变化应及时通知医生应给予相应处理。四、危重、躁动病人的病床应有床栏防护。五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效地防范措施，防止差错事故的发生。六、保持病人全身清洁无异味、无血、痰、便、胶布痕迹，保证病人卧位舒适。七、保持病人床单位整洁，及时为病人更换被服。八、掌握病人的病情和治疗护理方79、案，包括病人的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。十、采取相应措施保证病人的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十一、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。十二、病人发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。十三、做各种操作前后要注意手卫生，病人使用的仪器及物品要专人专用，采取有效地消毒隔离措施，预防医源性感染。2.20危重患者病情评估制度（xx.10.10制定）危重患者病情评估制度危重患者指病80、情危重的病人，包括：特级护理病人、病情突然变化且加重者，有病重、病危通知医嘱的病人。对于危重病人应遵循如下评估制度：一、生命体征及病情评估（一）特级护理病人应实施24小时持续监测，并每小时责任护士对生命体征进行记录，并观察病情变化，有异常及时上报医生。（二）对于病情突然变化或有病重、病危通知医嘱的病人应遵医嘱严格执行生命体征监测并记录，按时观察病情，有病情变化时上报医生。二、病人皮肤完整性评估（一）为防范与减少危重患者压疮的发生，对于新入院的特级护理病人，责任护士要在2小时之内，依据Branden评估表进行首次评估，并填写相关报表。每日根据病情动态评估。（二）普通病房的危重病人应依据Brand81、en评估表进行首次评估并记录，实施有效措施预防压疮的发生，需要时再次评估。三、对于收治的危重昏迷病人，责任护士要运用格拉斯哥昏迷评分法进行评估并记录，根据评估结果实施有效护理措施。四、患者安全性评估（一）为确保危重患者的各种管路安全，对于烦躁的病人，责任护士要根据嘱托医嘱对病人采取保护性约束，向家属告知保护性约束的原因、方法，并请家属签字，对于约束的病人，责任护士要经常观察约束部位皮肤的颜色和血液循环情况。（二）对于神志清楚的危重病人要进行ADL量表评估，并根据评估分值对患者实施护理计划及措施。（三）对于病情加重烦躁或躁动的病人要进行病人坠床等风险因素的评估，采取必要的防措施，避光做到及时观察82、和观察有效，杜绝意外发生。（四）危重病人外出进行检查或转运前评估，责任护士要充分评估病人的情况和风险，并准备好急救设备和药品，同时在途中还要进行病区观察和及时救治。221围手术期护理评估制度（xx.10.10制定）围手术期护理评估制度一、通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。二、围手术期患者评估的内容：1、手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。 2、手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。 83、3、手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。 4、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术室责任护士负责手术中病人评估。5、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。2.22手术患者交接制度（xx.10.10修订）手术患者交接制度一、为保证手术患者交接安全，减少差错和隐患，病房或急诊与手84、术室之间要认真进行手术患者交接。二、患者离开病房或急诊之前，护士评估患者意识状态、皮肤完整性、药物过敏史、留置管路、禁食、术区皮肤准备情况，帮助患者摘除首饰、发卡和义齿，完成术前准备；准备带入手术室的病历、影像资料、药物、导尿包等物品，特殊情况需重点说明。交接情况记录在手术患者交接记录单术前部分。三、患者手术完毕，离开手术室之前，手术室护士评估患者生命体征、意识状态、皮肤完整性、镇痛方式、留置管路等情况，备齐带回病房的物品和药物，特殊情况需重点说明。交接情况记录在手术患者交接记录单术后部分。四、病房或急诊护士与手术室人员在患者交接中如有疑问需当时询问交班人员，当时解决。五、手术患者交接记录单项85、目填写完整，内容正确，科内保存。六、交接人员在手术患者交接记录单上签全名。2.23患者转运管理制度（xx.10.10制定）患者转运管理制度入院转运一、平诊患者持门诊医生签发的病历办理入院手续，到相应病区。二、急诊患者入院由医生、护士负责护送。转运前由急诊科护士记录患者生命体征，并通知相关科室做好接收准备，确认准备妥当后再转运。三、危重患者的转运，根据病情需要携带所需的仪器和药物，途中发生病情变化及时予以处理，并根据距离将患者快速送至相关科室或运回急诊科。四、护送人员到达转运科室后，与病区护士进行床旁交接并记录，由接收病区护士签字。检查转运一、责任护士在检查前告知患者检查时间及注意事项，并由专人86、负责接送患者，危重患者应由医护人员陪同（根据情况应用轮椅、平车）。二、陪同人员应根据检查项目携带必要的病历资料和物品等。三、危重患者在检查前责任护士评估患者病情，确定是否可以转运，如异常立即报告医生；根据病情备好急救药品及物品。四、转运途中注意保护好各种管道、敷料等，密切观察病情。五、护送人员与检查科室人员交接确认患者身份，协助完成检查。六、检查结束后由护送人员陪同患者返回病房，责任护士观察病情，行特殊检查者向患者交代注意事项，完成相关护理记录。转科转运一、转出前责任护士评估患者病情，做好转运前各项准备，确保转运安全。二、责任护士及时将转科时间、转入科室告知患者及家属。三、责任护士将患者病情、87、转科时间等通知转入科室，转入科室根据患者病情做好接收患者准备。三、危重患者转运前责任护士填写患者转科交接记录单，根据病情备好急救物品和药品，由医护人员护送至相应科室。四、患者转运至相关科室后，护送人员与转入科室护士共同交接；病情（包括心理问题）及注意事项，交接事项，交接病历、治疗、护理问题以及未完成的检查、化验，核对药品。2.24临床路径与单病种护理质量控制制度（xx.10.10制定）临床路径与单病种护理质量控制制度一、护理三级质控网络负责对临床路径与单病种护理质量实施监控。二、凡病区新开展临床路径与单病种的护理表单一律报护理部审核备案。三、临床路径护理部分的内容应符合疾病护理常规要求。四、护88、理人员知晓本岗位相关临床路径的工作流程。五、制定临床路径与单病种护理质量标准，内容包含患者入院处置、病情观察、用药护理、心理护理、健康教育等。六、三级质控网络定期质量评价，针对存在问题与缺陷进行总结分析，修订评价标准，提出改进措施，体现质量持续改进。2.25接收“危急值报告”规定（xx.10.10制定）接收“危急值报告”规定一、护士接到临床实验室的“危急值报告”电话，如实记录报告相关内容。二、与报告者再次确认记录内容，同时告诉对方记录者姓名。三、立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必要时报告医务处。四、护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及89、时报告并做好记录。2.26病房药品管理制度（xx.10.10修订）病房药品管理制度【基数药品管理】一、根据专科疾病特点和需要，确定基数药品种类，包括口服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻精药等，并在护理部、药剂科备案。二、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。三、设有专用清点本，每日清点记录并有签名，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并重新请领补齐基数。四、病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。五、基数药使用后要及时补充，保证使用。患者剩余用药（如出院患者遗留的口服药）不得放入基数药中再使用。六、90、无外包装的口服药，从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长半年时间，确保药品在效期之内。口服药有效期标记为“有效期至*年*月*日”，并贴标签正上方，药瓶颈部下缘。七、定期与护理部核对，并根据临床需要增减基数药品的种类和数量。八、护理部对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。【基数药品存放要求】一、基数药品分类存放在药柜中保存，药柜保持清洁、整齐、干燥。药品按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。药品标签上注明药名、浓度、剂量，要求字迹清晰、标识明显。凡药品名称不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。二、内用药与外用药分开放置，91、静脉与口服药品分开放置。三、内服药（包括口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）和注射针剂为蓝框黑字标签。四、外用药（包括药膏，搽剂，洗剂，栓剂等）、滴剂和各种消毒剂为红框黑字标签。五、外观相似、药名相近的药品分开放置，同种药品但不同规格的分开放置。按要求粘贴“易混淆药品标识”。 六、属于多种类别的药物，按照“毒、麻、精、放、危”顺序，张贴靠前的一个标识 。例如：某药既是麻醉药又属于高危药品，仅贴麻药标识即可。七、高浓度电解质制剂（包括10%氯化钾、25%硫酸镁、10%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等药品为篮框红字标签；并粘贴“高危药品标识”。八、毒、麻、精药为黑框黑字标签。并粘贴标92、识。九、存放毒、麻、精药的专柜外左上角请张贴“高危药品标识”。十、患者的药物专药专用，单独存放并注明床号、姓名，停药后及时退药。十一、抢救药放在抢救车内，每日清点记录并有签名，用后补齐，便于紧急时使用。封闭管理的抢救车按照抢救车封闭管理规定进行清点签字。【特殊药品存放要求】一、易氧化和需避光的药物应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。二、易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处，远离明火，加锁保存，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。三、需要冷藏的药品(如：胰岛素、疫苗、白蛋白等)要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。【贵重药管理】一、贵重药应单独存放并加锁保存。二、每班清点交接。三、患者停93、药后如有退药要及时退掉。【胰岛素保存及使用规定】一、未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。二、胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被污染的情况下使用有效期为4周。三、胰岛素开启后可在室温下（不超过25）存放。若存放于冰箱冷藏室，需在室温环境中放置30-60分钟再进行注射使用。四、使用时查看有效期和开启日期；有一项过期均不得使用。【药品请领要求】一、病房医嘱护士每日登录护士工作系统，进入“医嘱处理”“核对医嘱”“提交药品”，申请病房所用药品。二、 药房打印出双份单据，发药时给与病房复印件。三、医嘱护士与药房人员需认真交接药物，避免差错。 四、送回的药品按规定分类保管，及时补充基数药物，做好94、登记。五、停医嘱后，多余药物应及时退回药房。【发药及用药要求】一、按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。二、给药时严格三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。三、口服药做到发药到口，及时收回空药杯。四、注射及静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称、剂量和方法。五、用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。六、做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。2.27毒、麻、精神类药品使用管理制度（xx.10.195、0修订）毒、麻、精神类药品使用管理制度一、病房毒麻药只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。二、毒麻药存放于专柜中，专人管理，钥匙随身携带。专柜外左上角粘贴“高危药品”标识。三、毒麻药按需保持一定基数。四、毒麻药应使用原包装盒或在现用的硬盒盖正面中央位置粘贴黑标签，注明药品名称、剂量，标签印有“毒”或“麻”标识。五、设有专用毒麻药登记本，交接时必须双方当面清点并签全名，每次交接之间时间要连续，交接班后出现问题由接班者负责。六、医生开具医嘱和毒麻药专用处方，护士见医嘱后给患者使用，使用后保留空安瓿。七、毒麻药使用后在登记本上记录患者姓名、床号、药名、剂量、日期、时间，使用护士签字。96、若整支剂量未全部使用，应清晰记录余量数值和余药处理方式，使用者和核对者双人签字。八、医嘱护士持医生处方及空安瓿到药房请领，补充基数后在毒麻药清点本上签字。九、精一、二药品存放、登记管理暂按毒麻药品管理方法。 2.28抢救药品、物品管理制度（xx.10.10制定）抢救药品、物品管理制度一、抢救车清洁、规范、整齐，定点放置。二、抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。三、所有药品及一次性使用医疗用品无过期。四、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。五、抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，保证基数，标签清晰，无过期。六、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。七、抢救药品及物品用后及97、时补充，便于紧急时使用。八、设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好性，并登记签字。九、抢救车只能用于抢救使用，不能用于物品周转车使用。十、封闭管理的抢救车按照抢救车封闭管理规定进行清点签字。十一、护士长定期检查抢救药品和物品并记录。附 抢救车封闭管理规定抢救车封闭管理规定一、各科室根据本科抢救车使用频率情况，可以使用贴封条（统一使用标签）方式对抢救车进行封闭管理。二、抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。三、用黑字笔在封条上注明封闭起止日期（年月日年月日）和封闭人姓名。四、每天由专人检查抢救车封闭情况，封条是否处于完好状态，并记录签字。五、抢救车封闭周期98、不得超过1个月。每月必须开封、清点、检查车内药品、物品数量、有效期及完好状态后再封闭。六、抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后再封闭，保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。七、护士长定期对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查，发现问题及时整改并记录。2.29病房管理制度（xx.10.10修订）病房管理制度一、病房在科主任领导下，护士长负责管理，并与主治医生密切协作。二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。 四、护理人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。五、患者必须穿医院病号99、服，备必要的生活用品。多余物品尽量不放在病房内，保持整齐。六、患者被服、用具按需发放使用，出院时清点回收。七、定期对患者进行健康宣教，定期召开工休座谈会，个别走访患者及家属，征求意见或调查满意度并有记录，持续改进病房护理工作。八、严格管理陪伴、探视人员。禁止闲散人员进入病区。保障病区安全。九、病房作息时间为6：00Am开灯，中午12：00-2：00Pm午休，夏季10：00Pm熄灯，冬季9：00Pm熄灯。九、护士长协助科主任做好病房财产和仪器设备的保管，指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。2.30病室规范要求（xx.10.10制定）病室规范要求一、病室保持空气新鲜100、，安静整洁，优雅美观。二、病室床单位无多余杂物，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。三、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。四、各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。五、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。六、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。七、办公室干净、整齐，台布、窗帘无破损、无污迹。八、治疗室、处置室、换药室、库房及杂用室物品按要求放置，做到干净、整齐。九、护士休息室床褥叠放整齐，不放置白大衣，个人用物放在柜内。十、病房走廊清洁，不要放置多余物品。紧急通道及公共阳台不要堆放杂物。十一、垃圾筐周围应保持干净及时清101、理，避免垃圾外溢。2.31病区安全管理制度（xx.10.10修订）病区安全管理制度一、病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。二、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。三、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，以防失火。四、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，。防火通道应畅通，不堆、堵杂物。五、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。六、告知患者贵重物品自己妥善保管。七、严格控制探视时间，探视结束及时请探视人员离开病区。八、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。2.32病室内医疗仪器设备及病房设施的安全使用（xx.10.102、10修订）病室内医疗仪器设备及病房设施的安全使用各种电器设备【可能出现的问题】 漏电【预防措施】一、专人负责，定期检查性能、电线及插头，使之处于完好备用状态。二、将插头拔出后，严禁放在有水的地方，要放在干燥稳妥处保存。三、在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。四、应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。五、所有电器应先关机，后断电源。六、所有电器使用后用75%酒精和清水进行消毒和清洁。监护仪【可能出现的问题】 漏电、警报、机械故障【预防措施】一、专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。二、应用时严格按规程操作。三、使用中确保报警系统处于启动状态。四、确保各103、导线连接正确妥当。五、注意袖带、血氧饱和度监测仪的使用，避免导线扭曲及损坏。六、出现问题及时与维修人员联系。心电图机【可能出现的问题】 漏电、损坏，出现误差影响诊断【预防措施】一、专人负责，每周检查及试机并清洁机身。二、使用前测试各功能键。三、确保各导线连接正确。四、心电图导联位置准确。五、心电图纸安置正确，出纸正常。六、使用后要将连线放置妥当，禁扭曲打折。七、使用后要及时充电。八、出现问题及时与维修人员联系。除颤器【可能出现的问题】 漏电、灼伤【预防措施】一、专人负责，定期检查与清洁，确保操作正常。二、严格按规程进行操作。三、除颤前调好参数，正确使用导电糊，避免灼伤。四、除颤时确保所有人员远104、离病床。五、除颤放电时避免放空，防止损坏机器。六、使用完毕做好清洁消毒。七、使用完毕及时充电，随时保持除颤器处于备用状态。八、出现问题及时与维修人员联系。输液泵【可能出现的问题】 故障、损坏【预防措施】一、专人负责，用后及时清洁。二、定期检查配件是否齐全，仪器是否完好。三、出现问题及时与维修人员联系。洗胃机【可能出现的问题】 漏电、失误【预防措施】一、定期检查电线和插头的性能。二、检查配件是否齐全。三、使用前测试各项功能键。四、检查机身有无漏水。五、检查管路接头是否牢固。六、出现问题及时与维修人员联系。降温毯【可能出现的问题】 漏电、冻伤或烫伤【预防措施】一、专人保管，定期清洁并检查是否完好，105、备用。二、使用前设置好温度报警。三、使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。四、使用中发现故障立即停止使用并及时维修。雾化器【可能出现的问题】漏电、流速过快或阻滞引起患者不适【预防措施】一、保持机身干净、干燥，经常进行清洁擦拭。二、红灯亮起时要检查原因：（一） 水杯内的水不足，药杯穿破；（二）安装水杯位置不准确；（三）浮漂粘连。三、蒸馏水位应在合适的水位线之间。电插销板【可能出现的问题】漏电【预防措施】一、放置的位置安全妥当，避免电源线扭曲、打折或牵拉。二、严禁与水、液体接触。三、根据用途，选择带独立开关的电插销板。四、定期检查维修。微波炉（2010.12.31修订）【可能出现的问题】燃烧、爆炸【106、预防措施】一、微波炉电源插座单独使用，不得与其他电器共用同一个接线板。定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。二、微波炉应放在铁制、石制材料上，不能放在木制柜上。三、使用前应认真阅读说明书，有疑问向器材处查询。四、加热食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。禁止使用金属器具加热。禁止烹调生蛋类。五、微波炉运转工作过程中，使用人员不得离开。使用完毕立即切断电源。六、科室工作人员加强使用指导及安全管理。氧气系统【可能出现的问题】泄漏、助燃【预防措施】一、泄漏：经常检查氧气阀有无漏气。发现漏气及时通知维修人员进行修理。二、助燃：禁止任何人在病区内吸烟及使用打火机，需要用明火时107、，应关闭氧气。酒精灯【可能出现的问题】 燃烧、爆炸【预防措施】一、检查酒精灯内的酒精量是否充足，不可用其他燃料代替。二、使用酒精灯时，要避开易燃、易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。三、酒精量不超过三分之二，禁止在使用中添加酒精，否则会引起火患。四、用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。热水瓶【可能出现的问题】 放置不稳、烫伤【预防措施】一、放置平稳并远离床头。二、定期检查热水瓶有无漏水现象，及时更换。热水袋【可能出现的问题】 烫伤【预防措施】一、水温适宜(4550)，将盖拧紧，检查是否漏水。二、使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。三、经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。四、昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟108、钝的患者严格按照操作规范使用热水袋。冰袋【可能出现的问题】 冻伤【预防措施】一、使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。二、禁止将冰块直接放在患者皮肤上。三、及时更换被冰袋浸湿的被服。体温计【可能出现的问题】折断、玻璃刺伤、汞中毒【预防措施】一、使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲清注意事项。二、避免玻璃刺伤：婴幼儿、年老体弱、躁动、昏迷、精神异常的患者不易测量口温，在测腋温时护士应守在床旁，及时收回。三、预防汞中毒：如患者需测口温，应向患者讲明注意事项。如不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可多使用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。四、每周对体温计进行大消109、毒和检测，并有检测记录。血压计【可能出现的问题】汞中毒【预防措施】一、使用血压计时放置稳妥处，禁止碰撞造成汞槽受损、水银泄漏。二、测血压前打开汞槽开关，用后将血压计盒盖右倾45关闭汞槽开关。三、使用时避免汞柱打得过高。四、如有汞泄漏，要及时回收或请专业人员处理。五、每半年由专业人员对血压计进行检测。呼叫器【可能出现的问题】 失灵【预防措施】一、指导患者正确使用。二、定期检查插口是否松动或脱出。三、固定放置合适位置，呼叫器连线不能绕在床栏上。四、定期检查，发现失灵及时维修。地面【可能出现的问题】 滑倒【预防措施】一、保持地面干爽，发现水渍、污渍，及时擦净。二、地面湿滑时，提醒患者注意，应竖有“小110、心地滑”的指示牌。病床【可能出现的问题】 漏电、坠床、翻倒【预防措施】一、漏电：发现电动床电源及插座出现故障要及时维修，移动病床时要拔除电源。二、坠床：床挡固定好，床轮锁好，将床降至低位。三、翻倒：升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免侧重一边，床变倾斜，造成患者坠床或翻床。床挡【可能出现的问题】 夹伤、松动【预防措施】一、夹伤：升降床挡时，注意检查患者体位，避免夹伤。二、松动：注意安全检查，如有松动，立即维修。三、拉好床档后，检查是否固定。指导患者正确坐卧姿势。床旁桌【可能出现的问题】滑动【预防措施】告诉患者不要借力扶靠床旁桌，以免轮子滑动患者摔倒。轮椅、平车【可能出现的问题】撞伤、滑倒、111、坠车【预防措施】一、患者上下轮椅时，护士要将刹车固定，防止滑动。二、推轮椅下坡时，工作人员在下方，患者在上方，并嘱患者抓紧扶手，保证患者安全。三、避免轮椅前倾，必要时用躯体固定带固定患者，防止患者摔倒。四、患者上下平车或在平车上翻身时，护士要将平车固定稳妥，防止滑动。五、使用平车时应拉上两侧护栏，避免坠车摔伤。六、推平车上下坡时，患者头部位于高处，减轻患者不适。七、推动轮椅或平车时避开障碍物，注意安全。八、告知患者和（或）家属使用轮椅或平车的注意事项。九、轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。十、轮椅或平车出现使用故障时要及时送修。病房电脑及打印机 【可能出现的问题】丢失、损坏【预防措施】一、计算112、机室为临床配备医嘱系统的所有硬件设备，设备只能在病房内使用，有专人管理。二、所有设施应按医院要求连接、摆放，不要随意拆卸或搬动，以免影响使用。三、未经许可，不得修改、删除工作站计算机中的预装软件。不能自行安装其它软件。四、所有与主机外接设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等在开机状态下严禁插拔。五、打印机应使用A4复印纸或医嘱专用打印纸，以免卡纸。六、所有上机人员要爱护设备，勿野蛮操作。非本病房工作人员，未经许可不能擅自使用。七、所有工作站机器不得处理与工作无关的事情。不能利用计算机进行娱乐活动，如玩游戏、听音乐、看小说等。八、因非正常使用而造成的一切事故，要追究病房及个人责任。九、遇设备故障及时113、与维护人员联系。2.33财产物资管理制度（xx.10.10制定）财产物资管理制度一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。二、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。三、请领物资要有计划性，既要满足临床需要，又要避免积压浪费。四、各科室领取消耗性器材、物品时应有本单位负责人签字才可请领。五、各种仪器、设备需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。六、各种物资、被服的报废，需经相关部门审核后，方可办理报废手续。七、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。2.34无菌物品保管及使用规定（xx.10.10114、制定）无菌物品保管及使用规定一、无菌物品应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。无菌物品包装完整，无过期、无污染。二、无菌物品使用时应注明开始使用日期和时间，在有效期内使用。三、使用无菌液体要现用现配，各种无菌液体开启后要注明开启日期和时间。四、无菌物品有效期规定（一）无菌器械罐、敷料罐、储槽为24小时。（二）无菌持物钳、无菌盘为4小时。（三）外用无菌液体未被污染情况下开启后24小时内有效。（四）配制好的肝素盐水在未被污染情况下开启后4小时内有效。（五）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明启用日期、时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。2.35设备、仪器管理制度115、（xx.10.10制定）设备、仪器管理制度一、设备仪器等的保管执行“四定”制度：即定数量、定位放置、定人负责、定期检查。二、仪器设备指定专人负责管理，每日清点，每周核对，每年与有关科室核对一次，如有不符，应查明原因并登记。三、仪器设备要标牌注明：医院统一编号、仪器名称、型号、价格、使用科室、操作规程及注意事项。四、仪器设备负责管理人员应了解相应医疗器械的性能和保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。初次使用者须经护士长同意，并在带教老师的指导下使用。五、重要仪器、特殊抢救仪器，如临时起搏器、呼吸机、除颤仪等，要保持清洁、干燥、性能良好，班班交接并记录，保证各项物品齐全，以备随时使用。六116、维修部门需定期对使用中的仪器设备进行检查维修、保养、消毒，保持性能良好，处于可使用状态。七、仪器设备借出必须有登记手续，经手人签名;重要仪器设备须护士长同意方可借出。236医用冰箱管理制度（xx.10.10制定）医用冰箱管理制度一、冰箱要设专人管理，每周由治疗室护士负责冰箱的清洁除霜。保持适当温度。二、冰箱内药物、药剂等用物要分类，放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。三、冰箱内物品要做到四无：无过期、无受潮、无霉点及无丢失。四、冰箱内禁存私人物品。五、需低温保存的液体，应规定存放。2.37治疗室工作制度（xx.10.10修订）治疗室工作制度一、治疗室每天消毒，每周彻底117、扫除1次。二、保持室内清洁，完成每项工作后要及时清理。三、除工作人员外，其他人员不得逗留在室内。四、器械物品放在固定位置，及时请领，损耗上报，严格交接手续。五、各种药品存放及保管按照药品管理制度执行。六、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口罩。七、无菌物品灭菌日期清晰，在有效期内使用。八、一次性医疗废弃物分类放入医用垃圾中，由专门人员回收。九、定期进行治疗室空气培养，结果存档。2.38换药室工作制度（xx.10.10修订）换药室工作制度一、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。二、换药无菌物品均需保持无菌，并注明有效日期，无菌溶液定期检查，无过期、变质等。三、换药时，118、先处理清洁伤口，后处理感染伤口。四、普通污染敷料放入单层黄色垃圾袋内统一回收焚烧处理。五、遇特殊感染伤口换药后，要彻底消毒换药室，污染敷料放入双层黄色垃圾袋内，统一回收焚烧处理。六、换药室每日消毒，每周彻底扫除1次。2.39消毒隔离制度消毒隔离制度一、护理人员进行无菌操作必须严格执行无菌操作规程。洗手、戴好帽子、口罩。二、保持治疗室清洁。三、感染高风险部门如:手术室（门诊手术室、腔镜室）、产房、重症监护室、新生儿室、血透室、供应中心、介入室（DSA）等部门每月做空气净化效果监测及医务人员手卫生监测。检测结果存档保留。四、病室基本消毒隔离措施（一）病室各房间应每日定时通风。晨晚间护理采用湿式扫床119、，一床一湿套；每日擦床头柜，一桌一布；扫床套及小桌布均浸泡消毒后清洗晾干。（二）每周至少更换1次被服，并根据情况随时更换。脏被服应放在污衣桶中，禁止放在地面、楼道的扶手上等。隔离患者用过的被服单独放入双层黄塑料袋并注明“隔离”字样。（三）对转科、出院及死亡患者的床及床周围物体表面进行清洁消毒。五、公共护理用具消毒（一）采集血标本时，实行一人一针一止血带，使用过的棉签、棉球按医疗废物处理，以免污染环境。用过的止血带用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。（二）体温计（腋下）一人一支，每次使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。专人负责每月清洗消毒体温计并检测其准确度。120、消毒液每周更换2次。（三）血压计、听诊器、手电筒每周清洁消毒1次。血压计袖带若被污染应在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。听诊器、手电筒在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。（四）口服药杯用后清洗干净，晾干备用，每周更换2次。（五）氧气湿化瓶、吸引瓶及麻醉机的螺旋管等用后在清洁的基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。以上物品长期使用时应每周更换2次。（六）呼吸囊用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，球囊内有可疑污染时应拆开浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。金属气管套管、舌钳、开口器、压舌板等应高压蒸气灭菌处121、理后备用。（七）痰盂、弯盘每天用500mg/L含氯消毒液浸泡30min处理消毒，便器每天用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min消毒处理，每周大消毒1次。（八）婴儿餐具如小杯、小匙、奶嘴、奶瓶等需经高压蒸气灭菌后使用。（九）可重复使用的各种医疗器械经初步处理，由消毒供应中心统一回收处理。（十）墩布要有标记，按规定在不同区域内使用。用后消毒、洗净、悬挂晾干备用。六、单位隔离措施（一）隔离患者有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣及隔离标示，悬挂方法正确。（二）隔离单位门口备一次性医用手套、速干手消毒剂，便于手消毒。（三）隔离患者体温计、血压计、听诊器应专人专用。用后予1000122、mg/L含氯消毒液30min浸泡消毒或擦拭消毒处理，备用。（四）隔离患者使用一次性药杯、痰盂和便器，使用后集中消毒，备用。（五）若使用重复性器械，放入双层黄色垃圾袋，注明“隔离”字样，由消毒供应中心统一处理。（六）隔离患者的被服单独放入双层黄色垃圾袋并注明“隔离”字样，由洗衣房统一处理。（七）对转出、出院或死亡的传染病患者进行床单位终末消毒。七、医用垃圾处理规定（一）医用垃圾必须放置在黄色垃圾桶、袋内。（二）废弃的注射器针头、输液（血）器针头、各种穿刺针、采血针、玻片、安瓶及带血的注射器等均放入锐器盒内。（三）使用后的输液（血）器管道、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、一次性吸痰管、手套、肛123、袋、窥具、敷料、绷带、棉球、棉签、纱条、压舌板等，均放入黄色垃圾袋内统一回收处理。（四）特殊感染性物品：如：气性坏疽、绿脓、破伤风、艾滋病等患者用过的废弃物，放入双层黄色垃圾袋后结扎开口处，袋外标注“隔离”二字，统一回收处理。（五）使用呼吸机治疗时，气道湿化必须使用灭菌注射用水或灭菌蒸馏水。八、口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针每次使用后必须经过高压灭菌方可使用。九、各种内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对特殊感染患者应固定内镜，用后进行严格消毒。2.40紫外线消毒规范紫外线消毒规范一、紫外线灯使用220v电压，适宜温度20-40。C，环境相对湿度为40-60%，强度不得低于124、70u W/cm2,紫外线灯的使用寿命为1000小时。二、进行物体表面消毒时，采用紫外线灯直接照射，离污染表面不超过1米，消毒有效区为灯管周围1.5-2米，消毒时间20-30分钟。三、进行空气消毒时，紫外线强度1.5W/米2，消毒时间 30-60分钟。注意房间内保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。四、紫外线灯使用过程中，应保持灯管表面清洁，每周用酒精棉擦拭1次，发现表面有灰尘或污垢时，随时擦拭。五、紫外线灯消毒时间须从灯亮5-7分钟后开始计时，关灯后，如需再开启，应间歇3-4分钟，照射完毕后开窗通风。六、紫外线光避免直接照射到人，以免引起损伤。七、准确记录紫外线灯管使用时间，超过1000小时应更换灯125、管。2.41患者出入院护理患者出入院护理【办理入院手续】一、医生根据病房床位及患者病情安排新患者入院。二、患者持就诊卡、门诊病历、押金及生活必需品到住院处办理入院手续。就诊卡可在住院处充值。三、患者办理好住院手续后领取身份识别腕带，被服由工作人员送入病房。四、患者及家属要保存好押金收据、就诊卡等，以备出院时使用。【患者入院（转入）护理】一、病房接到接收新（转入）患者通知后，根据患者病情需要准备好床单位。危重症患者还需要准备抢救物品。二、值班护士主动热情迎接新（转入）患者并做自我介绍，核对患者身份、佩戴好腕带后陪同患者至指定的床位。三、病情轻的患者嘱其休息，将随身携带物品妥善放置；病情重的患者协126、助安排卧位，初步评估患者病情；通知医生，遵医嘱及时进行治疗。四、接待转科患者时要与转科护士认真交接皮肤、输液情况及特殊用药。五、从手术室直接转入的患者，值班护士应了解患者手术名称、麻醉方式及术中情况，并认真记录在护理记录上。六、新患者如暂时不能安排床位时，应耐心向患者讲明原因并给予妥善安置。七、责任护士为患者测量生命体征，完成新患者的入院评估，风险评估、日常生活自理能力评估等，并记录。八、带领患者熟悉病室环境及讲解病房管理制度，耐心解答患者及家属提出的问题。患者及家属阅读患者入院须知。九、协助患者整理洗漱用物，多余物品请家属带回，保持病室内整齐清洁。十、填写新患者病历记录表格。核对患者姓名，插127、好一览卡和床头卡。十一、通知主管医生接收新（转入）患者。根据患者需要通知配膳员为患者订餐。十二、遵医嘱及时给予患者各种治疗。加强巡视、重点交班。【患者出院护理】一、由主管医生根据患者病情决定其出院时间。二、出院前一日由主管医生告知患者，并向患者交待病情及出院后注意事项。责任护士为患者做出院指导。三、医生开具出院医嘱，主管护士见医嘱后办理相应的出院手续。四、出院当日主管护士通知患者家属到住院处办理出院手续。五、家属先到到药房领取出院带药，再住院处办理出院手续。六、家属办理出院手续后，护士帮助患者整理物品，剪掉腕带后恭送患者离开病房。【患者转科护理】一、病房主管医生根据患者病情决定转出患者。二、主128、管护士见到转出医嘱后，通知责任护士，将患者所有病历按转出要求书写、登记、整理，办理转出手续。三、转出前，责任护士认真评估患者，书写转科患者交接记录或使用转科患者交接记录单。四、协助患者和家属整理物品，将患者送至新病房。危重患者需由医生和护士同时护送。五、转入新病房后，与新病房护士逐项交接药品、物品，患者皮肤、输液、引流、用药及护理记录等。【死亡患者护理】一、患者呼吸心跳停止由医生做出死亡诊断，并告知家属。二、护士应安抚家属，满足家属合理要求，劝慰家属可暂时离开病房等待。三、按照护理操作规范认真做好尸体料理。家属自愿参与逝者的清洁工作。四、做好终末消毒工作，加强病室通风。如遇传染患者，严格按照传129、染病消毒技术规范处理。五、告知家属办理结帐手续流程。六、6小时内据实补记护理记录，详细记录抢救经过及用药，与医生核对患者呼吸心跳停止时间并记录。七、逝者遗物处理：（一）若家属在场，应协助家属整理逝者所有的私人物品。（二）若家属不在场，由两人共同清点，写出清单，交护士长保存。2.42探视陪伴制度（xx.10.10修订）探视陪伴制度探视制度一、探视时间为每天15：00-19：00，探视时间内每床每次探视家属不超过两位，如家属多，可轮流探视。如有特殊危重患者，所住病房限制探视人数，探视人员须服从医护人员及保安管理。二、医生查房及治疗时间为上午8：00-10：30，无特殊情况不接待探视，如需办理出入院130、手续或其他事情，家属接到通知后可以有一人进入病房。三、监护病房探视按各监护病房规定时间及相关要求进行探视。四、为防止交叉感染，学龄前儿童不得进入病房探视。陪伴制度一、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，减少院内交叉感染，要尽可能减少陪伴。入学龄前儿童不得带入病房探视或陪伴。二、凡患者病情需要陪伴的，需经病房主管医生及护士长共同协商同意，发给陪伴证（盖章有效）方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证。三、陪伴条件（一）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。（二）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。（三）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。（131、四）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。（五）大手术、复杂的手术或复杂的介入治疗后患者。（六）语言沟通障碍、失明及失聪者。（七）有自杀倾向者。（八）高龄、行动不便的患者或年幼无行为能力的患儿。（九）医生认为需要家属陪伴的特殊情况。四、陪伴人员须遵守下列规定（一）与医护人员密切配合，加强与患者沟通，共同促进患者早日康复。（二）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在病室或楼道内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮食物，不得自带行军床、躺椅等。保持病房安静和清洁卫生。（三）节约水电，爱护公物，损坏公物须照价赔偿。（四）陪伴人员不能随意调节患者使用的各种医疗仪器和设备，不得翻阅患者医132、疗护理文件，不得私自将患者带出院外。（五）陪伴只限1人，尽量安排同性别家属陪住。（六）有事离开患者时，必须通知医护人员。（七）如患者有不适及时呼叫值班医护人员。（八）陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。2.43保护性约束制度（xx.10.10制定）保护性约束告知制度一、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。二、对患者实施保护性约束时，应向患者和（或）家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医疗安全。三、保护性约束使用指征：谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者 特殊治疗期间的临时限制 不配合治疗的患者精神障碍患者病情危重、使用133、有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。四、使用保护性约束注意事项：（一）认真对患者进行评估；使用约束具后做好护理记录。（二）为患者实施约束时，尊重患者，并保护患者隐私。（三）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。（四）定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。2.44患者膳食管理制度（xx.10.10修订）患者膳食管理制度一、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部。二、开饭前协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，以增进患者食欲。三、开饭时配膳员应洗手、134、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。四、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。五、住院患者须订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，护士应对患者及家属进行膳食指导。六、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，以增加营养。七、对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。八、公共餐具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。九、经常征求患者意见，及时和营养部取得联系。2.45健康教育制度（xx.10.10修订）健康教育制度为患者和家属提供健康教育，有助于患者更好地参与治疗和护理，有助于患者提高自我护理能力。护理人员定期以多135、种形式向患者及家属进行健康教育。【健康教育形式】一、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。二、集体讲解：确定主题。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。三、文字宣传：利用宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。四、座谈会：在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答患者提出的问题。五、展览：如图片或实物136、展览，内容应定期更换。六、视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。【健康教育内容】一、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度、膳食制度等；病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器的使用等；相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，围手术期宣教，疼痛管理、康复技术指导、安全有效使用医疗设备；出院指导。二、门诊患者健康教育内容主要包括：一般性卫生知识；生活方式方面的指导；常见病、多发病的预防知识；常用药物的用药知识等。【健康教育流程】一、评估健康教育对象的学习需要及接137、受能力。二、制定相适应的教育目标。患者/家属与护士的教育目标是一致的。三、拟定适宜的健康教育内容。四、根据教育对象选择健康教育的形式。五、实施健康教育计划。六、对健康教育结果进行评价。七、记录对患者的健康教育。246工休座谈会制度（xx.08制定）工休座谈会制度一、临床科室每月召开一次，病区可行动的患者或陪人代表参加。 二、由科主任或护士长主持，座谈会内容：学习住院须知，宣传安全、保健知识，征求对医院环境、医护质量、服务态度、饮食等意见。 三、每次工休座谈会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。2.47护患沟通制度（xx.08制定）护患沟通制度一、护理人员具备良好心理素质，用健康的情绪去感染138、患者。学会运用沟通技巧，在友好护患关系的前提下进行有效的护患沟通。二、护患沟通的内容：以尊重患者的人格，保护患者隐私为前提，了解患者的心理，思想动态，对疾病的认识，对医院及护理人员的期望等等。护理人员以主动及指导合作模式，指导患者饮食、活动、各种医技检查的注意事项、各项治疗的配合及自我保健、用药目的及注意事项、避免术后并发症、功能锻炼及部分相关医院的配合等。三、护患沟通的方法：1、每位护士对患者进行各项护理操作时，不仅动作规范、轻柔，而且要有语言上的交流。 2、护士长每天查看患者一次，进行面对面沟通。接受患者及家属的咨询，并给予解答，及时解决问题。3、新入院患者要求责任护士及时到位，进行医院环139、境、病区环境、相关医务人员介绍。4、每月召开一次工休座谈会，听取患者及家属意见，解决实际问题。5、出院时，责任护士对患者进行出院指导，护士长要征求患者在住院期间，对本病区提供的护理服务满意度。四、尊重和维护患者权益，履行告知义务。248病区检验标本管理制度（xx.10.10制定）病区检验标本管理制度一、各病区要重视检验标本的采集、保管和送检，避免采错、污染、丢失等情况发生。二、采集标本应严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、采集量、采集的部位、试管的选择、保存、送检方式等。三、采集标本应严格实行查对制度，包括姓名、性别、年龄、住院号、病床号、标本类型、容器、标识、标本的量、检验目的等四、140、尿液、粪便、痰液等标本，在医护人员指导下，患者掌握正确的方法后方可自行留取。五、在采集送检的过程中，抗凝标本应轻摇，防止标本溶血、稀释、凝固等影响检验结果。六、各病区应有固定存放标本的区域和器具，保证采集的标本不丢失、损坏。七、标本的送检原则上由护工负责，不得由患者或家属自行送检标本。八、不能当天送检的标本应保存在冰箱内备送。 九、急诊检验标本要及时采集、核对、送检。十、检验标本若出现严重意外情况，并且影响较大者，科内组织讨论，并作为不良事件上报科护士长或护理部。3 护理文件书写规范（xx.10.10制定）3.1电子体温单记录规范电子体温单记录规范一、电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入141、院日期、科室、病案号等楣栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格栏内容，核对信息准确性。二、录入患者入院、分娩、转入、死亡时间及出院名称，以上信息显示在4240之间。手术、请假、拒测、不在的只录名称不录时间，除手术外，其他信息显示在35横线以下。三、如在14天内再次手术,电脑记录方式为第一次手术日数作为分母 ，第二次手术日数作为分子。四、体温、脉搏、呼吸记录方法1、在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。2、体温每小格为0.2。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温,蓝“”表示肛温。相邻两次体温以蓝直线自动连接。3、脉搏每小格为4次。红“”点表示脉率，红“”表示心率。相邻两次脉搏以红直线自动连接。4、142、呼吸每小格为2次/分，黑点“”表示，相邻的呼吸用黑直线相连。5、常规时间测体温后，患者突然发热，应再予复试，核实后以蓝“”显示，自动以蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。6、若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。7、体温不升者，在相应时间的35横线处用蓝色笔划一“”，并向下划“”号，长度占两小格，并将“”与相邻温度相连。8、短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动填满。9、脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“”143、 包裹体温蓝“”。10、呼吸与脉搏重叠时，显示呼吸黑点“”包裹脉搏红“”。11、使用呼吸机当日在35横线黑色字横向注明“MR(1)”，第二日起在上午l0时的格内填写日数，如：(2)、(3)、(4)；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写。12、患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。外出检查返回后应及时测量并补记。(1)遇转床、转科时，转入科室应在体温录入页面上的科室、床号栏内录入转入科室、及转床号后，体温单、临床护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的记录。(2)遇转床、转科时，体温单、临床护理记录单的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科144、室、床号，如“34床12床”。五、底栏记录1、在相应栏内准确录入大便、尿量、引流量、呕吐、腹围、宫高、入量、血压、指脉氧、体重、身高、药物过敏数值，项目名称要求齐全、并与数值一一对应。2、大便次数显示在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）。（1）特殊表示方法：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次.灌肠后又排便一次。“”表示大便失禁或假肛。“/E”：表示灌肠后排便多次。（2）若需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：5/600。（3）连续三天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。3、尿量：导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示，145、例：3100/C。4、出入量：根据医嘱录入入量。应当将前一日24小时总入量录入在相应日期栏内,每24小时填写1次。如患者凌晨入院的，将至晨7时的出入量以分子形式录入在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例：500/3000。 5、血压及指脉氧：入院时测量录入，每日测量1-2次，录入体温单上，需要每日多次测量的，应在护理记录单上记录，单位统一使用毫米汞柱（mmHg）6、体重：入院时测量并录入，入院时或住院期间因病情不能测体重时,体温单上录入“平车”、“轮椅”或“卧床”。7、药物过敏：根据需要将所做皮试及结果录入于相应时间的药物过敏栏内，阴性符号用黑色示之（-），阳性符号用红色示之（+146、）。8、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路引流情况等。可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。3.2护理记录书写规范护理记录书写规范一、根据护理级别及病情需要对患者住院期间病情变化进行客观记录。二、病情记录相关内容：1、患者生命体征发生变化时有描述，并记录采取的治疗、护理措施及效果。2、与疾病密切相关的饮食、睡眠、排泄及出入量的异常改变。3、专科异常化验结果、特殊检查及治疗应记录名称及项目以及检查治疗后的病情观察。4、使用特殊药物时应记录给药名称、给药时间、剂量、用法及用药后的效果。5、手术患者记录：患者返回病室时间，麻醉方式，手术名称，神志情况，生命体征、伤口出血情况，147、管路及引流情况，皮肤状况，疼痛处理等。6、加强输血过程的观察，有异常情况随时记录。7、病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。8、抢救记录：详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与医疗记录一致，因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。9、必要时记录检查、治疗、手术、用药及专科知识的宣教。三、转科记录：记录急诊、病房、重症监护室、产房、新生儿室之间的转科患者交接记录，主要包括患者一般状况、皮肤、管路、治疗、用药等护理重点措施。由转出科室记录日期、时间、去向，转入科室记录具体内容。3.3护理记录首页书写规范护理记录首页书写规范一、护148、士应在患者入院后24小时内完成护理评估，填写“护理记录首页”。二、评估单项目填写完整、正确，无漏项，评估内容要与客观实际情况相符。三、记录内容：1、入院评估：科别、姓名、床号、病案号、入院日期及时间、入院方式、患者生命体征、患者既往史、过敏史、活动、自理能力、皮肤、护理级别、特殊专科等。2、入院宣教：自我介绍、病区环境介绍、住院须知/病区规定介绍、呼叫器使用、床单位使用、安全指导宣教（防坠床/跌倒、防压疮、防烫伤、用氧安全）贵重物品保管、探视陪伴指导、医生查房时间。3、住院宣教：饮食指导、体位与活动指导、疾病知识指导、相关检查指导、用药知识指导、管道安全指导、专科康复指导、深呼吸有效咳嗽指导、149、床上排泄指导。4、出院指导：出院手续、饮食指导、休息与活动、专科疾病后康复、管道护理、出院带药、复诊指导。3.4手术室护理记录书写规范手术室护理记录书写规范一、眉栏项目填写完整、正确，无缺项。二、手术物品清点核对清晰、准确，有签字。在手术前、关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。三、无菌物品灭菌监测标识粘贴于记录单上，并有达标记录。四、患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。五、字迹清楚、整洁，涂改规范，签名清晰。3.5执行医嘱书写规范执行医嘱书写规范一、医嘱单用碳素墨水填写，字迹清楚，不得涂改和随意涂改。二、医嘱内容及起始150、停止时间应有医师书写并签全名，方能生效。三、护士阅读医嘱后应与电脑录入核对无误后，方可申请执行，打出执行单并签全名。四、因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。五、各种皮试结果应填写在皮试药物的右边括号及阴性符号用黑水笔，阳性符号用红水笔，同时在体温单上注明。六、临时医嘱需要“取消”，应由医师在一组医嘱前用红笔注明“取消”，并在整组医嘱后签名，执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重新用红色笔签名，并注明具体时间。七、在同一时间内有数条医嘱均由同一护士处理的，签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。八、处理转科、迁床医嘱，应更改体温单及长期、临时医嘱单上的床151、号，转科的还必须更改科别。九、因抢救急危患者需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后执行，并保留用过的空安瓿。于抢救结束后，提醒医师即刻据实补记在医嘱单上，由执行护士核对签名。十、转科、手术后医嘱及重整医嘱，应在其上用红色笔划红线。3.6病室报告书写规范病室报告书写规范一、眉栏填写清晰、完整、正确，包括病室名称，日期（年月日），患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。二、病室报告书写顺序及写法：1、出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。2、死亡患者的姓名、床号、诊断及死亡时间。3、出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内书写不下，152、可直接延续书写到夜间病情栏内。4、空一行书写，新入院、转入患者姓名、床号，入院原因（诊断）及时间。5、空一行书写，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。6、空一行书写，次日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。7、空一行书写，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重病危注明“”。 8、病危患者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择3名病情最重的书写。三、病室报告书写注意事项:1、夜间患者总数、病重、病危人数填写准确。2、报告楣栏填写完整。当内容需转第二页时，眉栏处应填写日期（年、月、日），其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。3、报告应按照书写顺序及要求153、书写。4、全部顶格书写。仅危重患者报告内容时，第一行前面空两格。5、只有书写出院、转出及死亡时，内容可延续至夜间病情栏内。6、报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。7、报告中注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可口头语。写错部分应规范涂改，不得伪造，字迹应清晰、整洁。8、患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。9、日间报告由主管护士填写，夜间由后夜班护士填写，签全名。学生写报告要有带教老师应以分子形式签名。10、病室报告保存有效期为两年。【特殊情况病室报告书写要求】1、入院病危，按病危患者书写，在诊154、断和 “新” 之前写。2、入院手术，按入院患者书写，注明麻醉方式及手术名称。3、日间入院，夜间病危，在夜间栏内注明“病情转病危，见护理记录”。4、16:30以后出入院的患者，接当天病室报告依序书写，并注明具体时间。5、夜间入院者，姓名、床号写在前，内容写在夜间病情栏内。6、若当日无出入院患者时，为避免病室报告空白，应挑选一名病室中最重的患者书写于病室报告中。7、入院手术出院，18:00以前出院按出院患者书写；18:00以后出院，日间按入院患者书写，在夜间病情栏内注明出院。3.7护理电子病历管理规定护理电子病历管理规定一、护理电子病历使用安全(一)护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。(155、二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。(三)护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。(四)护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，纸张的反面不允许打印。电子病历打印后，其电子签名处必须有录入者本人亲笔签名以再次确认为有效。若电子签名连续为同一录入者，以最后一次亲笔签名确认。(五)护理电子病历可增设不同人员（护士长、主管护士/师）的修改权限。二、修改护理电子病理规范(一)审阅修改护理电子病历期限为72小时。(二)护士长或指定权限的护理人员按规定手工或电脑审阅修改护理电子病历。1、手工修改：修改处以红色双划线和右上方红色字以示区别，修改后在下级护士签名156、处用红色笔以分子形式签名并注明修改日期。修改时保持原记录清晰、可辨。2、电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后签名并保存，护理电子病历打印后，其电子签名处，必须亲笔签名以再次确认有效。(三)具有修改权限的护士由护士长指定认可。4 护理不良事件管理（xx.10.10制定）4.1护理不良事件及安全隐患报告管理制度护理不良事件及安全隐患报告管理制度一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，促进从中学习和吸取教训。二、一般情况下，护理不良事件在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。三、发生护理不良事件和安全隐患，科室需填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室存档。157、四、科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”登记，保存科室存档材料，要求整齐规范。五、每月登记本科室“护理不良事件和安全隐患”件数，便于统计。六、需要科室存档的报告表格如下：（一）护理给药缺陷报告表（二）护理投诉记录表（三）堵护理差错报告表（四）患者皮肤压疮报告表、难免压疮报告表（五）患者跌倒（坠床）报告表（六）患者管路脱落报告表（七）患者意外伤害报告表（八）输血/输液反应登记表（九）静脉炎报告表4.2护理差错（事故）预防及报告制度护理差错（事故）预防及报告制度一、发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低程度。二、当事人要立即向158、护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并填写“护理给药缺陷报告表”，在24小时内电话上报护理部，48小时内上交书面报告。严重护理差错或事故应在事件发生后及时电话上报护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。三、发生差错或事故的各种有关记录、患者标本、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。对疑似输液、药物引起不理后果，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医务科保管必要时委托相关部门检测。四、差错或事故发生后，护士长要组织科内护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，制定改进措施，提高认识，吸取教训，159、改进护理工作。五、根据差错或事故的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。六、发生差错、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。七、护理部定期组织差错分析会，提出安全预警和防范措施，不断改进护理工作。八、对护理安全隐患，科室可随时上报，填写“堵护理差错事故登记表”。4.3护理不良事件主动报告报告制度及激励机制 护理不良事件主动报告制度及激励机制一、不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点。160、二、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则： 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。三、上报形式（一）口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。（二）书面报告：护理人员登陆护理信息平台，填写护理不良事件相关电子报告表上报护理部。四、激励机制 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50-100元。3、对不良事件161、首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50-100元。4、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币200-300元。4.4用药错误的防范措施用药错误的防范措施一、提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 二、所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 三、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 四、保证药物的正确使用 1、选择正确的用药途径。2、输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。3、正确的用药时间及顺序：一般情况162、下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 五、严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 六、重点人群的管理，实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。 七、建立用药错误的应急预案与程序。 4.5压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度一、发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部报告，填写“患者皮肤压疮报告表”，由压疮管理小组成员到科室核查记录。周163、末及节假日报告值班护士长。二、经评估患者属于压疮高危人群，应按要求填写“皮肤压疮危险因素评估和预防记录表”，并做好相关记录；患者发生压疮，转“压疮治疗监控记录表”，该表随病历归档。三、当患者转科时，转入科室应主动续报“患者皮肤压疮报告表”，转出科室的皮肤效果评价应与转入科室上报的皮肤压疮情况记录一致。“皮肤压疮危险因素评估和预防记录表”或“压疮治疗监控记录表”交到新科室继续记录。四、密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早日恢复，并准确记录。五、当患者压疮愈合、出院或死亡后，在登记表上填写完整后，发送护理部审核归档，科室打印护士长签名保存。六、发生非难免压疮作为护理差错处理。七、如隐瞒不164、报，一经发现与科室绩效挂钩。八、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。4.6难免压疮申报管理制度难免压疮申报管理制度一、申报条件：申报难免压疮病人须同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为（1）Bradenp评分12分；（2）各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等。其他条件含病人年龄70岁、血清蛋白90，协调各专科问题，维持良好的就诊环境，严防交叉感染。三、对执行公务受伤的执法人员、公安干警、武警官兵、军人、见义勇为者，优先接诊，确保生命绿色通道畅通。四、分诊护士接诊后，应作以下必要的护理体165、检：采集生命体征(T、P、R、BP、痛反应)、观察病员的神志精神状态、瞳孔变化、对光反应等，简单询问病史，初步判定病员的病种后转到相应诊室。如病情复杂，难以立即确定科别的，由分诊护士指定专科医生处理，实行首诊负责制。对可疑传染病员，按传染病有关制度汇报及处理。五、分诊人员应冷静机动灵活，善于统筹安排，分清病员的轻重缓急及就诊程序。一般将病情由重到轻分为四级。（一）I级为致命性的，如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险。（二）II级为严重性的即有潜在性危及生命的可能。（三）III级为急但病情稳定，即急性症状不能缓解的病员。（四）级为病情相对稳定的，多为慢性疾病急性发作病员。其中I级和级病员应先进166、抢救室，先抢救后挂号，III级病员应先挂号后入抢救室或诊室，级病员作一般急诊处理。六、对所有转院、110转入、120接入病员皆应先进入抢救室，并详细交接。七、如在短时间内接诊较多类似病症且有相同病史，怀疑有突发公共卫生事件发生时，立即向当班医生、科主任、护士长、院总值班等报告。6.5重症监护室护理工作制度重症监护室护理工作制度一、监护室在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。二、保持病房整洁、舒适、安全、安静。三、严格限制进出ICU人员数，非本室工作人员未经允许不得入内。工作人员进入ICU按规定着装、换鞋，离开ICU应更衣、换便鞋。四、患者住院期间必须穿患服，除必需生活用品外167、，不得存放过多物品。五、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后物归原处。六、急救仪器设备和用物指定专人负责，每日清点、检查、补充。七、医护人员听到仪器报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。八、护士的工作地点就在患者床旁，除工作需要离开患者外，护士不许离开患者，医护人员应团结协作。九、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。各种仪器使用后应用消毒液及时擦拭干净，保持清洁。十、遇有严重感染、传染、免疫力低下等患者应与其他患者隔离，或安置在单间隔离病房，专人护理。十一、护士交接班必须在患者床168、旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。十二、限制与医疗护理无关人员出入,科室外公示家属探视制度。探视人员应穿隔离衣及鞋套。十三、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以病房的工作为先。十四、严格遵守医院预防院内感染消毒隔离制度。6.6新生儿重症监护室护理工作制度新生儿重症监护室护理工作制度一、在科主任、护士长领导下进行工作。二、工作人员进入监护室必须按规定着装，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换工作鞋，呼吸道感染者禁止进入。三、保持室内整洁、安静，温度、湿度适宜，注意通风，避免噪声，选择合适的背景音乐。有定期消毒措施。四、各种抢救用品、仪器设备和药品定位放置，169、标记明显，每班清点，检查补充，班班交接，用后及时清理、消毒、归位、补充、定期检修，做到有备无患。五、使用保温箱及蓝光箱前后应检查仪器的性能完好情况，内面每天用清水擦洗，外表面每日用500mg/L含氯消毒液擦洗，有感染性疾病的内、外表面用500mg/L含氯消毒液擦洗，箱内被褥每日更换一次,用后清洗高压消毒灭菌,长期使用的暖箱，每周更换一次，进行终末消毒。六、监护室患儿在病情许可下可予母乳喂养。不能吸吮的患儿可予鼻饲或口饲。七、加强巡视，严密观察病情，认真书写护理记录单，协助医生做好治疗和抢救工作。八、严格执行查对制度，严格遵守无菌操作规程。九、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。各类物品应按规定170、及时清洁、消毒，工作人员检查接触患者须用消毒液洗手。遇有特殊感染、免疫力低下等患儿应与其它患者隔离，专人护理。十、严格执行家属探视制度，与医疗护理无关人员禁止入内。6.7产房护理工作制度产房护理工作制度一、产房实行24小时工作制度，值班医师、助产士不得擅离工作岗位。二、工作人员进入产房必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋子及工作服。三、检查产妇前后要洗手，接产和手术助产按外科常规洗手，严格遵守无菌操作规程。四、严密观察产程，严格遵守各产程的处理常规和助产技术规范，发现异常情况应及时报告上级医师立即处理。五、及时描绘产程图，严格做好产程分娩记录及妇幼卫生信息录入。产程图、分娩记录由接生人员及时准确填171、写，遇有抢救情况，必须在抢救结束6小时内，医生护士根据实际情况立即补记。六、严格执行母乳喂养“三早制度”。七、产妇分娩后在产房观察2小时，观察情况要记录，如无异常，护送产妇回母婴同室病房，并与病房护士进行床边交接班。八、胎儿娩出后，应由助产士、医师清理呼吸道、断脐、处理脐带，Apgar评分，交给母亲看过新生儿，称体重，量身长，盖脚印及母亲的手指印，做好新生儿手标及胸卡。九、执行交接班制度，助产人员做到床边交接班，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做好详细记录和签字。十、所有的用品、药品和设备做到专人保管，并定期检查，补充更换和完善。严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应在172、隔离产房接生，所用的器械用品立即装入收纳箱做好传染病记号密闭运送消毒供应中心处理。物品表面及地面用含有效氯消毒擦拭，每日用空气消毒机消毒4次，产后及时消毒一次。十一、与产妇签好胎盘知情同意书，严格按要求处置胎盘，并与后勤人员做好交接工作。十二、严格执行消毒灭菌制度，做好产房终末消毒处理。6.8手术室护理工作制度手术室护理工作制度一、凡进入手术室工作人员，必须遵守手术室各项规章制度，更换手术专用的衣、帽、口罩、鞋，按规定着装。呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。二、进入手术室参观、见习，二人以内的须经手术室护士长同意；三人以上的须经医务部、护理部批准，提前联系。未经173、允许不得私自携带任何物品入手术室。工作期间外出，须着外出衣、穿外出鞋。三、手术室工作区域划分明确、流程清晰。环境保持安静、严肃，不得大声喧哗、不得谈论与手术无关的事、不得随意进入其他手术间。正确执行无菌技术及有关操作规程，严格进行质量管理。四、手术间物品摆放整齐规范，定位放置、标识明确，未经护士长同意不得随意搬动或私自增减。各种仪器、设备管理规范，精密仪器设专人保管，定期保养。各项急诊手术的全套器材、设备，每日清点，以保证手术正常进行。五、保证手术室环境安全，严禁吸烟、严禁携带易燃、易爆等危险品及各种动物入内。每位护理人员了解灭火器和消防栓的放置位置，掌握灭火器和消防栓的使用方法，熟悉紧急疏散174、路线。六、负责保存和送检手术采集的标本。手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。七、夜间及节假日应有专人值班，做好安全保卫工作，并随时进行各项紧急手术。八、耗材库房、物品必须专人负责，请领物品及时登记，做到班班交接。库房管理人员及时补充。九、手术通知单须于术前一日上传至手术室以便准备，急诊手术，由值班医师先电话通知，后填写急诊手术通知单送手术室，以免发生差错。十、定期征求患者、医生的意见；根据医生、患者反映情况及时质量改进，督促本区医护人员自觉遵守医院规章制度。6.9手术室查对制度手术室查对制度一、手术前接病员时应根据手术通知单、病历资料、患者腕带、患者一起查对患者的姓名、性别175、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位。术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。二、到手术室后，摆体位时手术医师、巡回护士、麻醉师应再次查对病员的科别、姓名、床号、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位及配血报告、术前用药、药物过敏试验等。同时查对麻醉方法及麻醉用药。三、查无菌包内灭菌标志，手术器械是否齐全。器械护士与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针数。四、术中切除或者留取的标本应与病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。五、认真填写手术护理记录单，术前清点、关闭体腔前清点、关闭体腔后清点及皮肤完全缝合176、后清点必须各自签名。6.10消毒供应中心护理工作制度消毒供应中心护理工作制度 一、CSSD 工作人员必须严格遵守岗位职责、各项规章制度、操作规程和工作流程，掌握有关消毒灭菌知识。 二、当日工作当日完成，根据各科室需要配备各类器材的基数，及时供应全院各科室医疗器材、敷料，并保证无菌，由 CSSD 每日定时下送 2 次。 三、已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。供应的无菌物品一律须标明灭菌起止日期。无菌物品超过有效期或封口已被拆开者，一律不得再用。 四、凡消毒供应的各种器材、敷料均应按要求达到标准。 五、根据物品的材质采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等不同的灭菌方法，并须严格掌握灭菌的操177、作程序和时间。 六、清洗机每日运行前常规进行清洁维护，包括内腔、过滤网、喷水臂等，每次运行记录各项参数。 七、压力蒸汽灭菌每日运行前进行日常检查维护，每次均应有效果检测，每锅物理监测并进行详细登记（压力、温度、时间、装载物品、检测结果及操作者姓名）、每包化学监测、每周生物监测及有植入性器械灭菌时每锅监测；脉动真空压力蒸汽灭菌器每日晨进行 B-D 试验。 八、环氧乙烷灭菌器每锅次物理监测、化学监测和生物监测，每包化学监测。 九、一次性医疗用品应统一发放，使用后按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理。 十、值班人员需负责值班期间的消毒供应，并做好各项安全工作。 十一、做好各项文件记录，备案存档。6178、.11血液透析室工作制度血液透析室工作制度一、严格划分清洁区和污染区，患者进入血液透析室应更衣、换鞋。二、工作人员进入血液透析室应穿工作服，戴工作帽、口罩、换鞋。非血液透析室工作人员不得入内。三、工作人员严格遵守各项规章制度及各项操作规程，坚守工作岗位，严禁擅离职守。严密观察病情变化和机器运转情况，遇到问题及时处理并向上级医生报告。四、熟练掌握机器的性能、使用及消毒方法，进修人员未经考核不得单独操作机器。五、保持血液透析室清洁、舒适、安静、空气流通，室温1528。有定期消毒措施。备齐急救仪器设备和用物，加强对贵重仪器的保管和维修，每月定期检修一次。六、每月对透析用水、置换液、浓缩液及出入透析器179、的透析液进行污染菌量的测定，发现异常及时查找原因。七、工作期间，严禁在血液透析室会客、谈笑、看书报刊杂志，透析期间禁止用餐或吃零食。八、原则上谢绝探视、陪伴，未经允许，家属不得入内，以免增加感染机会。如需要患者进入，应穿隔离衣、戴口罩、换拖鞋。九、透析结束后，留观患者15-30分钟，待血压稳定后方可离室。十、血液透析室清洁消毒：地面及物品每日用消毒液擦拭两次，室内每日用紫外线照射两次，每次1小时，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭，每周用乳酸消毒血液透析室一次；每月对血液净化室、治疗室、复用室进行空气培养一次，每季度紫外线灯管强度监测一次。十一、患者透析前需做肝功能全套检查，HBsAg(+)患者进180、行隔离透析。十二、所有患者的透析器及管道应专人专用。透析机每天按程序消毒，机身用软水擦拭。疑有污染，用消毒液擦拭，液晶屏幕每日用95%酒精擦拭。十三、透析器、血路管道的消毒：新透析器、新血路管道（出厂前已消毒），第一次使用时，用每500亳升含有20mg肝素的生理盐水预充于透析器及血路管道内。6.12介入导管室护理工作制度介入导管室护理工作制度一、在科主任领导下，由护士长负责管理，医生和技师给予必要的协助。二、严格执行各项规章制度和操作常规，严格执行三查七对及无菌技术操作，杜绝差错事故及感染的发生。三、介入导管室工作人员必须具有高度责任心，熟悉所有仪器设备的特性、用途和注意事项。四、工作人员进入181、介入导管室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，操作时戴口罩。五、护士应了解每台介入诊疗的操作方法和步骤，做好诊疗前的各项准备，全面了解病人的病情，做好诊疗前宣教。六、术前10分钟通知病房护士送病人进入介入导管室，帮助病人适应介入导管室的环境，监测病人生命体征的变化。做好诊疗配合工作，与负责手术的医生密切协作，密切监护病人病情的变化，随时向医生汇报，并执行必要的治疗和急救措施，做好记录。七、介入导管室应每周彻底清扫、消毒，每月做细菌培养（包括空气、物体表面）。八、维持介入导管室秩序，为病人创造清洁、舒适、整齐、安静、安全的治疗环境。为避免增加感染的机会，谢绝探视、陪伴，家属未经允许不得进入。如需要家182、属进入时，需换拖鞋，穿隔离衣。九、保证无菌物品无过期，各类抢救物品、药物和仪器设备由专人保管，定点放置、定期检查，随时补充和更换。各项器械、各种用品及时清理、消毒灭菌，使之处于备用状态。十、手术结束，应负责与病房联系，做好交班。6.13消化内镜室护理工作制度消化内镜室护理工作制度一、消化内镜检查室应保持安静、整洁，内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。二、内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；上、下消化道内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。三、内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。四、183、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等(必要时使用防护眼罩)。五、根据工作需要，按照内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)要求配备相应内镜及清洗消毒设备。六、消化内镜检查应取得患者的同意，必要时签定特殊检查同意书。严格掌握适应症和禁忌症。术前充分了解病史、体格检查和其他辅助检查，向患者做好解释工作，消除顾虑，取得合作。七、严格遵守操作规程，工作要仔细，做到轻、快、准，严防医疗事故的发生。八、术前要求患者空腹8小时；术后视具体情况要求患者进食流质，不食用烫的食物，有病理活检者需禁食2小时。九、做好登记及标本的送检工作，注意保护性医疗。并按内镜清洗消毒184、技术操作规范(2004年版)的规范要求做好内镜及其它物品的消毒灭菌工作。十、消化内镜室仪器要定期保养、维修。做好室内安全、防火、防盗工作。十一、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。检查结束后应及时关闭光源及所有电源。十二、建立健全资料保管制度。对各项资料按照顺序登记。十三、备有急救设备和药物，以便在病人突然出现异常时使用。7 护理教育管理7.1护理教育管理制度（xx.08制定）护理教育管理制度一、护理教育管理工作在分管院长领导下开展，确保全院护理人员在职教育、护理科研和临床护理教学工作的实施。 二、护理教育管理体系为三级架构组成。护理部设有专职管185、理人员具体负责，成立护理教研室，下设护理教学质量控制组及护理科研指导组。 三、每年制定教育管理工作计划，结合医院护理人员的知识结构，以多渠道、多层次、多形式开展岗前培训、规范化培训、在职及护理学继续教育。 四、建立护理教学质量考核标准，定期与不定期组织考核，对存在问题及时反馈，提出整改措施并跟踪整改结果。 五、护理教研室年终对护理教学工作进行考评，评出先进以资鼓励。 六、每年对护理教育管理工作计划的实施与落实情况作出总结。7.2新护士岗前培训制度（xx.10.10修订）新护士岗前培训制度 一、新进护理人员必须经过岗前培训，并考核合格。 二、岗前培训内容：医德医风、规章制度、岗位职责、医院感染知186、识、护士礼仪、护理服务、护患沟通、护理安全、护理技能等。 三、岗前培训有医院、护理部及科室三个层面。四、岗前培训结束，护士由护理部及所在科室组织继续教育。7.3轮转护士岗前及培训制度（xx.10.10修订）轮转护士岗前及培训制度一、3年以内的年轻护士要进行轮岗培训。二、岗前培训应当包括相关法律法规、医院规章制度、服务理念、医德医风以及护患沟通等内容。三、岗位规范化培训应当包括岗位职责与素质要求、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理的要求及临床护理技术等。四、以临床科室带教式为主，在医院内科、外科等大科系进行轮转培训，提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力。五、还必须参加护理部及所在科室组织继187、续教育。 7.4护理人员在职继续教育与培训制度（xx.10.10修订）护理人员在职继续教育与培训制度 一、要求全院护理人员参与护理学继续教育。 二、每位护理人员每年必须参加10次以上院内讲座学习；护师以上人员按学分制管理，每年取得学分数不得低于25学分，其中主管护师以上人员I类学分（包括国家级项目）不得少于8学分。三、新护士按要求完成规范化培训，熟练掌握基础知识、基本理论和基本技能，练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养严肃的工作态度、严谨的工作作风，达到合格护士标准。 四、试用期护士由临床科室负责实践培训，试用期间必须经科室及护理部考核。考核合格，提交医院两委会研究，留用后需服从护理部安排完188、成规范化培训包括科室的轮转。五、各科室必须制定在职培训计划，安排“三基三严”培训和考试，护理部定期负责验收。六、年龄小于40岁的护理人员每年必须参加护理部组织的“三基”及专科考试，年龄大于40岁的护理人员每年必须参加护理部组织的专科考试，考试成绩记入档案，作为年终考核和晋升的参考指标。七、有计划安排护理人员脱产学习，参加短期培训班、讲座、研讨会等多种形式教育。有计划选送护理骨干到上级医院培训、进修学习，培养专科护理骨干。 八、鼓励青年护士参加提升学历教育，提高知识层次，改善知识结构。7.5护理人员分层次培训制度（xx.10.10修订）护理人员分层次培训制度根据不同学历、职称、工作经验、专业技术189、水平等要素，提出不同的内容，进行在职培训。一、 N1级护士的培训（基础层护士）（一）培训目标：1、专业知识：深入学习有关专业理论知识及外语，提升本专业学历；了解本学科进展情况及与护理相关的法律知识等。2、专业技能：熟练掌握基础护理知识及操作技能；掌握对危急重症病人的抢救配合及护理、护患沟通技能及心理护理、突发事件的应急处理，规范书写护理病历等。（二）培训方法：1、新进护理人员必须经过岗前培训。2、试用期阶段要进行培训与考核，考核合格，提交医院两委会研究，留用后需服从护理部安排完成规范化培训包括科室的轮转。3、各科室要制定具体轮转培训计划，对新护士进行工作安排、培训与考核。轮转时携带规范化培训手190、册，如实填写，轮转结束后需进行出科考试，综合评价。4、通过专职带教、以老带新，晨会提问，床边教学，护理查房、个人自学、护理部及科室组织的业务学习及三基三严培训、示范指导与考核等形式提高独立工作能力。5、鼓励其积极参加护理高等教育自学、函授学习、网络学习等在职继续教育，提高学历结构。6、加强临床实践，以临床工作为主，适当安排夜班工作。二、N2级护士的培训（中坚层护士）（一）培训目标：1、专业知识：掌握一定的护理管理知识和外语；不断学习和掌握本专业新知识、新技术，巩固基础和专科理论知识；了解与护理相关的法律知识并运用于临床上。2、专业技能：进一步强化基础护理操作技能、逐步掌握专科护理操作技能；熟练191、掌握急救技能及对重危病人的抢救与护理；具备一定的应变能力，掌握意外事件处理和报告；担任护生及低年资护士的带教工作；参与科内质控检查、科内授课。（二）培训方法：1、通过个人自学、晨会提问，临床带教，业务学习、院外进修或培训学习或参观观摩、专科培养、护理查房与病例讨论、三基三严培训与考核等形式提高综合工作能力。2、鼓励其积极参加护理高等教育自学、函授学习、网络学习等在职继续教育，提高学历结构。3、多安排危重病人抢救的配合工作，做好抢救记录，并不断总结抢救经验。 4、担任护生及低年资护士的带教工作。 5、参与科内质控检查，根据工作能力，可承担科内质控小组组长。6、参与科内授课。三、N3级护士的培训（192、骨干层护士）（一）培训目标：1、专业知识：不断更新知识，掌握一定的护理管理知识和本专业新知识、新技术。2、专业技能：基础医学理论扎实并精通专科护理理论及技术；应变和预见性能力强，能分析解决并指导重危、疑难病人的护理；能在管理、教学、科研中发挥骨干作用；担任新毕业、护生及进修护士的带教工作；每三年写出1篇护理学术论文在统计源期刊以上刊物发表，参与科研课题设计及技术革新；可担任科内质控小组组长进行科内质控检查；组织或参加科内授课、护理会诊、护理查房及病例讨论等；协助护士长做好行政管理及护理队伍建设工作。（二）培训方法：1、通过个人自学、晨会提问，临床带教，业务学习、院外进修或培训学习或参观观摩、专193、科培养、护理查房、护理会诊、三基三严培训与考核等形式提高综合工作能力。2、多安排危重病人抢救的配合工作，并指导其他护理人员抢救。 3、担任新毕业、护生及进修护士的带教工作。 4、参加护理科研课题设计及论文撰写。5、可担任科内质控组组长。6、组织并参与科内授课、查房、病例讨论或会诊等。7、根据工作能力情况，可安排责任组长或总带教老师工作。 四、N4级护士的培训（提升层护士）（一）培训目标：1、专业知识：不断更新知识，掌握护理管理知识和本专业发展的趋势，制定专科护理专业发展规划。2、专业技能：在临床实践、管理、教学、科研等方面具有创新能力和解决问题能力；能够及时发现和解决临床护理管理及工作中的薄弱194、环节，持续改进护理质量；具有较好的计划统筹能力及沟通协调能力；负责护理论文、科研项目、技术革新的实施。每两年至少完成1篇统计源期刊以上发表的护理论文。组织科内讲课或学习、护理会诊、护理查房及病例讨论、科内质控检查、培训与考核等。（二）培训方法：1、通过个人自学、晨会提问，临床带教，业务学习、院外进修或培训学习或参观观摩、专科培养、护理查房、护理会诊等形式提高综合工作能力。2、多安排危重病人抢救的配合工作，并指导其他护理人员抢救。 3、根据工作能力情况，可安排责任组长或总带教老师工作。 4、参加护理科研课题设计及论文撰写。5、可担任科内质控组组长。6、组织并参与科内授课、查房、病例讨论或会诊等。195、 五、考核 1 、考核项目：理论知识、操作技能、综合能力及表现。 2 、考核类型：由护理部、护士长及带教老师对晋级护士进行阶段考核和综合考核；对不同层级理论与操作考核内容不同；考核合格后方可申请晋级。7.6护理管理人员培训制度（xx.10.10修订）护理管理人员培训制度为加强护理管理，提高护理管理水平，提升护士长的综合管理能力，为医院打造一支高素质的护理管理队伍。护理管理人员培训实行请进来，走出去的方法，使护理管理人员开阔视野，增长才干，不断提高护理管理人员业务能力及管理水平。一、护理管理人员院内培训制度（一）新上岗护士长岗前培训：内容包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理196、质量管理、护理安全管理等。（二）举办护士长培训班对护理管理人员进行培训，酌情请省级或省级以上专家来院授课指导。（三）每年二次按照护士长考核标准对护士长进行考核。（四）鼓励年轻护理管理人员参加各种形式的学历教育，以达到护理本科及以上学历，提高护理管理人员的整体素质。（五）要求护理管理人员自学现代护理管理、责任制整体护理、沟通技巧等，不断学习护理新知识，提高自身的理论水平和管理能力。参加各种形式的继续教育学习，每年学分达25学分以上。（六）根据需要参加专科护士的培训，提高专科护理技能，带领护理团队提升本科室专科护理技能，提高护理质量。 二、护理管理人员院外培训制度（一）护士长以上的管理人员，必须参197、加福建省护理质控中心或福建省护理学会等举办的护理管理人员岗位培训班学习，并获得岗位培训证书。（二）护理部主任每年参加省级以上培训至少一次，酌情参加上级有关部门组织的培训、进修学习及学术交流等。（三）护士长每两年参加省级以上培训一次，酌情参加上级有关部门组织的培训、进修学习及学术交流等。（四）组织到其他先进医院考查、参观学习、交流经验，学习别人的先进管理经验，取长补短，不断改进自己的工作，提高护理质量。（五）学习回来后，必须在科内或院内汇报，及时传授、培训相关知识。（六）各科室要把科内护理人员外出培训进修学习计划上报护理部，由护理部安排护理人员外出培训进修学习，经护理部主任、分管院长及院长审批同198、意，办理相关手续。7.7专科护士培训管理制度（xx.10.10修订）专科护士培训管理制度为了落实中国护理事业发展规划纲要（xxxx年），加强我院护理队伍专业化建设，拓展护士职业生涯，提高护士专业技术水平，完善护理人才培养体系，提高护理队伍整体素质，规范我院各专业专科护士的培养、使用及管理，特制定本制度。一、目标依托我院急诊急救护理、肿瘤护理、手术室护理、母婴护理、糖尿病护理、血液透析护理、重症监护等7个省专科护士培训基地开展院内专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长，能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作，有良好的职业道德，热爱护理事业，全心全意为患者服务的临床护理骨199、干。同时，通过强化专科护士培训和管理，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，促进我院护理事业健康发展。二、专科护士培训入选标准（一）具有良好的职业道德和全心全意为患者服务的精神，热爱护理事业。（二）必须为中华人民共和国执业护士，需具备护理专业大专以上学历，从事相关专业护理工作3年以上。（三）具备扎实的基础理论、基本技能和较好的专科护理知识与实践经验。（四）符合上述条件合格者，经本人自愿申请并经科室推荐后，报护理部审批。三、任职资格院内各专业专科护士需参加福建省或以上专科护士培训，通过理论及操作考核，取得相应专业福建省或以上专科护士培训合格证，持证上岗。四、工作职责（一）承担院内或科内PI200、CC穿刺及维护等专科护理岗位工作。（二）负责院内或科内相关专业的护理会诊和疑难处理。（三）精通相应专业基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。（四）在临床岗位中对其他护理人员进行专业指导，并对专科护理的有关工作提出完善和改进建议。（五）主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，积极参加本专科的护理继续教育学习。（六）承担院内或科内相关专业的教学及科研工作，每2年至少在护理专业期刊上发表本专科护理论文或综述1篇以上。五、继续教育培训（一）护理部及科室层面不定期举办各专业的业务学习，促进专科201、护士专科知识的更新。（二）护理部及科室层面选派优秀的专科护士到国内外参加学术交流、培训、进修或参观学习，帮助其动态了解国内外相关专业发展的最新动向。六、专科护士培训学员考勤制度（一） 学员必须按医院规定的报到时间，准时到院参加培训学习。不得迟到、早退和无故缺席。（二）因故不能参加培训者，必须事先履行请假手续（若因病假须缴验医院证明；因事须缴验任职单位证明，并经我院批准），否则按无故缺席处理。（三） 培训学习期间，每天填写考勤记录表。护理部不定期进行考勤抽查。凡无故缺席一天以上者，此次培训作缺席处理。（四）病、事假须由本人写出书面假条，由护理部批准，返院后及时销假。三天及以上如因病或特殊情况，要202、按规定办理请假手续，凡请假均须经护士长及护理部同意、批准，护理部备案。未经请假，培训无故缺席超过1/3培训时间者，上报省卫生厅，实习鉴定评定为不合格。（五） 护理部队不定期组织查岗、查卡，如发现3次不在岗而无正当理由者，给予培训鉴定不合格。七、考核各专业专科护士的考核原则上由各科室完成，重点考核专科护士的岗位胜任能力，考核结果与护士的聘用、薪酬、晋升、表彰等挂钩。7.8临床护理带教工作制度（xx.10.10修订）临床护理带教工作制度 一、各护理单元结合护理部的临床教学工作计划，制定本科室临床教学计划。 二、选拔具有良好职业道德，综合素质好，专业知识扎实，对工作具有高度责任心的护师以上人员担任带203、教工作，各科要有相应的带教负责人担任教学总带教。 三、护生下临床前由护理部进行岗前培训，各科室配套安排相关入科教育，包括对护生进行环境、规章制度班次、专科特点介绍，使学生了解熟悉工作环境。 四、我院实行周目标教学法，科室带教老师要认真执行，按照教学大纲完成带教任务，组织完成教学查房、临床讲座、出科考试等。 五、加强对护生的专科护理知识和动手能力的培养，结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生独立思考和解决问题的能力。 六、对护生严格管理，保证护理安全，对于护理技术操作，带教老师要保证对所有护生做到放手不放眼，不可让其单独操作。 七、加强对护生劳动纪律的管理，爱护关心学生，提高护生的204、自我管理能力，有异常情况及时与护理部、学院联系。保证护生实习期间生命安全。 八、年终要对临床护理教学工作作书面总结。7.9护理科研管理制度（xx.10.10修订）护理科研管理制度一、护理部组织成立护理科研指导组，负责全院护理科研、论文撰写的指导工作。 二、各护理单元负责人在不断提高护士专业知识、操作技能水平的同时，应积极组织参与护理科研工作，争取有护理科研立项或护理科研项目获奖。 三、凡N3级护理人员每三年至少有一篇护理学术论文在省级以上刊物发表；凡N4级护理人员每二年至少有一篇护理学术论文在省级以上刊物发。 四、各级护理人员应积极总结临床经验，参与护理学继续教育的讲座，专业著作、护理书刊、教205、材撰写者均可视为发表文章。 五、对临床科室及护士个人的护理科研立项、小革新、小发明等均可予以奖励。7.10特殊专业科室护士培训制度（xx.10.10修订）特殊专业科室护士培训制度 我院特殊专业科室目前定为重症医学科、NICU、CCU、急诊科、血液净化室、手术室。凡在其科室独立从事护理工作者，均需取得护士执业执照并注册，并经科内、护理部或上级单位相关理论与技能培训考试合格，由护理部或上级单位发放准入上岗证，持有上岗证方可独立上岗。 一、独立上岗后，相关科室护士除按要求取得继续护理学教育学分外，还需定期参加科室岗位专业理论和技术等再培训和考核。 二、相关专业科室负责人需就再培训时间和内容作出具体安206、排。 三、定期再培训工作要有具体记录包括考核成绩。7.11护理人员三基三严培训制度（xx.08制定）护理人员三基三严培训制度护理人员按年龄及职称常年参加“三基三严”培训。 一、护理部每年初按工作计划做“三基三严”培训内容。 二、常年开放护理示教室，提供训练场所。 三、护理部组织全院性护理业务讲座每年不少于12次。 四、护理部组织每季度护理业务查房1次。 五、各科室组织每月护理业务学习2次，护理业务查房1次，晨会提问人均一次。 六、新上岗护士须参加岗前培训。 七、新护士须参加临床科室轮转，巩固“三基”知识。 八、“三基三严”培训以科室培训及自学为主，护理部集中培训为辅。7.12护理人员考试、考核207、制度（xx.10.10修订）护理人员考试、考核制度 为了提高护理队伍整体素质，护理部根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核，护理人员按层级参加。 护理部每年组织理论考试2次或以上（包括护理三基理论、专科理论知识）；护理技能操作采取抽考方式。 一、考试、考核年龄层次划分：40岁：三基知识、护理常规、专科护理理论、护理操作技能；40岁:专科护理理论、护理操作技能。 二、考试考核成绩计算：护理技能操作以85分合格；其他相关知识以80分合格。 三、管理方法：考试考核成绩记入个人技术档案；考试考核成为奖惩及影响晋升的依据。成绩不合格者应及时补考。应参考对象凡无正当理由不参加者，年度专业技术考208、核视为不合格。8 各级护理管理人员职责（xx.10.10修订）8.1护理部主任职责护理部主任职责一、在院领导及分管副院长直接领导下，负责全院护理工作，使护理质量、护理服务水平持续改进和提高。二、了解国内外护理发展动态，参与医院改革，积极推动护理学科的发展。三、负责制定护理部工作计划，并组织实施。四、负责院内护理人员人力资源调配。并向院长、人事部门提出护理人员晋升、奖惩、任免等意见。五、负责拟定和组织修改全院护理常规、护理技术操作规程、护理质量标准和护理工作各项制度，并严格督导实施及安排考核。六、了解护理工作中存在的问题，提出改进办法，深入科室对突发事件、危重病人的护理、抢救工作等进行指导与协调209、。七、负责全院护理人员继续教育工作，为护理人才的培养制定计划并组织实施。八、处理与护理相关的投诉与纠纷。对护理工作中发生的缺陷定期组织人员共同分析、研究与处理。九、参加院领导主持的行政会议及行政查房，反映情况，听取意见。并根据需要及时传达会议精神。十、每周参加院周会，根据需要会后与护士长进行护理工作的沟通。十一、定期主持召开护理部例会、全院护士长例会、临床护理质量分析会、临床护理教学质量反馈会，总结前一段护理工作，布置下一步工作。十二、定期参加病区早会交接班及去病房检查护理工作的落实情况。十三、参加医院总值班。十四、每年主持召开全院护士大会1-2次。十五、负责对外交流工作。十六、完成每年年终护210、理工作总结。8.2护理部副主任职责（主管临床护理）护理部副主任职责（主管临床护理）一、在护理部主任领导下，负责全院临床护理质量管理工作。二、负责制定全院护理质量目标管理计划，并组织实施、定期反馈。三、负责修订、完善各项护理工作质量标准、护理常规及流程，并严格督促执行。四、定期护理质量检查，反馈全院护理质量检查情况，提出改进措施，提高护理水平。五、负责护理不良事件的管理，定期分析、反馈，并寻找系统原因修订工作制度或工作程序。并做好安全预警提示。六、安排护士长夜班督查，了解夜班护士及临床护理工作情况。七、定期参加病区早会交接班，经常深入病房了解护理工作，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。八、处211、理临床护理事务以及患者投诉、纠纷等问题。九、负责组织全院性的护理会诊，护理行政、业务查房、护理疑难病例讨论。十、协调医务处、药剂科、检验科、器材处等部门，为临床一线提供服务。十一、参加护理部例会，汇报工作，讨论相关问题。十二、参加医院行政总值班。十三、参与对外交流工作。十四、定期做好工作总结。8.3护理部副主任职责（主管护理教学科研）护理部副主任职责（主管护理教学、科研）一、在护理部主任领导下，确保全院护理人员继续教育、护理科研和临床护理教学工作的实施。二、通过组织协调、沟通与考核、检查等管理手段，不断提高全院护理人员的“三基”水平，护理技术操作达到规范化、标准化。三、制定全院护理人员教育培训212、计划，并负责组织实施。四、有计划地培训护理人员的论文与科研能力。五、安排全院护理学术讲座、护理查房，负责护士继续教育学分的审核与评价。六、定期组织全院护士的理论与操作技能考试考核，并做好记录。七、负责制定不同层次的实习生教学计划，负责来院实习护生的安排，组织年、季、月的教学质量督查。八、对护理教学质量督查中发现的问题及时反馈，并提出改进意见。九、定期组织召开护理教学会议，布置任务，听取汇报，指导临床护理教学工作。十、参加护理部例会，汇报工作，讨论相关问题。十一、护士长例会，反馈全院护理教学质量情况，提出改进意见。十二、深入临床科室，了解、检查临床护理教学工作质量。十三、参加医院行政总值班。十四213、参与对外交流工作。十五、定期做好工作总结。8.4护理部干事职责护理部干事职责一、在护理部主任的直接领导下进行工作。二、负责护理部日常行政工作，完成领导交给的各项应急性工作。三、了解院内护理工作信息，及时反馈，对各病房、科室上交的护理资料进行统计、汇总、录入、存档。四、负责护理部有关文件的打印、复印、分发等工作。五、负责护理部有关会议、事件的通知和各种会议记录、整理、归档等工作。六、协助护理部主任完成一些文字书写工作。七、负责接待参观、来访、来电及来信的处理工作。八、负责全院护士注册及护士继续教育学分登记等具体工作。8.5科护士长职责科护士长职责一、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据214、护理部工作计划，结合本科情况制订本科计划，并组织实施。二、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重患者护理，并作具体指导。对复杂的技术或新开展的护理业务，要亲自指导并参加实践。三、了解本科患者的病情、思想及生活需求。督促检查各病房的护理工作,并提出改进措施和意见。四、教育全科护理人员加强责任心，提高服务质量，认真执行护理工作制度和技术操作规程，减少护理缺陷发生。五、随同科主任查房，了解对护理工作的要求与存在问题，加强医护沟通。六、组织本科护理人员业务学习与培训，提高护士素质。七、组织拟定本科护理科研计划，督促检查计划的实施。八、负责组织安排护生在本科的临床教学及实习工作。8.6护士长职责护士长职215、责一、负责本单元护理管理工作。制定具体工作计划，并组织实施、定期总结，及时完成护理部布置的各项工作。二、根据工作量对护理人员进行合理分工。指导并参加危重、大手术及抢救患者的护理。三、随同科主任医师查房。了解对护理工作的要求与存在问题，加强医护联系与沟通。四、督促护理人员严格执行各项规章制度，对病房发生的护理缺陷主动上报护理部，组织分析鉴定，并提出防范及处理措施。五、负责定期评估、改进本单元的护理质量。六、组织护理人员的业务学习及技术训练，并定期考核评价。七、做好护理人员政治思想工作，培养积极的专业态度，帮助解决护理人员的实际困难。八、安排本单元护理查房、护理会诊及护理科研工作。九、负责本单元仪216、器、设施的检查和报修，医疗办公用品的计划请领工作。十、负责病房管理，保持本单元环境的整洁、舒适、安静、安全。十一、定期召开工休座谈会，听取患者意见和建议。 8.7手术室护士长职责手术室护士长职责一、在护理部的指导下，负责手术室的业务、教学、科研管理工作。二、负责手术室工作计划和质量监控方案的制定、实施、检查和总结。三、负责手术室护理人员排班，科学分工，密切配合医生完成手术。督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术，查对制度和交接班制度，预防事故差错。四、指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。五、检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物表和工作人员手部217、的细菌培养，监测消毒、灭菌效果，预防医院感染。六、负责手术室管理，保持各手术间清洁整齐，肃静和正常工作秩序。七、检查督促手术标本的正确留取和送检。八、组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班，护理查房和护理安全形势分析，确保护理安全。九、负责安排进修、实习生的培训，组织开展新业务，新技术和科研工作。十、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，确保应急使用，对各类物品、仪器、设备要指定专人负责，定期组织清点，维修。贵重、精密器械建立使用登记卡。8.8消毒供应中心护士长职责消毒供应中心护士长职责一、在护理部主任的领导下，根据全院工作计划制定C218、SSD工作计划并组织实施，负责CSSD的行政管理工作。 二、制定各级人员工作细则并定期修正。合理配备人力资源，安排各岗位人员的工作。 三、负责医疗器材、敷料、药品的申领、报废工作。 四、制定 CSSD 各项规章制度及各项技术操作规程。 五、定期对CSSD人员进行考核。 六、计划及参与业务教学、科研、管理工作，提高服务质量。 七、负责制定CSSD学习计划，定期组织业务学习，解决业务疑难问题。 八、督促检查各项医疗物品领取、供应、清点及消耗情况。 九、督促检查无菌物品的质量控制及各项监测制度。定期检查各型灭菌器的性能和各种消毒液的浓度；经常鉴定器材和敷料的消毒灭菌效果，发现异常情况，立即检查处理。219、 十、督促检查CSSD工作人员认真执行消毒灭菌制度和技术操作规程，防范差错事故和医院感染的发生。 十一、督促CSSD内部环境整洁及安全。 十二、定期组织所属人员深入临床各科室，征求意见，检查所供应的器材、敷料的使用情况，改进工作，为一线服务。 十三、组织开展技术革新，不断提高工作效率。以临床为中心，以质量为核心，做好下收下送工作。 8.9急诊科护士长职责急诊科护士长职责一、在护理部领导和急诊科主任的具体指导下，负责急诊科护理行政管理及护理业务技术管理工作。二、负责急诊科护理人员工作排班，制定工作计划，总结工作经验，检查护理质量和服务质量。三、组织安排急诊抢救工作，督促检查护理人员配合医师做好急220、诊抢救工作及医嘱执行情况。经常了解留观患者的病情，做好各种记录和交接班工作。四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，对成批和重大抢救病员要亲自参加并组织护理人员进行抢救，严防差错事故的发生。五、加强对护理人员的业务技术训练，提高急诊抢救的技术水平 。组织业务训练和考核，担任护理教学，安排进修、实习护士的培训。督促检查卫生员工作，进行工作质量评定。六、督促检查各种急救药品、器材的准备工作，定人管理，定数量、品种、定点放置，定期消毒灭菌，定期检查维修。七、运用先进急救护理技术，组织开展新业务、新技术和护理科研工作，总结经验，撰写论文。八、负责督促检查抢救药品、器材和被服及各种所需物品的221、使用、保管情况，做到计划请领，及时维修和报损。九、督促医、护、工做好消毒隔离工作，预防交叉感染，保持诊室、病室整洁、安静，做好消毒隔离。十、掌握本科护理人员思想动态、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。十一、定期向护理部汇报工作。8.10门诊护士长职责门诊护士长职责一、在护理部主任、门诊部主任领导下，负责门诊护理性质管理，督促检查护理人员完成所分工的任务。二、制定工作计划，督促护理工作计划的落实，负责护理人员认真执行分工排班，经常深入各科门诊检查护理质量，对复杂的技术应亲自执行或指导护士操作。做好传、帮、带，不断提高技术水平三、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程222、，严防差错事故，并检查指导各科室做好诊前准备及卫生宣传工作。四、督促教育护理人员改善服务，经常巡视候诊病员的病情变化，对较重的病员应优先诊治或送急诊科处理五、督促工友保持门诊整洁，做好消毒隔离工作，提供便民服务。六、组织护理人员业务学习；指导实习护士的工作。开展护理科学研究及时总结经验。9 各级技术职称人员职责（xx.10.10修订）9.1主任(副主任)护师职责主任(副主任)护师职责 一、在护理部主任及护理督导的领导下，指导本科室护理技术、科研和教学工作。二、检查指导本科室急、重、疑难患者的护理计划实施、护理会诊及抢救危重患者的护理。三、了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技223、术，提高护理质量，发展护理学科。四、主持全院或本科室护理大查房，指导下级护理人员的查房，不断提高护理业务水平。五、对院内护理缺陷、事故争议提出技术鉴定意见。六、组织主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划和内容，编写教材并负责讲课。七、带教护理本科和护理大专学生的临床实习，担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作。八、负责组织全院或本科室护理学术讲座和护理病案讨论。九、制定本科室护理科研计划，并组织实施，通过科研实践，写出较高水平的科研论文，不断总结护理工作经验。十、参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。十一、协助护理部主任做好主管护师、护师的晋升业务考核工作，承224、担对下级护理人员的培养。十二、对全院护理队伍建设、业务技术管理和组织管理提出建设性意见，协助护理部主任加强对全院护理工作的指导。9.2主管护师职责主管护师职责一、在护士长领导下和本科室副主任护理师指导下进行工作。二、负责督促检查本科室病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。三、解决本科室护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难患者护理计划的制订及实施。四、负责指导本科室病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。五、对本科室病房发生的护理缺陷、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。六、组织本科室护师、护士业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。七、组织护理专科学生和护校学生的225、临床实习，负责讲课和评定成绩。八、制订本科室护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科室护师、护士开展科研工作。九、协助护士长做好行政管理和队伍建设工作。9.3护师职责护师职责一、在护士长领导和本科室主管护师指导下进行工作。二、参加护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。三、参与危重、疑难患者的护理工作及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。四、协助护士长拟订护理工作计划，参与病房管理工作。五、参加本科室副主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。六、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材226、并担任讲课，对护士进行技术考核。七、参加护校部分临床教学，担任护生临床见习及实习工作。八、协助护士长制订本科科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。九、对病房出现的护理缺陷进行分析，提出防范措施。9.4护士职责护士职责一、在护士长领导和护师指导下进行工作。二、认真执行各项护理工作制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，防止护理缺陷发生。三、做好基础护理和心理护理工作，完成病房的常规护理工作。四、认真做好危重患者的抢救工作。五、协助医生进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。六、参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。七、介绍住院规则，定期组织患者学习，经227、常征求患者意见，改进护理工作。做好健康教育工作。八、在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离、物资药品材料请领保管等工作。10 各层次护士的任职资格、能力要求和岗位职责（xx.10.10修订）10.1 N1层级护士 N1-基础层护士任职资格：一、13年护士、注册护士二、经试用期考核及格三、经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格四、通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）能力要求：完成从实习护士的角色转变、熟悉临床工作流程，熟练掌握25项基础护理操作技能，根据轮转科室特点熟悉专科护理操作技能实施，了解一定危重病人抢救及急救知识与技能；掌握基础护理理论知识，整体护理相关知识，熟悉轮转228、科室专科护理理论知识，掌握一定的沟通交流技巧，能与患者、家属及同事进行有效的沟通。岗位职责：（一）、协助病室管理，维持病房秩序。（二）、实施整体护理，在上级老师指导下按护理程序为病人提供护理服务。（三）、规范的职业素质，良好的服务态度，病人的满意度在95%以上。（四）、严格执行医院各项规章制度、护理技术操作规程，保证病人安全。（五）、完成科室和护理部规定的年度继续教育学习计划及轮转计划，理论及操作考核及格。（六）、承担辅助及夜班护理工作，保证工作质量。10.2 N2层级护士N2-中坚层护士任职资格： 一、46年护士、13年护师，本科室工作时间6个月二、经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面229、考核合格三、通过护理部N2级别的理论和操作考试能力要求：进一步强化基础护理操作技能、逐步掌握专科护理操作技能，掌握危重病人抢救及急救知识与技能；能熟练运用护理程序对病人进行整体护理；逐步掌握专科理论知识，了解本专业新业务新技术；具备良好的心理素质和一定的应变能力，能与患者、家属及同事进行有效的沟通。岗位职责：（一）、协助病室管理，维持病房秩序。（二）、担任专业护士，实施整体护理，按护理程序为病人提供护理服务。（三）、参与危重病人抢救及护理。（四）、范的职业素质，良好的服务态度，病人满意度在95%以上。（五）、严格执行医院各项规章制度、护理技术操作规程，保证病人安全。（六）、按规定参加护理部及科230、室的业务学习及技能培训，年终理论及操作考核合格。（七）、承担夜班护理工作，保证工作质量。10.3 N3层级护士N3-骨干层护士任职资格：一、4年以上护师，13年主管护师，本科室工作时间1年二、经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格三、通过护理部N3级别的理论和操作考试能力要求：熟练掌握25项基础护理操作技能及各项专科护理操作技能及危重病人抢救与急救技能；掌握专科理论知识，熟悉本专业新业务、新技术；能熟练运用护理程序对病人进行整体护理；具有一定的计划统筹能力和沟通协调能力；具有一定的教学、科研能力及护理管理能力；具备良好的心理素质和一定的应变能力，能与患者、家属及同事进行有效的沟通。231、能提前判断高危因素并能对突发事件进行有效处置。岗位职责：（一）、接受科主任、护士长领导，在上级护理专业技术人员指导下从事临床护理、教学、科研工作。（二）、熟悉本专科基础理论和专业知识，并根据医院需要和发展确定专业方向。（三）、担任护理组长，运用护理程序对病人实施整体护理，保证护理质量达标。所管病人的满意度达95%以上。（四）、参与科室危重、疑难病人护理和抢救工作。（五）参与部分管理，督促护理人员认真执行医院各项规章制度及护理技术操作规程。（六）、承担夜班工作，保证工作质量。10.4 N4层级护士N4-提升层护士任职资格：一、4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间3年二、获得专科护士资格三232、经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格四、通过护理部N4级别的理论和操作考试能力要求：熟练掌握25项基础护理操作技能及各项专科护理操作技能及危重病人抢救与急救技能；掌握专科理论知识，熟悉本专业新业务、新技术；能熟练运用护理程序对病人进行整体护理；具有较好的计划统筹能力和沟通协调能力；具有较好的教学、科研能力及护理管理能力；具有一定的创新性思维能力；具备良好的心理素质较好的应变能力，能与患者、家属及同事进行有效的沟通，能提前判断高危因素并能对突发事件进行有效处置。岗位职责：（一）、在护理部主任、科主任和护士长领导下，制定专科护理专业发展规划，组织、指导、参与临床护理、教学、科研管理233、。（二）、承担护理学术带头人工作。精通本专业知识，掌握本专业在国内外的现状和发展趋势，根据医院需求和发展确定专业工作和科研方向。（三）、担任护理专业组长、运用护理程序对病人实施整体护理，解决本专科护理业务上的复杂疑难问题。所管病人的满意度达95%以上。（四）、指导本专科护理业务工作，参加、指导科室危重、疑难病人护理抢救工作。护理质量达标。（五）、承担夜班加强班工作，对夜班护理工作质量进行监控。11 各类护理人员岗位职责（xx.10.10修订）11.1病房医嘱护士职责病房医嘱护士职责一、在护士长领导下，参与病房全面管理，督促检查各班护理人员认真贯彻岗位职责及各项规章制度。二、负责医嘱的处理、核对234、和打印工作。掌握患者的病情，每日书写病室报告。三、负责患者会诊、检查、转科安排及督促各种检查通知单的外送工作。四、协助护士长检查各班执行医嘱情况及表格书写的质量。五、负责落实各种特殊化验或检查的联系、带药、容器准备等，并向患者交待。六、协助护士长解决护理工作中出现的紧急情况，参加危重患者的抢救工作。七、负责并指导实习护生和进修护士的带教工作。八、负责指导疑难重症患者护理，并开展护理新技术新业务。九、保持办公室及护士站的物品到位、清洁、整齐以及表格的准备。十、护士长不在时，代理护士长工作。11.2病房治疗班护士职责病房治疗班护士职责一、负责请领口服药、注射药、静脉溶液、外用药物、毒麻限剧药和贵重235、药物。及时给患者办理退药。二、每日清点基数药品数量和有效期，并妥善保管。保持药柜、药车清洁，整齐。三、负责抢救车物品和药品的清点与请领，检查急救物品处于完好状态。四、负责准备、发放口服药，做到发药到口，及时收回药杯，定时清洗消毒。五、负责注射药的准备，严格执行查对制度。六、保持无菌物品的清洁整齐，每日清点无菌物品数量及效期并记录。七、负责与消毒供应中心交换消毒物品，检查数量及消毒日期。八、每周清理冰箱，定期进行冰箱化冰。九、负责实习护生及进修护士的带教工作。11.3病房责任护士职责病房责任护士职责一、负责接待新入院患者，做好入院宣教和身体评估，了解患者病情，掌握护理重点，填写各项护理表格。二、236、掌握所管患者的病情，包括姓名、诊断、治疗、异常检查化验、心理状况、观察及护理要点。三、负责患者服药、各种注射、治疗及专科护理。四、完成基础护理，做到患者“三短、六洁”，定期更换被服，床单位整洁规范。五、协助患者进食，了解饮食情况。六、定时巡视患者，做好病情观察和记录。按时收集各种标本。七、定期参加查房，了解所负责患者的病情状况和治疗进展。八、经常与患者交流，做好患者的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。九、做好患者的健康宣教及出院指导工作。十、病室定时通风，做好传染患者的消毒隔离。十一、承担实习护生和进修护士的临床带教工作。11.4中午班护士职责中午班护士职责一、清点毒、麻药及物品并记录、签237、名。二、认真听取交班，参加危重患者床头交接班。查看危重患者及卧床病人的皮肤、引流情况。三、根据排班完成相应的治疗班或护理班工作。四、巡视病房，了解病人饮食、治疗、护理完成情况，检查各种管道是否通畅。五、严密观察病情，监测生命体征，做好特护单记录。六、了解输液情况，及时更换液体。七、负责治疗室、换药室的紫外线消毒并记录。八、做好下午手术病人的术前准备。九、整理工作区域使之保持清洁整齐，做到物归原处。十、向下午各班交班。11.5上夜班护士职责上夜班护士职责一、与白班护士认真交接班，危重患者床头交接班，清点毒麻药及物品并记录签名。二、巡视病房，观察患者情况，查看输液及引流情况。查看护理记录和出入量记238、录。三、负责夜间特殊时间的各种用药及治疗，及时应红灯。四、经常巡视患者，密切观察危重患者生命体征及皮肤情况，认真做好护理记录和出入量记录，发现问题及时与值班医生联系。五、及时处理并执行临时医嘱。六、核对医嘱及化验单、检查单，分发标本容器，通知次日晨取血、特殊检查及手术患者禁食。七、整理办公区域使之保持清洁整齐，做到物归原处。八、做好熄灯前的准备工作，如危重患者翻身、关窗、分发便器，清理陪伴，巡视患者并及时解决患者需求，如添加开水等。九、定时巡视患者，观察病情，发现问题及时处理。十、书写本班次病室交班报告，与下一班交班。11.6下夜班护士职责下夜班护士职责一、与上班护士认真交接班，危重患者床头交239、接班，清点毒麻药及物品并记录签名。二、巡视病房，观察患者情况，查看输液及引流情况。查看护理记录和出入量记录。三、负责夜间特殊时间的各种用药及治疗，及时应红灯。四、经常巡视患者，密切观察危重患者生命体征及皮肤情况，认真做好护理记录和出入量记录，发现问题及时与值班医生联系。五、及时处理并执行临时医嘱。六、倾倒各种引流液，更换引流袋，并做好记录。七、书写夜间病室报告及总结出入量。八、负责病室的通风。准备洗脸水、协助患者洗漱、整理床单位，协助分发早餐、喂饭。九、协助取血，留取各种标本。十、为当日手术患者做好术前准备，如放置胃管、尿管及注射术前针等。十一、负责早晨交班。11.7助夜护士职责助夜护士职责一240、协助上夜及下夜护士工作。二、根据科室情况完成部分晨间护理如：为患者准备洗脸水、协助重患者洗漱、整理床单位等。三、经常巡视病房，密切观察危重患者生命体征，协助危重病人的抢救，及时准确记录病情变化及出入量。四、做好熄灯前准备工作，上好床栏。嘱次日手术患者禁食，分发留取尿、便、痰等标本容器。五、协助倾倒各种引流液、更换引流瓶（袋），并做好记录。六、为当日上午手术患者放置胃管、尿管及注射针。七、协助分发早餐、喂饭。11.8手术室护士职责手术室护士职责一、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者的安全，严防缺陷。二、保持手术室整洁、肃静，调节空气和保持室内适宜的温度241、。三、参加急、危、重症手术患者的手术配合工作。四、做好术后记录。负责手术后患者的包扎、保暖、护送和手术标本的保管及送检。五、按分工做好器械、敷料的打包、消毒和药品的保管，做好清点、核对及登记统计工作。六、参与本手术室的管理、消毒灭菌隔离、药品材料的请领保管工作。七、尊重和维护患者权益，与患者、家属和其他健康服务人员合作，共同提供护理照顾。八、参与护理质量改进工作。九、参与临床教学、护理科研工作，指导进修、实习护士和卫生员的工作。十、参加继续教育学习，积极自学、自修，加强外语学习，能使用计算机。十一、定期对工作表现进行自我评价。11.9麻醉护士职责麻醉护士职责一、在科主任领导下，医院护理部指导下242、进行各项工作。二、认真执行各项护理工作制度和技术操作规程。三、从事麻醉恢复室护理工作。四、从事麻醉准备工作、麻醉前药品、麻醉用品、器械准备工作。五、负责药品、器械的领取、保管工作。六、负责麻醉文书及账目登记、统计、资料的保管工作。七、负责麻醉后的物品整理和消毒。11.10急诊抢救室护士职责急诊抢救室护士职责一、在科护士长领导和科主任业务指导下做好急诊患者的抢救、护理及转运工作。二、熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，认真执行各项护理规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，保证抢救工作正常有序地进行。三、负责抢救后病人病情的监护。做好抢救室病人病情、抢救经过、治疗、转归等记录。四、负责做好传243、染病的消毒隔离工作并督促医生做好传染病疫情报告。五、参加科室组织的业务学习、主任查房及教学查房。六、参与护理质量改进工作。七、各类物品用后应及时补充，保证足够用量，并做好请领、保管工作。八、尊重和维护患者权益，提供便民服务及健康教育。九、参与临床教学工作，指导进修、实习护士和卫生员的工作。十、参加继续教育学习，提高护理理论及实践技能。11.11门急诊输液室护士职责门急诊输液室护士职责一、正确识别患者身份。严格执行查对制度及护理操作规程。二、对需做皮试的药物，须认真查对皮试结果，并由两名护士共同判定。三、严格执行医嘱，根据患者的病情、年龄、药物的性质调节输液滴速并随时巡视。四、保持良好的精神状态244、及敏锐的观察力，一旦发现疑似输液、输血、注射药物等引起的不良后果，应立即采取有效抢救措施，通知医生并立即报告科室负责人。按规定对现场实物进行封存，并做好记录。五、负责输液厅的整洁、安静，维护输液厅秩序。限制人员出入治疗室，各类物品及治疗车内用物排放有序。做好消毒隔离工作。六、各类物品用后应及时补充，保证足够用量，并做好请领、保管工作。七、尊重和维护患者权益，提供便民服务及健康教育。八、加强继续教育学习，提高理论及实践技能。11.12重症监护室护士职责重症监护室护士职责一、在科主任、护士长领导下进行护理工作。二、认真执行各项护理规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，防245、止护理缺陷发生。三、全面了解所监护患者的病情，据此拟定因人而异的处理原则和护理注意事项。四、掌握各种监护仪器、医疗器械的使用原理，能熟练操作并做好仪器的清洁、保养工作。五、明确本班护理中心问题及目标，集中注意力，全面监测患者病情的变化并做好护理记录。紧急情况下，能迅速采取措施、积极配合抢救。六、尊重和维护患者权益，与患者、家属和其他健康服务人员合作，共同提供护理照顾。协助医生进行各种诊疗工作，准确采集各种检验标本。七、参与护理质量改进工作，做好消毒隔离、药品材料请领保管工作。八、参加科室组织的业务学习、主任查房及教学查房。九、参与护理质量改进工作。十、定期对工作表现进行自我评价。十一、参加继续246、教育学习，加强护理业11.13产房护士职责产房护士职责一、在护士长领导和医师指导下进行工作。二、床边交接待产室的产妇。接班后，立即听胎心、肛诊，并做好记录，负责待产妇的产程观察及护理。三、接待新入院的产妇，进行常规查体及产科检查，检查后即报告医生并予以常规胎心监测及鼻导管吸氧半小时。四、严格执行各项规章制度和技术操作常规，对高危妊娠的产妇严密观察产程变化，并详细记录，密切配合医师进行工作。五、负责正常产妇的接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展前变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。六、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操247、作常规，注意保护会阴及母婴安全，严防缺陷发生。七、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随访卡片。根据需要进行产后随访。八、检查、补充产房应用的药品、敷料、器材、手套等。九、保持待产室及产房的整洁，定期进行消毒，遇到传染病者，做好隔离消毒，防止交叉感染。十、做好计划生育围产期保健和母婴卫生的宣教工作，并进行技术指导。十一、指导进修、实习人员的接产工作。11.14门诊护士职责门诊护士职责一、在门诊护士长的领导下，完成门诊的分诊、导诊及相关的治疗工作。二、及时做好科室开诊前的准备工作。负责诊疗室整洁安静，维护候诊、就诊秩序。三、协助医师(或技师)进行检诊，按医嘱进行处置。四、经常观248、察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送急诊科处理。五、严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班。六、负责消毒隔离工作，防止交叉感染。七、适时对患者进行健康教育。八、负责领取、保管药品和器材及其他物品。九、尊重和维护患者权益，与患者、家属和其他健康服务人员合作，共同提供优质护理服务。十、参与护理质量改进工作。11.15消毒供应中心护士职责消毒供应中心护士职责一、严格执行各项规章制度及操作规范。 二、限制人员出入消毒供应中心，经常检查诊疗器械、器具和物品的质量。三、负责完成无菌物品及使用后物品的运送、回收工作。四、负责每日清洁、消毒及灭菌工作，督促和指导消毒员、工人进行清洁、消毒灭249、菌工作。 五、经常与临床联系，参与质量改进工作。六、各类物品摆放有序、用后及时补充，保证临床用量。并做好请领、保管工作。七、定期对工作表现进行自我评价。 八、参加继续教育学习，提高护理理论及实践技能。 11.16血液透析室护士职责血液透析室护士职责一、血液透析室护士应在护士长领导下及专科医生指导工作，负责透析室病人日常透析期间的护理及病人的管理。二、 熟悉透析室所有仪器设备的特性与用途，能够熟练运用及操作。三、认真遵守医院各项规章制度、各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。四、正确执行透析医嘱，协助医生做好各种诊疗工作。五、 透析过程中，密切观察病情变化及穿刺点是否250、渗血以及管路固定情况；一旦出现异常情况及时报告医师处理并做好记录。六、危重病人透析后，须有专人负责护送回病房，并向病房护士做口头病情交班，并做好透析记录。七、了解病人病情、饮食、生活等情况，积极开展各种形式的健康教育，做好病人的饮食管理、生活指导和心理护理。八、做好血液透析室的消毒隔离工作；保持净化室整洁，维持透析室秩序，为病人创造清洁、舒适、整齐、安静、安全的治疗环境。九、定期做好透析机的清洁消毒和保养工作；保证血透机能正常运转，发现问题及时排除故障，必要时与工程师联系协助处理。十、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为病人接受高品质的透析创造良好条件。十251、一、积极配合护士长做好护理质量管理工作，自觉按时完成自查工作。发现问题及时报告护士长，以便制定持续改进计划，杜绝不良事件发生。 11.17消化内镜护士职责消化内镜护士职责一、根据消化内镜室的工作量及护理人员情况，合理分工。二、护理人员在操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、手套（一人一更换）。三、检查床单、枕套应每天更换，如有污染应立即更换。四、安装及调试内镜于工作状态，开启并连接好电脑。五、按医嘱执行就诊病人检查前的常规，了解病人病情，做好检查前的解释工作。六、与操作医生密切协作，配合完成钳取活检标本工作，并做好标本送检工作。七、负责做好内镜清洁消毒登记工作，内容包括就诊病人姓名，使用内镜的编号、252、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等事项。八、检查结束后，负责消化内镜及各种用品的清理、清洗、消毒灭菌及维护保管工作，严格执行消毒灭菌制度，杜绝交叉感染。九、每天工作结束后开紫外线灯消毒60分钟并登记。十、保持诊室整洁安静，指导并检查清洁工人的清洁卫生工作。十一、及时发现并登记出现故障的内镜型号及故障内容，报告护士长通知有关维修人员及时维修。11.18介入导管室护士职责介入导管室护士职责一、根据介入导管室的工作量及护理人员情况，进行合理分工。二、熟悉所有仪器设备的特性、用途和注意事项。三、了解每次介入手术的操作方案和步骤，做好术前的各种准备。四、全面了解病人的病情，做好术前宣教。五、术前10分钟253、接病人入介入导管室，帮助病人适应手术室环境，监测病人生命体征的变化。六、与负责手术的医生密切协作，做好术中配合，密切监护病人病情的变化，随时向医生汇报，并执行必要的治疗和急救措施，并做好记录。七、严格执行三查七对及无菌技术操作，杜绝护理缺陷和事故及感染的发生。八、术后协助医生将手术部位止血、包扎，将危重病人安全送回病房，并与病房护士交班。九、负责术后器械、各种用品的清理、消毒灭菌及维护保管工作。十、各项物品用后应及时补充，保证足够用量，并做好请领、保管工作。十一、参与护理质量改进工作。十二、加强继续教育学习，提高理论及实践技能。11.19医学影像科护士职责 医学影像科护士职责 一、配合科主任做254、好影像室的管理。根据影像室的工作量及护理人员情况，合理分工。二、严格遵守查对制度及无菌技术操作规范，杜绝缺陷。三、对检查患者进行登记编号，并维持候诊室秩序。对于急危重患者给予特别照顾，优先检查。四、耐心做好检查前的解释工作，告知影像检查的特殊性。五、对需要静脉注射造影剂的患者，注射前应询问是否有药物过敏史，注射后严密观察患者的反应，一旦发生过敏，立即进行抢救。六、密切监护检查中患者病情的变化，随时向医生汇报，能进行必要的治疗和护理工作。七、做好检查后的记录，认真核对所有患者的资料、影像检查诊断，整理检查片，存档。并负责分发报告单，做好患者的取片工作。八、保持影像室整洁安静，做好各种用品的请领保255、管工作及各种仪器的清洁保养。九、尊重和维护患者权益，与患者、家属和其他健康服务人员合作，共同提供护理照顾。十、参与护理质量改进工作。十一、加强继续教育学习，调高理论及实践技能。11.20高压氧室护士职责高压氧室护士职责一、在高压氧医师的指导下，协助患者高压氧治疗的顺利开展。二、熟练掌握高压氧舱系统各主要设备和装置的结构性能及使用操作方法；掌握高压氧治疗中的护理特点；熟悉高压氧对人体各系统的生理影响，了解高压氧治疗的适应证与禁忌症和治疗过程中可能发生的问题与一般处理方法；必要时陪伴治疗。三、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确执行医嘱，按时完成治疗、护理工作；观察舱内患者病情变化，并及时向医256、生报告。四、树立安全意识和责任感，认真做好进舱治疗的安全教育，严格检查进舱人员的安全措施；详细介绍进舱须知及注意事项，训练患者开启咽鼓管的方法。五、负责氧舱操作，严格遵守操作规程和治疗方案。操舱期间要履行操舱员的职责，禁止无关人员进入氧舱室及控制台。六、认真观察病情，填写各项护理、治疗及操作记录，如出现病情变化和机械故障时，及时汇报医生，并采取抢救处理措施。七、治疗结束，进行舱内清扫工作，彻底通风、消毒及保养，防止院内交叉感染，保证各种仪器处于就绪状态，随时可以使用。八、协助科主任组织和指导进修生学习，并担任护理带教工作，努力学习专业知识，不断提高护理技术水平；开展护理科研，及时总结经验，积极257、撰写论文。九、负责科室物品、药品的请领、管理工作。十、参与护理质量改进工作。12 各级护理人员考核标准（xx.10.10修订）12.1护理部主任（副主任）考核标准护理部主任（副主任）考核标准项 目标 准 要 求分 值医德仪表10%严格遵守医务人员医德规范3不以权谋私，不收受贿赂2以身作则，严以律己3仪表端庄，符合护士规范2履行工作职责80%有护理部中、远期计划、年度计划、月计划及工作目标，有总结12主持护理部例会，听取护理质量、教学工作汇报，提出指导性建议8负责日常院内人力资源调配、突发事件、抢救危重病人应急处理，对护理工作提出指导与协调12每月深入病房、科室检查，了解临床护理质量和教学情况1258、0处理解决临床护理工作中发生的问题及投诉、纠纷，定期对护理缺陷召开会议，共同研究处理10定期参加科室早会、护理查房、教学查房10每月主持召开护士长会议，总结工作，传达新政策，布置下一步工作重点10负责护理部对外交流，并参与接待参观、来访8专业发展10%每年一次全院讲座2完成护理继续教育学分要求3掌握本专业新理论、新知识、新技术、新方法 2参与护理科研一项，每年撰写一篇管理或业务论文3总 分10012.2科护士长考核标准科护士长考核标准项 目标 准 要 求分 值医德仪表10%严格遵守医务人员医德规范3不以权谋私，不收受贿赂2以身作则，严以律己3仪表端庄，符合护士规范2履行工作职责80%根据护理部259、年工作计划，制定本科室护理质量年、季、月工作计划及重点，并有具体落实措施10每季度组织进行全科室护理质量综合检查1次，有记录、小结并提出改进措施15提出每月重点质量监控项目，并进行检查，有记录、小结并提出改进措施15每周按计划深入科室，参加晨会，指导、督促检查护理工作，协助解决具体问题，并有记录10参加病房业务学习及护理查房，并进行指导10病房发生医疗护理纠纷，及时协调，提出解决措施并上报护理部10认真按时完成护理部布置任务10专业发展10%每年一次全院讲座2完成护理继续教育学分要求3掌握本专业新理论、新知识、新技术、新方法 2参与护理科研一项，每年撰写一篇管理或业务论文3总 分10012.3260、护士长考核标准护士长考核标准项 目标 准 要 求分 值医德仪表10%严格遵守医务人员医德规范3不以权谋私，不收受贿赂2以身作则，严以律己3仪表端庄，符合护士规范2履行工作职责50%根据护理部年工作计划，制定本年、季、月计划，有半年及年终总结，有周安排，突出重点，具体落实4护理质控每周抽查，每月检查，符合标准，有分析、改进措施，并有记录5护士长手册、各种记录本填写齐全、及时、准确3每月进行护理工作满意度自查一次2业务学习每2次/月，晨会提问1人次/月，护理查房1次/月，有记录5每月召开工休座谈会一次，加强健康教育，有处理有措施，有记录5制定教学计划，各层次教学情况有记录，定期检查教学质量，督促教261、学计划的落实4充分利用人力资源，根据工作需要，合理排班5每日早晨提早到岗，上午坚持病房工作10对科室出现的护理缺陷立即上报，积极采取措施解决问题3按时认真完成护理部布置的任务4护理质量标准30%基础护理合格率90% 护理病历书写甲级率90% 急救物品完好率100% 常规器械消毒灭菌合格率100%病房管理质量95分 年护理事故发生次数0护理工作满意度95% 各种考试合格人数95%年褥疮院内发生次数030专业发展10%熟练掌握本专业护理常规，掌握本专业新理论、新知识、新技术、新方法2完成护理继续教育学分要求2专科理论考试成绩85分/次2每年完成一次全院性护理大讲座2每2年完成一篇管理或业务论文2总262、 分10012.4护理部干事考核标准护理部干事考核标准项 目标 准 要 求分 值医德仪表10%严格遵守医务人员医德规范3不以权谋私，不收受贿赂2以身作则，严以律己3仪表端庄，符合护士规范2履行工作职责80%及时完成护理人员通讯继续教育作业的发放、回收和上报工作10定期收集整理、汇总每季度护理质控检查的资料并归档10认真审核，统计护理人员继续教育学分登记工作10定期收集护士长以上人员的文字记录并总结，交护理部主任及分管护理的副院长10完成护理人员奖惩资料的整理、汇总工作10按时完成各科专业技术资料及考核结果的整理、上报、存档工作10及时安排、接待来访、来电、参观、进修等护理对外联系工作10协调好263、各部门、科室间关系10专业发展10%完成护理继续教育学分要求4积极学习本专业新理论、新知识、新技术、新方法 3参与护理科研，积极撰写论文3总 分10012.5责任护士工作质量考核标准责任护士工作质量考核标准序号标 准 要 求分 值1按时到岗，参加晨会及床头交接班，每周参加主任查房一次32参加晨晚间护理实行一人一床一湿套，床铺整洁符合要求，按护理级别做好病人的基础护理与生活护理，病人皮肤整洁无污迹，无褥疮发生53 掌握分管病人病情，运用护理程序对病人实施整体护理，各项治疗操作正规、准时，按时发口服药，按时巡视病房，及时更换输液瓶54严格三查七对，无差错事故发生，严格执行配血、输血、青霉素皮试双人264、核对、双人签名制度55病人体位舒适，各种引流管、导管清洁通畅，妥善固定，各种引流袋定时更换，深静脉穿刺及外周静脉敷料每3日更换一次 56热情接待病人，做好入院须知，入院2小时内进行入院评估，24小时内完成护理病历，内容完整、可靠准确37及时作出护理诊断，相关因素恰当;及时制定、实施好计划；护理措施合理有序；护理记录及时、准确、连续、动态反应病情48健康教育具有针对性，宣教内容有科学性，教育方法恰当，贯穿于病人整个住院过程中，病人及家属易于接受，反映好49做好各项术前和检查前的准备，并向病人说明目的及注意事项，做好术后床单元准备410及时接待手术病人，按时观察生命体征变化，做好术后各项观察、治疗265、及护理411做好各项专科护理如气切处敷料每日更换1-2次；严格观察危重病人的瞳孔及生命体征变化；定时拍背、排痰、鼻饲、功能锻炼、膀胱冲洗；躁动病人有适当约束及床栏应用；积极配合危重病人的抢救工作412有出院指导资料，指导项目合理、准确，病人能复述自我保健常识，按时空气消毒，做好包括死亡病人在内的终末处理4总 分6012.6病房护理人员考核标准病房护理人员考核标准序号标 准 要 求分 值医德仪表10%严格遵守医务人员医德规范2遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不无故旷岗，服从护士长工作安排2不以权谋私，不收受贿赂2服务态度好，无病人投诉现象2护士素质、仪表符合规范要求2履行工作职责80%熟练掌握各项266、护理技术操作10静脉穿刺技术过硬、基本做到一针见血5分级护理到位，合格率90%10护理技术操作考核成绩85%10积极参加护理查房并主动发言5掌握本专业新理论、新知识、新技术、新方法10专业理论考试成绩80分/次10熟练掌握本专业护理常规10完成好各班各岗位职责10专业发展10%完成护理继续教育学分和学时规定要求4认真带教，教学反馈好3完成护理科研与论文要求3总 分10012.7主管护师的考核标准主管护师的考核标准序号标 准 要 求分 值医德医风25分1、严格遵守医务人员医德规范。52、遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不无故旷岗，服从护士长工作安排。53、不以职谋私，不收红包。54、服务态度好，耐心解答病人问题，无病人投诉现象。55、护士素质、仪表符合规范要求。5履行工作职责55分 1、按时认真完成护士长布置的任务，积极参与医院各项活动。7.52、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与科室每周质控检查并记录。53、指导临床工作，发现问题及时解决，并提出整改措施，严把护理质量关。54、解决科室护理业务上的疑难问题，指导护士完成危重、疑难病人的护理工作55、协助护士长组织晨会提问、业务学习、护理查房，召开工休座谈会每月一次，有记录，有措施。2.56、对科室出现的护理缺陷进行分析，并提出整改措施。57、