1、三级综合医院手术分级管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 手术分级管理制度 为了确保手术安全，提高手术质量，加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、三级综合医院评审标准实施细则，制定本制度。 一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、2、难度大的重大手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在本医疗机构。(一)住院医师：1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师：1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主3、治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步参与一、二级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步4、开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(一)常规手术1、一级手术：由主治医师（及以上）医师审批签发手术通知单。2、二级手术：由高年资主治医师（及以上5、）医师审批签发手术通知单。3、三级手术：由科主任或副主任医师（及以上）医师审批签发手术通知单。4、四级手术：由科主任或高年资副主任医师以上医师审批签发手术通知单，并报医务部备案。(二)特殊手术1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、重大手术对医院界定的重大手术，必须按照重大手术报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。3、急诊手术预期手术的级别6、在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新开展手术新开展手术，根据卫计委医疗技术临床应用管理办法的规定，在获得准入资格后方可实施。5、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法会诊制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理(一)手术人员资格权限按照卫计委7、医疗技术临床应用管理办法的有关规定进行动态管理。(二)手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。(三)除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照医院医患纠纷处理办法追究相应人员责任。六、管理要求(一)医师必须严格遵守法律、法规及规章制度，医院各级医师要严8、格落实此制度，不能超越。凡因不遵守手术分级管理制度而发生纠纷，由当事人负有完全责任。(二)各科室科主任根据各科的实际情况，组织科室人员进行讨论，初步确定每一位手术医师的手术级别，报医务部，由医务部组织医院技术委员会讨论通过，记入医师个人技术档案。(三)科主任依据此制度，严格加强科室管理，每位手术医师必须在各自的手术级别中开展手术。(四)对于工作能力较强，能够胜任高一级医师手术的医师，必须在上级医师指导下，完成此手术10例以上，由个人提出申请，科室讨论，形成书面材料报医务部，经医院技术委员会人员观摩手术或观看手术录像讨论通过后，方可实施此类手术，并记入个人技术档案（如果没有通过者，1年后可再由本9、人提出申请）。(五)对连续两年发生两起以上因手术造成医疗纠纷或手术效果不理想的人员，经医院技术委员会人员讨论后，停此类手术并降一级执行，直至取消手术资格，并由医务部备案；重新恢复手术级别，需经医院技术委员会考核后裁定。(六)若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与本人级别不相称的手术，需应邀请上级医师会诊或经医务部（行政值班）同意、分管院长批准后进行。如遇特殊情况或急症手术时，应积极抢救病人，并同时报医务部（行政值班）备案，抢救结束后补齐相关手续。(七)各科室在执行该规范的过程中，可根据医学发展的要求和本科室手术医师的技术水平，仪器、设备条件经医院技术委员会讨论在此手术分级的基础上增加不同级别的手术术式，但不能减少。(八)对于业务能力差，不能胜任本人级别手术的医师，由科主任主持科室人员进行讨论，向医务部做出书面报告，由医务部组织医院技术委员会进行讨论，做出该医师具体的手术级别，并报请院领导批准。(九)手术医师根据个人的手术能力，完全能够胜任本人级别手术，而科主任不允许做此类手术时，可与科主任进行沟通，沟通不成时，可直接向医院技术委员会提出申诉，经医院技术委员会讨论后裁定。