1、医院管理制度汇编（传染病、应急机制）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 传染病疫情自查制度1. 传染病疫情报告工作的督查由医院传染病疫情管理领导小组负责。 2. 责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。 3. 责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告公卫科。 4. 公卫科疫情管理人员每日2次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。 5. 疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。 6. 院领导小组2、组织院内自查传染病漏报外，医学教育网搜集整理配合县疾控中心进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。 7. 疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。 8. 院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。传染病管理奖惩制度为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人民群众身体健康，促进传染病的疫情报告管理，特制定本制度。 1. 按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。 2. 全年度传染病疫情报告管理先进科室给予奖励。 3. 根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予奖励。 4. 3、对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者，根据情节依据医院制定的责任追究制度进行处理： （1）凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚；情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。 （2）对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室及责任人给予100元罚款处理。 （3）对累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月奖金，全院通报，科室主任负连带责任。 （4）全年发现传染病漏报超过5例者，扣除分管院长及公卫科责任人年终奖金，并给予警告处分。（5）凡违反传染病防治法规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据传染病防4、治法规定处理。门诊日志管理制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。1. 对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。2. 登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。3. 填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。4. 对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法5、。5. 首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向公卫科报告，不得漏报、迟报和瞒报。6. 门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。7. 传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照传染病防治法追究其法律责任。 病历管理制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区6、应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2本院正式医务人员（7、含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情节给予经济和行政处罚。5本院医师调离本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供8、其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病9、历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由质控办人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。化验登记管理制度1. 各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据。必须严格执行操作规范，健全登记制度。2. 设立以下登记本：10、血常规、大小便、输血、淋病、结核、免疫、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。3. 科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。4. 违反上述规定者，从重处罚。放射登记管理制度 各项线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影像检查，应事先预约。 重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，等观察湿片合格后方嘱病人离开。 重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。 线诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。 线片和录盘是医11、院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线片和录盘都应由放射科登记，归档、统一保管，借阅照片要填写借片单、并有经治医师签名负责，院外借片，除经质控科批准外，应按一定手续，以保证归还。 每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。 注意用电安全、严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。突发公共卫生事件应急机制为应对突发性公共卫生事件，切实保障人民群众的健康和生命安全，维护社会稳定，特制定本应急机制。 一、应急机制建立原则 政府统一指挥，部门分级负责；依法规范管理，保证快12、速反应；完善监测体系，提高应急能力，改善基础条件，保障持续运行。 二、应急队伍的建立 （一）由县政府组织建立突发性公共卫生事件应急指挥系统，对突发公共卫生事件实行统一指挥，统一部署； （二）由县疾病预防控制中心牵头，各相关单位抽派人员组成县突发性公共卫生事件应急处理工作组。主要负责突发性公共卫生事件的调查、处理、报告、人员培训及相关卫生防治知识的宣传教育。工作组组成人员包含流行病防治人员、消毒人员、食品卫生监督人员、环境卫生监督人员、职业卫生监督人员、放射防护人员、临床治疗人员、临床检验人员、理化微生物检验人员等有关专业人员及司机、财务等后勤人员。 （三）各级医疗机构都要建立昼夜值班制度。 三13、应急技术、物资、信息和经费保证 （一）参加应急工作的人员必须经过相关培训，熟练掌握突发性公共卫生事件调查处理办法，能够及时、准确地对突发性公共卫生事件作出预测、预警和预报。 （二）县疾病预防控制中心要加强对下一级机构的业务技术指导、培训和督促检查，使之能够有效地开展疾病预防和控制工作。 （三）做好如下物资、场所的准备工作： 1. 交通工具和通讯工具； 2. 实验室设备。包含常规突发公共卫生事件检验所需仪器设备、采样和实验器材、培养基、诊断试剂、标准品等； 3. 现场设备。包含个体防护装备、现场便携式检测仪器、现场处理设备、消毒杀虫器材； 4. 药品。包含消毒药品、控制病媒生物的药品、预防性药14、品和预防用生物制品等； 5. 其它后勤支持用品； 6. 专门治疗场所。 （四）由县突发性公共卫生事件应急处理工作组做好对重大公共卫生事件的监测工作，及时收集突发性公共卫生事件的处理信息，并做好汇总、统计、分析和反馈工作。 （五）各级政府要安排工作专项经费，保证应急队伍办公经费、物资经费和人员补助落实到位，确保工作顺利开展。 四、突发性公共卫生事件的报告 （一）报告范围 1. 重大传染病疫情，包含： （1）鼠疫、肺炭疽和霍乱暴发疫情；（2）动物间鼠病、布氏菌病和炭疽等流行疫情；（3）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡疫情；（4）发生罕见或已消灭的传染病疫情；（5）其他可能造成严重影响公众健康和社会稳15、定的传染病疫情，以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。2. 其它的突发公共卫生事件，包含： （1）食源性、水源性疾病暴发或中毒人数超过30人的中毒事件； （2）短期内发生职业中毒死亡病例的案件； （3）职业中毒和农药、鼠药或其它有毒化学品引起危害严重的急性中毒事件； （4）群体性不明原因疾病暴发事件； （5）医源性感染暴发事件； （6）预防接种引起的群体性反应或死亡事件； （7）造成危害健康的水污染放射性物质泄漏等事件； （8）自然灾害引发的疫情和中毒事件； （9）上级卫生行政部门规定的其它重大公共卫生事件。 （二）报告内容 事件名称，事件发生地点及时间，主要病症，发病人数、年龄、性别和职业，死16、亡人数、年龄、性别和职业，波及人群及潜在危险因素，发病可能的原因，采取的处理措施、现状和发展趋势等。 （三）报告程序 1. 执行职务的医疗保健人员、疾病预防控制人员发现突发性公共卫生事件或突发性公共卫生事件的当事单位，均应以最快的方式向所在地疾病预防控制机构报告。 2. 初步报告：疾病预防控制机构接到突发性公共卫生事件报告时应做好记录工作，经核实后，立即通过疫情网络系统报卫生行政部门和上级疾病预防控制机构。 3. 进程报告：根据现场调查和采取措施情况，及时做出进程报告；特别重大的突发性公共卫生事件应按上级要求，增加进程报告频次。 4. 结案报告：突发性公共卫生事件处理完毕后，10个工作日内做出17、结案报告。 五、应急处理程序 （一）疾病预防控制机构接到突发性公共卫生事件报告时，要详细询问疫情和事故发生的情况以及报告人、联系电话等，填写专用记录表格，立即向应急工作组负责人报告。 （二）应急工作组负责人接到报告后，立即派出应急工作组赶赴现场调查处理，同时报告卫生行政部门和上级疾病预防控制机构。 （三）初步抽查、提出假设 1. 核实情况：对事件进一步核实，对所有患者进行个案调查。了解病史、接触史、进餐史、体征和检验结果，找出共同特征。 2. 开展现场流行病学调查，分析可能引起疾病、中毒、污染等发生的因素，并采样送检。 3. 综合分析，提出初步假设。 （四）采取控制措施 1. 对原因比较明确的18、，在进行调查的同时，必须现场采取应急控制和消除致病、中毒、污染等各种因素的措施。 2. 对特大及影响范围广的疫情或污染中毒事故应视情况及时向卫生行政部门提出疫区封锁、人员疏散方案，经批准后组织实施。 3. 根据初步调查结果，针对性地开展消毒、杀虫、灭鼠和污染物消除工作。 4. 怀疑为传染病时，应对尚未隔离的病人进行隔离治疗；对疑似病例和与病人密切接触者严密观察；对易患人群进行预防服药、接种，开展针对性的健康教育。 5. 及时向有关部门通报情况，争取配合和支持。 （五）深入调查，验证假设 1. 核实全部个案调查资料。 2. 开展事件发生地区自然、社会等情况的调查。 3. 开展实验验证假设。 4.19、 开展事件发生因素和特征的补充调查。（六）应及时报告突发事件处理全过程的工作进展情况。（七）无继发病例或继发污染、泄漏时，可解除控制措施。（八）及时向卫生行政部门和上级疾病预防控制机构汇报事件处理结果，并根据实际情况向有关部门进行通报，写出业务总结和处理报告。 （九）资料整理归档，包含：1. 报告记录； 2. 公共卫生事件应急处理机构组织形式材料及成员单位名单； 3. 调查处理方案； 4. 调查及检验、诊断记录和结果材料； 5. 控制措施及效果评价材料；6. 总结及其它调查结案材料。化验与放射阳性结果反馈制度1. 疫情报告实行首诊医生和首次发现者负责制。2. 化验室与放射科医生对发现的传染病阳性结果，于检出阳性结果当日填写传染病阳性结果反馈单，并及时呈送送检医生处，送检医生签字确认，化验室与放射科应妥善保存传染病阳性反馈单，以备查。3. 接诊的门诊医生或住院医生根据传染病阳性结果反馈单，填写传染病报告卡，并报公卫科传染病管理人员。4. 公卫科医生根据传染病阳性结果反馈单，对医生没有报告的病例督促诊治医生填写报告卡，杜绝漏报。