1、卫生院党团工作、行政及医疗质量安全制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 卫生院规章制度汇编第一章 职 业 道 德一、医德医风服务规范（一）、医务人员医德规范1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。2、尊重病人的人格与权利，对病人不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。5、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。6、互学互尊，团结协作；正确处理同行同2、事的关系。7、严谨求实，奋发进取；钻研医术，精益求精；不断更新知识，提高技术水平。（二）、医务人员行为规范1、牢固树立“一切为了病人”的思想。想病人之想，急病人之急，千方百计为病人解除病痛，为病人负责到底。2、尊重、同情和关心病人，做到“四不”（不冷、不顶、不气、不推诿病人）、“五心”（诊断精心、护理细心、虚心接受批评、解答问题耐心、使病人和家属放心）、“四个一样”（干部群众一样、熟人生人一样、院内外病人一样、城里乡下病人一样）。3、文明用语，不讲忌语；举止稳重，作风严谨；仪表端庄，讲究卫生；礼貌待人，态度和蔼。4、遵纪守法，廉洁行医；不接受服务对象的钱物或吃请。5、遵守医疗原则，合理检查，合3、理用药，合理住院，不以医谋私，自觉抵制不正之风。6、互学互尊，团结协作，谦虚诚实，善解人意；正确处理好与同行、同事的关系。7、努力学习，更新知识，提高技术，遵守制度，操作规范，安全医疗。（三）、行政人员行为规范1、牢固树立“一切为了病人”的思想为临床第一线服务的精神。做好服务，当好病人和职工的勤务员。2、文明服务，礼貌待人；举止稳重，作风严谨；仪表端庄，讲究卫生；关心职工，率先模范。3、遵纪守法，廉洁奉公，不接受服务对象钱物或吃请。4、坚持原则，实事求是；秉公办事，不徇私情；自觉抵制不正之风。5、爱院，爱岗，关心集体；勤奋工作，严格管理，艰苦奋斗，勤俭办院。6、互学互尊，团结协作，谦虚诚实，善4、解人意；正确处理好同行和同事的关系。7、努力学习，积极进取；更新知识，提高素质；遵守规定，增强效率。（四）、工勤人员行为规范1、牢固树立“一切为了病人”的思想和为临床服务的精神。做好服务，当好病人和职工勤务员。2、尊重病人，尊重职工，做到“四不”、“五心”、“四个一样”。3、文明服务，礼貌待人；举止稳重，作风严谨；语言文明，态度和蔼；衣帽整洁，注意卫生。4、遵纪守法，廉洁奉公；不徇私情，办事公道。5、爱院爱岗，关心集体，做好本职，踏实肯干。6、互学互尊，团结协作，关心他人，同事友爱。7、努力学习，钻研技术；严守制度，认真操作；提高效率，注意安全。二、机关效能建设四条禁令（一）、严禁擅离岗位，擅5、离职守；（二）、严禁网上聊天、炒股，玩电脑游戏；（三）、严禁中餐饮酒；（四）、严禁在办事、办证或日常工作中接受当事人宴请和礼品、礼金。三、卫生行业“八不准”（一）医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；（二）医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；（三）医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；（四）医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；（五）医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购6、买药品、医疗器械等收取回扣或提成；（六）医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；（七）医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；（八）医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。四、卫生行风建设十条禁令（一）严禁临床医生利用处方权收受药品开单费，药剂人员为药品经销商登记医生处方用药情况收受“统方费”。（二）严禁临床科室私自采购或代销药品，从中收受临床促销费、宣传费。（三）严禁医疗单位和药剂科、临床科室负责人及医药采购人员在医药购销中收受回扣、好处费。（四）严禁医疗单位7、科室负责人和医务人员、采购人员接受医药生产经营单位、医药代表出资组织的观光旅游、“学术会议”。（五）严禁医院工作人员接受医药经销商赠送的通讯工具、家用电器等各种实物和有价证券以及到医药经销单位报销手机费、电话费、娱乐费、餐费等应个人支付的各种费用。（六）严禁医疗单位设立各项检查提成费、药品开单费，已设立的要坚决予以取缔。（七）严禁任何医务人员直接收受患者医疗费现金、不开收据。（八）严禁B超鉴定胎儿性别，严格执行凭证接生、引产规定。（九）严禁重复记帐、分解收费、扩大收费项目、擅自提高收费标准等乱收费行为。（十）严禁医院工作人员在医疗工作中索取或收受红包和卫生执法人员“吃、拿、卡”的行为。 五、8、医院公开承诺的自律制度（一）承若内容：1、坚持因病施治，合理检查，合理用药，实行首诊负责制。2、严格执行医疗收费标准，明码标价，合理收费，提供收费清单。3、严把药品质量关，确保病人用药安全，保证无假冒伪劣药品。4、廉洁行医，在医疗活动中，禁止医务人员以任何形式收受“红包”，谢绝吃请。（二）违诺处罚规定：1、凡涉及服务态度所引起的投诉，3个工作日内回复，并按规定对当事人进行处罚。2、凡涉及廉洁行医规则所引起的投诉，5个工作日内将查处结果反馈投诉人，并按有关规定及时处罚当事人。（三）投诉程度：1、由院办公室负责受理投诉，投拆电话：0935-2311200。2、若本院处理结果不能令投诉者满意，可向凉9、州区卫生局投拆。六 医务人员“医德医风”年度考评制度为加强医德医风建设，提高我院医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，制定本实施办法。一、指导思想及考评总则以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以学习实践科学发展观为载体，以加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质为目的；以考核记录医务人员医德医风状况为内容；以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，以强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律为措施；全面提升医务人员整体素质，纠正损害群众利益的行业不正之风，不断提高医德医风的群众满意率，努力构建和谐医患关系，更好地为广大10、人民群众的健康服务。二、考评范围与时限考评范围：卫生院和各村卫生室的医生、护士、其他卫生专业技术人员（包括临时聘用人员）及后勤服务人员（以下统称医务人员）。时限：自2011年起对所有医务人员实行医德医风考评制度，每年考评一次，并将考评结果存入个人医德档案。三、组织领导成立柏树乡卫生院医德医风考评领导小组组 长：张盛堂副组长：顾银元 成 员：陈建萍 吴虎 孙吉梅 张丽俊 滕金虎下设办公室办公室主任：张荣祖（兼）四、考评主要内容（一）基本标准（基础分80分）1、救死扶伤，全心全意为人民服务。（10分） 加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，11、大力弘扬白求恩精神。（5分） 增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。（5分）2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。（10分） 对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。（5分） 维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。（3分） 在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。（2分）3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。（10分） 关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。（5分） 着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。（3分）12、 认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。（2分）4、遵纪守法，廉洁行医。（15分） 严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理等工作制度及本院的规章制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。（3分） 在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。（3分）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和/或购买药品、医疗器械、医用耗材等为由，从中牟取不正当利益。（3分） 不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣13、传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。（3分） 不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。（3分） 5、因病施治，规范医疗服务行为。（15分） 严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。（5分） 认真落实有关控制医药费用的制度和措施。（5分） 严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。（5分）6、顾全大局，团结协作，和谐共事。（10分） 积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。（5分） 正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。（5分）7、严谨求实14、，努力提高专业技术水平。（10分） 积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。（5分） 增强责任意识，防范医疗差错、事故的发生。（5分）、加分扣分标准 1、加分项目： 积极参加各种突发事件的抢救、救灾、舍己救人受到赞扬的加5分。 突发事件中表现突出，受同级卫生主管部门表彰的加5分；获省级表彰的加10分，获国家级表彰的加15分。 被评为单位的先进工作者加3分。 被评为同级卫生主管部门先进工作者加5分；被评为省级先进者加10分，被评为国家级先进者加15分。 受到病人及家属表扬的个人加5分，表扬集体的，有关人员各加1分。 受到单位来信表扬或病人赠送锦旗的个人加5分15、，给集体的科内有关人员各加1分。 拒收红包、回扣、财物、有价证券、不接受病人吃请或拾金不昧等好人好事，并有登记为依据的加5分。 同违法违纪行为作斗争，受医院表彰的加5分。 开展新项目新技术填补医院空白的加5分；填补本市空白的加10分。 凡获科技成果奖且为课题完成者：市级奖加10分；省级奖加15分。 论文或译文在杂志刊登或会议发表者：金华市级加5分；省级加10分；国家级加15分. 发现安全隐患及时提出，避免重大损失的加5分。2、扣分项目 被投诉服务态度差，经核查属实的扣5分。 无故迟到早退每次扣1分，旷工1次（天）扣10分。 离岗、串岗每次扣1分。 无故不参加政治理论和业务知识学习，每次扣2分。16、 礼貌待人，仪表整洁，戴证上岗，违者1次扣1分。 未履行好告知义务和服务承诺，造成不良后果的扣5分。 工作中发生的问题解决不及时或敷衍、回避造成严重后果的扣10分。 与患者发生吵架或有冷、硬、顶、推现象，属首次且经教育认识态度好的扣5分，两次以上（含）的扣10分。 违反本单位有关外出会诊管理的规定，私自外出行医的扣10分。 不按时完成任务或不服从工作安排的扣5分。 学术上不尊重别人，故意诋毁他人名誉，造成不良影响的扣10分。、当年有下列情形之一的，实行“一票否决”，其医德医风考评结果直接认定为较差：1、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果，影响单位形象 者；2、违反医疗服务和药品价格政策17、，不合理收取费用，被上级有关部门查处或新闻媒体曝光的科室和当事人；3、因工作不认真造成医疗事故，负完全责任或主要责任的当事人；4、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销活动者；5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料者；6、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利 益者；7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品者；8、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威 胁人民生命健康的紧急情况时，不服从院部和卫生行政部门调遣者；9、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形；10、其他因违法违纪行为受到处分者。五、考评标准及18、方法（一）考评标准采取定性考评与量化考核相结合。基本标准分80分作为医务人员的基础分，设立加分和扣分项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分，也无扣分，则维持80分的基础分。（二）考评方法医德医风考评以院内考评和院外考评相结合的方式开展。院外考评主要以患者考评为主，具体由医德医风考评领导小组组织实施。为每位医务人员建立医德档案，考评结果要记入医务人员医德档案。有条件时可实行医德考评档案计算机管理。（三）考评步骤考评工作分为三个步骤：1.自我评价。医务人员各自根据医德医风考评的内容和标准，结合自己实际表现，实事求是地进行自我评价。2.科室评19、价。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。3.医院评价。由医德医风考评领导小组组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体问题作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，做出医德考评结论并填写综合评语。 六、医德医风考评结果及其应用 医德医风考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。评分与等级对应：优秀：90分以上；良好：8089分；一般：7079分；较差：69分以下。医德医风考评要严格坚持标准，被确定为优秀等级的人数，一般掌握在本单位考评总人数的10%，最多不超过15%。考20、评结果将在院内公开栏内公示，作为应聘、晋升、评先的首要条件，并按下列条件确定：1、晋职晋级、岗位聘用、评先评优的人选和任职年度考核为“优秀”等次的人员，必须在医德医风考评等次为“优秀”及“良好”的人员中产生。2、医德医风考评等次确定为“一般”的人员，年度考核为“基本合格”。3、医德医风考评等次确定为“较差”的人员，其任职年度考核等次直接确定为“不合格”，当年不得申报晋升专业技术任职资格，专业技术职务任职年限必须延迟1年。被考核医务人员对考评结果有异议的，可以向院考核领导小组提出复核申请。院考核领导小组应当在接到复核申请之日起30日内对医务人员考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医务人员本人。21、七、考评组织和监督管理1、医院成立医务人员医德医风考评工作领导小组，各科室也要成立医德医风考评小组，小组长由科主任担任，组织实施本科室医务人员的医德医风考评工作，并向医院医德医风考评工作领导小组上报考评结果。3、医院医德医风考评办公室负责医德医风考评的日常管理、组织协调与实施，确保考评工作顺利进行。4、各职能科室要根据要求，加强对医务人员的病历、处方、用药和检查情况的日常检查和问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等相关资料的收集，为年终医德医风考评提供准确、真实依据。凡科室不按照本办法对医务人员进行医德医风考评，或有下列情形之一的，对该科室责任人予以通报批评。不履行考评职责或者未按规定履行职22、责的：在考评工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的：在考评过程中显失公平的；经院医德医风考评办公室监督检查，考评程序和考评结果评定等存在问题，责令整改后，经检查仍不合格的。5、工作要求高度重视，认真组织实施。各科室要充分认识医德医风考评制度对于加强医德医风建设、提高医疗服务水平、纠正行业不正之风的重要意义，将此项工作与日常工作紧密结合起来，加强领导、精心组织、明确分工、落实责任。本院的医德医风考评工作由医院领导和各科室负责人参加，确保医德医风考评工作顺利进行。 紧密结合实际，制订考评工作方案。各科室要结合实际，针对医德医风方面存在的突出问题，细化、量化考评内容和标准，增强考评的针对性和实效性，结合医23、院不断发展的实际，及时充实和完善有关考核内容。加强监督检查，保证考评工作落实。院医德医风考评领导小组要加强对各科室落实医德医风考评制度工作情况的监督、检查、指导，总结经验，不断完善，确保考评工作取得实效。严格按考评标准评分，真正体现公正、公平、合理。各级组织认真履行职责，以医德医风考评为契机，切实加强对考评工作的监督、检查、指导，不断完善医务人员的考核、激励、奖惩制度和社会监督制度，形成医务人员自觉践行、考核完善、社会监督的良性机制，促进医院医德医风建设的有序发展。七、附则1、本实施方案由凉州区柏树乡卫生院医德医风考评领导小组负责解释。2、本实施方案自下发之日起施行。七、投 诉 处 理（一）投24、诉处理目的：体现“病人为中心”和“质量为核心”，转变服务观念，进一步提高团队协作精神，提高医疗质量及服务满意度。（二）投诉者：病人及家属、行风监督员、上级明察暗访及医院人员等。（三）投诉内容：应知应会应做之事（岗位、服务、质量、协作等）；全程医疗服务品质管理若干规定；中层干部、全员聘任制相关规定；效能建设及各项承诺；医院其它各项规章制度及各类人员职责等。（四）投诉时效：追溯期一般为30天内。（五）投诉处理：被投诉者（科室、单独办公室、个人）被院外人员因岗位、服务态度投诉的一律先处罚50元，按照“三次投诉”待岗制度予以处理，并将处理结果反馈到投诉者，同一问题被投诉的加重处理。院内人员的投诉及质量25、协作投诉根据实际情况酌情处理。有关科室和部门接到投诉后必须立刻响应，根据有关要求进行相应的处理，不能解决或不能立即解决的要说明理由和解决时间。但影响临床的必须立刻解决或加班解决。八、服务礼仪规范（一）接待来访：目的：尊重来访者，树立良好的职业形象。规范：1、遇有病人家属、参观或检查人员来访时，工作人员应主动热情招呼对方，配以微笑以表示对来访者的欢迎（院内任何场所，包括在路上遇到和上班地点见到）。2、在办公室与来访者讲话时，应注意保持平等的水平，如对方站着应起身与之谈话，请对方坐下后再坐下。3、根据情况自我介绍科室。4、对建议和指出的问题应虚心接受，必要时给以记录，及时向科室领导反映和转达。（26、二）接听电话：目的：礼貌交际，尊重他人，树立自身形象，有利于信息传达。规范：1、尽量做到电话铃响三声以内接听电话，必要时主动向对方解释迟接原因，并表示歉意。接听时放低声调，礼貌地向对方问好并首先介绍自己的单位或科室，然后再询问对方找谁或有何事需要帮忙。2、讲话的态度要亲切和蔼，声调应和缓、悦耳。3、欲找的同事或病人不在时，应礼貌地告诉对方其去向，并询问是否需要帮助转告或留字条。4、在接会议通知或需要帮助转告时，应重述一遍让对方确认，同时做好记录，以准确无误地转告到他人。5、注意掌握交谈的时间，不可边吃东西边接电话、自言自语或同时与他人谈话，使对方感到茫然或困惑。6、医务人员在给病人做治疗检查时27、，原则上不接听私人电话。若有重要事项，尽量短时结束通话，并向当事人（来电者或侯诊者）表示歉意。7、在通话结束语中，待对方挂电话后，再轻轻放下话简。（三）十句文明礼貌用语1、请问，您需要帮忙吗？2、请坐，请让一让。3、对不起，让你久等了。4、请问，您有什么不舒服？5、请稍等会儿，我马上就来。6、请不要紧张，请到这边来。7、这是我应该做的。8、谢谢合作，请你按时服药。9、你走好，请你按时复诊。10、再见，有疑问随时和我们联系，祝你早日康复。（四）服务禁语十句1、不知道，问别人去。2、自己不会看，烦死人了。3、有毛病。4、走开点，别罗嗦。5、喊什么喊，没看见我忙吗？6、急什么，我也想快点。7、与我无28、关，找我们领导去。8、有本事，告我呀！9、你管不着！10、下班了。（五）行为举止十不1、衣着端正整洁，佩带上岗证上班，不敞衣，不穿拖鞋。2、讲究卫生，不穿工作衣逛街。3、举止文雅大方，不化浓妆、涂指甲，不佩带戒指、耳环、手链等饰物上班。4、语言友善，不讲粗话、脏话。5、操作规范，不违反操作规程，自行其事。6、服务全程，不让病人感到态度不热情。7、维护秩序，不为自己或带亲友插队挂号、划价、配药等。8、遵守纪律，不在工作场所抽烟、吃零食，不迟到、早退，不窜岗、离岗。9、尊重病人，任何情况下不与病人及家属发生争吵。10、礼貌待人，不讲损害团结的话，不讲有损医院形象的话，不做损害医院形象的事。（六）交29、谈时注意事项眼：目光柔和注视对方。脸：面带微笑手：不要做无关手势、不要用指尖对准患者。口：不要有大笑、嘲笑的口气。心：一种平常心、一颗真诚的爱心和全心全意为患者服务的心。（七）护士仪容仪表：1、着装整洁，佩带胸牌。2、燕尾帽佩戴端正，注意保持头发的清洁与整齐，要求短发前不遮眉，后不过衣领，侧不俺耳为宜，长发要梳理整齐盘脑后，发饰素雅庄重。3、面部化妆要淡雅、得体，不能浓妆艳抹。4、工作期间只许佩戴手表，不能戴外露的项链、耳环、戒指和手镯等饰物，不能留长指甲和染有色指甲油。5、穿工作鞋或软底鞋，须穿袜子。6、上班前忌吃葱、蒜等有刺激性异味的食物。7、交班、开会或工作须按礼仪规范站、坐、行，显得端30、庄、典雅。第二章 党、团工作制度一 党支部工作制度(一)执行民主集中制的制度党的民主集中制，是我们党的基本组织原则和组织制度。党支部贯彻执行民主集中制的制度，主要有以下内容：1、定期召开支部大会支部大会是支部全体党员都参加的会议。定期召开支部大会，是党支部贯彻执行民主集中制的主要形式或主要制度。支部大会的任务。支部大会的主要任务就是传达、学习党的路线、方针、政策和上级党组织的决议、指示，指定本支部贯彻落实的计划、措施；听取、讨论支部委员会的工作报告，对支部委员会的工作进行审查和监督；讨论接受入党申请和预备党员的转正；讨论决定对党员的表彰和处分；选举支部委员会和出席上级党代会的代表；讨论决定其他31、需要由支部党员大会讨论决定的重要问题。支部大会的次数。支部大会一般是3个月召开一次。支部大会的准备。召开支部大会前，支委会要为支部大会的召开进行认真准备；首先要根据实际工作需要确定支部大会的议题；其次，将会议的内容和要求事先通知全体党员。支部大会的举行。会议由党支部书记主持，支部书记因故不能到会，由支部副书记主持。会上，要组织党员就大会准备决定的问题，进行充分的酝酿讨论；然后，按照规定的表决方式举行表决，形成决议。每次支部大会，都要指定专人做好会议记录。会议记录要记载；会议时间、地点、主持人、出席人、缺席人、会议议题、每名党员发言内容、决议的内容及表决情况。2、定期召开支部委员会支部委员会是按32、照支部大会的决议来处理支部的日常工作的会议制度。因此，定期召开支部委员会就成了支部大会闭会期间贯彻执行民主集中制的主要形式和主要制度。会议的主要内容。党支部委员会只要研究贯彻执行上级党组织和支部党员大会的决议和意见，制定支部工作计划，检查、总结工作进展情况等等。会议的次数。党支部委员会会议一般应每月一次，如遇紧急事情需要研究，可以随时召开。出席会议人数。每次支部委员会必须有半数以上的支部委员到会，否则，它无权决定重大问题。如遇重大问题急需作出决定，而能到会的支部委员又不过半数，在这种情况下，只能召开支部党员大会对急需要解决的重大问题进行讨论决定。支部委员会与支部大会的关系。支部委员会作为支部大33、会闭会期间专门处理支部日常工作的执行机构，它无权修改或推翻支部大会作出的决议。为了便于支部大会对问题进行讨论和作出决定，支部委员会可以提出初步意见和方案，但不能把它强加给支部党员大会，更不允许把支部委员会置于支部党员大会之上。支部委员会作出的决议和决定，支部党员大会有权修改或否定。如果发现支部党员大会的决议不符合党的路线、方针、政策和上级党委的决议时，支部委员会可以请示上级党组织裁决或重新召开支部党员大会讨论决定。支部委员会同支部党员大会一样，必须指定专人按照记录的要求做好记录。3、认真实行选举制和表决制党支部贯彻执行民主集中制，除了以上说的要定期召开支部大会和支部委员会外，还应认真实行选举制34、和表决制。党支部的选举制，主要是指选举支部委员会和上级党员代表大会的代表，是如何保证体现党员意志的原则、程序、方法和各种有关规定。党支部有没有完善的、能够体现党员意志的选举制度，是衡量党支部民主生活是否健全的根本标志。在这个问题上，要特别注意做到这样几点：（1）选举必须采用无记名投票方式进行；（2）候选人名单要由支部委员会和选举人充分酝酿讨论，使之具有尽可能广泛的群众基础；（3）实行差额选举，（差额人数不低于应选人数的百分之二十）；（4）选举人有了解候选人情况、要求更换候选人或者按照自己意愿选举任何人的权利；（5）支部委员会或个人不得以任何方式强迫选举人选举或不选举某个人。党支部的表决制度，是35、党支部内部（主要是指支部党员大会和支部委员会）进行选举或者对某一问题作出决定时所实行的一种必要程序。换句话说，是贯彻执行民主集中制中一个不可缺少的程序。缺了它，就不成为民主集中制。实行这种表决制，就是讨论决定重大问题时，最后必须以表决方式，按照少数服从多数的原则来解决。如果争论双方人数接近，除了紧急情况下必须按多数意见执行外，应当暂缓做出决定，以便进一步调查研究，交换意见，下次再表决；在特殊情况下，也可将争论情况向上级组织汇报，请求裁决。表决的方式有各种各样，有口头表决、举手表决、投票表决等。表决结果如果超过了出席会议的有表决权的人数的一半，就算获得通过；反之，就算未通过。（二）实行集体领导与36、分工负责相结合的制度从领导制度说，党支部委员会必须实行集体领导与分工负责相结合的制度。坚持集体领导与分工负责相结合的制度，是民主集中制在领导制度上的体现，是民主集中制的一项重要内容。坚持这个制度，有利于发挥每个支部委员的积极性和责任心，使党支部能够依靠集体的智慧和经验，作出符合实际的决定，实施正确的领导，防止个人专断现象的产生；同时，每个支部委员又有明确的分工，可以独立自主地处理自己主管范围内的非重大问题。重要内容包括：1、集体领导的原则凡是涉及到贯彻党的路线、方针、政策的大事，重大工作任务的部署，重要干部的任免、调动和处理，群众利益方面的重要问题，以及上级领导机关规定应由党支部集体决定的问题37、，都必须由支部委员会集体讨论后做出决定，决不能个人说了算。支部委员会做出的决定，每个支部委员会都必须坚持执行。2、支部委员的分工负责制根据党支部的工作任务，每个支部委员应明确分工负责一个方面的工作。这里的分工负责也是以集体决定为前提的，分工不是分片包干，不是指分管哪一部分工作的领导对自己所管工作的重大事情也可以个人说了算，而是指集体讨论决定后，由分管的个人去实施，去执行集体的意志。支部委员所独立决定的问题，只是自己分管范围内的非重大问题。每个支部委员都要尊重和支持支部书记的工作。每个委员之间要密切配合，要做到分工不分家。3、组织生活会制度（即为民主生活会）党章明确规定：每个党员不论职务高低，都38、必须编入一个支部、小组或特定组织，参加其组织生活会，接受党内外群众的监督。这是无产阶级政党区别于其他政党的重要标志之一，这也是我们之所以组织严密而且有战斗力的重要原因之一。这里的关键是，党支部是否真正落实这项规定。为了使这项规定真正落到实处，党支部必须建立、健全组织生活会制度。这种组织生活会制度，主要有两种；一种是党员组织生活会制度；一种是支部委员的组织生活会制度。（1）党员组织生活会制度党员组织生活会的形式。可以采取支部大会的形式，也可以采取党小组会的形式。究竟采取什么形式，这要以党支部的党员人数的多少而定。支部人数少，就采取支部大会的形式；支部人数多，就采取党小组会的形式。但是，这里要注意39、，党员组织生活会不管采取什么形式，它与党小组会和党支部大会不完全等同，党小组会和党支部大会的内容很多，党员组织生活会只是其中众多内容之一。党员组织生活会召开的时间。一般是每个季度召开一次。（实践中大多半年一次）党员组织生活会的内容。主要是：由每个党员汇报自己的思想、工作情况；相互开展批评与自我批评。为了提高组织生活会的质量，生活会的内容要相对集中，有针对性地解决几个问题。（2）支部委员组织生活会制度支部委员作为党员，除了参加所在党支部或党小组的组织生活会外，还应作为支部委员参加所在支部委员会的组织生活会。就是说，支部委员必须过双重组织生活。党支部委员会的组织生活会召开时间。一般也是每个季度召开40、一次。（实践中大多半年一次）党支部委员会的组织生活会的内容。主要内容：同党员组织生活会的内容大体相同，汇报自己的思想、工作情况；相互开展批评与自我批评。党支部委员会的组织生活会应遵循的原则。组织生活会要坚持“有话摆到桌面上”的原则，充分发扬民主，开展积极的思想斗争，增强政治原则性。在会上，对人对事要开诚布公，揭矛盾，摆问题，查根源，积极开展批评与自我批评，以达到统一认识、增强团结、互相监督、共同提高的目的。召开党支部委员会组织生活会的要求。会前要做好准备工作；会议由党支部书记或副书记召集或主持；召集人或主持人要带头开展批评与自我批评；会后要向上级党委汇报。党支部委员会的组织生活会，可以根据会议41、内容扩大到党小组长。列席会议的人员可以发言，可以对支部委员提出批评和建议。党支部委员会组织生活会的纪律。党支部委员必须自觉地参加组织生活会，因故不能参加者，要提前向会议主持人请假。生活会上检查出来的问题，应由本支部解决的，要积极制定整改措施，切实加以解决；需要上级党委帮助解决的，应及时向上级党组织报告。在生活会上提出的重要问题，党支部没有及时研究解决和向上级党组织报告的，应追究会议主持人或召集人的责任。（三）对党员进行教育管理的制度党支部加强对党员的教育和管理，是自己应尽的职责。为了加强对党员的教育和管理，必须制定相应的有关教育和管理的各项制度。根据各地经验，这方面的制度除了上面已经讲到的组织42、生活会的制度外，主要还有以下几种：1、党员的“三会一课”制度“三会”是党员大会、支部委员会、党小组会：“一课”是：党课。“三会一课”是健全党内生活，严格党员管理，加强党员教育的重要制度，对于加强支部建设，提高党的战斗力具有重要作用。党支部要定期召开党员大会、党支部委员会、党小组会，按时上党课。一般来说，支部大会每季召开一次，支部委员会和党小组会每月召开一次，党课每半年上一次。坚持这一制度，要注意质量，避免流于形式，要做到制度化，经常化。2、党员的目标管理制度这是以支部为单位，将党员的权利、义务以及应做的工作，转化为具体数量、质量和时限要求的具体目标，围绕党的基本路线。为党的中心任务服务，用完成43、本单位任务的实际效果来检验党员工作的一种制度。加强党员的目标管理制度，对于自觉发挥先锋模范作用具有一定的促进作用。它要求党支部将组织的制约性和党员的自觉性有机结合起来。党员的目标要由党员自定、小组考评、支部审定后再付诸实施，党支部通过对目标的考核，既要为评选优秀党员提供客观条件，又要为妥善处理不合格党员提供准确依据。3、党员的思想教育制度党员的思想教育制度，是党支部对党员进行思想引导教育必须遵循的原则、内容和方式方法的各种规定。思想教育的内容。主要内容是引导党员坚持以马列主义、毛泽东思想，特别是邓小平理论为指导；正确理解党的路线、方针和政策，努力做到在思想上和政治上同以江泽民同志为核心的党中央44、保持一致；坚定理想信念；端正作风；牢固树立全心全意为人民服务的宗旨；批判各种错误言行；坚持抵制资产阶级腐朽思想的侵蚀；要为党的事业、为人民的利益做无私的奉献。思想教育的原则。思想教育必须遵循这样几个原则；（1）坚持理论联系实际，增强思想教育的针对性。教育中一定要紧密联系本单位的实际情况和党员个人思想、工作、生活实际，要敢于触及广大党员关注的难点、疑点和热点问题。力求通过思想教育，从思想上澄清一些模糊认识，理论上有明显提高。（2）坚持以正面教育为主，充分发挥优秀党员的模范作用。（3）区分不同对象、不同层次，运用多种方式，有的放矢地进行思想政治教育。（4）把思想教育与管理、监督有机地结合起来。思想45、教育的方式方法。这要以教育的内容和具体情况而定。可以定期上党课，可以办短期培训班，也可以组织报告会和参观访问等等。总之，方式方法要多种多样、生动活泼，引人入胜。4、党员联系群众的制度党的宗旨就是全心全意为人民服务。因此，基层党支部及其党员，一时一刻也不能脱离群众。为了使党员联系群众的工作落到实处，党支部可以将其制度化，建立起党员密切联系群众的制度。这种制度，从党支部来说，可以定期召开群众座谈会，或采取个别访问的形式，听取党外群众的意见。也可以建立重大事情通报制，每遇什么重大事情要及时向群众通报、宣传、教育。对党员来说，要建立党员分工联系群众的责任制。建立一帮一，或五帮一等结对帮扶制度，（农村党46、支部和企业车间党支部，还可建立党员联系群众户的制度），我市开展的机关党员进社区活动，局机关与百村整治联系村的五帮一活动都属党员联系群众的活动。要通过多种渠道，认真听取群众的呼声，及时了解他们的愿望和要求，切实帮助他们了解实际问题。同时做好群众的思想工作，提高他们的思想觉悟。总之，建立和加强这一制度对于发挥党员的先锋模范作用和密切党群众关系有重大的现实意义。5、党员的汇报制度它是要求党员定期向党组织汇报自己的思想、工作情况的一种有效方式，也是党组织了解党员思想工作情况的一种途径。党员汇报的形式有三种：一是在党的组织生活会上集体汇报；二是个别向党支部书记、支部委员或党小组长口头汇报；三是外出时间较47、长的党员向组织提交的书面汇报。执行这一制度，一是要注意提高党员坚持汇报制度的自觉性，讲真话，讲心理话；二是党支部要以认真态度听取党员的汇报。6、党员的学习制度中国共产党章程规定，党员必须认真学习马克思列宁主义，毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想，学习党的路线、方针、政策及决议，学习党的基本知识，学习科学文化和业务知识，努力提高为人民服务的本领。坚持党员的学习制度，党支部要制定学习计划，抓好计划的落实。为了保证学习取得实效，需要注意解决以下几个问题：（1）党支部领导班子要带头学习，在学习中起表率作用；（2）根据“学习要精、要管用”的原则，对党员提出具体的学习要求；（3）要把学习邓小平48、理论和学习党章、学习十七大会议精神和学习社会主义市场经济知识及科学文化结合起来，使党员真正成为改革开放和社会主义市场经济知识及科学文化结合起来，使党员真正成为改革开放和社会主义现代化建设的先锋战士，成为做好本职工作的内行和能手，做“学习型”党员，永葆党员的先进性。7、民主评议党员的制度评议党员是党支部对党员在一定时期（一般是一年）的思想、工作、学习组织观念、党纪等方面进行的全面评价和考核。建立民主评议党员制度，是发扬党内积极因素，克服消极因素，做好经常性党员教育、监督和管理工作，坚持从严治党，不断提高党员素质的有效方法。它是在党委的领导下，以党支部为单位，按照中央组织部关于建立民主评议党员制度49、的意见的要求，结合本支部的实际情况来进行的。评议的主要内容是按照新党章规定的党员标准，结合工作总结和检查目标责任制的执行情况，经过学习、教育、自评、互评、群众评等几个阶段，对党员作出评议，表彰优秀党员，妥善处理不合格党员，从而提高党员素质，增强党组织的凝聚力和战斗力。8、流动党员管理的制度，它是按照党章规定，本着有利于党员合理流动，有利于党组织管理，有利于发挥党员作用的原则，在全国范围内对短期外出（六个月以内），或长期外出但暂时无法转移组织关系的党员，所试行的一种流动党员活动证制度。流动党员活动证是流动党员参加党的活动的凭证。党员可以持证在外出所在地或单位党组织（基层党委、总支或支部）参加党的50、组织生活，激纳党费，但不享有表决权、选举权、被选举权。党员所在党组织和外出所在地的党组织，要本着对党员负责的态度，认真作好流动党员的管理工作。（通常借调或者离开本单位三个月以上的要求转移组织关系）（四）发展新党员的制度党支部不仅要教育管理好党员，而且要不断发展新党员。发展新党员，既是党的事业持续发展的需要，也是党不断增强自身活力的需要。发展党员的工作，除了特殊情况，上面各级党组织可以直接吸收党员外，一般都是由基层党支部来做。因此，发展党员，是党支部的一项特殊的经常的重要工作。为了把这项工作做好，党支部必须将这项工作制度化。1、培养、教育和考察入党积极分子培养、教育好入党积极分子，吸收新党员，既51、是党支部的一项政治责任，也是党支部的一项经常性的工作。做好这项工作，是保证新党员质量的重要环节。为此，党支部一定要建立入党积极分子的培养、教育和考察的制度。这项制度有以下几个要点：（1）建立积极分子队伍。建立积极分子队伍是做好党员发展工作的基础。党支部要在申请入党的同志中，选拔那些在学习、工作和各项公益活动中表现较好，拥护党的路线、方针和政策，要求进步，积极靠拢组织者，列入积极分子，从而建立起积极分子队伍。（2）确定入党积极分子程序。1）党小组还要定期对申请人的情况进行讨论分析，并向支委会提出可否列入党积极分子的意见。2）支委会确定入党积极分子作为民主推荐对象。3）召开党内外干部群众民主推荐会52、议：机关事业单位党支部，应邀请所在单位全体干部群众参加。会议必须有2/3以上应参加对象（接书面通知后无故不到会者可不计入应到会人数）到会方能召开。会议由党支部书记对入党申请人有关情况进行通报后，由与会人员以无记名投票方式进行民主评议和推荐。推荐得票超过实到会人数50%以上的入党申请人，方可列为培养考察对象预备人选，提交支委会（或党员大会）讨论确定。每个支部确定培养考察对象每年原则上不超过3名。4）填好培养考察对象公示单，张贴切在单位人员比较集中场所进行公示，经过七天以上公示后，向机关工委（或党委）汇报结论，由镇（或党委）签署审查意见后方可列为培养考察对象。（3）对积极分子的培养、教育和考察。由53、入党积极分子到基本符合党员条件的发展对象，不是自发的发展过程，它需要有一个对入党积极分子积极培养和教育的过程。党支部对入党积极分子的培养和教育，是保证新党员质量的关键。因此，必须认真做好。对入党积极分子的培养和教育，通常有这样几种做法：一是指定1-2名正式党员作为入党积极分子的联系人，以对他们进行个别帮助和指导，引导他们在学习、工作中不断提高；二是积极组织入党积极分子听党课、参加党的活动，对他们经常进行党的基本知识教育和党的理想信念教育，使他们真正树立起为共产主义奋斗终身的坚定信念；三是给入党积极分子的同时，党支部要定期对入党积极分子的入党动机、思想觉悟、政治品质和工作表现进行全面考察。考察的54、方式主要有三：第一，通过谈话，听取入党积极分子的汇报；第二，通过座谈会听取群众的意见和反映；第三，实际考察其完成工作任务的情况。考察时间，起码在一年以上。（4）以上情况及材料均需填写或填切进入党积极分子培养考察表内。2、严格按照发展新党员的程序发展党员发展新党员，准确地说接受预备党员，必须严格按照党章、细则规定的程序办。（1）确定对象。发展对象要在对入党积极分子进行培养、教育和考察的基础上进行。确定发展对象的程序是：首先，由联系人向党支部汇报对入党积极分子培养、教育和考察的情况，提出可否列入党员发展对象的意见。党支部每半年进行一次考察，考察期为一年以上，并将考察情况填入入党积极分子培养考察表内55、。其次，党支部分别征求党小组和广大群众对入党积极分子的意见。再次，在全体党员中以无记名方式进行“同意列入发展对象”和“不同意列入发展对象”的测评，并进行七天以上公示。最后，召开支部党员大会进行讨论，如果大会讨论通过，就可列入发展对象。发展对象必须参加党的基础知识培训并考试合格。并进行政审。（2）确定入党介绍人和填写入党志愿书。入党申请人需要有两名正式党员作为介绍人。入党介绍人一般由培养联系人担任，也可以由发展对象约请，或由党支部指定。入党介绍人的主要任务：向发展对象解释党的纲领、章程，说明党员的条件、权利和义务，认真了解发展对象的入党动机、政治觉悟、思想品质、工作表现、经历等情况，如实向党组织56、汇报；指导发展对象填写入党志愿书，并在志愿书上认真写自己的意见；发展对象批准为预备党员后，继续对他进行帮助教育。在发展对象填写入党志愿书须经上级组织同意。党支部和入党介绍人要指导发展对象填写入党志愿书并对其进行对党要忠诚老实的教育。（3）召开发展党员的支部大会。会前的准备。党支部在大会召开前必须做的准备工作有：广泛征求对发展对象的意见；党小组开会提出意见；认真审阅入党志愿书及有关材料；召开支委会，形成支委会审查意见；确定支部党员大会的时间、地点，发出会议通知。到会人数的要求。支部党员都应参加。如确有重要事不能参加，可以请假，但请假者不得超过本支部有表决权的党员总数的一半。如果超过，会议就应改期57、举行。会议程序。主要程序有：支部书记宣布开会，报告到会人数，提出会议议题和要求；入党申请人汇报自己对党的认识、入党动机、本人履历、现实表现、家庭情况和社会关系等；党小组和介绍人介绍发展对象的主要情况，并对其能否入党表明态度；支委会向大会报告对发展对象的审议情况；对申请人的入党申请举行讨论；申请者对大会讨论情况表明态度，对讨论中提出问题作说明；会议以举手或无记名投票的方式进行表决，并按少数服从多数的原则作出决议；党支部书记总结。（4）上级党委审批。支部大会之后，支委会将支部大会的决议填入入党志愿书，由支部书记签名盖章，及时上报上级党组织审批。3、预备党员的教育、考察和转正对预备党员的教育、考察和58、转正，是党支部发展党员工作的一项基础工作，是解决从思想上真正入党的重要途径。党支部应按照党章的规定，严格认真地做好这项工作。（1）组织好入党宣誓。举行入党宣誓，一方面是党组织对党员的要求；另一方面是党员对党表示自己愿意承担政治责任，表示对党的忠诚和为党的事业奋斗终身的决心。入党宣誓表现入党的庄严性和严肃性。它是党组织对预备党员进行教育的一种形式。（2）加强对预备党员的教育和考察。对预备党员的日常教育考察由党小组和培养联系人负责。考察人要帮助预备党员克服自身存在的不符合党员标准的问题；及时了解预备党员各方面的表现；负责填写考察记录；定期向党小组和党支部汇报预备党员情况。党支部每半年讨论分析一次预59、备党员的情况，发现问题及时同本人谈话。（3）做好预备党员转正工作。预备党员的转正工作，是把住“入口关”最后一个环节。党支部必须把预备党员的转正工作与接收预备党员放在同等重要的位置上，严格按照党章和有关规定办理，不得草率从事。预备党员转正的手续是；本人提出书面转正申请；党小组提出意见；党支部征求党内外群众意见；支委会审查；转正前公示，一般七天以上；机关工委（或党委）审查；支部大会讨论，表决通过。预备党员按期转正，延长预备期，取消预备党员资格，都必须经支部大会讨论通过并报机关工委（或党委）批准。机关工委（或党委）对党支部上报的预备党员转正的决议，应在三个月内讨论审批，并通知党支部。需注意如下几个问60、题；必须及时讨论和审批。即使预备期满而条件仍切缺的同志，也不能用拖延讨论的办法来代替延长预备期。必须按照党员标准全面衡量。预备期满符合党员标准的，要按期转为正式党员；不完全符合党员标准的，可延长一次预备期（不少于半年，不能超过一年）以便进一步教育和考察；不符合党员标准的，应取消预备党员资格。必须按程序办理转正手续。（4）预备党员转正后，应将其入党志愿书、入党积极分子培养考察表、预备党员继续教育考察表交有关组织人事部门存入本人人事档案内。或由所在单位负责保存。二 职工代表大会条例（一）总则第一条 为保障医院职工的民主管理权力，充分发挥职工的积极性、智慧和创造力，根据医院实际情况，特制定本条例。第61、二条 医院在实行院长负责制的同时，必须建立和健全职工代表大会（或职工大会，下同）制度和其他民主管理制度，保障与发挥工会组织和职工代表在审议医院重大决策、监督行政领导、维护职工合法权益方面的权利和作用。第三条 职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理权力的机构。医院工会委员会是职工代表的机构，负责职工代表大会的日常工作。第四条 职工代表大会接受医院党总支的思想政治领导，贯彻执行党和国家的方针、政策，正确处理国家、医院和职工三者利益关系，在法律规定的范围内行使权力。第五条 职工代表大会应当积极支持院长行使医院管理决策和统一指挥医院正常工作的职权。第六条 职工代表大会实行民主集中62、制。（二） 职权第七条 职工代表大会行使下列职权：1、定期听取院长的工作报告，审议医院长远和年度计划、重大技术发行改造和技术引进计划、财务预决算、自有资金分配和使用方案，提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议；2、审议通过院长提出的医院的经济责任制方案、奖金分配方案、劳动保护措施方案、奖励办法及其他重要的规章制度。第八条 职工代表大会对院长在其职权范围内决定的问题有不同意见时，可以向院长提出建议，也可以报告上级工会。（三） 职工代表第九条 按照法律规定享有政治权利的医院职工，均可当选为职工代表。第十条 职工代表的产生，应当以科室、班组为单位，直接选举产生。领导干部、青年职工、女职工和其他方63、面的职工应当占适当比例。第十一条 职工代表按科室常任制，每两年改选一次，可以连选连任。第十二条 职工代表的权利 1、在职工代表大会上，有选举权、被选举权和表决权；2、有权参加职工代表大会及其工作机构对医院执行职工代表大会决议和提案落实情况的检查；3、因参加职工代表大会组织的各项活动而占用生产或者工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇，对职工代表行使民主权力，任何组织和个人不得压制、阻挠和打击报复。第十三条 职工代表的义务1、努力学习党和国家的方针、政策、法律、法规。不断提高政治觉悟、技术业务水平和参加管理的能力；2、密切联系群众，代表职工合法权益，如实反映职工群众的意见和要求，认真执行职工代64、表大会的决议，做好职工代表交给的各项工作；3、模范遵守国家的法律、法规和医院的规章制度、劳动纪律，做好本职工作。（四） 组织制度第十四条 职工代表大会由工会主席主持。第十五条 职工代表大会至少每半年召开一次，每次会议必须有三分之二以上的职工代表出席。遇有重大事项，经院长、医院工会或三分之一以上职工代表的提议，可召开临时会议。职工代表大会进行选举和作出决议，必须经全体职工代表半数通过。第十六条 职工代表大会应当围绕增强医院活力、促进技术进步、提高经济效益，针对医院分配制度和职工生活等方面的重要问题确定议题。第十七条 职工代表大会在其职权范围内决定的事项，非经职工代表大会同意不得修改。第十八条 职65、工代表大会闭会期间，需要临时解决的重要问题，由医院工会委员召集协商处理，并向下一次职工代表大会报告予以确认。第二十条 上级工会有指导、支持和维护职工代表大会正确行使职权的责任。三 团支部工作条例为了有效地开展我院共青团工作，做到职责分明，分工明确。根据团章和我院共青团工作的实际情况，制定本条例。第一条组织生活（一）团的“三会一课”制度团的“三会一课”制度是团支部组织生活最基本的制度，即支部团员大会，团支部委员会，团小组会和团课。1、支部团员大会是团支部的最高权利机构，是团支部组织生活的主要形式。主题内容：支部委员向大会报告当年、当季度工作；讨论工作计划，讨论贯彻执行上级团组织的决定和党组织对团66、工作所提出的要求；讨论对团员的奖惩、评优；研究团的日常工作，团员的要求和建议。支部团员大会原则上每季召开一次。2、支部委员会是团员大会闭会期间主持团工作的领导机构。主题内容：研究上级团委布置的工作及贯彻意见；开展批评与自我批评；讨论团支部的重大问题，分析团支部建设和团员的思想状况；讨论组织发展计划及总结支部工作等。团支部委员会每季至少召开一次。3、团小组会是执行上级决议，完成上级团组织布置的工作；研究团员的意见和要求，开好座谈会，进行批评与自我批评；组织团员学习马列主义，毛泽东思想，邓小平理论，“三个代表”重要思想；党的路线、方针、政策及团的基本知识；评选团工作的先进个人；开展团小组间的竞赛活67、动等。 团小组会议每季一次。4、团课是对团员进行思想教育，团的知识教育和业务培训的良好形式。原则上以团支部大会为单位开课。 主题内容：引导和帮助团员青年学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论及“三个代表”重要思想；党的路线、方针、政策，团章的基本知识，可以结合形势，团员的思想实际与支部建设情况确定内容。（二）民主生活会民主生活会是发扬团内民主，加强团内团结，提高团组织的战斗力的重要形式。民主生活会主要是以支部为单位，在团员间通过思想交流，开展批评与自我批评，帮助团员克服多种错误思想和不良倾向。其主要内容是：平等的进行思想交流，取长补短，总结自己在思想、工作、学习等方面的卡壳及存在的缺点、错误，在68、团员中开展批评与自我批评等。民主生活会每年至少要召开一次，必须坚持“团结批评团结”的方针，真正达到促进、增进团结的目的。第二条团员的发展、教育和管理制度（一）团员的发展团支部积极按照“积极、计划”方针，严肃认真地做好考察发展工作，原则上每年发展一次，并集中五四青年节进行新团员的入团宣誓仪式。 团员发展程序如下：1、团小组把小组内写的入团申请书符合发展条件的非团员鉴定材料上报团支部。2、团支部召开支委会讨论团小组意见，形成决议，写出支部鉴定材料。3、团支部召开团员大会把发展对象提交本支部全体团员讨论通过。4、填写入团志愿书，有两名正式团员（或保留团籍的中国共产党员）做介绍人。5、团支部把最终意见69、和材料上报局团委审批。 （二）团员的教育与管理1、对团员的教育主要为组织团员，学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想；学习党的思想路线、方针、政策以及团的基本知识；学习专业文化、专业技能应用和管理等知识。根据团员的思想情况，有选择的进行时事、政策、理想、纪律和法制教育。2、对团员的管理，结合不同时期团工作的中心任务，对团员提出严格要求和分配一定工作，并经常进行检查和督促；认真、及时地做好年度团籍注册；做好团的纪律检查工作，严格执行团的奖惩制度，达到鼓励先进，批评后进的目的，做好团员登记，统计工作和团员组织关系的管理，关心团的生活、学习和工作，关心团员的权利。第三条团费收缴、70、使用管理制度1、每月自觉向团支部交团费，尽团员应尽的义务。团员必须自觉如数交纳团费无特殊情况不得代交或预交团费。2、团支部收齐团费，每月定期向上级团组织上缴全部团费。3、团支部根据经费开展活动。4、每年向全体团员公布团费收缴开支情况。第四条团工作检查汇报制度1、团支部检查团小组工作，认真听取团员对团支部的工作意见和要求，发现问题要及时解决。2、团支部及时向党支部汇报工作进展情况，并接受党支部检查指导。3、团支部要认真听取上级团委的意见和要求，完善工作机制抓好落实。4、团支部要经常检查自查团支部工作计划的执行情况和实际情况，查看团支部工作手册填写情况，了解团员青年的思想动态及各种制度的执行情况。71、5、团支部做好总结，并及时上报局团委。四 计划生育工作制度（一）宣传贯彻党的计划生育政策、法规，教育员工树立科学、文明、进步的婚育观，自觉实行计划生育。（二）认真落实计划生育各项工作任务，实现控制人口数量，提高人口素质的目标。（三）准确掌握常住和暂住育龄妇女的教育信息变更情况，及时做好帐卡册登记及信息反馈，指导育龄夫妇选择适合的避孕节育措施，提高生殖健康水平。（四）建立健全计生组织机构，发挥会员作用，指导开展计划生育工作。（五）负责做好医院内的计划生育属地化管理、服务和协调工作。（六）加强对流动人口计划生育证明的发放、查验及管理工作，并为其提供必要的婚育指导。（七）严格执行国家计划生育法律法规72、，层层签定计划生育目标管理责任书，实行年终考核一票否决制。第三章 行政管理工作制度一、会 议 制 度（一）院办公会议制度1、由院长主持会议，副院长及有关人员参加。2、传达上级指示，研究、讨论有关工作的部署安排。落实有关工作的具体措施。3、总结分析院内工作、职工思想、业务管理状况，讨论各科室提出的具体问题，制定有关规章制度和工作计划。（二）院务会制度1、由院长主持会议，副院长及院务小组成员参加。2、总结前段时间工作、任务完成情况，讨论有关存在问题的解决办法，讨论制订有关措施。3、落实布置上级有关部门布置的各项任务。（三）院周会制度1、由院长、副院长主持会议，院务小组成员及科室负责人参加。2、一般73、定于每周五下午召开。3、总结本周工作 、任务完成情况，听取科室负责人及院务小组成员有关工作的汇报（包括业务增减、医疗质量、劳动纪律、医德医风等情况）。4、讨论和布置下周工作计划和具体任务。（四）晨会制度由院长或副院长主持，全体本部上班人员参加，于每周一上班前10分钟时召开，传达上级的有关会议精神，布置当周任务。（五）民主生活、医务会制度1、由书记或院长主持会议，院长或副院长、部份职工或全体职工参加。2、发挥职工的积极性，由职工畅所欲言，发表对医院工作 、医院管理、领导的工作提出看法、意见。3、半年召开一次。4、开展批评和自我批评。（六）职工会议制度1、由院长或副院长主持，全院职工参加。2、总结74、医院工作，提出目前存在问题及今后的工作方向。3、学习讨论医院管理细则，促进医院管理细则的执行与实施。4、表扬好人好事，批评和通报违法违纪的行为，树立正气，打击歪风邪气。5、学习上级有关文件，布置工作任务，宣布有关制度、措施。6、每月召开一次，原则上定每月7日召开。（七）责任医师会议制度1、由社区卫生服务中心主任或分管领导主持召开，全体责任医师参加。2、原则上每月一例会，若有特殊工作任务安排，应及时召开责任医师会议，传达相关工作精神。3、总结前段时间农村公共卫生工作，相互学习，互相交流，鞭笞落后，弘扬先进。4、学习永康市城乡社区卫生服务工作的相关文件精神以及相关的职责制度，使中心的农村公共卫生工75、作有序开展，有章可循。（八）政治学习制度1、由书记、院长或副院长主持，全体职工参加。2、学习上级有关文件，执行党的方针、政策，学习先进人物的先进事迹。3、坚持党的领导，提倡奉献精神，提倡为人民服务的工作作风，促进精神文明建设。4、时间合并在职工大会。（九）业务学习制度1、坚持在职学习为主，专业对口，学以致用的原则，从本院实际出发，制订业务学习计划。每月不少于一次，由分管院长主持召开学习。2、坚持理论和实际相结合，“三基三严”训练与专业培训相结合、普遍轮训与专科培养相结合、在职提高与脱产学习相结合、集体学习与个人自学相结合。3、各种业务学习培训，医技人员均按时参加，不得无故缺席。每月至少一次分科76、室学习，每人每年完成一本学习笔记，年终应有一篇经验总结或论文。4、定期进行业务考核，建立健全卫技人员技术档案。（九）病员及家属座谈会制度1、由院长、副院长主持病人或病员家属参加。2、鼓励病人及其家属提出医院管理、服务态度、医疗质量等方面的意见和建议，促进医院与病人的接触与交流。3、了解病员的思想与要求，及时解决和采纳病人所提出的合理化建议。二 会务管理规定（一）院办公室负责承办院务会、院周会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。（二）其他业务性会议，分别由医务科、公卫科等有关部门承办。（三）院长召集的各种专题会议，由办公室记录。（四）会务组织程序：1、按会议安排表准备好会议室；2、拟好77、会议议程，开会前一天呈送会议主持人；3、通知到会领导，会前半小时加催；4、会议承办者提前到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。5、做好会议记录。6、医院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。三 总值班制度1、由院长、院务、办公室成员或科室负责人参加。负责处理或转达办公或非办公时间的医务、行政（如其他临时性事宜）及时传达、处理上级紧急通知，承接未办事项。2、检查白天或夜间值班人员的工作情况，做好考勤及离岗记录，按奖罚规定提交院长进行奖罚。负责安全保卫工作。3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。4、总值班人员每天轮换，需调换由值78、班人员自行接洽。夜间必需在总值班宿舍。四 考勤查岗制度1、总值班人员负责考勤查岗。2、总值班人员按排班表不定时考勤查岗。未经科室负责人签字同意而缺勤者按旷工论处。（1）不能倒连班。（2）需调班或调休，应事先写书面报告，经科室负责人签字同意。方可调休或调班，否则按规定予以处理。（3）不能一人代二人的班，发现者作旷工论处。（4）村卫生室实行不定时查岗。各类人员应按时上下班，夜间20点整以后关门，24小时值班制。3、对于离岗者，可给予批评、警告、造成医疗纠纷的，追究责任予以严肃的处理。4、各类上班人员不得擅自离岗，上班时不会客、不干私活、不玩电脑，否则按有关规定予以处理。5、值班人员在早晨必需提前半79、小时到岗。6、以上各条由科室负责人和总值作好记录交院长，由院长将处罚单下达财务科执行。五 排 班 制 度1、实行每周五天半工作（增加半个工作日）制度，增加的半个工作日，全年合计加发一个月工资。2、各科室明确排班，在下周一前填写排班表一式二份，一份留科室内上墙张挂，一份交办公室核对查岗，科室负责人要切实负起排班责任。3、单人科室原则上每周六下午、星期日休息。4、两人科室实行轮休，每日上班不得少于一人。5、三人科室每天上班人数原则上不得少于二人，按排班表作息。6、不能全科停诊。六 值 班 制 度1、值班人员不得以任何借口擅自缺勤，确需调休者经科室负责人批准，安排好值班人员后方可离开。2、值班人员做80、好交班工作后方可离开，普班人员等值班接岗后方可下班。当班人员在当班时间内要负医疗责任。3、值班人员必须坚守工作岗位，严禁到宿舍或娱乐场所围观甚至参与娱乐活动。4、值班人员下班必须做好交接班工作，填写完整必要的病历及交班记录。七 消防安全管理制度1、自觉遵守消防有关法令、条例、规范。2、严禁在禁烟区吸烟和使用明火。3、贵重仪器和电气设备由科室专人管理，定期检查、维修保养。4、科主任每周一次，分管院长至少每月一次检查相关消防安全工作。八 重大事项报告制度1、医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告医院领导，医院领导在组织调度急救力量参与抢救的同时，立即报告卫生行政部门。2、医院突然同进接81、收大批伤病员（5人以上）时，应立即报告卫生行政部门。3、医院发生医疗事故或重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院领导再逐级上报卫生行政部门。4、医院发生医疗纠纷需做尸体解剖以明确死因的，应及时上报卫生行政部门。5、医院必须严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时上报卫生行政部门。医院一周内发生同源性感染超过3例者，立即上报卫生行政部门。6、涉及医院安全、正常秩序受严重影响事件要及时向卫生行政主管部门汇报。7、涉及到单位和工作人员政治、法律问题时，要及时向卫生行政主管部门汇报。九 行政查房制度（一）行政查房时间为每月一次，参加人员为院领导、院职能科室负责人、被查科室负责人。（二82、）查房内容为医疗护理质量、医疗安全、优质服务、院容院貌、安全保卫工作、后勤保障等。通过行政查房，了解病人收治、病房管理和危重病人的抢救等情况，从质量和行政管理的高度，对被查科室进行成绩总结，提出新的要求，解决实际问题，以达到鼓舞士气，有利于医疗护理质量的提高。（三）被查科室做好必要的汇报准备。（四）院办公室负责行政查房的记录和决定事宜的催办。十 职能科室工作人员守则（一）坚持四项基本原则，在政治上、行动上同党中央保持一致，坚定不移贯彻执行党的路线、方针和政策。（二）树立“三服务”思想，即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务。廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。（三）经常深入科室，了解听取意见，发83、现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能办到的应在一周内给予明确答复。（四）严格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮。（五）坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。（六）遵守医院规章制度，不迟到、不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用。十一 督促检查工作制度（一）督促检查工作范围1、上级和医院领导重要工作部署、重大决策和医院有关文件和制度的落实情况；2、院务会、行政办公会议、行政查房84、及有关内容的专题性会议决定的贯彻、落实情况；3、上级和医院领导临时交办事项的查办落实。（二）督促检查工作分工及对象：医院办公室为督查工作的职能科室。上述督查工作范围内的事项为督查工作内容，一般情况下督查的对象为行政后勤职能科室。（三）督促检查的程序：1、办公室确定一人分工负责；2、所有督办件都要逐件登记，并记录事项的确定日期、完成日期、催办情况及备注等内容；3、对逾期事项，实行要事督办单催办制度。要事督办单需注明交办时间、单位、事项、承办单位和承办时限。十二 请假制度（一）职工在工作时间离开医院（因事因病），均应按规定请假，经批准后方可离开，返院后应及时销假。（二）职工请假填写请假报告单，按规85、定审批权限审批。一般职工请假程序为：医生科主任分管院长；护士护士长分管院长；医技人员科主任分管院长；行政后勤人员科负责人分管院长；科主任、护士长、分管院长请假需院长批准。（三）职工在假期内，因特殊情况需要续假者，必须及时报告（一般情况应书面报告），征得同意后方可续假，否则按旷工处理。1、病假（1）职工因病需要休息，需持有相关证明，院外病假证明需持原始病历经本院医生批转，否则无效。（2）病假期间的工资待遇。病假2个月内，基本工资全额发给（固定部分不包括活工资）。病假超过2个月，不满6个月的，从第三个月起，工作年限满10年的，固定工资部分全额发给；工作年限未满10年的按90%发给。病假超过6个月的86、，从第7个月起，工作年限满10年的，固定工资部分按80%计发；工作年限未满10年的按70%发给。职工因病休息1年后，应再定期来院检查，持相应证明重新办理休息手续。对已康复者，既不履行手续又不上班，经教育无效，可停发工资直至开除公职。（3）病假包括公休假日和法定节日。（4）病假期间一律不享受绩效工资。2、事假（1）职工因事请假二天以上者，由科室负责人签署意见报院领导批准。科室负责人请假，由院长批准，一次事假原则上不超二天。（2）未经批准而擅自不上班的作旷工处理。（3）旷工或者无正当理由逾期不归连续超过7天，或者一年内累计超过10天的，予以辞退。（4）事假期间工资待遇当年事假累计在30天以下（3087、天）的，每天扣发本人日基本工资的50%（日基本工资=月基本工资22.5天）；30天以上的，从第31天起停发本人基本工资。如遇国家规定的周休息日和节假日不予扣发。3、探亲假按国家有关规定享受探亲假。4、年休假（1）假期：参加工作时间满1年不满5年的，每年休假3天；参加工作时间满5年不满10年的，每年休假7天。参加工作时间满10年不满20年的，每年休假10天。参加工作时间满20年不满30年的，每年休假15天。参加工作时间满30年及以上的，每年休假20天。（2）上述人员在参加工作时间满规定年限的周年后，从次年起享受相应的年休假假期，年休假假期当年用完，不跨年度使用。（3）年休假按月分开享受5、婚假（88、1）按法定年龄（女20周岁，男22周岁）结婚的，可享受3天婚假。（2）符合晚婚年龄（女23周岁，男25周岁）的，可享受婚假15天（含3天法定婚假）。（3）婚假包括公休假日和法定节日在内。（4）再婚的可享受法定婚假，不能享受晚婚假。（5）婚假期间，工资照发。6、产假符合计划生育的女职工，可享受下列待遇。（1）正常分娩者，予产假90天。其中产前要求安排适当天数休息的，休息天数计算在90天产假之内。（2）提前分娩或超期分娩的，均按90天计算。难产或双生以上的增加产假15天。（3）妊娠满七个月，照顾不做夜班。（4）其他待遇，按有关规定执行。7、丧假（1）直系亲属只限父母、公婆（岳父母）、配偶、子女，市89、内丧假3天，市外的路程另加。8、工伤职工在工作过程中已严格按安全操作规程或受领导指派完成某项工作时发生伤害，由所在科室写出书面材料，有关职能科室提出调查意见，提交院务会讨论认定为工伤后，按有关工伤规定享受医疗费、假期。十三 院务、财务公开工作制度（一）指导思想以邓小平理论、党的十七大精神和党的基本路线为指导，进一步强化广大职工的主人翁责任感，积极参与医院的管理和监督，健全和完善勤政廉政的监督约束机制，促进领导班子和干部队伍素质的提高，加快卫生改革与发展，提高医疗卫生服务的两个效益，确保两个文明建设的全面发展。（二）组织领导详见具体相关文件。（三）院务、财务公开原则院务、财务公开必须紧紧围绕群众90、关心的重大决策事项和反映强烈的热点问题，实事求是地向职工公开，认真听取职工的意见，接受职工的监督。（四）院务、财务公开的内容1、医院年度重点工作、工作目标及完成情况；2、领导班子成员的民主评议标准、评议程序、评议结果以及中层科室干部的任用条件、任用程序、任免结果；3、职工竞聘上岗的条件、大中专毕业生的需求计划，以及上述各项执行情况；4、建设工程项目的报建审批、招标投标、工程预决算审核情况；5、医疗设备、大宗商品、办公用品等采购的渠道、数量、规格、价格、招标竞标结果；6、职称评聘的政策、条件、评定程序、评聘结果；工资晋升政策、条件及批准晋升人员名单；公开干部职工的奖罚人员名单及事由；7、各种专项91、活动经费的使用支出情况；8、按照各项财务管理制度规定应予以公开的项目。（五）院务、财务公开的形式1、医院年度目标任务、重大决策事项、民主评议领导班子成员、财务收支情况等在职代会上公开；2、设立专门的公开栏。公开干部聘任、财务执行结果等与职工切身利益密切相关的事项和关注的热点问题，内容一般一季调整一次，有重要情况及时公开。3、向社会公开医院实行社会服务承诺的服务内容和标准、监督投诉程序、违诺责任和结果。 十四 大事记记载规定（一）为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。（二）记载的内容1、党支部和医院行政和命令、指92、示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。2、医疗方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动、重大差错事故以及其他重要事项。3、科研工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。4、医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。5、购置重要仪器设备和物资器材及后勤服务工作方面的重大事项。6、领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。7、参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。8、外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项。9、党、团、工会的重要活动。10、其他重要事项。（三）大事记由院办公室负责主持，各职93、能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。十五 社会监督制度（一）医院设立监督电话并向社会公布，由办公室接待投诉电话和登记处理。（二）门诊设立意见箱，专人负责管理、收集，做到件件有着落。（三）不定期向病人进行满意度调查和意见征求。（四）聘请社会监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。（五）医院实施下列公开制度：1、上岗人员佩带附有编号、职称或职务等内容的胸卡。2、公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范和服务承诺。3、做好收费公示制。4、对病人出具费用清单。十六 信访接待工作制度（一）信访接待工作是协调和沟通医院与外部关系的重要纽带。信访办及有关职能科室负责此项工作。（94、二）凡接待来访者，均应一视同仁，态度要和蔼、热情、有礼，耐心听取对方意见，对来访者提出的问题，能解决的应及时给予解决，并注意做好解释工作。对一时难以解决的问题，应在调查研究后予以答复。对来访者提出的合理化要求，要协同有关职能部门予以采纳。（三）及时拆阅和处理群众来信，及时将来信按归属传送给分管院长处理。对来信者的要求、意见，要尽快做出答复，复函不得超过七天。做到事事有答复、件件有着落。（四）一般投诉立即移交分管院长处理，当即妥善处理，不得拖延，并做好投诉和处理结果记录。重大投诉必须立即向院长汇报，并在2个工作日内向投诉人反馈处理意见，做好详细记录。（五）上级机关和领导批办的问题，应交院长进行处95、理。院办公室对转办、交办的信访事项要及时催办。（六）对群众来信、来访要专人负责登记，登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等，并签署承办人的姓名，以备查考。（七）对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归档备查。（八）在医院门诊设立投诉箱。由院办公室负责，定时开箱收集，整理信件，每月向分管领导汇报开箱处理信件情况。十七 文件管理制度（一）上级政府机关和各级卫生行政主管部门下达的各类文件一律由院办公室登记、分类、编号和保存，其它部门和个人不得保留下发给医院的文件（正本），与业务有联系而经常使用的文件，有关科室保留复印件。（二）上级下达的各类文件，院办96、公室须在收文后一日内送主管领导和有关科室阅办，急件要随到随送。（三）由科室承办的文件，凡领导交办和上级来文中有时限规定的，应按要求完成特急文件，急文急办。除此之外，一般应在七天内办妥，并及时将承办结果反馈。（四）凡分送领导和有关科室办理、审批的文件，由文书负责催办；各科室办毕后均应注明办理情况，并将文件交还给院办公室。（五）送交领导和有关科室传阅的文件在传阅过程中，不得随意抽拿，不乱放，及时传阅，阅后要签名，并注明日期。（六）借阅文件，必须履行借阅手续，用后及时归还。对上级文件，任何科室和个人都无权私自复印和翻印，如工作需要须经院办公室批准，统一登记复印。（七）每年六月份以前由院办公室负责对上97、年的文件进行整理和归档。归档文件按医院档案管理办法执行。成卷的档案不得随意拆撕。（八）以医院名议上呈的文件（请示、报告），由有关职能科室拟稿，办公室主任核稿，送院长或经院长委托的分管院长签发。然后由院办公室统一行文。文件清样由拟稿部门或拟稿人校对。文件印好后，由核稿人或签发人阅读一遍后方可发出。（九）医院内部发文，由有关科室拟稿，办公室核稿，主管领导签发，然后编号、打印、发送。文件分发要及时，一般文件分发不超过3天，急件要随时分发。收件人要签名。（十）收发的各类文件和档案，一律存放专柜保管，不得随手乱放，以防丢失。十八 医院公章使用管理制度（一）医院公章作为机密件专人管理并掌握使用。使用公章（98、文件除外）一律登记。（二）印章保管人员必须明确其使用制度，对所盖印章的文书内容必须认真审阅，严格手续，详细登记，盖印正规，凡盖有医院印章的协议和合同书都必须留下正文存档。（三）以医院名议上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。（四）以医院名义合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭院长批准签字后方可盖印。（五）因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。（六）私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等需有单位介绍信，由院办公室主任批准并严格登记手续。（七）各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用方法，严格审批和登记制度。（八）凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经99、发现即予严厉惩处。十九 计算机应用养护规定（一）严格按规定程序开启和关闭计算机系统。开机流程：接通电源；打开显示器、打印机等外设；开通计算机主机；按显示菜单提示，键入规定口令或密码；在权限内对工作任务操作。关机流程：保存有用的相关信息；退出应用程序、各个子目录；关闭主机；关闭显示器、打印机；关断电源。（二）机房负责计算机系统的硬件和软件维护。（三）计算机发生故障时，使用者作简易处理仍不能排除的，应立即报告医院机房。由机房人员负责处理使用者提供协助。（四）计算机维修维护过程中，首先确保对医院信息进行拷贝，不得遗失。（五）计算机硬件更换需经院长同意，如涉及金额较大的维修，应报院领导批准。（六）外请100、人员对计算机进行维修时，医院应有人自始至终地陪同。（七）门窗密封，防止外来粉尘污染。（八）机房用品定期清洁，保障计算机的正常稳定运行。（九）未经许可，任何人不得更换计算机硬件和软件，拒绝使用来历不明的软件和光盘。（十）对系统进行预防维修或故障检修时，必须记录故障原因，维修故障和维修前后状况。（十一）定期对软硬件系统进行维护，对系统进行维护时应采取数据保护措施，维护时有关负责人必须在场。（十二）计算机出现病毒，操作人员不能杀除的，须及时报医院信息中心处理。在各种杀毒办法无效后，须重新对硬盘格式化，装入正规渠道获得的无毒系统软件。（十三）应用软件或操作系统发生故障，不准暴露口令等重要信息。有关计算101、机使用的口令、授权表、源程序属机密资料，应建立健全管理制度，安全工作部门应定期检查。二十一 医疗登记、统计制度（一）医院必须建立和健全登记、统计制度。（二）各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。（三）医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、以及医技科室工作数量、质量等。（四）根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结102、经验，发现问题，改进工作。（五）统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。二十二 病历档案室制度（一）做好档案室安全保卫工作，无关人员不准进入档案室。（二）管理人员自觉维护档案的真实性、完整性，确保档案安全。除按规定办理档案查阅、出借手续外，不得私自出借。档案上不准任意涂改、圈划、撕拆。（三）管理人员必须熟悉档案室的工作业务及各部门档案存放柜号，经常清点案卷、目录，方便查阅。（四）档案查阅或出借后，管理人员认真检查卷数、页数是否齐全、有无涂改、圈划、撕拆，发现问题及时向领导汇报。对破损的档案及时修补。对出借到期的及时收回。（五）做好档案室的“八防”103、（防火、防水、防潮、防盗、防虫、防霉、防光、防尘）与通风卫生工作。及时维修好漏水、漏电等隐患。所存放档案须排列整齐，有案卷目录。二十三 进修、函授、成高、自考制度1、进修由科室推荐，医院选派，卫生局批准，各类人员按规定到上级医院和时间进行。期间除工资外，各类待遇减半计算。2、凡参加函授、成高、自学考试者，时间一律利用休息日，参加辅导在时间上与医院工作有冲突时一律服从医院工作，参加者必须服从医院安排，不得以任何借口拒绝。3、参加各类函授、成高、自学考试者以及学习班、交流会等，每人每年报销叁佰元，超过部分一律自负。4、参加晋升考试的职工，凡具备省厅、地市卫生局、市卫生局正式文件通知者，可按以上第三104、条办理，除此之外一律自负。5、自学考试、函授、成高等实习时间发给工资，不享受奖金等遇。6、参加函授、成高、自学考试等必须经医院批准，原则上工作满一年后，方可参加函授、成高、自学考试。二十四 岗前教育培训制度（一）医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。（二）岗前职业教育主要内容：1、职业道德教育、卫生行业的法律法规。2、我市医疗卫生工作概况及医院背景情况介绍。3、医疗安全、优质服务教育。4、医院感染和传染病防治、慢性病防治等有关内容。5、各专科医学知识教育。6、计划生育有关内容。（三）岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。（四）未参加集中教育的新上岗职工，要依照105、本制度进行自学和考核。（五）岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。第四章 医疗质量、医疗安全管理制度 医疗质量管理一 医疗质量管理总则（一）医院要把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。（二）建立健全质量保证体系。建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。（三）院、科二级质量管理组织应根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，每年年初建立切实可行的质量管理方案。（四）质量管理方案的主要内容包括：质量管理目标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。（五）平时加强对全体106、医务人员的质量管理教育，组织员工参加质量管理活动。（六）每季度召开医疗质量考核反馈会议，以书面形式对考核工作进行反馈，并督促各科室或个人将各种整改措施落实到位。（七）医疗质量考核结果与绩效工资分配、评优、奖惩及职称评聘相结合。二 病历书写的基本要求（一）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历不再允许使用圆珠笔，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（二）病历书写应当使用中文和医学术语，但不得以诊断名词描写疾病的症状和体征，从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病名须加引号。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。除此之外，不能中文外文混写，包括药物名107、称、体检方法等。（三）书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，应避免不确切的简化词语，不写错别字或不规范简化字。在书写过程中，若出现错字，应在错字上划上双划线，原字迹可辩认，被划去的错字一般每页不超过5处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）病历内容要求客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强，记录应当规范、准备、完整、及时，以充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。（五）病历应当按内容要求书写，各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应由相应的医务人员签名，其中首次病程记录必须由具有执业资格的医师书写；手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可108、由第一助手书写，但必须有主刀医师审阅后签名负责。（六）实习、试用期医务人员书写的入院记录、日常病程记录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。签名的格式为：带教医务人员/实习、试用期医务人员。进修的医务人员应在本院根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。（七）上级医师有审核、修改下级医师书写病历的责任，修改时一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。审核需要48小时内完成。修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行。如修改过多，必须重新书写。审核后，上级长医师应在下级医师名字前用蓝黑墨水签名，签名的格式为：上级医务人109、员/下级医务人员，并在名字下面注明修改日期。（八）病历纸上方的眉栏应逐一填写；一般项目居中印刷；主诉、现病史顶格印刷，既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史不需统一印刷，接在现病史后分段书写，内容每行左侧不超过主拆、现病史；接在家族史后填体格检查表、补充及专科情况；接在体格检查后面书写辅助检查.初步诊断及医师签名.日期等.（九）病历记录原则上单面书写，因书写内容要求需另起页者，如当页有白，应在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。（十）入院记录及病程记录均以阿拉伯字标明记录日期和时间。如果省略年、月、日三个字，则以“一”代替，但在同一份病历中必须统一。记录时间统110、一采用24小时制。（十一）体积、长度、重量、浓度、压力等度量单位，一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。（十二）经管医师休息期间，病人的病情变化或有新入院、转出、转入情况时则由当班医师书写有关记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记.并加以注明.（十三）小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专门粘纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。（十四）所有纳入住字病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告粘贴纸）均应按住院病历出院后111、的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写分组页码。其中入院记录（含体格检查记录）为一组，首次病程记录、日常病程记录、出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录为一组；手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术护理记录单、手术记录单为一组；护理入院记录、一般护理记录单、危重护理记录单为一组；会诊记录单为一组；各种检查报告单（X线、心电图、B超、病理、CT、MRI等）为一组；化验单（三大常规、生化检查等）为一组；长期医嘱单位为一组；临时医嘱单为一组；体温单为一组；其他有关的文件资料（按时间先后）为一组。分组页码写在纸张最下方的中间位置，做到不重复、不遗漏。分组页码应及时编写。（十五）对照有关规定需取得患者书面112、同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、床醉、实验性临床医疗等），应当有患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其关系人当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当有其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。（十六）因实施保护性医疗措施不宜向患者本人说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者亲属无法签署知情选择书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。（十七）病人出院后，三天内，住院医师、主治医113、师应及时检查病历（包括各项特殊检查资料的报告），并在病历首页上签名；一周内，主任（副主任）医师和科主任应在检查病历内容后，在病历首页上签名。在各级医师完成病历首页签名工作后，科室应将该病历及时送病案室归档。三 医师查房制度（一）科主任、高年职主治医师每周查房12次，重点解决疑难病症，审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病历书写和其他医疗文件书写质量，结合临床病历考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。建立科主任、主治医师工作手册，重点记录每周查房情况和日常指导，处理危重疑难病人的情况；每114、周记录一次，特殊情况随时记录。（二）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师每日查房至少二次，主动向上级医师汇报经治病人原病情诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况，开写特别检查医嘱和临时医嘱；随时观察病情变化，及时处理，做好记录，必要时请上级医师检查；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面115、的意见。（四）科主任、高年职主治医师查房一般在上午进行，查房时住院部医师、实习医师和护士长（或责任护士）参加。（五）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要的病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示，上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。（六）院领导应在有计划有目的定期参加查房，检查了解对病员情况和各方面存在问题，开好病员座谈会，及时研究解决存在的问题。四 处方制度（一）医务人员必须严格执行卫生部、国家中医药管理局处方管理办法（116、试行）和浙江省处方管理办法实施细则（试行）的有关规定。（二）在本院注册的执业医师经各科主任提出及院长批准后，具有普通处方权。麻醉处方权需经上级卫生部门考核认可后，经医院审核批准才具有。被责令停业、被责令离岗培训期间或被注消、吊销执业证书后，其处方权即被取消。（三）医师须将签名留样及专用章在药剂科备案后方可开具处方。（四）处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的排异治疗）和高血压、冠心病、117、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。（五）开具药品处方时，应有病历记录。（六）医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。（七）取得药学专业资格人员方可从事处方调刘、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。（八）药学专业技术人员签名式样在药剂科留样备查。（九）除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，不能限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。（十）麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品、放射性118、药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。五 查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和药品、剂量、浓渡、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人核对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、接病员时，要查119、对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结120、果。5、发报告时，查对科别、病房。6、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。7、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）放射室1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（六）康复科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数121、和有无断针。（七）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（八）特殊检查室（心电图、B超室）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。六 会 诊 制 度（一）凡遇疑难病例，应及时由经治医生申请会诊。（二）院内会诊。由经治医生提出，填写会诊单，应邀医生一般要在当天完成，并写会诊记录。（三）急诊会诊。被邀请的人员，必须随请随到。（四）院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由经治医生提出，经院长同意，并与有关单位联系，确定122、会诊时间。会诊时由院长或负责医生主持，必要时可携带病历，陪同病员到院外会诊。（五）院内集体会诊。经治医生要做好会诊前的准备、详细介绍病史和做好会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。七 临床病例讨论制度（一）选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。（二）临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科室联合举行。（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便作发言准备。（四）临床病例讨论会由科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（123、病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。八 出院病例讨论制度（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。（二）出院病例讨论会，可以单科由科主任主持进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：1、记录内容有无错误，遗漏等；2、是否按规定顺序排列；3、是否符合市病历质控中心规定的病历书写要求；4、确定出院诊断和治疗结果；5、是否存在问题，应吸取那些经验教训。 （四）出院病历应在病人出院一周后送病案室归档。九 死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例讨论，一般应在病人死亡后124、一周内进行。（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报告院领导。（三）用于作尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由业务院长主持，医护人员参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，归入病案存档。不允许以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。十 疑难危重病例讨论制度（一）因病情一时难以明确的病人，主管医生或值班医生应及时请示上级医师或专科医师会诊。遇有疑难危重病人随时向业务院长汇报，并应面陈病情，共同讨论，以免失去抢救的时机。（二）在病例讨论前应完成病历书写及必要的辅助检查。（三）讨论后，应邀医师应将检查结果及诊断处置意见写在病历上，并125、向主管医师交待清楚。（四）如病情需要多个科室参与讨论的，所在科室的主任应及时向业务院长汇报，由业务院长召集有关科室医师参加。（五）危重病人的抢救、治疗应及时进行，不得因讨论而延误诊治。医疗安全管理制度一 医疗安全会议制度（一）医院设立医疗安全管理领导小组。医疗安全管理领导小组每季度召开一次会议，总结和讨论分析全院的医疗安全形势，并提出相应的整改措施。对科室上报的差错情况在一周内作出定性分析。（二）医务科及护理部对各科室上报的医疗差错或医疗事故在一周内作出定性分析。（三）各医疗相关科室每月召开一次医疗安全会议，讨论分析医疗安全形势。要求有完整的记录档案。（四）全院每季组织一次医疗安全教育会议，要126、求全体职工参加。二 医疗安全管理制度（一）、每位职工必须明确“救死扶伤，全心全意为病人服务”是医院的办院宗旨，必须牢固树立“病人第一，质量第一，安全第一”的观念。（二）、加强医德教育，通过经常化、系统化、制度化的医德教育，使社会主义医德的理论、原则、规范和准则逐步变成每个职工的自觉行动。新职工要接受以医德医风教育为主要内容的上岗前培训。（三）、各科室建立健全以岗位责任制和首诊负责制为中心的各项规章制度，做到有章可循，按章办事，违章必究。（四）、每季进行安全医疗情况分析，由医务科、护理部汇总情况，分析原因，讨论、分析，并向院长办公会议汇报，以便及时发现问题，提出整改措施。（五）、值班人员（包括临127、床、医技、行政、后勤各部门）不准擅自离岗。必须离岗（如会诊、等）应讲明去向，独人岗位应在门口标明去向，所有值班人员都不得以任何借口离开医院。（六）、严格执行三级查房制，医嘱制度，查对制度，会诊制度，转科转院制度，值班交接班制度，疑难、死亡病例及手术前讨论制度，各级医师手术权限及重大新手术审批制度，入、出院工作制度等到各项关键性的医疗制度。（七）、急诊及门诊医务人员严格执行首诊负责制。（八）、不得以任何借口推诿急诊病人，病员感觉不适，要求医务人员诊治时，应及时前往诊视，不得以任何借口推诿。（九）、急诊记录必须全面、完整、准确，严禁弄虚作假。（十）、对危重急病人，原则上应先抢救后补办手续，或边抢救128、边办手续，对个别无陪人或确实身边无钱的急重病人，应先抢救，其治疗费用由院领导签字，夜间或假日由总值班签字，事后及时向院领导汇报。（十一）、被邀请急诊（或辅助检查）的医务人员，应在接到会诊邀请后五分钟内赶到会诊（或辅助检查）。（十二）、临床医生（尤其是急诊）在遇危、重、急病人抢救时，不能强调等待辅助结果而贻误抢救。危重病人需作各项辅助检查时需有医护人员陪同。（十四）、对同一症状连续二次门诊检查而不能确诊者，应及时转院或请上级医师会诊。由于门诊医务人员的原因而贻误病情造成后果的，由当事人负全部责任。（十六）各科室要制订仪器设备使用制度，落实专人负责，并负责一级保养，即使用者进行日常保养（包括清洁卫129、生等）。发现仪器设备故障后，应立即提出检修，维修人员必须及时处理，如因使用科室未及时发现仪器故障，或维修人员未及时处理而影响治疗并造成的后果者，追究有关人员责任。（十七）、严格执行卫生学标准，严格执行消毒隔离制度，供应室、手术室、是重点，建立和完善相应制度，防止院内交叉感染，一经发现院内感染科室，必须立即报告医务科或护理部并采取积极的措施。（十八）、各临床（医技）科室建立医疗差错、医疗事故登记、讨论、报告制度。医务人员在工作中发生差错、事故，应主动填写差错登记，差错发生后一天内上报医务科。医疗事故发生后，当事人应立即向本科室负责人报告，科室负责人应立即向院领导职报告。（十九）、开展新业务、新技130、术、新疗法或重大破坏性手术，建立逐层报告审批制度（科室主任医务科院长）。（二十）、医务科应每季度或半年召开一次安全检查医疗会议。分析讨论，明确事故性质，正确判断，提出处理意见，有关资料由医务科存档。（二十一）、已发生的医疗事故做到三个不放过：事故原因不查清不放过；事故责任不清不放过；经验教训未吸取、防范措施不落实不放过。(二十二)、在组织调查、处理医疗事故或医疗纠纷过程中，指定专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、仿造、隐藏、销毁、丢失。患者要求复印病案资料，需医务科同意方可执行，对输液、输血的医疗纠纷、医疗事故，护理人员与患方人员一起封存，交医务科处理。违者视情节轻重给予严肃处理。(二十三131、)、为查明事故原因或医疗纠纷的原因，医疗单位、死者家属应在病人死亡及时提出尸体体验的要求，如因拒绝或拖延体验而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。(二十四)、结积极采取措施，有效地防止和避免医疗事故的医务人员，给予适当的奖励。三 医疗质量监控制度医疗质量监控通过行政查房及病历质量检查来实施。（一）、每年组织二次以上全院性医疗质量、医院安全意识教育。（二）、每季组织一次对医疗质量、医疗安全的分析讨论。（三）、每月组织一次对各科室七大本记录的检查（差错、纠纷登记本、科室业务学习本、科间会诊登记本、疑难、危重病例登记本、死亡病人讨论登记本、交接班记录本、术前讨论本）。（四）、每季对现病历、归档病132、历、门诊病历进行抽查。（五）、每月组织1 次全院性业务学习。四 医疗事故防范预案（一）医院设立医疗事故防范领导小组。该领导小组的工作职责主要是制定各种管理规章制度医疗质量考核标准。定期听取各科室、护理部的有关医疗安全及医疗质量情况的汇报，并监督和指导各科室、护理部的工作。（二）医务科、护理部负责医疗质量的日常监督管理，定期对各医疗相关部门进行医疗质量检查，并提出相应的整改意见。（三）加强对全体医务人员的职业道德、医学伦理学及有关法律、法规的教育培训。加强医务人员的医疗安全教育（每月至少一次）。（四）认真贯彻执行市卫生局制定的有关医疗质量、医疗安全的实施方案，加强基本功训练，不断提高医院整体医疗133、水平。（五）规范三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手术病人术前讨论制度及手术审批制度。（六）强调各级医务人员要认真做好病人及家属知情同意工作，充分尊重病人了解病情、诊断结论、治疗方案及其可能产生的后果等权利。（七）有重点的防范医疗事故（八）医疗安全是各临床科室主任、护士长的重点工作之一，纳入其目标管理。（九）严格遵守医疗差错事故报告制度及医疗缺陷定性制度。五 医疗事故争议处理预案（一）发生医疗事故等突发事件时，所在科室应及时采取有效措施，防止损害后果的扩大。所在科室要立即报告院领导。（二）医务科组织人员对医疗事故、医疗事故争议或医疗过失行为进行调查核实、封存有关病历资料及相关物品。必要时，对134、现场进行拍照（摄像）。（三）办公室组织力量维护医疗秩序及保证工作人员的安全，必要时向当地派出所报告。（四）医务科组织人员向患者及家属做好耐心细致的解释说明工作，并告知有关事件进展情况。（五）发生重大医疗过失行为时，医院应立即向市卫生局汇报。（六）在处理医疗事故、医疗事故争议或医疗过失行为时，应及时请医调会介入整个事件的解决。（七）医务科、护理部对医疗事故或医疗过失行为应及时进行处理并做好各项善后工作。（八）必要时医院办公室做好对新闻媒体的解释工作。六 差错、事故登记报告处理制度（一）医务科、护理部及各临床、医技科室都应建立医疗差错、事故登记及讨论报告制度。由科主任、护士长（或指派专人）登记，认135、真记录差错、事故发生的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。（二）凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故，要立即组织抢救，并报告医务科、护理部和院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。（三）差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有隐瞒，事后发现，根据情节轻重予以严肃处理。（四）差错、事故发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查（含讨论），尽快做出准确科学的结论。由医院依照136、有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。（五）医务科、护理部在调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、陷藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。（七）情况检查清楚后，由院、科领导负责人向病人家属及单位作详细说明，任何人不得随意向病人家属及单位作解释。必须严格遵守保护性医疗措施。（八）各科室要严格执行各项规章制度。积极采取措施，有效地防止重大差错事故的发生。七 首 诊 负 责 制 度（一）首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。（二）首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，不允许任何推诿或变相推诿现象。（三）遇到需要急诊抢救的危重137、病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，并护送病人到上级医院。（四）遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊，它科会诊，或转诊，并报告业务院长。（五）病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。（六）病人因病情需要住院或观察室留观，门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。（七）危重病人进行检查，转科、留观、住院，均需有医护人员护送。（八）因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。（九）病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务138、八 医生值班、交班制度（一）内外科、药房、注射室、每天24小时内须有值班人员。（二）交班医师、护士在下班前应将病人情况和处理事项记入交班簿。重症病人要有病程记录和治疗、护理记录，做好书面交班工作。（三）值班医师、护士上班时应到科室听取交班医师、护士的交班，然后交接医师一起巡视病房，了解病人情况，进行床头交接。重症病人应作重点交班。（四）值班医师、护士应对重症病人及时做好病情记录和医疗护理记录，遇有疑难问题下级医师应及时请上级医师会诊处理。（五）值班医师护士必须坚守岗位，各负其责，不得擅自离岗。若擅离工作岗位而发生不良影响或后果，将追究当事者责任。（六）值班人员严禁在值班期间做与医疗业务无关的私139、活。（七）妇产科医生下班后，如有本科留观病人，应向门诊值班医师交接。九 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度（一）凡病人病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、等）在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家庭或单位负责人在谈话记录上签字认可。（二）谈话医师态度必须严肃认真，本着实事求是的原则，耐心、详实地向病人家属或单位负责人说明病人目前的病情、治疗及预后，或可能出现的各种情况，并将下一步治疗与处理作详细说明，征得家属或单位负责人的理解和支持。（三）谈话医师在谈话前必须做好充分准备，将准备谈话内容记录在案，谈话结束后要求病人家属在记录上签字。（四）遇重大特140、殊情况，科主任应及时向医务科、院领导汇报，必要时请院领导参加与家属或单位负责人的谈话。十 住院病历管理制度根据卫医发2002193号文件医疗机构病历管理规定的有关精神，结合我院实际，特制定住院病历管理制度。（一）认真遵守医疗机构病历管理规定。（二）查阅、复印病历由医务科统一负责，并作好登记备案工作。（三）因病人住院借阅存档病历者，应出具借条并在一周内归还。（四）出院录应在患者出院后24小时内完成，并在门诊病历上作相应记录。（五）各科室病历质量管理责任人应对出院病历进行质控检查。（六）医务科负责病历的终未质量管理。（七）需要查阅病历的，在病案室内进行，不得泄露患者隐私。（八）除涉及对患者实施医疗141、活动的医务人员及医疗服务质量监控外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。（九）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 （十）病案管理员有权对资料不全的病历拒绝归档，不能归档病历由所在科室承担责任。（十一）科主任每月抽查每位医生病历各两份，并要有检查记录及改进措施，每季有书面总结。（十二）病历管理纳入科室目标管理责任制考核。十一 医 疗 证 明 管 理 制 度（一）医师出具医疗证明必须坚持原则，秉公办事，病休应按不同疾病对人体产生影响的轻重，视其对工作、学习的妨碍程度，而决定病休时间长短。（二）门诊病假证明必须由门诊医师开出。病休时间、日期142、疾病的诊断要与门诊病历记录相符。住院病人的病休证明由病房经管医师开出。（三）病休证明及疾病诊断证明，由有关科室医师开出，盖章后方才有效。（四）病休时间，根据病情和上级卫生行政部门有关规定。十二 急 诊 室 工 作 制 度（一）、医院设立急诊室，由执业医师、执业护士担任急诊工作。（二）、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师会诊或转诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救。（三）、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒143、。（四）、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。（五）、遇重大抢救，需立即报请分管院长参加。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极诊治的同时，要及时向有关部门报告。（六）对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。十三 抢 救 室 工 作 制 度（一）抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。（二）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。（三）药品、器械用后需及时清理、消毒、补充、更换，放回原处备用。（四）无菌物品须注明无菌日期，超过一周及时更换。（五）每日核144、对一次物品，班班交换，做到帐物相符。（六）每周需彻底清扫、消毒一次，室内严禁吸烟。（七）抢救时抢救人员要按岗位定位，遵照各种疾病抢救常规程序，有条不紊地进行工作。每次抢救完毕后，按要求做好详细记录（包括抢救全过程、抢救中各种口头医嘱、现场评论和初步总结）。十四 医疗急诊抢救工作制度（一）急诊值班医生、护士应坚守工作岗位，加强工作责任心，牢固树立安全医疗的思想，不断提高应急处理能力，对危重、重、急病人应把社会效益作为第一，杜绝一切差错事故的发生。（二）急诊病人抢救，要不折不扣地落实首诊科室、首诊医师负责制，各有关科室要通力合作，坚决防止推诿、扯皮的现象。（三）疑难危重病员应立即请上级医师诊视和急145、会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再转院。（四）急诊联系设置健全可靠。24小时接诊，有关人员在接到急通知后5分种内应到诊。（五）严格执行急诊观察病人的规章制度，根据各科专业特点对急诊病历书写、交接班、收住病人等关键制度一定要落实在行动上，牢固树立“安全第一，质量第一”的思想。（六）遇有大批重大意外伤害病人时，必须及时向院领导及主管部门汇报，妥善地组织、协调有关科室，保证抢救秩序严肃、安静，分清病情的轻、重、缓、急，使伤亡减少到最低限度。十五 危重病人抢救制度（一）全体工作人员必须坚持以病人为中心，千方百计抢救患者生命。（二）医务人员必须坚守岗位，熟悉抢救措施，备齐146、抢救物品，发现患者病情危重，应立即进行抢救，并通知上级医师或科主任。（三）危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话向院领导报告。所有参加抢救的人员要服从领导，听从指挥。严肃认真，分工协作，积极抢救病人。（四）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。（五）医生护士应密切配合，口头医嘱护士要复述一遍，核对无误后方可执行。（六）做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。（七）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。147、抢救结果及时通知医务科。（八）护士长或主管护士经常检查和补充急救药品及器材。（九）抢救危重患者后要及时总结经验和教训，并要有准确的抢救记录。十六 医疗事故月分析会制度第一条 为认真贯彻执行甘肃省卫生厅甘政办发2009194 号文件要求， 切实加强我院医疗安全质量管理工作，及时了解和掌握医疗事故原因，研究控制医疗质量的对策、措施，指导我院医疗质量和安全工作，特制定本制度。 第二条 医疗事故月分析会议每月召开一次，一般于每月的最后一天召开。召开月度医疗安全、质量分析会的目的是确保医疗安全及患者身体健康，明确责任人，提高解决问题的效率。议事规则：明确会议主题，各方详细、据实汇报，充分讨论，统一认识，148、坚决执行。 第三条 医疗事故月分析会议由卫生院质控科或由其委托的科主任主持召开。由综合办公室负责安排会议室及通知相关人员。 第四条 参加医疗事故月分析会议的人员：临床科室、药房、护理部门等相关部门全体成员。第五条 首先由质控科科长或卫生院院长对本月医疗安全、质量检查中存在的问题及处理结果进行通报，对重要的会议及文件精神进行传达，再由临床科室主任针对本月我院医疗安全、质量方面的工作进行汇报、点评或要求，最后由卫生院院长对本月安全质量工作进行总结并对下月医疗 安全质量工作提出要求。第五条 医疗事故月分析会议，应形成会议记录，记录包括各级部门谈话及讨论。 第六条 本制度解释权归柏树乡卫生院，本制度自149、发布之 日起实施。参会人员应按通知时间准时到会，因特殊原因不能参加的，要提前向院领导请假，没有请假未到会及迟到者每次给予 50-100 元的现金罚 款，罚金在下次会议时交与参会的财务部人员，用于奖励先进。 十七 有奖举报制度 1.利用工作之便收受或暗示索要患者及其亲友馈赠的“红包”。 2.非法采供血，非法进行胎儿性别鉴定和选择性别的终止妊娠手术等问题。 3.利用职务之便收受医疗设备、医疗器械、一次性耗材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的红包、回扣、提成和其它不正当利益。 4.介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍科室购买医疗设备、器械、器材等，收取红包、回150、扣或提成的。 5.科室出现乱收费、乱涨价、私收费、经举报核实后，对当事人按多收金额的25倍进行处罚，并扣罚科室负责人当月岗位津贴。 6.科室或个人不能巧立名目，擅自或私自吸取病人现金，除医院规定的押金外，经举报核实后，按收费金额的510倍进行处罚。 7.出具虚假医单证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。 8.财务人员严守财经纪律，做到账项相符，帐物相符，各种辅助检查申请单附的收费收据，收费人员必须签字盖章。当日收取的现金和预交金及时存入银行，不得挪用或私自借用借支。 9.院前急救收取的药品费、抢救费、检查费、车费等费用，回院后及时统一交财会部门，不得挪用，截留或私分。 10.医务151、人员利用工作之便在病人帐上记账开药的，经举报核实后，除返还药费外，要向病人当面赔情道歉，并给予药费5倍的处罚。 按照举报的重要程度和危害程度，以上举报内容经核实，分别对举报人奖给502000元不等的奖金。门急诊工作制度一 门 诊 工 作 制 度（一）各科室参加门诊工作的医务人员、在医务科领导下进行工作。人员调换时应与医务科共同商量。（二）选派有一定经验的医师、护士担任门诊医、护工作。（三）对疑难重危病员或二次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师会诊，并做好会诊记录。（四）门诊科室根据本科专业特点开设各种专科门诊。对老干部、教师、残疾人等予以优先门诊。（五）、对就诊病人仔细询问、认真检查，病历记录要152、求简明、清晰、扼要、准确。医务科定期组织检查门诊医疗质量。（六）门诊检验、放射、B超、心电图、等各种检查结果必须做到准确、及时。门诊医师根据条件开展一定范围的门诊手术。（七）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，按规定季节（日期）开设肠道门诊，做好疫情报告。（八）门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强卫生防疫，计划生育和优生优育等知识的宣传教育。（九）门诊医师要科学用药，合理检查，尽可能减轻病员的负担。（十）卫生服务站转诊病人，要认真诊治，在转归时提出诊治意见。二 转院转科制度（一）卫生院因限于设备和技术条件，对本院不能诊治的病员，经院内其他医生会诊后方可转院。急诊病人转院应提前与转入医院联153、系。（二）危重病员转院，如预见转院途中可能加重病情或可能死亡者，应先向病员家属说明情况，同意后（书面）留院处理。有条件的可邀请上级医院医师会诊，待病情稳定或脱离危险后，再行转院。危重病人转院时应派医务人员护送，并应将病历摘要随病员转院。（三）病员转科须经转入科会诊同意，转科前，由经治医生开转科医嘱，并写好转科记录。转入科接诊后写好转入记录。（四）甲类传染病不得转送，应就地隔离治疗。三 门急诊日志检查制度（一）每月一次对每位医师的门急诊日志进行抽查。（二）分管院长定期检查门急诊日志。（三）在对门诊日志的检查中，发现有漏项、填写不完整者作相应扣罚，发现无登记或传染病记录为一般疾病，并无传染病报告者154、作相应扣罚。（四）检查中发现有不合格门急诊日志要通知当事医师，以便及时整改。四 门急诊日志书写要求（一）门诊日志是每位医师的门诊日志登记本。（二）门诊日志中各项应记录清楚，不准有漏项，不能记录错。用手工登记时必须用钢笔书写，用黑色或蓝黑墨水，字迹必须清楚，不得涂改、颠倒，医师要签全名。（三）若是传染病必须在是否传染病一栏中记录为“是”，非传染病则记录为一般疾病。五 医 嘱 制 度（一） 医嘱一般在上班后一小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注155、明时间。（二）医师写好医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术进行时外，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，并经查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。(三)护士每班要查对医嘱、夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查一次。转抄整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。(四)手术后或分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。(五)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。(六)医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下156、，医师不在或脱不开身时，护师（士）可针对病情，临时给予必要处理，并应做记录及时向经治医师报告。第五章 医院感染管理制度一 医院感染管理规章制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部医院感染管理规范和消毒技术规范，制定本制度。（一）医院感染管理小组定期召开会议（每年至少二次），对医院感染管理存在的问题进行讨论分析，提出对策。遇有紧急问题随时召开。（二）医院感染管理小组具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。制订医院感染控制年度计划，组织实施、监督和评价。（三）每半年组织一次全院性的医院感染管理知识宣传、教育。（四）每半年进行一次紫外线灯管照157、射强度监测，协助上级部门每月一次进行医院消毒、灭菌效果的监测，及时汇总，分析监测结果，发现问题，积极采取控制措施。（五）医务科、药剂科每季度进行一次抗生素应用情况调查。确保合理用药，防止滥用抗生素。（六）加强对一次性医疗用品、卫生用品、医疗废物的管理，院感科不定期对其储存、使用及用后处理进行检查、监督。（七）加强医院重点科室（供应室、换药室等）和重点环节（一次性医疗用品处理、消毒灭菌等）感染的防范和管理。二 预防院内感染制度（一）工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。（二）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人158、一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对患者操作前应洗手或手消毒。（四）无菌物品，如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（五）各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。（六）报告单应消毒后发放。（七）检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。（八）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物品表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级159、报告。三 消毒隔离制度（一）医务人员上班应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不穿露出工作衣外的衣裙，不戴外露首饰，不留指甲，不涂指甲油，不穿工作服进食堂、幼儿园、厕所及离院外出。（二）无菌敷料室、手术室、供应室、换药室、治疗室等定期进行空气消毒，门诊候诊室、诊察室、各科室病房也应定期消毒。（三）普通病房发现传染病者应立即转传染病房，房间及用具要按传染病管理方法进行认真消毒。（四）门诊发现有烈性传染病应立即隔离就诊，并即时填写传染病报告卡，通知防疫机构。（五）化验室检验物、标本应严格消毒或焚化。（六）接触病人前后要以肥皂流水洗手，接触特殊感染及床边隔离病人后应以消毒液浸泡双手，并以流水冲洗。（七160、）无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘，要洗手、戴口罩、严格遵守无菌操作规程。（八）抽血、注射做到一人一巾一带一针一擦手（洗手）。（就）避免血源性污染，采用一次性塑料针筒、输液器等物品，用后要求使用科室作毁形（一次性注射器、输血（液）器去掉针头），装入专用包装袋，集中到医院废品回收处，再统一回收。（十）除了抢救或特殊情况外，静脉给药均采用密闭式。（十一）凡操作者皮肤有破损、皮炎，在接触血、排泄物、分泌物及配制化疗药物时均应戴一次性手套。（十二）病房通风换气，每周大扫一次，每天湿拭拖地二次，如有血迹、大小便、体液在地上先用含氢消毒液拖地，再用清水拖地，完毕将拖帚先消毒，后清洗再凉干备用。地面消毒操161、作顺序，先清扫地面，用清水拖地，再换拖帚用含氢消毒液拖地，完毕将拖帚清洗、消毒、凉干备用（普通病房每周一次，特殊病房每天一次）。（十三）病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排出。（十四）常用物品消毒处理原则：（1）体温计。彻底去污后用酒精或含有效mg|L的消毒剂侵泡30分钟，用75%酒精擦拭干燥后备用。测体温小篮、盛体温计小盆每周六清洁后用含氯消毒液揩擦一次。（2）无菌持物钳及容器用2%戊二醛浸泡，消毒液7-14天更换一次，无菌容器、持物钳、镊每周二次高温高压灭菌。（3）使用中的碘酒、酒精小瓶、罐应加盖，容器每周灭菌更换二次。（4）听诊器、血压计每周一次熏蒸消毒 ，血压计袖带、162、热水袋、冰袋等用肥皂水清洗凉干后每周一次熏蒸消毒。（5）压舌板牙垫用后用75%酒精或0.1%新洁尔灭浸泡1小时，然后洗净干燥，打包高温高压灭菌使用。或使用一次性压舌板，用后集中无害化处理。（6）污物敷料桶倒去污物后，用含氮消毒液喷雾消毒，再用去污粉擦净污迹，用清水冲净后备用。（7）灌肠筒、肛管一用一消毒，灌肠筒用后，用肥皂水、去污粉刷洗干净，清水冲净后用含氮消毒液浸泡30分钟，晾干后备用，拆下的橡皮管浸泡在用含氮消毒液浸泡30分钟，晾干后备用。消毒1小时用肥皂水刷洗，清水冲净后晾干，高压消毒。肛管提倡一次性。（8）各种引流液应先消毒后排放，各种引流瓶、吸引瓶、瓶塞用后用含氯消毒液浸泡1小时，再163、用肥皂水、去污粉刷洗，清水冲净后备用，一用一消毒。一次性引流瓶（袋），引流皮管，用后焚烧处理，使用中引流瓶（袋）每日更换一次。（9）连续使用的氧气湿化瓶，呼吸机管道、雾化器的发放管，面罩应每天消毒。湿化瓶每天更换。拆下的呼吸机管道、湿化瓶、雾化器的罗纹管，面罩浸没于1%过氧乙酸中30分钟，再用清水冲洗干燥保洁备用。使用中的氧气鼻导管每班更换，鼻塞每24小时更换，换下的鼻塞无害化处理。备用的湿化瓶干燥后用，每周六重新消毒。（10）各种内窥镜使用后用2%戊二醛浸泡消毒。膀胱镜、腹腔镜等进入无菌组织的内窥镜需浸泡10小时以上以达到灭菌，胃镜、肠镜使用频繁的内窥镜，至少浸泡10分钟以上。重复使用喉镜、164、支纤镜检查过结核或其它分支杆菌感染的病人后，需浸泡30分钟以上再使用。浸泡前先清洗有机物，浸泡后用蒸馏水冲洗后再应用人体。浸泡胃镜、肠镜的戊二醛，每2周更换一次。其它内窥镜根据使用情况每24周更换（但必须做到每周过滤一次）。（11）揩手小毛巾用0.5%过氧乙酸湿润后使用，使用后用含氯消毒液浸泡1小时再用肥皂水清洗，清水冲净凉干备用。揩床头柜小毛巾用清水湿润后使用，一桌一巾，用毕用含氮消毒液浸泡1小时，肥皂水清洗，清水冲净晾干。揩治疗台用专用毛巾治疗室用专用拖把。（12）密封熏蒸物品6小时，药液剂量随熏蒸箱容积来决定。（13）运输工具每天用含氮消毒液擦洗一次。四 医院重点科室感染管理制度（一）病165、房医院感染管理制度1、建立临床科室医院感染管理小组，履行相应职责。2、遵守医院感染管理和各项规章制度，如无菌操作、消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品管理制度等。3、按要求对疑似或确诊医院感染病例及时报告并留取标本，进行细菌检查和药敏试验。4、合理使用消毒剂，合理使用抗菌药物。5、定期监测消毒灭菌效果（紫外线强度、消毒液浓度和细菌含量、消毒灭菌医疗用品的细菌监测）和环境卫生（空气、物体表面、医护手的细菌监测），重点科室每月一次，其它科室每季一次。6、积极学习医院感染管理知识，协助感染管理科做好院内感染的预防控制工作。7、一次性医疗用品，用前应判定是否合格，用后应作无害化处理。8、医护人员接触病人前166、后洗手或消毒。9、病房卫生和医用物品消毒，按“病房消毒隔离管理细则”执行。10、发现传染病人，按相应的消毒隔离原则处理。11、垃圾分类袋装，封闭运送。生活垃圾与医用垃圾分开处理。12、工作人员患急性感染性疾病时，应暂离岗位，不提倡带病坚持工作。（二）治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度1、医护人员进入室内，应衣帽整洁、严格无菌操作。操作前后快速手消毒。2、设无菌物品放置专柜。3、注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌。4、注射、治疗时，应铺无菌盘、抽出的药液不得超过2小时。5、开启的无菌溶液必须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及167、灭菌12次。7、置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不应超过24小时。8、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。9、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，感染性敷料应放在指定容器内，并焚烧处理。10、坚持定期整洁、消毒制度，保持室内洁净。（三）供应室医院感染管理制度1、供应室布局合理，建筑要求便于清洗、消毒、周围环境清洁，无污染源，应形成一个相对独立的区域。内部工作流水线，应分污染区、清洁区，无菌区。2、严格执行各类物品从污到净的洗涤流水线，先消毒去污去热源，去洗涤剂，精洗、包装。3、污染、清洁、无菌物品要严格分开，有单独的污染物品接收窗口，无菌物品发放窗口，并有专人管理，严格168、控制外来人员进入工作室。4、加强对一切物品的洗涤剂质量控制，测PH值、测氯含量，按常规做好热原测定，每月一次。5、各种消毒包均应有3M指示带、化学指示剂，标志明确，须有责任者、有效日期和消毒日期。凡标志不清，有疑问者均不得发出。6、布类物品一用一洗一消毒，凡清洗后的注射器、输血器及用具应当天灭菌（24小时内）。7、严格执行“医院消毒技术规范”中高压灭菌操作规程，保证消毒质量。具体监测措施：（1）每周做BD试验；（2）每天每锅用留点温度计，化学指示剂监测；（3）每月对无菌物品抽样培养，不得检出任何微生物；（4）每季微生物指示剂监测。8、灭菌物品在传递过程中应保持清洁、干燥、无污染。9、做好无菌室169、的管理工作：（1）室内保持清洁、整齐、干燥、通风、地面、物体表面无积灰、四壁无尘。专人管理，其它人员不得入内；（2）有专用拖把、抹布、消毒液擦拭桌面、柜面、地面，每日二次。每日消毒空气一次；（3）进无菌室应洗手、换鞋、更衣、戴口罩，严格执行无菌技术操作；（4）无菌物品接收时，严格检查消毒质量，有可疑者退回重新灭菌；（5）无菌物品按顺序排列安放，每天检查，不得有过期物品；（6）每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。（四）手术室医院感染管理制度1、布局合理、洁污分开，符合流程；无菌区、清洁区、污染区划分清楚，区域间有实际屏障。2、手术室内应设一般手术间、无菌手术间，每一手术间内置一手术床。3、手170、术器具应严格一用一灭菌，洗手刷一用一灭菌，麻醉管路一用一消毒。4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌和无菌技术操作规程。患呼吸道传染病、手部感染的医师、护士、不得参加手术。5、严格卫生、消毒隔离制度，坚持湿式清洁法，每周固定卫生日。6、严格限制手术室内人流量，避免不必要的走动或进出。7、每月一次对手术室内空气、物体表面、医护手、消毒液、无菌物品进行细菌学监测。8、对手术病人的切口愈合情况追踪调查，登记手术切口感染病例，报告感染管理科，同时分析手术切口感染原因。（五）内窥镜室医院感染管理制度1、内窥镜室应设有检查区和清洁区。2、病人进行镜检前，必须先做肝功能、HBV筛查、异常者或已知特殊感染患者，应使171、用专用内镜或安排在每日最后检查。3、内窥镜在每天使用前及每例使用后，应用高效消毒剂进行消毒或灭菌处理。手术室内窥镜在手术室灭菌处理，非手术室内镜在内镜室消毒处理。每日工作结束后，要严格进行终末消毒。4、内窥镜工作人员掌握内镜的清洗、消毒有关知识，确保内镜安全。5、工作人员操作和清洗内镜时穿工作衣、戴帽、口罩、橡胶手套，做好个人防护。6、保持室内清洁，每天操作结束后，应严格进行终末消毒。7、定期监测消毒液浓度及消毒效果，怀疑有医院感染时应随时监测检查用具。（六）检验科医院感染管理制度1、工作区禁止无关人员进入，尤其严禁儿童进入，禁止将无关动物带入。2、工作区内禁止饮食、吸烟和存放食物。3、工作人172、员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套工作，工作结束后及时洗手，离开工作区时，须视工作性质更换衣帽。4、工作人员严格执行灭菌操作和遵循安全操作条例。5、抽取血标本应坚持一人一巾一针一管一带，刺血针、微量吸管、血片应做到一人一针一管一片。6、重复使用的检验用品应按“消毒清洗消毒灭菌”处理。7、各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒后入污水池）。8、使用后的医用垃圾应焚烧处理，使用后的一次性针筒消毒后塑料袋封闭运送到指定地点待卫生行政部门指点的单位回收处理。9、工作场所保持清洁卫生，每天操作后应对各种体表面及室内空气常规消毒。在进行特殊传染病病原体检验时，应严格按照特殊传染病的消毒隔离制173、度操作，遇有场地、工作服或人体污染时，应加强消毒，并视情况向上级报告。（七）口腔科医院感染管理制度1、医务人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子、操作前后要洗手，必要时戴一次性手套。2、器械消毒灭菌应按照“消毒清洗消毒灭菌”的程序进行。3、凡接触病人的伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、凿子、手术刀、敷料等）均应达到灭菌、口腔科常用检查器、充填器、托盘等均应达到消毒合格，或使用一次器具。4、每日工作前应保持室内清洁，工作结束后进行终末消毒处理。5、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取标本，送细菌检验，并向感管科报告。6、每月一次对本科消毒灭菌效果（消毒液、灭菌物品）、环境卫生（空气、物体表174、面、医护手）进行监测。（八）产房、母婴同室医院感染管理制度在遵守病房医院感染管理制度基础上制定：1、产房（1）布局合理，严格区分非限制区、半限制区、限制区。（2）使用专用工作服及拖鞋、外出时更换，并定期涮洗消毒。（3）非本科室工作人员未经允许，不得入内。（4）产房中，应设置隔离待产室、隔离分娩室，隔离产妇和婴儿严格按照传染病管理的有关规定消毒隔离。（5）产妇产前应做HBV、HCV等传染性疾病的有关检查，阳性者按消毒隔离原则处理。2、母婴同室（1）病房每床净使用面积为5.56.5平方米，每个婴儿应有独立床位。（2）母婴一方有感染疾病时，应及时与正常母婴隔离。（3）产妇喂奶前，要洗手、清洁乳头；产175、妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（4）婴儿用的眼药瓶、扑粉、浴液、浴巾等用品均应一婴一份。（5）严格控探视制度。（6）工作人员应定期体检，凡有皮肤化脓、各类肝炎以及其它感染性疾病者，应暂时调离本岗位。（7）母婴出院后，母婴床单位均应彻底终末消毒。（九）一次性使用无菌医用器具管理制度1、医院感染管理科负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用、管理及回收处理进行监督。2、医院所购一次使用无菌医疗器具的生产厂家，必须具有中华人民共和国器械注册或生产许可证及卫生许可证。3、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品合格证、生产日期及失效期176、，随机进行产品的微生物及热原抽检。4、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。5、严格保管、库房存放，阴凉干燥、通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。6、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，发现破损、失效、产品不洁等应停止使用，并登记产品名称、产地、批号、报告感染管理科，将不合格产品退回采购部门。7、使用时若发生热原反应、物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须177、留下样本按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果、所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报医院感染管理科和院领导。8、一次性使用注射器、输液（输血）器等无菌医用器具，用后应实行无害化处理，严禁重复使用和私自卖出。五 医院感染在职教育与培训制度（一）在院内感染管理小组的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的教育。（二）定期举办院内感染控制培训，加强有关院内感染的基础知识学习。（三）各级医务人员牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术。（四）新分配来院的医护人员岗前培训课程中应接受医院感染知识的培训。六 一次性医疗用品使用管理制度（一）医178、院所用一次性医疗用品必须由药剂科采购，产品必须三证齐全，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。（二）每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致；并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。（三）建立登记帐册，记录生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（四）所有一次性医疗用品必179、须分类放置，按有效期先后排列整齐，未拆除外包装的一次性医疗用品应存放于清洁、温湿度适宜、通风良好的库房物架上，物架须距地面20cm，距墙壁大于5cm，距顶面大于50cm。已拆除外包装的物品应放无菌室或无菌柜内。（五）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净或霉变等。不得使用不合格产品，不得重复使用一次性医疗用品。（六）由药房建立一次性医疗用品登记制度，明确记录各种医疗用品领用数量和回收数量，保管好有关单据，以备查验。（七）使用过程中必须做到谁使用谁毁形，科室统一初步消毒后集中供应室回收（未接角病人的一次性医疗用品可不消毒，但须毁形），交有关部门作无害化处理。（八）供应室每月对发放和180、使用回收物品进行汇总登记，院感科备案，以备查验。七 医疗废物管理制度（一）全院医务人员及其他工作人员要认真贯彻执行医疗废物管理条例，高度重视医疗废物的处置工作，防止医疗废物流失、泄露、扩散，对社会产生危害。（二）采取谁产生谁分类的原则，在生产废物的源头分类。（三）颜色标识：生活垃圾存放在黑色包装袋中；非利器类医疗废物存放在黄色包装袋中；利器（硬物）类医疗废物存放在指定的防渗漏的密闭容器中，并在容器外部粘帖医疗废物标识和警示标志。（四）若生活废物与有害废物混合，则其混合物认定为有害的医疗废物。（五）废物收集不能过满，约3/4满就应重新更换包装物，袋口应系紧。（六）建立医疗废物登记制度。一次性医疗181、用品的登记制度按规定执行；焚烧或填埋的感染性废物、病理性废物、化学毒性废物、放射性废物等应登记医疗废物的来源、种类、数量（重量）、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等项目，交接时双签名。药物性废物按上述登记内容由药剂科统一登记。登记资料至少保存3年。第六章 公共卫生管理制度一 计 划 免 疫 工 作 制 度（一）严格贯彻执行以“预防为主”的卫生工作方针，做好各项工作。（二）搞好本院及辖区内卫生防疫工作，按时地完成上级所交给的指令性任务。（三）定期与不定期检查、指导帮助辖区内各类机构，按时、保证质量完成各项工作。（四）按时、召开相关防疫会议，及时、准确完成各类报表。（五）指导并担任本院及辖182、区内传染病的预防工作，做好疫情报告、传染病的消毒、隔离工作。（六）突发性事件发生时，及时向院领导及上级有关部门报告，服从调配，积极工作，做好调查取证、消毒隔离及取样等工作。（七）秉公执法，严格执行各项规章制度和操作党规及上级有关规定，防止差错事故发生。（八）积极参加各种卫生突击活动。二 传 染 病 管 理 制 度（一）认真贯彻“预防为主”方针，加强对传染病管理，由业务副院长分管，防保科负责具体实施。（二）坚决执行中华人民共和国传染病防治法，服从上级卫生行政部门的领导和接受防疫机构的业务指导，监督检查。（三）建全本院传染病预防控制制度和疫情报告制度，严格执行转诊和报告制度，传染病报告率要达到10183、0%，转诊率要尽力达到100%。（四）防保科负责对全院传染病的监督检查，技术指导，报告登记，报告卡和有效资料的保管以及传染病防治法的宣传。各相关科室要大力支持，密切配合，共同做好传染病的管理工作。三 疫 情 报 告 制 度（一）严格执行传染病防治法。凡我院医务人员发现传染病病人或疑似传染病人时，都应及时向防保科或院长报告。（二）报告范围：甲、乙、丙类及其它规定报告的传染病（1）甲类传染病：鼠疫、霍乱；（2）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑184、脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（3）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。（4）国务院卫生行政部门决定列入乙类、丙类传染病管理的上述规定以外的其他传染病（其他传染病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、手足口病、人感染猪链球菌、不明原因肺炎、不明原因、其它）。（5）省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病。（6）执行职务的医务人员发现其他传染病185、暴发、流行以及原因不明的传染病后、应及时向当地疾病预防控制机构报告。（三）报告时间：甲类传染病及按照甲类管理的乙类传染病，应在诊断后2小时内完成网络直报，并已最快的方式告之疾控中心。乙丙类传染病应在24小时内完成网络直报。（四）医务人员对就诊的淋病、梅毒、麻风病、艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、地址和个人病史保密。（五）登记和汇总：各科室应建立门诊日志和住院登记，发现传染病后应及时、完整填写传染病报告卡并交投防保科。门诊病历上记上“传染病已报”字样，住院病人应开写“传染病已报”临时医嘱，同时在科室传染病登记本上记录。（六）防保科监督和负责传染病报告卡搜集、审核、登记、投寄、统计资料186、保存和检查工作。业务院长会同防保科每月一次对全院门诊日志和出院登记进行传染病漏报检查，并将结果公布，漏报、迟报者按奖惩办法处罚。（七）奖惩办法：凡发现传染病，有关人员应按规定做好传染登记，详细填写传染病报告卡，及时投交后，经防保科审查合格后，每例奖励3元，凡漏报、迟报者，每例扣劳务费50元，按月兑现，如隐瞒、漏报、不报者，情节恶劣造成严重后果的，将按照传染病防治法作出行政或刑事处分。（八）疫情报告的几个说明与规定：（1）凡初诊病例均必须及时填写传染病报告卡，复诊病例必须有当年或近期的初诊依据，否则作漏报论处。（2）凡遇重新感染的病人，应再填写报告卡，如果同一病例同时发生两种传染病，应同时填写两187、张报告卡。（3）传染病转入慢性后，跨年度未愈者（如病肝、肺结核等）应在次年的第一次门诊时，作为新病 例重新报告。（4）年龄填写，新生儿按天计算，婴儿填写月龄，其余填周岁，不能统称为“成人”、“儿童”，15周岁以下儿童必须填写家长姓名。（5）传染病报告卡各项目必须填写完整，字迹清楚，报告及时，家庭住址一律以常信户口填写，在农村者应填写县、镇 （乡）、村，在城市者就填写门牌号码或工作单位。四 结核病报告转诊制度（一）对具有咳嗽、咳痰三周（或三周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应进行X线检查；放射科发现的疑似或确诊活动性肺结核病例，应在“X线肺结核病例登记本”上做好登记。（二）各科室对可疑或确诊的188、肺结核病人，应及时进行疫情登记，同时完整详细填写肺结核病例登记报告卡，并迅速报告防保科（电话：87478995）。防保科按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报， （三）对可疑或确诊的病人，应在肺结核病例转诊登记本上进行登记，填写肺结核病人转诊单，及时将病人转诊至疾病预防控制中心，不得开抗结核药处方。并将转诊联系单第二联与报告卡一同寄往市疾病预防控制中心，保留转诊存根以备查。（四）防保科每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，每月一次与市疾病预防控制中心核对转诊到位情况。药剂科不得购存和供应抗结核药物。（五）要求报告率达100%、转诊率达95%以上，转诊到位率95%以上。五 突发公共189、卫生事件报告制度（一）任何执行职务的本院医护人员均为突发公共卫生事件的责任报告人。（二）突发公共卫生事件包括传染病疫情爆发事件、突发群体性食物中毒或群体性不明原因疾病、环境污染和职业病危害事件、医院内因病死亡病例事件等。（三）报告时限及程序：任何科室和个人发现或怀疑将发生突发公共卫生事件时，应立即向医院防保科或总值班人员报告（电话：87478995），由防保科经调查核实；由防保科立即向市疾病预防控制中心或其它相关管理单位报告。要求报告率、报告及时率均达100%，不得迟报、瞒报与漏报。（四）任何医护人员发现传染病疫情，必须严格按照传染病疫情报告制度执行。出现传染病疫情爆发，要积极采取措施，控制疫190、情扩散，对病人做好早隔离、早治疗，做好消毒和污染物处理工作。防保科在及时向市卫生行政主管部门和市疾病预防控制中心报告的同时，应定期汇报疫情控制进展情况。（五）门诊或住院病人在我院因病死亡，当事医护人员要立即向防保科报告，填写死亡病例报告卡，并做好死亡病例登记和讨论，由防保科了解核实后，进行网络直报。报告率、报告及时率要求达95%以上。（六）突发食物中毒的事件，应立即报告市卫生监督所，或发现因环境因素引起意外事故时，防保科应在1小时内电话报告市卫生监督所；发生职业病危害事件时，应立即向市卫生局和市卫生监督所报告，并做好登记。报告内容包括：事件发生的时间、地点、单位名称、中毒（发病或死亡）人数、症191、状表现、中毒原因、采取的措施、还需解决的问题、事件发展趋势及报告人单位、姓名、联系电话、时间等。要保护好已确定或疑似中毒物及其现场，待卫生监督部门采样送检后，再作妥善处理。（七）要从政治、法律的高度充分认识突发公共卫生事件监测与报告的重要性，坚持首诊医师负责制，严格执行报告程序，按医疗操作规范的要求及时处理，尽可能避免死亡病例发生。因责任心不强等主观因素造成不良后果者，由当事人负全部责任，并按有关法规、院规予以处罚。六肠道门诊传染病消毒隔离制度为了加强医院的肠道门诊的消毒隔离管理，有效预防和控制院内感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定如下制度：（一）肠道门诊设兼职医生、护士、检验人员、消毒192、专人负责。（二）设立专用厕所，保持室内空气流通。（三）医护人员做好个人防护，穿戴工作服、口罩(12层以上的棉纱口罩，每四小时更换一次或感潮湿时更换)、帽、眼罩、手套、脚套(每次接触病人后立即进行清洗和消毒，手消毒用75%酒精揉搓1-3分钟)。（四）对各种污染对象的消毒方法如下：1、空气消毒：无人的房屋经密闭后，用含有效氯为1500ml/L（1ml含氯消毒剂加清洁水33ml）消毒剂溶液喷雾，用量每立方米2030ml，作用60分钟，每天2次。2、地面、墙壁、门窗用含有效氯为1500ml/L消毒剂溶液喷雾。墙壁喷药量为每平方米为100ml；地面喷药量为每平方米200300ml，先由外向内喷雾一次，待193、室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次，作用60分钟，每日2次。3、衣服先用0.5%过氧乙酸浸泡消毒一小时后清洗晾干。4、病人的排泻物或呕吐物：稀薄的排泻物或呕吐物每1000ml加20000ml/L有效氯消毒剂溶液2000ml搅匀放置2小时；无粪的尿液每1000ml加10000ml/L有效含氯消毒剂溶液100ml混匀放置2小时时；成形粪便用50000ml/盛L有效含氯消毒剂溶液1份加于1份粪便中，混匀作用2小时。盛排泄物或呕吐物的容器用5000L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟，浸泡时消毒液要漫过容器。5、物体表面用1500ml/L有效氯含氯消毒剂进行喷洒或擦洗消毒，听诊器、血压计每次使用后即194、用75%酒精擦拭消毒，体温计用1%过氧乙酸浸泡30分钟后清洗备用。6、餐（饮）具首选煮沸消毒15分钟至30分钟，也可用500L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟再用清水洗净。7、食物、瓜果、蔬菜类用0.2%至0.5%过氧乙酸溶液浸泡10分钟；病人的剩余饭菜不可再食用，用50000L的有效氯含氯消毒剂溶液浸泡消毒2小时后处理。8、运输工具、车内、外表面和空间可用10000L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60分钟。对细菌繁殖体的污染，每立方米用15%过氧乙酸7作用60分钟。9、垃圾可燃物质尽量焚烧，也可喷洒10000L有效氯含氯消毒剂溶液，作用60分钟以上，消毒后深埋。10、污水用有效氯含195、氯消毒剂进行消毒处理。（五）严格执行消毒隔离制度，如不按规定执行者，引起院内交叉感染者，一律按有关规定进行处罚。妇幼保健工作管理制度一 儿童系统管理工作制度（一）对管辖范围七岁以下儿童进行定期健康检查，对其生长发育全过程进行系统医学检测。（二）对体弱儿童建立档案，并按规定管理。（三）针对影响生长发育的因素，进行科学系统宣传和个别指导（包括儿童营养、母乳喂养、体格锻炼、教育等方面）（四）开展常见病、多发病、儿童营养、小儿生长发育调查。研究掌握本地区儿童常见病、多发病及儿童发育营养状况，分析原因并积极采取干预措施。（五）及时反馈基层儿童体检信息，保证体检质量。（六）及时填写乡镇儿童系统管理来院回执196、反馈回原单位。（七）新生儿访视按规定时间进行：正常新生儿出生后第7天、14天、28天各访视一次。遇异常情况需增加访视次数，访视内容应有侧重点。（八）流动儿童也予建册管理，及时上报妇保院，予信息交换。二 高危新生儿管理制度（一）掌握高危新生儿的范围。（二）按高危儿管理要求和程序做好高危新生儿的访视、筛选工作，需转诊及时转上级医疗保健单位诊疗。（三）高危儿列入专案管理：42天检查时，原高危新生儿高危因素未消除按“体弱儿管理规范”进行管理，并做好追踪，随访工作。三 体弱儿管理制度（一）管理对象：早产儿、出生低体重儿、度营养不良、中度以上贫血、活动期佝偻病。（二）管理方法：发现体弱儿后，及时列入体弱197、儿专案管理，定期随访。（三）各类体弱儿实行分级分类管理，结案要求根据体弱儿管理细则。（四）建立体弱儿会诊制度，要求体弱儿转院会诊率达90%。（五）会诊范围：早产、低体重儿、度以上营养不良、中度以上贫血、活动性佝偻病、先天性心脏病、肥胖儿、消瘦等。（六）每周一为体弱儿会诊日。四 托幼机构卫生保健管理制度（一）掌握管理对象：本辖区内托儿所所有7周岁以下儿童（包括流动人口）（二）入园儿童管理：实行健康检查制度，根据要求进行儿童入园前健康检查，儿童入园后定期健康检查。标准测量身高、体重，筛查体弱儿。实行体弱儿管理制度。指导保健人员对体弱儿在吃、玩、睡、生活等各方面予特别照顾和护理。（三）对保教人员实行198、健康检查制度。对新上岗的保健人员、保育员进行健康检查。有患法定传染病，及时调离岗位治疗。对保教人员实施定期保健知识培训，开展健康指导工作，予健康知识宣教。（四）监督与管理：按规范对托儿所各项制度，如晨检、消毒隔离制度、疫病防治制度、安全防范制度、卫生保健登记统计制度、家长联系制度予以监督，进行每季一次的卫生保健工作考核、监督。（五）做好每季一次育儿学校工作，及时发放育儿健康宣教资料，口头宣教健康知识或举办育儿知识讲座。五 孕产期系统保健管理制度（一）及时准确掌握分管辖区内孕产妇，做好早孕建卡。（二）为孕产妇进行系统保健时，统一使用全省统一印制的孕产妇保健册，并将每次检查情况详细记录在保健手册内199、，同时输入电脑资料，对未及时建册检查的，要追踪督促，使其纳入保健管理。（三）掌握产前检查的时间及次数。整个孕期平均检查9次以上，孕12周前一次；孕16-20周一次；孕24、28、32、34、36周各检查一次；孕36周后每周复查一次。高危孕妇或发现异常情况的，酌情增加检查次数和有关的项目。（四）孕16-20周促使孕产妇到市妇保院进行外周血产前筛查，筛查异常者孕20周促使孕产妇进行产前诊断，并做好追踪随访工作。（五）按照金华市孕产期系统保健管理规范做好孕早期、孕中期、孕晚期的保健，同时开展定期孕产妇健康教育，让孕妇掌握孕产期自我保健知识，提高自我监护能力。（六）加强产妇产褥期卫生指导和心理保健，指200、导母乳喂养，加强产后访视和新生儿保健。分别在出院后3天内、产后14天、28天内对产妇及新生儿各访视一次，如有异常情况，可根据需要增加访视次数。（七）做好产后42天健康检查，了解产妇及新生儿健康情况，给予及时指导，未参加产后42天检查的产妇及时做好催诊工作。（八）及时做好每月妇幼卫生信息的统计与报告工作。（九）做好流动人口孕产妇保健工作，对掌握的流动孕产妇建孕产妇保健册，定期产前检查，及时发现高危孕产妇，动员流动人孕产妇住院分娩，保障母婴安全，降低孕产妇及围产儿死亡率。六 高危孕产妇管理制度（一）及早掌握分管区孕产妇，做好早孕建卡。（二）按照高危筛查程序对每位孕产妇定期进行高危筛查，初筛高危（早201、孕建卡时）；复筛高危（孕2837周，临产前），并促使每位孕产妇在孕28周后至少一次到市妇保院进行高危筛查。（三）按规定对筛查出的高危孕产妇进行专册登记管理，及时做好登记、预约、追踪、随访、转诊等管理工作。（四）筛查出的高危孕产妇需在孕产妇保健手册封面上盖“高危”的印章，凡属妊娠禁忌症者，动员及时终止妊娠。（五）按高危妊娠的程度实行分级管理。（六）一般高危孕妇可到乡镇卫生院检查、监护、治疗，并根据疾病发展的程度决定是否转送上级医疗单位监护及住院分娩。（七）重度高危孕妇及时填写转诊单，转诊到县及县以上医疗单位监护处理，并报告市妇保院，所有转诊存根与回单都应保存并作专案管理。（八）转诊经上级医疗处理202、的重危孕产妇，继续做好跟踪随访和监护工作。（九）严格执行有关诊疗原则和处理常规，及时正确处理高危妊娠，有效控制和转化高危因素。（十）每月1次将管辖范围内和高危情况汇总上报市妇保院。七 手术室工作制度（一）手术室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣。（二）手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。麻醉药、抢救药与剧毒药应有明显标记，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对后方可使用。（三）无菌手术与有菌手术应分室进行。先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时清洗消毒被血液污染的器材和敷料。及时消毒手术室，手术前后手术203、室护士应详细清点器材，敷料等数目。（四）手术室每周应彻底清扫消毒一次。（五）手术通知须手术前一日交手术室以便准备(急诊例外)，接手术病人时要做好查对，防止发生差错。八 手术室保洁制度（一）手术室内要保持整洁，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，病人要穿医院的患者服进入手术室。（二）进手术室见习、参观须经批准后方可进入，不得任意游走及出入。（三）手术室内每月进行空气、物体表面和地面消毒12次，每周进行空气熏蒸一次。（四）无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。（五）必须严格遵守无菌原则，严格进行洗手消毒，注意个人卫生。（六）凡手术用后的器械及敷料应浸泡204、消毒，清洗时个人必须戴橡胶手套，先将血迹彻底洗净，冲洗后包装。（七）一次敷料、手术切下的组织等废物一律焚烧，切下的肢体应进行火化处理。（八）器械消毒液要定时更换。（九）有传染病的病人，手术时应采取隔离措施，术后要及时消毒。第七章 护理管理工作制度一 护理人员行为规范（一）献身护理事业，热爱本职工作，自尊、自爱、自重、自强、全心全意为人类健康服务。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。（三）文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、同情、关爱病人。（四）廉洁奉公、遵纪守法。自觉抵制和纠正不正之风，不弄虚作假，发生差错事故不隐瞒，不以职务之便谋私利。（五）实行保护性医疗，不泄露病人隐私。205、（六）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事之间关系。（七）坚守工作岗位，认真细致观察病情，坚持三查七对。严格执行交接班制度。（八）严格遵守操作章程，勤学苦练，刻苦钻研业务，熟练掌握各项护理操作，做到稳、准、轻、快。（九）勤于病房管理，保持环境整洁，安静、舒适、安全。（十）自觉运用护理程序工作方法，不断提高护理质量。二 护士交接班制度交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的重要措施。（一）要求做到1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。2、交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品。日班要为夜班做好一切物品准备，保证抢救物品齐全。206、4、接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如发生差错事故或物品遗失等，应由接班者负责。5、病人概况及交班报告应由值班护士评价并记录，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。6、有特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，除向接班护士详细交班外，同时应向分管或值班医生及时联系，严密观察及采取相应措施，必要时向院部汇报。（二）交接班方式和要求1、晨间集体、口头及床头交班。2、班间口头交班及重病人床头交班。3、交班时要求服装整洁，交班准时，书写简明清楚，口头讲清，床头交清。（三）交班内容1、住院病人总人数，出入院、转科、转院、207、分娩、手术、死亡人数，新入院病人、重危病人、抢救病人、大手术病人或者有特殊处置病人的病情变化及病人思想情绪变化等情况。2、执行医嘱、重症护理记录，各种检查标本采集及其他护理措施等，对未完成的工作，应向接班者交代清楚。3、常备毒、麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量。4、交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求。5、床边交班者要交病情（察看病人面色、脉博、呼吸状况及情绪变化），输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，察看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；床铺是否整洁、干燥，各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅，引流液色、性状、量，病人的症状等必须交清。三 护理查对制度（一）医嘱查对208、制度1、处理医嘱应做到第二人查对。处理医嘱者、查对者，均须签全名。2、临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。3、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经核实无误后，方可执行。用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。4、整理医嘱单后，必须经第二人查对。5、每周查对医嘱一次。查对者签全名（医嘱本或者查对本保留一年）。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液须严格执行三查七对。即三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质和破损、有无过期失效等。3、排药后必须经第二人核对后209、方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史（若需作皮试的药物，皮试阴性者方可使用）。配化药物时应注意药物的配伍禁忌。使用毒、麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。经二人核对方可弃去。5、发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。（三）输血查对制度1、查血液制品的有效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无渗漏及输血装置是否完好。2、查对输血单与血袋标签的供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号、血制品的种类及剂量是否相符。3、查对病人床号、姓名、住院号、血型及用血量。4、与受血者的交叉配血结果。交叉配血报告必须两人核对无误后（两人签全名）方可执行。5、输血完毕，应保留血袋24小时备查，以210、便必要时送检。6、血库提出后，应尽早输入，不超过12小时。（四）饮食查对制度1、每日处理和查对医嘱后，按医嘱核对病人饮食单，床前饮食卡查对姓名、床号。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、发饮食前，查对床头饮食卡是否与病人饮食相符。四 分 级 护 理 制 度新病人或手术后病人由医生开出级别护理医嘱，以后由护士长或主管护师以上人员按病情决定护理级别，分特护为红三角、一级为红色、二级为黄色、三级无标记等四种级别，新病人为绿色标记。（一）特别护理1、病情依据病情危重，脏器功能衰竭，随时需要抢救者；新开展的大手术、脏器移植或疑难大手术病人；各种严重复合伤大面积烧伤者。2、护理要求 有条件设专211、人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，准确记录液体出入量，监测各系统功能，并做好记录。认真细致地做好各项基础护理，严防并发症。（二）一级护理1、病情依据病重、病危、各种大中手术后，需要绝对卧床休息及生活不能自理者。各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝、肾功能衰竭、休克、极度衰弱者。瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿者以及低体重婴儿或新生儿。2、护理要求严格卧床休息，生活上给予周密照顾。观察病人情绪变化，做好心理护理。严密观察病情变化，危重病人每1530分钟巡视一次。加强基础护理，防止并发症。根据病情做好饮食护理。（三）二级护理212、1、病情依据病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、石膏固定卧床者、小儿、年老体弱或慢性病等生活不能处理者。普通手术后或轻型先兆子痫者。2、护理要求卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或床边轻度活动。深入病房，及时观察病情和特殊治疗或用药后的效果。做好基础护理，协助翻身，皮肤护理，防止并发症发生。 （四）三级护理1、病情依据轻症、一般慢性病或手术前检查准备阶段的病人、正常孕妇等。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。能下床活动，生活可以自理者。2、护理要求及时了解病人需求，注意病人饮食，保证充分休息。有关疾病健康指导和卫生宣教。五 抢救工作制度抢救工作是否迅速、及时、有效，是衡量医院业务技术213、水平和管理水平的重要标志，是护理工作中一项很重要的任务。（一）组织形式及人员安排急诊外出救护由当日各科副班人员随车，来院急救由值班人接诊，各科应指派有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。（二）保证抢救药品及器材装备的供应抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定点放置、定量贮存，定期检查维修，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三）严格执行抢救制度1、参加抢救人员必须全力以赴、分工明确、紧214、密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按摩、配血、止血等，并提供诊断依据。2、严密观察病情，记录应时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。3、应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、各种用药等详细交接及记录，所有药品的空安瓿，须经两人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复述。4、及时与病人家属及单位联系。5、做好抢救记录、登记、抢救完毕须做好抢救小结和用品消毒。六 门诊护理工作管理要求（一）工作人员衣帽整洁，仪表端庄大方，礼貌待人，文明语215、言，坚守岗位。（二）有计划有秩序地指导门诊病人按科别挂号、候诊、就诊，尽量缩短候诊时间，对可疑传染病，及时进行隔离处理，有发热者预先测试体温。（三）门诊各处设门诊布局示意图和服务处，主要交叉道口设鲜明路标，科室门口设标牌。（四）门诊室护士主动介绍有关制度及科室分布，安排病人候诊座位，按号就诊，保持诊疗室安静，不得围观。（五）随时观察就诊病人的病情变化，对危重病人、发热病人、新生儿酌情提前就诊，或送医院急诊室处理，对各类传染病人应去专科就诊。（六）通过电视、广播、黑板报、图片等多种形式做好健康教育。（七）积极开展卫生宣传，经常保持室内环境整洁、卫生，空气新鲜，候诊环境安静，并有公共卫生设施（饮水216、处、洗手处、痰盂、废物箱、厕所）。（八）种类物品有帐目，贵重仪器妥善保管，及时维修，所有物品不得丢失和损坏。七 门诊巡回护士工作制度（一）巡回护士每天上班后必须在抢救室进行交接班，检查抢救室内各种药品、设备，主要交接内容：（1）检查药品是否齐全，有否过期失效（如有及时补充更换）。（2）检查各种器械是否齐全、是否已消毒、是否处于完好状态（如洗胃机、氧气瓶、氧气袋、吸引器、心电图机、手术灯、微泵、简易呼吸气囊、拉舌钳、开口器、电子血压器、器械、敷料等）。（3）检查一次性医疗用品是否充足，有否过期失效（如吸氧管、吸痰管、输液器等）。（4）检查抢救室其它物品和设备是否处于完好状态。（二）每天上班后清洁217、抢救室的卫生，更换一次性物品（如一次性枕头套）以及输液室扶手及扶手下的杂物，整理好坐垫及小毛毯，下班前室外的椅子、输液架要放回室内原位置。（三）对每一位输液病人要进行严密的观察，主要内容：（1）一旦发现输液反应要及时报告医生，及时予以相应处理。（2）调节滴速（根据不同药物、年龄、疾病），及时予以接瓶、座位上拔针工作。（3）观察患者的神志（有否嗜睡、萎靡不振、面部有否潮红、皮疹等）。（4）要及时询问有无不适症状（胸闷、头昏、瘙痒等）。（四）如遇急救病人，巡回护士作为第一责任护士，积极参与救治看护工作，其巡回工作由其它上班护士替代。（五）及时完成护士长交待的其它工作。（六）巡回护士不认真履行职责，218、根据情况酌情处理，造成不良后果将严肃追究责任。八 无 菌 操 作 制 度（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩，洗手，并将手擦干。注意空气和环境清洁。（三）夹取无菌物品，必须使用无菌持特钳。（四）进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品，到无菌区取物。操作时应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置，无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽快使用凡已取出的无菌物品虽未使用也是不可再放回无菌容器内。（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜219、橱内，并保持清洁干燥，与非无菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品及时检查，重新消毒灭菌备用。（七）无菌溶液应根据要求避光保存或阴藏。（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免在取物时接触容器外部而污染。（九）消毒物品要有明显的标志，定明消毒日期。（十）治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期进行空气细菌培养监测，紫外线消毒有照射时间登记。每季一次强度测试。（十一）镊子罐消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/22/3，器械消毒液每周更换二次。（十二）输液、输血一律使用一次性输液器，用后按一次性医疗方面的处理制度进行。(十三)抽血一220、律使用一次性采血器，做到一人一针，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随便乱扔或带出院外。(十四)各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌，器械浸泡时打开轴节，盒盖上要标有可用时间。九 治 疗 室 管 理 要 求（一）进入治疗室，必须戴工作帽，无菌操作必须戴口罩，操作前洗手，非工作人员不得入内。（二）室内布局合理，严格区别清洁区和污染区，无菌物品专柜放置。（三）严格执行物品、药品及器材管理制度。（四）各种操作治疗盘内物品齐全，保持清洁，每天检查。（五）治疗车上的上层为清洁区，摆放操作用物，下层为污染区。（六）冰箱物品放置有序，药品标签清楚，定期清洁除霜，无私人物品（七）严格执行消221、毒隔离制度。（八）抽化疗药品穿隔离衣、戴手套，安瓿应浸泡在密闭容器水溶液内。十 注射室工作制度（一）凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。（二）严格执行查对制度，对病员热情、体贴。（三）密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。（四）严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。（五）准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。（六）室内每天要消毒，定期采样培养。（七）严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。十一 物品、药品、器械管理制度（一）一般管理制度222、1、护士长全面负责物品、药品、器械的领取、保管及报损工作。并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。2、在护士长指导下，各类物品指定专人管理。常用物品每天清查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。 3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。 4、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀或因操作不当而损坏等现象。并提高使用率 5、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。 6、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签名。（二）被服管理制度1、各病223、房根据床位数确定被服基数与机动数，做到每天交班，如基数不符，必须立即追查原因。2、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人协作。3、病人出院时，护士负责被服当面点清、收回。4、脏被单、衣服和洗衣房当面点清。5、按季节向总被服库房交回和领取被服。（三）器材管理制度1、医疗器材由专人负责保管，定期检查，保持性能良好。2、使用医疗器材时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用毕经清洁处理及消毒后归还原处。3、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥，性能良好，用后经保管者检查性能并签字。（四）药品保管制度1、各病房的药品，根据病种保持一定数量，工作人员不得擅自取用。224、2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用等分别定位放置，每日检查，并指定专人负责领取及保管。3、定期检查药品质量，防止积压、变质，如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，不得使用。4、抢救药品应全院统一编号排列，定位存放，保证随时取用。抢救车上的抢救药品必须在专用抽屉存入，并保持一定基数，每班检查。5、病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。6、毒、麻药应设专用抽屉存放，并专柜加锁、专人保管，保持一定基数，动用后由医生开专用处方向药房领回，并作登记，每天交班时必须清点签名。7、病区药房每半年要督促检查病房的药柜，核对药品种类、数量，有否存放过多、缺少、过期、变质等225、现象。十二 差错事故管理制度事故差错的分类及评定标准：根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或差错；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分为事故、严重差错、差错和缺点。一、事故凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果。（一）事故等级分类1、一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。2、二级事故：造成病人残废，全部或部分丧失劳动能力者。3、三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍；或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化延长治疗日期，增加病226、人痛苦和负担者。（二）责任事故范围：1、护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不仔细，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。2、不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。3、对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断，盲目蛮干，造成不良后果者。4、因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。5、在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死227、亡或会阴三度撕裂伤者。6、手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。7、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。（三）技术事故范围：凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务技术水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。二、差错凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低等而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重不良后果者为严重差错，无不良后果者为一般差错。（一）一般差错1、处理医嘱错误而影响病人治疗者。2、错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时228、者。3、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷敷药等临床治疗者。4、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。5、各种检查、特别标本收集、手术，因工作责任性不强影响手术及检查者。6、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。（二）严重差错1、漏做药物过敏试验或做了过敏试验未及时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身上但未发生严重后果者。2、因护理不当未尽到责任，而发生II度烫伤或II度褥疮，短期治疗难以治愈者。3、抢救病人或对患者有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或229、引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死难治愈者。4、因查对不仔细，误将带有霉菌药液注入静脉，未发生严重后果者。5、护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致的坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。6、分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者。7、手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。8、责任心不强丢失重要标本230、，而延误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。（三）建立事故、差错登记报告制度1、各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故而造成的不良后果。3、发生事故或严重差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长应立即报告分管领导，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。4、发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告，造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。5、差错事故发生后，按其性质与情节分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高231、认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 6、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。7、为了弄清事情真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应做好思想工作，以达到教育的目的。8、护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。十三 病人入、出院制度（一）入院制度（1）入院病人须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续。由急诊室同志护送入病房，急危重病人可先收治，后补办手续。（2）病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的准备工作。（3）病232、房护士应主动热情迎接病人，入院病人应进行卫生处理，向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。入院需知介绍及双方签名。护士须动评估身状况，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，及时记录。（4）通知医生检查病人并及时执行医嘱。（5）运用护理程序制订健康教育计划，并组织实施。（二）出院制度（1）护士应将医生决定的出院日期，预先通知病人及其家属。病区应通知住院处办理手续。（2）护理人员根据医嘱，办理出院手续。（3）病区护理人员应凭结清账目后的进出院许可证发给“出院证”。收回医院用物，将出院带药交给病人并讲明服法。（5）清理病床单位用物，进行终末消毒，注销各种卡片，并整理病历。（6）病情不宜出233、院而病员或家属要求出院者，医师应予劝阻，如劝说无效应向科主任汇报，记入病程录，并由病人或家属签字。应出院而不愿出院者，通知所在单位接回或送回。十五 病房管理要求（一）病房由护士长负责管理，主治医师协助，医护人员共同管理。（二）保持病房整洁、安静、安全、舒适，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（三）统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置墙上不张贴、不挂线，未经护士长同意，不得任意搬动。（四）保持病区清洁卫生，通风。（五）医护人员必须穿戴工作服、帽鞋，服装整洁，无菌操作戴口罩。（六）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，做到定人、定量、定位、定时四固234、定。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。（七）每月召开病人座谈会，征求意见，落实整改措施。（八）病房内不得接待与病人治疗无关人员，不会客。不打私人电话。病人不得擅自离开病房。十六 病房消毒隔离制度（一）工作人员工作时必须穿戴好工作衣、帽，注意服装整洁，进行检查、治疗前应戴好口罩，洗手。每检查一位病人或治疗操作如不能洗手时，都应用碘伏棉球擦手以防止交叉感染。（二）病室要经常保持清洁整齐，定时开窗，通风换气。每日以1：400消毒灵或0.5%过氧乙酸擦拭病员床头柜。每位病人出院后均以0.5%过氧乙酸或1:400消毒灵擦拭床头柜、凳、床。每日用1:400消毒灵拖地面一次235、。每月大搞卫生一次，彻底打扫门窗、墙边、楼道及厕所卫生，并用0.5%过氧乙酸或有效氯制剂喷雾消毒。（三）无菌器械、敷料与污染物品应严格放置，并固定位置。传染病患者用过的器械，先在病室初步消毒处理后，方可交回供应室处理。注射器、针头，及时浸泡在1:400消毒灵溶液中，浸泡后送到后勤部门指定地点放置处理。（四）凡绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疸产气夹膜杆菌和肝炎病毒等污染的纱布、棉球均焚烧处理。治疗巾及布类可浸泡于1:400消毒灵溶液中1小时后，再送洗衣房煮沸消毒备用。（五）发现传染病患者及时转院或做好消毒隔离工作。（六）病室常用物品的消毒：1、提供使用一次性物品、脸盆、尿壶、药杯。2、体温表：使用236、后先浸泡于0.5%过氧乙酸中。浸泡30分钟后，用清水冲洗干净口腔分泌液后，拭净，再浸入0.5%过氧乙酸中浸泡30分钟后，用干消毒纱布拭干备用。每日更换消毒液。患者用过的体温表每周用肥皂水、清水清洗一次。3、便盆：每次用毕浸泡于1:400消毒灵溶液中1小时取出冲洗备用。4、胃管、氧气导管、吸痰管、肛管：应分别放置、浸泡、清洗，晒干后放入熏箱内用甲醛熏蒸消毒。5、引流瓶、橡皮管：用后洗净，送高压蒸气灭菌。（七）每周检查无菌包，调换器械每周消毒一次，每调换一次消毒液，消毒液不得超过或低于2/3处（镊子），并要有防尘设置。（八）晨间护理要求一床一巾，用毕浸泡于0.5%过氧乙酸或1:400消毒灵溶液中1237、小时后清洗晾干备用。（九）不得在病室内吸烟，定时通风换气。（十）病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送；感染性垃圾必须焚烧。（十一）对出院病人做好终末处理，床、桌、椅均用消毒灵溶液擦拭，必要时紫外线照射消毒。（十二）传染病病人按传染病消毒隔离制度处理，病人的排泄物和使用过的物品必须经消毒处理后，方能带出病房，用过的被服应先消毒处理后再交送洗衣房清洗。第八章 医技管理工作制度检验科工作制度一 检验科工作制度（一）检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。（二）收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，238、一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本，随时做完随时发出报告。（三）要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。（四）特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。（五）保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期检查检验质量。（六）建立实验室内质量控制，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。（七）积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。二239、 生物安全防护制度（一）医院感染防范/生物安全防范：1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性检验物品，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；对病人操作前后洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉纱、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水消毒或灭菌）。6、报告单应消毒后发放或在非污染区打印。7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、保持室内清洁卫240、生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。9、菌种、毒株按传染病防治法进行管理。10、实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。（二）一次性医用物品、传染性垃圾的管理：1、一次性物品包括一次性注射器、一次性滴管、TIP头、一次性样品杯、一次性平板等。2、所有一次性物品使用后均应存放在双层黄色塑料袋中统一送焚烧房。3、使用后的微生物培养基（塑料平板）存放于双层黄色塑料袋中统一送焚烧房。4、使用241、后的酶标板、TRUST板、过敏原检测条、U型板等垃圾就存放在双层黄色塑料袋中统一送焚烧房。5、使用后一次性医用物品、垃圾由医院专人负责收取，并登记签名。三 检验科技术质量管理制度（一）必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，参照国际标准化组织（ISO）医学实验客观存在质量管理（ISO17025）的要求，全面加强技术质量管理。（二）建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排负责检验科技术质量管理工作，管理内容包括：制定目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息242、反馈，定期向上级报告。（三）各专业实验室要制订质量控制制度，开展客观存在质量控制，做到日有小结、分析，年有总结。（四）加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后的仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。（五）及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运行。（六）建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。（七）做好新技术的开发和业务技术的保密工作。（八）积极参加室间质量评价活动。努力提高质量评价水平。（九）制定技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。四 急诊检验制度（一）全科人员要十分重视急诊检验，经常检243、查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验工作。（二）急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及时送检验科。（三）检验人员接到急诊标本后应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。（四）认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、患者的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。五 检验仪器管理制度（一）检验仪器应由专人负责，并制订操作规程。仪器与仪器资料不能分离，应妥为保存，以便查询。（二）检验人员必须具有高度的责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。自动分析244、仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意或私自更改。（三）每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。（四）按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。（五）进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导教师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。（六）做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。（七）选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正规渠道245、进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。（八）带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。（九）科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。六 检验试剂管理制度（一）各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。（二）确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。（三）试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的246、营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。发票须经科主任或规定签字人签名后方可报销。（四）各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理，要做好记录。（五）所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内并经常检查冰箱温度。剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的容器内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。（六）确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。七 检验标本管理制度（一）全科人员要十分重视检验标本，正确采集、运送、验收247、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。否则，应追究当事人责任。（二）检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。（三）接收标本须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范，如不符合要求者，应退回；要求在纠正以后，再予接收。（四）向外单位送检或接收外单位送检的标本应由专人负责并有专门记录。（五）急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。（六）248、检测后的各种标本，应保存一定的时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少1周，以备查对。八 差错事故登记报告制度（一）全体检验人员要有对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。（二）事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。（三）差错：由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错、严重差错。一般差错249、：1、不遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破、损坏标本，影响检验者。2、漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，编错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。3、计算错误，写错报告难以挽回者。4、使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。5、其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错：1、因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以至不能检验者。2、重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。3、血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血未造成严重后果者。（四）无论发生一般差错、严重差错或检250、验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（五）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医教科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。九 信息反馈制度（一）反馈信息包括以下几方面：1、临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；2、患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉等；3、本科室人员的建议、报告、要求、意见等；4、向临床科室发布的检验科业务信息；5、与临床科室的各种沟通。（二）检验科要定期向临床各科室发送检验信251、息反馈单，同时要求备有反馈登记本。（三）科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。（四）耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。（五）全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。（六）对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。（七）建立并不断完善电脑信息网络。十 教育培训制度（一）全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。（二）参加培训应以结合专业、在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。（三252、）根据工作表现、专业需要和科室条件，先派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。外派人员回科室后有责任向全科转达、交流学习情况。（四）对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务技术水平。（五）科室主任应每年制订教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。十一 检验科档案管理制度（一）档案管理范围：包括科人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。（253、二）档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏纸打印，不得任意摆放或丢失，不得向无关人员泄露。（三）所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。（四）归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程应至少保存五年。销毁前必须经科室领导审批。（五）档案资料多时，为便于查阅可建立索引。（六）外来人员查阅档案资料，均应经科主任同意。（七）上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。可用加密措施保护档案的安全。十二 预防院内感染制度（一）工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（二）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（254、三）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对患者操作前应洗手或手消毒。（四）无菌物品，如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用、开启使用时间不得超过24h。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（五）各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。（六）报告单应消毒后发放。（七）检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。（八）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物品表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染255、时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。（九）菌种、毒株按传染病防治法进行管理。（十）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。十三 安全制度（一）科主任要定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。（二）专人保管易燃、易爆和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。（三）易燃易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应由两人保管，存放于保险箱内。（四）普通化学试剂放在检验科内，由专人负责，并建立试剂使用登记制度。（五）各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并256、建立仪器卡片。（六）做好电脑网络安全工作，防止病毒侵入，防止泄密。（七）使用煤气的实验室，要防止煤气中毒或失火事件的发生。（八）每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。（九）发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。放射、B超、心电图室工作制度一 放射科工作制度（一）各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病员随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。（二）对小儿危重病人摄片，应待观看湿片合格后，方属病员离开。特殊摄片由医师和技术员共同确定投照技术。（三）重危或特殊造影的病人，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬运之病人应到床旁检查。（四）X线257、检查应密切配合临床诊断，报告书应符合有关规定，字迹清楚，描写确切，结论明确。（五）X线照片均应由放射科登记、编号，统一归档，借阅照片，按有关规定办理，并须押金，以保证归还。（六）注意用电安全，严防差错事故。X线指定专人保养。定期进行检修。（七）坚守工作岗位，有事离开要向科内同志交代。（八）建立差错事故登记制度，发现差错事故，及时汇报处理。（九）搞好室内外卫生，机房及暗室内不准吸烟，非本科人员不得进入。附：X线片的保管与借阅制度1、各种X光片放射科统一编号存档保管。2、借阅片各科病人借阅X光片，由该科医生出具借片条再借片，门诊病人借期为12天，住院病人借期为17天，特殊病人须在病人出院前归还。牵258、涉法律上纠纷的借片问题，必须由公安机关或病人单位与本院医务科联系，由医务科批准后，方可借片。3、未写报告的X光片（骨科除处）湿片一律不外借，如急需阅片，由临床医师去该科共同阅片处理。4、病人到放射科复查摄片，一律须将借去的老片归还，填写明原片号。5、凡借出的各种X光片，必须保管好，请勿损坏。二 放射诊疗安全防护制度1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，配合有关临床医师做好X线检查的临床判断，遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，正确、合理地使用X线诊断。2、除临床必需的透视检查外，应尽量采用摄影检查，以减少受检者和工作人员的受照剂量。3、放射工作人员在透视前必须做好充分的暗适应259、。在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤”和小照射野进行工作。4、用X线进行各类特殊检查时，要特别注意控制照射条件和重复照射，对受检者和工作人员都应采取有效的防护措施。5、摄影时，放射工作人员必须根据使用的不同管电压更换附加过滤板；并应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内，同时对受检者的非投照部位采取适当的防护措施。6、摄影时，放射工作人员必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内；当受检者需要携扶时，对携扶者也应采取相应的防护措施。7、只有把受检者送到固定设备进行检查不现实或医学上不可接受情况下，才可260、使用移动式和携带式X线机施行检查，检查时做好防护措施。8、使用便携式X射线机进行群体透视检查，须报请有管辖权的卫生行政部门批准。9、进行X线检查时，对受检者的性腺部位要特殊注意防护。非特殊需要，不得对受孕后八至十五周的孕妇进行下腹部放射影像检查，以避免对胎儿的照射。10、在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。三 医学检验、影像检查结果共享制度 一、实施医学检查（检验）报告相互认可的项目，暂定以下项目，并将根据实施情况酌情调整相互认可项目。 放射类：普通摄片（病人应提供报告的胶片）； 特检类：心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图 261、(病人应提供报告的图纸或照片资料)；检验类：血常规（包括红细胞、血红蛋白、红细胞比积、红细胞平均指数、白细胞计数、白细胞分类、网织红细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、血小板等）、尿常规（包括酸碱度、葡萄糖、蛋白、隐血、尿胆原、胆红素、红细胞、白细胞、管型等）、大便常规、血沉、尿酸、血糖、肝炎病毒标志物（甲、乙、丙、丁）等。B超类：黑白B超。 二、实施医学检查（检验）报告相互认可的原则 1、必须遵循医疗安全的原则。要根据疾病发生发展的变化规律，坚持以不影响疾病诊疗为前提的近期医学检查（检验）报告相互认可原则，确保医疗质量和医疗安全。 2、按照医院等级分级认可的原则。执行同级医院之间的检查（检验）报告262、相互认可和下级医院对上级医院的检查（检验）报告认可制度。 3、严格质量控制原则。对质量难以保证和使用淘汰的医学影像类大型设备，不予互认资格。 4、遵循出具规范报告的原则。检查（检验）报告必须符合医疗文书规范要求，字迹清楚，数据清晰，检查日期、报告日期明确，检查者加盖本人印章或签名。 5、坚持加强沟通的原则。各医疗机构在检查、检验结果相互认可的同时，对时限要求较强或诊断治疗中必须重新进行检查、检验或对检查、检验结果有异议的，应向患者解释，及时沟通后重新检查。三、把检查（检验）报告相互认可工作纳入医院医疗质量管理，提高检验（检查）报告质量，重点抓好放射、特检、检验等的质量控制，确保检查（检验）报告263、准确、可靠。第九章 药剂科规章制度一 药事管理委员会规章制度（一）会议制度1、会议次数：每年至少开四次2、会议内容：根据职责视情况决定，每年至少就合理用药事宜讨论一次。3、会议召开：由组长决定或由药剂科主任提议，也可以由成员提议经主任同意召开。4、会议记录：包括时间、地点、主持人、出席人员，会议主要议题，会议决议等形成会议纪要，作为监督检查，贯彻落实的依据。（二）检查制度1、常规检查：结合每季一次及年终的医疗质量检查进行，常规检查由医院统一部署。2、专项检查：根据会议决定的内容进行，专项检查由药剂科或会议决定的部门及人员进行，检查结果应进行专题汇总。3、对检查过程中发现的问题，有关部门要查明原264、因，提出整改措施，责令有关部门限期整改。（三）药事管理委员会组成及组织机构 组 长：张盛堂 副组长：王文山 成 员：赵娜 张国栋 杨晓婷 薛延团 （由具有中级职称或中级职称的药学、临床医学，医院感染管理和医务科、护理部等方面人员组成）4、药事管理委员会的日常工作由药房负责。 注：院药事管理委员会人员组成由院务会议讨论决定，并由医院发文件公布。（四）药事委员会工作职责1、认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施。2、确定本机构药品目录和处方手册。3、审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报新药临床观察申请。4、建立新药引进评审制265、度，制定本机构新药引进规则，负责对新药引进的评审工作。5、组织检查药品的使用、管理情况，发现问题及时纠正。6、组织药学教育，培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。二 新药引进评审制度和程序（一）新药：系指本院尚未引进使用的上市药品（包括改变剂型和规格）。（二）新药引进需经企业申请，药剂科初审，药事管理委员会批准后方可引进，或由临床医师提出申请交医务科，医务科汇总后交药事委员会讨论，批准后方可引进。（三）新药引进评审规则1、列入甲类目录且临床科室需要的优先引进；2、列入乙类目录及医保报销范围的，与现有甲类、乙类品种相比较，在疗效、不良反应、价格等具有优势的品种优先引进；3、确实有特点的新药及266、体现医学发展需要的药品优先引进；4、非医保报销范围的药品与可报销的同类药品比较不具优势的原则上不予引进；5、与已通过招标采购的药品比较，仅改变包装，规格或仅作剂型改变的原则上不予引进。6、辅助治疗药品引进要从严掌握。（四）递交下列资料1、生产及经营企业许可证、营业执照。2、新药证书及药品生产批件或进口注册批件。3、药品生产质量标准。4、GMP/GSP认证证书。5、浙江省药品价格确认单。6、药品使用说明书。（以上资料均需加盖生产企业红色印章）（五）药剂科初审：药剂科负责对申请企业提交资料的审查，审查内容：1、资料是否齐全2、资料是否合法。3、申请表填写项目完整性，可靠性。凡资料不全，违造者不予受267、理，对符合要求的转临床药学室初评。（六）1、药学室初评按“新药引进评审规则”进行，临床药学室初评并在申请表上签暑初评意见，再转到临床科室、多科用药至少二个科室。2、临床科室，由科主任召集业务骨干集体讨论，对同意引进的在申请表上写明同意引进理由和月使用估计量及拟淘汰品种。（七）药事委员会按下列程序评审1、由药管理事委员会组长主持评审会议。2、由药事管理委员会药剂科主任介绍申请新药基本情况及有关部门初审意见，并接受评委咨询。3、通过无记名投票，得票率在60%以上者为评审通过品种。4、通过评审的新药，药剂科根据新药采购制度采购。（八）新药的临床应用新药引进实行36个月试用期，在试用期内由临床科室作临268、床疗效的观察，期满后写出书面反溃意见，上交药事管理委员会为新药的引进和老药的淘汰做出依据，对临床疗效不确切的，药事委员会要及时作出停止引进的通知。新药试用期间应严密观察药品不良反应情况，严格执行药品不良反应监测制度，凡发生严重不良反应，应立即暂停试用，并报告药事管理委员会。三 停药（淘汰）管理制度（一）不得无故停止采购或停止使用任何药品。（二）以下情况应予建议停药1、药品更新换代后自然淘汰品种。2、同类药品引进后应予淘汰的品种。3、屡次发生质量事故药品。4、新药引进后发现不良反应多，副作用多，严重影响使用的品种。5、厂家停止生产，市场无供应的品种。6、发现存在不良用药行为，有损医院形象和病人利269、益的品种。（三）停药建议的提出：1、属以上前5项由药库或临床科室提出报医务科，再由药事委员会讨论。2、属以上第6项由院领导提出。（四）停药的通过：参照新药引进评审程序进行。（五）停药执行：药库收到停药决议后按决议执行。四 药学工作人员廉职行为制度（一）认真学习药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定等法律、法规和有关兼政建设的规定。（二）遵纪守法、自觉抵制药品购销活动中的不正之风，做到不以药谋私、不以药谋利。（三）按卫生部门的规定积极参加药品集中招标，做到公正、公平，严格按招标结果监督、检查药品的采购，确保“阳光工程”，在阳光下透明操作。（四）严格执行新药引进采购制度，自觉抵制新药引进不正之风，（270、五）不受贿、不向企业报销个人费用，不接受任何单位的礼金、礼物及宴请。（六）医院应对药剂科建立有效的监督机制，实行“二公开一监督”公开办事程序。（七）采购人员和验收人员必须分开。（八）秉公办事，任人唯贤，对重点岗位实行定期轮换制，药品采购员，根据工作情况，12年轮换一次。五 新药采购制度（一）新药引进按本院新药引进评审制度和程序执行。（二）新药采购前需经医院药品询价小组集体询价确定采购价格后，采购人员负责在二十天内采购到库，采购员不能在规定时间内采购到库的，应书面报告科主任说明。（三）药品的生产及经营许可证，营业执照，法人代表资格证，企业委托书和业务员身份证复印件，生产批件，质量标准，省物价确认271、表，商标注册证，省或市药检报告单，进口药品注册证，进口药品检验报告单，资料经医院药库审核确认后，须与医院签订药品采购协议书及质量保证协议书，（以上资料均需加盖生产单位或经营公司红色印章，存档备查）。（四）新采购药品，必须及时通知药房及临床科室。（五）新药试用期满，临床评价确认安全有效，该新药增补为本院基本用药目录品种，药库纳入正常采购。（六）临时需要采购新药，以该病人，该病种所用量为限，可经科主任同意后先采购后按新药审批制度补办审批手续。六 采购补充细则为进一步增强药剂科实际工作能力，建立健全可靠、通畅的药品采购网络，保证临床用药的需要，根据医院采购制度及实际情况，现制定如下细则：（一）药房根272、据实际情况并结合低储报警，每星期一、五早上两次向药库递交。药品申领单，因软件缺陷，药库缺货药品需做到书面申领。（二）药库每星期定期做采购计划单，于下一个星期一或星期一之前报批，并及时交给采购人员。（三）采购人员需在星期二或星期二之前完成采购（如因个人原因休息或特殊情况，需事先向主任说明，以便安排好此项工作）。（四）所有已采购药品需在计划单上即时做出明显标识，并标明采购公司，未采购药品注明原因，采购计划单未经科主任同意不允许更改。（五）采购完毕应于当日把采购单返还药库一份保存。（六）药库人员需根据采购人员返还的采购单进行药品验收核对，发现有不到位药品，及时与医药公司联系，然后根据以上一系列情况合273、理制定下一份采购计划单。（如有特殊情况，另行协调）。七 药品报损制度（一）药品报损应符合以下条件：1、药品外观性状发生改变，如变色、霉变、走油、裂片等。2、破损的药品。（二）药品每季度盘存时报损一次，分药库、药房二块进行，需经科主任确认，主管领导审批。（三）全院报损率不应多于0.2%， 药库报损率应小于0.15%，药房小于0.05%。（四）药剂人员应爱护药品，使药品免受由于保管、保存、动作不当造成的不必要损失，损失较大的报损及未做到先进先出造成报损的，追究有关人员。八 药品不良反应报告制度（一）报告范围：上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起所有可疑不良反应；上市五年以上的274、药品，主要报告该药引起的严重罕见或新的不良反应。（二）建立院科二级ADR监测组织网络，医院各科室一经发现可疑不良反应，需进行详细记录，调查，并填好药品不良反应报告表，于月底前上报。（三）发现疑由ADR引起的死亡病例时，各科室立即通知临床药学室，由临床药学室报告院ADR小组，提出因果关系及初步分析评价意见，按规定上报。（四）对新的或严重的药品不良及应必须在24小时内报告，其中死亡病例必须在12小时内报告，对群体性药品不良反应立即报告。（五）对所有药品不良反应报告表都要认真填写，并及时报告至不良反应监测专管员，上报金华市药品不良反应监测中心。九 药库药品验收制度（一）保管员应严格按标准规定对购进药275、品进行逐批验收。（二）药品质量验收包括药品外观的性状检查和药品内外包装及标识的检查，主要检查以下内容： 1、每件包装中，应有产品合格证。2、根据采购单，应检查品名、规格、数量、生产批号，有效期，注册证，无误后方能入库。3、外用药品，特殊管理药品包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。4、进口药品应有符合规定的进口药品注册证和进口药品检验报告书复印件；进口预防性生物制品，血液制品应有生物制品进口批件复印件，以上批件应加盖供货单位质量检验机构或质量管理机构原印章。（三）药品验收后并复核，保管员确认后打印一式二份，一份留药库备查，一份汇同正式发票经科主任审核后上交财务科。（四）验收不合格药品不得276、入库，药品有效期在6个月内不得入库。（五）对各科室退回药品应严格按照入库验收程序重新验收，做好记录。十 药库药品保管养护制度（一）药库管理人员要认真执行药事法规，对麻醉药品、毒性药品、精神药品、必须按有关规定严格管理。（二）库内要求保持干燥通风，具有冷藏、防潮、防冻、避光、防风、防虫、防鼠措施，库内设有防火设备，并经常检查，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入库房。（三）药品储存实行色标管理，统一标准是，待验区、退货区为黄色，合格品区为绿色，不合格品区为红色。（四）库存药品应按储存标准要求分库或分区，分类存放，仓库按温度要求分为：阴凉库（0-200C），常温库（0-300C），冷库（0-100277、C），相对湿度（45%75%）。（五）危险品另设危险品库，不得与其他物品同库贮存，并定期检查。（六）药库需每季度清查盘点，帐物相符率达100%。（七）建立健全药品养护档案，包括药品养护档案表，养护记录等。（八）对仓库进行温湿度管理，每日上午、下午各一次定时记录，超出规定范围，及时采取措施。（九）药品在储存期间，发现可疑质量问题，应停止发药，立即报告。十一 药库药品出库制度（一）领用1、除特殊情况外，各科室应指定专人领取。2、保管员根据申领单发药，打印出库单一式三份，一份交请领科室核对，一份留存备查，一份上交财务科。3、药库发药坚持“先进先出，先产先出，近期先出，按批号发放”的原则。4、领、发药278、品双方应当面点清。（二）退货1、有下列情况，进行退货处理：1）经验收购进药品不符合合同规定要求。2）接近失效期。3）长期不用的药品。、退货药品存放退货区。3、药品退货时做好退货记录。十二 门诊药房工作制度（一）调剂工作应由药剂士以上职称的药学专业技术人员担任，工作时应严格遵守标准操作程序，根据医师处方认真调配。（二）工作时思想集中，实行配方核对“双检制”，坚持做到“四查十对”，药品准确详细交待用法、用量及注意事项后方可将药发出。（三）特殊管理药品使用应符合国家有关法规，特殊情况超常使用应符合本院有关规定。（四）做好每日统计对帐和交接班工作。（五）发现帐物不符时应及时汇报。（六）分装药品应认真核279、对药名、规格，发现片形不一致时不得混放。（七）设置配方差错事故登记本和处方差错事故登记本，认真及时登记，以便医院制定防范措施。（八）应认真做好药品的申领、验收、保管工作，药品分类定位，标签清楚，上架时应按有效期或生产日期排列，切实做到“先进先出，近期先出”，每月定期进行药品养护和有效期检查工作，确保药品质量，有效期在六个月，三个月内药品需向药库报告。（九）加强职业道德教育，尊重病人的权力和要求，接待病人使用文明用语，注意讲话方式，遵守医院向社会的公开承诺，维护医院在社会上的良好信誉。（十）不擅离工作岗位，不私自调班，有特殊情况离岗必须请假，工作有条不紊，处方逐张配发，避免医疗差错。（十一）按规280、定着装，佩戴胸牌，保持工作环境整洁，安静，实行人人动手，分片包干卫生制度，下班时所有物品复归原位，结清当日帐目，完成处方装订，设立“优先配药”窗口，对特殊人群优先服务。（十二）工作准确、快捷，确保每个发药窗口候药病人不超过10人。（十三）无关人员非公不得进入药房。十三 住院药房工作制度（一）住院药房调剂工作由药学专业技术人员担任，在科主任领导下进行工作。（二）必须具有全心全意为病人服务的思想和高尚的职业道德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。（三）要有认真负责的态度。按照医嘱单发药，住院药房的药品只供住院病人使用。（四）特殊药品应根据国家规定的相应处方进行调配，并按照国家有281、关法律法规进行管理，抢救药品保证随到随配。（五）对出院病人发药时，应将病人姓名，用药方法及注意事项等详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交待清楚。（六）为保证病人的用药安全，对已发出的药原则上不予退回，如特殊情况需要退药时，只限注射剂和片、胶囊等原包装未损毁的药品，由经医师开出退药处方，方可退回。（七）贮存瓶要保持标签清楚，拆零药品可保持原包装，药品要定位放置，用后放回原处。（八）药品要定期养护，检查有效期，做到先进先出，近期先出，严防药品过期失效，发霉变质。（九）药学人员应积极开展临床药学，深入病房，了解病人用药情况，参与药物治疗，收集药物不良反应。（十）非本科无关人员不得入内。十四 临床药学282、室工作制度（一）积极创造条件，开展临床药学实验工作，鼓励药师参与临床查房、会议，抢救和病历讨论，对药物治疗提出建议和意见。（二）定期开展处方分析，病历分析和用药情况调查，对医院的药物利用情况，用药趋势进行评价，并提出指导性意见。（三）了解国内外药学进展动态，负责收集药学情报资料，做好资料的分类，保管等工作，并定期刊出“药讯”。（四）做好药品不良反应报告发集，整理工作。（五）参与医院感染管理工作，定期提供抗生素使用动态。十五 药品盘存制度（一）盘存是药品管理的重要手段，全体人员都应高度重视这项工作。（二）盘存由各部门分开进行，每季度一次。（三）每次盘存帐物相符率，药库应100%，药房因分装药品原283、因有一定损耗，应基本相符，但不允许大的出入。（四）全体人员应以认真负责的态度参与盘存，发现帐物有差距都应重新盘点，仍有差距应寻找原因，并书面向领导报告。十六 药品价格管理制度（一）医院药品严格按零差率销售价格执行。（二）药品价格工作是一项政策性很强的工作，药库要认真做好药品价格收文登记，存档保管，药品调价工作。（三）药品调价是一项严肃、严谨的工作，要认真核对，严格按调价通知单在规定时间内调价，并通知药房。（四）当药品调价通知单滞后时，应收到后立即调价，并在调价清单上注明收到调价通知单的时间。（五）药品调价应公开，让患者明白消费。（六）根据调价通知单调价，及时清点调价药品库存数量，并于当日上报财284、务科处理。十七 差错事故报告制度（一）差错分一般和严重两类一般差错是指未造成患者身体伤害和社会影响。严重差错是指造成患者一定的身体伤害，有一定的社会影响，甚至造成医疗事故。（二）医疗事故分4级，与本科相关范围是：1、药品因质量问题造成病人退药，索赔与医疗事故，影响较坏的。2、因调配药品处方错误造成医疗事故的。（三）发生因药品质量问题造成人身死亡或性质恶劣，影响极坏的重大事故应在1小时内报告科主任，分管领导，24小时内报市卫生局和市药品监督管理局。（四）不管发生哪类差错事故都应填写，院领导、科主任、当事人都应积极参与配合事故的调查处理工作，妥善解决。（五）对差错事故实行“三不放过”原则，即：原因285、不查清不放过；责任人没有受到教育不放过；没有制定防范措施不放过。把差错事故消灭在萌芽状态。（六）发生差错事故及时登记、汇报、讨论、并认真采取补救措施。凡发生差错事故隐瞒不报者，追究当事人和科主任责任。十八 药品有效期管理制度（一）药品验收入库时，应检查包装、标签，批号、有效期。药品有效期在六个月以内的药品一般不得入库，药品入库时必须在电脑上输入批号和有效期。（二）定期进入电脑查询有效期六个月内的药品，并结合检查实物，有效期少于六个月的药品应及时与临床科室联系，予以配合使用，少于三个月的药品，应通知供应商按协议予以退货，（药房必须在药品有效期剩三个月时通知药库，以便药库将有效期少于三个月的药品退286、回供应商。）（三）药房每月定期检查一次所有药品有效期，做到早发现、早通知，把报损单率降到0.2%以下。（四）过期药品按药品报损标准程序报损销毁，严禁过期药品发放使用。十九 特殊药品管理制度（一）麻醉药品：1、麻醉药品系指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾的药品。2、各部门麻醉药品的管理使用，必须按麻醉药品管理办法的规定进行采购，管理和使用。3、麻醉药品只限于医疗、教学、科研需要，严格保管，合理使用。4、本院医务人员的麻醉处方权需经医务科批准，并将医师签字式样送药剂科备查。5、麻醉处方药品用量：每张处方不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三月常用量，连续使用不得超过七天。6、麻醉药品处287、方必须按要求书写，医师、配方、发药、核对人员均需签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自己开方使用麻醉药品。7、晚期癌症病人使用按所申办的麻醉药品专用卡的规定执行，注射剂处方不超过五日用量，控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量。再次使用必须将空安瓿交回。8、药剂科应监督好本院麻醉药品管理使用，禁止非法使用，储存转让或借用麻醉药品，对违反规定者，药剂科有权拒绝发药。9、抢救病人时，如手续不完备，可先发放该病人一次性使用剂量再补办手续。10、严格实行麻醉药品“五专”制度；专人负责，专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记，麻醉处方应保存三年备查。11、麻醉药品报损，应由单位领导审核，并向药288、监部门报批，并在其监督下销毁并做好记录。（二）精神药品1、精神药品是指作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能够产生依赖性的药品。2、医生应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。3、一类精神药品管理按麻醉药品管理制度执行。4、二类精神药品，实行统一处方笺开药，限量7天，超过7天量，需注明理由，处方保存二年备查。5、长期服药病人，每张处方不得超过30天量。二十 新药、缺药管理办法（一）新药1、新药到货2日内验收入库，如属已急用药品，立即入库，立即出库，主动发放到药房，整个过程按到货日期接受财务科的监督。2、药品入库后，由科主任通知相关科室。（二）缺药1、以下情况属于正常缺药（1）属正常使289、用的药品因供货单位无货或因运输原因造成不能及时到货。（2）因药款问题不能及时到货。（3）属正常使用的药品因流行病等原因病人突然增多不能及时供应。2、严禁不正常缺药（1）药库人员制定采购计划单时遗漏药品，造成缺药，追究当事人责任。（2）采购人员采购时遗漏药品，造成缺药，追究当事人责任。（3）药库有储备药，药房不允许该药品有缺药情况发生，如发现此类情况，其责任由上次药品申领人和当班人负责。二十一 处方管理制度（一）处方是医师开写的取药凭证，是重要的医疗文书，又是进行经济核算的凭证，是防止发药差错，药品流失的重要手段，药剂人员凭本院具有处方权医师开具的处方发药，严禁无方发药。（二）处方分类：分为普通290、药品处方，特殊管理药品处方二大类；特殊药品处方又分为：麻醉药品处方，精神药品处方，医疗用毒性药品处方。（三）处方权限，本院医生凡取得执业医师资格才具有处方权，实习医生及助理医生在本院医生指导下可开具处方，其处方必须经代教医生签名方可生效。麻醉药品必须具有医师以上技术职称并经考核能正确使用麻醉药品的方可授予麻醉处方权。（四）处方剂量：应以中国药典和法定药品说明书为准，如医疗需要，必须超剂量时，医师需重加签字方可调配。药品总量：普通内服药，一般为三日用量，不超过七日量，慢性病不超过一个月。（五）处方书写，处方用中文或英文以蓝、黑墨水书写或电脑打印，要求字迹清晰，项目齐全，不得涂改，处方医师签全名。291、（六）处方保管，每日处方应按普通药品，精神药品，麻醉药品处方分类装订，并加封面分类保存，普通处方保存一年，二类精神药品处方保存二年，麻醉药品、一类精神药品处方保存三年，处方保存到期后由药剂科报分管领导审批后销毁，由药剂科监督，并做好销毁记录。（七）处方分析1、经济分析，统计出用药金额，分析用药比重，计量出每年月的均价，方差、标准差，变异系数，峰态系数，相关系数及T变量，分析用药规律。2、不合理用药分析，每年至少二次。二十二 药物咨询窗口工作制度（一）本窗口在科主任指导下开展工作，负责院内外药物咨询解答，参与医院药学保健。（二）接受门诊病人对药品名称，用途，用法，用量，不良反应，贮存与效期，特殊292、人群用药等内容的咨询，做到有问必答，答有依据，使用通俗易懂的语言，务必使病人明白所咨询问题，提高病人对治疗方案的依从性。（三）接受各临床科室和市内其它医疗单位关于药品使用、配伍禁忌及不良反应的咨询，帮助咨询者收集药物信息情报资料，共同为病人提供安全、有效、经济的用药保障。（四）为病人提供寻药购药指南，协助病人完成正当理由的退药退费程序。（五）接待医院开设的“用药热线电话”认真负责解答院内外病人的电话咨询，树立医院良好的形象。（六）负责门诊病人药品不良反应报告工作，按规定向医院药品不良反应监测小组报告。（七）负责“用药知识宣传橱窗”出刊工作，宣传国家有关的药政法规和常用药物科普知识。（八）处理配293、方人员要求协助联系与其他科室的相关事项。二十三 药学人员健康管理制度（一）所有药学人员必须每年参加一次体检并建立职工健康档案，医院统一存档。（二）检出有传染病，隐性传染病，精神病等不适合药学工作的人员不得参与直接接触药品工作，不能治愈的需调离。（三）患病人员经治愈后须经保健科的体检并证明合格后方可重返岗位，并存入健康档案。（四）新进人员必须按药品从业人员体检标准体检，患病者不得进入药学岗位。二十四 药库安全保卫卫生制度（一）药品仓库应保持整洁卫生，通道中不得堆放易燃、易爆品。（二）在药品仓库的醒目之处，放置消防器材。（三）严禁在库房吸烟，使用明火。（四）专人负责药品安全检查工作。下班前，应关闭294、门窗，电灯和水龙头等。（五）无关人员不得进入药库内。二十五 抗菌药物临床使用管理制度（一）抗菌药物使用基本原则：1、严格掌握抗菌药物的使用指征，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。2、在条件许可情况下，使用抗菌药物治疗前，应力争正确采集标本，送病原学检查及药敏试验。未获结果前或病情不允许时，可根据临床诊断，针对可能的病原菌经验用药。一旦获得感染病原菌培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏结果、临床用药效果等调整用药方案进行目标治疗。3、严格掌握抗菌药物的适应症，掌握毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。4、选用药物应以同疗效中的窄谱、价廉的药物为295、先，力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，同时要考虑患者的疾病状况、药物的有效性、给药途径、药物的相互作用等。5、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后48-96小时，特殊情况，按特定疗程妥善执行处理。6、为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。7、可接受口服给药的轻症感染者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗296、应予足够剂量的静脉给药，以确保药物疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。8、抗菌药物的更换：一般感染者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处理，认真执行药品不良反应报告制度。297、11、严格掌握抗菌药物的联合应用指征。（二）抗菌药物联合应用管理规定抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不要联合用药，仅在下列情况下，即有联合指征时联合用药。1、病原体不明的严重感染。2、单一药物不能有效控制的混合感染。3、单一药物不能有效控制的严重感染。4、单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5、联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，或减少不良反应。6、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病强化期治疗时应采用四联、三联联合用药，巩固期以二联为宜。（三）抗菌药物临床使用管理规定1、抗菌药物实行三线管理制度。2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需298、要二线药物治疗时，要有药敏结果证实；若无，应由具有高级职称医师审核并签名，无高级职称医师的科室须由科室主任审核并签名后方可使用。3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应填写“抗菌药物审批表”，由高级职称的科主任或“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准后方可使用，审批表留作病历档案。4、根据我院实际情况，病原学检查需送其它医院进行，送检时注意正确采集标本，及时送检。5、门诊（包括各分支机构），不得使用三线抗生素。抗菌药物以单用为主，使用二联处方控制在10%以下，不得出现“三联”应用处方。应用抗生素应以口服为主，注射剂需在病历上记录。用量不超过三天，若有特殊情况需三线抗菌药物治299、疗者，报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。6、夜间或急诊病人需使用二线以上抗菌药物时，应通过电话向高级职称医师或科主任请示，并在病历中注明，24小时内补齐高级医师或科主任签名手续。7、下列情况可直接使用二线及以上抗菌药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时，应尽可能改为第一线药物。（1）感染病情严重者：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。（2）免疫300、功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学治疗；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1.0109/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。（3）病原菌只对二级或三线抗菌药物敏感的感染。8、对病情复杂的难治性感染病例，应请“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。9、药剂科每季度统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，有异常情况及时报告分管院长及合理使用抗菌药物专家咨询小组。10、对使用、更改、停用抗菌药物者均要在病历上作详细的分析记录。（四）抗菌药物使用考核管理办法1、抗菌药物301、的管理纳入医院医疗质量管理和目标考核项内。2、每季度由医教部、院感科、药剂科、防保科协同对临床各科的抗菌药物使用情况进行考核，考核成绩列入季度考核成绩。3、抗菌药物使用率，按二级医院的要求控制在50%以下，检查发现有超过控制线的，给予通报，并在绩效考核时给予相应的处罚。二十六 门诊中、西药房工作制度（一）、配方前认真审方，遇有配伍禁忌或超剂量，应与医生联系重复签字后，方可调配，不得擅自更改或代用。（二）、配药剂量应准确无误，不得以手代称秤。（三）、配方完毕认真核对。配方员在处方上签名，以示负责。（四）、严格按照医嘱或常规执行，分包分贴，明显标志，发药时向病员交待清楚。（五）、饮片必须整洁，保证302、质量，凡伪劣、霉烂、混合未经加工的药品一律不得配方。（六）、格斗、药柜要求做到四角无泥屑、结串、霉变，底面如一，标物相符。（七）、衡量器要准确灵敏，各种工具要清洁，在配制毒性药物后要及时洗净。（八）、药房不得对任何个人提供借药，防止假药劣药趁还药之机流入药房。（九）、精麻毒剧药品、贵重药品要专人保管，专柜加锁。专方取药，专账专销，账物相符，配方按规定制度执行。（十）、处方划价应准确，按调价通知及时调整牌价。（十一）、室内做好四防：防虫蛀、防霉变、防鼠咬、防污染。做到四洁：无烟蒂、无痰迹、无废物堆放，配方台面整洁。（十二）、应穿戴工作衣帽，养成良好的卫生习惯，每天打扫，保持室内清洁。（十三）、差303、错事故及时登记上报，吸取教训，改进工作。（十四）、药房药品每季底组织盘点一次。要作到按月及时报账。 二十七、国家基本药物制度实施方案（试行）为保障群众基本用药，减轻医药费用负担，扎实有序地建立和实施国家基本药物制度，根据卫生部等九部委关于建立国家基本药物制度的实施意见（卫药政发200978号）、甘肃省国家基本药物管理办法（试行）（甘卫办发201067号）、凉州区国家基本药物制度实施细则（试行）（凉卫发2010131号）等文件精神，结合我院实际情况，特制定本实施方案。一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以保护和增进群众健康为目标，按照防治必须、剂型适宜、安全有效、价格合理、中西药并重、临床首选、304、保障供应、分步实施的原则，逐步建立并推行国家基本药物制度，保障群众基本用药，减轻群众医药费用负担，推动我乡医药卫生事业健康发展。二、基本原则开展建立国家基本药物制度试点的基本原则是：坚持把维护人民群众健康权益放在第一位，坚持从我院实际情况出发，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，坚持统筹兼顾，立足当前、着眼长远，积极推进全乡基本药物制度的建立。三、工作目标从2010年6月1日开始，我院开始实施国家基本药物制度，实行基本药物零差率销售。四、工作任务实施国家基本药物制度的主要任务包括基本药物目录管理、基本药物使用、基本药物招标采购和价格管理、基本药物报销及保障措施等。（一）组建本区基本药物工作委305、员会。我院成立了实施国家基本药物制度工作委员会，在区深化医药卫生体制改革领导小组的统一领导下，负责我院实施国家基本药物制度的日常工作。（二）国家基本药物的目录管理国家已出台2009年版国家基本药物目录（基层部分），共有中西药307种。我院按照要求配备使用。确需配备使用非目录内药品，将按照有关程序提出申请。（三）国家基本药物的使用建立基本药物优先和合理使用制度。我院全部配备和使用国家基本药物。将国家基本药物作为首选药物提供给患者，并逐年提高使用比例。我院建立健全药事管理组织，制定药物分类使用和基本药物使用监测考核评估制度。按照国家药物临床应用指南和基本药物处方集的规定，加强合理用药管理，确保规范306、使用基本药物。（四）国家基本药物的招标采购和价格管理基本药物集中招标采购必须进入以凉州区综合招投标中心为平台的区基本药物集中采购网络。我院采购基本药物直接与中标的配送企业签订购销、配送合同，合同中应明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任及期限等内容。我院不从非中标配送企业采购目录药品，不得在中标药品品种目录范围之外采购非招标基本药物。基本药物实行全省统一招标采购价格，全省统一采购价格包含配送费用。同时，该价格也是配送到医疗机构的最终价格，不得再加价销售。我院按进价实行零差率销售，按国家有关价格政策规定执行。（五）国家基本药物的报销基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录。五、307、实施步骤我院启动建立国家基本药物制度试点工作共分五个阶段实施。（一）宣传动员阶段（2010年4月27日15日）召开全院职工大会、院委会，传达中央、省深化医药卫生体制改革方针、政策及甘肃省实施国家基本药物工作会议精神，安排部署全乡实施国家基本药物制度工作。开展对医务人员国家基本药物知识的教育培训，规范医务人员的用药行为，建立基本药物优先和合理使用制度，制定基本药物使用坚持考核评估制度，确保基本药物的合理配备使用。注重舆论引导，充分利用标语宣传实施国家基本药物制度的意义、原则、目标及具体实施办法，积极引导群众按需要使用基本药物。（二）调查摸底阶段（2010年5月15日20日）我院及时上报相关数据。308、上报数据以2009年12月底的数据为准，时期资料以2009年全年及2010年前3个月的数据为准。调查摸底和审计的具体内容包括：医疗卫生单位资产负债情况、收支结构情况、职工分配情况、社会保障情况、资源配置情况等。根据调查表的内容，摸清本地、本单位的具体情况，积极配合广泛开展摸底调查。调查组将调查摸底情况汇总写出书面报告，报给相关职能部门。（三）组织实施阶段（2010年5月20日30日）一我院将按照区域卫生设置规划，合理配备卫生资源，设定卫生服务功能和范围，做到定岗、定编、定人。完善医务人员卫生工作目标考核机制，从2010年7月开始，医务人员待遇按事业单位绩效工资调整方案执行。将基本药物制度实施情309、况作为我院绩效工资兑现的一项重要内容，促进医疗服务模式转变，使基层医疗卫生服务机构切实做到为民提供优质、便捷、合理、有效的服务；二是制定补偿方案。区医改办将组织相关部门，以国家补偿政策为依据，以调查摸底的数据为基础，在保证我院正常运转及保障职工合理待遇的前提下，制定以财政补助为主的补偿办法；三是网上采购。基本药物实行以省为单位网上集中招标采购，做到“五个统一”，即统一组织机构、统一招标平台、统一规范操作、统一网上采购、统一药物配送。招标工作坚持质量优先、价格合理的原则。根据省基本药物统一招标采购的结果，我院选择合适中标公司，与之签定购销和配送合同。明确相互责任、义务，并报区实施国家基本药物制度310、工作委员会办公室备案；四是清库盘存。省级招标结果挂网公布后，我院对库存的基本药物按照调低不调高的原则，迅速做好价格调整，并将清理调价清单上报。对于库存的非基本药物，报区实施国家基本药物委员会办公室批准，用完为止。实施基本药物制度后，不得擅自增加非基本药物品种；五是全面实施。从2010年6月1日起，我院基本药物全部实行零差率销售。（四）督导检查阶段（2010年6月）将按照要求，对执行国家基本药物制度的情况进行检查，发现问题，督促整改，确保各项工作正常运行。（五）总结完善阶段（2010年7月）对实施国家基本药物制度的工作情况进行总结，认真梳理改革过程中遇到的困难和问题，形成书面材料，上报相关部门，311、并进一步完善全区实施国家基本药物制度的各项工作。六、工作措施要充分认识建立国家基本药物制度的重要性和必要性，切实加强领导，积极支持配合，确保建立国家基本药物制度工作顺利进行，基本药物工作委员会及其成员单位要按照本方案开展工作，及时研究解决实施过程中出现的问题，按时按要求完成每个阶段的工作任务，严格落实国家基本药物制度有关规定。按照国家药物临床应用指南和基本药物处方集的规定，加强用药管理，规范使用基本药物，制定药物分类使用和基本药物使用监测考核评估制定；我院安排专人（主管中药药师 薛延团）对本单位基本药物临床应用情况进行监测。 柏树乡卫生院二0一一年四月二十七日后附领导小组名单：凉州区柏树乡卫生312、院实施基本药物制度工作领导小组名单组 长：张盛堂副组长：薛延团 顾银元成员：张国栋 滕金虎 周志胜 刘晓梅 张荣祖 张建峰 领导小组下设办公室，薛延团同志兼任办公室主任，主要负责会务管理，材料管理及相关报表的上报工作。监督举报联系方式：电子邮箱：电 话：09352311200 柏树乡卫生院二0一一年四月二十七日第十章 后勤管理制度一 财产物资管理制度（一）凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由后勤总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。（二）后勤总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清313、点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。（三）各科室所需物资，按月、季、年编制计划报总务科，经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。（四）各种物品、被服的报废，要办理报废手续。后勤总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由后勤总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。（五）各科室主任护士长负责物品请领、保管及注销二 固定资产管理制度314、（一）凡已清查建账的固定资产，使用部门要爱护和保管好，未经后勤总务科允许，不准随意搬迁或借用。（二）使用固定资产的部门，主任、护士长负责管理、建卡、登记，物资损坏或丢失，应查明原因，写出书面报告，经主管部门领导批准后，方可补发。（三）使用部门凡需增加固定资产时，应先写出书面申请（需图纸要带图纸），说明原因，经后勤总务科及院领导审批后，方可统一定做或购买。不可私自购入。否则不予报销。（四）凡新购入固定资产，要严格出入库手续，应先到后勤仓库办理物资验收入库单，验收合格后，入固定资产账，凭验单和发票，方可到财务科报销。（五）全院固定资产，后勤总务科有权调动，并及时办理有关手续，开据凭证，各使用单位无权向本科室外调动。（六）固定资产的报废，使用单位填写报废单，按固定资产价格管理权限审批后，方可报废，无手续者，不得随意报废。（七）固定资产每年清查一次，各科室主任、护士长要协助后勤的管理人员认真清查汇总。（八）为使固定资产管理正规化，后勤总务