1、医院经营发展三级垂直管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理管理组织架构主管院长急诊科护理管理委员会内系片区护士长护理部主任外系片区护士长外一科护士培训与考核管理护理质量安全管理外二科妇产科五官科供应室内一科内二科儿科手术室XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订层级管理架构图 护 师副主任护师主管护师 高级责任护士大、中专实习初级责任护士助理二级护士助理一级护士 非注册护士注册护士大、中专见习 XX年11月制订第一篇 护理管理第一章 护理管理体系一、护理垂直管理体制XX发【XX】GL1号 签发人：2、朱建辉 医院护理管理实行主管院长管理下的护理部主任负责制。护理部负责全院护理行政和业务管理，实行护理部主任-片区护士长-病房护士长三级管理体制，并内设护理管理委员会。护理部部主任在主管院长的领导下负责全院护理工作；护理部主任对片区护士长、病房护士长及全院护士实行垂直管理；在人事部门的配合下，护理部行使对护理人员的调入、调出、选拔、任免、奖惩、绩效考核、以及新上岗护士的院内分配等人事权，护理部提出意见，会同人事部门按有关规定办理。负责拟定护理工作的全院规划并组织实施；制订和落实护理工作的规章制度和护理岗位职责；护理技术操作规范；护士执业行为规范；护理质量评价标准；负责全院护理人员的培训；组织护理3、新技术的推广。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、护理层级管理体制XX发【XX】GL2号 签发人：朱建辉 医院按照层级管理制度，根据护理人员的不同能级，病房设置高级责任护士（护理组长/专科护士）、初级责任护士、助理护士二级、助理护士一级等护理层级岗位，授予工作权限和待遇，明确岗位职责和工作任务，与实施的等级护理和专科护理相适应，满足不同病人、不同疾病及病情的需要，确保医院护理质量和病人安全。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、护理管理委员会XX发【XX】GL3号 签发人：朱建辉 护理管理委员会对护理质量安全管理、护理培训及考核管理两大领域的决策履行顾问、咨询、执4、行、协调职能。下设：1. 护理质量安全管理小组：内设病房质量管理；消毒隔离质量管理；特一级基础护理质量管理；健康教育质量管理；护理文书管理；急救物品质量及药品管理；由护理部正副主任及相应病房的护士长组成。2. 护士培训与考核管理小组：负责护士技术操作培训、护士礼仪培训及考核，由护理部成员及病房护士长组成。XX年3月制定 XX年11月修订XX年5月再次修订第二章 护理人力资源管理一、各级护理人员聘用规定XX发【XX】GL4号 签发人：朱建辉 （一）、护理部主任公开选拔和竞争上岗。1、基本原则（1）、公开、公平、公正。（2）、竞争上岗、择优聘用。（3）、自愿报名和民主测评相结合。（4）、院领导主持5、护理部主任的公开选拔工作。2、职位基本要求（1）、符合本职位任职资格（见医院人事科相关文件）（2）、德才兼备，团结同志，身体健康。（3）、接受过地区、自治区、或中华护理学会举办的护理管理课程培训。 （二）、护士长公开选拔和竞争上岗。 1、基本原则（1）、公开、公平、公正。（2）、竞争上岗、择优聘用。（3）、自愿报名和民主测评相结合。 2、职位基本要求（1）、符合本职位任职资格（见医院人事科相关文件）（2）、有良好的职业道德和业务能力，有团队精神。（3）、能够胜任并履行本岗位职责，具有较好的护理能力。（4）、身体健康，能够完成相应工作。（三）、护士公开招聘1、招聘原则（1）、公开、公平、公正。（6、2）、全面考核、双向选择、择优聘用。（3）、按需设岗，按岗计酬，同工同酬。2、聘用条件（1）、热爱护理专业，自愿从事护理工作。（2）、经过正规护理专业学校毕业的中专及以上毕业文凭。（3）、经过招聘考试，成绩合格。（4）、身体健康，能够完成相应工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、护士管理规定（一）注册护士管理规定XX发【XX】GL5号 签发人：朱建辉 1.本规定依据护士条例护士执业注册管理办法制定。2.护理专业的中专、大专及本科毕业生，在毕业当年或一年后参加全国卫生专业技术资格护士执业考试成绩合格，护士继续教育合格者，经护士首次注册获得中华人民共和国护士执业证书并考核合格者7、，可在本单位从事护理工作，以后每五年注册一次。3.参加考试人员应在连续3个考试年度内，通过护理专业资格考试并取得执业证书。对未在规定时间内取得中华人民共和国护士执业证书或在合同期内违反合同条款的护士按护理员使用。4.护士应当依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。护士依法履行职责的权力受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。5.护士执业应当遵守法律、法规、职业道德和医疗护理规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动中，应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学护理。发现病人病情危急，应当立即通知医师，在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先行实施必要的紧急救护。8、6.护士发现医嘱违反法律法规、医疗护理规章和诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时向科主任或医务科报告。7.医院为护士队伍建立以患者为中心，以持续改进护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私，但法律另有规定的除外。8.护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。9.护士有义务参与公共卫生和疾病预防工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从医院安排，参与医疗救护和预防保健工作。10.护理部负责协调调入、聘用护士完成注册、变更注册手续，未完成注册、变更注册的护士9、，不得单独从事护士工作。11.中断注册5年以上并申请再次注册者，必须在临床科室实习3个月，经科室考核签定合格者，医院向注册机关出具证明，方可办理注册。非法取得中华人民共和国护士执业证书的护理人员，经查实，医院预以缴销。12.非在职的医院护理人员以及享受医院护理职称待遇，但不在护理岗位工作的护理人员，注册护士执业期间如有违反护士条例第18、19、20条者，将不预注册。13.建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士执业因不履行职责或者违反职业道德、医疗护理规章制度及技术规范的，引起病人不良后果或投诉，由护理部视情节预以警告等相应处理。14.加强护理队伍建设，将护理队伍纳入医院核心医疗团队核心岗位，注10、重护理人才的培养，制定、实施护士在职培训计划，并保障护士接受专业培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位需要，选派护理人员到上级医院进行专科护理培训，保障护士获得与其提供的专业技术及疾病诊疗、护理与履行的护理职责相关的业务信息。15.招聘至我院从事护理工作的执业护士，与医院签定聘用合同，享受与在职护士的有关工资、福利待遇，并进行三金保险。16.为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）未注册护士管理规定XX发【XX】GL6号 签发人：朱11、建辉1.各科室未注册的护士经临时试用，考核合格者按人事科规定与医院签署聘用合同。2.各科室未注册护士必须经过岗前培训，在注册护士指导下，通过临床实践，逐步熟悉各班次的岗位职责及工作要求；掌握住院患者的各项生活护理的内容、方法及要求；了解住院患者入院评估的意义，掌握入院评估的方法；知晓助理一级护士岗位的工作职责及工作内容。3.未注册护士进入临床后必须由专人带教（1）参加科内各项护理实践，掌握正确执行医嘱及各项护理技术操作规程；严格执行查对制度及护士交接班制度，防止护理不良事件的发生。（2）实践患者口腔护理、压疮预防、皮肤护理、尿标本采集等各项护理操作技术，并做好实践记录。（3）承担患者晨晚间护理12、洗头、喂饭等生活护理工作。（4）掌握患者入院前的床单位准备、出院后的床单位整理及终末消毒工作。（5）学习护理文书书写规范，掌握护理文书书写要求。（6）主动巡视病房，了解患者一般情况，加强与患者交流沟通，向患者进行有针对性的健康教育。4.积极参加院科组织的各项医学继续教育活动。5.未注册护士不可单独值班，不可独立完成护理操作，各科应严格执行协带管理制度。（1）科室必须实行注册护士二线值班制，未注册护士在为患者提供各项服务时，应在注册护士的指导下完成工作。（2）各项医嘱的执行及护理记录应在注册护士监督下完成并再次查对后签名，格式为注册护士/未注册护士。（3）未注册护士凡遇到护理工作难度大，自己解13、决不了的问题时，必须虚心向注册护士请教，不得擅自处理，否则，按情节轻重给予处罚和辞退。6.护理专业在校生或结业生进行专业实习必须按照护理教学有关规定进行。7.各病房护士长必须合理排班，对未注册护士排班有醒目的标记，严格按协带制度执行。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、护理人员执业准入制度XX发【XX】GL7号 签发人：朱建辉1、具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历，通过护士执业资格考试和护士执业注册取得护士执业证书者，可向护理部申请在本院执业，按医院人事考核要求考核合格者，可受聘医院从事护理专业技术工作。2、本院护士执业注册须在本省注册。对跨省及流动护士（调入、调出、14、聘用护士）及时完成注册手续，方可在本院独立工作。3、在岗护士的执业注册必须在有效期内。注册护士必须经过我院岗前培训，护理部考核合格批准后方可独立承担护理工作。4、特殊护理岗位需接受专科业务培训合格后上岗。5、医院护理部（人事科）对全院注册护士证件进行集中统一管理。6、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、护士执业二级准入制度（一）、夜班护士准入制度XX发【XX】GL8号 签发人：朱建辉1、 具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历的新上岗护士（包括调科护士），在医院从事护理专业技术工作至少3个月，在上级护士15、指导下参加夜班在10次以上的注册护士。2、 在医院护理部领导下，科室按照夜班护士培训制度制定培训计划、内容、方式等，并组织实施。由科室质量管理小组、带教老师测评，按照夜班护士准入条件，组织相关理论、专业技术和夜班能力考核，合格者可独立从事夜班护士工作，享受夜班护士的有关待遇。3、 夜班护士要掌握本科工作制度及专业技术，能独立完成各护理岗位职责，具有病情观察与应急处理能力，具有规范、准确的护理文书书写能力；独立完成急危重症抢救配合工作的能力。熟练掌握徒手心肺复苏操作流程；病情观察与应急处理能力。4、 夜班护士应具有良好地慎独精神，遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。5、 夜班护士上岗遵照执行16、卫生行政主管部门规定的其它条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）、特殊护理岗位专业护士准入制度1、急诊科专业护士准入制度XX发【XX】GL9号 签发人：朱建辉（1）、执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，对进入急诊室护士进行专业培训、考核，外派培训，逐步达到执证上岗。（2）、具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院从事护理专业技术2年以上，有相应临床护理工作经验，经过急诊专科培训3个月以上合格的注册护士。（3）、能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急、危重症病人应急处理能力。（4）、掌握急诊科工作制度及工作职责；熟练掌握各种急救17、仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法，掌握常见急诊病人的护理常规。（5）、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的保养、消毒以及使用抢救仪器时相关的护理内容。（6）、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术、止血术、包扎术等急救技术与急救配合。（7）、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前、院内急救工作。（8）、每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订2、ICU专业护士准入制度XX发【XX】GL10号 签发人：朱建辉（1）、执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士18、准入制度，依托有资质的医院进行护士专业培训、考核及执证上岗。（2）、具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院接受3-6个月ICU专业院内培训的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。（3）、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。（4）、熟练掌握心、肺、脑复苏、血流动力学检测、人工气道的应用与管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、注射泵等。（5）、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、重大手术后的监护、危重病人的营养支持。（6）、每年获得规定的专科继续教育学分19、数。（7）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订3、血液净化专业护士准入制度XX发【XX】GL11号 签发人：朱建辉（1）执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，依托有资质的医院进行护士专业培训、考核及执证上岗。（2）具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗操作并考试合格的注册护士，并有1年以上临床护理工作经验。具有分析、判断、预测和对透析急危重症病人应急处理能力。（3）掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。（4）掌握血液透析机和透析用水机器20、的工作原理、性能、作用、正确的操作方法以及使用后的消毒、保养工作。（5）熟练掌握心电监护仪、简易呼吸器、除颤仪、微量注射泵的操作流程，能够正确、迅速、安全有效的实施护理工作。（6）掌握无消毒、隔离和血液净化医院感染控制的相关制度及等级标准，并熟悉相关护理操作规程。（7）具有较强的团队协作精神，对自我情绪进行调节和自控。（8）每年获得规定的专科继续教育学分数。（9）遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订4、手术室专业护士准入制度XX发【XX】GL12号 签发人：朱建辉（1）、执行省级卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，对进手术室护士进行专业培21、训、考核及执证上岗。（2）、具有国家承认的中专以上护理专业学历，在医院上级护士的指导下，经过3个月以上手术室专业培训合格的注册护士。（3）、有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并能对自我情绪进行调节和自控。（4）、掌握无菌、消毒、隔离的隔离，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。（5）、了解手术室空气层流间的性能，能根据要求调节层流室的温度、湿度和风速，熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位。特别是急救物品的定位和使用。（6）、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单22、及访视单）。（7）、每年获得规定的专业继续教育学分数。（8）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订5、产科助产士准入制度XX发【XX】GL13号 签发人：朱建辉（1）、执行卫生行政主管部门制定的专科护士准入制度，对进入产房的助产士进行专业培训、考核。（2）、具有国家承认的助产或护理专业学历，在医院经过1年以上助产专业培训考核合格；取得执业证书的注册助产士（护士）。（3）、参加专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助产技术指导证书。（4）、掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、母婴保健知识等。（5）、每年获23、得规定的专业继续教育学分数。（6）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订6、 感染科护士准入制度XX发【XX】GL14号 签发人：朱建辉（1）、经过岗前传染病专业培训合格的注册护士。（2）、政治思想过硬、身体素质较好，能承担和应对传染病突发事件。（3）、掌握传染病的流行方式和消毒隔离方法。（4）、熟悉各种抢救仪器的正确使用及用后消毒，能够正确迅速、有效地从事各项护理工作。（5）、具有较强的团队协作精神，服从组织分配。（6）、每年获得规定的专科继续教育学分数，遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修24、订7、 专科护士准入制度 XX发【XX】GL15号 签发人：朱建辉（1）、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，并在相应专科护士临床实践基地实习，考核合格，获得专科护士资格证书后执证上岗护士。（2）、具备完成本岗位职责的能力，护理师以上专业技术职称，中专以上学历，在相应专科从事护理技术工作2年以上的注册护士。（3）、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及危重症病人救治中发挥重要作用。（4）、有丰富的护理临床工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。（5）、有组织、25、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。（6)、及时了解并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。(7)、由省级卫生行政主管部门制定专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、专科专业技术和能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇。（8）、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、 医院护理岗位设置及护理人员配备标准XX发【XX】GL16号 签发人：朱建辉1、 医院护理管理岗位设置：护理部主任1名，护理部副主任1名，干事1名，片区护士长2名，护理26、质量（兼职:护士长）控制员10名，护理（兼职）技术培训员3名，根据医院的发展规模予以增减。2、 临床护理岗位设置：临床高责护士（护理组长）、初责护士、助理护士二级、助理护士一级、ICU专科护士、急诊科专科护士、手术室专科护士、麻醉复苏室专科护士、血液净化室专科护士、门诊输液室护士、产房助产士。3、 其他护理岗位设置：门诊治疗护士、消毒供应室护士、医学影像科影像护士，根据科室的需求予以增减。（1） 、全员护理人员占卫生技术人员总数50% ,临床护士人数占医院护理人数的 95 % 以上，大专以上学历护士占 35 %以上。（2） 、病房床位与病房护理人员之比为 1:0.4 （3） 、ICU床位与护士27、之比为 1：2.5（4） 、手术室护士与手术台之比为3:1 （5） 、助产士与产床之比为 3:1 （6） 、新生儿专业护士与新生儿之比为1：0.6 （7） 、其他特殊科室、非临床科室护士编制，根据医院各部门发展的规模，参照国家卫生部相关规定配制。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订六、护理人员院内调配管理规定XX发【XX】GL17号 签发人：朱建辉1、 特殊保健/医疗任务，人员紧缺，新护理单元开张时，由护理部统一调配，使护理工作有序、正常进行。（1） 、优先考虑有能力可以调配的科室。（2） 、被调配的员工须有相关的知识和工作经验。加班的员工可选择补休/加班费。2、 发生在夜间/周末28、的护理单元的人员调配（1） 、值班护理人员与护士长联系，在本科室范围内协调安排。（2） 、本科室范围内无法协调安排，由护士长向片区护士长汇报，由片区护士长从其他科进行协调安排。（3） 、片区护士长在本片区内无法解决，向护理部汇报，由护理部在全员范围内进行协调解决。3、 科室在足够人员配备下、由于员工病假/工作繁忙造成的人员紧缺：（1） 、加班、限制调休、允许范围内调整工作时间。（2） 、护理部临时从其他护理单元调配，为使被调配的员工能尽快适应新的工作岗位需优先考虑应急人力资源库护士；从住院病人数较少的科室调出。（3） 、被调配的员工，须经部门岗前培训才能独立工作，并指派本部门一位经验丰富的员工29、作为指导者。4、 突然发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒，大型车祸及其他严重影响公众健康的事件时，护理部在全院进行紧急调配：（1） 、护理部制定突发公共卫生事件应急预案，平时组织护士模拟演练培训护士应急能力。（2） 、接到护理部通知后，应急队成员要服从护理部安排，立刻赶到指定地点，参加应急抢救。（3） 、护理部常备两个应急梯队，注明应急人员联系方式，应急成员必须保持24小时通讯畅通。发生突发事件，护理部立即调动相应专业的队员10分钟内到位。（4） 、个别护理单元发生紧急需求，护理部主任、副主任、本片区护士长10分钟到内，同时协调应急梯队人员到位。（5） 、应对较大的突发30、事件应急护理小组人员组成：侧重于急诊、重症监护、感染、内科、外科、儿科等。5、 报告程序：1、 正常上班、夜班、节假日时间：护士护士长片区护士长护理部主任分管院长2、 总值班医务科、相关部门分管院长XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订 七、护理人员请假、休假制度XX发【XX】GL18号 签发人：朱建辉1、 护理人员请假需遵守医院相关规定，国家法定休假按照人事部门要求提交申请和执行。2、 病假者需按医院规定出具医疗诊断证明书，如果因急症在院外就诊，应尽早通知所在科室，及时补交医疗诊断证明书。3、 护士请假原则上须本人亲自来医院请假，不允许电话请假（特殊情况除外），经护士长及片区护士长31、同意护理部批准主管院长审批后方可休假。4、 护士长休假或外出需事先向片区护士长请假并报护理部同意（尤为长假期间），片区护士长休假或外出需事先向护理部主任请假，护理部主任休假或外出需事先向主管院长请假。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订八、护士轮转制度XX发【XX】GL19号 签发人：朱建辉 1、 为了提高专科护理水平，护士需参加相关科室的轮转。2、 年轻护士（工作2年）须进行大科内轮转，2年内至少轮转（包括重症病房）5个专业科室，每个科室轮转时间至少3个月。3、 出科前，所转科室要对轮转护士进行综合评价并备案。4、 护士轮转情况与工作绩效考核挂钩。XX年3月制定XX年11月修订X32、X年5月再次修订九、护理人员考核制度XX发【XX】GL20号 签发人：朱建辉1、 按继续医学教育实施方案进行考核。2、 院、科两级实施考核，按照护理部对各级各类护理人员培训及考核计划实施，并有登记。3、 按医院专业、护理人员级别，采取不同时期进行不同项目内容的培训考核，考核内容各有侧重。4、 考核成绩记入技术档案，考试、考核成绩未达标者，应补考至达标，补考再不达标者，科室再培训，降级使用。5、 年终综合考核按医院要求实施。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十、护士绩效考核评价制度XX发【XX】GL21号 签发人：朱建辉1、 护理部根据各级护理人员的岗位要求与岗位目标制定相应的绩效33、考核评价标准。2、 各级护理人员绩效考核评价标准包含的考评要素有：思想道德品质、出勤、工作量、工作质量、工作能力、工作成效等方面。3、 将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值，由院级、科级的考评小组对各级护理人员进行量化评价。4、 考评结果与护理人员评优、评先、晋职晋升、外出学习挂钩。5、 护士绩效月考核、年评价一次。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十一、护理人员奖惩制度XX发【XX】GL22号 签发人：朱建辉1、 护理部对护理人员实施奖惩的原则：以精神鼓励和思想教育为主、经济奖惩为辅。2、 护理部每年设立的奖励办法有：大会表扬、经济奖励、进修学习、考评加分、评优评先等。3、 34、在医院、护理部奖惩原则的精神指导下，科室应制定符合自身特点的奖惩细则并执行。4、 护理人员出现违反医院相关制度或其他违法、违纪行为，按照医院或其他相关规定执行。5、 护理人员奖励制度（分为口头表扬、通报表扬及奖金激励等）。（1） 、助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。（2） 、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。（3） 、服务态度好，经常受到患者、家属、同事及领导好评。（4） 、每月护理质量及服务质量考核均达标，综合考核在前3名。（5） 、无护理安全不良事件、护理并发症及护理纠纷。（6） 、主动加班加点、能积极为患者解决实际困难。（7） 、全年全勤、夜班次数不少于本科35、室人员的夜班平均数。（8） 、在正式期刊上发表专业文章或参加会议交流。（9） 、在医院或护理部各项活动中表现突出、评为先进者。6、 护理人员奖励方法（分为口头表扬、公示表扬、大会表彰）（1） 、护士长每日在晨会时，表扬每班次质量较高护士的工作。（2） 、科室每月评选最满意护士，在公示栏上公示并给以业绩加分。（3） 、护理部每年进行优质护理服务先进科室、星级护士的评选，并在“5.12”护士节时给予表彰。7、 护理人员惩戒制度：（1） 、伪造医疗护理记录及情节严重，或私自将病历记录内的信息透露给他人，造成不良后果者。（2） 、偷窃或有意毁损医院或他人的财物，未经许可使用医院或他人财物。（3） 、护36、理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（4） 、拒绝主管及上级领导的指导或工作安排及调配。（5） 、值班时脱岗造成严重后果者，未经许可在工作时间内擅离职守者。（6） 、索要、接受患者或家属财物对医院声誉造成不良影响。（7） 、散播错误、恶意的信息或谣言。（8） 、违反公共道德或医院的礼仪标准。（9） 、违反医院的规定，给医院造成一定的影响。（10） 、护理质量考核不达标及护理技能考核不达标者予以相应处罚，并与护士长绩效挂钩。8、 护理人员惩戒方法：（口头通报批评、全院通报批评、扣除业绩工资等）（1） 、对工作中违反相关规定，但影响不大者，给予口头批评。（2） 、对工作中违反相37、关规定，影响工作质量及医院形象者，给予全院通报批评，并取消各项评优资格。（3） 、对违反相关规定，造成患者投诉或发生护理安全不良事件情节严重者，按相关规定给予扣除业绩工资等处理，并全院通报批评。（4） 、对违反相关法律、法规者，按照法律、法规相关规定进行处理。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十二、护士层级管理规定XX发【XX】GL23号 签发人：朱建辉1、 根据医院功能定位，逐步建立和完善护理人员能级对应（分层使用）管理体系，包括：管理核心机构、能级（分层）标准的制定、考核评价标准的制定。2、 该管理体系的核心是护理部，负责制定医院护理人员能级（分层）级别标准和相应的工作内容38、。标准制定主要依据考虑：护理人员的工作能力、业务职称、工作年限、学历水平，其中以工作能力为首要指标。3、 各层级护理人员按照医院相关规定定期考核，实施动态管理。对考核不合格者，可降低层次使用；在低一层人员中，可选拔优秀者承担高一层工作。4、 护士晋级审核表上交，由护理管理委员会审定，能级（分层）纳入护理人员绩效分配，以体现优劳优得。5、 医院有类似规定或管理制度者按医院规定或制度执行。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十三、护士晋级实施方案XX发【XX】GL24号 签发人：朱建辉1、 晋级考评级别及时间（1） 、护理部组织考评：护士每两年可晋级一次，科室护士长负责向护理部集中申39、报新评定的晋级护士名单，由护理管理委员会按要求进行考评，护理部审核批准定等。（2） 、科室自行组织考评：每年进行一次，科室护士因学历、职称、工作年限、专业年限、专科、专业知识技能（取得专科、专业证书）等的提升，符合晋级条件的应由护士本人向科室护士长提出晋级申请，护士长按要求每年及时组织科室考评小组对申请人进行考评定级，片区护士长审核。2、 护理部晋级考评内容及要求包括：考核科室执行护理部能级管理办法，片区护士长监督科室晋级、考评过程的公平、公正性，查看考评记录、调查科室各能级护士的评价、片区护士长对所管科室的评价、科室医生及主任的评价，审核批准由科室申报的定级名单。3、 科室晋级考评内容及要求40、包括：学历、职称、工作年限、专业年限、专科、专业知识技能（取得专科、专业证书）、当值各岗位期间按岗位要求考核，年护理质量平均分达90分，满意度调查无批评意见，高责护士护理安全不良事件2例/年，无严重护理安全不良事件及有效投诉，理论考核：科内按能级考试平均成绩80分，护理部组织的各项考试平均成绩70分。技能考核：科内按能级考试平均成绩80分，护理部组织的各项考试平均成绩70分。年出勤率95%、同行评价、同事评价结果同意率80%、年终考评合格以上。4、 晋级5、 、专业护士：具有某一专科领域较高理论水平和实践能力，能较好的胜任监护室护士、手术室护士、急诊护士、助产士、血透室护士等重点部门工作，考核41、达到专业护士资质者可晋级为专业护士并享受相应待遇。6、 、高级责任护士：具有丰富的临床工作经验及能力，能独立承担责任班、中夜班工作，并具备护理急、危重症患者、指导下级护士、临床带教、科研能力，包括责任组长及高年资护士，中专学历护士在本院工作6年以上考核达到高级责任护士资质者可晋级为高级责任护士；大专5年以上、本科学历护士工作4年以上，考核达到高级责任护士资质者可晋级为高级责任护士并享受相应待遇。7、 、初级责任护士：有一定的工作经验及能力，在高级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项工作。护理院校大中专、本科毕业，2年以上的有证护士，考核达到初级责任护士资质者可晋级为初级责任护士，并享受相42、应待遇。8、 、助理责任护士二级岗：熟悉本岗位职责及护理常规，有一定的工作经验能力，在高级责任护士及初级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项护理工作。护理院校大、中专、本科毕业2年内的有证护士，考核达到助理责任护士资质者可晋级为助理责任护士并享受相应待遇。9、 、助理责任护士一级岗：在上级责任护士指导下，进行辅助性护理工作，护理院校大、中专、本科毕业新分配进院1年内的无证护士、已在医院工作1年以上未取得护士资格证书，考核达到助理责任护士一级岗并享受相应待遇。5、 降级8、 、按照晋级标准评定，不达标准护士不能晋级上一级岗位，维持原岗位。9、 、按照晋级标准评定，原有任职级别任职时发生病人43、重大护理安全不良事件及投诉，在原岗位的基础上，护士降一级聘用。10、 、“三基三严”护理技能考核，年度不达标护士降一级聘用。11、 、降级后的护士待下一轮评定时本人提出晋级申请，再次考核达标者晋级，维持原岗位聘用。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十四、医院护理人员岗位管理XX发【XX】GL25号 签发人：朱建辉 （一） 、临床护理管理岗位：包括护士长岗位（副护士长）、办公班护士岗位。（二） 、临床护理技术岗位：包括专科护士岗位、高级责任护士岗位、初级责任护士岗位、助理护士二级岗位、助理护士一级岗位。（三） 、临床各护理岗位分层要求1、 专业护士：具有某一专科领域较高理论水平和44、实践能力，能较好的胜任监护室护士、手术室护士、急诊护士、助产士、等重点部门的专科护理工作。2、 办公班护士岗位：在护士长的领导下，负责本科室的病历质量控制、物资管理、科室辅助管理、医嘱审核处理、病人费用录入及审核。3、 高级责任护士：具有丰富的临床工作经验及能力，能独立承担责任班、中夜班工作，并具备护理急、危重症患者、指导下级护士、临床带教能力，包括责任组长及高年资护士。4、 初级责任护士：初级责任护士：有一定的工作经验及能力，在高级责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项工作。护理院校大、中专毕业，2年以上的有证护士。5、 助理责任护士二级岗：熟悉本岗位职责及护理常规，在高级责任护士及初级45、责任护士的指导下能完成责任班、中夜班的各项护理工作。人员包括：工作2年以内的有证护士、进修护士。6、 助理责任护士一级岗：在上级责任护士指导下，进行辅助性护理工作，人员包括：护理院校大、中专毕业新分配进院1年内的无证护士、实习护士、已在医院工作1年以上未取得护士资格证的护士可聘为护士助理责任护士一级岗。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第二篇 护理质量与安全管理第一章 护理质量与安全控制体系为保证护理质量与安全，成立了由分管院长、护理部主任、护士长、专科护理骨干组成的护理质量管理委员会，由护士长、护理骨干组成的科室质控小组，形成了护理质量监控网络。护理部在医院护理质量委员会的领46、导下，成立了护理质量与安全管理委员会，围绕护理质量的三级结构，对病区各项护理工作实行质量管理监控。科室成立质量管理小组全员参与管理，品质圈活动贯穿于临床护理的各个环节，使护理质量管理有效地控制在每个执行环节，病人得到真正的实惠。护理部制定了护理工作制度、护理常规、技术规范、护士礼仪规范，实行护理人员分层级管理等，配合病人的满意度调查，发现问题解决问题，力求为病人提供优质的护理服务。一、护理三级质量控制架构图 XX发【XX】GL26号护理质量与安全管理委员会（三级质控 护理部）签发人：朱建辉二级质控 大科护士长一级质控（科室） 一级质控（科室）供应室护士长手术科护士长产科护士长儿科护士长妇科护士47、长五官科护士长外二科护士长外一科护士长内二科护士长内一科护士长急诊科护士长XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二 、护理质量与安全管理控制方法XX发【XX】GL27号 签发人：朱建辉（一）、科室护理质量与安全活动小组（一级质控组）：是护理质控的基础。各科室护士长带领科内护理质量与安全活动小组人员实施各项护理活动。 （1）每周按科内检查计划随时检查。（2）护士长每月质量全面自查一次，负责本科室的护理质量监控、对护士工作的指导，存在问题的跟进。（3）每月组织护理人员业务学习一次。（4）每月对护理人员技术操作考核一次。（5）每两月组织护理人员进行业务查房一次。（6）护士长每周对设备、器械48、急救物品、药品完好状态检查一次。（7）一级质控组对本科护理质量实施现场控制，每月对质控结果进行分析、整改、记录。（8）填写护士长手册及护理相关报表上报护理部。（二）、大科护士长质量控制组（二级质控组）：是护理质控的中心。由大科护士长对各科护理质量进行督导整改，做到每周检查每月反馈。每月有计划地根据科室护理质量薄弱环节进行检查，按护理部规定每月完成全部管辖科室的质量缺陷督导、整改，每月完成对重点部门的检查，填写大科护士长手册及护理相关质量月报表。（三）护理部质量控制组（三级质控组）：是护理质量与安全监控的核心。有护理部正副主任及护理质量与安全小组组成。实施定期检查制和不定期检查制并及时向科室反49、馈，负责季度全院质控总结与评价。（1）按要求根据医院不同时期的工作重点、护理核心制度、专科护理、护理工作难点及薄弱环节确定质量与安全检查重点。（2）每月单项督导与检查，每季全面督导与检查。（3）护理部安排节假日定期或不定期检查。（4）护理部安排护士长轮流不间断夜查。（5）每月按护理质控项目有计划、有针对性的对全院护理工作进行随机检查。（6）每月对重点科室，如手术室、产房、供应室、新生儿病房等进行专项质量与安全检查，及时分析存在的问题，提出整改并督导实施。（7）护理部每年分层次对全院护理人员进行技能考核。（8）护理部按培训计划对全院护理人员理论考试。（9）护理部检查完毕将存在的问题向科室护士长反50、馈，提出整改意见及限期改进。（10）随时向主管院长汇报护理质量与安全检查情况，将全院护理质控奖罚结果报财务科与科室挂钩。年终进行护理质量达标情况总结，并与全院护士长考核兑现。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、护理部重点环节质控检查制度XX发【XX】GL28号 签发人：朱建辉1、为加强护理质量与安全的控制，实施护理部双人查房制度。2、由护理部成员及护士长完成节假日、午间及晚夜间重点环节的质量控制。3、护理部每月有重点的安排检查2-3个质控项目或提问考核相关核心制度及应急预案和流程（根据科室学习计划）。4、护士长在检查当日领取质控检查登记表，并认真检查、记录，检查次日及时反馈给护51、理部和相关问题科室进行改进。5、护理查房人员应按规定着装，遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、护理质量与安全管理持续改进措施XX发【XX】GL29号 签发人：朱建辉1、护理部质量与安全管理委员会根据当年护理质量管理的热点问题进行讨论，每1-2年修订护理质量考核标准，每年制定全院护理质量与安全控制计划，各科室根据护理部制定的质量与安全控制计划及护理质量与安全控制检查结果，制定当年科室护理质量与安全控制计划，并组织实施。2、根据质控标准由护理质量与安全管理委员会安排护理质量与安全检查及频率。3、日查：护士长每天检查危重抢救病人及新入院病人等质量52、内容并与各班护士工作质量挂钩。4、周查：护士长每周抽查和每月总查相结合。5、月查：护理质量与安全管理委员会每月对各护理单元进行一次质量与安全检查。重点查护理安全、治疗与护理执行情况、急救物品、仪器、治疗室管理、基础护理技术操作和急救技术操作、消毒隔离、病房管理、护理文书书写、健康教育、危重病人护理、优质护理服务质量等。6、夜查：每周查房两次，由护理部成员及护士长组成。检查夜班护理工作情况，处理突发事件能力及进行护士人力调配，同时负责重点科室抽查。7、每年对全院护理人员进行急救操作培训及考核一次。8、随时进行皮肤压伤、跌倒、特殊管路滑脱、护理安全不良事件、护理会诊病例的上报登记工作。9、每月根据53、质控检查结果寻找存在问题、分析原因，制定改进措施并督导实施，在全院护士长会上反馈，达到持续质量改进。10、每月在护士长会上进行护理安全不良事件分析。11、护士长组织本科全体护理人员开会讨论，将存在问题进行分析，提出整改措施，片区护士长负责整改。12、次月护理部质量与安全控制组成员再次督查整改效果，将结果记录在护理质量持续改进本上。13、奖励与处罚：每月将质控结果与科室护理工作奖惩挂钩，如当月发生严重护理不良事件、事故及重大护理纠纷核实后上报护理部处理。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第二章 质控工作组工作职责（一）、护理质量与安全管理委员会职责/三级质控组织人员职责XX发【XX54、】GL30号 签发人：朱建辉1、在护理管理委员会的领导下，建立质量控制小组，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。2、对护理管理制度进行补充，探讨新护理模式，实施各层次护士职责的修订和各层次护士的管理。3、不断完善临床护理工作的各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。4、护理质量与安全管理委员会负责全院各科室的护理质量监督、检查，将终末质量监控做为一线护士提供指导、培训等的服务途径，规范护士执业行为、确保病人安全。5、按要求根据医院不同时期的工作重点，护理核心制度、专科护理、护理工作难点及薄弱环节确定质量检查重点。6、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准55、，正确评价护理工作、负责全院危重、疑难病人的会诊及病例讨论，提出解决办法和实施方案。7、为使检查结果真实客观，检查方式采取随机检查与节假日抽查相结合，护理部加强对重点环节的检查，对检查中的反映的争议问题，护理部与片区护士长、护理质量小组成员共同讨论后再定性，与辅助科室相关的问题上交护理质量与安全管理委员会讨论。8、质控检查结束后认真汇总并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护士长会上进行讲评，督促落实，报经管办与各科室劳务费兑现。9、负责制定院内护理工作突发事件应对方案，对护理安全（不良）事件进行分析、讨论鉴定，提出建议及意见，并将护理安全（不良）事件讨论结果和56、改进措施通报全院。10、护理部召开护理质量与安全管理委员会会议每季度一次，对护理质量分析研讨，确立护理质量控制方法，不断完善护理质量控制标准，保证护理质量评价体系的科学性、有效性。分析、研究护理质量管理中存在的和潜在的护理安全问题，制定整改措施并在全院护士长会议通报。由护理部整理资料归档保存。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）、片区护士长二级质控小组人员职责XX发【XX】GL31号 签发人：朱建辉1、按照护理部质控检查的要求对所管辖病区进行检查，以指导及整改为主。2、每月按照护理十大安全目标进行科室质量督察，对护理安全（不良）事件及存在问题提出整改措施并进行跟进，达到持续护57、理质量改进。3、每月参与护理部节假日查房及夜查房，环节质控检查不少于2次。4、每周对所管辖病区按质控检查方案抽检，并及时将结果反馈给护士长。5、做到每次检查结束后及时召开各病房护士长会议讨论总结，并能发现问题、解决问题。6、检查反馈总结上报护理部，及时改进工作，提高护理质量。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）科室一级质控小组人员职责XX发【XX】GL32号 签发人：朱建辉1、在护理质量委员会的指导下进行临床及科内护理质量检查。发现问题及时反馈当事护理人员，并督促纠正。2、每周组织科内质控小组人员对本科护理工作质量检查一次，并向全科护士通报质量评价结果，对存在问题提出整改措施58、并进行跟踪，达到持续护理质量改进。3、每月将随机抽检及定期检查结果记录于工作手册中并与劳务费兑现。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（四）、护理部重点环节质控检查人员职责XX发【XX】GL33号 签发人：朱建辉1、护理部成员及夜查护士长在护士长不在岗时段，负责检查护士履职情况，重点检查一级护理、病危、病重、当日手术、病情变化、抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。2、检查晚夜班交接班的形式与内容、危重病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。3、检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。4、督导病室安静、安全59、管理、麻醉药品、高危药品、抢救仪器设备的使用，陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导并参加抢救。5、掌握护理质量标准与病区管理要求，查房应认真、细致，实事求是，客观真实反映晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。6、遇有危重病人抢救及术后病人护理上的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。7、发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班及护理部，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案。8、每月参加护理部例会，汇报检查、协调、指导情况，存在的60、主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第三章 护理质量管理目标一、护理质量及安全管理各项指标达标率XX发【XX】GL34号 签发人：朱建辉1、分级护理合格率90%2、急救物品完好率100%3、非预期的压疮发生数位04、护理安全（不良）事件（跌倒、坠床、意外拔管等）上报率100%5、输血、输液反应上报率100%6、健康教育达100%XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订 二、护理服务-患者体验目标XX发【XX】GL35号 签发人：朱建辉1、住院患者对护理工作满意度95%2、护理过失投诉1例XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修61、订三、护理人员培训XX发【XX】GL36号 签发人：朱建辉护理人员对护理核心制度、应急预案知晓率100%XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、护理管理目标XX发【XX】GL37号 签发人：朱建辉1、护理部年计划目标达标率95%。有护理工作发展规划、年工作计划及总结、季计划及总结。2、护士占全院卫生技术人员50%3、有护理人员培训考核及进修计划，年考核合格率95%，全院综合护理知识考核达标70分，科室护理人员基础及专科理论考核达标70分（开卷80分），操作技能考核80分。4、有护理三级质量检查机制，定期组织检查及反馈。重点专科每月质控1次，每周组织护士长夜查房2次。5、定期组织护理62、业务学习，全年6次；全年开展护理会诊、业务查房及病例讨论4次。6、有专项护理质量管理制度：建立护理安全（不良）事件或异常事件登记报告制度，有皮肤破损评估及压疮登记报告制度，有常用护理操作告知制度及护理风险预案等，定期分析及讨论。7、病房床位与护士配置比逐步达到1:0.4，ICU病人与护士比达到1:2.5以上。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、业务技术管理目标XX发【XX】GL38号 签发人：朱建辉1、具有二级医院医疗水平相适应的护理技术水平。2、护理人员熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用。3、护理人员熟悉掌握消毒灭菌知识、消毒隔离原则及无菌技术操作。63、4、重点科室及监护病房的护理人员应经专科培训，达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。5、能承担大、中专以上护理专业的实习生带教工作。6、能承担进修护士的培训和专科护理讲解，具有指导、培训乡级医院护理人员的业务水平。7、具有护理论文撰写的学术水平。平均每年在省以上学术会议或刊物上交流，发表论文2篇。8、护理资料及统计数据齐全。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第三篇 护理人员岗位职责第一章 护理行政管理人员职责一、护理部主任岗位职责XX发【XX】GL39号 签发人：朱建辉1、在院长的领导下，全面主持护理部日常工作，负责全院的护理质量、人力资源管理工作。2、根据医院年度工作计划，结64、合临床医疗和护理工作实际，拟定全院护理工作目标、计划，具体组织实施，季度有分析讲评、年终进行总结。3、负责拟定、修改完善护理规章制度，护理常规，技术操作规程，岗位职责，护理工作质量标准，建立健全维护患者应有权利的告知文本及护理应急预案，并检查、监督落实。4、针对全院护理人员工作、思想、学习情况，加强护士职业道德素质教育，开展以患者为中心的人性化服务，不断提高护理服务标准。5、负有全院护士的调配责任，并向院长提出护理人员升、调、奖、罚的意见及技术考核与评价工作。6、运用现代管理理论，依据“以人为本”的服务理念制定各项护理管理制度、护理常规、护理技术操作规程及护理质量标准，并根据整体护理工作进程和65、患者需要进行修订完善，对护理工作中发生的问题和护理不良事件、事故等指导并督促有关科室及时研究处理。 7、了解科室护士长工作能力水平，检查护理质量并指导其工作；定期召开护士长会议，分析讲评护理质量，制定持续改进措施。制定各级护理人员培训计划，抓好基础理论、专科理论及各项护理技能培训及考核。8、主持召开全院护士长会议，分析反馈护理工作情况，布置相关工作，定期组织护士长检查护理工作及夜间护理查房，学习并交流经验，不断改进工作制定持续质量改进措施。9、制定各级护理人员的岗前培训和继续护理学教育计划，抓好基础理论、专科理论及各项护理技能培训及考核。10、指导全院护理科研计划的制订和实施，及时引进、推广护66、理新业务、新技术。11、根据教学目标，负责组织领导护理临床教学及进修培训工作。 12、参加医院组织的行政查房。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、护理部副主任岗位职责XX发【XX】GL40号 签发人：朱建辉1.护理部副主任协助主任负责相应的工作，在主任外出时，受委托主持全面工作。2.参与医院年度工作计划的制订,协助主任制订护理工作制度和工作计划,并监督执行。 3.协助主任制定护理质量考核标准,建立护理质量控制体系,制定护理质控标准,及时进行总结。 4.根据医院发展战略,设计护理编制和岗位设置,协助做好全院护理人员的分配和调度工作。 5.组织实施护理质量控制,对质量控制人员提出工67、作要求,不定期进行环节检查和月度检查。 6.组织进行病房巡视,查看重点病人和病区整体情况,掌握护理人员和病人两个方面的护理工作动态信息。 7.经常深入临床科室,做好护理差错和事故的防范工作,并及时处理护理工作中发生的护理纠纷、差错等事件,不断提高护理质量和技术水平。 8.协调科教科、医务科等职能部门,做好全院护理人员业务学习计划、科研计划,并组织实施及检查实施情况。 9.组织实习护士岗前、实习期一年、转正护士的培训、培养计划及进修护士培训计划,并组织实施及检查实施情况。10.组织护理人员服务意识培训,制定护理人员工作理念,开展专业技术培训。 11.协助主任完成本部门人员的选拨、配备,做好护理人68、员的调配工作。 12.协助护理部主任做好直接下属的考核、奖惩及绩效奖金的分配提高护理人员的激励机制。13.负责指导下属制订阶段性工作计划，监督执行，对其日常工作给予指导。 14.确保有助于病人护理工作的医疗技术、信息管理系统的选择、使用和评价。 15.负责协调本部门与其他科室、单位的工作及信息沟通，引导全院范围的质量改进和提高。 16.组织护理活动，极大调动护理人员工作积极性，保障护理队伍的稳定。 17.保持与外部卫生主管部门的良好沟通，接待上级主管部门的业务指导，接受检查落实上级指示，确保护理工作在行业监管下依法行医，规范操作。18.经常督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适69、安全、工作有序的要求，为病人创造良好的就医条件。19.完成上级交办的其他工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、内科系、外科系片区护士长职责XX发【XX】GL41号 签发人：朱建辉1、在护理部主任领导和科主任业务指导下全面负责所分管科室的临床护理、教学、科研及在职教育的管理工作；是本片区护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部主任负责。2、根据护理部护理工作计划，结合本片区情况制订护理工作计划，并组织实施。3、对本片区护士长工作计划、工作程序、岗位职责、护理常规的制定及落实进行督导，护理质量进行现场控制。4、深入病房参加晨会交接班，每周不少于三次，组织、协调、指导、70、检查危重患者护理工作，解决疑难复杂护理问题。对新开展的护理技术、护理业务要亲临现场参加实践。5、教育本片区护理人员增强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱，严格遵守规章制度和技术操作规程，认真落实护理十大安全目标措施，严防护理安全（不良）事件的发生，一旦发生护理安全（不良）事件，及时采取补救措施，并上报护理部。6、根据专科培训需求，参与制定教学计划，评价教学效果。组织实施本片区护理人员核心能力培训计划，并注重专科护士的培养与提高。7、每季度与科主任沟通、交流一次，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决，并加强医护联系。8、定期组织本片区护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、护理业务学习、护理71、安全（不良）事件分析、讨论等活动。9、每月对本片区护理质量进行督导、检查、发现问题及时解决，把好质量关，并有记录。对本片区存在的问题持续改进工作进行督查，并上报护理部质量委员会。10、负责安排本片区进修、实习生临床教学活动，定期检查各科教学计划落实及临床实习带教情况。11、组织拟订本片区护理科研计划，督促检查计划执行情况。及时总结护理经验。12、负责对护士长管理水平及业务给予指导。负责护士长工作的检查、考核、评价、整改和新护士长的带教。13、有计划、有目标的实施本片区护理人员的轮转计划及临时性的人员调配。14、关心本片区护理人员思想、工作、学习、生活情况，对护理人员的晋升、调整、轮转、奖惩提出72、意见。15、加强与各部门的沟通联系，协调本片区护士长、护士、医护之间各类工作；并定期向护理部汇报本片区护理工作情况。16、负责督促和检查护理人员的交接班工作，负责相关资料信息的收集、汇总和整理、上报，负责定期向护理部主任汇报工作，接受检查和监督，完成领导交办的其他任务。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、护士长（副护士长）岗位职责XX发【XX】GL42号 签发人：朱建辉1、在护理部的领导、科主任业务指导、片区护士长主管下负责组织本部门的护理管理工作。（副护士长协助护士长进行各项管理）2、根据医院的总体要求，组织制定及完善科室相关规定和制度。3、组织制定本部门的护理年度、季度、月73、工作计划等。4、负责组织领取、保管各种药品、器械、敷料和其它物品；检查、管理各种仪器、设备的保养与维护检修。5、负责组织检查、补充、消毒和更换各种物品、器械及空气的消毒管理工作。6、负责督促本科室的护理工作，亲自参加并指导对危重、大手术、抢救病人及新业务的护理工作，发现问题及时处理。7、负责督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程；督促和检查护理人员医嘱的执行情况，加强医护配合。8、经常巡视病房，给病人做自我介绍并了解病人病情、心理和饮食情况。9、负责随同科主任和主治医师查房，组织本科室的护理查房和护理会诊；参加科内会诊及疑难病例、死亡病例的讨论。10、负责组织科研和技术革新工作，组织实74、施科研课题。11、负责组织护理人员的业务学习及技术培训工作。12、负责管理和指导进修人员、实习护士的工作。13、负责制定内部工作流程，进行科内人员的合理分配。14、及时了解护理人员的身心健康状况，负责护士工作的指导、检查、考核、评价、整改等。15、负责组织病区的护理安全不良事件的讨论与分析，做好记录与上报。16、负责组织预防传染病和健康教育的宣传工作。17、负责相关资料信息的收集、汇总和整理。18、负责定期向直接上级汇报工作，接受检查和监督，及时整改与反馈。19、负责督促和检查卫生员的清洁工作；完成领导交办的其它任务。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、护理部干事岗位职责XX发75、【XX】GL43号 签发人：朱建辉1、在护理部主任领导下进行工作，协助护理部主任分管相应的工作。2、参加护理专项管理小组，组织制订计划和护理质量标准，并组织实施。3、做好经常性的管理工作，制订并落实护理质量标准，深入临床一线，督导病区管理和各项护理工作质量，定期分析、评价护理质量。了解院内护理工作信息，及时反馈，并提出改进意见。4、发挥助手和参谋作用，做好协调管理工作，积极完成临时性、突发性任务。5、了解护理学科发展动态，向护理部主任提供信息资料和管理建议。6、负责护理部有关文件的打印、复印、分发等工作，协助护理部主任完成一些文字书写工作。7、负责护理部有关会议、事宜的通知和各种会议记录、整理76、归档工作。8、负责护理部物品的请领及保管工作。9、接待新报到护理人员、收集建立资料。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第二章 护理技术职称人员职责一、主任（副主任）护师职责XX发【XX】GL44号 签发人：朱建辉1.在护理部主任及护士长领导下，负责指导本科护理技术、科研和教学工作。2.检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施，护理会诊及危重病人的抢救工作。3.了解国内外护理发展动态，根据医院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。4.主持全院或本科护理大查房，指导下级护理人员的查房，不断提高护理业务水平。5.对本科护理安全不良事件、事故提出技术鉴定意见。6.组77、织主管护师、护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训，拟定教学计划和内容，编写教材并负责讲课。7.带教护理系和护理专科学生的临床实习，担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作。8.负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。9.制定本科护理科研计划，并组织实施，通过临床实践写出有较高水平的科研论文，不断总结护理工作经验。10.参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。11. 参与全院业务技术管理和组织管理工作，经常提出建设性意见，协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。12.参与全院护理质量督察工作，指导护理质量控制工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订78、二、主管护师职责XX发【XX】GL45号 签发人：朱建辉1、在护士长领导和本科主任（副主任）护师指导下进行工作。2、负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。3、解决本科室业务上的疑难问题，要求护士牢记“以病人为中心、以质量为核心”开展护理工作，指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施，建立良好的医患关系。4、负责指导本科室各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导，对病人进行身心全方位、多层次的护理。5、对本科室各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。6、组织本科室护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材并负责讲课。7、组织护理系、护理专科79、进修生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。8、制订本科室护理科研和技术革新计划并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作并及时总结经验，学习应用国内外新技术、新方法，每年撰写学习文章不少于一篇。9、协助本科室护士长做行政管理和队伍建设工作。10、及时准确填报工作量、效率等登记资料交护士长上报护理部。11、参加医院组织的考试考核。12、必须掌握微机的使用。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、护理师职责XX发【XX】GL46号 签发人：朱建辉1、在护士长领导下和本科主管护师业务指导下进行工作。 2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及80、时解决。3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。 5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。 6、协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制订学习计划，并担任讲课。对护士进行技术考核。 7、参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。 8、协助护士长制定本病房的科研、技术创新计划。 9、对病房出现护理缺陷进行分析，提出防范措施。10、必须掌握微机 。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、护士职责XX发【XX】GL47号 签81、发人：朱建辉l、在护士长领导和护师指导下进行工作。2、认真学习掌握护士核心能力要求的专科知识，提高专科水平。3、参加护理教学及科研工作，工作中不断总结经验，提高护理水平。4、参与科室的护理业务查房、护理会诊、疑难病例讨论，提高专业知识水平。5、在护士长及上级护士的指导下，共同完成护理新技术、新项目工作的落实。6、能掌握微机的使用方法，正确处理医嘱。7、在上级护士的指导下，完成相应基础护理工作，保证护理计划措施的落实。4、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止护理安全不良事件的发生。5、认真落实对所管病人的全程护理，注意做好基82、础护理、生活护理和心理护理；经常督促卫生员保持病房环境的清洁，随时注意病房温湿度、光线及通风情况，合理使用空调及通风装置。6、协助护士长做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料的领取保管工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第三章 护理各层级人员岗位职责一、病区各级岗位护理人员职责（一）办公班护士职责XX发【XX】GL48号 签发人：朱建辉1、在护士长的领导下工作，办公班护士由护师或具有高度责任感的高年资护士承担，护士长外出时，负责护士长的工作。2、参加晨会，听取夜班报告，参加床边交接班，核对夜班医嘱。3、负责接收、处理、核对医嘱，及时打印相关执行单，并通知责任护士执行有关医嘱，必83、要时亲自执行。每日与执行医嘱护士查对医嘱并检查执行情况，查看各种治疗卡、执行单、床头卡片填写是否规范，每周与护士长查对医嘱至少2次避免护理安全（不良）事件的发生。4、整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理记录单。5、联系会诊，预约各种特殊检查，并做好准备工作，及时办理出院、转科、转院手续及有关工作。6、办理新入院患者的手续，安排床位，通知主管医生和主管护士。保持办公室整齐、清洁。7、执行医嘱准确、及时、严格执行三查八对，签名字迹清楚，如有疑问及时提出。8、负责各种办公用品、表格文件、医疗器械的准备补充。9、负责记账收费工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）高级责任护士职责84、XX发【XX】GL49号 签发人：朱建辉1、在科护士长的领导下负责本组危重症病人的全项护理。2、早交班前巡视病房，评估病人、重点巡视新入院病人和手术、危重病人，做好应急抢救及记录。3、参加晨会，听取交班，床边交接班，向患者做自我介绍；参加晨间护理，保持病房及床单位的清洁。4、按分级护理要求巡视病房，全面了解病情，观察输液情况，落实本组病人的各项治疗、护理工作，预防护理安全（不良）事件的发生。5、完成护士长分配的护理质控工作，负责本组病人护理质量，拟定护理计划并组织实施，对本组病人实行全过程护理。6、接待新入院病人，进行入院介绍并完成入院评估。严格执行各项护理技术操作流程，发现病情变化及医嘱有可85、疑情况，应立即报告医生及护士长。做好健康教育，及时完成各项护理文书书写。7、口服药看服到口，仔细观察药物疗效及副作用。安排各项辅助检查，要求科学、合理、实时、安全，协助管床医生完成各项有创检查、抢救等治疗护理工作。8、做好手术结束返回病区病人以及新入院病人的接受和护理工作，及时准确执行医嘱。9、认真执行规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，按时完成治疗、护理工作，不断提高护理质量，严防护理安全（不良）事件发生。10、做好病人的健康教育、咨询、病人术前、术后教育、功能锻炼、饮食管理及出院指导等。11、维持病房环境清洁、整齐、安静、工作秩序良好，做好陪护管理、宣传卫生和防病知识，鼓励病人增强对治疗86、的信心，及时向病人及家属介绍住院须知。12、负责患者出院、转科的终末处理，严格落实消毒隔离制度。13、协助护士长做好下级护士的工作指导、检查、考核、评价、整改。14、协助护士长检查、指导卫生员工作，负责实习护士的带教工作。15、掌握病人出院病历核算程序，协助护士长制定内部工作流程。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）初级责任护士职责XX发【XX】GL50号 签发人：朱建辉1、参加晨会，听取夜班交班，床边交接班，认真交接分管病人的治疗、护理、管道（引流管、氧气管、胃管、导尿管等）、输液情况及皮肤情况。并对夜班医嘱执行、病房安全管理情况进行交接等。2、评估所管病人的境况状况，实施87、全面护理，书写护理文书。3、做好晨间护理，按分级护理及专科护理要求给病人提供生活护理及心理护理。4、按照病人的护理级别及时巡视病房，严格观察病人病情变化，了解病人病情、治疗反应、饮食卫生及心理状态，预防护理并发症发生，如发现异常须立即通知医生，做好应急抢救及记录。5、口服药看服到口，仔细观察药物疗效及副作用，安排各项辅助检查，要求科学、合理、实时、安全，协助管床医生完成各项有创检查、抢救等治疗护理工作。6、做好手术结束返回病区病人以及新入院病人的接受和护理工作，及时准确执行医嘱。7、认真执行规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，按时完成治疗、护理工作，不断提高护理质量，严防护理安全（不良）事件88、发生。8、做好病人的健康教育、咨询、病人术前、术后教育、功能锻炼、饮食管理及出院指导等。9、负责所管床位病人的各项检查、治疗、护理工作，遵医嘱测量患者生命体征及记录病人病情变化。10、协助护士长及上级护士指导下级护理人员的专业护理工作，并督促实施。11、接受护士长、上级护士的工作指导、检查、考核、评价、整改。12、指导下级护士、护生及卫生员的工作。13、维持病房环境清洁、整齐、安静、工作秩序良好，做好陪护管理、宣传卫生和防病知识，鼓励病人增强对治疗的信心，及时向病人及家属介绍住院须知。14、执行内部工作流程。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（四）助理责任护士二级岗职责XX发【X89、X】GL51号 签发人：朱建辉（4） 参加晨会，听取夜班交班，床边交接班，评估所管病人的健康状况，实施整体护理，书写护理文书。（5） 做好晨间护理，按分级护理及专科护理要求，给分管病人提供生活护理及心理护理。3、按病人护理等级巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，发现异常需立即报告医生，配合应急抢救及记录。4、负责所管床位病人的各项检查、治疗、护理工作。遵医嘱测量患者生命体征及记录病人出入量等。5、执行临时医嘱，指导护生与工勤人员的工作。6、负责接待新入院病人，做好护理评估和入院介绍，了解病人生理、心理社会文化状态，做好健康教育工作。7、接受护士长、专科护士、上级护士的工作指导、检查、考核90、评价、整改。8、指导下级护士、护生与工勤人员的工作。9、协助护士长及上级护士做好病房管理，保持病房的整洁、安静。10、执行内部工作流程。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（五）助理责任护士一级岗职责XX发【XX】GL52号 签发人：朱建辉1、在护士长的领导下和病房上级护士的指导下，协助护士从事病人生活护理和基础护理工作。2、铺床、协助病人翻身，安置合适卧位。3、头发护理、口腔护理、皮肤护理、指/趾甲护理、会阴护理、防压疮护理。4、床上擦浴、饮食护理、协助病人进餐、饮水。5、协助责任护士收集各类标本：尿、便、痰液、呕吐物等。6、及时帮助病人解决各种生活所需，做好病人大小便护理。791、协助护士长做好病房管理，保持病房环境整洁及病人床单位整洁。8、协助上级护士观察病人输液情况，发现液体外渗或需要更换输液瓶时，及时报告上级护士进行相应处理。9、协助护士接受新病人和护送出院病人。协助病人外出检查及病人转科的陪送工作。10、接受护士长、上级护士的工作指导、检查、考核、评价、整改。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（六）长夜班责任组长职责XX发【XX】GL53号 签发人：朱建辉1、与中班护士一起认真交接班，巡视病房，对危重病人认真床头交接，负责护理危重病人，并做好病情记录及出入量。2、按分级护理要求巡视病房，严密观察病情，对病人的情况进行评估，有病情变化及时通知医生并92、做好记录。3、负责接待夜间新入院患者，做好护理评估和入院介绍，了解病人生理、心理、社会文化状态，做好健康教育工作。4、督导中班护士按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，正确规范执行注射、治疗、给药工作。5、与中班护士一起核对医嘱，指导下级责任护士做好特殊检查及手术前的准备。6、整理病房环境、保持安静、整洁，督促探视者离开病房，做好陪人管理，与值班医生进行晚间查房。 7、指导下级护士认真完成夜间病人的治疗、护理及安全工作，有重危病人收入院或病人病情变化需抢救时指导中、夜班护士配合医生进行抢救，与下级护士一起完成夜间病人输血工作。8、按分级护理要求及专科护理要求给病人提供晚间护理，认真实施护理措施，预防93、护理并发症发生。9、晨间指导夜班护士正确抽取病人空腹血及做术前或特殊检查前各种准备。督导夜班护士发晨间药并服药到口。10、负责本组护士工作质量的提高，按照医院质量标准落实质控工作，评价护理效果。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（七）中班初级责任护士职责XX发【XX】GL54号 签发人：朱建辉1、与中班高级责任护士及助理护士一起认真交接班，巡视病房，对危重病人床头交接，了解该组病人情况、需继续观察处理的护理问题及治疗情况，清点用物。2、按分级护理要求巡视病房，严密观察病情，对病人的情况进行评估，有病情变化及时通知医生并做好记录。3、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，正确规范执行注射94、治疗、给药工作。4、与高级责任护士一起核对医嘱，在高级责任护士指导下，做好特殊检查及手术前的准备及病人输血工作。5、负责接待夜间新入院患者，做好护理评估和入院介绍，制定护理计划并实施，做好记录，进行必要的健康教育。6、整理病房环境、保持安静、整洁，督促探视者离开病房，做好陪人管理，与值班医生进行晚间查房。7、负责夜间病人的一切治疗，护理及安全工作，有重危病人收入院或病人病情变化需抢救时及时呼叫二线高责护士并配合抢救。8、准备大小便标本，在高责护士指导下抽血标本,测8PM体温并绘制。负责治疗室及包伤室消毒。9、按分级护理要求及专科护理要求给病人提供晚间护理，认真实施护理措施，预防护理并发症发生95、。10、保持办公室及治疗室的清洁整齐，下班前须彻底打扫干净。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（八）中班助理责任护士岗职责XX发【XX】GL55号 签发人：朱建辉1、在上级护士的指导下工作。做好病区环境管理及病室的开窗通风工作，营造安静、整洁、舒适的病区环境。2、提前10-15分钟接班，接好护理用品，如：中心供氧、氧气表、吸痰器及毒麻药品、注射器及氧气的使用情况。负责晚间新病人的入院接待工作。3、按分级护理要求及专科护理要求给病人提供晚间护理，满足病人的基本需要，巡视病房，做好餐前洗手等准备工作，协助进食。4、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、做理疗、巡回液体等。正确规范执行96、注射、治疗、给药工作。5、负责接待夜间新入院患者，使其熟悉病房环境，主动配合治疗；与上级护士一起做好护理评估和入院介绍，制定护理计划并实施，做好记录，进行必要的健康教育。6、整理病房环境、保持安静、整洁，督促探视者离开病房，做好陪人管理，与值班医生进行晚间查房。7、在上级护士指导下完成夜间病人的一切治疗、核对医嘱、做好特殊检查及手术前的准备及病人输血工作；有重危病人收入院或病人病情变化需抢救时及时呼叫二线高责护士并配合抢救。8、做好病人外出检查、重病人转科的护送工作。9、准备大小便标本，在高责护士指导下抽血标本,查对医嘱，测8PM体温并绘制。负责治疗室及包伤室消毒。10、保持办公室的清洁、卫生97、整齐，随时清扫，下班前必须彻底打扫卫生。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（九）夜班责任护士职责XX发【XX】GL56号 签发人：朱建辉1、认真做好交接班工作，巡视病房，与中班护士床头交接危重病人，了解全病区病人情况，需继续观察处理的问题及治疗情况，清点用物。2、核对晚班医嘱，做好特殊检查及术前准备工作。3、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，按常规做好治疗、注射及给药。4、定时巡视病人，观察病情变化及睡眠情况，进行必要的护理，发现异常及时通知医生处理。5、查8m体温并绘制、指导病人正确留取各种标本、收集标本，总结24小时病人出入量，记录危重病人病情，书写交班报告。6、做好危重病人98、口腔护理，协助喂饭，了解病人进食情况。7、做好办公室，治疗室与换药室的清洁卫生工作。8、负责夜间病人的一切治疗、护理及安全工作，有重危病人收入院或病人病情变化需抢救时及时呼叫二线高责护士并配合抢救，夜间病人输血与二线高责护士一起完成。9、接受急诊入院病人，对病人的情况进行评估，制定护理计划并实施，做好记录，同时进行必要的健康教育。10、在高责护士指导下抽空腹血及做术前或特殊检查前各种准备及晨间病人服药到口。11、与白班护士一起完成病人晨间护理。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（十）导医护士工作职责 XX发【XX】GL57号 签发人：朱建辉1、负责门诊就医者的准确导医、分诊、及时99、就诊。2、接受病人的各种咨询，提供方便快捷就诊服务。3、帮助老弱病残、行动不便无陪护者顺利就诊、交费、取药、检查及治疗等。4、协助护送急诊、危重病人到急诊科或送临床科住院。5、认真履行工作职责，为患者做好各项服务。6、配合治安人员维持大厅各窗口的秩序和安全。7、遇到突发事件，积极采取措施，及时现场处理并通知门诊主任。8、遇传染病流行期间，按医院要求做好相关消毒隔离工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（十一）分诊护士工作职责XX发【XX】GL58号 签发人：朱建辉1、分诊护士每天提前10分钟上班，做好开诊前的各项准备工作。2、工作人员应着装整洁，举止端庄，语言和蔼，耐心解释，佩100、带胸牌。3、依据病人挂号顺序依次安排病人就诊，根据需要为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。4、准确掌握各科专家门诊坐诊时间，主动配合各科医生做好接诊工作，维持好候诊就诊秩序，确保诊室一医一患。5、经常巡视分管区域，密切观察就诊病人，发现病人异常，在给予相应处理的同时积极与医生联系，并报告门诊护士长及主任。6、采取各种形式，适时对患者进行就医指导、熟悉就诊流程、健康宣教。7、各诊室每日空气消毒1次，如遇传染病人，应随时消毒。8、对有意见和建议的患者，分诊护士应热情接待，耐心解释。每日翻阅留言本，如有留言及时反馈护士长。9、每日下班前督促各诊室医生关闭电脑，关好门窗、电源、水龙头。XX年3月制定XX年101、11月修订XX年5月再次修订 （十二）门诊输液室护士工作职责XX发【XX】GL59号 签发人：朱建辉1、输液室护士热情接诊病人，仔细核对治疗单，认真收取药品，准确扣费；严格无菌操作规程，认真三查八对；治疗前、治疗中、治疗后做好健康宣教，耐心解释病人提出的问题；协助无陪护的患者去洗手间。2、配药护士要严格无菌操作规程，认真三查八对；保持配药间清洁、整齐、卫生达标；液体配好后，在输液瓶上注明患者姓名、药名、剂量、配置者姓名、配制日期及时间；下班前将所用物品分类放置。3、保持治疗室清洁、整齐，下班前将治疗台整理干净，关好门窗、电脑、水电。4、严格执行消毒隔离制度，每日治疗室空气消毒一次，每月空气培养102、监测，有记录。5、勤巡视，及时加、拔滴流，注意观察输液病人药物反应，发现异常情况及时处理并通知相关科室医生；负责消毒液更换、领取外用药、擦液体瓶并检查液体效期。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（十三）门诊换药室护士职责XX发【XX】GL60号 签发人：朱建辉1、在护士长领导下，按医嘱完成门诊各种换药任务。2、热情接待来诊患者，认真核对医嘱，患者姓名、换药部位等。3、严格执行无菌操作原则，认真执行三查八对。操作前后实施规范洗手，戴好工作帽和口罩。4、换药操作动作轻柔，程序正规，处理伤口正确，包扎符合要求。5、合理安排患者换药顺序，先处置清洁伤口，后处置感染伤口。6、使用后的换药器103、械在流动水下冲洗干净，由消毒供应室统一回收处理。7、保持室内干净，整洁、空气清新，每日空气消毒。每月空气培养监测，有记录。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第四篇 护理工作制度第一章 护理行政管理制度一、护理部工作制度XX发【XX】GL61号 签发人：朱建辉1、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。4、组104、织实施护理质量控制计划，采取不间断检查的方式，提高全院护理质量。5、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。6、全面实施以病人为中心的整体护理，持续开展优质护理服务工作。7、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。8、对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。9、定期对各科常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。10、了解或参加各科开展的新业务、105、新技术及危重病人的抢救。11、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理安全（不良）事件的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。12、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、护理会议制度XX发【XX】GL62号 签发人：朱建辉（一）护士长例会全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为片区护士长及各病室护士长，主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理安全不良事件的分析，疑难护理问题讨论；介绍护理106、管理经验，交流护理管理信息。片区护士长例会：由片区护士长主持，本片区护士长参加。主要内容：片区护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本片区的护理安全不良事件及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。（二）护士大会科护士大会：由科室护士长主持，科室护士参加。主要内容：传达护理部或科室的工作计划和要求；总结每月工作，表扬好人好事；存在问题分析；布置下月工作重点；讲评护理质量；进行护理安全教育，护理安全不良事件分析和疑难护理问题讨论等。全院护士大会：“5.12”护士节及年终各一次，由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。（三）晨会制107、度1、每日晨会由科主任、护士长及医生、护士参加，当班医生、夜班护士交待病室患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。2、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。3、传达各项会议主要内容。4、晨会交班要求：（1）、保证质量、简明扼要、在不影响患者治疗护理的前提下进行。（2）、护士提前15分钟进入病房，了解所管患者病情，然后在交班时重点掌握所管患者的病情变化。（3）、按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过45分钟。（4）交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确应用医学术语，体现患者的动态变化。108、（5）护士长不定期就交班内容进行提问。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、护理制度、职责、护理常规、操作规程变更制度XX发【XX】GL63号 签发人：朱建辉1、现有护理相关的制度、职责、护理常规、操作规程等在不符合临床实际应用时，均应做修订。2、依据卫生部、卫生厅或院内的有关规定及要求，护理管理委员会对需要修改的内容讨论修订审核后，履行试行修改批准培训执行的程序，由护理部主任报请相关领导批准后执行。3、将修订初稿下发片区护士长及病区护士长，广泛征求意见并反馈。4、由护理管理委员会将反馈意见再次整理修订，最终定稿。5、护理部将最终修订稿在制度、职责、护理常规、操作规程修改目录档案109、中归档备案。6、下发至全院各护理单元。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、科室护理工作制度的修订规定XX发【XX】GL64号 签发人：朱建辉1、在护理管理制度汇编中未涉及到的科室特殊的护理工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛盾。2、新制定的科室护理工作制度或工作规范需经科护士长审批后提交护理部。3、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。4、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并110、在护理部备案。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、护理新技术、新项目准入管理制度XX发【XX】GL65号 签发人：朱建辉1、本制度中新业务、新技术是指我院未曾开展的，但经过其它医院鉴定、评估的先进、成熟、适用的项目或治疗方法。 2、拟开展新业务、新技术要符合国家有关法律、法规的要求。 3、医院医疗护理质量管理委员会要对新业务、新技术的安全性、有效性与适宜性进行论证及风险评估，并对技术人员的能力和与之相适应的设备及设施进行评估。 4、拟开展新业务、新技术的科室，要对相关技术人员进行培训，要有相应的确保患者安全的措施和紧急应急预案。 5、针对新业务、新技术应与患者本人或患者家属签属111、书面知情同意。 6、新业务、新技术的开展须填写审批表，一式三份，分别在科室、科教科办公室及医务科备案。 7、审批表须医务科、业务院长或院长、医院医疗质量管理委员会等组织或部门审批。 开展新业务、新技术的科室要对新业务、新技术的疗效或成果进行评估记录。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订六、护理技术档案管理制度XX发【XX】GL66号 签发人：朱建辉1、护理技术资料：包括各种疾病护理常规、各项技术操作规程，各种学习班及业务学习课题讲座等。2、护理业务工作档案：包括年度护理工作计划和总结；上级有关护理文件；申报上级有关存底；年度、季度护理工作检查评比总结；有关护理工作规章制度；各种会议112、记录；护理人员注册、进修、培训情况等；护理奖、惩、护理安全不良事件、事故等资料均应登记存档。3、各级护理人员技术档案：主要包括个人学历、工作简历、业务培训、业务技术考核、奖、惩及晋升材料等。4、护理部负责材料收集、登记和保管工作（保证材料的完整、清晰）。5、建立保管制度、平时分卷、分档存放、年终进行分类、分册装订长期保管。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订七、内部沟通管理制度XX发【XX】GL67号 签发人：朱建辉（一）职责1、护理部负责将护理工作中重大问题向上一级领导请示、报告。对下级的请示作出回复，将布署的护理工作向下传达。2、片区护士长负责将片区护理方面的重大问题向护理部请113、示、报告。将上级的工作布署向下传达。3、病房护士长负责将病区护理方面的重大问题向片区护士长、护理部请示、报告。将上级的工作布署向护士传达。4、护理人员在护理服务中遇到的重大问题向护士长请示报告。（二）工作程序1、请示制度：（1）必须得到上级领导批示后才能进行的工作，要向上级提出请示。A、护理部在护理工作中需要增加编制，大型会议及“5.12”护士节解决经费问题，由护理部主任负责向主管部门申请，书面向院长请示。B、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品，增补、修改护理规章制度、技术操作常规。护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（2）通过书面形式向上级领导114、提出的请示，待领导批复后应保留存档。（三）沟通程序1、护理部与各部门的沟通护理部在管理过程中，就人员的调配问题与人事科保持沟通；护理人员的医德医风与院办沟通；设备、设施的维修与器械科沟通；病房设施补充及维修与总务科沟通；物品供应与总务科沟通。2、护理部与护士长的沟通护理部的工作部署及工作检查情况，增补、修改涉及全院统一的护理规章制度、技术操作系统的质量体系等可通过全院护士长例会，传达贯彻、反馈和沟通。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订八、护理部与科间协调联系会议制度XX发【XX】GL68号 签发人：朱建辉1、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。2、护理管理115、委员会每季度组织会议，提出需要各部门协调事宜，并督促落实。3、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。4、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。5、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。6、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊的完成各项工作，实现医院的整体目标。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订九、护理质量管理制度XX发【XX】GL69号 签发人：朱建辉1、建立健全有效的护理质量116、管理保证体系，成立由分管院长，护理部主任，护士长，专科护理骨干组成的护理质量及安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。成立由病房护士长、护理骨干组成的科室质控小组，形成护理监控网络。2、护理质量持续改进委员会负责全院各科室的护理质量监督、检查，规范护理行为，确保病人安全。3、科室质控小组在护士长的领导下，负责本科室的护理质量监控、指导，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。检查要有登记、有记录并及时反馈。4、检查标准：麦盖提县人民医院护理质量评价标准。5、检查方式：环节质量监控：日、周随机检查，117、夜间值班护士长检查，周末、节假日护士长检查。终末质量监控：月全面检查。6、检查内容：按要求根据医院不同时期的工作重点、护理核心制度、专科护理、护理薄弱环节确定质量检查重点。7、检查结果反馈：护理部负责对全院检查结果进行综合评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改，实施护理质量的持续改进。8、护理工作质量考核结果与科室考核结果、护士长和个人考核结合，作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十、护理文书管理制度XX发【XX】GL70号 签发人：朱建辉1、书写要求1护理记录的书写应当客118、观、真实、准确、及时、完整。2护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。3护理记录书写应当使用中文和医学术语。4护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。5护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。6进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。2、管理要求1护理部建立护理文书质量119、控制标准，科室及时检查危重病人护理记录的书写，保证记录真实性。2重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）3住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。（4病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；住院病历由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。门诊病历由病人自己保管。5认真保存病人和家属知情和选择的证明材料，护理安全（不良事件）120、意外的报告等资料。6护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本。7护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。8治疗执行单各病区妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询。9各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十一、护理值班工作制度XX发【XX】GL71号 签发人：朱建辉1、护士长应掌121、握护理工作规律及病人的需求，以病人为中心，根据疾病轻重缓急合理安排，实施责任制整体护理的APN连续性排班，每名责任护士均负责一定数量的患者，护士全面落实护理职责，确保各项护理工作的顺利进行。2、护士长应根据病房危重病人数、输液量、手术人数及不同时段的工作量等合理安排护士人数，满足病人需要。病人多、抢救病人或有特殊事件时，护理组长督导下级护士工作，保证病人能得到及时、正确治疗和护理。3、在保证护理工作质量的前提下，进行人性化排班，尽量满足各级护理人员的需求，使他们对家庭的照顾、学习与工作相协调，提高护士的服从性、专业知识和工作责任感。4、根据病人数量、病情种类及护士工作能力等对护理人力进行合理搭122、配。并根据病人病情的轻重分管不同数量的病人。紧急情况时及时调整人员。5、根据不同层次护理人员的工作能力合理搭配班次，最大限度发挥护士作用，保证护理安全。6、夜班病人多、病情重的情况下，随时呼叫二线值班人员，二线值班人员由组长承担，并留守值班室，保证随叫随到。急危重病人多，护理任务繁重的科室，大夜班护士人数不少于2人。7、责任小组护士相对固定，每两周换班一次。责任护士休息时，有本组人员去顶班，相对熟悉病情，原则上不跨组。排班表上统一标识：三线班（护士长）用注明，二线班（组长）用注明，高责护士用“”表示；初责护士用“”表示；助理二级护士用“”表示；助理一级护士用“”表示；应急护士用“”表示。8、年123、初护士对自己的休假做好计划，对时间较长,比较有计划性的假期如探亲假、婚假、年休假等做出初步安排，护士长根据科室工作情况，做出休假计划表，让护士全面了解科室全年的护理工作动态安排及护士长排班参考。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（一）护理夜查房制度XX发【XX】GL72号 签发人：朱建辉1、夜查房工作由护理部成员和病房护士长承担，护理部负责排班，每周完成全院临床护理单元的夜间护理质量抽查。2、夜查房人员上岗时，要求着装整齐，态度谦和、认真，为人表率。3、夜查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患、确实起到督查作用。4、按照护理部的每日安排对夜班护理工作进124、行督查，包括护理人员仪容仪表、行为规范、劳动纪律、病室规范、药品管理、危重患者护理、患者安全、护理操作、护理记录等情况。5、负责协调解决中夜班遇到的紧急问题，如遇重大或特殊事件，需立即上报护理部主任。如值班时发生了重要事件，虽已妥善解决，但第二天必须向护理部汇报，不能隐瞒不报。6、夜查房如实记录检查发现的问题，并反馈于护理质量持续改进登记本上，护士长及时整改，片区护士长督导整改。7、护理部质量与安全管理委员会负责汇总每月检查情况，在护士长例会上进行反馈，检查结果记入当月科室护理质控考核成绩。8、本着新老搭档，内外配合的原则安排的每组值班人员，原则上不允许随意换班，如有特殊情况，如科内突发事件、125、出差、病假、事假等情况换班时需要与护理部联系允许后，方可调换。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）护士值班制度XX发【XX】GL73号 签发人：朱建辉（1）医院临床各科及急诊科均实行24h值班制，护理人员可根据实际工作需要合理排班。（2）护士应按照周排班表安排进行值班，调班换次需经护士长同意后方可调班。（3）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。（4）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，126、如实记录抢救过程。（5）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。（6）护士长根据不同年资，不同工作能力合理搭配夜间及节假日期间的各班人员，确保合理工作质量，护理人员要服从护士长的排班安排，有特殊情况需提前协商。（7）护士值班要备好抢救物品、药品，保证各种仪器的性能，使其处于备用状态。（8）夜班护士在病人熄灯前要做好准备工作，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全、放置合理，年老体弱患者给予安全措施。（9）夜间及节假日期间，要保证病人的安全与病房设施完好，做到防火防盗，如有紧急和突发事件应及时向有关部门汇报。（10）为127、了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）护理组长带班（二线）值班制度XX发【XX】GL 74号 签发人：朱建辉 1、科室根据本科室护理人力配置情况，合理安排护理二线值班人员。二线值班护士必须具备有夜班护士资格的高级责任护士（组长）担任。2、二线值班护士提前到科室参加床头交接班，接班前先巡视病房，了解危重病员情况；遇特殊情况或科室工作较忙时，主动到病房指导或参与护理工作，发现问题及时解决，做好记录。3、二线值班护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常轮班，夜间二线班组长留守值班室休息，保证接到呼叫后5分钟内到位。4128、了解危重病员情况，组织或协助抢救；解决护理疑难问题；处理护理纠纷等，发现问题及时解决。解决不了的护理问题，应及时向护士长或总值班汇报，使问题得到妥善解决。5、各科每日安排应急班护士，在排班表上注明，并保持通讯畅通。6、护士长组织科室人员每月总结二线值班护士工作情况，讨论并分析存在的问题，制订改进措施并落实。7、为确保二线值班护士有效发挥其作用，科室应定期对其进行培训。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第二章 重点科室、重点环节护理管理制度一、重点环节的应急管理制度XX发【XX】GL75号 签发人：朱建辉（一）、科室应急管理制度1、科室领导（科主任和护士长），负责对科室在治疗用129、药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。3、科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。4、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。5、科室应建立重点环节日常监测，做好各班次的交接班工作。加强护士抢救能力的训练，加强护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及130、应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。6、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。7、科主任、护士长接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。8、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。9、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对所采取措施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。（二）、节假日期间重点环节管理制度1、节假日前，护士长根据护理部统一部署对科室内急救药品、器械进行全面检查，准备要充分齐全，并合理安排。护131、理部将对护理安全进行检查及指导，协助解决疑难问题。2、护士长依据科室内病人数量、质量要求、工作量大小合理安排上岗人员，并安排突发事件应急备班，全科人员通讯方式留在排班本内备用。3、排班时注意新老护士的搭配、能力强弱搭配等，护士长外出必须向护理部请假，并制定专人负责，使护理工作秩序保持惯性运行。4、加强护理工作制度及各项操作规程的落实，护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，认真执行三查八对。5、护理部将全院护士长进行护理排班，并加强夜查房督导力度。6、对重点环节、薄弱环节应注意提醒，加强护理安全。7、遇有突发事件应按流程及时上报。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、重点132、科室护理管理制度（一）重症监护室护理管理制度（准备开设）XX发【XX】GL76号 签发人：朱建辉1、认真履行病区护士岗位职责。2、ICU护士有计划的每年轮流参加地区的规范培训，并考核合格，取得合格证书。、加强ICU医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。4、对感染患者应当依据其传染途径，实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置呼吸道病房进行隔离治疗。5、室内物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移除监护室。6、做好患者及家属的管理，禁止陪护，危重病人抢救时，家属在指定位置等候。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）急诊室护理管理制度XX发【XX133、】GL77号 签发人：朱建辉1、认真履行急诊护士的岗位职责。2、具有高度的责任心和同情心，及时准确分诊，分秒必争进行抢救。3、准确安排患者就诊，对急危重症、残疾患者安排提前就诊。4、遇有急危重症患者，应立即通知医生，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当实施必要的紧急救护。5、具备抢救工作制度、抢救程序，抢救药品、物品专人管理，不得外借，随时备用。护士必须掌握抢救技术，严密观察病情变化，做好抢救配合。6、民事纠纷、交通事故、服毒自杀及三人以上突发公共卫生事件时立即上报。做好应急替代人员准备。7、保持抢救时以及各诊室环境整洁。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）手术室护理管理制度134、XX发【XX】GL78号 签发人：朱建辉1、认真履行手术室护士岗位职责。2、依照卫生部相关消毒隔离技术规范，严格区域划分、控制手术人员、做好物品进出管理。3、充分利用手术间，配合医生合理安排手术。严重或特殊感染手术安排在感染手术间。4、手术切皮前20-30分钟做好术前准备，执行手术医生、麻醉医生巡回护士共同安全核查制度。5、各种物品须固定位置摆放，取用后立即归还，未经护士长许可不得外借。6、遵照操作流程安全使用设备、设施和气体，保障患者安全。7、备有抢救物品与流程，熟练掌握必备的抢救技术。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（四）消毒供应室护理管理制度XX发【XX】GL79号 签发135、人：朱建辉1、认真履行消毒供应室护士岗位职责。2、依照卫生部相关消毒隔离技术规范，严格区域划分，做好流程管理。3、严格执行技术规范，完成感染控制检测，有无菌物品追溯、召回制度。4、满足临床工作要求，保证物品供应及时。遇突发紧急事件，立即启动抢救物品应急预案。5、制定并严格执行去污区；检查、包装及灭菌区；无菌物品存放区的消毒隔离要求。6、加强职业安全管理，定期对工作人员进行职业防护培训。7、定期完成各种仪器设备检测，确保仪器安全使用。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（五）血液净化室护理管理制度（准备开设）XX发【XX】GL80号 签发人：朱建辉1、认真履行血液净化护士岗位职责。2136、依照卫生部血液净化标准操作规程，严格区域划分、控制进出人员。3、严格遵守各项规章制度，透析过程中严密观察病情及机器运转情况，确保患者安全。4、定期完成各种仪器设备检测，确保仪器安全使用。5、备有抢救物品与流程，护士熟练掌握必备的抢救技术。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第三章 麦盖提县人民医院护理核心制度一、护理质量管理制度XX发【XX】GL81号 签发人：朱建辉1、医院成立由分管院长、护理部主任、片区护士长、病房护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院各科室的护理质量监督、检查，将终末质量监控变为一线护士提供指导、培训等的服务行为，规范护理行为，确保病人安全。2、科室质控小137、组在护士长领导下，负责本科室的护理质量监控、指导，存在问题的跟进。3、检查标准：麦盖提县人民医院护理质量评价标准4、检查方式：环节质量监控：日、周随机抽查，夜间值班护士长检查，周末、节假日护士长检查；终末质量监控：月单项检查，季度全面检查。5、检查内容：按要求根据医院不同时期的工作重点、护理核心制度、专科护理、护理工作难点及薄弱环节确定质量检查重点。6、检查结果反馈：护理部检查完毕将存在的问题向科室护士长反馈，并提出整改意见及限期改进要求，大科护士长督导整改。科室质控小组每两周向全科护士通报一次质量评价结果，对存在问题提出整改措施并进行跟进，达到持续护理质量改进。7、检查资料收集：由护理部及护138、士长整理资料归档保存。8、每季度护理部召开护理质量管理委员会会议一次，对护理质量分析研讨，确立护理质量控制方法，不断完善护理质量控制标准，保证护理质量评价体系的科学性、有效性。分析、研究护理质量管理中存在和潜在的护理安全问题，制订整改措施并在全院护士长会议通报。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、病区管理制度XX发【XX】GL82号 签发人：朱建辉1、病房由科主任及护士长负责管理，全体医护人员协助管理。2、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，注意通风，病房内不准吸烟。3、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按医院的要求统一着装，佩戴胸牌，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、139、谈吐文雅。4、统一病房设施，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。5、病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。6、护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，专人管理，定期清点。严格交接班制度，如有遗失、损坏及时查明原因，按规定处理。7、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。8、各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院内感染和差错事故发生。9、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。并为患者提供力所能及的便民措施。10、加强陪护人员的管理，探视按探视陪伴制度执行。XX年3月制定X140、X年11月修订XX年5月再次修订三、危重病人抢救工作制度XX发【XX】GL83号 签发人：朱建辉1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。2、抢救时做到明确分工，密切陪护，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救工作顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后141、6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、分级护理制度XX发【XX】GL84号 签发人：朱建辉1、特级护理适应症：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；（6）其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：（1）、设立专人24小时护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）、根据医嘱，正确实施治疗142、给药措施；（3）、根据医嘱，准确测量出入量。（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）、保持患者的舒适和功能体位；（6）、实施床旁交接班。2、一级护理适应症：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求： （1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）、根据患者病情，测量生命体征。 （3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮143、护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）、提供护理相关的健康指导。3、二级护理适应症：（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。护理要求：（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）、提供护理相关的健康指导。4、三级护理适应症：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者；护理要求：（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）、根据患者病情，测量生命体征；（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）144、提供护理相关的健康指导；XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、交接班制度XX发【XX】GL85号 签发人：朱建辉1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者应提前10-15分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点应接物品，了解患者情况，对危重、手术以及新入院等患者进行床头交接。3、每天早交班时，由夜班护士详细报告重危、手术及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。4、交班后，由护士长带领交、接班者共同巡视病房，对新人院、大手术后、有处置、病情危重和长145、期卧床患者，要详细交接，并注意口腔、皮肤、各种导管及周身情况。5、值班者必须在交班前完成本班的各项护理记录及本班的各项护理工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好交接工作方可离去。6、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。交班时如发现问题，应由交班者负责；交班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订六、查对制度XX发【XX】GL86号 签发人：朱建辉（一）医嘱查对制度1、处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对记录，参加查对者签全名。2、医嘱应每天146、总查对，每班小查对，护士长每周参加查对不少于两次。3、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名。如有疑问必须问清后方可执行。4、抢救患者时，口头医嘱需经医护双方核对无误后方可执行，用过的空安瓶须保留以备核对后再弃去。（二）服药、注射、处置查对制度1、严格执行“三查八对”：三查：摆药后查；服药、注射和处置前、后各查对一次；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。2、执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后执行。3、使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求不得使用。摆药后须经第二人核对后方可执行。4、使用一次性耗材要检查其批号、失效期，有无漏气、147、破损，如不符合要求，不得使用。5、给药前，应询问患者有无过敏史；使用麻醉及精神药品时，要经反复核对；给多种药物时，注意有无配伍禁忌。6、治疗过程中患者出现各种反应，应及时通知医生，严密观察病情变化，剩余的药物按要求保留，进一步核对，必要时按规定封存、鉴定及处理。（三）输血查对1.采血样时责任组长及责任护士两人核对标签、姓名与配血单是否相符，无误后将血标本送至检验科（血库）。2.取血时查对血型报告单，献血员及病人的姓名、住院号、血袋号、交叉配血的结果、采血的日期、血的质量，无误后，护士、血库人员签字后离开，供血者的血样一定保留至病人输血完毕后24小时。3. 责任组长及责任护士两人核对用血无误后，148、遵医嘱给病人进行输血。4、输血前核对病人的床号、姓名、住院号、血型，询问病人有无药物过敏史。5.输血前必须由责任组长及责任护士核对病人的血型、住院号、姓名、剂量、储血日期，无误签字后方可输入（一人工作时要与当班医生查对确认无误后方可输入）。6.输血过程中严密观察病人的反应，如有不适立即停止输血，并保留余血检查。7.严密观察输血过程，一旦发生输血反应配合医生积极进行抢救并报告护理部及输血科。8.输血完毕，送输血科冷冻保存，短期内保留血袋，以备必要时检查。（四）手术病人输血安全查对制度1.确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核对患者姓名、性别、住院号，采集血样，不得有误。2.由医护人员或149、专门人员将患者血样及输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。3.护士取血时与输血科人员进行正确核对：（1）持输血记录单与病历核对患者姓名、住院号，确认输血患者。（2）输血记录单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。（3）检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。（4）检查、核对无误后，双方在输血记录单上签字。4.输血前核对：（1）必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、住院号、血型（包括R150、h因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。（2）让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），经核对无误后，开始进行输注。5.严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。6.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。7.连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净。8.输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。9.血液输完后，将空血袋交输血科在冷藏下保留24小时。交叉配血报告单粘贴在病历中。10.血液送达病房后应在半小时之内输151、注，不得自行贮血。11.如发生输血反应，应按照“患者发生输（液）血反应时的应急程序”进行相应处理。12.手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订七、给药制度XX发【XX】GL87号 签发人：朱建辉1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用。3、严格执行“三查八对”制度。4、做治疗前，护士要严格遵守操作规程。5、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有152、无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。6、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。 7、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。如有不良反应要及时报告医师，并做好相应记录，填写药物不良反应登记本。8、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订八、护理查房制度XX发【XX】GL88号 签发人：朱建辉1、护理查房包括行政、业务、教学查房。（1）行政查房：重点查岗位责任制、规章制度的执行情况，护理程序的运用、重点患者护理、护理技术操作、病房管理、存在的问题153、及其改进落实情况等。（2）业务查房：针对疑难、危重病例及新业务、新技术的开展情况或选择有指导意义的病例，从患者的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。（3）教学查房：针对实习护士在所见到的诸多实际问题，通过讲解、讨论分析和归纳整理等方法，让学生真正掌握所学的临床护理知识，同时培养和锻炼学生的操作能力、观察能力、分析思维能力和临床实际工作能力。2、护理部（疾病）查房每季度一次，护士长每二月一次，有记录。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订九、健康教育制度XX发【XX】GL89号 签发人：朱建辉1、护理人员应利用多种形式，如个别指154、导、集体讲解、文字宣传、座谈会等对患者及其家属进行健康教育。2、针对住院患者应做好入院宣教如介绍医院规章制度、病区环境及人员、作息时间、贵重物品保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。3、患者住院期间进行相关疾病知识宣教，做好术前准备、术后注意事项指导和患者出院时的健康指导。4、对门诊患者及家属进行一般的卫生知识，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的指导。可结合患者病情、家庭情况和生活条件作具体指导。5、护理部及科室定期进行健康教育效果评价，将结果纳入护理质量考核范围内。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十、病区消毒隔离制度XX155、发【XX】GL90号 签发人：朱建辉1、护理人员上班时间要衣帽整洁。2、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3、无菌器械、容器、敷料罐等按要求更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启时间。4、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上有标记。5、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。6、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日两次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后行终末消毒。7、患者的病员服、被单服每周更换一次。污染时及时更换并放于污物袋内。医护人员在诊疗、护理不同患者前后均应规范洗手或用156、快速消毒剂擦洗。8、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理。特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。9、对特殊感染患者要求严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。10、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。11、各种医疗废物按规定分类收集、包装、专人回收。12、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，应分开使用，标记清楚。用后消毒液浸泡，清洗后晾挂备用。13、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。14、治疗室、换药室、产房、重症监护室及特殊感染157、者按相关消毒隔离要求执行。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十一、护理病例讨论制度XX发【XX】GL91号 签发人：朱建辉1、凡遇到危重、疑难等病例，护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。2、全院护理病例讨论由护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护士长及高职称人员参加。急诊护理病例讨论应在24小时内完成。3、护理病例讨论时由科室护士长主持，责任护士汇报病史，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等。4、参与护理病例讨论人员要针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意158、见和建议。5、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。6、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，参与护理病例讨论人员就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。7、各科室至少每个月进行护理病例讨论一次，讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。8、护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十二、术前访视、术后回访制度XX发【XX】GL92号 签发人：朱建辉1、手术前一日应由巡回护士对择期手术患者进行访视。查阅病历，了解患者一般资料159、（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作：（1）、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食水，勿化妆，去掉饰物、义齿，更换手术衣裤等。（2）、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）、介绍手术室环境、手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。5、根据所获得的患者的资料，访视内容要认真记录访视单上。6、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况160、及征求意见等，认真填写访视单。7、护士长或护理质控小组人员定期到病房检查术前访视、术后随访工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十三、护理会诊制度XX发【XX】GL93号 签发人：朱建辉1、凡护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求与其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2、院内会诊，由责任护士提出，经护士长批准后按要求填写护理会诊申请单，送到被邀请科室及护理部，被邀请科室接到通知后24小时内完成会诊（紧急会诊应电话通知，10分钟到场）并填写护理会诊记录单由申请科室存档。3、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后161、认真组织实施会诊意见。4、会诊人员必须由主管护师职称以上人员承担。5、院外会诊，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十四、输血安全管理制度XX发【XX】GL94号 签发人：朱建辉1申请输血前，应先检验血型及做交叉配血试验。2取血应由护士凭提血单到血库提取，并与发血者共同查对并签名，无特殊情况一次只取一个病人的血。取血过程中避免震动，以防红血球破裂。3输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血型化验单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，血浆有无混浊，如有疑问应立即与输血科联系。4输血须在领出162、后30分钟内进行，估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到输血科取血。输血前将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物（如含钙药物、酸性及碱性药品等）。5输血时，须由执行者二人以上带病历共同到病人床旁核对病人姓名、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器在严格无菌技术操作下进行输血。6输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，中间应静脉注射生理盐水冲洗输血器。7输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻轻摇血袋4-5次，使血浆与红细胞混匀即可。8输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整速度，并严密观察受血者有无输血不良反应163、，如出现异常情况及时处理。（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。9输血后，血袋送回输血科保管及处理。10护士长应加强对输血规范的教育及管理，严格督促，认真执行输血查对。凡有输血病人，护士长要亲自再次核对，及时巡视，确保输血安全。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十五、护理不良事件报告和管理制度XX发【XX】GL95号 签发人：朱建辉1、在护理活动中，护理人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、制定防范处理护理事件的应急164、预案，预防护理事件的发生。3、建立护理安全（不良）事件登记本，及时据实登记，汇总。4、各护理单元发生护理安全（不良）事件、事故后，当事人应立即报告值班医师、病房护士长和科主任，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，安抚患者、家属、其他病友及当事人，尽量减少或消除不良后果。当安全（不良）事件造成不良影响时，当事人及科室应做好有关善后工作。5、各科将发生护理安全（不良）事件、事故相关的各种记录、检查结果、标本及造成安全（不良）事件、事故的药物、器械等妥善保管，护理文件书写的资料在有效时间内完善并保存，不得擅自涂改、销毁。必要时与病人或病人家属共同封存，填写好准确日期时间与165、有效的双方签名。6、发生护理安全（不良）事件后，当事人应立即报告值班医师、病房护士长，病房护士长根据性质的严重性立即或在24小时内上报片区护士长，片区护士长上报护理部，节假日报告总值班。7、发生护理安全（不良）事件、事故后，科室需认真填写护理安全（不良）事件报告表，由当事人填写发生事件的原因、经过、后果以及本人对事件的认识及教训。护士长对事件发生经过进行调查、核实，及时组织科内护士对事件发生的原因、影响因素及管理制度、工作流程及层级管理等各个环节进行认真分析讨论，确定护理事件的真实原因并制订改进措施，护士长将讨论结果呈交片区护士长并记录于护士长手册，片区护士长对科室整改方案提出建设性意见，并在166、一周内报送护理部备案处理。8、护理安全（不良）事件、事故经护理安全（不良）事件、事故管理小组组织讨论鉴定构成事件（事故上报医院处理），对及时上报且没有造成不良后果的护理事件原则上不予惩罚。但要求当事人填写出书面认识材料，并在本科内进行对事件认识讨论会，资料及时上交护理部。视情节严重程度，必要时需有护理部及相关部门人员参加。9、发生护理安全（不良）事件、事故的科室及个人，如不按规定报告，刻意隐瞒，事后经领导或他人发现，将按情节轻重予以处理。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第四章 护理风险管理制度一、护理安全教育、管理制度XX发【XX】GL96号 签发人：朱建辉1、定期开展护理安全167、教育和相关法律知识培训，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2、对新上岗护士须经过岗位培训合格并具有护士执业证书后方能单独值班。对护校实习及进修人员要严格带教。3、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。4、科室设安全员，护士长为科室护理安全管理的责任人。依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现科室护理安全隐患，及时纠正处理。5、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故168、的发生。6、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。7.按照护理文书书写要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。8、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，预防走失、跌倒、坠床，定时翻身，防止压疮的发生。9、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。10、抢救器材及用物保持性能良好，班班清点交接，严防损坏和遗失。做到五定，定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理、定期消毒灭菌。三及时，及时检查、及时维修、及时补充，做好应急准备。11、严格执行病区安全管理制度，做好安全防盗及消防工作，加强陪伴和探视人员的管理，发现有可疑人员169、立即报告保卫科。保持病房通道畅通，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。12、制定并落实护理人员的职业暴露制度、突发事件的应急处理预案。13、提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。14、对所发生的护理过失，应及时处理、登记并逐级汇报，科室及时组织人员进行讨论、分析发生原因，提出处理意见和防范措施。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、住院患者/危重患者风险评估、安全护理制度XX发【XX】GL97号 签发人：朱建辉1、认真落实我院护理十大安全质量目标。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3、认真执行护理交接170、班制度。交接班护士要对工作质量负责。由护士长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。4、提高用药安全，制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用流程、查对制度，保证患者安全。5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。6、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。7、严格执行手卫生，落实医院感人控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。8、建立临床实验室“危急值”报告制度。9、评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参171、与医疗安全。10、落实病人告知制度。11、儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。12、使用压疮、跌倒、约束病人风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符，防止患者发生不良事件。13、主动报告护理安全（不良）事件。14、落实病人请假外出制度，并做好解释。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、围手术期评估与安全处置制度XX发【XX】GL98172、号 签发人：朱建辉（一）手术前1、协助医生准确、及时地做好患者的全面检查，如手术前需要做血、尿、大小便常规、出凝血时间及肝、肾、心、肺功能检查。2、心理护理：评估患者的身心状况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、乐观稳定的心理状态，利于机体的恢复。3、皮肤准备：彻底清洁皮肤，防止切口感染。患者应剪指（趾）甲、洗澡，术前一日，手术区域按常规范围剃去毛发，清洁皮肤。4、胃肠道准备：术前一日服用泻药或灌肠，以排出粪便；术前12小时禁食，4-6小时禁水。5、做配血及药物过敏试验。6、保证休息：术前保证良好的睡眠。7、病情观察：监测生命体征，注意观察病173、情变化。8、术晨准备：按要求为患者放置胃管、导尿，患者应取下假牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。术前半小时给予麻醉前用药。9、手术后用品准备：备好麻醉床、全麻护理盘、氧气、吸引器、负压吸引器、引流袋、监护仪等。（二）手术后1、搬运患者。2、保持正确体位：全麻术后患者去枕平卧，头偏向一侧；麻醉术后平卧6 h；颈、胸、腹部手术患者麻醉清醒后可改为半卧位，抬高床头30-40；头部手术患者麻醉清醒后改为半卧位，抬高床头15-30；脊柱手术后患者需卧硬板床；四肢手术后患者需抬高患肢。3、病情观察：（1）监测生命体征：每30min测量一次血压、呼吸、脉搏，直至平稳。（2）保持呼吸道通畅，防止误吸。（174、3）观察伤口渗血、渗液情况。（4）准确记录出入量。（5）各种引流管的护理：妥善固定引流管，防止脱出、扭曲；保证引流通畅；观察引流液的颜色、性质和量。4、术后并发症护理：（1）出血：术后应密切观察患者生命体征及伤口引流情况，及早发现出血征象。（2）切口感染：注意保持床铺及衣物整洁，如有污染及时更换，如术后3-5日，患者仍有剧烈疼痛应观察切口有无感染迹象。（3）吻合口漏：表现为术后一周左右突然出现腹部剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征（+），应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，遵医嘱用药，争取最佳疗效。（4）肺部并发症：鼓励患者进行主动有效的咳嗽训练，促其排痰，定时翻身叩背，可采用雾化吸入175、等湿化呼吸道。（5）营养支持：术后应维持患者的营养需求，促进伤口愈合。禁食期间应及时给予患者静脉营养支持，保证水及电解质平衡，护士应正确配制营养液，遵守配伍禁忌原则，严格无菌操作，维持正常输液速度，做好出入量记录。（6）疼痛护理：护士向患者解释疼痛的原因及可能持续的事件，做好心理护理，必要时遵医嘱适当给予止痛剂，并观察止痛效果。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、病房药品管理制度XX发【XX】GL99号 签发人：朱建辉1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得擅自取用。 2.根据药品的种类与性质分别定位存放，做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负176、责领取与保管。3.每日清点、检查药品，防止积压、变质，并记录。如发现有沉淀、污染、变色、过期、标签模糊时，一律不得使用。 4.凡抢救药品必须放置在抢救车内，或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，并保证随时应用。 5.患者的个人药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还，避免浪费。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、急救药品、仪器、设备及抢救物品管理制度XX发【XX】GL100号 签发人：朱建辉为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养并熟练使用。1.急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动。各值班人员要熟练掌177、握急救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器。2.急救车设专人管理，各类物品、药品及数量按护理部要求每日清点、补充、整理并登记签名。3.保证急救车清洁、整齐，用后及时补充。若发现沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更新，保证物品完好无过期。4.做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。5.特殊药品按要求进行保管，建立登记本。严格管理，放置丢失。保存一定基数，设专用药柜存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。6.病房护士长每周检查二次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，并有记录。XX年3月制定XX年1178、1月修订XX年5月再次修订六、输血安全管理制度XX发【XX】GL101号 签发人：朱建辉1申请输血前，应先检验血型及做血交叉试验。2取血应由护士凭提血单到血库提取，并与发血者共同查对并签名，无特殊情况一次只取一个病人的血。取血过程中避免震动，以防红血球破裂。3输血前由两名医护人员核对交叉、配血报告单、血型化验单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，血浆有无混浊，如有疑问应立即与输血室联系。4输血须在领出后30分钟内进行，估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到输血科取血。输血前将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物（如含钙药物、酸性及碱性药品等）。5输血时179、，须由执行者二人以上带病历共同到病人床旁核对病人姓名、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器在严格无菌技术操作下进行输血。6输血前后用静脉输入生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，中间应静脉输入生理盐水冲洗输血器。7输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻轻摇血袋4-5次，使血浆与红细胞混匀即可。8输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况及时处理。8.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道。8.2立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。9输血后180、，血袋送回输血室保管及处理。10护士长应加强对输血规范的教育及管理，严格督促，认真执行输血查对。凡有输血病人，护士长要亲自再次核对，及时巡视，确保输血安全。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订七、患者皮肤压疮风险评估及报告制度XX发【XX】GL102号 签发人：朱建辉1、发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告时间顺延。2、填写“患者皮肤压疮报告表”时注意：（1）按照表中所列项目逐条填写，如表中未列出的可补充说明。（2）在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填写发生地点，科内发生的要填写发生日期。 3181、密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。 4、经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“防范患者压疮记录表”。患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除外填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“防范患者压疮记录表”。5、患者转科时“防范患者压疮记录表”交接到新科室继续记录。 6、发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。7、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订八、难免压疮申报制度XX发【XX】GL103号 签发人：朱建辉1、难免压疮，实行三级报告制182、度。申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。申报程序，科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部及片区护士长到病房核实，批准后登记在册。跟踪处理，对批准的病例由片区护士长院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。片区护士长每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订九、跌倒（坠床）预防及报告制度XX发【XX】GL104号 签发人：朱建辉1、183、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。3、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。4、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。5、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。6、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯。7、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。8、责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于或等于24分填写评分表，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情184、况进行动态评估持续追踪，强化教育。9、将评估情况告知家属并签名，留陪护监管，做好相关指导。10、当已将床栏拉起时，若需下床，请先将床栏放下，切勿翻越。11、请穿防滑鞋，切勿打赤脚。12、地面潮湿，请告知护理员及时处理，保持地面干燥，预防不慎摔倒。13、做好高危跌倒患者的交接班工作。14、患者需要外出检查时，要求护士陪检。15、一旦发生坠床（跌倒）情况，24小时内上报护理部。16、如隐瞒不报，一经发现进行相关处理。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十、患者管路滑脱预防及报告制度XX发【XX】GL105号 签发人：朱建辉1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危185、险因素。 2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。 5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。 7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。 8.186、发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十一、护理投诉管理制度XX发【XX】GL106号 签发人：朱建辉1.凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或因技术因素而发生的护理缺陷，引起患者及家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其它部门的意见，均属护理投诉。2.设有护理投诉记录本，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。3.设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并做好记录。4.接到投诉后，及时反馈给护士长，护士长须认真核对187、事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。5.根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：5.1批评教育5.2书面检查、科内备案5.3向患者及家属赔礼道歉，取得谅解5.4根据情节严重程度，给予相应的经济处罚6.因护士违反操作规程，给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。7.定期总结分析护理投诉，并在科务会上公布，将有无投诉做为评选先进的重要依据。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十二、麦盖提县人民医院护理十项安全目标及措施XX发【XX】GL107号 签发人：朱建辉目标一、严格执行护理查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性。1.1在病人入院时，佩戴188、“腕带”，详细填写腕带中的信息，包括姓名、科室、住院号、性别、年龄、族别，对传染病、药物过敏等特殊患者应在“腕带”与“床头卡”中标识。1.2规范使用床头卡，患者的固定信息如姓名、年龄、民族、住院号、护理级别、住院日期等填写在床头卡上，方便医护人员更好的识别患者身份及相关信息。1.3在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食或提供任何其它治疗操作时，认真落实患者身份确认的制度、方法和核对程序，严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者识别方法，如姓名、住院号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据，并核对处置单信息与腕带、床头卡信息是否一致。1.3.1对清醒的病人进行查对时，由病人自己报姓名，护189、理人员查对处置单、诊疗卡、腕带、床头卡等信息识别患者身份。1.3.2对昏迷的病人进行查对时，由陪护报病人姓名，护理人员查对处置单、诊疗卡腕带、床头卡等信息识别患者身份。1.3.3患儿输液或各种处置时，有家长报患儿姓名、年龄等信息。1.4输血病人，认真核对输血单信息，并履行谁执行谁签名制度。输血前、输血时必须两人核对签字，输血完后血袋送至输血科保存，配血一次一人一管，输血一次一人一份。1.5完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间交接）的患者识别措施，严格执行专科交接登记制度。1.5.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间转接。1.5.2对190、重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍，使用镇静药期间患者的身份识别，必须严格执行交接流程。1.5.3对无法进行身份确认的无名患者，必须严格执行身份标识的方法和核对流程。1.5.4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1.6护理部组织护理质量与安全管理委员会落实督导，定期召开会议并有记录。目标二、严格执行特殊药物的管理和临床给药制度，提升用药安全。2.1有健全的高危药物使用与管理规章制度，并对护士进行相关培训。2.1.1病房里存放高浓度电解质药品（如氯化钾、10%氯化钠注射液）时，必须单独存放，有高191、危药品的标识。2.1.2输液泵多通道注意各种药物间的配伍禁忌，输血或血制品、脂肪乳等特殊制品须单独通道输入。2.1.3静脉注射时静脉选择、观察、维护、处理流程均按操作规范进行。2.1.4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。2.1.5护士须知晓并严格执行重点药物用药后的观察制度与程序，对于新药、特殊药品科室要建立使用药品前的学习制度。2.1.6遵医嘱合理使用抗菌药物。静脉输注的抗菌素现配先用，常规药物的配置应不超过2小时。2.1.7各种抗菌素使用后停药72小时或更换批号，需再次使用时，重新用原液进行皮内试验。2.2配置高价贵重药品时，需两人核对并签字确认。必须两人核对的治疗和护理的内192、容包括：本科室相对贵重的药物、毒麻药品、高浓度药物，如遇单人值班时段与值班医生共同核对。2.3对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物使用时及时巡视，认真观察记录用药过程，确保给药安全。2.4包装相似、药名相似、一品多规或多剂型的药物要分开存放，且有明晰的“警示标识”。目标三、严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱。3.1医护之间的学术问题、工作问题必须在办公室讨论并记录。3.2在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱，一般病人不执行口头或电话通知医嘱。3.3只有在对危重症患者紧急抢救时的特殊情况下可执行医师下达的口头医嘱，对医师下达的临时医嘱，执行193、护士需向医生重述，经二人核对准确无误后再执行，并保留使用过的空安瓿，医师及时补记医嘱后，方可弃去，并及时补记抢救记录。目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全。4.1手术病人交接，严格执行手术病人交接单，面对面交接，记录清楚。4.2严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误，按医务部要求执行。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。4.3手术病人术前必须做好识别标示。第一步:责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。第二步:术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标194、识是否与医嘱相符。 第三步:接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、 手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接到手术室。第四步：患者麻醉实施前，手术医师、麻醉医师及护士按手术安全核查表依次对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、静脉通道建立情况、患者过敏史抗菌药物皮试结果、术前备血情况手术部位与标记等进行核查。第五步：手术开始前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份，手术方式、手术体位及风险预警等，麻醉医师按手术安全核查表的流程并填表。手术物品准备情195、况的核查由手术室执行并向手术医师和麻醉医师分别陈述。第六步：准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师及巡回护士共同遵循手术安全核查表的流程，实施再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容。第七部：患者离开手术室前（结束），手术医师，麻醉医师及护士共同确认手术安全核查表并填表，手术医师陈述、麻醉医师陈述。第八步：手术医师、麻醉医师、器械护士共同确认手术安全核查表，填写完毕并签名。目标五、严格执行护理人员手卫生，落实院感基本要求，预防院内感染发生。5.1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范、配置有效、便捷的手卫生设备和实施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。新生儿科196、手术室、产房、供应室等院感重点科室需配备一定量的洗手池，普通病房需配备一般的速干手消毒剂，便于连续操作时手部消毒使用。5.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。5.2.1对病人处置时手卫生的具体要求：操作前后均要消毒手部，每位病人操作要求从清洁操作到污染操作。5.2.2病人入院时及住院期间，做好手卫生宣传工作，每个洗手池旁配有洗手示意图，病区内有对病人及陪护的手卫生宣传栏。5.2.3各个监护室每床位之间、各病区治疗室治疗台上、治疗车上、重点病区走廊，根据院感办要求均放置有速干手消毒剂，提高护理人员手消毒依从性。5.3使用合格的无菌医疗器械。5.4对有创197、操作的环境消毒遵循医院感染控制的基本要求，加强急诊、新生儿病房、儿科、手术科室、手术室、产房、供应室等重点科室管理。5.5遵循医院感染控制的基本要求处置手术后的废弃物。5.6高度重视上呼吸道感染和腹泻等疾病流行时上报，并严格按照院内感染控制有关制度，做好护理工作以及病人的陪护的知识宣传和预防措施，规范流程，减少感染扩散。5.7全院护理人员每年至少参加一次由医院感染控制知识培训，并有学习记录。目标六、严格执行临床“危急值”报告制度。6.1接获口头或电话通知的患者，“危急值”或辅助科室电话汇报检验结果时，特别是急诊报告，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述，与信息发出者198、确认无误后方可提供医师使用。6.2接听电话报告时应用“麦盖提县人民医院危急值电话报告记录单”记录，并放置在病历当中以备核查。目标七、严格执行院内跌倒、坠床评估制度，防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。7.1坠床/跌倒的预防和管理。7.1.1病人入院时由责任护士完成坠床/跌倒的风险评估，对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、孕妇、行动不便、残疾、年龄大于65岁、曾有跌倒的经历、平衡感失调、肢体功能障碍、意识障碍、身体虚弱者、头晕、睡眠障碍、服用影响意识或活动之药物（如利尿剂、止痛剂、轻泻剂、镇静安眠药、心血管用药）存在高风险患者，均需采取预防措施，并制定护理计划。7.1.2当Mor199、se评分达到25-45（中度风险）时按标准跌倒措施执行，当Morse评分达到45分（高度风险）时在标准防跌倒措施的基础上，增加特殊防跌倒措施并做好记录，进行交接班，根据预防措施的实施情况动态进行防跌倒评估。7.1.3对老年、小儿、躁动、昏迷患者需加床档并做好健康指导防止发生坠床；对加床无床档的以上患者根据情况调整有床档的床位，并告知家属配合，防止发生坠床。7.2安全预防措施。7.2.1向病人和家属口头教育安全预防措施，并记录。7.2.2病人床头卡上有“防跌倒/防坠床”提示牌。7.2.3根据需要在各楼层或大厅放置“小心地滑”警示标识，每病区统一张贴住院患者防跌倒十知宣传牌。7.2.4指导病人走动200、时穿防滑鞋，病人外出检查、治疗时禁穿拖鞋。7.2.5指导病人起床或久蹲/久坐以及从坐便器起身后站立动作要缓慢，必要时旁人协助，病人能触及床边呼叫铃及必需物品，卫生间放防滑垫。7.2.6保持病室通道病房走廊无障碍物，及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等，加强保洁工作。7.2.7有台阶的地面用颜色醒目标识；转弯处有足够照明。7.2.8可引起体位性低血压药物以及预防措施：降压药物：受体阻滞剂，即某某唑嗪类药物，此类降压药的副作用主要是引起体位性低血压，预防措施：（a）服用此类药物，多建议在睡眠前服用，因为夜间的体位变化相对白天较少。（b）服用此类药物时，首次剂量用半量，如无不良反应，次剂量可用至全201、量。（c）服用此类药物时，尽可能减少体位的变化，如需改变体位，应做到缓慢、安全。7.3病人发生坠床/跌倒后护理措施：7.3.1勿移动/搬动病人，评估损伤部位；7.3.2评估生命体征，根据病人情况采取合适的搬运方法、治疗和护理；7.3.3立即报告医生和护士长；7.3.4护士长填写意外事件报告表，重大坠床/跌倒事件须立即上报护理部。目标八、严格执行院内压疮风险评估与报告制度、工作流程，防范与减少患者压疮发生。8.1所有新入、转入患者均需进行压疮评分，当Norton低于14分时视为压疮危险告知家属并进行签字。至少每周评分一次，直至度过危险期，平稳后改为每月评估一次。8.2当病情发生变化或有潜在发生压202、疮风险时需再次动态评分。8.3一旦病人评分值达危险临界时，要逐一上报，低、中度风险向护士长报告，高度风险向护理部上报。8.4对高危病人实行重点预防，落实压疮预防措施：避免局部组织长期受压、避免摩擦力和剪切力的作用、避免局部潮湿等不良刺激、促进局部血液循环、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。8.5难免压疮患者，需填写申报表，请院内会诊，进行评估。8.6对发生压疮的案例（院外、院内难免压疮），科内有分析及改进措施。如无压疮，科内自行组织讨论并有记录。8.7按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。目标九、实行非惩罚报告制度，鼓励护理人员主动报告护理不良事件。9.1实行无惩罚报告，鼓励护士主动报告护理安全203、（不良、意外）事件或潜在的不良护理事件，对隐瞒不报或漏报按相关规定处理。9.2加强重点部门护理安全管理监督，如：急诊科、手术室、消毒供应室、新生儿室等危重病人多、工作忙、护士压力大、护理安全问题比较突出。9.3加强重点制度护理安全管理监管，如：查对制度、分级护理制度、交接班制度、抢救制度、医嘱执行制度、急救物品管理制度、护理文书书写制度、药品耗材管理制度、护理安全（不良、意外）事件报告制度、消毒隔离制度、病区管理制度等护理核心制度的落实。9.3.1病人应用任何冷热疗处置时，应有医生开具的医嘱，按要求时间做好巡视，并有护理记录。向病人及陪护告知相关注意事项等。不可私自让病人使用冷、热疗，防止病人204、烫、冻伤。9.3.2危重患者及婴幼儿床用护栏保护，防止坠床出现意外。9.3.3地下室台阶处标识明显，防止患者跌入。9.3.4开水炉加锁管理，有防烫伤标识。9.3.5其它任何护理意外事件的预防、告知、处理、上报等同坠床/跌倒的预防和处理。9.4加强重点时段护理安全管理监督，如：中、夜班、午间、双休日、节假日。9.5加强重点病人护理安全管理监督，如：新入院/转入病人、手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等。9.6鼓励主动报告不良事件, 对发现问题能认真查找分析原因、改进相应工作流程、取得良好成效的科室给予奖励。目标十、鼓励患者参与医疗安全10.1落实医务人员对患者及其家属的健康知识205、教育,提供健康管理相关信息，让患者积极配合医务人员实施预防和处理措施，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中。10.2落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行出院患者回访工作，并做好相应记录。10.3教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。10.4主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。10.5公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十三、非惩罚性护理安全（不良）事件报告和管理制度XX发【XX】GL108号 签发人：朱建辉1、在护理活动中，护理人员必须206、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、制定防范处理护理事件的应急预案，预防护理事件的发生。3、建立护理安全（不良）事件登记本，及时据实登记，汇总。4、各护理单元发生护理安全（不良）事件、事故后，当事人应立即报告值班医师、病房护士长和科主任，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，安抚患者、家属、其他病友及当事人，尽量减少或消除不良后果。当安全（不良）事件造成不良影响时，当事人及科室应做好有关善后工作。5、各科将发生护理安全（不良）事件、事故相关的各种记录、检查结果、标本及造成安全（不良）事件、事故的药物、器械等妥207、善保管，护理文件书写的资料在有效时间内完善并保存，不得擅自涂改、销毁。必要时与病人或病人家属共同封存，填写好准确日期时间与有效的双方签名。6、发生护理安全（不良）事件后，当事人应立即报告值班医师、病房护士长，病房护士长根据性质的严重性立即或在24小时内上报片区护士长，片区护士长上报护理部，节假日报告总值班。7、发生护理安全（不良）事件、事故后，科室需认真填写护理安全（不良）事件报告表，由当事人填写发生事件的原因、经过、后果以及本人对事件的认识及教训。护士长对事件发生经过进行调查、核实，及时组织科内护士对事件发生的原因、影响因素及管理制度、工作流程及层级管理等各个环节进行认真分析讨论，确定护理事208、件的真实原因并制订改进措施，护士长将讨论结果呈交片区护士长并记录于护士长手册，片区护士长对科室整改方案提出建设性意见，并在一周内报送护理部备案处理。8、护理安全（不良）事件、事故经护理安全（不良）事件、事故管理小组组织讨论鉴定构成事件（事故上报医院处理），对及时上报且没有造成不良后果的护理事件原则上不予惩罚。但要求当事人填写出书面认识材料，并在本科内进行对事件认识讨论会，资料及时上交护理部。视情节严重程度，必要时需有护理部及相关部门人员参加。9、发生护理安全（不良）事件、事故的科室及个人，如不按规定报告，刻意隐瞒，事后经领导或他人发现，将按情节轻重予以处理。XX年3月制定XX年11月修订XX年209、5月再次修订十四、职业防护及医疗保健服务管理制度XX发【XX】GL109号 签发人：朱建辉1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规范和护理工作制度，避免发生职业暴露。2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。3、医院为各科提供护目镜、手套、防护衣等相关防护用具。4、以下情况应戴手套，脱去手套后需认真洗手。 （1）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时； （2）接触患者粘膜和非完整性皮肤时； （3）清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。5、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔离衣、戴眼罩、210、面罩、穿鞋套等，防止污染。6、在护理传染性疾病的患者时，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离和防护措施，必要时采取双向防护。7、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。8、及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。9、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。10、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定免费进行相应的身体检查和预防治疗。11、医院每年为全院护士免费体检一次，并建立健康档案。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订十五、病人安全管理相关制度（一） 病人身份识别制度XX发【XX】GL110号 签发211、人：朱建辉1、护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。2、手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一、二级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。3、使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。4、填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊212、断、药物过敏等。5、在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记，双方签名。6、手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室人员应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）身份不明（无名）患者的身份识别交接制度XX发【XX】GL111号 签发人：朱建辉1、身份确认前（1）急诊护213、士通过电话联系给身份不明患者挂号获取病历号。（2）急诊护士给患者带上手腕带并注明：姓名（无名+日期）；姓名（男/女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）。（3）如需急诊检查、手术、住院，各类单子均无名+日期、病历号、性别等，并在必要时报告行政总值班/医务部。（4）收费处根据行政总值班/医务部批示办理相关手续。（5）对于那些费用无法落实且当时病情相对稳定的身份不明者，报告行政总值班/医务部及院领导等。2、身份确认后：（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上标有患者正确的姓名、年龄等信息的手腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室其身份已得到确认，急诊室护士/办公班应在急诊病历上记录，并通知收214、费处修改患者入院资料；如患者离开急诊室其身份未得到确认，在急诊病历中注明门诊号的相关资料，必要时向有关部门报告。（3）如患者已住院或以无名出院，通知相关部门。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）住院患者身份识别腕带管理制度XX发【XX】GL112号 签发人：朱建辉1、入院时首诊护士给患者发放腕带，出院时收回，以保证患者在住院期间腕带不被丢失。2、责任护士负责给患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。3、腕带标识一般佩戴于患者上肢，特殊情况的佩戴于下肢。4、严禁医务人员、患者及家属随意将病人标识腕带取下。5、执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。6、如遇腕带215、不慎丢失或破损，护士重新填写腕带给患者佩戴。7、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。8、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（四）保护性约束制度XX发【XX】GL113号 签发人：朱建辉1、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。2、对患者实施保护性约束时，应向患者或家属告知保护性约束的必要性并签字。保证患者的医疗安全。3、保护性约束使用指征：谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者 特殊治疗期间的临时限制 不配合治疗的患者精神障碍患者病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者216、安全。4、使用保护性约束注意事项：（1）认真对患者进行评估；使用约束具后做好护理记录。（2）为患者实施约束时，尊重患者，并保护患者隐私。（3）使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。（4）定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（五）患者出入院护理XX发【XX】GL114号 签发人：朱建辉【办理入院手续】1、医生根据病房床位及患者病情安排并通知新患者入院。2、患者接到入院通知后，持有效身份证件、住院证、医疗保险证明、押金及生活必需品到住院处办理入院手续。3、患者及家属要保存好押金收据、医疗保险证明、就诊卡等，以备出院时使用。217、【患者入院（转入）护理】1、病房接到接收新（转入）患者通知后，根据患者病情需要准备好床单位。危重症患者还需要准备抢救物品。2、值班护士主动热情迎接新（转入）患者并做自我介绍，核对患者身份、佩戴好腕带后陪同患者至指定的床位。3、病情轻的患者嘱其休息，将随身携带物品妥善放置；病情重的患者协助安排卧位，初步评估患者病情；通知医生，遵医嘱及时进行治疗。4、接待转科患者时要与转科护士或外勤人员认真交接皮肤、输液情况及特殊用药。5、从手术室直接转入的患者，值班护士应了解患者手术名称、麻醉方式、术中情况、皮肤等，并认真记录在护理记录上。6、新入院患者如暂时不能安排床位时，应耐心向患者讲明原因并给予妥善安置。218、7、责任护士为患者测体重、血压、脉搏、呼吸和体温，并记录在体温单上。完成新患者的入院评估。8、带领患者熟悉病室环境及讲解病房管理制度，耐心解答患者及家属提出的问题。9、协助患者整理洗漱用物，多余物品请家属带回，保持病室内整齐清洁的环境。10、患者及家属阅读患者入院须知，护士做好相关宣教。11、贴床头卡。12、通知主管医生接收新（转入）患者。13、遵医嘱及时给予患者各种治疗。加强巡视、重点交班。【患者出院护理】1、由主管医生根据患者病情决定其出院时间。2、出院前一日由主管医生告知患者，并向患者交待病情及出院后注意事项。责任护士为患者做出院指导。3、医生开具出院医嘱，主管护士见医嘱后办理相应的出院219、手续。4、再通知患者家属到住院处办理出院手续。【患者转科护理】1、病房主管医生根据患者病情决定转出患者。2、办公班护士见到转出医嘱后，通知责任护士，将患者所有病历按转出要求书写、登记、整理，办理转出手续。3、转出前，责任护士认真评估患者，书写转科患者交接记录或使用转科患者交接记录本。4、协助患者和家属整理物品，将患者送至新病房。危重患者需由医生和护士同时护送。5、转入新病房后，与新病房护士逐项交接药品、物品，患者皮肤、输液、引流、用药及护理记录等。【死亡患者护理】1、患者呼吸心跳停止由医生做出死亡诊断，并告知家属。2、护士应安抚家属，满足家属合理要求，劝慰家属可暂时离开病房等待。3、按照护理操220、作规范认真做好尸体料理。家属自愿参与逝者的清洁工作。4、做好终末消毒工作，加强病室通风。如遇传染患者，严格按照传染病消毒技术规范处理。5、告知家属办理结帐手续流程。6、6小时内据实补记护理记录，详细记录抢救经过及用药，与医生核对患者呼吸心跳停止时间并记录。7、逝者遗物处理：（1）若家属在场，应协助家属整理逝者所有的私人物品。（2）若家属不在场，由两人共同清点，写出清单，交护士长保存。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第五章 科室护理工作制度一、病区护理工作制度（一）科室护理工作制度的修订规定XX发【XX】GL115号 签发人：朱建辉1、在护理管理汇编中未涉及到的科室，特殊的护理工221、作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与临床护理工作手册相矛盾。2、新制定的科室护理工作制度或工作规范需经总护士长审批后提交护理部。3、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。4、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二） 病区管理制度XX发【XX】GL116号 签发人：朱建辉1、病房由科主任及护士长负责管理，全体医护人员协助管理。2、保持病房整洁、舒适222、安静、安全，避免噪音，注意通风，病房内不准吸烟。3、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按医院的要求统一着装，佩戴胸牌，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。4、统一病房设施，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。5、病房床单位、用具按基数配备、保证患者使用，出院时终末处理。6、护士长全面负责保管病房财产、设备，建立账目，专人管理，定期清点。严格交接班制度，如有遗失、损坏及时查明原因，按规定处理。7、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。8、各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院内感染和差错事故发生。9223、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。并为患者提供力所能及的便民措施。10、加强陪护人员的管理，探视按探视陪伴制度执行。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）病区安全制度XX发【XX】GL117号 签发人：朱建辉1、病房通道要畅通，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点及检查。3、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用各种电器、蜡烛及点燃明火。 4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。5、加强对陪护和探视人员的安全教育及管理。6、贵重物品不要放在病房224、内，更衣室和药品柜随时上锁。7、病房晚九点应及时请探视人员离开病区，并督促病人休息。 8、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。 9、空病房要及时上锁。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（四）护士巡视制度XX发【XX】GL118号 签发人：朱建辉1、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。2、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。3、对卧床、皮肤营养状况差、恶液质等患者，定时翻身并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。4、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性225、的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。5、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给与及时处理。6、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时记录护理记录。7、加强安全隐患的巡查，杜绝安全事件的发生。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（五）医嘱执行制度XX发【XX】GL119号 签发人：朱建辉1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 2.原则先临时后长期，先执行后签名，应分轻、重、缓、急，对即刻医嘱应立即执行。3.医师开出医嘱后，需复查一遍，护士对有疑问的226、医嘱，须向向有关医师询问清楚后方可执行。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓶。抢救结束后，医师应当即刻据实补开医嘱。 5.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。6.医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。7.执行医嘱时必须按查对要求每班核对、每周全面核对医嘱一次，并签名。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（六）治疗室消毒隔离工作制度XX发【XX】GL120号 签发人：朱建辉1、工作人员进入治疗室须衣帽整洁，戴口罩，无菌操作前后规范洗手。2、保持室内清洁227、整齐、清洁区与污染区分区明确，标志清楚，每日空气消毒，每月空气培养有记录。3、各种药品、物品分类放置，标签明显，字迹清楚，各种器具及药品处于备用状态。4、严格执行无菌技术操作规程，认真执行查对制度，严防护理安全不良事件、事故的发生。5、抽出的药液超过两小时不得使用；开启的无菌溶液，超过24小时不得使用，抗生素现配现用。6、无菌物品专柜放置标识清楚、无过期。无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，24小时内使用，无菌盘或无菌治疗巾4小时更换。7、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。8、麻醉及精神类药品和贵重药品应加锁专柜专人保管，严格交接班制度。9、228、冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，任何人不得随意存放物品。10、备用药物严格按照基数分类放置，并有交接记录。11、高危药物需有统一的标识，并指定位置放置，与基数相符有交接记录。12、医疗废物应及时分类收集、包装，送入处置间，并及时转运交接。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（七）物资、器材管理制度XX发【XX】GL121号 签发人：朱建辉1、财产物资管理制度（1）各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失。要求帐物相符，保证物资安全。（2）设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。（3）请领物资要有计划性，既要满足临床需要，又要避免积压浪费。（4）各科229、室领取消耗性器材、物品时应有护士长签字才可请领。（5）电脑、打印机等设备需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。（6）各种物资、被服的报废，需经设备科及总务科审核后，方可办理报废手续。（7）任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。2、物品损坏赔偿制度（1）所有护理人员（含实习护生、进修护士）均应爱护医院各项设施和物品，正确使用，避免损坏。（2）因工作不慎而丢失或损坏仪器、器材、耗材，按新旧程度折价赔偿。（3）凡因使用过久或因质量问题造成的自然破损，可免予赔偿。（4）凡丢失或损坏仪器、器材，当事人均应主动报告科室负责人并及时书面报告主管部门，如隐瞒不报，一经查出，除230、应全部赔偿外，并根据情节轻重给予不同程度的处理。（5）患者及非本院职工，擅自动用仪器、器材造成损坏，一律按医院规定赔偿。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（八）护患沟通制度XX发【XX】GL122号 签发人：朱建辉各项护理操作前告知制度1、执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。2、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者或家属护理操作的目的和必要性。3、通过口头解释或图片形式告诉患者或家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。4、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻揉231、，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（九）患者入院、出院、转科、转院管理制度XX发【XX】GL123号 签发人：朱建辉一、入院制度（一）、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。（二）、入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。（三）、凡办理入院手续的病人应于当日入科，对未发生费用的患者予以“取消入院”对已发生费用的患者按出院办理。（四）、危重232、病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接，对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。（五）、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。二、出院制度（一）、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。（二）、病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。（三）、出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。（四）、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加233、以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。 （五）、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。 三、转科制度（一）、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，办公室护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。（二）、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。（三）、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。四、转院制度（一）、病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准。征得转入医院同意病情234、允许者，方可转院，并按出院办理手续。（二）、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观资料。（三）、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（十）探视、陪护管理制度XX发【XX】GL124号 签发人：朱建辉1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 2、陪伴适用原则： （1）、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 （2）、病情有可能突然发生严重并发症者。 （3）、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。（4）、各种原因造成的精神异常、235、意识障碍者。 （5）、各种介入治疗、手术后者。 （6）、语言沟通障碍、失明及失聪者。 （7）、有自杀倾向者。 （8）、年龄过大（超过 75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。 （9）、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。 3、凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。4、陪伴者须遵守下列规定： （1）、与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 （2）、自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，236、保持病房的安静和清洁卫生。 （3）、节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 （4）、陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 （5）、有事离开患者，必须通知医护人员。 （6）、不得私自将患者带离至院外。 5、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（十一）整体护理工作制度XX发【XX】GL125号 签发人：朱建辉1、制定整体护理实施方案，并按方案实施。2、责任护士分管床位，责任组长负责本组工作。按整体护理要求合理排班，班次相对固定，负责检查落实237、本组护理人员对所管病人进行的生理、心理、社会的全面护理。3、按要求适时做好健康教育：入院宣教、疾病宣教、检查前后、手术前后、出院指导。4、做好基础护理和重病护理，落实生活护理，保证护理实效：每日两次整理床铺、每周更换床单被套一次，保持床铺清洁。保持病人全身皮肤清洁、口腔清洁、会阴清洁、头发清洁梳理整齐，指趾甲短、胡须短。病区环境保持清洁、整齐、舒适、安静、安全。根据病情和护理级别及时巡视病房，满足病人需求。做好护理安全，防止护理并发症。5、病历书写符合新病历书写规范要求，并能体现护理程序，按PIO方式记录，及时、准确、客观、真实、完整。6、病房护士长每天对新病人、危重病人、大手术病人及时审阅病238、历和检查病人，科室质控护士每周检查整体护理病历及护理措施落实情况。每月全面检查整体护理质量一次并记录。护士长每月召开工休座谈会征求病人意见并在病人住院中、出院时随时征求病人意见，及时解决问题反馈改进意见。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（十二）出院病人电话回访制度XX发【XX】GL126号 签发人：朱建辉1、对所有出院病人由主管医生或者责任护士实行定时电话回访，科主任、护士长监督、检查。2、病人出院时，应逐项填写出院病人回访记录表，表内前八项由当班护士填写，其余项目由回访人填写，不得遗漏。3、一般出院病人，出院7-15天内由其责任护士或主管医生进行电话回访，特殊病人必要时上门回239、访。4、回访的内容包括病人的目前情况，服药、锻炼、生活等情况及健康指导，定期复查提醒等。5、回访时对病人的提问应耐心听取、慎重回答对治疗原则不清楚的，不得随意敷衍，对当时不能马上解决或电话解释不清的问题需要谨慎，不能简单判断和随意指导，应采取另行答复或回院复查。6、回访人必须持有执业资格者，做到热情、礼貌、不与病人发生争执。因致电人代表医院，电话用语必须得体灵活，回访电话接通前，先了解病人的基本信息，包括病人的姓名、年龄、性别、转归、疾病诊断等。电话接通时，要先介绍自己，再确认接电话者的身份，并说明致电的目的。通话结束时，对病人及家属的配合表示感谢，等对方挂机后再挂电话。7、对电话投诉应及时调240、查核实情况，在7天内给予回复，对患者提出的意见、建议、投诉等情况，回访人及时向医院汇报医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的对责任科室或个人进行处理，并制定针对性的整改措施。8、对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明原因，遇到可疑病情或特殊病情要及时向科主任汇报。9、医院在行政查房或业务查房时定期抽查病人，检查制度落实情况。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、门诊护理工作制度（一）门诊护理管理制度XX发【XX】GL127号 签发人：朱建辉1、门诊部护理工作由护理部负责管理，全体护理人员协助管理。2、根据患者的病情和需求，准确导医分诊，有序安排患者就诊、检查241、治疗等。3、保持门诊环境整洁、舒适、便捷、安全，标识清晰，空气流通，门诊楼内不准吸烟。4、各岗位护理人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按医院护理部的要求统一着装，佩戴胸牌，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方。5、各岗位护理人员应认真履行岗位职责，接诊患者做到语言文明亲善，解释耐心细致，服务热情周到。6、门诊各诊室、候诊区及诊疗区内各类物品摆放整齐，准备充分，保持清洁，位置固定。贵重仪器及抢救设备有使用流程，定期检测，处于备用状态。严格交接班，如有丢失、损坏，及时查明原因，按规定处理。7、适时对患者进行健康教育和卫生宣教。根据患者的意见或建议，不断改进门诊护理工作。8、各班护士认真执行各项技术操作242、规程、无菌操作及相关护理告知，防止医院内感染、护理安全不良事件、事故和纠纷投诉的发生。9、各项护理工作应以患者为中心，不断优化门诊就诊流程，方便患者，并为患者提供力所能及的便民措施。10、加强门诊安全的管理，防止各类安全不良事件的发生。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（二）门诊护士工作制度XX发【XX】GL128号 签发人：朱建辉1、门诊护理人员必须做好开诊前的各项准备工作，保证按时就诊。维持好候诊秩序。2、坚守岗位，准确导诊，做好分诊工作。有序安排患者就诊，维持，门诊各诊疗区、候诊区患者秩序。3、经常巡视，注意观察候诊患者的病情，发现急、危重患者应及时给予救助，报告医师提前诊243、疗或送急诊科处置。4、优先安排无陪伴的老、弱、残、急危重患者就诊，各科设意见薄并有方便患者的措施。5、门诊护理人员应保持良好的仪态及精神面貌，热情接待就诊患者。做到关心、体贴患者，态度和蔼，有礼貌、耐心解答问题。6、门诊应保持清洁、整齐，改善候诊环境，加强健康教育。7、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染病流行期间，按医院要求做好相关防控工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（三）门诊输液室工作制度XX发【XX】GL129号 签发人：朱建辉1、凡各种输液均严格按医嘱执行，并仔细询问有无过敏史，对能引起过敏的药物必须按规定做好用药前的过敏试验。2、严格执行无菌技术操作规程，操244、作时应戴口罩、帽子，操作前后应洗手，做好自我防护。3、严格执行三查八对制度，严防护理安全不良事件、事故的发生。4、密切观察用药情况，发现意外应及时处理并报告医生、药剂科、护理部。5、热情接待每一位患者，耐心细致地做好解释工作，并详细交代注意事项。6、保持室内清洁、卫生，严格区分无菌区、污染区，室内每日空气消毒一次。7、各种抢救药品、物品固定放置。专人保管，定时清点，标签醒目，无过期。抢救设备性能良好，处于备用状态。8、严格执行消毒隔离制度，做到一人一用一消毒，严防交叉感染。9、所用医疗废弃物按规定分类处置。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（四）导医台工作制度XX发【XX】GL1245、30号 签发人：朱建辉1、严格遵守医院及科室的各项规章制度，按时上岗、不脱岗、串岗，不迟到、早退。2、仪表端庄，行为规范，语言文明。3、服务热情周到，解答耐心细致，主动指导病人就诊、检查、治疗，帮助病人解决困难。4、根据病人流量，主动疏导病人到相应的科室或窗口，维持通畅有序的就诊环境。5、传染病流行期间，按医院要求做好相关防控工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（五）注射室工作制度XX发【XX】GL131号 签发人：朱建辉1、凡各种注射应按医嘱执行，对能引起过敏的药物必须按照规定做好用药前的过敏试验。2、严格执行三查八对制度，对病人应热情、体贴、耐心解释并交代清楚注意事项。3246、严密观察用药情况，发现意外，应及时处理并报告医生。4、严密执行无菌操作规程，操作时应衣帽整洁，戴口罩。操作前后洗手，注射时应做到一人一针一管。5、抢救物品及药品定点放置，定时检查，及时补充和更换。6、室内每日空气消毒一次。7、严格执行消毒隔离制度，严防交叉感染。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订（六）门诊换药室工作制度XX发【XX】GL132号 签发人：朱建辉1、工作人员入室须衣帽整洁，戴口罩，无菌操作前后规范洗手，非换药人员不得入内。2、清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，不得混放。3、室内用具整洁，摆放有序，每日用消毒247、液擦拭地面、换药床及换药车一次，每日空气消毒，每月空气培养监测达标，有记录。4、所有换药物品、溶液、器械均需保持无菌状态，并注明灭菌有效日期，无过期。5、严格执行无菌技术操作规程，换药碗、镊、弯盘、持物镊（钳）等无菌物品一人一用一灭菌，室内各种消毒物品，从消毒容器内取出后无论是否使用，一律不得再放回。6、严格遵守换药原则，换药时应先处置清洁伤口，后处理感染伤口。7、认真检查患者伤口情况，发现异常，立即报告医师并做相应处理。8、室内物品应由专人负责保管，定期清点，维修，及时补充。9、不属于换药室工作和业务范围的各类小型手术不得在换药室进行。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订第六章 248、护理科研、教育管理制度一、护士培训与考核小组职责XX发【XX】GL133号 签发人：朱建辉（一）工作职责1.在护理部的领导下，负责全院带教老师的资格审核、聘任、培训、指导，带教效果的评价；2.负责全院护理人员的继续教育及学分管理；3.负责各级各类护生和进修人员的岗前培训、实习安排；4.负责全院护理人员的各种培训、理论操作的考核；5.负责护士论文的指导、审核；6.新技术、新业务的开展，国内外护理交流。（二）工作内容组长：负责全面组织管理工作副组长：协助组长做好小组工作。各成员：完成组长及副组长分配的各项任务，主要内容如下：1、继续教育、学分管理。2、实习生管理。3、进修人员管理。4、护理人员考核249、与培训。5、培训与考核用物的准备、计划与总结。6、论文的审批。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订二、护理继续教育工作制度 XX发【XX】GL134号 签发人：朱建辉1、制定本院护士继续教育培训计划。2、组织护士参加地区举办的继续医学教育培训班，取得合格证。3、组织全院护师及以上护理人员参加国家级、省级、地区级继续医学教育项目培训，达到学分要求。4、护师及其以上人员每年完成25学分，其中必须获得国家级继续护理学教育学分5分或以上；类学分须达到10学分或以上，类学分达到15学分。5、在职全院护理人员必须人人完成每年的指令性学分。6、护理人员的学分必须以护理类学分为主，其中1/3类学分250、可以为共公类学分，如院感、传染病防治、职业暴露预防等。7、进修和各类学术刊物上发表的护理类文章，按医院规定获取相关学分。8、根据医院安排，外派护士到上级医院参加护理各类培训班，及时了解国际、国内的护理发展，学习护理新理论、新技术和专科护理技能， 不断提高护理人员业务水平。 XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订三、新护士岗前培训制度 XX发【XX】GL135号 签发人：朱建辉1、新护士进院办理报到手续后，首先接受护理部组织的岗前规范化培训，按规定时间和地点参加岗前培训教育。2、岗前培训由人事科、科教科和护理部统一安排，。培训分为理论培训、护士行为规范及礼仪培训和操作技能考核四部分：3251、岗前培训内容：（1）理论培训分为医院的公共知识和护理知识两部分。医院的公共知识部分内容为：医院的简介及发展、医德医风、医院规章制度及法律条例、人事岗位职责考核制度、职业道德、医患纠风防范、医院感染、医院药物不良反应、医院消防安全等的知识。护理部分内容为我院护理工作简介，护士素质及行为准则、护理质量标准、护士基本行为规范和护士礼仪培训、我院专科护士的培训发展、护士按能级上岗、护士职业暴露和防护、护士条例解读、护患沟通、护理安全目标、急诊急救技术、感恩教育、核心制度、标本采集、护理文书书写、安全输液、护理人员如何应对心理压力等知识。（2）操作技能培训主要以常用护理技术操作项目为主，心肺复苏必须人252、人达标。4、岗前培训后，新护士需进行岗前理论知识考核和操作技能摸底考核，考核合格者方可上岗。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订四、护士在职培训制度 XX发【XX】GL136号 签发人：朱建辉（一）助理一级护士培训制度1、新护士工作1年内需按时参加由护理部进行护士礼仪、基础技能操作、护士素质教育的培训，培训期间不得无故请假、迟到和早退。 2、素质培训：仪表端庄、尊敬师长、团结协作、语言文明、服务态度好。 3、工作时，要仪表端庄、态度和蔼、工作认真、遵守劳动纪律、服从护士长安排、尊敬老师、勤学好问、团结同事。 4、科室根据培训计划进行专科培训与考核，成绩达标。 5、参加院内和所在的科253、室组织的各项业务学习，并有学习笔记。（二）助理二级护士培训制度1、加强基础操作技能培训，牢固掌握基本技能和基本理论知识，熟悉专科知识。 2、素质培训：仪表端庄、尊敬师长、团结协作、语言文明、服务态度好。3、工作以基础护理为主，熟练掌握并胜任护理各岗位工作。4、参加院内和所在的科室组织的各项业务学习，参加每年继续教育并考核合格。（三）初责护士培训制度 1、掌握专科疾病知识和技能，熟练抢救技术与相关知识。 2、素质教育：不断加强优质服务，礼貌用语的意识，关注病人心理，实施健康教育，密切护患沟通。 3、工作以临床护理工作为主，特别是危重病患者的护理。 4、参加院内和所在的科室组织的各项业务学习，完成254、每年继续教育学分。（四）高责护士培训制度 1、掌握危重病患者的病情观察与抢救技术，能指导护士工作，具备一定的管理能力、较高的带教水平，成为德才兼备的护理骨干。 2、素质目标：业务精、素质好、品德优、心灵美、以身作则，成为护士长的后备力量。 3、工作以熟练担当整体护理及健康教育为主，熟悉护理管理工作，护士长不在的情况下做好病区管理工作，做好低年资护士临床指导工作或为病区带教骨干，组织业务学习小讲课。4、参加院内和所在的科室组织的各项业务学习，每年主讲科内小讲座，完成每年继续教育学分。5、具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，能及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到主管护师及副主任护士水平255、。 6、参与病房内的护理科研工作，承担病房的教学工作，积极撰写、发表论文。 7、承担责任组长工作，熟练危重患者的抢救、新业务、新技术、大手术的配合。指导护师完成难度较大的护理技术操作。 8、参加院内和所在的科室组织的各项业务学习，每年主讲科内小讲座，完成每年继续教育学分。（五）正、副主任护师的培训1、主持参与院、科护理查房、护理会诊及护理病历讨论，能解决护理专业的疑难问题。 2、对全院护理质量、教学质量进行督导，并向护理部提出建设性的意见。3、对院内外护理人员进行培训。4、协助护理部做好主管护师和护师的晋职、晋级的业务培训辅导及考核工作。5、了解护理学科发展的动态，熟知全院新业务、新技术的开展256、情况。6、积极撰写并发表护理论文,在省级以上杂志发表第一、第二作者有效。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订五、护理“三基”训练考核制度 XX发【XX】GL137号 签发人：朱建辉（一）护理基础理论考核1、助理一级、助理二级岗位护士：科室每月考核1次，护理部每2月考核2次。（1）考核内容：以护士临床“三基”实践指南（李秀华主编，北京科学技术出版社出版）为主。（2）考核目的：了解助理级护士在校的护理理论知识掌握情况和护理基础操作技术的理论知识、护理核心制度及护理部对护理工作的要求的掌握情况。同时结合护理基础操作对助理级护士进行综合评价，护理部按计划给予考核。2、初级责任护士岗位的考核257、：科室每月考核一次，护理部每季度考核1次。（1）考核内容：以护士临床“三基”实践指南（李秀华主编，北京科学技术出版社出版）为主。（2）考核目的：掌握基础护理知识和专科护理知识，提高专业技能，具备法律意识，严格“慎独”精神，按照护理部的要求进行工作。3、高级责任护士/组长岗位的考核：科室每月考核1次，护理部每半年考核1次。（1）考核内容：以护士临床“三基”实践指南（李秀华主编，北京科学技术出版社出版）为主。（2）考核目的：熟练掌握护理基础知识和技能，具备临床带教能力，能指导护士在工作中遇到的疑难问题，并能按护理部对临床护理的各项要求协助护士长做好病房护理管理工作。4、工作25年以上的护师、主管护258、师、副主任护师：（1）积极撰写并发表护理论文（需在省级以上期刊发表，第一、第二作者有效）。（2）考核目的：使其具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长和全面的专业理论知识，能及时总结工作经验，协助护士长开展科室的护理科研工作。6、片区护士长和病房护士长：积极撰写并发表护理论文（需在省级以上期刊发表，第一、第二作者有效）或参加院内授课及科室授课，必要时承担院外授课。.（二）护理基础技能操作考核1、助理一级、助理二级岗位护士：以我院下发的临床护理技术及操作规范为主。根据操作考核培训计划，科室每月考核一次，护理部每两月培训考核一次。每季徒手心肺复苏技能操作培训及考核1次。2、初责护士岗位的考核：以259、我院下发的临床护理技术及操作规范为主。根据操作考核培训计划，科室每月考核一次，护理部每两月培训考核一次。每季徒手心肺复苏技能操作培训及考核1次。3、高责护士岗位的考核：以我院下发的临床护理技术及操作规范为主。根据操作考核培训计划，科室每月考核一次，护理部每季培训考核一次。每季徒手心肺复苏技能操作培训及考核1次。4、片区护士长和病房护士长的考核：护理部每年组织12次理论考核，每年必考徒手心肺复苏技能操作1-2次，随机抽考其他共性操作1次。每月能很好地对科室护士进行基础和专科操作技能质控。片区护士长每半年完成对所管辖的病区护理人员进行专科操作技能抽考与质控。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月260、再次修订六、临床护理教学管理制度 XX发【XX】GL138号 签发人：朱建辉1、各院校护理实习生的实习、见习工作由护理部统一管理，科教科备案。2、护士培训与考核小组根据各院校实习大纲要求及上一年临床护理带教工作经验，制定具体的带教计划、负责全院带教老师的资格审核、聘任、培训、指导、带教效果评价等职责。3、护士培训与考核小组按照各护理学院实习大纲的总体要求精心设计实习轮转表，严格按实习计划组织临床实习，做好实习生的岗前培训工作，每月下科室检查带教质量。 4、护士培训与考核小组会充分发挥协调沟通能力，重视加强各方面的联系，即加强与校方的联系、带教老师的联系和实习同学的联系，及时沟通，为提高带教质量261、创造必要条件。定期召开评学评教会，听取带教老师及实习生的意见。5、由科室护士长具体安排实习生实习，检查实习生的实习情况，并熟悉和努力培养实习生的思想品德、工作能力、沟通能力、分析和解决问题的能力。实习结束时，根据有关规定对实习生进行出科理论及操作考核，评定成绩、写出评语。6、对各类实习生带教均要求一名带教老师指导一名学生，严格按照实习大纲规定项目组织学生的实习工作，认真组织实习生入科教育，开展临床教学活动。做好教学活动记录，包括：入科教育记录、讲课记录、教学查房记录、实习生考勤记录、实习生出科考核成绩汇总等记录。7、要求实习生每人准备学习笔记本，详细记录护理部及科室组织的各种学习，科室护士长、262、护理部定期抽查笔记记录情况。实习生书写的护理文书交护士长保存。8、护士培训与考核小组每个实习周期召开1-2次实习生座谈会，听取实习生意见反馈，不断改进护理带教工作。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订附1: 对实习生的管理规定1、护理部根据临床各护理单元的需求，每年接收本市及市外的各大护理院校的中专、大专、本科护理学生实习。2、实习生必须经护理部统一岗前教育后方可进入临床实习。3、各院校在护生实习前需向护理部递交护生临床实习大纲及校方委托书，并加盖公章，一式两份。零星实习生要求介绍人要对所介绍的实习生负责。4、根据各院校实习大纲的要求，由护理部根据各科室临床实习需求，制定带教计划及263、科室轮转表。5、各科室带教工作由护士长和总带教老师共同管理，各科室根据带教老师要求选出合格带教老师进行具体带教，认真执行护理部制定的教学计划及科室带教计划。6、对实习生要严格管理，保证护理安全，特别是护理技术操作，带教老师要保证对所有实习生放手不放眼，不可独立操作。7、各科护士长对实习生进行护士素质、行为规范的教育，并对护生进行医德医风评估。8、实习生参加护理部安排的全院业务培训并做好笔记，实习科室每周安排小讲课、操作示教各1次，并定期组织教学查房。9、加强对实习生劳动纪律的管理，关心爱护学生，提高护生的自我管理能力，有异常情况及时与护理部、学校联系。保证护生实习期间的生命安全。10、实习护士264、劳动纪律要求（1）实习期间严格遵守医院的各项劳动纪律。不得迟到、早退、不得无故请假或擅离工作岗位。（2）实习期间，病假必须有疾病证明，疾病证明必须由医院开具证明报护理部审批方可休息。（3）实习期间一般不准请事假，如有特殊情况如参加考试、计算机等级考试、赴内地联系工作等，需提前写好请假条，经学校审批同意，交护理部盖章备案后方可离院。返院后到护理部销假。如违反上述原则按旷工处理，有旷工行为达到2天，中止实习，退回学校。（4）未经批准先休息，后补假条者按旷工处理。（5）实习期间必须参加医院护理部分配的有关活动。11、实习护士守则（1）严格遵守医院及科室的各项规章制度。（2）尊敬各级老师，服从领导，按265、时完成各项工作任务。（3）服从护士长排班，不得私自换班，不嫌脏怕累。特别在节假日期间的值班，不准任意换班、调班及强调理由不值班或事后打电话请假不能值班等，如违反上述规定，带教老师在实习手册上做好记录，毕业后护理部不考虑录用。（4）勤奋学习，刻苦钻研，理论联系实际，培养严谨的工作作风。在实习中遇到不清楚或有疑问的地方，随时请教老师，以免引起不良后果。（5）严格执行无菌操作规程，认真履行三查七对，严禁伪造护理文书，不准在任何医疗文书中代签或仿签带教老师姓名，违者退回学校。（6）注重自身素质的培养，仪表端正大方，符合要求，上班不化浓妆，不戴首饰（长耳环、手链、戒指、脚链），不留、染指、趾甲。礼貌待人266、，文明用语，不穿工作服上街、进食堂及托儿所，上班期间不扎推聊天。（7）团结友爱，互帮互学，搞好实习生之间的协作和团结。（8）发扬社会主义人道主义精神，培养高尚的医德，以人为本，待病人如亲人，严禁与病人或家属发生争吵，遇到自己解决不了的问题，及时请教老师。不准因个人学习而增加病人的痛苦，不准接受病人或家属的馈赠，不让病人为自己办私事。（9）爱护公物，励行节约。损坏各种物品应按医院规定进行赔偿，赔偿费应在离科前交清。（10）严格遵守保护性医疗制度，未经医师及带教老师许可，不得私自向病人及家属透露病情。（11）上班期间不准接打手机，如有急事可使用科内电话。12、实习护士职责（1）在科室带教老师的指导267、下进行实习。（2）必须有高度的责任心和同情心，对病人和蔼可亲，尽力尽责解决病人困难，减轻病人的痛苦。（3）参加科室护理临床实践，正确执行医嘱及在带教老师指导下按照护理程序对病人实行整体护理。（4）在带教老师指导下，学习完成资料收集、护理诊断确立，拟定护理计划，执行措施和效果评价等护理工作。（5）护理技术操作正确、熟练，严格执行查对制度。（6）认真完成各科实习大纲规定的实习内容。及时复习老师布置的提问，参加科室的病历讨论、业务学习、护理查房等活动，并做好准备，讨论时应踊跃发言，以锻炼思维能力和口头表达能力。（7）实习生按照轮转表按时转科。（8）听从护理部的调配，及时完成各项临时任务等。13、科室268、实习鉴定及对实习生的考核考试要求。（1）在出科前一周内，实习生应完成自我鉴定，交给带教老师或护士长。（2）出科前应完成护生的出科考核： 理论考核：各科室理论考核自定形式及内容，可包括晨间交班提问、病历讨论考核、护理文书书写、闭卷理论考核等。 操作考核：考核内容包括基础护理和专科护理技术操作，由带教老师对学生执行大纲规定内容各护理技术操作项目进行检查和评分。操作考核表要有扣分项目，有考核者签字。（3）各实习科室在实习生出科前由带教老师或护士长进行评议（4）带教老师应及时、认真、客观完成实习生鉴定本的书写，认真填写考勤和出科成绩。（5）出科资料应装订整齐、保管。实习生理论试卷、手绘体温单、手写护理269、记录单、操作考核记录等。规定资料保管5年。（6）按时记录实习生的考核情况。在整个实习结束时，由各实习组长将实习鉴定表收齐后，统一交护理部，由护理部审核盖章并加评审意见。附2：对进修护士管理规定1、接收条件：护理进修生必须是护校毕业，工作二年以上，具有一定专科实践经验和基础理论，政治思想好，医德医风端正的在职护理人员。2、进修人员在进修期间应服从组织领导，遵守各项规章制度，具有良好的医疗作风和服务态度。由护士长和教学组长共同制订进修计划，指定护师以上人员带教，采取理论学习与临床实习相结合的方法。在带教老师指导下，承担相应的护理诊疗工作。服从上级老师的领导与监督，执行带教老师的指示，积极主动完成交270、给的各项任务。3、进修人员在医院学习阶段，完成的各种医疗护理等文件，均应得到老师的审阅签名后方能有效。凡未经老师签名的进修人员书写的各种医护文书视作无效，进修人员不得代老师签名。4、在带教老师指导下，按操作规程实施各种技术操作，老师有责任监督进修人员执行各项技术操作，由此发生的医疗（护理）过失，由带教老师负责，不追究进修人员责任。5、若进修人员未经老师同意或不听从带教老师指导，违反操作规程，擅自盲目操作或治疗而造成的医疗（护理）过失（差错、事故）或损坏仪器等，由本人负责承担经济补偿等责任外，退回原工作单位。构成犯罪者由司法部门追究责任。6、积极参加院、科组织的业务学习、病例讨论、业务查房等学习271、，并做好学习笔记。7、请销假制度。服从领导，遵守纪律，不无故迟到、早退或缺勤。进修期间，不享受探亲假，如特殊情况需请事假者：须书面陈述理由，请假条3天内交科室护士长，3天以上者交护理部备案。8、进修人员着装整洁，工作时间要求仪表整洁，参加值班时不得擅自离岗。9、进修期间不得外出参观或学习，不得随意更改进修专业，不得随意延长或缩短进修期限，不得换人顶替。10、进修人员应自觉维护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权私自借阅、收藏、携带医院病历、X光片、心电图等医学资料和标本。11、进修人员结业。进修人员要认真、如实地填写进修人员手册，进修结束前一周内做好自我鉴定，写出书272、面总结，带教科室负责结业考试和考核，由带教老师和护士长填写意见，做出进修鉴定，交科教科审核、盖章。12、离院手续：进修人员办理结业手续时，结业手续不得由其他人代办或补办。13、有下列情况之一者，终止进修，不作鉴定，不盖章，退回原单位：（1）发生严重差错或事故者；（2）旷工累计2天以上（含两天）者；（3）迟到、早退多次，屡教不改者；（4）收受病人财物、搭车开药、病人投诉2次者；（5）因服务态度差或工作责任心不强，造成医疗纠纷者；（6）偷窃、破坏医院财物和设备者；（7）酗酒上岗者；（8）身体素质差，不能坚持进修学习或进修期限半年内病事假超过两周，进修期限一年内病事假超过四周者。七、临床护理教学工作273、制度 XX发【XX】GL139号 签发人：朱建辉 (一)师德修养带教老师的一言一行潜移默化地影响着学生,要想让护生日后成为一个工作能力强,业务精,善于管理,具备主人翁精神,作风正派,品行高尚,谦虚诚信,无私无畏，胸怀坦荡,敢作敢当的护理人员,带教老师必须有正确的人生观、价值观,率先垂范,以身作则。带教老师的人格素质直接关系到护生的人格塑造。对带教老师师德修养的要求：1、带教老师要热爱护理事业,有高度的责任感和强烈的事业心,全心全意为患者服务。2、要有良好的道德品质和个人修养,作风正派,严于利己,实事求是,公正廉洁,心胸宽阔,待人真诚,善于团结同志,尊重领导,爱护和关心护生,乐于助人。3、具有良274、好的护理专业态度和行为，举止文雅，对工作有高度的责任心，爱岗敬业，具有良好的道德修养、慎独精神，对病人及学生充满爱心。4、热爱护理工作，热心教学工作，处处以身作则,为人师表，对学生负责，能严格管理和爱护尊重学生。维护学生利益，鼓励并表扬学生，指出学生的进步。5、尊重实习生的人格，不训斥、辱骂实习生，对实习生称呼姓名。经常关心和了解实习生的思想状态、实习表现、服务态度、组织纪律等情况，并经常听取护士长、其他护士及患者、家属的反映，发现问题及时进行帮助教育，使实习生圆满完成实习任务。6、加强实习生的政治思想教育，培养实习生热爱护理专业、爱岗敬业，全心全意为人类健康事业服务的思想。(二)任课资格1、275、热爱护理事业、具有较强的护理教学能力。2、能协调好班次，保证授课时间。3、中专及以上学历。4、具有初级及以上技术职称。5、在相关科室工作3年以上。（三）课堂教学1、科室做好实习生培训与考核计划，具体安排理论讲座和护理查房。2、参加护理部组织全院业务学习和教学查房。3、实习科室每周安排小讲课及操作示教各1次并定期组织科内教学查房。（四）教学纪律1、护理培训与考核小组会选择教学水平高，教学效果好的老师任教，讲课老师要有讲稿、教案、多媒体课件，并交护理部备案。2、原则上保证一名带教老师指导一名学生，严格按照实习大纲规定项目组织学生实习工作，认真组织实习生入科教育，开展临床教学活动（小讲课、护理教学查276、房、护理文书书写等）。3、带教老师要具备一定的医学科学、护理学理论知识及丰富的临床实践经验,熟练的基础护理技术及专科护理技术, 授课认真、内容全面、专业、注意理论联系实际。4、各科室做好临床护理实践教学活动记录，包括：入科教育记录、实习生考勤记录、实习生出科考核成绩记录、讲课记录等。5、要求实习生每人准备学习笔记本，详细记录护理部及科室组织的各种学习，护理部定期抽查笔记记录情况。实习生练习的护理记录及书写的整体护理病历，总带教老师要进行批阅及签名，并交护士长保存。6、每个科室实习结束时，根据有关规定对实习生进行出科理论及操作考核，评定成绩、写出评语，并有记录。XX年3月制定XX年11月修订XX年5月再次修订