1、镇中心卫生院岗位职责及行政、医疗等制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 前 言为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合乡镇特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规2、章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。 这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院务会负责修订或增补，使之日臻完善。目 录医院职业道德规范7医务人员医德规范8一、岗位职责9（一）医院职责范围9（二）行政管理人员岗位职责111. 院长职责112. 业务副院长职责123. 行政副院长职责124. 医疗部主任职责135. 护士长职责136. 公共卫生主任职责157. 药剂科主任职责158. 妇产科主任职责169. 检验科主任职责17（三）各级各类医疗技术人员岗位职责18临床医师岗位3、职责181. 副主任医师职责182. 主治医师职责193. 住院医师职责20临床护理岗位职责221. 主管护师职责222. 护师职责223. 急诊室观察室护士职责234. 注射室护士职责235. 换药室护士职责246. 病房护士职责247. 主班护士职责258. 治疗护士职责259. 临床护理护士职责2610. 供应室护士职责2611. 手术室护士职责27医技、药、卫人员岗位职责281. 检验科医师职责282. 放射科医师职责293. 超声、心电图室医师职责294. 药房工作人员职责305. 公共卫生科医师职责306. 卫生员职责33二、规章制度35（一）行政管理制度361. 院委员会办公制度4、362. 请示报告制度373. 会议制度374. 考勤制度375. 聘用制度376. 奖惩制度407. 休假制度418. 安全工作制度429. 清洁卫生工作制度4210. 物资丢失、损坏赔偿的管理办法43（二）医疗管理工作制度441. 门诊工作制度442. 肠道门诊工作制度453. 首诊负责制度464. 病历书写制度475. 医嘱制度556. 处方制度567. 查房制度578. 值班、交接班制度599. 会诊制度6010. 病例讨论制度6211. 查对制度6312. 转、出诊制度6613. 急危重患者抢救制度6614. 手术分级管理制度6815. 术前讨论制度6616. 死亡病例讨论制度7515、7. 医疗质量管理工作制度7618. 检验科工作制度7919. 放射科工作制度8020. 口腔科工作制度8121. 理疗室工作制度8122. 收费处工作制度8223. 病案管理工作制度8324. 医疗登记统计工作制度8425. 医疗事故预防及管理工作制度81（三）护理工作制度851. 护理部工作制度862. 治疗室工作制度86 3. 观察室工作制度87 4. 分级护理工作制度88（四）抢救室工作制度90（五）换药室工作制度90（六）注射室工作制度91（七）供应室工作制度92（八）手术室工作制度93（九）病房工作制度94（十）值班、交接班制度95（十一）护理查对制度95（十二）物品、药品、器械管6、理制度961. 物品管理制度972. 药品管理制度973. 器械管理制度97（十三）消毒隔离制度97（十四）病房管理制度附件981. 病房工作人员守则（附件1）982. 住院规则（附件2）99（十五）药房管理制度1001. 药房工作制度1002. 西药房工作制度1013. 中药房工作制度1024. 药库工作制度102（十六）公共卫生科管理工作制度1031. 健康档案管理工作制度1032. 健康教育工作制度1033. 孕产妇健康管理工作制度1044.儿童健康管理工作制度1045. 慢性疾病管理工作制度1056. 重症精神障碍患者管理工作制度1067. 计划免疫工作制度1068. 传染病及突发公共7、事件报告和处理工作制度108（十七）食物中毒防治工作预案110（十八）突发公共事件应急处理预案112（十九）消防安全应急预案115（二十）消防安全管理制度118（二十一）救护车管理制度121（二十二）毒麻精神药品管理制度123（二十三）特殊检查、治疗告知制度128（二十四）院科二级负责制129（二十五）医疗废物处理制度130（二十六）医疗废物处置突发事件应急预案134 (二十七)医疗技术准入及监督管理制度136 (二十八)卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度138（二十九）妇产科制度138 (三十)医务人员执业准入制度148 (三十一)艾滋病病毒职业暴露紧急预案149 (三十二)医疗投诉8、处理制度150 (三十二)医疗技术风险处置与损害处置预案155附件:医疗机构十八项核心制度159医院职业道德规范1、献身事业，忠于职守。2、一视同仁，平等待患。3、热情真挚，极端负责。4、钻研技术，精益求精。5、不谋私利，廉洁奉公。6、举止端庄，文明礼貌。7、慎言守密，严谨求实。8、谦虚求实，团结协作。医务人员医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。五9、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。一、岗位职责（一）医院职责范围 卫生院是我镇卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责所在地区内医疗卫生工作，组织领导群众卫生运动，培训卫生技术人员。并对基层卫生医疗机构进行业务指导和会诊工作。是农村三级医疗网点的重要环节，担负着医疗防疫，保健的重要任务，是直接解决农村看病难看病贵的重要一关。我镇卫生院应承担本镇的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作，具体工作职责如下：一、提供公共卫生服务1. 承担本镇农村居10、民健康档案规范建档指导、管理及服务。2. 普及卫生保健常识，在重点人群和重点场所开展健康教育，帮助居民形成有利于维护和增进健康的行为方式；指导开展爱国卫生工作。3. 提供并组织实施本镇预防接种服务，落实国家免疫规划。4. 及时发现、登记并报告本镇内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫情处理。5. 开展新生儿访视及儿童保健系统管理，进行体格检查和生长发育监测及评价，开展健康指导。6. 开展孕产妇保健系统管理和产后访视，进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导。7. 对本镇65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，开展健康指导。8. 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进11、行指导，对确诊高血压、糖尿病等慢性病病例进行登记管理、定期随访和健康指导。 9. 对本镇重性精神疾病患者进行登记管理、治疗随访和康复指导。 10. 负责本镇内突发公共卫生事件的报告并协助处理。 11. 做好卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。 二、提供基本医疗服务1. 使用农村适宜医疗技术和中医药技术，正确处理常见病、多发病，对疑难重症进行恰当的处理并转诊。承担乡村现场应急救护、转诊服务和康复服务。2. 一般卫生院具备处理孕产妇顺产能力，有条件的中心卫生院应具备处理孕产妇难产的能力。能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处置，能开展阑尾、疝气等常见下腹部手术，有条件的中心卫生院还应能开展部分12、上腹部手术。3. 健全消毒、隔离制度，遵守无菌操作规程，加强医疗质量管理。做好医疗废物处理和污水、污物无害化处理。4. 执行国家基本药物制度药品集中采购、零差率销售等政策，为实施一体化管理的村卫生室统一代购药品。5. 提供政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。 三、承担公共卫生管理1.对本镇内传染病防治、学校卫生、食品卫生、饮水卫生、职业卫生，以及村级预防保健工作进行指导、培训、考核与监督。2. 严格执行新型农村合作医疗政策规定，履行定点医疗机构职责，做好有关的政策宣传、监督及服务工作。3. 深入推进乡村卫生服务一体化管理，对村卫生室实行以行政、人员、业务、药品、财产为基本内容的“五统一”13、规范管理；负责村卫生室的技术指导和乡村医生培训等工作。 四、卫生行政管理 1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。 2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善本镇卫生状况。 3.贯彻执行国家各种卫生法规，对本镇内有关行业实行监督管理。 4.负责本镇内村级卫生服务站的管理和培训工作。（二）行政管理人员岗位职责院长职责1在卫健委领导下，根据党和国家的有关方针政策，主持医院工作。全面领导医院行政、医疗、预防保健、计划免疫、传染病防治、医疗保险、计划生育等各项工作。2制订医院工作计划。工作目标，按期布置、检查、督促、总结工作，并向14、上级领导汇报。3定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室的工作。4督促职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。5负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。6及时研究处理全院职工对医院工作的意见。7抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。业务副院长职责1在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。2督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。3深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。4负责组织全院医务人员的业务技术学习15、负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生工作。5负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。6负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。7完成院长交办的其他工作。行政副院长职责1在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。2负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查。3负责全院医疗设备的申请和购置，保证医疗所需物资供应工作。4负责全院固定资产管理和消防安全工作。5协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。6.负责收集整理、受理处理患者投诉、建议。公布医院投诉电话或网络投诉渠道，建立患者投诉记录册，做到有诉必应，有事必处。对16、投诉的不良事件负责人事实清楚，责任明确的，经院务会讨论后做出处理。事情重大或后果严重的，报上级主管部门。医疗部主任工作职责1在分管院长领导下，负责本部的医疗、科研、预防及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。2制定本部的工作计划，协调组织实施，经常督促检查各科工作，定期总结汇报。3负责对外业务的协调与处理工作。4领导本部人员对病人进行医疗、护理工作，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题，完成医疗任务。5组织本部人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6督促本部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。如有违反规定出现问题要严肃处理17、并上报医院。7确定本部医师的会诊、出诊，并参与门诊、会诊和出诊工作，决定病员的转诊和组织临床病例讨论。护士长职责1在院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。2督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。3负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。4做好剧毒、麻醉、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制订本部门物资请领计划做好物资保管工作，保证日用品齐18、全。5负责护理人员轮岗、排班，经常深入各科室检查护理技术、质量、制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。6根据医院安排、积极组织所属人员协助完成预防注射、接种及各项体检与保健任务。7督促检查护士、清洁员做好清洁卫生、保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防止交叉感染。8定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。9定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方向的意见，必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。10负责做好病员陪护、探视人员的管理工作19、，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化、规范化。公共卫生科长职责1在分管院长领导下，负责全院的公共卫生、预防保健工作。2参照卫健委年度工作计划拟定本科工作计划，并督促检查，按时总结汇报工作。3领导本科人员完成我镇公共卫生、预防保健工作，组织定期检查，提出预防保健措施。4负责传染病管理、疫情报告、卫生宣传、健康教育等工作。5做好本科人员的思想工作和精神文明建设。6对外业务部门的接待与联系工作。7督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。药剂科主任职责1在分管院长领导下，主持药械科各项工作。制订药房工作计划、组织20、实施并经常督促检查，按期汇报总结。2拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。3督促检查药品的管理、使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。4经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。5有计划地安排本科人员进行科研、技术培训。6督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。7做好本科人员的思想政治工作，完成院领导交办的其他工作任务。妇产科主任职责 1.在院长及分管院长领导下，全面负责科室的医疗、教学、科研、行政管理、学科建设、人才培养和精神文明建设等工作。廉洁奉公、以身21、作则、科学管理、不断创新，带领全科人员与时俱进开展工作。 2.认真执行国家法律、法规和诊疗护理规范，认真执行医院的各项规章制度，配合医院做好劳动人事和分配制度改革及聘任工作。严格执行考勤制度，保证各种会议的出勤率，确保政令畅通。实施科室目标管理，对全科人员和岗位有要求、有目标、有考核标准（有一定的量化指标）。 3.制定本科年度业务发展、继续教育、技术培训、梯队建设等方面的规划及年度工作计划，并组织实施。采用灵活多样的方式组织业务学习。制定科室年度学习计划、培训记录（时间、地点、参加人员考勤情况、主讲人），组织科内业务考核（“三基三严”考核、操作技能、院感知识等）。建立科室良好的学习氛围，保证科22、室人员继续教育达标率100%。负责科室合同期到期聘任考核、年终考核及聘任工作。4.建立建全科室质量管理组织，有效开展医疗质量持续改进工作。健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。采取有效措施，保障医疗安全（做到首诊负责制完整、连续；三级医师查房制度落到实处；院内一般会诊24小时内完成；急诊或抢救会诊必须在10分钟内到达；危重病人抢救记录规范，住院病案24小时内完成）。5.加强手术管理，有健全的医疗行为和医疗告知制度。亲自参加和指导危、急、重病人的抢救、会诊、手术，保证随叫随到。组织好疑难病例和死亡病例的讨论。及时解决科室工作中存在的问题23、，认真及时处理患者的投诉，做到有调查、有反馈、有处理意见、有改进措施，确保医疗工作安全运转。6.完成院长交派的其他工作。检验科主任工作职责 1.在分管院长的领导下，按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。 2. 负责提供临床基础检验、临床生化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验等专业的监测报告。 3. 保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。提供临床检验结果的解释和咨询服务。 4.严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。使用符合国家规定的仪器、试剂和耗材，保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、项目和对临24、床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。5.对开展的临床检验项目进行室内质量控制。对质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等严格控制。绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。定量测定项目的室内质量控制标准按照临床实验室定量测定室内质量控制指南（GB/20032302-T-361）执行。 6. 建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。 7. 加强临床实验室生物安全管理。25、严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程。对检验科工作人员进行上岗前安全教育，并每年进行生物安全防护知识培训。 8. 根据生物危害风险，保证生物安全防护水平达到相应的生物安全防护级别。9. 病原微生物样本的采集、运输、储存严格按照病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定执行。严格管理实验标本及实验所需的菌（毒）种，对于高致病原微生物，按照病原微生物实验室生物安全管理条例规定，送至相应级别的生物安全实验室进行检验。 10. 加强医院感染预防与控制工作，妥善处理医疗废物。 11. 制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急26、预案。（三）各级各类医疗技术人员岗位职责临床医师岗位职责副主任医师职责1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研和培训工作。2定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。5督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术规程。6指导全科结合临床实践开展科学研究工作。7涉及手术治疗的要亲自参加重要手术操作，鉴审手术报告。主治医师职责1在科主任和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2按时查房，具体参加和指导27、住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签会诊，出(转)院病历。6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8涉及手术治疗的要指导、参加外科手术，鉴审手术报告，归档病例和手术通知单。9执行医院一切规章制度和医疗技术操作28、规程。住院医师职责1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。3书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6参加科内查房。对29、所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时)，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时，应陪同诊视。7认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8认真实习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成30、审批手续。 12执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。临床护理岗位职责主管护师职责1在本科护理部主任的领导下工作。2负责督促、检查本科室护理工作质量，及时提出存在问题，把好护理质量关。3解决本科护理业务上的疑难问题，指导并参与急救危重病人的抢救工作。4协助主任组织全科护理人员业务学习和技术指导工作。5协助主任检查各科室规章制度执行情况和对差错事故的分析，提出防范措施。6配合主任组织本科护师(士)的业务学习，拟订培训计划，负责讲课。7协助主任搞好病房(或门诊)管理。8执行医院规章制度和医疗技术操作规程。护师职责1在主任领导下和主管护师指导下工作。2参加护理临床实践，指导护士进行护理业务技术操作31、，正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题并采取措施加以解决。3参与本科急救病人的护理及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4负责本科护士的业务培训，制订学习计划，进行补课，协助护士长对护士进行技术指导。5对科室出现的护理差错、事故进行分析，提出鉴定意见和防范措施。6执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。急诊室观察室护士职责1在主任领导下进行工作。2热情接待病人，准确预检、分诊，及时安排病人就诊。3急诊病人就诊时，应立即通知医生，在医生未到以前，如遇特殊危重病人抢救，可进行必要的急救处理，并认真做好各项记录。4备齐各种急救药品、器材用物，使用后做到定量、定点、定位放32、置，交接记录要清楚，保证急救器材完好率达100%。5熟练掌握抢救技术，熟练使用各种仪器，及时、准确执行医嘱，迅速配合医生进行抢救工作。6经常巡视观察室病员，了解病情、心理等情况，认真观察，及时完成治疗护理工作，发现异常情况立即报告医生。7认真执行各项规章制度和操作规程，严格“三查”、“七对”，严格交接班工作，防止差错事故发生。8护送危重病人，手术病人到病房或手术室，与值班护士认真交接班。注射室护士职责1在主任领导下进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作及各种注射常规。3严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。4定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。5认33、真执行各项规章制度和操作规程。6保持室内整洁、减少污染。7协助门诊急诊抢救工作。换药室护士职责1在主任领导下进行工作，负责一切换药用品的准备、清洗、消毒、更换工作。2严格执行无菌操作。3严格执行消毒隔防制度，防止交叉感染。4保持室内整洁、减少污染。5在无机动人员的情况下，负责门诊急诊抢救工作。6完成医院交办的其他工作任务。7认真执行各项规章制度和操作规程。病房护士职责1在主任领导和护师的指导下工作。2认真执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。3做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。4协助医师进行各种34、诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。5宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。指导卫生员工作，做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。6维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。7在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。8加强三基(基础知识、基础理论、基本技能)训练，提高业务技术水平。9认真执行各项规章制度和操作规程。主班护士职责1在主任领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。2负责处理本病区的医嘱，并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医嘱35、工作。检查执行医嘱情况，必要时亲自执行。3负责书写交班报告，并与夜班护士进行床头交班。4负责病床调配，办理出入院手续。5整理各种通知单，督促卫生员按时送出。6督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。7主任不在班时，代替主任工作。8认真执行各项规章制度和操作规程。治疗护士职责1按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗的准确和及时。经常巡视病房、严密观察病情，发现异常及时报告医生并配合处理。2严格掌握无菌技术操作和隔离技术。3了解每项治疗的目的、熟悉药品的作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行的情况。4负责准备多项治疗的物品，必要时协助医师进行操作。5负责保管和交36、接医疗器械，药品(包括剧毒、贵重、麻醉药品)及其他物品。6负责与供应室交换消毒物品。7负责治疗室及药柜的清洁整理。8定期检查无菌物品及更换消毒液。9认真执行各项规章制度和操作规程。临床护理护士职责1参加晨会交班及危重病人的床头交接，负责晨间护理、病室整理等工作。2了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯，根据病员的具体情况，做好心理护理和分级护理。3经常巡视病房，严密观察病情，发现异常及时报告，并密切观察静脉输液、输血病人的反应，保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。4做好基础护理和重病护理，预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。5按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体37、出入量，及时记录并做好床边交接。6负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人的心理状态，做好病人床单的清洁和终末消毒。7督促病人遵守院规，做好清洁卫生，并指导陪护、探视人员遵守有关探视制度。8认真执行各项规章制度和操作规程。供应室护士职责1在主任领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。2经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。3经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。4无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。5认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。6按规定进行空气消毒和灭菌监38、测，不断提高消毒、供应工作质量。手术室护士职责1在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。2洗手护士职责（1）熟悉手术步骤，术前检查用物是否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、熟练、严格执行无菌操作。（2）对新开展的手术或重大手术，术前主动与医生取得联系，做好特殊准备工作。（3）关闭体腔前后，认真清点、查对手术器材，严防差错事故。（4）术后做好手术器械清洗、整理工作。3巡回护士职责（1）术前核对病人的姓名、性别、床号，了解药物过敏史、皮肤准备情况、麻醉、手术种类，作好术前有关准备。（2）保持手术间安静、整洁，光线充足，温度适宜。（3）根据手术需要，提供其39、他术中需要的物品。（4）负责输液、输血、观察病人，协助各种抢救工作。（5）督促手术间人员严格执行无菌操作，对违反无菌制度人员提出批评并予以纠正。（6）术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。（7）术后常规清洁，整理手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。4器械护士职责（1）负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管理。（2）根据手术种类准备器械，并及时了解术手过程中需要增补的器械，主动配合手术的完成。（3）备齐急用器械和抢救器材，严格执行交接班，负责手术附加物品的准备。（4）认真执行手术室工作制度和无菌操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故。（5）做好器械、敷料、手术包的制40、备、消毒等工作。（6）检查、指导聘任护士及卫生员的工作。5认真执行各项规章制度和技术操作规程。医技、药、卫人员岗位职责检验科医师职责1认真做好各项体检的检验和登记工作。2严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。3负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。5认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。6做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。7认真执行各项规章制度和技术操作规程。放射科41、医师职责1认真做好各项体检、门诊、病房病人的检查和登记工作。2负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。3参加会议和临床病历讨论会。4掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。5加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。6加强对设备的维护、保养，不得私自使用。7认真执行各项规章制度和技术操作规程。超声、心电图室医师职责1负责日常“B”超及心电图的临床诊断、体检工作，并认真做好登记。2参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。3掌握超声、心电仪器的一般原理、性能，使用时遵守操作规程，做好预防工作，严防差错事故。4加42、强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。5经常对本科的仪器进行维护保养工作。6认真执行各项规章制度和技术操作规程。药房工作人员职责1在科长领导和指导下工作。2指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。4检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。5.收集整理处方，合理保存，处方保存年限为2年。6.对临床医师的用药进行监督，有疑问及时向医师反映协调。公共卫生科医师职责一、疾病控制人员工作职责 1、在院长的领导下，43、在县疾控中心的指导下，结合本镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。 2、负责本镇疾病预防控制工作和地方病防治工作。 3、负责疫情统计、分析和上报工作。做好传染病管理、隔离、消毒工作。 4、负责本镇儿童计划免疫和免疫生物制品以及冷链设备的管理工作，组织和指导乡村医生做好免疫接种，掌握全镇人群免疫水平。 5、负责收集、整理、分析全镇地方病的发病情况，进行病源学和流行病学调查，分析流行规律，提出防治措施。 6、了解和掌握全镇食品卫生管理状况和人群营养状况，做好监督工作。 7、负责本镇学校的教学卫生、体育卫生。积极开展对学生的健康教育。 8、 在全镇积极开展初级保健卫生工作，提高全镇居民44、的健康素质。 9、及时完成上级交办的其它工作任务。二、妇幼保健人员工作职责 1、在院长领导下，在县级妇幼保健机构的指导下，结合本镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。 2、负责本镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，对高危孕产妇实行专案管理。 3、定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况，发现问题及时解决。指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理，动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查。 4、掌握本镇妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素。 5、定期组织乡村医生和妇幼保健员召开例会，做好妇幼保健培训，不断提高村妇幼保健员的技术业务水平。 6、负45、责做好本镇村妇幼保健人员的思想工作。实行目标责任制，责、权、利结合，充分调动他们的积极性。 7、完成上级交办的其他工作任务。 三、卫生监督人员工作职责 1、在公卫院长的领导下和县卫生监督所的指导下，全面负责本辖区卫生监督工作，承担食品生产经营单位，餐饮业及集体食堂卫生条件卫生行政许可前现场审查。 2、承担公共场所卫生条件的卫生行政许可前现场审查。 3、督促食品及公共场所从业人员到有体检资质的机构每年进行一次健康体检。 4、协助县卫生监督所对辖区从业人员进行卫生知识培训。 5、对食品生产经营单位、餐饮业及集体食堂的卫生条件、卫生防护设施、生产经营活动及直接从事食品生产经营活动人员健康管理进行卫生46、监督检查，查处违法行为。 6、对化妆品、消毒产品、生活饮用水涉及饮用水卫生安全产品及其他健康相关产品的卫生及其生产经营活动进行卫生监督检查，查处违法行为。 7、对公共场所的卫生条件及其从业人员的健康管理进行卫生监督检查，查处违法行为。 8、对医疗单位的执业资格，执业范围及其医务人员的执业资格，执业注册进行监督检查，规范医疗服务行为，打击非法行医。 9、对辖区的传染病疫情报告，疫情控制措施，消毒隔离制度执行情况和医疗废物处臵情况进行监督检查，查处违法行为。 10、打击非法采供血行为。 四、防疫专职人员职责 1、在主管副院长的领导下和县疾控中心的指导下，全面负责本辖区防疫工作，收集掌握本地与计划免47、疫有关的基本资料； 2、及时准确地掌握本地常住、暂住和流动人口中的接种对象； 3、负责组织实施本辖区疾病预防和控制、计划免疫工作； 4、负责乡村计划免疫冷链设备管理，正确使用、保养冷链设备和接种器材； 5、做好疫苗的计划、接收、贮存、分发工作； 6、负责收集、整理、上报接种和疫苗使用情况； 7、定期召开村卫生室工作例会，培训乡村医生； 8、监督、管理、指导村级乡村医生各项工作；9、结合本地实际，开展各项爱国卫生运动，改善环境，提高健康意识； 10、及时准确收集、整理、上报辖区疾病控制工作信息； 11、负责传染病疫情报告及管理工作； 12、及时报告、处理或协助上报、处理异常接种反应、疫情及突发卫48、生事件； 13、完成县级卫生行政部门和上级业务单位交办的工作任务。 卫生员职责卫生区范围：综合大楼、公共卫生均等化办公楼、食堂宿舍楼、独立公共厕所、马路（至大门门口），院内绿化带及花池，操场、排水沟渠。按保洁员人数分为两个区域，每人负责一个区域，区域划分如下：A区：放射科、老住院部、综合大楼一楼、四楼（各含一层楼梯）B区：医院大门至综合大楼的马路、庭院、水沟、绿化带、花池；公共厕所，食堂宿舍楼（含一楼二楼,包括即将建好的预防接种室）各卫生区清洁要求：总体要求： 医院内公共场所、卫生间、办公室、会议室、病房及栏杆设施的清洁维护，保持干净、明亮，顶面、墙面、地面、瓷板无灰尘、无蜘蛛网等；生活垃圾日49、产日清，垃圾桶摆放整齐、外观干净。外场地达到“六无”（无沙土、无烟头、无纸屑、无垃圾、无杂草、无塑料袋。）室内场所做到“三保”（地面保洁、天面保光、门窗保亮）。 卫生间厕所做到“四无”（无污垢、无臭味、无尘埃、无蛛网）、“五洁”（洗手盆、蓄水池、尿池、厕坑等无污渍黄斑）、“二净”（门板、玻璃擦拭干净），定时更换除臭用品。 排水沟渠、下水定期清理，做到无淤泥、无堵塞、无垃圾烟头，确保排水通畅。 绿化带、花池：每日清理落下树枝、纸屑、塑料袋、纸壳等各种垃圾，保持场地清洁无杂物。各区具体要求：A区：综合大楼：一楼每日清扫拖地一次后用消毒液消毒一次；四楼一周拖地后用消毒液再消毒一次；栏杆瓷砖、窗户、玻50、璃门、房门一月擦拭一次。各楼公共厕所每日刷洗一次；病房在病人办理出院后，进行室内消毒和打扫，墙壁.门窗.床头柜抹干净.厕所刷洗，待值班护士检查后锁门。老住院部：每两日用含氯消毒液进行拖扫一楼；一、二楼每日，地面、楼梯清扫后拖地一次，并清理垃圾。走道楼梯瓷板每周擦拭一次，保持干净无污渍。放射科：清扫一次，清理垃圾篓内垃圾，每两日拖地一次。B区：综合大楼：二楼每日清扫拖地一次后用消毒液消毒一次；三楼一周拖地后用消毒液再消毒一次；各楼公共厕所每日刷洗一次；病房在病人办理出院后，进行室内消毒和打扫，墙壁.门窗.床头柜抹干净.厕所刷洗，待值班护士检查后锁门。食堂宿舍楼：一楼地面和楼梯清洁、二楼宿舍走道和51、扶梯。公共厕所：瓷板擦拭，便池、洗手池刷洗。路面：清扫无垃圾落叶，排水沟无垃圾。院内绿化带、花池：清理垃圾、烟头、纸屑等，除花草树木外无杂物。操场：早晚各清扫一次，周边水沟清理无垃圾烟头。临时性工作：及时清理院内的便溺和呕吐物；会议室接待来宾会议后及时清理果皮纸屑，擦拭桌椅。积极配合医院临时性工作（迎检、迎宾临时清洁工作）。二、规章制度（一）行政管理制度院委员会办公制度1医院委员会是医院最高行政领导机构，在主管部门领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。2实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。3院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信52、息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。4要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。5要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。6重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向后勤管理处领导或有关部门请示报告：1发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。2发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。3添置、维修、报损重要仪器、设备时。53、4增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。5工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。6参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。会议制度1院务会每周召开一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，主要讨论近期工作安排和前期工作总结。2全院职工大会每季度召开一次，主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。 3党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。4政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，要求全员参加。5研究专项工作的碰头会，由院长、副院长分别临时召集。考勤制度 1全院职工必须54、执行规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。 2病事假请假按有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。 3因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进行，因私外出未经批准则按旷工处理。 4不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。 5值班人员必须提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。聘用制度1外聘工作人员制度根据有关规定，制定我院各部门外聘人员相关制度如下：（1）聘用人员基本原则：聘用人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，55、热爱本职工作，并能服从组织分配。 聘用人员必须具有中专以上正规学历，具有一定的临床工作经验，能较好地完成本职工作，具有相关执业证书。（2）各科室聘用人员条件：医疗组：待聘用人员要有大专以上学历或中级职称以上，女同志在55周岁（含55周岁）、男同志在60周岁（含60周岁）以下，具有执业医师资格的。护理部：待聘用人员须是正规医学院校护理专业毕业，年龄30周岁以下，具有护理资格证书者优先。 药械科：待聘用人员须是正规医学院校药学专业毕业，年龄40周岁以下，另能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有从业资格证者优先。收费室：待聘用人员具有中专以上学历，年龄30周岁以下，能熟练操作电脑，窗口服务56、要有耐心，责任心强，具有一定的财会知识者优先。防保、医技科室等：聘用条件参照医疗组。（3）聘用人员的管理： 聘用人员要遵守国家法律法规，遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。 聘用人员要接受医院的日常管理，服从组织分配，能较好地完成本职工作，并接受和完成医院布置的各项临时性工作任务。聘用人员在工作中出现医疗差错、造成不良影响的，（根据情况而定）一次予以警告或解聘，二次予以解聘；出现医疗事故给医院造成严重影响的立即报人事处予以解聘，并承担相应的法律责任。（5）聘用人员的续聘管理：医疗组：女同志可续聘到60周岁，男同志可续聘到65周岁，副高以上职称可适当延长。护理部：已在医院聘用人员工作表现较好的（按57、工人身份）可续聘到50周岁。药械科：已在医院聘用人员工作表现较好的（按工人身份）男同志可续聘55周岁，女同志可续聘到50周岁。医技、防保等：同医疗组。（6）已聘人员造成医院超编的、有各科拿出解聘意见报医院、经院长办公会研究后解聘。2科室主任聘用制度为了便于医院各科室工作的顺利开展，使医院各项工作顺利进行，特制定我院各部门负责人聘用制度如下：（1）各科室负责人的竞选基本要求：竞聘人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，有吃苦耐劳的精神，有一定的领导、组织才能，能较好地带领大家完成本科室各项工作任务。竞聘人员必须具有中级以上职称，或在本岗位连续任职、具有一定工作经验的。（2）各科室负责58、人竞聘程序：各科室进行民主推荐。经院长办公会研究确定。各科室负责人每三年聘用一次。（3）各科室负责人的管理：各科室负责人要带头遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。各科室负责人要接受医院的管理，带领本科室工作人员较好地完成本科室各项工作，并接受和完成医院布置的各项临时性工作任务。各科室在工作中出现医疗差错，造成不良影响的，一次予以科室负责人警告，二次予以严重警告，三次者科室负责人予以解聘；出现医疗事故给医院造成严重影响的科室负责人立即予以解聘，并承担相应的责任。奖惩制度为了进一步规范医院各项规章制度，激励工作人员努力工作和学习，奖勤罚懒，杜绝医疗差错的发生，使医院工作顺利进行，特制定本奖惩制度，现59、下发执行。1工作人员奖励制度（1）为了鼓励医护人员加强学习，努力提高理论和技术水平，凡参加自学、自考、成教、专升本等形式学习的，在取得正规毕业文凭时，医院进行奖励。（2）医护人员完成一篇医学论文，在国家医学刊物上发表的，医院进行奖励。（3）在医院工作中有突出表现的，给医院带来荣誉，通过自身努力给医院大幅减少预期声誉损害或财产损失的，经研究后医院给予一定的奖励。2工作人员处罚制度（1）职工第一次在行政、医疗方面违规出现医疗差错，未造成人身伤害但造成不良影响的，个人写书面检查交到院部，经研究后报后勤管理处和人事处酌情扣发当月岗位津贴，并在全院职工会上点名批评。如第二次出现违规医疗差错，将该责任人上60、报主管部门处理。（2）因违规出现医疗事故造成人身伤害的，医院将该责任人上报处理，责任人承担相应的法律责任。（3）未坚守工作岗位出现医疗差错，未造成人身伤害但造成不良影响的，处理原则同第（1）条。（4）未坚守工作岗位出现医疗事故造成人身伤害的，处理原则同第（2）条。（5）工作不负责任造成医院公共财物直接或间接损失的，责任人要依照损失原因按价赔偿并严肃批评。（6）人事代理人员、返聘人员和临时工因违规操作、未坚守工作岗位或工作不负责任造成直接或间接医疗差错，未造成人身伤害的，扣发当月工资的30%；如第二次出现医疗差错医院立即与其解除合同并赔偿损失。发生医疗事故造成人身伤害的，责任人承担相应的法律责任61、，并解除劳动合同。（7）接到急诊出诊通知应迅速出诊，如不及时出诊延误病情而造成人身伤害或死亡的，将该责任人上报主管部门处理。（8）因工作不负责任，按规定各种记录不全或未记录的，一但查出，记录在案，年终累计次数给以经济处罚（50元/次），在劳务补助费中扣除，三次以上扣发一个月岗位津贴。（9）工作不服从分配的经做思想工作仍不服从的 ，医院不再安排工作，同时停止考勤。（10）因上班期间干私活或不请假而脱岗的一经查实处理同第（8）条。（11）凡是违反行政管理制度，医疗制度的一经查实轻者处理同第（8）条，重者上报主管部门后处理。休假制度 1医院不放假，实行轮休制。医护人员每日24小时轮流值班，挂号收费、62、药房人员轮流上班，其他岗位人员由医院安排轮流值班，确保医院假期工作正常运行。 2正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧假、产假、探亲假和工伤假的，按照相关政策法规执行。 3个人有事确需要调休的，在不影响工作的情况下，征得科主任同意后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧张的情况下，除特殊情况不得批准调休，未经批准擅自休息的按旷工处理。 4医院因工作需要开会、学习及听报告等，召之即来，不得缺席，特殊情况经批准例外，医院不再给补休。安全工作制度1医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。2大型精密仪器室、治疗室63、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。3发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。4每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。5假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。清洁卫生工作制度1按区域分工负责全院分共场所和病房的清洁卫生工作，做到窗明地净，墙壁无斑无网。2及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。3定时冲刷厕所和必要的消毒，保证无臭、无蝇64、。4协助病房做好传染病人污染物的消毒处理工作。5. 协助医院迎检迎宾的临时性清洁工作。物资丢失、损坏赔偿的管理办法（1）基本原则1因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产蒙受损失，根据情节轻重、造成损失的程度，结合本人的一贯表现，给予赔偿、批评教育，直至处分的处罚。2凡属使用年久或抢救病人不慎损坏的器材，经有关人员证明，组织核实，确认非责任性事件的，可免于赔偿，但要填写报损单。3大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检查原因，申报科室提出处理意见，报医院审查处理。（2）具体管理办法1各科管理的器材、材料、家具、药品等，均定责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百赔偿。2玻璃器皿或金属器械自然老65、化时的破损，玻璃制品煮沸情况下的破损，不追查责任；已破损尚能继续使用的器材，在最后使用中损坏时，不追究责任，按报废处理。3消耗性器材，12元内的如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予赔偿。4因患者责任而损坏的器材，按百分百赔偿，由保管者负责办理。若因未及时追究赔偿而漏收者，由保管责任人赔偿。5因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超过10元者，经科室报请院长裁处；10元以下者，由科室领导处理并报院办备案。6由于交接不清造成丢失、损坏，由接班人负责赔偿。7药房因责任心不强、计划不妥、保管不当而造成药物霉烂、失效变质等，应根据情况进行处理。（3）报废与赔偿程序 1破损或报废：由责任人填66、写破损单或书面报告，详细记录器材名称、规格、破损原因及程度，本人签字，证明人签字，属于固定资产的，经分管固定资产领导批准后，确定继续使用或报废。2赔偿：由责任人填写赔偿清单或书面报告，不属于固定资产的送药房按市价核定，经领导审批到院收费室交款后领补。属于固定资产的，由分管领导决定赔偿金额。（二）医疗管理工作制度门诊工作制度1业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。3门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。4门诊医师对病员要67、认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。5对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。6门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。7门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。8门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划68、的收容病员住院治疗。9加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。10门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。肠道门诊工作制度1严格按照传染病防治法和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。2实行首诊负责制，要求做到 “逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病传播、流行。3检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明69、确诊断。4门诊医生采集样本后通知公共卫生科，公共卫生科负责大便培养液的管理工作。5详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到公共卫生科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），由网络直报员在规定时限内上报市CDC。6门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或出现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向公共卫生科或院部反映，以便及早采取措施，防止事态扩大。7严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗情况的交接并记录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、70、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五71、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝.病历书写制度一、病历书写的一般要求： （一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。 （二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行72、。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术73、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管74、。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 （三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四）、医师签字要签全名。 （五）、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 （六）、复诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间； 有医师签名。 （七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 （八）、病历中详细记录75、治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 (九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 （十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审76、阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡77、记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求78、完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至79、少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有80、术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或81、其代理人（委托人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周82、未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见83、应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论84、和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或85、委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受86、检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。医嘱制度1医87、嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整88、理医嘱后需经另一人查对方可执行。4手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。6医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。7经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。处方制度1临床医师、医士享有全部常用药品处方权。2有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。3药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配89、。4严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。5处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。6处方内容应包括：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。7处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。8药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫健委颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。9处方上药品数量一律用阿拉伯90、字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。10一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。11药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。12外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一91、级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平92、。2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下93、级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理94、。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。3、各95、科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填96、写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。1、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会97、诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加98、，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 （2）科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同99、时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急100、会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效101、果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经102、治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别103、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人104、工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、105、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、供106、应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。转、出诊制度1转诊（1）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院治疗，以便控制转诊率。（2）病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。2出诊制度（1）医院医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定范围内提供方便就医。（2）病员原则上应来院就诊，确107、因病情不宜搬动，为方便、及时、准确到达到出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须108、明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工109、作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满110、足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。手术分级管理制度1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不111、相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。手术分级管理办法：根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情况，参照新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目录，特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）。一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种112、手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3113、年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师114、：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择115、不出，不可超范围开展此类手术。 四、手术审批程序1手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核116、通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科117、主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、118、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可119、能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，120、必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知121、情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊122、检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在123、的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。医疗质量管理工作制度1坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。2建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管124、理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。3推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。4搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 5实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。6落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器125、管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。7建立有利于质量管理的经济管理制度。一、计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网126、的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者127、使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。二、网络硬件的管理 网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、未经允许，不得中断128、网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。 四、软件及信息安全1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。 4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。 5、任何人不得将129、含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。6、更不得利用医院数据信息获取不正当利益。检验科工作制度1检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。2收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。3要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。4特殊标本发出报告后保留二十四小130、时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。6积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。7菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。放射科工作制度1各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。2重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。3X线诊断要密切结合临床。4X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用131、。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。 5要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。6严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。7注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。8担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。口腔科工作制度1按时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽可能做到医疗一贯制。2治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整洁。3防止漏费，注意节约药材，爱护器材，发生异常要及时清洗加油或检查维修。4严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。5仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。6大型治疗仪器，做到开机前，先检查132、水、电路，下班前整理治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。理疗室工作制度1凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，确定治疗种类与疗程。2严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。3理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。4疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。5进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的133、地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。6爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。收费处工作制度1办理病员收费和住院预交金收取工作。2收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。3收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清，严禁多收少退，一经发现严肃处理。填写票据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。4严格执行医保查证手续和有关比例收134、费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。5收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。6各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。7收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。8保管好发票、公章等重要物品，严禁开具虚假发票套取医保资金，提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。病案管理工作制度1医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作135、。2门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。3本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。4住院病案原则上永久保存。医疗登记统计工作制度1医院必须建立登记、统计制度。2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。3各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，做好各136、种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。4根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。5经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。6统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。7统计人员要严格遵守统计法，保证医院统计数据准确、及时、无误。8统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。医疗事故预防及管理工作制度1医疗事故预防措施（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项137、规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向138、错误。（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。2医疗事故管理制度（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗139、保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。（3）根据调查结果决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。（4）根据鉴定由医院确定对科室、当事人的处理或处罚。（5）对患者家属的损失由决定按法规给予经济补偿。（三）护理工作制度护理部工作制度1围绕医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。2全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。3护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。4负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。140、5组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。6积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。7建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。8关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德医风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。9护理部要协调好与医疗科、公共卫生科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。治疗室工作制度1经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。141、2各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。3器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。4毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。5严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。6无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。7已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。8无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。9清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。观察室工作制度1热情接待病人，合理安排病员输液床位。2严格执行查对制度，做好三查七对一注意，注意检查药物，大型输液无变质、不过期等。3严格执行无菌操作技术，操作142、时应戴口罩、帽子，对易过敏的药物必须按规定作过敏试验，阴性者方可注射，药液现用现配。4按时巡视，密切观察病情和输液情况，一旦发现病情变化或输液反应，应及时急救处理，并报告医师。5严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更换，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。6严格交接班制度，认真做好床边交接班。7备齐抢救物品，药品、器械，定期检查，及时补充更换。8保持室内空气清新，定期通风、空气消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大扫除一次。分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。 一、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情143、复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变144、化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5. 提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健145、康指导。四、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4. 提供护理相关的健康指导。（四）抢救室工作制度1抢救室每天应有固定人员负责日常工作。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部份应及时补充，放回原位，以备再用。由护理部主任管理，轮流交接，定期核对一次物品，做到帐物相符。医疗146、科主任要经常检查、监督各种工作。4无菌物品须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。5抢救室工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，遇重大抢救需立即报请上级医师或院领导亲临参加抢救、指挥。6凡经过抢救的病人，应写详细病案及抢救记录。7对疑似或确诊传染的病人，应严格按照传染病护理常规执行。（五）换药室工作制度1换药室须有专人负责管理，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。2工作人员应严格执行无菌技术操作规程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。3专人负责物品消毒及保管，器械、药品、物品等定点放置，及时交换领取，有严格交接手续并登记。4清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者147、，超过一周重新灭菌，有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。5观察病人换药反应，如有异常情况应及时处理并报告医师。6换药用具做到一人一碗两镊一消毒。用过的无菌物品按一清洗一消毒的原则处理。换药室每日进行紫外线空气消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。7无菌持物钳、镊、容器及浸泡液，每周消毒，更换两次。8换药时先处理清洁伤口、后处理感染伤口，疑有传染病患者用过的器械、物品要单独处理。（六）注射室工作制度1严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。2凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过148、敏试验，药液应现用现配。3密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行急救处理，并报告医生。4准备抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。5已用过的注射用具均应用化学消毒剂浸泡，每日同供应室对换。6保持室内整剂清洁，每天进行紫外线空气消毒。7严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。（七）供应室工作制度1熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。2供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分149、开放置，避免混淆。3各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。4科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒，以防差错或丢失。5了解各科室的需求，及时调整、补充。6做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、统计工作。7凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室处理。8定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫150、外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。（八）手术室工作制度 1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。3无菌手术与有菌手术应分开进行，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污151、染的器械和敷料。4有一定难度的手术一定要请示上级医生，要明确诊断，了解手术适应症。术中要注意观察病人反应，规范操作，避免风险，要保证手术安全。5 手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。6手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手，消毒后的物品)，作好消毒记录。（九）病房工作制度1病房由护士长负责管理，设立科主任时应实行科主任负责制，副主任医师、主治医师积极协助。2定期向病员宣传、讲解卫生知识，做好思想、生活管理等工作。3保持病房卫生整洁，注意通风、采光，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次，每日用152、消毒液拖地一次，每周大扫除一次。4病房设施规范化，物品摆放整齐，归类放置，不得随意搬动。5工作人员应严格执行保护性医疗制度，向病人及陪护进行宣传，并保持病房环境的安静。6护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因。7定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房医疗、护理管理工作。8对出院病人进行终末消毒。9病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)（十）值班、交接班制度1值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。2每班必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须详细交待，必要时与接班者153、共同完成工作后方可离去。4各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。5接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6交班报告应由主班护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用医学术语确切。7严格执行床头交接班制度。（十一）护理查对制度1处理医嘱时，要严格进行“三查七对”。2每班下班前查对本班医嘱，下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织154、查对医嘱。3临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行，并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。4护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中，对医生的口头医嘱，医生须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，须保留用过的空瓶或安瓿，检查核对后再弃去，并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后，应及时督促医生补开医嘱及处方。5清点药品时和使用药品前，要查标签、质量，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。6转抄及整理医嘱后，必须经另一人查对后方可使用。7护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。（十二）物品、药品、器械管理制度物品管理制度1学校固定资产由分管领导全面负责领155、取、保管、报损。必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2学校固定资产由分管领导指定各科室专人管理，每学期清点，每年总对一次，如不相符应查明原因，及时登记汇报。3仓库物品要安放有序，妥善保管，防止受潮霉变。4医疗用品原则上不得外借，特殊情况需经各科室主任同意，但必须有登记手续，经手人签名，以便查究。5物品因主观原因损坏或遗失者，均须酌情赔偿；因客观原因损坏者，由分管领导核实后呈报上级批示处理。药品管理制度1病房小药柜所有药品，仅限于住院或急诊病人使用，用后及时补充，工作人员不得擅自取用。2建立药品出入帐和有关监督制度，避免药品流失。3根据药品种类、性能、剂型进行分类放置，有明显标志，定156、点、定量、定品种，严格交接班，确保安全使用。4贵重药品应单独存放，毒、麻、限制药品应专人保管，班班交接。5每月检查一次药品，注意药品质量，防止积压、变质、失效。如发现药品变质、过期或标签模糊、药标不符者均不得使用。器械管理制度1护理部主任全面负责领取护理部所需物品器械等，指定专人分类保管、报损、建立帐目， 定期检查，做到帐物相符。2每月清点、核对，如有不符，应查明原因，及时登记并由 护理部主任呈报上级批示处理。3使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程。用后必须清洁、消毒等处理后归还原处。4急救器械做到班班交接，保证完好，随时应急使用。（十三）消毒隔离制度1医务人员着装整洁，在进157、行无菌操作时戴口罩、帽子等，严格无菌操作规程。2各科室要定期消毒，必要时随时消毒。每月大扫除一次，定期空气消毒，并有记录。3无菌器械、用料、容器定期灭菌，消毒液定期更换，各种医疗用具使用后均须初步消毒送供应室。用过的一次性医疗用品均应初步消毒、回收毁形或无害化处理。4无菌物品与一般用物、用过物品与未用过物品应分开放置。各种无菌包有明显标记、注明有效期，责任者，定位存放于无菌物品专柜内。5病人被服每周更换一次，送至指定地点进行洗涤、消毒。出院、死亡病人的一切用品按规定进行终末消毒。6疑有传染病者，按常规进行隔离，病人的排泄物和使用过的物品进行消毒，未经消毒处理的物品，不得带离病房或转借他人使用。158、7换药用物定期更换和灭菌。严重感染伤口或非特异性感染伤口使用过的器械须立即消毒处理。（十四）病房管理制度附件病房工作人员守则（附件1）1对新入院的病员介绍医院的制度及情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。2对病员的态度要亲切和蔼、语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。3有关病情恶化等不良情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。4不要对病员论其他医院治疗和工作的缺点或错误，以免造成不良影响。本院各科室间，医务人员间应协作配合，不许相互拆台。5在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病人痛苦。进159、行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到诊疗室处理。6对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他病员。7对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转变情况，使其安心休养。8合理安排工作时间，避免混乱噪杂，早6时前，晚9时后及午休时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后进行。9保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时清扫，保持清洁卫生。10按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的生活休养。并对其治疗、生活160、饮食、护理等各方面的问题，尽可能设法解决。住院规则（附件2）1住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。2住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3住院病员的饮食须遵照医师的决定，接受医师和护士的饮食指导。4住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。5住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。6住院病员不得随意外出或在院外住宿。如有特殊情况，须经医师批准后方可离开。7住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。8住院161、病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入，贵重财物自行保管，严防遗失。9为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。10住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。11病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知所在单位或请有关部门处理。（十五）药房管理制度药房工作制度1药械科在院长(或业务副院长)直接领导下，贯彻执行药政管理的有关法令、条例、规章制度，并有权检查，监督本院各医疗科室合理使用药品，确保安全有效，严防浪费。2科学地管理全院药品，为医疗需要及时准确地调配处方，供应质量合格的药品。3根据医疗和科研需要，编制药品的采购计划，做好162、药品保管、供应及帐卡登记、进销帐目统计报表、收发药品、审查核对等。4为保证临床用药安全有效，建立健全药品监督和检查制度，对药品质量进行严格检查，不合格的药品一律不准使用。5积极宣传用药知识和科学用药，介绍和推荐新药并协助临床做好药效评价工作，收集临床用药不良反应，定期向院委会汇报，并提出改进和淘汰品种的意见。西药房工作制度1收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。2配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。3熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。4发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人163、用药的咨询。5急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。6上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。7对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。8麻醉药品、精神药品、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。中药房工作制度1收方时，对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详细审查后，方能配方。2配方应细心谨慎，遵守调配技术常规和处方制度的规定。严格区分医保、自费处方。3熟记药品、药材价格，准确划价。4根据实际情况，适时配备中药材及饮片，做到保障病人需求又不霉变浪费。5配中药处方时，充分备药，认真164、检查，顺序取药，准确称量，熟悉药品，分清别名，根据煎法，分别包装。6工作衣帽穿戴整洁，保持室内清洁、整齐，注意室内通风，下班时关好门窗。药库工作制度1在科主任的领导下，根据医疗用药在不同季节的需求量，制定合理的采购计划并经审批执行。严防积压、浪费。2严格执行入库、出库制度，做到手续完备。3购入的药品不符合采购计划要求的有权拒绝收货。4入库的药品应按性质分类保管，注意温度、通风，防止药品过期、虫蛀、霉变。5各种收据、单据分类分期装订、保管、以使备查。6毒、麻、限剧药品，按期相应的管理制度保管。7按月盘点，及时做帐，做到帐药、帐价相符。8库房内保持整洁卫生，注意门窗和电源开关，严禁吸烟，防止火灾。165、（十六）公共卫生科管理工作制度健康档案管理工作制度 1、 为辖区内常驻半年以上所有居民建立健康档案，健康档案包括家庭档案、个人健康档案。个人健康档案以家庭为单位成册归档管理。 2、 对患有高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病患者的健康档案进行单独管理，并在档案袋上进行标记。 3、 健康档案内容应按照服务要求规范填写，做到项目齐全、字迹清晰、表达准确。4、 健康档案应按照规范实行动态管理。 5、 健康档案纸质应及时收集、记录、整理，并统一编号、归档保管；电子档案及时更新，做到纸质与电子档案一致。6、 建立建档花名册，并及时更新相关内容。7、 及时深入村卫生站开展166、督导、检查、指导工作。8、按时完成各项统计报表和上报工作。健康教育工作制度 1、依据辖区居民主要健康问题及政策要求，制定健康教育工作计划，开展健康教育工作。2、建立健康教育宣传专栏，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。3、利用网络、微信、电视多种传媒手段，开展多种形式的健康教育宣传。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍宣传普及防病知识。使居民健康知识知晓率和健康行为形成率达到健康教育目标考核要求。6、开展健康咨询活动，提供健康咨询服务。7、在各类卫生宣传日积极开展多种形式健康宣传活动。8、完善开展健康教167、育活动的相关资料，并按照要求归档管理。9、按时完成各项统计报表和上报工作。孕产妇健康管理工作制度 1、 及时掌握辖区内妇女健康情况，开展妇幼保健和计划生育服务工作，掌握基本信息，及时按程序向上级妇幼保健机构报告异常情况。 2、 认真做好孕产妇系统管理工作，包括早孕登记、建册、高危孕产妇筛查、登记、随访以及管理辖区范围内的产后访视工作和“两癌”筛查工作。 3、 有计划地培训乡村医生或妇保医生。 4、 及时深入村卫生站开展督导、检查、指导工作。5、 积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。6、提供避孕、节育知情选择的咨询服务，发放避孕药具。7、 承担上级布置的各项妇女保健、计划生育技术服务168、工作。8、按时完成各项统计报表和上报工作。儿童健康管理工作制度 1、 有计划的开展辖区内0-7岁儿童保健工作，并建立儿童健康档案，实施动态管理。 2、 开展辖区内新生儿访视工作，完善相应的个人基本信息登记、体格检查，并做好记录。与家长建立良好的关系，开展喂养、护理等健康指导。 3、 开展儿童系统管理、健康体检、中医药健康管理等工作，并做好健康指导。 4、 制定儿童健康教育工作计划，并组织实施。5、 及时深入村卫生站开展督导、检查、指导工作。6、 按时完成各项统计报表和上报工作。慢性疾病管理工作制度 1、 有计划的开展辖区内已确诊高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病患者管理工作。做到169、定期随访、指导用药、规范管理，完善纸质与电子资料，并做好记录。2、 通过多种方式开展辖区内慢病筛查工作，做到应管尽管。3、 组织开展慢病患者体检工作，并完善纸质与电子资料及相关记录。 4、 开展辖区内慢病高风险人群健康生活方式只指导。5、 针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，制定健康宣传计划，并组织实施。 6、 及时深入村卫生站开展督导、检查、指导工作。7、按时完成各项统计报表和上报工作。老年人管理工作制度 1、 有计划的开展辖区内老年人健康管理工作，完善健康档案管理。 2、 组织开展老年人体检以及中医药健康管理服务，并完善纸质与电子资料及相关记录。 3、 开展老年人饮食、运动、合理用170、药、合理就医等健康指导。4、制定老年人健康教育计划，并组织实施。5、按时完成各项统计报表和上报工作。重精神障碍患者管理工作制度 1、 承担辖区内严重精神障碍患者管理工作，制定工作计划。2、 为辖区内严重精神障碍患者建立居民健康档案，对患者进行分级管理。 3、 定期开展随访工作，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，并完善相关记录，进行治疗指导。 4、 建立监护人台账，及时更新监护人联系方式，并保持联系。5、指导监护人督促患者规律服药，观察用药后的药物反应情况及精神症状。6、 协同专科医院开展严重精神障碍患者健康体检工作，并完善纸质与电子资料。 7、 及时深入村卫生站开展督导、检查、指导工作。8、按171、时完成各项统计报表和上报工作。计划免疫工作制度 （一） 冷链管理制度 1、 冷链设备按规定的装备标准进行配置，并做到专物专用，不得挪作它用。 2、 冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做到帐物相符。 3、 冷链要有专室或固定房间存放，并有专人负责管理。4、 冷链设备管理人员必须培训，并建立必要的管理和考核制度。 5、 对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强管理和正确使用。 6、 爱护冷链爱护物品，做到规范运转。 7、 对存放疫苗的冰箱温度做到每天观察、记录，冰箱、冰柜、速冻器中不得存放除疫苗外的其他物品。 8、 对丢失、变买、损坏各种冷链器材情形的，根据设备新购172、价格照价赔偿。 （二） 预防接种卡、证、册管理制度 1、 凡我辖区内常驻（居住3月以上）儿童必须建立预防接种卡、预防接种证。2、 预防接种证由儿童家长或监护人保管，遗失要及时补发，作为儿童入托、入园、入学及留学凭证。 3、 凡在我院接种的儿童，必须完整填写预防接种证，并完善相关记录表册。 （三）免疫预防安全接种及消毒制度1、严格按照无菌操作规程，进行接种操作。 2、注射部位应严格消毒，做到一人一针一筒。接种后，医疗废物要规范处理。 3、接种门诊使用的一切物品应按规定进行消毒，同时做好记录。并在操作中注意不使无菌的物品受污染。 4、接种门诊定期对接种室进行消毒，做好消毒记录。5、接种前做好“三查173、七对”：一查接种证，二查接种凭证，三查疫苗。核对免疫接种程序，姓名，年龄，药名、批号，失效期，接种剂量。 6、接种实施时严格核对接种疫苗品种，检查外观质量。凡过期、变色、污染、发霉、有摇不散凝块或异物，无标签或标签不清，安瓿有裂纹的疫苗或冻结过的疫苗，一律不得使用 7、如遇发生接种不良反应或事故，应立即抢救处理，并逐级上报，同时做好登记工作。（四）预防用生物制品管理制度 1、根据传染病防治法、疫苗流通和预防接种管理条例的有关规定，不得向其他单位或者个人分发第一类疫苗。接种第一类疫苗，不得收取任何费用。 2、疫苗实行计划管理，预防接种门诊应根据儿童免疫程序、本地人口出生率、接种方式和接种周期、各174、种疫苗的损耗系数，制定采购计划，并按医院规定程序进行审批采购。 3、接收或者购进疫苗时，应当向疫苗生产企业索取由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件，并加盖企业印章，保存至超过疫苗有效期年备查。 4、疫苗管理专人负责，建立健全疫苗领发、保管制度。对疫苗登记项目应齐全、完整，包括疫苗的名称、生产单位、规格、数量、批号、效期、领发人签名及日期。记录应保存至超过疫苗有效期2年备查。 5、疫苗要按品名、批号分别存放，要遵循“先短效期、后长效期”和同批号疫苗“先入库、先出库”的原则，有计划地使用。6、疫苗要在说明书规定温度条件下贮存、运输。7、要定期清点核查，避免过期失效，杜175、绝任何事故的发生。 （五）其他工作要求1、制定计划免疫工作计划。 2、及时掌握辖区内儿童及其流动情况。 3、做好儿童入托、入园、入学接种证明查验工作。4、完成上级和医院交办的其他工作。5、按时完成各项统计报表和上报工作。传染病及突发公共卫生事件报告和处理工作制度 1、 本院为法定传染病责任报告单位，医院指定专人任疫情报告人员负责收集、上报院内传染病病例工作。 2、 在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。3、 报告病种： 甲类传染病：鼠疫、霍乱 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感176、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。其中，传染性非典型肺炎、人高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽按照甲类传染病采取预防控制措施。 丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。4、 由疫情报告人员负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，177、并定期进行疫情资料分析。 5、 疫情报告人员发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。 6、 医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。 住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登178、记，按照规定及时上报。 实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。 疫情报告人员定期检查各科室传染病登记日志情况。7、 对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。 8、 传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。 9、 本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。10、每月及时、准确上报月报表及其他报表。 （十七）食物中毒防治工作预案为有效预防、及时控制食物中毒事件的发生、发展，保障人民的身体健康，根据传染病防治法和省市疾病控制中心相关文件要求，制定我179、院食物中毒防治工作预案。一、食物中毒事件应急处理的组织、协调、管理方案1医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展食物中毒事件预防、应急处理工作。2医院成立食物中毒事件应急处理领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有食物中毒事件的报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展病因调查，查明原因及可能波及的范围，提出处理建议和防治措施。在上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。二、食物中毒事件监测报告（一）监测1领导小组负责食物中毒事件的监测和管理，医疗组接诊医生特别是肠道门诊180、医生为第一监测人，一旦在门诊过程中发现在同一就餐点同时发生3人以上食物中毒者，必须及时上报公共卫生科或院部，并密切注意是否有新发食物中毒者。经院长统一，医院启动该预案。2以公共卫生科为中心，负责具体组织实施对该餐饮点进行检查、采样、监测等工作。3医院各小组分工合作，在领导小组的统一调度下，负责对患者进行救治，以及外围的调查监测等工作。（二）报告1在同一就餐点同时发生3人以上食物中毒者，报经院长同意后启动预案，并将情况及时上报后勤管理处。如不断有新发病例出现累计超过5例者，要启动公共卫生事件工作预案，同时领导小组要及时疾控中心报告疫情。2医院医护人员实行首诊负责制，对食物中毒者详细登记、记录，在181、法定时限内通过网络直报到市疾控中心。三、食物中毒事件的预防1医院要每月对食堂进行一次食品卫生安全检查，发现问题要及时上报后勤管理处，并提出整改意见。2公共卫生科要利用多种形式，开展食品卫生安全宣传工作，对各餐饮从业人员进行食品卫生安全知识培训，加强他们的职业道德和法治观念，避免食物中毒事件的发生。3大力开展公共卫生健康教育，以多种形式积极宣传食品卫生安全的知识，提高学生的自我防护能力，引导大家养成良好的饮食习惯，防止“病从口入”。（十八）突发公共卫生事件 应急处理工作预案为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障人民身体健康和生命安全，制定我院突发公共卫生事件应急处理工作预案。（一182、）突发公共卫生事件应急处理的组织、协调、管理方案1医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展突发公共卫生事件应急处理工作。2医院成立突发公共卫生事件应急处理领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有突发公共卫生事件的疫情报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展流行病学调查，查明原因及可能波及的范围，提出隔离建议和防治措施。在上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。（二）突发公共卫生事件疫情监测报告1疫情监测（1）领导小组负责突发公共卫生事件疫情监测和管理，组织人员监测疫情183、，发现问题解决问题。（2）以公共卫生科为中心，负责全镇范围内的疫情监测，具体组织实施技术指导和疫情监控工作。（3）医院各小组分工合作，在公共卫生科的指挥下，负责管理疫区的疫情监测工作。2疫情报告（1）发生突发公共卫生事件疫情时，要扩大范围进行疫情的调查监测，公共卫生科依法立即向领导小组和市疾病控制中心上报。（2）医院医护人员实行首诊负责制，如发现突发公共卫生事件的病例和疑似病例，要依法立即向领导小组和市疾控中心逐级上报。（三）突发公共卫生事件的综合防治措施医院突发公共卫生事件的疫情防控工作领导小组在院长的统一领导、统一指挥、协调下，医院各级积极配合，严格控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，184、防止疫情扩散。1流行病学调查和处理（1）如辖区内发生突发公共卫生事件的病例，立即依法向上级有关部门逐级报告，同时做好疫情监测和消毒人员个人防护工作。（2）及时做好疫区、疫点消毒处理工作。（3）立即组织救治突发事件致病人员，在必要情况下，立即与市疾病控制中心和定点医疗机构联系，将突发事件致病人员送到指定医院就诊。（4）发现病例或疑似病例除要立即上报外，还要积极采取隔离措施，依照上级有关部门的指示进行处理，对密切接触者或易感人群进行预防性治疗，必要时隔离留检，给于密切医学观察，并记录在案。2开展医院内部的相关知识培训，提高医护人员应对突发公共卫生事件的防护意识和处理能力。（1） 公共卫生科利用多种185、形式，开展公共卫生的预防宣传工作，要做到“四早”，即早发现、早隔离、早预防、早治疗。（2）大力开展公共卫生健康教育，以多种形式积极宣传公共卫生特发事件的防治知识，提高广大师生的自我防护能力，引导大家养成良好的卫生习惯。（四）保障措施 1医院突发公共卫生事件预防领导小组要组织好防预监测的专门队伍，进行严格培训，随时准备参战。2医院后勤部门负责保障各种应急物资的采购和储备，随时提供预防和消毒物品的供应。 （十九）消防安全应急预案一、总则1、为加强和规范卫生院消防安全管理，预防火灾和减少火灾危害，根据中华人民共和国消防法，结合卫生院实际，特制定本消防安全应急预案。2、制定消防应急预案，是为了在卫生院186、面临突发火灾事故时，能够统一指挥，及时有效地整合人力、物力、信息等资源，迅速针对火势实施有组织的控制和扑救，避免火灾现场的慌乱无序，防止贻误战机和漏管失控，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。二、组织机构卫生院成立消防安全应急指挥小组，负责卫生院火灾现场指挥，消防安全应急指挥领导小组:组长:黎立新副组长:刘功荣 刘士平成员:胡承平段群芳 时业清 刘京叶 兰丕如 谢秋华 王勇联络员：黄峰消防应急指挥领导小组职责：1、负责应急救援预案总指挥，立即进行实地查看（坚持“迅速、科学、果断、冷静和救人第一”的原则），负责起动应急预案，向外界求援。2、根据火灾情况及本单位灭火能力，在2分钟内作出是否向公安消防187、中队报警。3、指挥灾害事故现场的整体工作，现场人员、车辆、物资的调配及紧急情况的处理。4、指挥协调各工作小组和义务消防队开展工作，迅速引导人员疏散，及时控制和扑救初起火灾；协调配合公安消防队开展灭火救援行动。5、根据火灾实际情况，确定扑救的各项措施。三、工作原则（1）统一指挥，快速反应。我院成立灭火和应急疏散指挥部，全面负责火灾和火险事故的处置工作。一旦发生火灾和火险，要确保及时发现，准确报告，统一指挥，快速应对，力争将事故解决在萌芽状态或损失减小到最低限度。（2）预防为本，及时控制。立足平时教育和防范，及时发现和整改火灾隐患，一旦发生火情，要把火情控制在最小范围之内。（3）系统联动，群防群控188、。发生火灾和火险事故后，各相关负责人要立即深入灭火救灾第一线，全面掌握情况，联动开展工作，（4）区分等级，合理处置。要灭火和应急疏散处置中，要根据事故等级、范围、性质等情况，进行合理处置，既要快速应变，也不要引起群体恐慌。（5）加强保障，重在建设。要从规章制度上、组织上、后勤保障上全面加强保障措施，加强软硬件建设，增强工作实力，提高工作效率。四、灭火报警1、在班人员发现火灾后，立即报告应急指挥小组。（报明火灾发生的单位、地址、具体位置、燃烧物质、火势发展及人员被困情况，讲清报警人的姓名、工作单位、电话号码，派人到路口等候消防车到达）。2、切断起火现场电源(非消防用电)。3、组织义务消防队员到达189、起火现场展开灭火；通知着火楼内值班医护人员疏散病员；报告院长、副院长和其他部门领导。以上工作尽可能在最短时间内完成，并做到准确无误。值班人员必须坚守岗位，随时向有关领导报告情况五、各小组成员分工1、现场抢救组负责人：行政值班院长。根据灾害事故现场的具体情况，最重要的是首先救人，救人时要认真询问、仔细搜查、注意安全。其次要大力抢救疏散物资，被抢救出来的物资要放在安全的地方，并派人看管，以防再次损坏或被人盗窃2、现场扑救组负责人：刘士平。参加灾害事故救援的职工群众接到救援命令后，要立即携带有关器材赶赴灾害现场，服从统一指挥，听从命令投入到救援工作中去3、灾害救护组负责人：刘功荣。负责灾害现场伤员的190、一切抢救工作，组织医护人员服务灾害现场一线。4、通讯联络组负责人：谢秋华。负责对外联系，保障通讯畅通。5、物资保障组负责人：刘京叶，负责救援物资的保障供给。6、维修及运输保障组负责人：黄峰。负责保证医院水、电的正常运行及各种车辆的完好状况，出现故障快速抢修，保障救援。7、应急器材和人员调配负责人：当日行政值班人员，负责调用医院所有消防器材和救援人员，保障器材和人员的到位。8、现场维稳组负责人：王勇。负责并维持现场秩序，警戒其他部位和抢救出的物资，监督灾害蔓延，防止坏人趁火打劫和闲杂人员进入，保护现场不被破坏，协助上级部门调查处理灾害情况。六、人员疏散预案1、接到疏散通知后，选择最近距离路线撤离191、火灾现场，听从现场指挥人员指挥，疏散出的人员全部集中到住院大楼前，以便清点人数。2、在通过有烟区域时，用湿毛巾或湿布捂住口鼻以防吸入有毒烟雾中毒。3、如疏通通道被烟雾封堵，切不可跳楼逃生，可选择向楼顶转移或向下层逃生，确实无逃生通道时，应创设临时避难所，选择背向火点的房屋，躲进去关上房门向外发出求救信号，等待救援。4、 疏散负责人在确定本区域无人时最后撤离。（二十）消防安全管理制度为规范消防安全工作管理流程，明确重要事项与责任目标，保障医院消防安全与运营秩序，制定本制度。库房消防管理各级各类库房的消防工作必须由科室领导主抓并负责，专职专人管理。库存物品应分类、分垛储存，垛与垛间距不小于1米，主192、要通道宽度不小于2米。易相互发生反应的物品必须分间、分库储存，并醒目标明物品名称和灭火方法.易自燃、易分解的物品，必须有良好的通风设备，严格控制温、湿度不超标准。物品入库应当有专人检查，禁带火种入库。对包装破损的应及时进行安全处理。库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃物品，不得存放汽油、酒精及化学物品。库房内不准设办公室休息室，绝对不许吸烟和使用电炉，库房内电线应穿管，不得使用超过60W以上的白炽灯并加装防爆罩，不准设置移动式照明灯具，不准使用火炉取暖。仓库应当设置明显的防火标志牌，库区内的消防设施必须处于良好状态，灭火器不得挪用。仓库出口严禁堆放物品。手术室消防管理手术室其火灾危险性主要与使用193、易燃易爆的麻醉剂有关，其吸入浓度大都在空气中的爆炸极限范围之内。必须落实如下防火防爆措施：手术室内应有良好的通风设备，排风不得再循环使用。控制易燃物。操作要谨慎，绝对禁止任何火种。不得使用盆装酒精泡手消毒。易燃药品应随用随领，不得储存。其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。应有静电消除措施。手术室内禁止使用电炉、酒精灯等明火，电源、动力系统的电源设备绝缘性能必须良好，防止短路产生火花。氧气存放室消防管理严格按规定使用电源。周围架设高、低压电缆应大于安全距离。做好避雷和防静电保护.工作区严禁烟火，杜绝明火,严禁将火柴、打火机等火源带进工作区。工作人员熟悉操作规程，熟悉管道、阀门使用方法，并制定应194、急处理的预案，进行演练。放射室消防管理线机室除了保证安装机器所需的面积外，还必须有足够的余地，做到环境宽敞、通风良好，以保证正常工作和机器的散热。中型以上的诊断用线机，应设置一个专用的电源变压器。为保护高压电缆，线机用的电缆应敷设于电缆沟内，缆沟应封闭，防止老鼠咬坏电缆。线机及其设备部件应有良好的接地装置。控制台应置于空气流通、整洁、干燥的场所，切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。组合机头散热不强，其连续工作时间不可太长，温度高时，可用电风扇帮助散热。高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝，以防落入灰尘。在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有吱吱或啪啪的放电声，195、应立即停止使用，进行检查维修。药房、制剂室消防管理药房含醇量高的酊剂、醑剂等，大包装存量不宜超过日量。乙醇、乙醚等易燃液体以日量为宜，乙醇等易燃液体以瓶装为宜，配方配制高锰酸钾等氧化剂时，不得用纸袋包装，并不得与其他药品配伍或混放。化学性质相互抵触或相互作用后有着火或爆炸危险的氧化剂与还原剂、氧化剂与可燃品、苦味酸与金属盐等药品均属配伍禁忌，苦味酸应溶成水溶液配出，不宜将苦味酸结晶直接发出。药房内有大量废弃的纸盒说明书等可燃物品，应及时搬出，不得随地乱丢。（二十一）救护车管理制度为进一步加强医院急诊工作，做好救护车使用维修保养等管理，确保医院医疗安全，经研究决定，制定我院救护车管理办法。一、 196、组织领导成立我院急诊转运工作领导小组，组成和分工如下：组 长：刘功荣副组长：陈红萍 胡承平 段群芳成 员：兰丕如 黎琛宏 叶 伟 兰 花分工如下：刘功荣：副院长，负责急诊转运的组织协调。陈红萍：妇产科主任，负责妇产科急诊转运安排。胡承平：住院部负责人，负责住院部急诊转运工作。段群芳：护士长，负责急诊转运护理人员安排、抢救药品补充。蓝丕如：救护车司机，负责救护车出车、维修、保养。黎琛宏：外科医生，协助出诊。叶 伟：内科医生，协助出诊。兰 花：妇产科医生，协助妇产科出诊。二、救护车使用规定：1.接诊：接到接诊电话后医院应组织相关人员在五分钟内出发。2.转诊：科室危重患者需要转诊，应及时通知救护车到197、场，安排好人员随时出发。3.救护车使用范围：除接诊转诊外，救护车不得承接下乡及医院其他业务用车。4.出车手续：原则上在出诊出车之前，司机应在主管领导处开具出车单，如时间紧迫应在出车后再补齐有关手续，同时做好出车登记。加油发票及其他开支发票随派车单需经主管领导审批证明后，由院长签字后到财会室报账。5.其他工作使用规定：如医院下乡开展公共卫生均等化工作，换氧等医院日常工作，应请示主管领导同意作出安排后方可出车，出车手续应和救护车出车手续相同。6.车内抢救设施的准备和补充规定：救护车内应准备常规的抢救设施和抢救药品，常见的抢救药品和设施要经常检查，确保在有效期内。并对过期的药品及时更换和补充。7.救198、护车维修保养规定：救护车司机应经常检查车辆的运行情况，爱护车辆，及时对出现的问题进行检查，确保出车过程中不出现故障三、出车人员安排及费用收取规定：1.随救护车出诊的人员为救护车司机、医生和护理人员各一名，医生由出诊科室指派，护理人员由护理部安排。2.费用收取规定：严格按照江西省医疗价格服务项目收费标准收费，3公里以内收取20元，超过3公里超过部分按3元/公里收取，一百公里外的2.5元/公里，过桥过路费由患者负担。护送费县内按每人每次10元计算，省内班每人每次100元计算，省外按每人每次200元计算。四、司机上班及工资规定：救护车司机按后勤管理人员每月按八天计算休息时间，超勤按30元/日补助，缺199、勤按40元/人处罚。必须在医院待命并做好医院安排的其他后勤和办公室工作，休息必须向主管领导请示待作出安排后方可离开。司机基本工资按照2012年考核方案制定的标准发放，奖励性绩效按照2013年9月3号院长办公会议制定的标准发放。五、其他规定：1.司机在出车时不能饮酒，如饮酒出现的一切后果由司机本人负责。2.任何个人不能私自收取患者的出车费用，一经发现则处以三倍的罚款。3.任何个人不得私自使用救护车，单位职工或直系亲属需使用时，应征得主管领导批准并开出派车单，并缴纳基本用油费和过桥过路费后才可用车。（二十二）毒、麻、精神药品管理制度为保证临床用药及社会治安，根据中华人民共和国药品管理法、麻醉药品管200、理办法，结合我院情况特别制定麻醉药品管理制度。一、 适用范围： 我院麻醉药品可用于住院患者及门诊患者使用。二、 购进途径：1、麻醉药品购入由专人负责，按照“麻醉药品购用印鉴卡”的购用限量标准，在市卫生行政部门制定的麻醉药品经营单位购进。2、在进购麻醉药品时要向麻醉药品经营单位填送“麻醉药品申购单”。3、禁止私自或从非制定麻醉经营单位进购麻醉药品。4、购进麻醉药品专册登记。进购前须经主管院长签字批准，购进后须经主管院长验收签字，交由专人专柜保管。三、 保管措施：1、麻醉药品保存在药库的专用保险柜中，双锁防盗。2、麻醉药品专人负责，建立专用帐目。认真记录麻醉药品购进、使用情况。3、发放时，严格按照201、处方内容填写麻醉药品使用登记簿。并妥善保管麻醉处方至少三年。4、定期由主管院长检查麻醉药品保管、使用情况。核对后记录在册。四、使用方法：1、拥有麻醉处方权的医务工作者必须拥有主治医师以上专业技术职务，经卫生行政部门考核后能够正确使用麻醉药品。2、拥有麻醉处方权的医师必须在药房、麻醉药品专管员处留签字字样，以备药剂人员发药时查对。3、使用麻醉药品必须用麻醉药品专用处方开出，并注明诊断和签字开方医生姓名，字迹清楚，药品不能缩写和简写。配方应严格核对，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记册。4、麻醉药品的每张处方注射剂只限一次用量，片剂、配剂、糖浆剂等不超过三日常用量，连续使用不得超过七天202、。注射剂使用完后，须将空安瓿送还麻醉药品专管员处。5、麻醉药品处方书写要求：处方要用专用处方（红底黑字）书写工整，字迹清晰，写明病情，医师签全名，划价、配方、发药及核对人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记。6、医院药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告。 8、医院抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量之后补办手续。9、药剂人员在调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符合规定的麻醉药品处方，拒绝调配。203、 五、 监管制度：1、医院领导亲自把关，定期组织学习麻醉药品使用、管理的专项检查，认真组织学习药品管理法、麻醉药品管理办法等相关法律，使医院工作人员执法、懂法、守法，管好、用好麻醉药品。2、麻醉药品专管员会同主管院长要定期对有关病区、手术室的麻醉药品使用情况进行检查。3、对于残留麻醉药品及麻醉药品空安瓿由麻醉药品专管员负责及时收集，在主管院长和药事委员会其他人员，三人在场的情况下集中销毁。4、对于麻醉药品质量问题、不良反应、失窃现象及时上报院领导，经封存药品、保护现场后，向市药监部门汇报。5、严禁非法使用、储存、转让、借用麻醉药品，一经发现及时报院领导，同时向当地卫生行政部门报告。按国家相关法204、律和部门规章进行处罚，对情节严重者，追究其法律责任。6、医务人员不得为自己和他人开具不符合规定的处方，骗取、滥用麻醉药品。一经发现，取消其麻醉处方权，并予以相应处罚。情节严重者，解除聘用关系，依法追究法律责任。7、严禁院内私自配置麻醉药品。已经查处依法办理。8、 应指定责任心强、无违法违纪行为的职工为专职麻醉药品、一类精神药品的采购员、保管员，人员要相对稳定，非专职人员不 从事麻醉药品、一类精神药品采购工作。（二十三）特殊检查、治疗告知制度1、住院期间的特殊检查、特殊治疗应严格履行告知制度，告知内容包括：患者病情变化；有创检查及有风险处置；变更治疗方案；贵重药品使用；发生欠费且影响患者治疗；急205、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品的沟通等。2、术前的告知，应明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。麻醉前的告知，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得本人或家属的同意并签字确认。输血前的告知，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。3、对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通。4、对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任206、护士）共同与家属进行正式沟通。5、对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。6、重大检查、治疗活动，应由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签字协议书。7、与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则。8、每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通时间、地点，参加医护人员及患者或家属姓名，以207、及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。（二十四）院科两级目标管理责任制 根据院科二级管理职责要求，医院和科室按职责条款认真完成职能工作，做到工作明确，责任清晰。一、 目标 完成卫计委年度综合目标考核各项目标任务及我院制定的年度目标工作任务，进一步提高我院全体工作人员的工作积极性，挖掘潜力，提高社会效益和经济效益，更好地为广大患者的健康服务。二、 院科两级管理 1、 实行院长责任制，院长对卫生局负责，副院长协助院长工作，分管相应的工作。 2、 充分发挥党支部的政治核心和保证工作，负责全院的政治思想工作、医德医风建设、党风廉政建设，208、保证党的路线、方针、政策的贯彻执行。 3、 加强各科室的管理，实行独立核算，充分发挥科室作用，院对科室每季度考核一次，科室对个人每月考核一次。 4、 科室实行科主任负责制，根据“专科医院”和“等级医院”管理标准和要求，及科室人员岗位职责，严格科室管理，对本科室的医德医风、政治思想、医护质量、操作规范、经济指标、奖金分配、奖惩等全面管理。 5、 加强医院管理，积极做好医院等级评审工作。 6、 健全各科室规章制度，依法执业，制定各科室奖惩的细则规定。 7、 加强医院医德医风建设，禁止收受红包回扣，保证廉洁行医。8、及时传达贯彻上级的各项活动精神，积极参与医院建设，支持各项公益活动的开展。三、 完善209、自我约束机制 1、 严格执行医院规章制度。 2、 加强医疗质量管理，严格执行医疗、护理、医技操作规程。3、所有专业技术人员应按照规范化培训制度，进行相关专业知识进修、学习，提高业务技术水平。四、 方法与措施 1、 有收入的科室纳入核算，纳入核算的科室有门诊部、住院部、化验室，其他科室以工作职能、业务量来考核计算。 2、 各部门、科室在职权范围内，参照责任书标准积极主动地开展工作，协调各方面关系。 3、 各科室应定期分析汇报工作情况，为医院决策提供可靠依据。4、各部门、科室要完成医院临时交办的各项事宜。 5、医疗科室完成各项工作指标，加强队伍建设，提高人员素质。6、医技科室应加强医疗质量管理，保210、证医疗安全，提高医疗服务水平。 7、严格实行主诊医师负责制，各科室应控制成本，杜绝浪费，保证增收节支。 8、行政后勤应为临床科室提供全面服务，保障医疗工作有条有序的发展，保证水、电、气通畅。五、必备条件 1、各科室要认真完成基层指导任务。 2、本院因工作需要或上级抽调人员时，各科室应无条件服从，按期完成指令性任务。 3、各科室加班一律按实际时间计算，4小时计为半天。4、各科室应相互协作，特别是有紧急情况时应随叫随到。5、专业技术人员实行职称等级制。 6、专业技术人员继续医学教育学分完成达标率达到95%。7、科室业务学习至少每两周一次，三基达标率98%。（二十五）xx镇卫生院医疗废物管理制度为规211、范医疗卫生机构对医疗废物管理制度,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害,根据医疗废物管理条例，制定本制度。1.经院研究决定，成立院医疗废物管理领导小组，各科室要在院医疗废物管理领导小组的领导和指导下认真做好医疗废物处理工作。2.医疗废物管理领导小组定期组织各科室学习医疗废物管理条例，并进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。3.各科室要及时收集本科室产生的医疗废物，医疗废物应使用由国务院卫生行政规定的专用包装物、容器的标准和警示标识，按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装或者密闭的容器内，送到院指定暂时贮存点，并做好医疗废物的登记。登记内容包括医疗废物的来源、种212、类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。4.医疗废物管理领导小组指定专人将医疗废物交由医疗废物处置单位，并做好交接有关内容的登记。5.建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，医疗废物不得露天存放，暂时贮存的时间不得超过2天，并应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。6.一次性使用无菌医疗器械不得重复使用,使用过的无菌器械必须按规定进行毁形。7.使用过的医疗器械按规定进行毁形后，其零部件不得再具有使用功能，须经消毒无害化处理。8.使用后的一次性使用无菌医疗器械进行毁形消毒后，应做好毁形记录。内容包括：品名、规213、格、批号、数量、生产厂家、注册证号、毁形消毒方法等。记录按规定保存备查。9.使用后的一次使用性无菌医疗器械按要求进行回收，并做好回收记录。记录内容包括：品名、规格、注册证号、生产厂家、双方签名等内容，记录按规定保存备查。10.医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁，医疗废物领导小组指定专人负责，并做好消毒时间、所使用的消毒剂、经办人签名等的记录。11.有关检验室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前，应当首先在产生地点进行高压蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。12.检验室产生的污水，应当按照国家规定严格消毒，达到国214、家的排放标准后，方可排入污水处理系统。13.医院设医疗废物管理领导小组，由医院院长法人为第一责任人并担任组长，领导小组应对医疗废物流失、泄漏和意外事故重发生时的紧急处理工作，定期对医疗废物处置设施的卫生效果进行检测、评价，每年至少组织一次评审，并公布检查评审结果，作为科室年度考核指标。（二十六）xx镇中心卫生院医疗废物处置 突发事件应急预案医院各科室、全镇辖区各村卫生室： 为有效预防、及时控制和消除我镇发生的医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件导致不良事件的发生，指导和规范医疗废物流失、泄漏、扩散后的应急处理工作，提高应对能力，建立统一指挥、职责明确、运转有序、反应迅速、处置有力、依法规范、215、依靠科学的应急处置体系，最大限度地减少医疗废物流失、泄漏、扩散对公众健康和国家财产造成的危害，保障公众身心健康与生命财产安全，维护正常秩序，特制订本预案。一、工作原则：政府领导，部门配合；预防为主，规范管理；科学应对，分级负责。二、制定依据：根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、突发公共卫生事件应急预案、医疗废物处置突发事件应急预案。三、组织管理（一）组织机构：成立以卫生院法人为第一责任人、组长的医疗废物处置突发事件工作领导小组。（二）医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。（三）职责分工：领导小组成员对医疗废216、物收集、运送、贮存、处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理。并负责指导做好突发事件时环境、物品的卫生学处理和现场处置人员的个人防护，开展专业人员培训和健康教育。强化医疗卫生机构履行国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案；设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员；根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定工作人员的培训计划并组织实施；采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散217、。四、预警与报告发现发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当立即向院领导小组及其办公室报告。接到突发事故信息报告后，应立即组织人员进行现场调查确认，及时采取必要的控制措施，随时报告态势进展情况。对可能造成传染病发生、暴发和流行的，应当按照突发公共卫生事件应急预案要求及时上级主管部门报告。五、应急处置医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定采取相应紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场求援；同时向县卫生局、环保局报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：六、强化保障措施医疗卫生218、机构应当组织对本机构工作人员进行有关医疗废物管理的培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。医疗卫生机构要依照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，定期、不定期组织人员对本单位医疗废物管理各项工作落实情况进行检查，发现问题，及时整改。要对所辖区域的村卫生室医疗废物管理情况进行定期、不定期检查，发现问题，及时督促整改并同时上报。七、做好物质储备，保障经费合理安排应急工作经费，做好各类应急物资储备，包括防护用品、消杀药械等物资。（二十七）医疗技术准入及219、监督管理制度 为进一步加强我院新技术、新业务的管理，鼓励各临床、医技科室开展新技术、新业务，规范医疗行为，保证医疗安全，制定本制度。 一、 新技术、新业务的概念 凡是近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。 二、 新技术、新业务准入的必备条件 1拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度的规定。 2、拟开展的新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 3拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备220、查；使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新项目，一律不准进入。 4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 三、 新技术、新业务的准入程序 1.申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真书写新技术、新业务申请书经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。 2.医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院医疗委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请医院审批。 3拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审221、批后，由财务科负责向物价部门申报收费标准，经批准后方可实施；医保报销与否，由县医保中心上报上级医保部门审批。 4.经医院医疗委员会认定，医务科备案后，申请科室即可按申报项目开展工作，各有关科室应积极协助新业务、新技术的开展，不得以任何理由相互推诿。 四、 可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 五、 督查措施 1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。 2.医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项222、目的实施情况。 3对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 4新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案.（二十八）卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 一、医师、医技类人员资格准入管理制度 1、 严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。 2、医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格223、执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。 4、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，执业医师证书、医师资格证书交人事科留档。 5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。 6、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。 7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备224、案后方可独立执业和出具相关检查报告。 二、护理类人员资格准入制度 1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。护理部负责本 院护士注册管理工作，严格审查护士资质。 2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作.3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。 6、注册护士在特殊护理岗位225、工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。 三、药师资格准入管理制度 1、严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。 2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合226、考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 4、新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理. （二十九）妇产科制度（一）诊疗常规和操作规范，内容参照卫生部授权中华医学会发布的妇产科诊疗常规及操作规范；（略） （二）产科质量管理制度；1、实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。按照产科建设标227、准配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。 2、成立院内产科质量管理小组，定期召开会议，评价产科工作。3、实行产科行政查房制度，由分管业务院长、主任牵头，每季度1次，协助各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。4、严格执行产科人员和助产技术准入制度，产科人员除取得执业医师证外，医生和助产（师）士还应该取得母婴保健技术考核合格证书方可从事产科服务。 5、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高起学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科228、质量。6、严格执行三级医师查房制度。主任医师每周查房1-2次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和手术后病人随时巡回。产科负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。 7、实行产科危重病人请示、报告制度。发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。必要时报告院产科抢救组织，以协调各科，组织抢救。 8、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生229、对高危孕妇要进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行检查和监督。严防医疗事故发生。 9、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守国际母乳代用品销售守则。10、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。 11、认真执行各项医疗、护理技术常规，认真做好带教实习工作。积极开展产时服务新模式。 12、努力完成医疗质量及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。（三）高危孕产妇管理制度；1、对基层医院转诊和我院筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。 2、对产前230、筛查发现的高危孕妇，应建议其到有资质的医院接受产前诊断检查。3、对未按期来诊者须电话追访，必要时家访。4、凡属高危妊娠均应酌情提前住院分娩。 5、高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。 6、高危妊娠者产后应由村、街道卫生院保健人员进行访视。产后42天到我院进行健康体检。 附：筛查高危人群的处理原则 1、应及时将筛查结果告知孕妇或家属，并由产前咨询人员与他们解释并共同讨论，需提出进一步检查、诊断的建议。 2、对怀疑神经管缺损的孕妇进行超声检查，对唐氏儿高风险的孕妇建议行细胞遗传学检查，在患者知情同意的基础上签署知情同意书。 3、对筛查出的高危病231、例，在未作出明确诊断前不得随意为孕妇做出终止妊娠的处理。4、对所有筛查对象进行跟踪观察，直至分娩，并将观察结果准确记录。（四） 产科转诊、急救制度；为了进一步的确保孕产妇及新生儿的生命安全，提高产科质量，即对孕妇进行妊娠产前评分，分数超过一定标准的高危孕产妇需向上级医院转诊，以进一步降低孕产妇死亡率。 一、 首次产检发现有不宜妊娠因素（如妊娠合并严重心、肝、肾等内科疾病），一旦识别出高危孕产妇，或产程中出现滞产、难产等情况，并超出自身抢救条件与能力时，应按高危孕产妇转诊流程，立即转送至有抢救能力的高一级产科急救中心或者市级以上急危重症孕产妇转诊机构进行救治； 二、 产检中，如出现如下高危因素，232、应转诊。（1）异常分娩史：新生儿溶血病、孕34周前或胎儿体重预计1500g的早产。（2）妊娠合并内科疾病：心脏病、肝病、高血压病、肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、血液病、严重贫血、肺结核、胸廊畸形。（3）多胎妊娠（三胞胎以上）。 三、转诊时必须使用高危孕产妇转诊及反馈通知单。 四、情况危重不便当时转送的，要立即报告县级产科急救中心派骨干到现场参与并指导抢救。 五、定期对医院的高危孕产妇负责相关人员进行培训，保证能在转送病情不稳定的急危高危孕产妇时，选派有急救能力和经验的医务人员护送。 六、应建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排，保证转诊急救的顺利进233、行（五）出生医学证明管理制度：1、 在科主任的领导下，指定专人负责出生医学证明发放工作，并实行计算机管理。2、 凭单位介绍信到妇幼保健所领取出生医学证明。3、 出生医学证明领取后，由专人负责登记入帐和保管。 4、 凡本院出生的新生儿，凭新生儿姓名、父母双方身份证领取出生医学证明。5、 出生医学证明遗失者，凭助产单位出具新生儿出生医学情况的证明、母亲所在单位、街道办事处出具的证明、派出所证明到卫计委审批后到统一到当地妇幼保健机构补发。 6、 每月核对领取数、发放数、补发数、作废数。 7、 执行卫计委关于出生医学证明的其它管理规定（六） 孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度 1、 在科主任的领234、导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。 2、 登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。 3、 建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼保健所。 4、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。 5、 每月8日前完成月报的上报。 6、 及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。 7、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实。（七）产科信息管理制度；一、医疗文件管理制度 医疗文件是病人在住院235、期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗教学科研积累的有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，也是检查医疗护理质量的重要依据和法律依据，因此必须加强管理。 1、由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。 2、住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。 3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。 4、病人或家属须复印病历，护理人员要立即报告科主任及护士长，按医院规定执行。5、病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。 6、病房交班236、报告本须按要求记录，全部用完后必须妥善保存一年，以备查阅。7、护士长定期查阅体温单、护理记录单等的书写是否符合要求。 二、产房按卫计委要求建立分娩登记本，每一项内容均须如实填写，检查记录是否齐全。用完后由科室主任统一保管。 三、 建立精密仪器使用登记本如B超、胎心监护仪、多功能治疗仪、心电监护仪等。四、 建立出入院登记本、新生儿出生登记本、新生儿疾病筛查登记本、新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种登记本，并有专人负责检查，科室主任统一保管。 五、 建立健全各种质量检查本如质量管理、护理查房、热线咨询电话记录本、护理缺陷登记本等。 六、 设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。 237、1、 建立出生缺陷登记，登记凡孕满28周至出生后7天的缺陷儿（包括活产、死胎、死产）。 2、 建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时电话告妇幼保健所，并在一周内将登记表报妇幼保健所。 3、 及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集非本院出生围产儿缺陷、死亡报表。 4、 每月8日前完成月报的上报。七、 信息管理制度 1、 严禁非本科室人员使用产房及计算机。 2、 未经允许不得拷贝、删除、修改科室计算机内的信息。 3、 未经允许严禁使用各种U盘、光盘等自带工具，防止病毒侵入。4、建立信息系统运行记录，掌握每日运行情况。 5、 严禁在计238、算机上完各种电脑游戏、聊天等与工作无关的操作。6、下班后及时关机，定时清除设备灰尘（八）母乳喂养工作制度；1、全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策，提高创建爱婴医院，实施母乳喂养的认识，落实医院实施母乳喂养的规定。 2、加强技术培训工作，提高母乳喂养的指导水平，本科室新进人员必须经过18小时培训（包括3小时技术培训）合格后方可上岗，新进人员3个月内接受培训，并考核合格才能上岗。 3、认真落实产科工作制度管理措施，为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件。 4、对孕妇及家属做好母乳喂养知识宣教工作，除门诊宣教室宣传教育外，入院病人应再进行强化教育，使每个孕妇都能理解和接受母乳喂养，掌握哺239、乳的正确方法。 5、产后一小时内，产科人员应帮助母亲拥抱婴儿让婴儿吸吮母亲乳头半小时以上。 6、在孕妇临产及分娩时应慎用镇静，止痛，麻醉药品，使产妇尽量保持清醒状态，以利产后母婴早接触，早吸允，早开奶。7、无医学指征，一律实行24小时母婴同室必要时母婴分离，不能超过1小时，并尽量减少分离时间。 8、落实按需哺乳并进行技术指导，两次哺乳时间间隔最长不超过3小时，并提倡夜间哺乳，睡眠超过3小时应唤醒喂奶。9、医护人员应认真监督，除母乳外，禁止给新生儿饮水及其他食物，除有医学指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳待用品。 10、做好住院产妇母乳喂养各项指标统计分析工作，及时240、反馈信息，以利改进工作。（九）业务培训制度 为适应现代医学发展的需要，提高临床医护人员的基本素质，结合管理年活动。加强对产科人员的三基三严培训及专业业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医护人员进修、学习、参加学术会议，以提高学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。 一、 目的 使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的工作作风。 二、 培训内容 1、医疗机构医务人员“三基”训练指南妇产科部分。2、临床诊疗规范丛书妇产科分册。3、急诊抢救基本技能。4、妇产科基本操作。 5、卫计委及本院规定的法律、241、法规、制度、规范。 6、医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育，新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导、培训。 三、 培训方法 1、所有临床医护人员每人一册医疗机构医务人员“三基”训练指南。科室定期组织相关人员学习临床诊疗规范丛书。 2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。 3、对新分配入院临床工作人员，参加“三基三严”培训。 4、 参加医院组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。医务人员执业资格准入管理制度 严格根据国家法律法规，建立医务人员准入制度，聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 （1） 严格执行医疗机构管理条242、例、医师法护士执业管理办法等法律法规和相关政策。 （2）应聘医师要具备有效医师执业证书医师资格证书职称证毕业证身份证。 应聘护士要具备：有效护士执业证、副证书护士资 格证书毕业证身份证。 （3）应聘的医务人员要求；本注册年度继续教育学分达标，本注册年度传染病培训达标。 （4）应聘的医务人员要求；身体健康，思想品德良好，爱岗敬业，钻研专业。 （5）医务人员在医院入职及离职时，要在规定时间内，办理行医地点变更、注销等执业资格变更手续。要严格持证上岗。 （6）严格执行医院卫生技术人员执业资格准入管理制度，做到依法聘人、依法行医、依法治院。无非法聘用无证人员现象。在严格执行岗位责任制和诊疗技术规范的同243、时，做到人人知晓执业行为规范，依法执业，持证上岗。医务人员艾滋病病毒职业暴露应急处理预案 艾滋病(AIDS)是一种由艾滋病病毒，即人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，简称HIV)侵入人体后破坏人体免疫功能，使人体发生多种不可治愈的感染和肿瘤，最后导致被感染者死亡的一种严重传染病。为维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，特制定我院医务人员艾滋病病毒职业暴露应急处理预案，各科室在工作中要认真执行。一、 组织机构及职责 1、成立xx镇卫生院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护领导小组组长：黎立新（院长） 副组长：刘士平（业务副244、院长）二、 成员：黄桂华（防保科科长） 段群芳（护理部主任） 邱伟民（检验科主任）2、工作职责： (1)负责组织全院医护人员进行预防和控制艾滋病病毒职业暴露知 识的培训，使其正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术； (2)根据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 制定有关预防和控制艾滋病病毒职业暴露的工作制度，并为医务人员提供合格的防护物品；(3)负责对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，每半年将本院发生 艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。 二、艾滋病病毒职业暴露预防 1、医务人员在接触所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品等物质时，必须采取245、以下防护措施： (1)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时 必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒； (2)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务 人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙； (3)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体 液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 2、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光 线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤； 3、246、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处臵，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。三、发生职业暴露后的处理措施1、局部处理措施 (1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；(2)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；(3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 2、医务人员发生艾247、滋病病毒职业暴露后，医院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护领导小组应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载体水平进行评估和确定； 3、医院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护领导小组将根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药； 4、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护领导小组给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控248、和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等； 5、医院医务人员艾滋病病毒职业暴露防护领导小组对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。医疗投诉处理制度 为了及时处理医疗投诉，保障公民的合法权益，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定医疗投诉处理制度。 一、 投诉途径与渠道 1、我院医疗投诉监督电话，医院公众场所249、的意见投诉箱。 2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。3、其它职能处室受理的医疗投诉，对接具体负责部门。二、 受理投诉的部门和范围 临床各科室为医疗投诉接待处理一级科室，科主任为负责人。临床科室无法处理的应交由医患沟通办公室继续处理。 医务部下辖医患沟通办公室，负责具体接待、受理、调查、处理。三、 受理投诉条件 1、投诉者必须因我院医务人员在为其提供治疗服务过程中，因医务人员违反法律法规、规章制度、诊疗护理规范、常规，致使自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。 2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。 3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由医患沟通250、办公室笔录。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，医患沟通办公室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院信访工作条例和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。 四、投诉处理 1、医患沟通办公室应建立投诉记录本，安排接受处理投诉的工作人员。2、投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必须告知医患沟通办公室做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到医患沟通办公室，医患沟通办公室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在1日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。 4、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知251、投诉者，待补齐所需材料后受理。 5、投诉内容涉及多个职能部门的，由医患沟通办公室牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。 6、在调查核实案情时原则上应有两人随行，要认真做好笔录。 6、医患沟通办公室要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。 7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行学术委员会讨论，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。 8、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在5个工作日内向投诉者答复，对疑难、复杂的案件最迟252、不能超过15个工作日，并告知投诉人延期理由。 9、对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。10、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。 11、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。五、处罚措施 有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院信访条例、国家有关法律法规进行严肃处理： 1、医患沟通办公室应当作为而不作为，或滥用职权，侵害投诉人合法权益的；2、适用法律法规错误或者违反法定程序，侵害投诉人合法权益的；3、对收到的投诉事项不按规定登记的；4、对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；5、因投诉事件253、故意挑拨离间、激化矛盾的； 6、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；7、对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其它有关规定的投诉请求未予支持的； 8、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的； 9办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的； 10、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。医疗技术风险处置与损害处置预案一、目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。二、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体254、组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和临床诊疗护理规范、临床技术操作规范为准绳，以彻查医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。五、技术风险预警分级根据本院综合服务能力和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。（一）一级预警项255、目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1 、违反工作纪律（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的病情和隐私；（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2 、违反诊疗规范（1）违反首诊负责制有关规定；（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；（3）门急诊256、医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；（6）病房医师不查病人即开写医嘱；（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；257、（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求准时开展手术；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；（19）护理环节未正确执行医嘱；（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；（22）发生严重258、工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入；（24）医技科室未按时送达“危急值”报告，或临床科室收到“危急值”报告未及时处置，但未引发医疗纠纷和造成患者身心损害；（25）手术治疗患者术前上级医师未审签医疗文书，致使手术方案不当，手术安全核查时才发现并纠正的。3 、医疗保障缺陷（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；（5259、）遗失检查检验标本；（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；（10）调配中草药不使用计量器具；（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。4 、诊疗记录缺陷（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏260、史，输血患者未记录输血史；（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室、261、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。（二）二级预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；3、医技科室未按时送达“危急值”报告，或临床科室收到“危急值”报告未及时处置，延误患者治疗机会，增加病人痛苦和经济负担；4、手术治疗患者术前上级医师未查看病人和审签医疗文书，致使手术方案不当，术中必须更改手术方案，增加患者痛苦和经济负责，引发患者及近亲属投诉，遭致医院赔偿的；5、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过 2000元人民币。（三）三级预警项目1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2262、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过5000元人民币；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响；5、医技科室未按时送达“危急值”报告，或临床科室收到“危急值”报告未及时处置，致患者死亡、病情恶化或器官功能受到损害；6、手术治疗患者术前上级医师未查看病人和审签医疗文书，致使手术方案错误，术中必须更改手术方案，并造成医疗纠纷与事故，遭致医院赔偿超过5000元的。六、医疗技术风险预警信息来源（一）各级各类查房：263、医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；（四）义务监督员提供；（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；（六）患方反映、投诉、举报；（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。七、医疗技术风险预警处置程序（）立案1、自查立案医务科、质控部、护理部、医保办、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案院办、医务科、质控部、护理部、医保办、财务科等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在264、 24小时内立案。（二）处理程序1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录存档，复印后报职能部门。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动写出整改报告，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4 、经依法鉴定认定为医疗事故的，按照医疗事故处理的相关法规以及医院有关规定处理。5、相关职能部门按照本院制定的员工不良行为记分管理规定记分处理。（三）奖惩1、根据警示等级、情节轻重与后果，结合认识和对待态度、一贯表现，比照医院发布的相关规定确定处罚。2、做出处罚决定时，要区别265、直接责任与间接责任，合理地确定责任者在引发原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，可以从轻处罚或免于处罚。 4、在年度医疗技术应用与管理中成效显著，未发生医疗安全事故，纠纷甚少，无医源性并发症、无患者伤害事故和重返手术的个人和科室，根据本院员工奖惩条例相关条款，给予适当奖励。附件1医疗机构十八项核心制度新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医266、务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意267、外情况，积极妥善处理，做好记录。临床“危急值”报告制度 为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。 一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。 二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认268、仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。 三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。 四、具体操作程序： 1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人269、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。 2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。 3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。 五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区270、病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。 七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。 八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等271、因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 （一）分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以272、上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，273、但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查274、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下275、一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。临床用血安全管理审批制度一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会的领276、导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。五、临床用血适应症根据输血技术规范执行，临床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以277、上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告单八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批附件2：xx镇卫生院服务规范用语要求全体职工：态度和蔼、亲切自然、语言文明、语气柔和、用词通俗、表达准确、耐心细致、体贴周全服务基本用语：1、10字文明用语请、您好、谢谢、对不起、再见2278、称呼用语同志、老同志、先生、女士、小姐、小朋友3、公共用语您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请坐、请稍候、再见、您需要帮助吗、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您走好、请多提宝贵意见。一、门诊护士行为、用语规范（各种检查、治疗前的行为用语规范1、护士：“女士（小姐）您好！您需要做检查，检查前您首先要做，厕所在，洗手间，留大便（小便）时请您注意”。2、注射（1）您好，请把病历、注射单和药品给我好吗？（2）请问您叫什么名字？以前用过这种药吗？有无过敏？家里人有没有过敏的？（3）现在给您打个针，需要做准备，请配合一下。（4）现在给您做过敏试验，等时间观察结果，请不要离开，有什么不舒服，马上告诉我279、。（5）您是第一次用青霉素，请在这里等30分钟观察一下，如果没有什么反应和不适的，您再离开好吗？（6）请走好！3、输液（1）您好，请您把病历、药品和输液单给我好吗？（2）您做了过敏试验吗？（3）您叫什么名字？现在给您输液，需要做准备，请配合一下。二、病房护士行为、用语规范（一）迎接病人1、迎接时问候：（起立迎接）您好，欢迎您到我科就诊，请将您的住院手续给我。2、送入病房：这是您的床位和床头柜，请您安心休息。3、各种介绍自我介绍：我叫，是您的责任护士。有事请找我，我会经常来看您的。介绍别人：护士长是，您的主治医生是。我马上通知医生为您做详细检查。护士长自我介绍：（1）我姓，是护士长，负责本院护理280、工作，有什么事情可以找我，我也会常来看您的。（2）欢迎您对我们的工作多提宝贵意见。（3）您提的意见很好，我们一定改正。（4）请您安心休息，有什么需要我们帮助的，请尽管说，我们会尽量满足您的要求。介绍环境制度；现在我为您介绍一下住院环境（陪同一一观看），这是洗手间（卫生间、浴室等）。为了有一个良好的治疗及休息环境，尽量减少陪护人员和缩短探视时间，请您配合，谢谢。（二）出院送别病人1、祝贺您已经恢复健康。2、回家后请注意休息，按时复诊。3、请按时服药。4、多保重，请慢走。（三）各种治疗操作时行为、用语规范1、输液护士：“您好，女士，现在给您输液，请您准备好，现在我为您做治疗（皮试、肌注、输液等），281、请您不要紧张。输液时间比较长，请您先上厕所”，帮助病人取舒适体位，穿刺成功时“谢谢您的合作”。穿刺不成功时：“对不起，给您增加了痛苦，请原谅，这次我争取穿刺成功。治疗过程中如有不适，请按呼叫器，我也会常来看您的。2、会阴（阴道）擦洗护士：“您好，现在要进行擦洗护理，请您配合，请家属回避一下好吗”，帮助病人将裤子向下退一点，操作完毕，谢谢您的配合。3、铺床护士：“您好，现在我帮您整理一下床铺，您昨晚睡的好吗，您还有哪里不舒服，床铺已整理好，请您休息，谢谢合作”。4、吸氧护士：“您好，女士，根据您的病情需要，现在给您吸氧，在插鼻导管时，可能会有些不舒服，吸氧后您的缺氧情况会有所缓解，您会感到舒服一282、些。谢谢您的合作”5、肌肉注射护士：“您好，女士，现在给您注射，这种药物主要为抗感染作用”，帮助病人摆好注射体位，“注射时会有些疼痛，一会儿就好，请您配合一下”。6、皮内注射护士：“您好，女士，您以前用过青霉素吗？”“请先做皮试，请您先休息一下，观察二十分钟，我会来看您，如果您感觉胸闷、心慌、恶心等不适时，请及时告诉我，谢谢您的配合。”7、备皮护士：“您好，女士，明天您就要手术，现在需要进行术前的备皮，请您不要紧张，马上就好，请您配合”。帮助病人摆好体位。8、导尿护士：“您好，女士，由于手术（治疗）需要，现在给您导尿，有点刺激会使您感到不舒服，我会尽量轻一点，请不要紧张，马上就好，谢谢您的配合283、”9、灌肠护士：“您好，女士，由于手术（或病情）需要，现在给您灌肠，在灌肠过程中，若有什么不适，请告诉我，若急需排便时，请做深呼吸，好！谢谢您的合作。”10、测体温护士：“您好，女士，现在该量体温了，我帮助您放好体湿计，暂时不要走动，10分钟后我来收，请您夹紧（帮助患儿测体温）”10分钟后，观看体温计“您好，体温已测量好了，您的体温正常。请放心（或者体温是多少度，稍有点高，解释或视病情需要请医生检查。” 11、听胎心护士：“您好，女士，现在给您听胎心音，请您躺下放松，胎心音正常，您放心”（或胎心音稍有点异常，我请医生来检查，请不要紧张）。12、抽血护士：“您好，女士，为了明确诊断，您需要做化验284、，现在给您抽血，请不要着急，我争取一次成功，谢谢您的合作”。13、巡视对正在输液的患者（儿）：“您好，您感觉如何，有什么不舒服，注射部位疼痛吗？”我会随时来看您。对刚手术后的患者（儿）：“您手术很顺利，还痛吗？过两天疼痛会逐渐减轻，我们会尽力帮助您解除痛苦的”。（四）各种护理行为、用语规范1、晨间护理：（1）早上好？（2）您晚上睡得好吗？（3）您伤口还疼吗？（4）您现在感觉怎么样？（5）我现在给您整理一下床铺，请您配合一下。（6）谢谢您的配合，请您休息。2、交接班晨间护士长带领护士、床头交班。护士长：“您好，小姐，昨晚您休息的好吗？有什么需要请告诉我们”。值班护士介绍病人夜班的情况（病情变化、285、护理、治疗措施）3、健康教育护士：“您马上就要临产了，现在我给您讲一下，如何配合医生安全进行分娩”。（或您的诊断已经明确了，我给你讲一下，如何配合治疗，护理上应注意）4、发药护士：“您好，女士，这是您的口服药” 请按时服下。介绍药名、用法、护士指导服药。告诉病人服药后注意事项，看着病人服药到口后，方可离开（帮助家长给患儿喂药）。这是您带回家的口服药，请您每天按说明服用。5、“手术前谈话”（1）病区护士做术前谈话：“您好，女士，明天您需要做手术，术前应注意洗澡、换衣、不要受凉，贵重物品、假牙要放置好”。指导病人做深呼吸训练。“您放心，我院手术室是一流的服务、一流的环境、主刀医生是位非常有经验的主286、任，请您不要紧张，我们会帮助您顺利完成手术”。（2）手术室护士做术前谈话：“您好，女士，我是手术室护士，明天我将陪伴您一起进入手术室”，介绍手术室的环境、手术医生、麻醉医生，“您今晚应注意，明天8:00我会准时来接您，请您好好休息。”6、咨询：1、请稍候，我马上帮您查一查。2、对不起，我待会再给您一个准确答复。3、这是您的一日清单，如有疑问，可以查询。4、您的预交款用完了，请您及时交费，以免影响您的治疗。7、安慰：1、请您别着急，我们会尽力帮助您的。2、请放心，我们会尽力解除您的病痛。8、提醒劝告：1、请您慢走，地面刚拖过，防止滑倒。2、您起床时不要过猛，以免头晕摔倒。3、天气凉了，注意增加衣287、服，以防感冒。4、请您把烟熄灭，病房不允许吸烟，病房有氧气，吸烟不安全，还污染空气，对病人健康不利，请配合。9、电话用语：1、打电话：您好！我是病房，请麻烦您找张医生接电话好吗？2、接电话：您好！我是病房，请问您找谁？10、“出院病人谈话”用语规范1、自我介绍2、相关医生介绍（主管或手术室医生、麻醉医生、助产士等）3、科室介绍4、专科健康教育指导（先大人后小孩）5、相关科室介绍（妇保部、儿保部、围产保健部、医技科室等）6、征求意见表、双方联系方式三、临床医疗服务（一）首次查房1、您好，我叫（姓），是您的主管医生，主治医师是，主任副主任医师是。2、您哪儿不舒服说一下好吗？3、现在为您查体，请配合288、一下，谢谢合作！4、为了明确诊断，您需要做检查。5、您患的是病，准备采取治疗，请您配合一下。（二）二、三级查房1、您好，昨晚休息得好吗？感觉怎么样？2、现在为您查体，请配合一下，谢谢合作！3、您的病还需要进一步确诊，今天（明天）时我们组织全科会诊或请科医生给您会诊，请您做好准备。4、您的检查结果出来了，结合您的病情，我们目前诊断是病，下一步的治疗方案是，请您和亲属商量一下，尽快把意见告诉我们好吗？（三）巡视病房1、您好，您的伤口怎么样？有什么感觉？我看一下好吗？2、您好，服药后感觉好些了吗？还有什么不舒服？我再给您查一下好吗？3、您的治疗方案还需要调整一下，准备采取治疗，您看可以吗？（四）夜间289、查房1、您好，我是医生，今晚我值班，晚上有什么事情，请及时找我。2、您感觉哪儿不舒服？我为您检查一下好吗？3、不要紧的，我马上为您做治疗。（五）会诊1、您好，我是科医生，今天来给您会诊，你感觉哪儿不舒服？多长时间了？2、现在为您查体，请配合一下。3、谢谢配合！4、经过讨论会诊，我们认为您患的是病，准备采取治疗，您看可以吗？（六）诊疗操作1、您好，现在给您做治疗，可能会有点疼痛，请坚持一下！2、谢谢您的合作！3、我送您回病房休息，如有什么不舒服，请及时找我。（七）麻醉查房1、您好，我是麻醉科医生，负责您明天的手术麻醉，请不要太紧张，晚上一定要好好休息。2、请您把病情介绍一下好吗？3、现在为您查体290、，请配合一下，4、准备为您施行麻醉，这种方式对您的病情比较适合，您看可以吗？（八）手术1、您是吗？手术很快就要开始了请不要紧张，我们会认真仔细地给您做手术，请您放心。2、手术中感觉有什么不舒服，请马上告诉我。3、您好，您叫什么名字？昨晚休息得好吗？现在为您施行麻醉，请不要紧张，如有什么不适，请立即告诉我。4、您配合得很好，手术很成功，一会儿我和护士送您回病房。（九）出院1、您好，您的病情已基本好了，今天可以出院了，有（饮食、运动、休息、心情）注意事项，药要服用。2、您的伤口还需要换次药，天时请到处换药，时间复查。四、门诊医疗服务（一）门诊诊疗、急诊诊疗1、请坐，请问您哪里不舒服？2、现在给您查291、体，请配合一下。3、您需要到层处做个检查，查完后，我再给您看。4、您患的是病，需要治疗，需要吃些药。5、您患的是病，需要住院治疗，您同意吗？6、现在给您开住院证，请到处办理住院手续，您走好！（二）儿科门诊1、小朋友，几岁了？哪里不好？说给阿姨（叔叔）听听好吗？2、小朋友，你穿的衣服真漂亮，解开扣子让阿姨叔叔给你检查一下好吗？3、您是孩子的家长吗？孩子哪里不舒服？多长时间了？吃过什么药吗？4、现在给孩子检查，请您协助一下好吗？5、请您带孩子到层处做个检查，查完后，我再给孩子看看。6、孩子患的是病，需要治疗。7、孩子患的是病，需要住院治疗，您同意吗？8、我给开个住院证，请到处处理住院手续。（三）换292、药1、现在给您换药，伤口消毒或换纱布时会有点疼，请坚持一下。2、伤口创面恢复得较好，请您天后再来换药。（四）门、急诊治疗1、您好，请把病历和治疗单给我好吗？2、现在给您做治疗，会有点不舒服（会有点疼），请坚持一下。3、您的治疗做完了，谢谢合作！请注意休息。（五）门、急诊手术1、您叫什么名字？马上就要给您做手术了，请做好准备。2、您的手术做完了，谢谢合作！3、给您取了个病理标本，时间处可取报告结果。五、功能检查服务（一）接诊1、您好，请把申请单给我好吗？2、对不起，请您到处交了费再来检查。3、请您在候诊区稍坐一会儿，按顺序检查。4、您是吗？现在为您做检查，您需要做准备，请配合一下。5、您化验的项293、目需要做准备（需要空腹抽血，您吃早饭了吗？）6、您是吗？请您（躺好），检查时会有点不舒服，请配合一下。7、请坐好，我为您安上（取下）（监测仪）。8、您的检查做完了，请到候诊区休息一下，请您时到处取报告。（二）发送报告1、您好，请问您叫什么名字？什么时间做的什么检查？2、请稍候，我帮您查找一下。3、这是您的报告单，请拿好。六、窗口服务（一）收费窗口1、您好，请把病历和处方（检查、治疗申请单）给我。2、您的费用共元，收您元，找您元，请收好。（二）取药窗口1、请您把处方和交款单附联给我。2、这是您的药，药盒（瓶/支），请收好。（三）入院窗口1、您好，请把（住院证）给我看一下好吗？2、您是否参加了医疗294、保险、农村合作医疗，请您到医保或农合窗口办理有关手续。3、您好，请您预交住院费元。4、收您元，请将收据保管好，出院结算时交回结算处。5、您的住院手续已办好，请您到楼层科住院，请走好。（四）出院窗口1、您好，请把预交款收据给我。2、病人的住院费共计元，预交了元，请再补交元（应退元）。3、这是病人的结算单，请收好，请您慢走！七、职能部门服务1、您好！请问有什么事。2、请稍等，让我查问一下，给您答复。3、不用谢，这是我们应该做的。4、您提的意见，我一定向领导反映，谢谢您！5、谢谢您提的宝贵意见，我们一定改正。6、对不起，由于我们的疏忽，给您添麻烦了。7、您提的建议很好，我们一定尽力去做，谢谢！8、谢295、谢您的鼓励，请多提宝贵意见。八、避免使用的不文明用语（一）医务人员服务忌语在工作中禁止使用让人感觉不尊重的命令式的无称谓的语句。1、称呼病人时，禁止说：喂、床！2、询问病人时，禁止说：别罗嗦、说简单点。3、回答病人时，禁止说：你问我，我问谁？4、为病人治疗时，禁止说：你这血管真难扎。你这针怎么还没打完？就你的事多。没办住院手续，住什么院！没钱了，交钱。又想看好病，又舍不得花钱。5、正在忙时，禁止说：你没看见我正忙着呢，叫什么呢，嫌慢到别处去，不愿等就别等。急什么，早干啥去了？6、不能及时做检查治疗时，禁止说：不知道什么时候能做（或治疗），你问我，我问谁。7、受到病人或家属批评，遇到委屈时，禁止296、说我就这态度。你说再多，也是白说，嫌我不行，我还不想为你做呢。8、发生冲突时，禁止说：你怎么这样不讲道理。想到哪告到哪告，到哪告也不怕。9、下班时禁止说：我下班了，等下一班的人来了再给您处理。快点快点，要下班了。10、快躺（坐）下，别耽误时间。11、喂，床，去检查，不称呼姓名。12、把裤子脱下把衣服撩起来。13、长那么胖，血管都找不到。14、还没到点呢，都出去。15、出去，出去到外面等着。16、越忙越来凑热闹。17、您急什么，医生不在忙着吗？（二）不耐烦、生硬的语言1、别罗嗦，快点讲。2、医生去哪？我怎么知道。3、你这人怎么这么多事，讨厌。4、没什么，死不了。5、怕痛，哪有不疼的。7、嫌慢，你297、怎么不早来。8、现在交班开会、结账外面等着去。9、这是法律、法规的规定，你懂吗？10、上面都写着了，自己回去看吧！11、查户口吗？你管我姓什么？12、催什么，医生不在忙着吗？（三）不负责任，推脱的语句1、这事别来找我，我不管。2、谁答应你的，找谁去。3、快下班了，明天再说吧！4、我下班了，找别人去！5、没上班呢，等会儿再说。6、下班了，下午来吧（下午不上班）。7、机器坏了，到别的医院去吧！8、这儿治不了，去别的医院吧！9、嫌这儿不好，去别的医院吧！10、有意见，找领导。11、嫌我态度不好，我又没请你。12、你怎么这也不查，那也不查，还看什么病。13、没零钱，自己去换了再来。14、医生开错了，找298、医生去。15、有本事，你去上海、北京去国外我也不管你。（四）摊派病员及家属做不属于他们做的事情1、外伤剃头，叫家属干。2、病人死亡让家属送。3、抢救请会诊，叫家属去叫。4、让家属送标本，手术通知单、检验单。备 注一、行为原则1、仪表整洁，举止文明2、态度和蔼，语言亲切3、主动服务，周到热诚4、一视同仁，诚信尊重5、诊疗严谨，操作规范6、发展创新，精益求精7、廉洁自律，医风端正8、关爱健康，护卫生命二、行为细则仪表：规范着装，不戴饰物，佩戴胸卡仪容高雅，女士淡妆，男士整洁举止：就坐端正大方，站立仪态高雅，行走稳健轻盈尊称开口，“您好”当先，“谢谢”随后来有迎声，走有送声，站立迎送主动问候，微笑服299、务，爱心相助真诚礼貌待人，授物微笑相递，接物真心致谢面对吵闹，宽容克制，态度冷静，耐心解释言谈：谈吐高雅，语言文明，倾听认真语意清晰，语气亲切，语调适中解答问询，热情耐心，言简意明接受意见，虑心诚恳，致谢改进诊疗：首诊负责，首接负责，善始善终礼貌接诊，细心问诊，严谨确诊急诊急救，动作迅速，争分夺秒认真检查，仔细诊断，及时报告规范操作，动作轻柔，准确适度因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药术前严密交代，术中全神贯注，术后体贴照顾对病人的配合有谢声，操作不顺利时致歉意解释病情，准确清楚，简练易懂关爱病人，安慰鼓励，悉心开导病人入院，站立相迎，病人出院，话别相送医风：作风正派，严于律已，慎独守密拒300、收红包，谢绝吃请，严明守纪恪尽职守，团结协作，精益求精一视同仁，主动服务，急病人所急，帮病人所需尊重病人人格，维护病人权益，保护病人隐私三、九不让不让领导布置的工作在我手中延误不让领导传递的信息在我面前中断不让需要办理的公文在我手中积压不让工作差错和失误在我手中发生不让需要督办的工作在我手中遗漏不让今天能办的事拖到明天不让来院的同志和病友在我这里受到冷遇不让社会上的不良习惯在我身上出现不让医院的形象和声誉在我名下受到影响九、服 务 禁 语（一）否定语：不知道不清楚不是我负责不行，这是医院的规定不行，这物品不能拿走我不管这事护士长不在没有了找不到不能动、不能放（二）斗气语：我没听见不是我的错我已说过三遍了我没办法（三）烦燥语：已经下班了我没办法帮你你还不知道吗？你不是看过帐单了？