1、中心卫生院儿童保健门诊工作制度及岗位职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx中心卫生院儿童保健门诊工作制度及工作职责工 作 制 度一、儿童保健科工作制度1.认真贯彻执行卫生工作的方针政策，坚持预防为主、防治结合、群体保健与个体保健相结合的工作原则，为不断提高全省儿童健康水平努力工作。2.根据上级要求，结合本科实际，做好儿童保健发展规划和工作计划，每年认真进行总结。3.定期向主管院长请示工作，积极参加院周会及其他有关会议，向全科人员传达上级对本科工作的要求，并布置和组织开展工作。4.根据工作需要，服从组织分配，深入基2、层开展儿童保健技术指导，积极开展社区儿童保健与群体流行病学调研。5.每完成一项工作或完成阶段性工作，科内承担该项工作人员必须向科主任作出汇报，同时填写好有关表格、报表，写好调研报告（工作报告）和总结材料。做好资料整理和存档。6.遵守院内各项规章制度和医德规范，坚守工作岗位，爱岗敬业。服务态度要热情，语言文明，衣帽整齐，举止文雅。7.定期组织业务技术学习，不断更新知识，不断开拓创新，开展新技术新项目，提高儿童保健服务水平。加强科内人员的“三基”训练，定期考核、考试，其成绩记入业务技术档案。8.有计划选派人员外出参加专业培训、进修及学术会议，返回单位都应向全科传达精神，科内组织学习新知识、新技能，3、资料在科室传阅后，存档保管。加强科室人才培养，做好人才梯队建设。9.结合儿童保健业务技术特点，积极开展儿童保健科研活动和撰写论文，对获奖成果和发表的论文应统一登记备案。10.积极组织儿童保健专业培训，办好各种培训班，每期学习班结束后应做好总结并将资料存档。11.认真做好医学院校实习生和进修人员的带教工作，带教人员应以身作则做好表率，科室要加强指导与管理，结束时作出相应的鉴定。二、体格测量室工作制度1.遵守院内各项规章制度和医院规范，坚守工作岗位，不迟到，不早退。2.热情接待服务对象，按照“体格测量室工作常规”规范服务，做到操作准确、迅速、轻巧。3.准确测量身高、体重、头围等项目，认真填写测量记4、录。4.做好冬春季节室内保暖，夏季防暑5.测量时做好防护安全，防止小儿跌落和碰伤。6.保持室内外环境卫生，做到地面、桌面整齐、清洁。7.下班前切断电源，防止安全隐患。三、健康检查和生长监测工作制度1、在对0-6岁儿童定期进行健康查体的基础上，开展儿童生长发育监测。对小儿佝偻病、营养不良、营养性缺铁性贫血、微量元素缺乏症等及时进行诊断和矫治工作。排除影响儿童生长发育的不利因素，促进儿童健康成长。2、对咨询者态度和蔼，一视同仁，对营养计算结果应耐心予以解释，并有针对性的进行科学育儿方面的知识指导。3、广泛开展母乳喂养知识宣传，指导合理喂养，进行膳食评价。4、对重症及疑难病例，请有关专家会诊。5、绘5、制生长发育曲线，及时分析曲线提示的生长发育趋势，对儿童进行一对一的指导,保障儿童生长发育达到全面、健康、科学的发展。四、儿童心理行为门诊工作制度l、按照儿童心理发展规律和不同年龄阶段的心理特征，指导培养儿童的健康心理，良好性格，顽强的适应能力和融洽的人际关系，以增进儿童的身心全面健康。2认真听取家长对儿童心理咨询提出的各种问题，并相应回答耐心、仔细、认真。准确。3、严守秘密，不议论患儿有关心理障碍问题。4、认真书写病历，作好资料登记统计。5、对于疑难病例，请有关专家指导，进行追踪访视，定期进行心理卫生指导。五、儿童视力保健工作制度1、视力筛查应有专人负责，按要求开展工作。2、对参加视力筛查的儿6、童分别于6月龄、1岁半、 3 岁进行三次视力筛查，保障儿童视力正常发育。3、检查者要有高度责任心，做到耐心、细致、操作熟练，保证筛查结果准确。4、对筛查出现异常情况的儿童及时转上级医院明确诊断，及时进行矫正、治疗。5、作好各项登记，资料妥善保管。6、室内定期消毒，避免交叉感染。 7、做好仪器维护，保证工作顺利进行。六、儿童口腔保健工作制度1、工作人员准时到岗，不早退，不乱串科室，不擅自离岗。2、仪表大方，着装整洁 ，配戴胸牌。3、热情接待患者，开展椅旁医患交流认真细致的进行检查、诊断、治疗。4、严格规范工作程序，操作程序及防止交叉感染程序。5、遵守医德规范，廉洁行医，不接受患者礼物和红包。6、7、文明行医，不准酒后上班。7、保持环境卫生整洁，每天上班前和下班后清理卫生，上班期间随时保持治疗台及周围卫生整洁，每周大扫除一次。8、不动用科内任何公共财物，（包括处方、收款条、棉球）9、上班时间不得从事与工作无关的事情，不得乱串科室、闲谈，坚守工作岗位。10、保持工作室安静，不大声喧哗，不看与业务无关书籍，上班时间不在科室内吃东西。11、查体期间不准请假。（重大事情除外）12、联系查体的人员必须当周联系完毕，如有困难与科室及时联系。13、去远方学校查体时，请及时到院集合，不准迟到，不去者按旷工处理。七、小儿听力保健工作制度1、工作人员准时到岗，不早退，不乱串科室，不擅自离岗。2、为方便婴儿家长8、，坚持到病房服务。3、严格遵守检测仪器操作规范，测查前校对好仪器，清洁受检查外耳道。4、保持高度责任心，动作要轻柔、规范。5、服务态度要热情，耐心与家长沟通，告知家长听力筛查的意义，取得家长的同意与配合。6、详细告知家长听力检测结果，对初次筛查未通过者告知一个月后复查，做好听力保健宣传工作。7、做好听力检测结果登记，保存好资料，每季度统计和上报一次，每年统计分析一次，掌握筛查率、通过率和复查率，提高工作质量。8、保存听力筛查室安静和清洁卫生。9、爱护和保养好仪器，下班前收拾好仪器、设备，切断电源。八、集体儿童保健工作制度1、承担社区内06岁儿童保健工作，对婴幼儿实行系统保健管理，常住3岁以下儿9、童系统管理率达95以上。2、掌握社区内新生儿、婴幼儿的保健状况。有计划的对儿童常见病、多发病进行防治，做好托幼机构的健康教育及卫生保健指导。3、定期对6岁以下儿童按照4、2、1的要求及时进行健康查体，对检查出的体弱儿实行专案管理、登记。对体弱儿体检结果、病情、喂养、营养、生长发育评价、护理、治疗、矫治等情况作详细记录及定期复查，必要时可转往上级医疗机构治疗。待患儿恢复正常后，及时结案转正常健康儿童管理。4、普及科学育儿知识，推广母乳喂养，喂养率达标。5、搞好集体儿童保健管理工作，定期对托幼机构进行保健及营养指导。注意饮食卫生，抓好疾病防治，每年对幼师及在园儿童进行一次健康查体。6、按时准确登记10、统计、上报儿童保键基本数据和报表。九、儿童保健门诊工作制度l、开展儿童生长发育及常见病、多发病防治的宣传咨询，定期为儿童进行健康查体，建立体弱儿专项管理。普及科学育儿知识。2、对辖区内儿童进行系统管理，疾病防治和缺点矫治。3、定期到基层保健网了解情识、指导工作。4、认真做好资料的收集、整理、统计、分析及反馈。5、开展母乳喂养、小儿腹泻病防治、小儿呼吸道感染防治、科学育儿等卫生宣教工作。6开展儿童计划免疫工作。十、健康教育工作制度1、健康教育科门诊设儿童健康教育咨询、优生优育咨询，计划生育咨询，产前母乳喂养健康教育和孕妇心理卫生咨询，每周1-6为全日开诊。2、健教人员应按照咨询和产前母乳喂养健11、康教育工作常规，以“严谨、热情、畅谈、守密”的工作态度接待每一位求诊者，并向目标人群提供有关健教资料。3、做好每位儿童和孕妇等咨询者的健康教育各项表卡的记录和资料保管。4、深入有关科室，了解妇女和儿童卫生健康教育的需求，以提高妇幼健康教育工作质量。5、爱护使用各种电教设备6、工作场所应有针对性的宣教材料，做到环境整洁、优雅、舒适。十一、疑难病例转诊制度1、凡儿科、儿童保健科住院及门诊病人，由于本院诊疗设备及技术条件限制而不能解决的疑难病例，需转至外院诊治者，由科内讨论或科主任提出，报医务科批准。门诊病人需转外地治疗者由科主任同意签字后，由医务科盖章。2、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情12、导致生命危险者，不宜转院，应暂留院处理，待病情稳定后转院。3、转院应征求患者意见，交代清注意事项，重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送问题。4、转院时由住院医师写好详细病例摘要随病员转出，并办好有关手续。5、对于运动发育落后、发育异常、病理性黄疸、极低或超低出生体重儿（少于1500克）、重度窒息、中重度营养不良、中重度贫血、中重度佝偻病等儿童及时转诊，转院病人按出院病人处理。6、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转往外省治疗。工 作 职 责一、儿童保健科工作职责儿童保健科主要负责我市的儿童保健管理及业务指导工作，主要业务包括散居儿童保健管理、集体儿童保健管理、儿童保健业务培训13、儿童保健适宜技术的推广，主要职责如下：1、儿童保健科负责全市儿童保健管理工作，建立完善的各项管理制度和技术常规，并制定质量评价标准考核制度。2、抓好全市儿童系统保健管理工作，做好散居儿童系统管理和体弱儿管理，指导基层开展业务工作，抓好质量评审。开展“五病”监测，推广儿童保健适宜技术，努力降低儿童常见病、多发病的发生率和死亡率，促进儿童早期综合发展。3、对托幼园所卫生保健工作进行监测和指导，促进集体儿童生长发育及心理卫生保健，防止疾病流行和意外伤害的发生，保护促进集体儿童身心健康。4、掌握全市儿童健康状况及影响群体健康主要因素，掌握全市6岁以下儿童死亡率及主要死因变化趋势，定期召开儿童保健工作14、会议，协助上级行政部门制定全市干预措施并组织实施。5、开展全市儿童保健管理及技术人员培训考核工作，做好进修生及实习生带教工作。6、积极组织开展科研工作，开展新技术、新项目，经常深入基层，热情支持、指导下级妇幼保健机构开展业务工作。7、依据母婴保健法组织开展儿童系列保健、优生优育等服务项目.二、儿保科主任职责1、在院长领导和保健科的指导下，负责院内外06岁儿童保健工作。2、负责拟定儿保科年度工作计划和工作总结。3、负责完成06岁儿童系统保健工作。组织对外联系体检任务，协调各种工作关系。4、负责控制门诊质量，解决门诊疑难病会诊。参加儿保门诊。5、负责执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。15、6、负责组织本科人员的业务学习和考核，努力提高诊疗水平。7、负责准时上报统计资料和报表。8、完成院领导交办的各项工作任务。三、儿童保健科工作人员职责1、在科主任领导下，开展儿童保健、医疗、教学与科研工作，做好有关资料的积累、保管、统计、分析、总结。2、学习与运用国内、外先进经验、科学技术，开展新技术、新业务。提高保健质量。3、了解当地儿童保健工作情况，协助领导制定当地儿童保健工作计划，定期下基层指导或实施儿童保健工作。四、儿童视力筛查医师工作职责1、根据测试数据，参照正常值，认真分析判断，做出筛查意见。2、认真填写筛查登记、筛查表、筛查手册，对于筛查异常的儿童，及时告知家长，按约定时间到定点医16、院确诊。3、熟练掌握操作技巧，严格按照操作规程操作，确保筛 查质量。4、服务热情周到，工作认真负责，业务精益求精。5、做好各种筛查资料和确诊资料的档案管理工作。6、做好设备的维护和保养，定期进行计量监测。7、做好统计工作，每年统计一次筛查率、筛查结果准确率、筛查异常率。五、儿童眼保健医师工作职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定量病员的医疗工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写处方，并做一些必要的检验和其它检查。3、书写病历、实行首诊负责制，做好各种疾病治疗前后的登记工作。4、认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故。5、帮助门诊护士做好特殊检查和治疗工作，17、必要时亲自操作。6、及时向上级一是报告诊断和治疗上的困难，由上级医师帮助和知道疑难疾病的诊疗工作。7、认真学习、运用国内外先进的医学科学知识，积极开展新技术、新疗法、参加科研及时总结经验。8、根据医疗常规和操作规范对十二县市区的有关工作进行指导。六、口腔保健科医师工作职责1、在院长及分管院长的领导下开展儿童牙病的防治、科研、教学工作。2、认真贯彻落实各项工作制度，医疗规章制度、技术操作规范。3、“以质量为核心”提高医疗、服务质量，保证医疗安全。4、坚持“以病人为中心”关爱病人，文明服务。5、加强业务学习，努力改善知识结构，不断接受新知识，掌握新技术，开展新项目，应用新材料，积极申报科研课题，增18、加学术氛围。6、因病施治，精心诊疗，对不同层次病人的各种需求提供满意的医疗服务。7、保持良好的门诊工作秩序，卫生整洁，设置合理。8、抓好教学工作，对实习生、进修生做好传、帮、带。9、妥善使用和保管医疗设备及器械。10、增收节支，不断培植新的经济增长点。11、加强团结，全体人员互尊互助。团结协作，相互学习、共同进步。七、儿童保健科护师职责 （一）儿童保健科护士长职责 1、在护理部主任及科主任领导下工作，负责本科的护理业务和管理工作。2、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作常规；认真执行“三查七对”，严防发生差错事故。 3、负责检查抢救药品、器械备用状况，做到：定量、定位、定期保养、消毒。保19、证抢救工作顺利进行。 4、督促护理人员严格执行消毒隔离制度，注射时必须一人一针一管，一用一灭菌，用后毁型。按时进行空气和物体表面的消毒工作。 5、组织护理人员业务学习，管理和指导实习、进修护士工作。 6、督促护理人员保持室内整洁。及时统计各种报表，按规定上报。 7、督促检查卫生员、导诊员工作。保持病区卫生、清洁。 （二）儿童保健科主管护师（护师）职责 1、在科主任、护士长领导、医生指导下，负责门诊病人的注射治疗、血标本采集及分诊工作。 2、严格执行各项规章制度和技术操作常规，认真进行“三查、七对”。防止差错、事故发生。 3、注射易发生过敏反应的药物时，应详细询问有无过敏史，即使检查皮试结果。密20、切观察用药反应。严格掌握药物配伍禁忌的要求，保证病人安全。 4、严格执行消毒隔离制度，注射时必须执行一人一针一管，一用一灭菌，用后毁型。按时进行空气和物体表面的消毒工作。 5、负责完成指导进修、实习护士的工作。 6、负责指导卫生员工作。 7、按时完成定期工作和科里交给的临时性工作。 技 术 规 范各年龄期保健常规儿童、青少年生长发育不同时期因解剖生理、体格神经心理发育有不同特点，保健措施、工作重点有所不同，区别对待才能有效降低发病率、死亡率，促进健康成长。（一）胎儿期保健 通过健康教育等各种渠道保护胎儿健康生长、安全出生，属I级预防保健。1.预防遗传性疾病与先天畸形：婚前遗传咨询，禁止近亲结婚21、；对有确诊或疑遗传性疾病患者的家庭，或连续发生不明原因疾病患者的家庭，或有与遗传有关先天畸形、智能低下患者的家庭是遗传咨询的重点。2.预防感染：一般母亲妊娠（中、晚期）常规接种疫苗是比较安全的，如白喉、破伤风、流感、乙型肝炎疫苗；水痘疫苗可能对胎儿有潜在的影响；麻疹、腮腺炎、风疹疫苗对胎儿有潜在的影响，不可接种；如孕母有感染甲型肝炎的危险，应注射免疫球蛋白；育龄妇女应在接种麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗后一月以上（最好三月）受孕。3.避免接触放射线4.避免化学毒物：烟、酒、毒品、重金属（苯、汞、铅）以及有机磷农药等化学毒物均可损害胎儿发育。化工厂、农药与胎儿泌尿生殖缺陷有关。表1 药物对胎儿的影响22、（略）5.慎用药物：药物对胚胎、胎儿的影响与用药的孕周及药物种类有关。应考虑分娩时药物的使用对胎儿的影响，如催产素可促进子宫肌肉强烈收缩的同时也使血管收缩，影响胎盘血流量，使胎儿缺氧；解痉降压剂硫酸镁可抑制胎儿呼吸中枢。6.治疗慢性疾病 患有心肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等慢性疾病的孕母应在医生指导下进行治疗，对高危产妇应定期产前检查，必要时终止妊娠。7.保证充足营养 孕母营养应作到膳食平衡，妊娠后3月每日主要营养素需要量为：能量2 500 kcal， 蛋白质6070 g，钙1.2 g，铁18 mg，维生素C 80100 mg, 维生素A 1 800 g（6 000 IU），维生素D23、 15 g（600 IU）。8.孕母良好的生活环境9.预防产时感染 对早产儿、低体重儿、宫内感染、产时异常等高危儿应予以特殊监护。10.预防并及时处理围产期疾病 婴儿缺氧、窒息、低体温、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病。11. 胎儿溶血 孕妇与丈夫Rh血型不合时，应作有关实验筛查。（二）新生儿期保健 重点是预防出生时的缺氧、窒息，低体温、寒冷损害综合症和感染。为I级预防和部分II级预防。1.出生时护理（产科内） 设立新生儿观察室，出生后观察6小时，正常者进入婴儿室/母婴室；高危儿送入新生儿重症监护室。2.新生儿居家保健（1）保暖：新生儿居室的温度与湿度应随气候温度变化调节；有条件的家庭在冬季应使24、室内温度保持在2022 左右，湿度以55%为宜；夏季室内温度低于室外10 左右；（2）喂养：尽早吸吮母奶，指导母亲正确哺乳方法；母奶确实不足或无法进行母奶喂养的婴儿，指导母亲选用配方奶粉喂养；据季节和新生儿状况逐渐增加户外活动时间，纯母奶喂养的新生儿2周后补充维生素D 400 IU/日；避免新生儿或婴儿发生维生素K缺乏性出血性疾病；（3）皮肤护理：每日洗澡，特别注意保持脐带残端清洁和干燥；选择合适的衣服与尿布；不需特别处理新生儿痤疮、“马牙”、“上皮珠”、乳房肿大、“假月经”、红斑、粟粒疹；不可给新生儿挤乳头、擦口腔，以免发生新生儿乳腺炎和口腔粘膜感染，有问题及时看医生；（4）促进新生儿感知觉25、运动发育：注意按摩应在新生儿状况稳定后进行（生后1周）；衣服应宽松，四肢活动自由，双手外露触摸物体；23周后可每日俯卧12次；（5）预防感染：新生儿居室保持空气新鲜；避免交叉感染；新生儿的用具每日煮沸消毒；对于乙肝表面抗原（HBsAg）阳性、乙肝e抗原（HBeAg）阳性母亲的婴儿，生后12 h注射高效丙种球蛋白（HBIG 50 IU）与乙肝疫苗联合应用阻断乙肝病毒的母婴传播效果较好；母亲为HBV慢性携带者哺乳不增加HBV传播的危险度；“大三阳”母亲的婴儿应得到免疫保护，且不宜喂养母乳。3.慎用药物 新生儿肝功能不成熟，某些药物体内代谢率低，在体内蓄积发生副作用。哺乳期母亲用药应考虑乳汁中药物26、对新生儿的作用。表2 对新生儿有害的药物（略）表3 哺乳期母亲对新生儿有害的药物（略）4新生儿疾病筛查 生后筛查，尽早诊治，减少发育中的后遗症，属II级预防。（）新生儿听力筛查：筛查方案可据实际情况制定，如：（2）新生儿遗传代谢、内分泌疾病筛查（县市以上单位）（3）先天性髋关节发育不良：新生儿期难以确定。（4）滥用药物：母亲妊娠期或哺乳期滥用药物（Drug abuse）可对新生儿产生毒性作用。（5）新生儿溶血：母亲Rh阴性，或“O”型血型时，新生儿应作溶血实验筛查。（6）新生儿成熟：通过新生儿皮肤、毛发、指甲、外生殖器、非条件反射、肌张力评价新生儿成熟度，同时可帮助筛查神经系统疾病。5.新生儿27、家庭访视 由社区妇幼保健人员于新生儿出生28天内家访34次，高危儿应适当增加家访次数。家访的目的是早期发现问题（如生活能力、病理性黄疸、感染、神经系统损伤、先天畸形、腹部肿块等），及时指导处理，降低和减轻新生儿发病。家访内容有：问：新生儿出生情况；生后生活状态；预防接种情况；喂养与护理情况；看：新生儿一般情况；重点应注意有无产伤、黄疸、畸形、皮肤与脐部感染；环境；查：全身体格检查：头颅、前囟、心肺腹、四肢（外展试验）、外生殖器；头围、体重测量；视、听觉检查；讲：喂养与护理指导；记：每次访视后，应认真填写访视卡，待小儿满月后转至有关儿童保健系统；转：访视中发现严重问题应立即转医院诊治。 （三）婴28、儿期保健家庭是婴儿期早期发展的主体。1.高能量、高蛋白的乳类营养提倡纯母乳喂养婴儿至46个月，逐渐以配方奶替代母乳；部分母乳喂养或人工喂养婴儿则应正确选择配方奶；46个月的婴儿应开始引入其他食物，为婴儿后期接受成人食物作准备；第一个半固体食物是强化铁的谷类食物，可补充婴儿铁营养的需要。2个月以后婴儿应逐渐定时进食，每日6餐可适应婴儿生长发育快、胃容量较小、消化道功能尚不成熟的特点；34个月后逐渐夜间不再进食。婴儿期末（1012月）每日乳类供能仍不应低于总能量的1/2（约4550 kcal/kg）。注意维生素D的补充。在婴儿新食物的引入过程中，医生应指导家长避免或减少食物过敏的发生。 2.定期进29、行健康检查一般6个月，每23月一次。教会父母使用生长曲线，主动配合医生，监测婴儿体格生长，避免营养不良、肥胖。坚持每日户外活动1小时，进行空气浴、日光浴和被动体操，增强体质，降低佝偻病的发生。3.促情感、感知觉、语言、运动发育 及时满足婴儿需要，增加安全感与成人的信赖；将婴儿交给其他人抚养是一种忽视婴儿行为。经常用带有声、光、色的玩具刺激婴儿对外界反应，促进婴儿感知发育。按月龄结合婴儿能力训练，如2个月龄后经常训练婴儿俯卧抬头，婴儿可尽早学会爬行，有利于四肢肌肉协调、胸部及臂力发育，接触周围事物范围扩大。 4.生活技能培训开始培养婴儿独立睡眠习惯：12月小婴儿可夜晚哺乳12次，但不应含奶头入睡30、；34月后逐渐停止夜间哺乳、延长夜间睡眠时间；婴儿睡眠环境稳定，安定自己入睡（居室光线应柔和，不任意改变儿童的睡眠时间，睡前避免过度兴奋，固定位置的床位，自幼独睡）；婴儿睡时喂哺、拍、摇均不利于婴儿建立良好的睡眠习惯，可利用固定乐曲催眠入睡；进食技能（咀嚼吞咽食物能力、自己用勺、用杯）：34个月龄后就应逐渐停止夜间哺乳；46个月龄婴儿可逐渐引入其他食物，使适应多种食物的味道，训练用勺进食；78个月后学习用杯喝奶、水；1岁左右宜完全断离奶瓶；条状食物有利8月龄后婴儿训练婴儿抓取食物；尽早（1岁半后）独立进食；排便习惯：随食物性质的改变和消化功能的成熟，婴儿可坐稳、大便次数逐渐减少到每日12次时，31、便可开始训练坐便盆、定时排大便；当儿童会走路，能听懂成人语言时，可开始训练儿童控制大小便。一般1岁左右的儿童已可表示便意，23岁后夜间可不排尿。注意训练2岁左右的儿童白天控制小便，用纸尿裤不会影响婴儿控制大小便能力的发育。5.口腔保健 注意婴儿用奶瓶的正确姿势，避免将乳头抵压上颌，影响颌骨发育；乳牙萌出后经常含乳头入睡影响乳牙发育，可发生“奶瓶龋齿”。乳牙萌出后始给婴儿用指套牙刷或小牙刷刷牙，每晚睡前一次。应逐渐增加8月龄后婴儿食物的质地与长度，有利于咀嚼与乳牙萌出。乳牙萌出时婴儿可有低热、烦闹、流涎。6.预防感染（1）提倡母乳喂养；（2）按计划免疫程序完成卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、乙32、型肝炎等7种疫苗接种；（3）每日洗澡、勤换衣裤；用尿布或纸尿裤保护会阴皮肤清洁，避免泌尿系统感染。7.疾病筛查（1）缺铁性贫血：生后第一次健康检查时应做Hb筛查，以后每3月检查一次。如3个龄月后Hb110 mg/L，应治疗；治疗效果不好时转入专科诊治；（2）食物过敏：（县市以上单位）（3）中耳炎：婴儿出现发热、不安、纳少时要注意检查双耳；（4）先天性髋关节发育不良：注意有无下肢不等长，或不站，或站不稳等症状，骨盆X线摄片检查可帮助确诊；（5）发育异常：婴儿期应常规进行“DDST”测试，结果异常或可疑者应转专科或上级医院确诊；（6）视力：应常规用“选择注视检测卡”进行婴儿视力筛查，早产儿是重点检33、查对象；结果异常或可疑者应转专科或上级医院确诊；（7）听力：新生儿听力筛查可疑者，3个月后应复查；若仍未通过，及时转专科诊治；高危因素的婴儿（如患中耳炎病史、使用耳毒性药物史），每6个月进行一次听力检查；及早为已确诊听力异常的婴儿诊治；为有听力损害婴儿配戴合适的助听器，促进婴儿早期语言正常发育；（8）泌尿、生殖系统：婴儿期至少作一次尿常规检查，特别是遇到不明原因发热时，以除外婴儿泌尿系感染；体格检查时注意双侧睾丸是否下降阴囊，以及阴囊大小，除外隐睾和鞘膜积液，可作B超协助诊断；异常或可疑者应转专科或上级医院确诊；（9）维生素D缺乏性佝偻病（县市以上单位）：存在维生素D缺乏性的高危因素，有可疑临34、床表现，如手足镯，骨X线与血生化检查是金标准；应转到上级单位诊治。（四）幼儿期保健幼儿心理活动、尤其自我意识的发展，对周围环境产生好奇心、喜欢模仿，但易被成人过分呵护而抑制其独立能力的发展。幼儿期个性的发展是学龄期儿童的自信、勤奋或依赖、退缩心理状态的基础。1.促进幼儿语言发育与大运动能力的发展 通过游戏、讲故事、唱歌等学习语言；选择促进动作协调发育玩具（球、拖拉车）和形象玩具（娃娃、听诊器）发展幼儿想象、思维能力。幼儿每日看电视时间宜1520分钟/次。如1.5岁幼儿不会说，或2岁幼儿词汇量少于30个,或3岁时词汇量少于50个，或构音不清等情况属语言、言语发育迟缓，应转到上级专科诊治。2.培养35、自我生活能力 可逐渐自己控制排便。培养幼儿独立生活能力和养成良好的生活习惯，为适应幼儿园独立生活作准备。幼儿注意力持续时间短，安排学习活动不宜过长。3.定期健康检查 每36月应进行体格检查一次，预防营养性疾病；用生长曲线监测儿童身高生长速度，如身高发育有下降的趋势，应到专科作骨龄和内分泌检查。注意保护儿童隐私，如检查女童外生殖器需得到家长许可。4.预防疾病、事故3岁以下儿童尽量不食瓜子、花生等食物，预防异物吸入引起窒息；不宜让幼儿独自外出或留在家中，以免发生事故；监护人应注意避免幼儿活动环境与设施中有致幼儿烫伤、跌伤、溺水、触电的危险因素。1.52岁进行白百破疫苗强化接种；根据传染病流行病学、36、卫生资源、经济水平、家长的自我保健需求接种乙脑、流脑、风疹、腮腺炎、水痘、肺炎、B型流感等疫苗。5.合理营养 供给丰富的平衡营养素，食物种类、质地接近成人，每日56餐适合幼儿生长需要和消化道功能水平，其中乳类供能仍不应低于总能量的1/3（约30 kcal/kg）。发展进食独立行为，鼓励自己进食，防止强迫进食；避免过多液体摄入或零食而影响进食。注意维生素D的补充，包括坚持每日户外活动1小时，进行空气浴、日光浴。6.口腔保健 家长用指套牙刷或小牙刷帮助幼儿刷牙，每晚一次，预防龋齿；1岁后应断离奶瓶，预防错颌畸形和“奶瓶龋齿”。逐渐增加幼儿食物的质地与长度，有利于咀嚼、吞咽与乳牙发育。7.疾病筛查（37、1）缺铁性贫血：每年健康检查时应作12次Hb筛查，Hb110mg/L，应治疗；（2）视力：每年进行一次视力筛查，可常规用“点状视力检测仪筛查幼儿视力；异常者转专科诊治；（3）泌尿系感染和寄生虫感染：每年应作一次尿、大便常规检查，异常者转专科诊治；（4）外生殖器：检查2岁后的男童外生殖器发育有无包茎、小阴茎，异常者转专科诊治；（5）遗传代谢性骨病：出现进行性骨骼畸形，通过骨X线与血生化检查与抗D佝偻病和其他原因的骨骼畸形鉴别，异常者转专科诊治。（五）学龄前期保健良好的学习兴趣、习惯对学龄期儿童在校学习状况有关。1.加强入学前期教育 包括培养学习习惯，注意发展儿童想象与思维能力，使之具有良好的心理38、素质。通过游戏、体育活动增强体质，在游戏中学习遵守规则和与人交往。活动安排动静结合，游戏中学习的形式可增加儿童兴趣，时间以2025分钟为宜。2.保证充足营养 膳食结构接近成人，与成人共进主餐，每日45餐（3餐主食，12餐点心）；每日摄入优质蛋白质占总蛋白的1/2，其中乳类供能占总能量的1/3（约25 kcal/kg）。3.预防感染与事故 集体机构儿童特别注意预防传染性疾病，如肝炎、麻疹、痢疾等疾病；预防儿童外伤、溺水、误服药物、食物中毒、触电等事故。4.合理安排生活 保证儿童身体健康，培养儿童集体主义精神、控制情绪和遵守规则的能力。5.体格检查 每年12次，记录结果，了解生长速度；如身高增长低39、于5 cm/年，为生长速度下降，应转上级单位诊治。教育儿童正确坐、走姿势，预防脊柱畸形。6.视力保健 每年接受一次视力筛查（视力表）和眼的全面检查；培养良好的用眼习惯；创造较好的采光条件；积极矫正屈光不正和功能训练；防治各种流行性眼病。7.口腔保健 3岁儿童应学会自己刷牙，培养每天早晚刷牙的习惯，每次23分钟，预防龋齿；帮助儿童纠正不良口腔习惯，包括吸吮手指、咬唇或物，预防错颌畸形。每半年或每年检查口腔一次。8.疾病筛查（1）缺铁性贫血：每年健康检查时应作12次Hb筛查，Hb110 mg/L，应治疗；（2）尿、大便检查：每年健康检查时作一次尿、大便常规检查，除外泌尿系统感染、肾脏疾病、寄生虫感40、染；（3）遗尿症：5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症；大多发生在夜间熟睡时称夜间遗尿症。转专科鉴别是原发性或继发性遗尿症，以进一步治疗。（六）学龄期保健学习的成功或失误，被成人的肯定与批评，成为儿童获得自信、勤奋或自卑、懒惰的重要影响因素。此期不同的教育与教养环境将培养不同性格的儿童。1.提供适宜的学习条件 培养良好的学习兴趣、习惯，正面积极教育为主，加强素质教育；开展体育锻炼，不仅可增强体质同时也培养了儿童的毅力和奋斗精神。2.平衡膳食 课间加餐，有益儿童学习注意力集中。加强营养，每日摄入优质蛋白质占总蛋白的1/2，满足第二个生长高峰的需要；多食富含钙的食物，如牛乳（500 mL）、豆制品，加41、强运动，使骨量发育达最佳状态，减少成年期后骨质疏松、骨折的发生。预防缺铁性贫血、营养不足等常见病；当体块指数（BMI）接近或超过上限时,应调整食谱，改善进食行为，加强体格锻炼，避免肥胖症。3.体格检查 每年体格检查一次，监测生长发育，及时发现体格生长偏离及异常并及早干预。保证充足睡眠时间。4.眼、口腔保健 每年作眼、口腔检查一次，预防屈光不正、龋齿的发生。5.进行法制教育 增加儿童法律知识，认识家庭与自己遵纪守法的重要性。6.性知识教育 按不同年龄进行教育，包括对自身的保护，正确认识性发育对青少年心理生理的影响，学习有关性病、爱滋病危险因素科普知识。7.预防感染与事故 学习交通安全规则和事故的42、防范知识，减少伤残的发生。8.疾病筛查 （1）骨骼畸形：注意检查脊柱，除外脊柱侧弯、后突畸形，转上级专科诊治； （2）性发育异常：转上级专科诊治性早熟：青春期提前出现，女孩8岁，男孩14岁，男孩16岁无第二性征出现；（3）单纯肥胖症：让儿童学会计算自己体块指数（BMI），当超过上限应到专科检查治疗；（4）脆性X综合征：智力低下男童，伴耳大、下颌大、大睾丸等症状，确诊应到专科作染色体核型分析检查；（5）学习困难：学业失败可能因多动、情绪和行为问题、特殊发育障碍（学习障碍）所引起，转上级专科诊治。 (七) 青春期保健青春期青少年是儿童到成人的过渡期。体格发育出现第二个生长高峰，性功能发育，知识增加43、，而心理和社会适应能力发展相对滞后，形成青春期复杂的心理卫生问题，使青春期青少年常常产生感情困惑和心理冲突。青春期青少年的行为和生理使青少年有发生性传播疾病的危险因素。1.心理教育 在集体活动与体育锻炼中培养意志，学习与人相处，礼貌待人，遵守规则；家庭与教师注意培养青少年有承受压力与失败的良好心理状态；帮助青少年正确认识社会的不良现象，提高识别是非能力，把握自己的行为，远离烟、酒、毒品、偷窃、斗殴、说谎等恶习。2.性教育 青春期应进行正确的性教育以使其在生理和心理上有正确健康认识。3.疾病筛查（1）矮小：女孩性发育落后，或男孩睾丸小伴矮小应到专科检查，除外卵巢发育异常（XO）、睾丸发育不良（X44、XY）；（2）月经不调：女孩月经初潮，出现月经周期紊乱、量多少不一、腹痛等内分泌不稳定现象，需转上级专科诊治；（3）心理行为障碍：此期发育阶段可出现暂时的情绪或行为问题，如焦虑、抑郁、紧张、易怒等；如持续时间长，发展为心理行为障碍，需专科诊断治疗。表4 各期儿童保健重点儿童体格发育评价和生长监测对儿童身体和心理行为发育的测量与评价是妇幼保健部门的日常工作，也是妇幼保健工作者一项基本技能。准确地对体格发育指标进行测量，选用合适地评价方法，运用地区、全国或世界卫生组织（WHO）推荐的标准，评价儿童体格发育水平和不同指标之间的关系，发现身体矮小、低体重、超重与肥胖等体格发育偏离。第一节 儿童体格发育45、生长发育（growth and development）贯穿于儿童期乃至人的一生。生长（growth）是指细胞体积的增大，机体各组织、器官在体积、重量和长度方面的增加以及化学成分的变化。发育（development）指机体生理功能以及心理功能的成熟与完善，在心理学和教育学领域称之为发展。生长是发育的基础和前提，发育寓含于生长之中。发育儿科学将生长与发育连用，或用发育一词代替生长发育，如身高、体重生长，可称之为身高、体重发育；但不用生长代替发育，如不能把心理发育或语言发育称为心理生长或语言生长。儿童生长发育包括身体发育和心理发育两个方面，广义的身体发育包括形态、生理和运动能力等多个方面。体格发育46、（physical growth）是指外部形态发育，可用人体测量指标来反映。一、体格测量指标及其意义体格发育有很多测量指标，大体归为三类，包括纵向测量指标、横向测量指标和重量测量指标。（1）纵向测量指标：身高（3岁以后）、身长（3岁以前）、坐高（3岁以后）、顶臀长（3岁以前）、上肢长、下肢长、手长、足长等。意义：纵向测量指标主要与骨骼系统的生长有关。在全身各个系统中，骨骼是最稳定的系统之一，受遗传因素控制作用较强，外界生活条件的影响需要有一个长期的过程才能够得到体现。所以纵向测量指标主要用来反映长期营养、疾病和其它不良环境因素的影响过程。（2）横向测量指标：包括围度测量指标和径长测量指标。常用47、的围度测量指标有：头围、胸围、腹围、上臂围、大腿围和小腿围等。常用的径长测量指标：肩围、骨盆围、胸廓前后径和左右径、头前后径和左右径等。（3）重量测量指标：目前在儿童保健工作中可应用的重量测量指标为体重。对体格测量指标的选择还需依据年龄和研究目的。婴幼儿时期为了筛查小头畸形和脑积水等常需测量小儿的头围；观察婴幼儿的头围和胸围的交叉年龄，需测量胸围。监测儿童生长发育情况需测量身高和体重。二、体格发育指标的意义及其测量方法1.身长 3岁以内的婴幼儿，由于不能站立或站立时不能保持足跟、骶骨和胸椎与身高计保持接触（以使婴幼儿维持身体直立位），需卧位测量头顶点至足底距离，称之为身长。测量婴幼儿身长用量床48、，两边可嵌钢尺以示刻度。测量时需要两人，儿童仰卧，助手将儿童扶正，头顶抵量床头板；测量者位于儿童右侧，左手握住儿童双膝，时腿伸直，右手移动足板使其接触两足跟。以cm为记录单位，精确到小数点后1位。注意量床两侧读数一致。钢尺刻度误差不超过0.1cm（可用标准直钢尺校正）。2.身高 表示站立时头、颈、躯干和下肢的总高度。在全身各个系统中，骨骼是最稳定的系统之一，受遗传因素控制作用较强，外界生活条件的影响需要有一个长期的过程。身高具有这种性质，外界生活条件的改善或恶化，必须经过长年累月才可能影响身高。身高常用身高坐高计测量。儿童取立位姿势，两眼平视，胸廓稍挺起，腹部微收，两臂自然下垂，手指并拢，足跟49、靠拢，足尖分开约60度。足跟、臀部和两肩胛间三个部位同时靠身高坐高计立柱。移动滑测板，使之轻抵颅顶点，测量者平视，记录身高，以cm为单位，精确到小数点后1位，如某4岁3个月的男童身高为104.5cm。两次测量误差不超过0.5cm，立柱的刻度误差每1cm不超过0.1cm（可用标准直钢尺校正）。3.坐高与顶臀长 坐高指儿童处于坐位时的头顶点至坐骨结节的高度。3岁以下儿童测量头顶点至臀部高度，称之为顶臀长。身长或身高减去顶臀长或坐高即为下肢长度。顶臀长用量床测量，需有1人协助，协助者固定儿童头部于正中位，测量者左手提儿童下肢，膝关节屈曲，大腿垂直。测量者右手将底板紧贴儿童骶骨，读取读数，用cm位单位50、记录，精确到小数点后1位。刻度误差每1cm不超过0.1cm，两次测量误差小于0.5cm。儿童身高（身长）、坐高（顶臀长）等纵向指标的生长称之为线性生长。4.体重 体重反映了身体各部分、各种组织重量的总和，其中骨骼、肌肉、内脏、体脂和水分占主要成分。在构成体重的各成分中，骨骼发育受遗传因素影响大，发育趋于稳定，儿童肌肉、内脏变化居中，而水分和体脂变化最为活跃。因此，体重可呈双向变化。体重的下降。可由远期或近期营养造成。研究还表明，体重下降可预示群体中死亡率有上升的趋势以及有阻碍生长发育的危险因素存在。新生儿和婴儿体重的测量误差比身高小，此期体重可有效地反映营养状况。低出生体重（low birth51、weight, LBW）是指出生体重低于2 500g。低出生体重不仅反映了胎儿在宫内营养不良，也与早产有关。而早产与孕期感染、妊娠并发症、宫颈、胎膜、胎盘、生活方式（如吸烟、吸服可卡因等）和心理压力等因素有关。因而，LBW发生率也是妇幼保健服务指标之一。新生儿测量体重需要运用婴儿磅秤或特制地杠杆称，最大载重量10kg；适用于1个月7岁儿童磅秤最大载重50kg，误差不超过50g；适用于7岁以上儿童用磅秤，最大载重100kg，误差不过100g。误差测量可用标准大砝码。结果记录用kg位单位，精确到小数点后2位。体重测量前应校正零点（不再零点应调节校正螺丝），校正灵敏度（用100g砝码）和测量误差。被52、测量地儿童应脱去外衣、鞋帽，去除内衣重量。也可由大人抱着婴儿称量，然后减去成人和婴儿所穿衣服重量。5.头围 头围稳定，变异系数最小。新生儿头围大于胸围，随着月龄增长，胸围超过头围。头围与胸围交叉所在的月龄大小成为评价婴儿营养状况的方法之一。头围与颅内容物和颅骨发育有关。前囟由额骨、顶骨的骨缝构成，出生时斜径约2.5cm，在出生后1218个月闭合。后囟由顶骨与枕骨缝构成，呈三角形，在出生时或出生后23个月闭合。佝偻病、脑积水、地方性甲状腺功能低下等可致囟门闭合延迟；颅内压增高可致前囟饱满；严重脱水或营养不良，可致囟门凹陷。头围表示头颅的围长，间接反映颅内容量的大小。测量者用软尺从头部右侧眉弓上缘53、经枕骨粗隆、左侧眉弓上缘回到起点。结果用cm表示，记录到小数点后1位。测量时，软尺紧贴头皮，左右对称。6.胸围 胸围是胸廓的围长，反映胸廓与肺的发育。出生时胸围小于头围12cm，1周岁时与头围大致相等，形成交叉，以后胸围超过头围。胸围测量时，3岁以下婴幼儿取仰卧位。3岁以上取立位，两手自然平放或下垂，需要两人进行，测量者立于儿童的前方或后方，用左手拇指将软尺零点固定在儿童胸前左乳头下缘，右手将软尺从右侧绕过胸后壁，经左侧回到零点。协助者双手将软尺固定在两肩胛下角下缘，可保证测量的准确性。记录儿童平静呼吸时中间读数，用cm为单位，记录到小数点后1位。7.上臂围 上臂围是指上臂正中位的肌肉、脂肪和54、骨骼的围度。在儿童期，肌肉和骨骼围度上的差异相对稳定，脂肪多少影响上臂围变化。因此，可以用上臂围值间接反映脂肪变化来估计营养状况。上臂围测量方法简便，一般母亲都能够掌握，但它不想体重那样较为敏感地反映营养地变化。一般认为，15岁儿童上臂围变化不大，如我国15岁组男童上臂围为（15.51.0）cm，可初步以13cm作为界值，低于13cm作为营养不良的判断标准。上臂围测量用软尺，被测量者双手臂自然平放或下垂，取左臂肩峰点至尺骨鹰嘴连线的中点绕上臂一周，以cm为单位，记录到小数点后1位。8.皮脂厚度 皮下脂肪厚度（简称皮脂厚度）是评价儿童营养状况的指标之一。皮脂厚度可用X线照片、超声波、皮脂卡钳等。55、皮脂卡钳（皮脂厚度计）测量儿童的皮下脂肪厚度最为简单和安全。皮下脂肪常用的测量部位有（1）腹壁皮脂厚度：取锁骨中线与脐平线交界点，测量者用左手拇指与示指与测量点左右分开3cm，沿躯干长轴平行方向捏起皮下脂肪，右手拿皮脂卡钳，张开钳口，在距手捏点下1cm处夹住皮下脂肪，读取刻度盘指针所指读数。单位用mm,记录到小数点后1位；（2）背部皮下脂肪：取左侧肩胛下角下稍偏外侧处皮下脂肪，左手拇指与示指捏起时与脊柱呈45度。（3）上臂皮脂厚度：在左侧上臂肩峰点与尺骨鹰嘴连线中点处，测量皮脂厚度，皮的方向与上臂长轴平行。三、体格发育的年龄特征（一）体格发育的总规律1体格发育的一般规律A头尾规律：在青春发育期56、之前，儿童头部生长快于躯干和四肢。2个月的胎儿头长为身长的1/2，出生时为身长的1/4，而成人头长为身长的1/8婴儿至成人身体各部分比例见图。这种发育规律称之为头尾发展规律。B近侧发展律：在婴儿期，儿童体格发育表现形式之一为躯干的生长先于四肢，四肢的近端生长先于远端，称之为近侧发展规律。C向心律：在青春期，青少年身高发育遵循由足至小腿、大腿再到躯干的发育规律。2生长发育的阶段性和连续性生长发育是一个从量变到质变的长期连续过程，儿童的生长发育时刻在进行着，但是在不同时期（年龄阶段）各器官组织生长快慢不同。脑细胞的发育主要是在6岁以前，特别是3岁以前，但这并不是说我们的脑细胞在6岁以后就不发育了，57、6岁后甚至一生我们的脑细胞都在不断地发育成熟，只是其发育的速度减慢。生后体重和身高有两个突增时期即婴儿期和青春期，也并不是说在儿童期的其它时期我们的身高体重就不在增加。3各器官系统发育的不平衡性各个器官系统的发育不是以同一样的速度和同一情况进行，神经系统发育最早，在6岁以前发育最快，特别是3岁以前。生殖系统发育最晚，在青春发育期以前，生殖系统一直处于幼稚期，到了青春发育期我们的生殖系统开始加速发展，在短短的10年左右我们的生殖系统便发育成熟。我们的淋巴系统到12岁左右发育到人一生的最高峰，随后我们的淋巴组织开始缩小，所以，在12岁时我们可以触及儿童颌下淋巴结节和腹股沟淋巴结，这是一种正常现象。58、但在8岁之前或20岁以后还能触及淋巴结则是一种异常情况。4生长发育速度的不均衡性在整个生长期内，个体的生长速度是不均衡的，有的时期快，有的时期慢。因此生长发育速度呈曲线呈波浪式。从胎儿到成人，我们的全身大多数器官有两次生长突增的高峰，第一次在胎儿期，第二次在青春初期。5个体的差异性由于受机体内、外因素如遗传、环境、营养、教养、性别等的影响，可产生相当范围的个体差异。（二）体格发育的年龄特征1身高/生长出生（妊娠10个月）达50cm，是人的快速发育时期，其中50以上在妊娠中期完成。我国儿科工作者对072月龄儿童体格发育追踪资料表明，出生后第一年达25cm（女）26cm(男)，前半年每月增长约2.59、5cm，后半年每月增长1.2cm。第二年增长10cm。2岁后，直至青春发育期（女童约在910岁，男童约在1112岁），平均每年增长69cm以上。这样210岁儿童身高可按公式210岁身长/身高cm=85+(年龄2)*7儿童身长（身高）发育的头尾规律和向心规律可通过测量儿童身长（身高）、顶臀长（坐高）进行分析。2.体重体重是儿童生长发育最为重要的指标之一，因为体重受环境因素影响较大,常作为生长监测的指标。10个妊娠月体重达3Kg,其中70以上是在妊娠后3个月完成。我国1995年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.30.4Kg，女婴为3.20.4Kg，与世界卫生组织的参考值一致。新生儿体重有生60、理性下降，多在出生后的3-4日达最低点，以后逐渐回升，710日，又达到出生时的体重，但早产儿体重达到出生时体重的速度较慢。我国儿科学工作者对0-72个月龄儿童体格发育进行了追踪观察，结果显示出生后头3个月每月增加约7001000g，36月每月平均增加约600800g。由此我们推导出以下公式：出生后16个月的体重（Kg）=出生时体重月龄0.8712个月每月平均体重增加约350g，即712个月体重（Kg）=出生体重60.8（月龄6）0.35满1岁至10岁，每年体重增加约2Kg。即110岁体重（Kg）8年龄2习惯上，常以出生时体重为基数，不同年龄儿童体重水平与出生时体重比较来看体重增长的比例，例如461、5个月婴儿的体重约为出生时体重的2倍，1周岁约为4倍。3.头围出生时头围约34cm，前半年增长约9cm，后半年增长约3cm,第二年增长2cm，达48cm，第三年增长12cm，5岁时约50cm，10岁时为52cm，1516岁达5458cm。4.胸围出生时胸围比头围小12cm，一般在1岁后胸围赶上头围，其后胸围较大。在1岁至青春期前（约10岁左右），胸围超过头围的厘米数年龄（周龄）1。第二节 儿童体格发育评价体格发育评价包括：发育水平的评价，发育速度的评价，身体匀称度的评价。一、评价的指标1身高主要反映身体骨骼的发育情况。 （身长） 纵向体格发育指标（坐高、顶臀长、上肢长） 主要反映体格发育的远期62、影响。（遗传因素、长期营养状况）2体重主要反映身体各种体成分（肌肉、骨骼、脂肪、水分等）的变化情况主要反映体格远期和近期的影响。对于小年龄段的孩子，由于受远期影响的可能性较小，所以主要反映近期的影响。（对于小年龄段的儿童，身长的测量误差要大于小体重的测量误差，故常用体重作为小年龄段儿童的评价指标）3皮下脂肪皮下脂肪主要是来反映身体脂肪组织的厚度。（不同部位的皮下脂肪是不同的，如何选择恰当的部位作为测量部位）二、体格发育的参考标准1参考标准在评价中的重要性。2体格评价参考标准的制定。（1）参照人群的选择条件（ABCDEFG）（2）国际用生长参考值（WHO标准）（3）我国的儿童生长参考标准的思考（63、应该如何制定适合我国随时代变化的标准）三、评价方法的选择评价方法的选择主要是依据可能获得的参考标准值，国际用生长参考标准给了我们以下的参考值：百分位数（P3、P5、P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90、P95、P97）、中位数（M、P50）、均数（）、标准差。1百分位数法 代表个体在总体为100分布序列中的某一位置。百分位中有一特殊的位置P50，即代表一个样本的中间位置，称之为中位数（M）。一般而言，我们利用百分位数评价儿童的生长发育水平时：将P3以下评定为下等，P3 P20、评价为中下等，P20、 P80为中等，P80 P97评价为中上等，P97以上评价为上64、等。评价时只要在将所选择的评价指标在其参考值表中找到相应的位置即可；亦可在相应的生长发育监测图中找到相应的位置，即可评价儿童的生长发育情况。P3以下即需要我们引起足够的重视，即有可能为中重度低体重、消瘦、生长迟缓等。P97以上也需引起足够的重视，即可能发展为超重或肥胖；有时提醒我们应注意可能是相应的疾病（如XXY染色体病，脆性X染色体病等）；有时提醒我们家长同志要注意给儿童添加营养物质。2离差法和标准差分法 离差法即看个体所测得的值距离均数或中位数的距离，即相当于均数加减几个标准差。我们在统计学中可知，x1s占总体的68.3%，x2s95.6%或x3s99.97%。标准差分“简称Z分” Z=标65、准差分法是离差法的进化。标准差分和离差法适用于各种不同性质的评价（如比较一个儿童身高和体重的生长情况，我们就可用这一评价方法）表1几种发育评价方法的等级评价发育等级离差法Z分法百分位数法上等x +2s2P97.7 P97中上等X+sx+2s12P68.3P99.7P80 P97中等xs-11P11.9P68.3P20、 P80中下等x-2sx-1s-2 -1P2.3P11.9P3 P20下等x-2s-2P2.3120%肥胖Kaup指数又称体块指数，它反映身体的匀称度 评价方法：Kaup指数法Kaup指数=（体重/身高2） 104（体重测量值用kg为单位，身长或身高用cm为单位）评价结果：WHO66、西太地区成人的Kaup指数为1923；超过23为超重；高于25为肥胖。中国成人体块指数建议以18.523.9为适宜体重，24.027.9为超重，28.0以上为肥胖。Kaup指数应用于儿童营养状况评价的研究仍显不足。在婴幼儿时期，Kaup指数12为营养不良，1213.5为偏瘦，13.518为正常，1820为营养良好，20以上为肥胖。一些发达国家已经制定了儿童青少年BMI百分位数，以第85百分位数以上为超重，以第95百分位数以上为肥胖。 3生长迟缓 评价指标：身高别体重和年龄别身高评价方法：离差法评价结果：身高别体重M-2s，年龄别身高小于M-2s4消瘦 消瘦（wasting）也称为急性、近期营养67、不良,是儿童保健中重点管理对象。评价指标：身高别体重和年龄别身高评价方法：离差法评价结果：年龄别身高M-2s，身高别体重小于M-2s5慢性严重营养不良 慢性严重营养不良（severe chronic malnutrition）表示目前和过去均存在营养不良,是儿童保健中重点管理对象。评价指标：身高别体重和年龄别身高评价方法：离差法评价结果：身高别体重小于M-2s，年龄别身高小于M-2s。 3种生长发育偏离的判断按年龄别身高按身高别体重M-2 S M-2 SM-2 S正常消瘦 M-2 S生长迟缓慢性严重营养不良评价的步骤：精确计算年龄；精确测量身高(长)和体重；查相应的参考值表：当个体的年龄别身高68、年龄别体重、身高别体重M-2s，正常，进一步排除是否有肥胖的可能利用身高别体重的中位数百分比法（一般人群均可）或Kaup指数法来评价（成人）；当个体的年龄别体重 M-2 S，评价为低体重；当年龄别身高M-2s，再查相同身高别体重参考值，当个体身高别体重M-2 s，消瘦；当个体年龄别身高M-2 s，再查相同身高别体重参考值，当个体身高别体重M-2s，生长迟缓；当个体年龄别身高M-2 s，再查相同身高别体重参考值，当个体身高别体重M-2 s，慢性严重营养不良第三节 儿童生长监测对儿童进行生长监测（growth monitoring），把单纯的一次性、孤立的测量和评价，变成动态的观测与评价，以早期69、发现生长发育的偏离，为进一步检查和治疗提供参考依据。生长监测主要是对儿童体格发育水平和发育速度的监测。一、意义生长监测可以评价健康儿童的发育水平，预测发育潜力；对患病儿或体弱儿则有利于早期发现、评价疾病发展和转归；对于群体生长监测不仅了解群体儿童发育状况及其影响生长的危险因素，同时还间接反映一个国家政治、经济、文化的发展状况。随着研究的深入和实践的需要，生长监测已从单纯的体格发育发展到儿童体质、心理和行为发育等方面（简单明了，适用于家庭保健）发挥家长在儿童保健工作中的能动作用；促进儿童心理行为和运动功能发育监测研究；促进儿童保健人员与家长和儿童的联系,有利于适时开展健康教育20世纪80年代的儿70、童生存和发展革命：母乳喂养，免疫接种，口服补液盐二、制作指标：年龄别体重 年龄别身高方法：百分位数法 离差法常用的生发育监测图：第1区为体重在x+3s（99.7%）以上；第2区体重在第97百分位数至x+3s；第3区体重为第3百分位数至第97百分位数；第4区为体重在第3百分位数至x-3s；第5区为体重在x-3s以下。第2区和第4区为警告，提示有肥胖或营养不良的危险；第1区和第5区为严重警告，提示已有肥胖和严重营养不良。在图的下方为评定儿童心理发育常用项目，每个项目从左至右有4条竖线，第1线（短划线）为50%儿童通过的年龄，第2线为75%儿童所通过的年龄，第3线为90%儿童通过的年龄。请大家比较一71、下71页生长发育监测图的不同点三、评价1评估儿童体重发育水平2评估儿童体重曲线走向 体重曲线走向有五种，以下列出的5种形式中的第2至第5种形式均为体重曲线偏离。（1）曲线轨迹正常：曲线向上，与生长监测图曲线走向一致。说明儿童发育轨迹与一般儿童一致。（2）曲线明显上扬：曲线向上偏离发育轨迹，提示儿童体重增长过快，监测儿童是否为肥胖或有肥胖趋势。（3）曲线低偏：向下偏离发育轨迹，两次体检体重增加达不到正常儿童水平。（4）曲线平坦：体重曲线与横坐标平行，提示两次体检体重没有增加。（5）曲线下斜：第二次体重测量值低于前次，体重曲线下斜。研究结果显示,体重曲线低偏、平坦和下斜三种形式的检出率在618个月72、龄儿童中多见，以体重低偏形式所占比例最高。儿童保健常见病筛查、诊疗常规（一）缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）是因体内铁缺乏后，由铁减少期（ID）、红细胞生成缺铁期（IDE）逐渐发展为而成。IDA诊断参考指标如下：【诊断标准】1.血红蛋白量世界卫生组织标准：血红蛋白6月6岁110 g/L，614岁120 g/L；中国儿科血液学组标准：血红蛋白新生儿145 g/L，14月90 g/L，46月100 g/L（*海拔每升高1 000 m，Hb上升4%）。2.单位容积内红细胞数（小细胞低色素）平均红细胞比积(MCV)80 fl；平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27 pg； 平均血红蛋白浓度（MCHC）3073、%或310 g /L。3.IDA分度程度血红蛋白（Hb）（g/L）红细胞（RBC）（万/mm3）轻度贫血90109300中度贫血6089200300重度贫血3059100200极重度贫血301004.铁剂治疗有效：铁剂治疗6周后血红蛋白上升10 g/L以上。【预防】1.孕期预防（1）孕晚期营养：摄入富含铁的食物、水果或加服维生素C；每周一次口服铁剂1 mg/kg至哺乳期止。（2）贫血治疗（3）预防早产和低出生体重儿2.喂养指导（1）母乳喂养：纯母乳喂养46个月，乳母增加每日的铁摄入；（2）含铁丰富食物：46个月后婴儿逐渐引入含铁丰富的食物，如强化铁的米粉和配方奶；幼儿与年长儿食用富含铁的食物，74、如动物血、肝脏、大豆、黑木耳、芝麻酱等，同时摄入富含维生素C的新鲜蔬菜和水果。注意食品合理搭配，以利于铁吸收。3.铁剂预防（1）足月儿：强化铁食品或直接铁剂预防，生后4月龄始常规每日补充铁元素1 mg/kg（15 mg/日），持续12年；（2）早产儿、双胞胎及低体重儿：2月龄始补充铁元素2 mg/(kgd)；同时补充维生素C、B族维生素帮助铁的吸收和血红蛋白生成；（3）高危人群：624月龄儿、1117岁青少年每年23月，每周或每日口服一次铁剂12 mg/kg。4.常规筛查：定期检测血红蛋白,1岁以内每3月筛查1次，1岁后每年筛查12次。【治疗】1.一般治疗 加强护理，避免感染，给予含铁丰富的高75、营养高蛋白的膳食，注意休息。2.去除病因安排合理饮食，增加含铁丰富的食物；纠正不合理饮食习惯；治疗慢性失血性疾病等。3.口服铁剂 （1）传统方法：每日补充铁元素45 mg/kg，餐间一日23次，同时服维生素C促进铁吸收（血红素铁制剂可不加维生素C）。（2）间断补铁法：循证医学证实元素铁12 mg/(kg次)，每周12次或每日1次亦可达到补铁的效果， 23月一疗程。效果判断：34天后网织红细胞升高，710天达高峰，23周后降至正常，且血红蛋白量逐渐上升；血红蛋白量达正常水平后继续服药12个月（重症23个月）可使体内储存铁得到补充。正规治疗1月后应复查血红蛋白以了解效果,如连续治疗2月血红蛋白量未76、恢复者应作进一步检查，或转专科就诊。（二）营养不良（3岁）营养不良一般指“蛋白质能量营养不良”（PEM）。【体格评价指标】用世界卫生组织（WHO）标准的中位数标准差（SD）评价年龄的体重（W/A）、年龄的身高（H/A）、身高的体重（W/H）三个指标。1.低体重：儿童的年龄的体重低于同年龄、同性别的2SD 中度X(2SD3SD)，重度(X3SD)2.生长迟缓：儿童的年龄的身高低于同年龄、同性别的2SD 中度X(2SD3SD)，重度（X3SD）3.消瘦：儿童的身高的体重低于同年龄、同性别的2SD 中度X(2SD3SD)，重度（X-3SD）注：评价结果三者可不一致，因与缺乏的营养素在体内的生理生化功77、能有关。【病因诊断】1病史采集：喂养史、生长发育史、既往疾病史（反复感染、心肾肝疾病）；2临床表现：精神、运动、疾病情况等；3体格检查：注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮肤、毛发、肌力、肌张力等；4实验室检查：血浆白蛋白降低，血清前白蛋白降低；5营养计算：能量需要量和供给量计算体重应分三步，了解营养不良严重程度：（1）按实际PEM体重确定能量需要量；（2）按实际身高体重（消瘦儿童以现有身高的体重确定）。【治疗】1.治疗原发病：去除病因（如反复呼吸道感染和肠道感染）；2.补充能量和蛋白质：按计算首先提供足量的能量需要量和供给量，然后据营养不良程度和消化功能状况，遵循由少增多的原则提高食物蛋白质量；3. 78、补充维生素和矿物质：膳食分析、体格检查、实验室检查证实伴有维生素A、C，B族维生素，锌、铁缺乏者等，可适当补充，促进康复；4. 治疗并发症：发生脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低蛋白血症等并发症时应及时纠正；5. 支持疗法：加强护理，预防感染、改善生活环境和个人卫生状况；轻度营养不良调整营养的同时可用中药、中医配合调理；中、重度营养不良儿童门诊治疗效果不理想的，应住院治疗。【预防】1.推广应用生长监测 通过定期健康检查并记录，早期发现体重不增或体重下降，及时采取干预措施。2.合理喂养 宣传科学育儿知识,鼓励母乳喂养。46月龄逐步引入其它食物，培养良好饮食习惯。根据儿童年龄特点，合理安排膳食，注79、意食品搭配多样化，在保证主食的基础上，注意蛋白质、维生素等含量丰富的食物的摄入。3.合理安排生活制度 定时进餐，充足睡眠，纠正不良饮食习惯；加强体格锻炼及户外活动，以增强体质，增进食欲，预防疾病。4.及早矫治先天性畸形 如腭裂、唇裂、先天性心脏病的手术治疗。5.预防各种传染病和感染性疾病 按时进行预防接种工作，减少传染病的发生；注意个人和家庭环境的卫生。6.心理行为指导 适宜的进食环境，儿童情绪愉快，抚育人态度温和耐心；家庭的良好饮食行为可对儿童起到正面引导作用。【恢复指征】建立营养不良儿童专案病历，采用生长监测曲线1次/月连续监测3次；当儿童46月逐渐恢复体重生长上升即为恢复，否则应调整治疗80、方案或住院治疗。身高的恢复比体重的（消瘦）恢复慢。 （三）维生素 D 缺乏性佝偻病定义：因维生素D缺乏使钙、磷代谢紊乱，使生长着的骨骼生长板处矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病。 关键词：维生素D缺乏、生长着的骨骼、全身性。【维生素D来源】婴幼儿体内维生素D来源有三个途径。1.母体胎盘胎儿：2.皮肤光照合成：生成内源性维生素D，是人类维生素D的主要来源；3.食物：天然食物含量少；人工强化食品（如配方奶粉、配方米粉、强化VitD牛奶）或维生素D制剂可补充儿童维生素D摄入不足；【维生素D缺乏的高危因素（或病因）】是诊断的重要依据。1胎儿期维生素D不足：母亲妊娠期维生素D摄入不足：81、如妊娠后期日照少，或因严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻等疾病；胎儿体内贮存不足：早产、双胎；2.日照不足：因环境或气候因素使儿童户外活动少（如住高楼、或因冬季日照短、夏季炎热等），导致儿童内源性维生素D生成不足；3.维生素D摄入不足：有以上高危因素者又未补充含维生素D制剂者；注：有关几个问题1.“晚发性佝偻病”：维生素D缺乏，体内钙、磷代谢紊乱，全身骨骼产生病变。因此任何年龄均可发生维生素D缺乏，不存在“晚发”。不同年龄维生素D缺乏表现不同，诊断不同。如婴幼儿主要表现为生长最快部位的长骨干骺端和骨组织矿化不全；成熟骨则表现矿化不全，即骨质软化症，或骨质疏松症；2.青春期青少年佝偻病：青春期为骨82、骼生长为第二个高峰期，需要充足的维生素D，特别是有活性的1,25(OH)2D3。然而，一般青春期青少年户外活动多，皮肤的光照可合成充足的的维生素D，夏、秋季体内可将维生素D贮存在脂肪组织以维持冬、春季骨骼生长的需要。如此期维生素D贮存不足，可发生维生素D不足，但较少。【临床表现与实验室检查】婴幼儿生长发育快，户外活动相对较少，故佝偻病多见于婴幼儿，特别是3月以下的小婴儿。因维生素D缺乏主要影响生长最快部位的骨骼，不同年龄婴幼儿骨骼生长部位不同，临床表现亦不同。以病变发生的程度分期：1. 初期（早期）临床表现：6个月内婴儿，特别是3月龄时；无骨骼病变，可有非特异性的神经精神症状或体征（血钙降低）83、，如全身微汗（与季节、睡眠无关）伴易激惹、夜惊、夜啼、枕秃等；骨骼X线：可正常，或钙化带稍模糊；血生化：血清25（OH）D3下降，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶（ALP）正常或稍高。判断要点:有维生素D缺乏的高危因素,无骨骼病变,血清25（OH）D3下降; 注：这些非特异性的神经精神症状或体征易于与其他原因或正常生理性所致的夜啼、激惹、多汗混淆，判断又多为主观性。因此，非特异性的神经精神症状或体征只能作为早期诊断的参考依据。2.活动期（激期）临床表现：6月龄随月龄增加会逐渐出现方颅，长骨改变（肋串珠、手足镯），以及肌肉牵拉或骨质软化负重所致畸形（肋膈沟、鸡胸、“X”或“O”型腿、脊柱后凸侧弯等）；84、骨X线：为典型佝偻病病变（长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变；软骨盘增宽2毫米；骨质疏松、骨皮质变薄）；可有骨干弯曲或青枝骨折；血生化：血清25（OH）D3、血磷降低显著下降，血清钙稍低，碱性磷酸酶（ALP）升高。判断要点：有维生素D缺乏的高危因素，典型骨骼病变，血清25（OH）D3下降；检查方法：头乒乓样感：检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉；佝偻病串珠：沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及园形隆起，从上至下如半圆样突起，以第710肋骨最明显；方颅：从上向下看双顶骨、额骨突起；注：几个常见临床问题鉴别6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消85、失；正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉；“方盒样”头应与前额宽大的头型区别；串珠、手、足镯应同时可及；婴儿胸廓两侧肋缘可正常稍高，应与肋膈沟区别。3.恢复期临床表现：以上任何期经日光照射或治疗骺，临床症状和体征逐渐减轻或消失；骨X线：治疗23周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，软骨盘13月；甲状腺功能减低症：不匀称身材矮小，生理性黄疸延长，便秘，喂养困难，皮肤苍黄，毛发稀少，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁宽平，伸舌；表情呆滞，精神动作反应迟钝；血T3、T4降低，TSH明显升高，骨龄明显延迟；局部机械阻碍：牙龈纤维化、牙床拥挤。（4）头围大：遗传性：双亲之一头大；粘多糖病86、：粘多糖代谢异常，可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等症状。此病除临床表现外，主要依据骨骼的X线变化及尿中粘多糖的测定作出诊断；软骨营养不良：是一遗传性软骨发育障碍，出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前突、臀部后凸。根据特殊的体态（短肢型矮小）及骨骼X线作出诊断；脑积水：生后数月起病者，头围与前囟进行性增大。因颅内压增高，可见前囟饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可做出诊断。（5）前囟晚闭：正常婴幼儿前囟426月闭合；迟于3岁闭合为前囟晚闭，常见疾病有：甲状腺功能减低症：不匀称身材矮小，表情呆滞，精神动作反应迟钝；颅87、骨发育不良：包括颅锁骨发育不良、颅面骨发育不良等疾病。（6）下肢弯曲：生理性：正常婴幼儿可有生理性弯曲和正常的姿势变化，如对称性足尖向内或向外等，多34岁后自然矫正；粘多糖病。（7）漏斗胸：多为先天性，常常与某些综合征有关，如Noonan 综合征、Marfan综合征等。2.与佝偻病体征相同病因不同的鉴别（1）低血磷抗维生素D佝偻病：肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于1岁以后，因而23岁后仍有活动性佝偻病表现；血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。（2）远端肾小管性酸中毒：远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙88、，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病症状。骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氯增高，并常有低钾症状；（3）维生素D依赖性佝偻病(分二型)：型为肾脏1羟化酶缺陷，血中25(OH)D浓度正常,可有高氨基酸尿症;型为靶器官1,25(OH)2D受体缺陷，血中1,25(OH)2D浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病症状，重要特征为脱发；低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进；（4）肾性佝偻病：慢性肾功能障碍导致钙磷代谢紊乱，继发甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变，身材矮小；（5）继发因素：儿童患慢性腹泻或肝89、胆、胰腺疾病，或长期服用某些药物（如抗癫痫药）影响维生素D在体内的吸收、代谢、羟化；【预防维生素D不足与过量】营养性维生素D缺乏性佝偻病是一自限性疾病，有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D（10 g或400 IU）可治疗佝偻病。因此，现认为确保儿童每日获得维生素D 400 IU是治疗和预防的关键。1.围生期（胎儿期、母妊娠期）：孕母应多户外运动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；母妊娠后期每日补充钙剂、VitD 20 g (800 IU)；2.婴儿期:（1）科学喂养：提倡母乳喂养；无法进行母乳喂养者应选用强化VD的配方奶粉；合理引入其他食物；（2）户外活动：生后23周即可让婴儿户90、外活动，逐渐达1小时/日；尽量暴露皮肤，如头、手等部位；冬季中午、夏季上下午日光波长较适宜；（3）补充维生素D：足月儿：生后2周开始补充维生素D 10 g（400 IU）/日至2岁（包括食物中强化的维生素D）；阳光充足的季节或地区停服；配方奶为主喂养的婴儿不应另外再补充维生素D；早产儿、低出生体重儿、双胎儿：生后2周开始补充维生素D 20 g（800 IU）/日3个月后改为10 g（400 IU）/日；（4）钙剂的补充：婴儿食物含钙丰富（奶、豆制品等)，一般不加服钙剂。注：钙是人体最多的矿物元素，是骨骼的主要构成成分。含钙的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含钙丰富。钙含量的多少直接影响骨骼钙的91、含量，儿童期钙营养不足的后果是在成年后，特别是40岁以后发生骨质疏松、骨折的危险增加。因人体有较好的调节机制，很难从查血来诊断钙营养水平。一般，临床上可通过骨密度检查来间接评价人体的钙营养状况。我国营养学会推荐1岁以内的婴儿每日最佳钙摄入量为300400 mg，1岁以后约400600 mg。100 mL配方奶可提供100120 mg的钙。故在此期只要保证一定的牛奶摄入量、膳食营养均衡，可保证儿童钙的营养，不必另外加钙。过多的钙对儿童身体不利，同时可影响食欲。（四）儿童单纯肥胖症认识肥胖对儿童近期和长期影响。由于目前尚无有效预防措施，常规筛查、早期诊断儿童肥胖十分重要。【体格测量指标评价】1身高92、别体重：NCHS/CDC建议2岁以下儿童使用身高的体重(W/H);2体块指数：即体重、身高的测量指数 (Body mass index， BMI)，计算：BMI=weight (kg)/height(m2)国际上推荐BMI作为评价儿童和青少年肥胖首选筛查指标。儿童和青少年期脂肪细胞随年龄、性别变化，故BMI有年龄、性别的特点。国内尚无统一的儿童BMI/age筛选标准。NCHS/CDC推荐使用有性别区别BMI/age筛查220岁儿童肥胖：BMI/age(NCHS/CDC)P85thP95th 超重危险 P95th 超重 注：W/H与BMI/age不可相互转换，没有相等的结果。W/H的百分位低于B93、MI/age的百分位。【筛查、诊断】BMI/age不是诊断工具，不是给儿童标记“肥胖”，可为进一步诊断的线索或依据。BMI评价结果显示儿童的体重为超重危险或超重时，判断是否因脂肪过多所致，需结合其他信息，如皮下脂肪测量、共患病、家族史、近期健康史等。定期测量则更能显示BMI真实性。1.病史采集：询问喂养史、疾病史、家族史、生活习惯了解高危因素；2.体格检查：测血压；皮下脂肪测量与分布特点；3.实验室：测血糖、血脂等；4.鉴别诊断：BMI/ageP95th宜转专科或上级医院除外内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或使用药物所诱发的肥胖，如甲状腺功能减低症、皮质醇增多症、脑性肥胖症94、等。【防治对策】在专科或上级医院指导下进行1.饮食调整 （1）膳食营养计算：计算实际能量摄入，自现有体重所需的能量减去按身高的体重所需的能量得到差额能量，然后计算出相当的差额能量食物量，逐渐减少差额能量直至按身高的体重所需的能量，调整膳食结构；控制多余能量来源，如脂肪摄入（减少烹调过程中油量、油腻食物、油汤等）、零食、甜食和快餐等；为满足食欲和饱足感，采用低能量、高膳食纤维的食物，如蔬菜、水果；教育儿童正确选择适宜食物，控制不良进食行为；（2）记录体重：要求家长帮助儿童每周定时自己测量体重，并记录，以维持体重不增且促进身高持续线性增长为饮食治疗的最终目的；跟踪随访23月体重与膳食调查。2.行为95、矫正：分析儿童饮食行为、运动行为、日常生活行为，找出主要危险因素，确定靶行为和中介行为，由易到难，逐一矫正。行为矫正的效果取决于家长和儿童是否认识不良行为是致肥胖的危险因素之一。3.运动疗法：选择安全、有趣、易坚持、能有效减脂的运动方式。有氧运动与无氧运动交替，有氧运动强度以50%的最大氧消耗为宜（约为最大心率的60%65%）；运动时间为35次/周，12小时/次，3个月为1个阶段，1年为1周期；运动量原则以循序渐进、运动后不感疲劳为度 4.健康生活方式：为达到体重恢复正常，不产生反跳的治疗效果，需加强儿童性格塑造、锻炼毅力，以及培养科学、合理的生活习惯，是保持成年后身心健康发育、减少心血管疾病96、发生的重要因素。5.注意：儿童肥胖治疗应避免 （1）短期（短于3个月）快速减重、或反复多次减重、或减重与反跳的交替发生； （2）饥饿半饥饿或变相饥饿治疗； （3）服用“减肥食品”、“减肥药品”或“减肥饮品”治疗； （4）手术或理疗减肥。 【预防】 宣传肥胖的危害，树立家长正确的儿童营养与健康观念。定期监测儿童的生长发育，采用体重/身高或BMI/age标准筛查超重和肥胖儿童，应视为儿童保健的常规预防工作之一。 1.母亲妊娠期：妊娠期前3个月避免营养不良，妊娠期后3个月避免营养过度和增重过快，母亲维持适当BMI，以防胎儿宫内营养不良或体重过重。 2.婴幼儿期：提倡母乳喂养,乳母饮食少油腻或过量进食97、，多食蔬菜、水果；避免给婴儿过早（3月）引入固体食物，或过度喂养； 3.学龄前期：家长不宜将食物作为奖励和惩罚儿童行为的手段；家庭成员生活习惯和进食行为良好，家长应学习科学、合理搭配食物；培养儿童日常劳动、体育锻炼习惯；增加儿童户外活动时间，儿童看电视时间12小时/日。 4.青春期：加强营养知识和肥胖危害的健康教育，教会儿童学会计算BMI,做好自我监测；加强体育锻炼。 （五）身材矮小 【体格评价指标】 参照世界卫生组织（WHO）标准评价年龄别身高，低于本地区、同龄、同性别健康儿童的平均身高两个标准差，或第3百分位以下，即为身材矮小。 【病因分类】身材矮小为一临床症状，有多种病因。 1.匀称性矮98、小（坐高/身高比值与年龄一致） 小于胎龄儿(宫内营养不良)：出生体重、身长该胎龄的均值-2SD或第3百分位； 婴幼儿期营养不良：特别是蛋白质为主的营养不良，影响身长发育； 家族性矮小：正常骨龄或稍落后，父亲身高 和母亲身高 体质性发育延迟：生长速度在正常范围的低限，骨龄正常或稍落后，父母多有青春期发育延迟史； 内分泌疾病：生长激素缺乏症（身高/年增长率4 cm，骨龄发育落后3年以上）； 继发性：严重慢性疾病，如严重营养不良、贫血、慢性肝肾病、先天性心脏病； 遗传代谢性疾病：先天性卵巢发育不全、21 三体综合征； 精神心理障碍：精神心理受挫导致生长停滞。 2.非匀称性矮小 (坐高/身高小于年龄比99、值) 骨骼发育障碍：粘多糖病、先天性软骨发育不全等； 内分泌疾病：甲状腺功能减低症（克汀病）等。 【筛查步骤】 核心资料：坐高/身高比值、出生体重/胎龄、身长/胎龄、生长速度、父母身高。 1.病史收集 （1）宫内状况：了解有无宫内营养不良，包括孕期母亲健康及分娩情况、出生胎龄与体重和身长； （2）喂养史：婴幼儿期营养状况特别是蛋白质供给水平； （3）生长发育史：生长速度、神经心理发育水平、家庭环境； （4）家族史：父母身高、父母青春期发育年龄。2.体格检查 （1）体格测量：包括体重、身高(长)、头围、上下部量、指距等； （2）体格检查：注意有无特殊面容、五官头颅、指趾、掌纹、骨骼畸形，肌肉、肌100、张力、性器官及第二性征发育水平。3.实验室检查及特殊检查 （转专科或上级医院诊断） （1）X线摄片：左手腕或膝关节X线摄片（骨龄）；头颅正、侧位摄片：蝶鞍（颅咽管瘤）；脊柱、骨盆或四肢摄片（粘多糖病、软骨发育不良）； （2）血生长激素测定：对生长速度4 cm/年，骨龄落后34年者测定； （3）染色体检查：伴性发育异常者应常规作染色体检查，以排除染色体病； （4）内分泌检查：疑诊先天性甲状腺功能减低症、肾上腺皮质增生症等内分泌代谢性疾病做相关的激素或代谢产物测定； （5）其它检查：必要时做血常规、尿常规、肝功、肾功或相关血生化检查； （6）智力测试：必要时。 4.治疗原则 在专科或上级医院指导下101、进行 （1）一般治疗：生长发育的监测；帮助儿童建立良好的饮食、睡眠习惯；给予儿童合理的膳食指导；同时指导儿童加强运动锻炼； （2）病因治疗：病因明确后在专科或上级医院指导下进行病因治疗观察 内分泌专科治疗：如生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症、先天性卵巢发育不全应到内分泌专科用人生长激素替代治疗、甲状腺片治疗、性激素替代治疗；家族性矮小、体质性青春发育延迟、宫内迟缓以及先天性卵巢发育不全等导致的身材矮小，也可使用生长激素治疗； 全身性疾病：及时治疗基础疾病。 【预防措施】 1.避免近亲婚配：预防遗传病发生； 2.新生儿疾病筛查：早期发现先天性甲状腺功能减退症，早期治疗； 3.合理营养：提倡母乳喂102、养，指导合理喂养，提倡均衡膳食，减少由于营养不良引起的生长发育迟缓； 4. 生长监测：定期体格测量，监测生长速度，早期发现生长迟缓，查找原因，采取相应措施。 （六）精神发育迟滞（MR） 精神发育迟滞是由生物、心理、社会多种因素引起的智力发育明显滞后于正常水平和适应生活能力缺陷为主要特征的发育障碍性疾病。 【筛查】 1.标准 应同时符合以下三个方面： （1）智力水平：明显低于同龄儿童，智商（IQ）70分；发育商（DQ）75分；（2）社会适应行为：低于同龄儿童的社会文化环境所期望的标准；（3）起病年龄：7岁适应行为轻度55755069经教育可独立生活中度40543549简单技能、半独立生活重度26103、392034自理有限，需监护极重度2520不能自理，需监护 3.筛查步骤 （1）病史采集：母亲孕期情况（感染、营养、放射线、毒物、药物）；儿童出生史（产伤窒息情况）、喂养史、生长发育史（了解是否有发育落后）、疾病史（黄疸、抽搐、外伤）、发病年龄（疾病的发生与严重程度有关）、家族史（与遗传性疾病有关）、家庭环境（与教育有关）等； （2）体格检查：评价儿童生长发育水平、神经系统发育水平； 锌缺乏症 锌缺乏症（Zinc deficency）是人体长期缺乏微量元素锌引起的营养缺乏病，表现为味觉迟钝、食欲差、异食癖、生长发育迟缓、皮炎或伤口不易愈合等。动、植物食物几乎都含锌，动物性食物中锌的含量丰富，且104、利用率高。病理生理 锌是人体所含重要的微量元素之一，参与体内含锌酶和锌依赖性酶的组成和活性，在组织呼吸及蛋白质、脂肪、糖及核酸代谢中起重要作用；促进细胞分裂生长和组织再生，故缺锌可影响体格生长、智力发育和生殖功能。 此外，味觉素含有锌原子可维持味觉，促进食欲；锌影响视网膜视黄醇还原酶活性，并参与视黄醛的合成，缺锌时可影响感光物质的合成和肝内维生素A的动员而发生夜盲；锌可促进与免疫有关酶的合成，增强机体免疫功能。病因（一） 摄入不足 锌摄入不足是小儿锌缺乏的主要原因。大多数食物含锌量很低，营养不良、特别是长期缺少动物性食物者易致锌缺乏；长期应用全部肠外营养病儿，因所摄入溶液中缺乏锌，亦易发生本病105、；肠道吸收不良可见于脂肪泻、肠炎等疾病，以及长期进食含有过多植酸盐或纤维素食物，均可影响锌的吸收利用。（二） 丢失过多 常见于慢性失血、溶血（红细胞内有大量的锌，随红细胞破坏而丢失）：长期多汗、组织损伤（创伤、烧伤的渗出液含锌）；肝肾疾病、糖尿病以及使用利尿剂噻嗪类等（尿中锌排泄量增加）；长期使用整合剂如EDTA，青霉胺等药物（与锌形成不溶性复合物）；单纯牛奶喂养者（牛奶内有干扰锌吸收的络合物）。（三） 需要量增加 小儿生长发育迅速，尤其是婴儿对锌的需要量相对较多，易出现锌缺乏，如早产儿可因体内锌贮量不足，加之生长发育较快，而发生锌缺乏；此外，营养不良恢复期、外科术后与创伤后恢复期等锌的需要量106、亦增加，若未及时补充易致锌缺乏。（四）先天性代谢障碍 见于肠病性肢端皮炎（Acrodermatitis enteropathica），为遗传性锌吸收障碍性疾病，临床主要特征为腹泻、皮炎和脱发，患儿多于婴儿期起病。临床表现 多发生于6岁以下小儿，起病缓慢。锌缺乏开始表现为食欲不振、厌食或拒食，常伴有味觉减退、异食癖及复发性口腔溃疡等。而后，生长迟滞或停止，身材矮小、性发育延迟。 视觉暗适应能力下降，重症者可出现角膜混浊。免疫力差、反复感染、伤口不易愈合。 皮损呈特征性分布，主要分布于口、肛周围等处。亦可出现牙龈炎、舌炎、结膜炎等。孕母饮食中长期缺锌可影响胎儿生长发育。儿童严重缺锌可影响脑功能，表107、现为急躁、嗜睡、抑郁或学习能力差等。诊断锌缺乏症目前尚无特异性诊断指标，主要根据锌缺乏病史、临床表现、低血锌，以及结合治疗效应等综合判断。 血锌能反映近期锌的动态平衡状况，若除外急、慢性感染与肝、肾等疾病，血锌低于11.48umol/L（75ugd1）有诊断价值，正常值13.94umol/L（91.14ugdl，上海，原子光谱吸收法）。 发锌能反映长期锌营养状况，但波动大，不易准确，可作为人群普查筛选的指标之一，正常小儿发锌低限值为1692.60umolL（110.7ppm，北京）。 尿锌能反映锌的代谢水平，缺锌时，尿锌测定降低。若同时测定血锌、发锌、尿锌三项指标，则诊断价值更大。 对临床上有108、缺锌表现，血锌或发锌不低者，补锌治疗后的营养及临 床改善，可做为确定锌营养状态的重要手段。预防 坚持合理膳食，保证膳食中动物性食物占一定比例。建立良好饮食习惯，不挑食、偏食。提倡母乳喂养，母乳含锌丰富，且能促进锌的吸收，并及时添加辅食。锌的生理需要量：小儿为每日515mg、成人每日15mg、孕妇每日20mg、乳母每日25mg。治疗 首先应查明病因，治疗原发病，同时给予补锌治疗。一般补锌剂量按元素锌每日0.51.5mgkg。元素锌lmg等于硫酸锌4.4mg，葡萄糖酸锌7mg。疗程可视病情及病种而定，一般疗程以23个月为宜。小儿可给予1硫酸锌溶液分次口服。当严重缺锌、胃肠道疾病或静脉内营养者，可静109、脉注射锌剂，常用静脉制剂是氯化锌，元素锌lmg等于氯化锌2.1mg。锌治疗同时，应摄入足量动物蛋白质，使症状更快改善。药物锌不宜过量，否则可致急性锌中毒，表现为腹泻、呕吐和嗜睡等。长期过量还可引起铜缺乏，需予注意。新生儿听力筛查技术规范新生儿听力筛查的总体目标是早期发现有听力障碍的儿童，并能给予及时干预，减少对语言发育和其他神经精神发育的影响。一、基本要求（一）机构设置 1、筛查机构 （1）取得医疗机构执业许可证并设有产科或儿科的医疗保健机构。 （2）取得母婴保健技术服务执业许可证。 （3）职责：负责新生儿听力筛查，出具报告，资料登记归档并上报，对家庭进行告知并转诊，对通过筛查的高危儿要建议其110、定期至儿童保健网络随访。 2、检测机构 （1）取得医疗机构执业许可证的综合性医院或专科医院。 （2）获得所属省、自治区、直辖市卫生行政部门许可开展新生儿听力检测的医疗保健机构。 （3）职责：负责听力障碍确诊，对疑难病例进行会诊，出具报告，资料登记归档并上报，对家庭进行告知，建议确诊患儿进入干预程序。 （二）人员要求 从事听力筛查和检测的技术人员必须省级卫生行政部门考核批准，经岗前培训，取得合格证后方可上岗。 1、筛查人员 负责新生儿听力筛查的实施，由经过听力学专门培训的技（护）师以上职称的人员担任。 2、检测人员 （1）业务负责人由具有高级职称的专业人员担任，负责听力诊断的业务工作。 （2）听111、力测试人员由从事听力学或耳鼻咽喉科临床工作3年以上的专业人员担任。 3、文案人员 熟练掌握计算机操作（文字处理及统计）技术且有档案管理的工作经验。 （三）房屋要求 1、筛查机构 设置1间相对比较安静的专用房间，配备诊察床和办公桌椅，面积应在15平方米以上。 2、检测机构 （1）符合国家标准（GB/T16403、GB/T16296）的测听室2间。 （2）诊室1间，并配诊察床，面积至少在10平方米。 （3）综合用房1间。 （四）设备要求 1、筛查 设 备用 途筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪快速筛查新生儿听力情况计算机登记、数据分析2、检测 设 备用 途诊断型听性脑干诱发电位仪综合评估112、听力损失的性质、程度并进行鉴别诊断。诊断型耳声发射仪声导抗仪便携式听觉评估仪、纯音听力计（具备声场及VRA）计算机登记、数据分析二、筛查（一）对象 有条件的地方应进行普遍性筛查，不具备条件的地方应根据当地情况，至少进行听力障碍高危新生儿筛查。 听力高危因素包括： 1、新生儿重症监护室中住院超过24小时； 2、儿童期永久性听力障碍家族史； 3、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体等引起的宫内感染； 4、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等； 5、出生体重低于1500克； 6、高胆红素血症达到换血要求； 7、母亲孕期曾使用过耳毒性药物； 8、细菌性脑膜炎； 9、Apgar评分1分钟0-4分或113、5分钟0-6分； 10、机械通气时间5天以上； 11、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。 （二）时间 实行两阶段筛查：出院前进行初筛，未通过者于42天内进行复筛，仍未通过者转听力检测中心。 告知有高危因素的新生儿，即使通过筛查仍应结合听性行为观察法，3年内每6个月随访一次。 （三）环境 应有专用房间，通风良好，环境噪音低于45分贝A声级（dB A）。 （四）方法 耳声发射测试和/或自动听性脑干诱发电位测试。 （五）步骤 1、清洁耳道； 2、受检儿处于安静状态，必要时可使用镇静剂； 3、两耳分别测试。轻轻放入探头，仪器自行显示结果，如未通过，需重复2-3次测试。 三、诊断复筛阳性114、的患儿由听力检测机构进行耳鼻咽喉科检查及声导抗、耳声发射、听性脑干诱发电位检测、行为测听及其它相关检查，并进行医学和影像学评估，一般在6月龄做出诊断。有高危因素的新生儿在随访过程中发现听力障碍应进行进一步诊断。 四、干预1、针对病因对可纠正性听觉障碍患儿进行相应的药物、手术治疗。 2、听力补偿或重建： （1）助听器选配：对永久性感音神经性听觉障碍患儿，应首选配带助听器，一般可在6月龄开始验配并定期进行调试及评估，以达到助听器效果优化。 （2）人工耳蜗植入：对双侧重度或极重度感音神经性听力障碍患儿，应用助听器效果甚微或无明显效果，要进行人工耳蜗术前评估，考虑进行人工耳蜗植入。 3、听觉-言语训练115、。 4、社区-家庭康复指导。 五、质量控制应建立并维护新生儿听力筛查数据库，做好新生儿听力筛查的信息管理工作。数据库应包括下列内容： 1、基础数据； 2、听力筛查机构工作质量评估； 3、听力检测机构工作质量评估； 4、康复机构工作质量评估。儿童视力筛查操作规程1、生后6个月以上儿童可进行视力筛查，6岁前每半年检查一次，以便及时发现问题及时治疗。2、筛查室应保持环境安静，光线稍暗，安抚好儿童，以配合检查。3、测试者采用手持式选择适当距离、位置进行测试，先右眼，后左眼，准确记下儿童屈光度发育情况，并打印出原始检查记录。4、认真做好各项登记，详实记录儿童一般情况和检查结果，根据儿童检查情况，安排好下116、次检查时间。5、对筛查出屈光度发育异常的儿童，及时通知家长转眼科进一步儿童心理咨询技术规范和诊疗常规一、儿童注意缺陷多动障碍（儿童多动综合征）定义注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期常见的一种行为障碍，患病率在1%10%之间。表现为在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。通常起病于6岁以前，学龄前症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期1。近年来，关于ADHD的研究成为一个热点，为增加人们对此行为障碍本质的认识，本文对近年来ADHD研究结果117、概述如下病症简介一般在5岁前起病，特征是在需要认知参与的活动中缺乏持久性，易由一项活动转向另一项，但哪一项也完不成，同时伴有混乱、控制不佳和活动过度。患儿常粗心大意并有冲动性，易出事故，违反纪律，但不是故意蔑视纪律，而是因缺乏考虑所致。患儿与成人在相互交往时常有脱抑制表现，缺乏正常的慎重与节制。认知、运动和言语发育的特异性延迟很常见。可继发社交紊乱行为及自卑。理论模型建立神经心理学理论模型的目的是在于探讨ADHD的病因及病理机制，进而指导临床诊断、治疗与康复。目前，关于ADHD有5种理论模型，分别是延迟转移模型、行为抑制/促进模型、抑制模型、认知能量模型、执行功能模型。发病因素概述注意缺陷多动118、障碍的病因和发病机制尚不确定。目前认为本病是由多种生物因素、心理和社会因素所致的一种综合征。 遗传和神经生化因素单卵双胎同时患ADHD几乎为100%，而双卵双胎儿同时患病只有10%-20%。近亲中同时患病的家族聚集现象也提示ADHD与遗传因素有关。近研究表明与ADHD关联的基因变异体主要有多巴胺D4受体（DRD4）基因第3外显子上48bp重复多态性。多巴胺转运体（DAT1）基因480bp重复多态性。儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）基因158密码子上多态性。X染色体上DXS7基因座突触体维系蛋白-25（SNAP-25）基因多态性等。ADHD儿童上述基因变异率高于正常儿童。DRD4基因突变使其对119、多巴胺的敏感性下降，而DAT1基因突变则加速了多巴胺的消除速率，使多巴胺在与神经元上的受体结合之前就被清除，从而引起了脑内输出-输入环路的异常。即多巴胺等中枢神经传递介质的不足易导致小儿活动度、警觉度、心境、认知等外表行为的异常。而利他林则有抑制多巴胺转运体的作用，延长多巴胺与受体结合所需的时间，从而起到治疗作用。 轻度脑损伤和脑发育迟缓因素母孕期的营养不良、疾病、接受X线照射、分娩期早产、难产、缺氧窒息。生后的颅脑外伤、炎症、高热惊厥、中毒等均可造成脑损伤，尤其是额叶皮质受损可出现ADHD症状。但有许多患儿并无脑损伤病史，也无神经系统异常的表现。故又认为是轻度脑功能失调。但尚缺乏充分的依据。120、大脑发育过程中，额叶进化成熟最迟、最易受损，有学者认为ADHD与大脑额叶发育迟缓有关，凡影响额叶发育成熟的各种因素均可致病，其依据是约1/3-1/4的ADHD儿童到青少年期症状能趋好转。近有研究认为注意力就象语言和运动功能一样应被看作是一个发展区域，存在注意力问题的人实际是这一功能的减弱或发育迟缓。 过去我们认为ADHD与脑部前额叶相关。然而，事实上，大部分受ADHD困扰的人是由于小脑没有适当地发挥功能。在过去的20年中的研究发现，小脑发育不良的人同时有ADHD的症状。藉由功能性扫描也发现ADHD患者的小脑活跃度很低。 社会心理因素有报告ADHD儿童的父母文化程度多在初、中等水平，父母一方受过121、高等教育者仅占7.6%，明显低于对照组。单亲家庭或父母患有精神病、酗酒和行为不端等、“温暖被剥夺”的小儿易出现ADHD症状。自幼未能养成良好的生活和学习习惯、家庭过于溺爱，小儿会出现随心所欲、自制力差、多动等症状。如家长和老师对小儿的学习生活行为过于苛求，小儿心理情感压抑、紧张，易出现活动过多、注意力分散、冲动任性等行为异常。家长和教师因工作忙未能悉心教育小儿，或缺乏教育方法和培养下一代的责任感也易造成ADHD症状的加重。上述诸多社会、心理因素虽未必是ADHD的直接病因。但肯定对该病的发展和预后有影响。 脑电生理功能异常ADHD儿童脑电图q波活动增加。q波在睡眠时出现较多，由此提示ADHD儿童122、存在觉醒不足，导致皮质中枢下活动释放而表现出多动行为。中枢兴奋剂提高大脑皮质的兴奋性，消除了觉醒不足现象而起到ADHD的治疗作用。 ADHD儿童脑诱发电位晚成份波幅降低，亦提示ADHD儿童存在脑电生理功能的异常。（五）铅与其他化学物质的影响对生后小鼠饲给醋酸铅溶液，在40-60天后发现小鼠的活动较对照组明显增多。也有血铅浓度与小儿多动行为呈正相关、ADHD儿童血铅水平高于正常对照组的报导，因而不少学者认为ADHD与铅过量摄入有关。儿童铅及其他化学物质污染的途径有：空气污染（工业废气、含铅汽油等）。学习环境和学习用品（课桌椅油漆层、铅笔、蜡笔等）、塑料和油漆玩具、食物和水污染（食品添加剂、罐头食123、品、爆米花、含铅皮蛋等）、家庭装潢化工产品的广泛应用以及小儿吸指癖、异食癖等，但这些污染因素与ADHD发病的确切机理尚不明确。概述注意缺陷多动障碍的病因和发病机制尚不确定。目前认为本病是由多种生物因素、心理和社会因素所致的一种综合征。遗传和神经生化因素轻度脑损伤和脑发育迟缓因素社会心理因素脑电生理功能异常临床表现概述儿童注意缺陷多动障碍主要表现为注意缺陷和活动过度，常伴有学习困难和情感行为异常。 注意力缺陷人的注意力有二种，一种为主动注意，即按主观意志把精力集中到某一事物上，以达到某个目的，完成某项任务。主动注意需要意志和毅力，即通常称“要费劲”。另一种是被动注意，是客观事物由其自身的特点吸引124、了人的注意力，于是可以随意地、不费劲地把注意力转向和集中到这些事物上。ADHD儿童的注意缺陷具有下列特点： 1 被动注意占优势、主动注意力不足。2 注意强度弱、维持时间短暂、稳定性差。3 注意范围狭窄、不善于分配注意正常儿童能在同一时间内清楚地掌握住注意的对象和数量。活动过度ADHD儿童由于自我控制能力不足（self-control deficit SCD）注意力分散，行为易“随景迁移”而呈现活动过度。 其多动具有下列特点： 1 与年龄发育不相称的活动过多，2 多动症状无明确的目的性，3 冲动任性。情感和行为异常ADHD儿童由于注意障碍、活动过度、冲动任性和学习成绩下降而常遭到老师的批评、同学125、的讥讽、鄙视和家长的训斥打骂，他们的自尊心受到伤害、情感更加脆弱、容易出现下列症状。 1 退缩、回避2 幻想和孤独3 过度补偿4 掩饰和否认学习困难ADHD儿童可以伴有学习困难，但他们的学习困难并非由于精神发育迟缓（智力低下）引起。相反ADHD儿童的智能水平与正常儿童一样，有高有低，但智商大都在正常范围（合并智力低下者除外）。ADHD儿童的学习困难主要是由于注意力分散、未能集中精力掌握到本应完全可以学好、学会的知识。因而他们的学习困难具有下列特点。 1 学习成绩的波动性 ADHD儿童在老师家长严格的帮助下，成绩能提高。但稍一放松，由于ADHD症状的存在，学习成绩又会明显下降、成绩很不稳定，好坏126、相差悬殊。 2 学习随升入高年级而逐渐下降 ADHD儿童在低年级时由于学习内容较浅、易于掌握，学习成绩尚可、学习困难症状不明显。当升入高年级后，学习内容难度加大，由于ADHD症状的持续存在就难以收到好的学习效果。成绩会逐渐下降。并涉及所有科目。 3 学习或考试时常出现如前描述的不应出现的“低级错误”。神经体征 ADHD儿童神经系统检查大多完全正常，部分患儿可出现下列体征。 1 轻微共济运动障碍 有的患儿走路呈S形前进，易摔跤。操练缺乏节奏感。不正确的动作和姿势难以纠正。扣纽、系鞋带等精细动作缓慢而不灵巧、画圈、用剪刀等动作显得笨拙。有的尚会出现镜样动作，如一只手在做某一动作时，另一只手也会不自127、主地作类似动作。 2 软性神经体征 令患儿作某项协调、精细动作时，常显得笨拙而不协调。这些阳性体征缺乏神经系统的定位、定性意义。在一些正常儿童中也可能出现、并随年龄增长会逐渐消失，这与麻痹、瘫痪等硬性神经系统体征有别，所以称“软性神经症”，软性神经症有20-30种之多。常用的有指鼻、翻手、对指试验等。约有67.5%的ADHD儿童可以有1-2种软性神经体征阳性。可作为ADHD的诊断参考指标。 3 其他异常 咬指甲发生率较高，吸吮手指、口吃、言语不清、遗尿等表现也常见。尚有低耳廓、眼内眦赘皮、高弓形硬颚、斜视、通贯手、平底足、小指短、足内翻等先天缺陷。此时应注意与各种原因所致的精神发育迟缓鉴别。辅128、助检查1 脑电图 ADHD儿童脑电图异常率较正常儿童高，主要表现为慢波的增加等。但它不能反映注意认知等高级精神活动的变化。不能作为诊断依据，仅供鉴别诊断参考。 2 脑诱发电位 研究发现精神活动对脑诱发电位晚成分的影响有一定的规律性。当注意力高度集中时，其波幅会明显增高。反之则降低。ADHD儿童由于注意力不集中，这种波幅的变化差异缩小。可协助诊断。 3 智能测试 ADHD儿童的智能水平大多正常。部分患儿在某些项目上还可能优于正常儿童。但由于其学习困难等原因。其智能水平多在正常范围的下限，部分患儿可有认知能力的缺陷。主要表现为综合分析和视觉空间定向障碍等。 4 影像学检查 脑CT和磁共振检查发现A129、DHD儿童可有一些轻微异常的改变。如大脑右前叶较正常儿童略小、右侧较左侧小等。但这些改变缺乏特异性，不能作诊断依据，对鉴别诊断有一定帮助。诊断要点正确诊断要依赖详细的病史，包括从父母、老师处获得的资料；然后进行体格检查，所查神经系统体征对排除某些神经系统疾病有积极意义；精神状况检查要着重语言发育情况、智力粗查等以排除相应发育问题。 诊断要点包括： (1)起病于6岁以前，症状持续存在超过6个月。 (2)注意缺陷和活动过度必须同时存在，而且在家庭、幼儿园、学校或诊室一个以上场合中表现突出。(3)冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题可以存在，但不是诊断必要条件。 (4)同时存在多动和品行障碍的特征，130、多动广泛而严重则诊断为“多动性品行障碍”。 (5)与其他行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存在时，应优先考虑此类疾病，而非先诊断多动障碍。美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-IV)根据症状维度将ADHD分为3个主要亚型： (1)注意缺陷为主型(ADHD-I)，主要表现为难以保持注意力集中、容易分心、做事有始无终等； (2)多动-冲动为主型(ADHD-HI)，主要表现为过度活动、喧闹等； (3)混合型(ADHD-C)，注意缺陷症状及多动冲动症状均较突出。DSM-IV关于ADHD的诊断标准有两个优点：其一是能够对ADHD进行分型；其二是可以根据症状条目对ADHD的严重程度进行划分。并发障碍1、131、合并学习障碍(LD) 2、合并行为障碍ADHD伴有的行为障碍称为共患病(comorbidity)，约65%的ADHD患儿伴发有一种或多种共患病。 ADHD伴破坏性行为障碍包括对立违抗性障碍(ODD)和品行障碍(CD)两个亚型，其中ODD的症状归纳为3类：(1)违抗和挑衅行为，如主动违抗或拒绝服从大人的要求；(2)逆反行为，如发怒、暴躁、易生气、怀恨及报复等；(3)敌对，如犯错误时指着他人10。CD是指儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为，包括偷窃、离家出走、虐待动物、性疟待等。ODD是CD的前驱症，CD又是成人反社会人格障碍的前驱症。 ADHD伴心境障碍心境障碍又称情感性精神障碍，包132、括抑郁障碍(DD)及双相情感障碍。DD以抑郁情绪为核心症状，ADHD与DD的共患率为15%75%。有的儿童在长期的ADHD中每天有几个小时出现抑郁心境达2周左右，在这段时间有反应迟钝、嗜睡、注意力难集中，导致放弃学习。双相情感障碍(BPD)以反复或交替的躁狂和抑郁发作为特征，可发生于儿童少年期，但表现不典型。 ADHD伴情绪障碍儿童情绪障碍(ED)表现为自卑感、害羞、社会退缩、焦虑、哭泣、过敏、抑郁和慢性忧伤等。伴有ED的ADHD的患儿比不伴ED者存在更多的胎儿期问题和发育延迟，生活中应激事件较多，父母的分居和离婚率也较高。ADHD合并ED比单纯ADHD行为问题少，但有更多注意力缺陷。ADHD133、和ED也有共同的家族易患因素，同时受环境因素的影响。 ADHD伴抽动障碍抽动障碍(TD)是指身体某部分肌肉或肌肉群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动或不自主的发声，可呈短暂的或慢性的病程，男性多于女性，有一定的遗传倾向。ADHD的多动、注意力缺陷症状通常出现在抽动症状之前，较TD的运动性抽动和发声性抽动早23年，并且在重度抽动患儿中常见。ADHD与TD存在广泛行为问题的重叠，ADHD+TD表现出的多种行为问题如违纪、攻击性、外向性等，可能由ADHD引起13。 ADHD伴语言障碍语言发育障碍(language developmental disorder，LDD)表现为说话延迟、语言的表达134、和(或)理解困难、发音不清等。LDD在发生机制上与ADHD有相似性，主要与脑功能发育延迟、神经功能障碍有关。大约50%的ADHD患儿伴发LDD，这些问题不是因语言困难引起，而更可能是执行过程的困难所致。早期进行语言和语言矫正训练有助于预防日后发生学习困难12。自我测评家长或老师可以利用自我测评表（源自美国精神科医学会的临床诊断标准）来观察孩子，两类症状合起来，若出现6个或多于6个的特征，就应该尽快寻求专业临床医师的协助。 注意力缺陷的症状1.无法注意到小细节或因粗心大意使学校功课、工作或其它活动发生错误。 2.在工作或游戏中无法持续维持注意力。 3.和别人说话时，似乎没在听。 4.无法完成老师135、或家长交代的事务。 5.缺乏组织能力。 6.常避免、不喜欢或拒绝参与需持续使用脑力的工作，如：学校工作或家庭作业。 7.易遗失或忘了工作或游戏所需的东西。 8.容易被外界刺激所吸引。 9.容易忘记每天常规活动，需大人时常提醒。 过动或冲动的症状 1.在座位上无法安静地坐着，身体扭来扭去。 2.在课堂中常离席，坐不住。 3.在教室或活动场合中不适宜地跑、跳及爬高等。 4.无法安静地参与游戏及休闲活动。 5.不停地动（很像发动的马达）。 6.话多（经常不间断地持续说话）。 7.问题尚未问完前，便抢先答题。 8.不能轮流等待（在需轮流的地方，无法耐心地等待）。 9.常中断或干扰其他人，如：插嘴或打断136、别人的游戏。主要表现注意力涣散：注意力不集中，易分心； 常犯粗心错误； 对别人不加理解或不予聆听； 不能按照指示完成作业、日常家务或工作； 不愿做那些需精力集中的事情（如作业或家务）； 常丢三忘四。 活动过度： 手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；（课堂纪律差，常影响其他同学） 于不合适的时间和场合奔来奔去或爬上爬下； 往往不能安静地游戏或活动； 常一刻不停地活动，似有个机器在驱动他； 常话多。 冲动控制力差：耐心差、不能等待。 常打断或干扰别人。 遇到挫折不能忍受、出现激烈的情绪波动和冲动行为。 若缺乏适当的治疗，ADHD会使生活质量全面下降。 患儿的家长常备受压力，情绪低落、压抑，婚姻易出现137、困境；父母孩子常情绪对立；同胞兄弟、姐妹的关系紧张。 由于注意涣散，造成孩子不能发挥自身能力，致学业成绩往往较差；由此造成恶性循环，出现自卑、焦虑、沮丧或自杀。 孩子较难与他人相处，易发生争执，产生意外（自身或他人）。 孩子易出现行为问题，如说谎、盗窃和破坏秩序等。青少年则可能有不当行为，如欺凌弱小；物质滥用、吸烟甚至吸毒等。 事实上，注意缺陷多动障碍并非儿童的个性或家长的管教问题，而是一种疾病，任其发展会造成许多不良后果，及早接受治疗，能大大减轻患儿和家长所面对的困扰。 大多数ADHD存在共患疾病，有着共患疾病的ADHD的社会功能损害比单纯ADHD更严重，治疗更困难。常见的共患疾病有：对立违138、抗障碍，品行障碍，书写表达障碍，压抑心境恶劣障碍，焦虑障碍，阅读障碍和抽动障碍等。 以下是以“注意力”为主的特征：1.常常无法注意细节，在功课上、工作上或是其它活动会粗心犯错； 2.做事或活动很难维持专注力； 3.别人跟他说话时，经常表现出没有在听的样子； 4.常常很难依照指示完成事情，无法完成功课、家务或工作（不是因为相反的行为或是无 法了解指示）； 5.经常对组织性的工作或规划活动感到困难； 6.经常逃避或厌恶需要花费心思的活动或工作； 7.常常忘东忘西（如书本或工作需要的东西）； 8.很容易被干扰； 9.常常忘记每天规律要做的事情。 以下是以“过动”为主的特征：1.坐着时经常觉得会局促不139、安，玩手或玩脚，或是不断扭动身体； 2.在需要坐着的状况下常常会站起来，或课堂中离开椅子； 3.在不适当的场合下，会到处乱跑或过度活跃（若是青少年或成人，则是觉得坐立不安） 4.很难安静地玩乐或工作； 5.总是静不下来，永远都在进行一些事，或是动个不停； 6.极度爱讲话。 以下是以“冲动”为主的特征：1. 别人问题未问完，就急着说出答案； 2. 无法等待轮到他； 3. 常常在不适当的状况下打断事情/对话的进行。 临床分型注意力不集中1 在学习、工作或其他活动中常难以在细节问题上集中精力或常犯粗心大意的错误。 2 在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中。 3 在与他人谈话时常显得心不在焉、似140、听非听。 4 不能按要求去完成作业、家务及工作任务（并非出于抵制行为或不理解）。 5 对于构思筹划性的作业和工作常感到很困难。 6 常不愿或回避从事需要耗费精力的工作如课堂或家庭作业。 7 经常丢失学习和活动的必需品如课本、作业学习用品、工具等。 8 常因外界刺激而很容易分心。 9 日常生活中很健忘。 多动与冲动1 坐着手脚不停地扭动常显得烦躁不安。 2 在课堂上或其他不应随意走动的场合常擅自离座。 3 常在不适宜的场合跑来跑去爬上爬下 ，在青少年或成人只是有坐立不安的主观感受。 4 很难安静地参加游戏或课余活动。 5 常常一刻不停地活动，尤如被机器驱动一 样。 6 讲话常喋喋不休、多嘴多舌冲141、动。 7 常在问题尚未问完时就抢着回答。 8 很难耐心地依次排队等候。 9 常常打断或干扰别人的讲话和游戏。 （1）混合型 同时具备A和B类症状中的6项条件。 （2）注意力涣散型 仅具备A而不具备B类症状中的6项诊断条件。 （3）多动冲动型 具备B而不具备A类症状中的6项诊断条件。疾病鉴别情景性多动按照小儿多动好发的场合不同，将在学校、家庭、医院、诊室和其他场合都表现出的活动过度称广泛性多动。而仅在学校或家庭环境有活动过度症状称情景性多动。情景性多动常常有家庭不和、父母离婚、亲人亡故、学习负担过重、教室拥挤和教育方法不当等社会心理致病因素的作用。发病时间较广泛性多动晚，伴有品行问题较多。中枢兴142、奋剂的治疗效果不如广泛性多动好，需重视病因的去除，预后较广泛性多动差。 正常儿童的多动一般多见于3-6岁学龄前期的男孩。活泼好动是儿童的天性。正常儿童也常有贪玩、好奇心、好动、调皮、注意力分散等情况。所以容易与ADHD混淆、需仔细观察其行为特征进行鉴别。 1 ADHD儿童的多动程度远超过其年龄发育的水平而被称谓“活动过度”。有的患儿除了睡眠时间外，几乎无安静的时刻。而正常儿童的多动程度与其年龄发育多一致，或略显活动过多。 2 ADHD儿童的多动行为常无明确的目的性，行为动作常有始无终、杂乱无章。而正常儿童的多动常出于某种动机、欲达到某个目的。故其行为是完整系统、有始有终的。如课堂上向同学借文具143、用后能及时归还，还会低声说声“谢谢”。为了表现自己的能力常不举手就抢先回答老师的提问等。 3 正常儿童的多动症状在一定的环境条件下能自我约束和控制，如经家长老师的批评教育能及时改正自己的缺点，并要相隔很长一段时间才会重犯。而ADHD儿童对批评教育常置若罔闻、屡教屡犯，收效甚微。又如当有外校老师观摩听课时，正常儿童能安静守纪律，而ADHD儿童即使被安排到“特殊的座位”上也还要不停地扭动身体。 4 正常儿童除多动症状外，一般不伴或少有冲动任性、情感和其他行为异常。ADHD儿童则多有咬指甲、遗尿、说谎甚至打架斗殴等异常行为。 精神发育迟缓精神发育迟缓是由于智力和社会适应能力低下、认知障碍而出现活动过144、度、注意力不集中和学习困难等症状。故需与ADHD鉴别。中、重度MR与ADHD的鉴别并不难，临床需注意ADHD与轻度MR的鉴别。 1 生长发育史 ADHD儿童的生长发育大多正常。MR患儿则在生长发育过程中有语言、运动、感觉等发育迟缓的病史。 2 学习困难 ADHD儿童学习困难的特征如临床表现中所述。MR的学习困难主要是认知障碍所致，他们的接受理解能力、分析判断能力等均显低下，所以虽经严格的“费劲”的教育帮助，学习成绩也难提高或提高极有限。 3 社会适应能力 ADHD儿童在社交、游戏、购物、劳动等方面都可能是能手。而MR儿童多伴有社会适应能力缺陷。他们不会或不善于与同学交往、动作呆板幼稚、鲁莽，伴145、有语言情感等方面的障碍。 4 智能测试 ADHD儿童智商大多正常，部分偏低，而MR儿童智商多低于70。 5 治疗反应 投用利他林等精神兴奋剂后ADHD儿童症状改善，学习成绩提高。而MR儿童多动和注意力不集中的症状可有所改善。但学习成绩短时间内难以提高。 多发性抽动多发性抽动患儿其快速重复、无节律性的运动和无目的性的发声抽动易被视为“活动过度”，加之可能伴有注意力不集中和冲动行为易被误认为ADHD。但多发性抽动表现的抽动多样性、发作的波动和反复性以及氟哌啶醇类药物治疗能有效控制症状等特点有别于ADHD。但临床ADHD和多发性抽动可同时伴存。 儿童精神分裂症儿童精神分裂症多有情感淡漠、自发性情绪波146、动、思维障碍、部分患儿尚可有妄想、幻听。约有36%-60%的家庭有精神病史。故与ADHD鉴别不难。 品行障碍ADHD儿童由于有说谎、逃学、打架斗殴等行为问题易被诊断为品行障碍。但ADHD儿童的品行问题经心理行为矫治和药物治疗后能有效控制和改善症状。但ADHD和品行障碍常可同时伴存。当品行问题已发展为ADHD儿童主要症状时可以下双重诊断。约有68%的品行障碍儿童同时患ADHD。而有13.8%的ADHD儿童可伴有品行障碍。 ADHD尚需注意与儿童孤独症、适应障碍和由于听力、视力缺陷等所引起的多动和注意缺陷鉴别。 疾病预防主要是避免各种可能的致病因素，对于在婴幼儿和学龄前期就有好哭、少睡、注意力分散147、活动过多、冲动任性、倔强等症状的孩子，在进行心理行为矫正的同时，应进行提高主动注意能力的早期训练，这有助减少或减轻日后ADHD的发生。此项训练可以在每天固定的时间（如晚自习时间），在无任何外界干扰的环境下（如关掉电视、不接电话等），与患儿一起进行有针对性的学习活动，如看图识字、识别几何图形和颜色、学习简单的计算和画画、学儿歌、讲故事、做手工等。训练的时间和内容应与小儿年龄和发育水平相适应。从其能自我控制保持主动注意力的最短时间开始，一般需经3-4周时间，当已形成习惯，建立起良好的条件反射后，再逐渐延长每天的训练时间。如能持之以恒至学龄期，孩子的自控能力、主动注意力就会有明显提高。且有助于小儿148、学习兴趣、毅力以及求知欲等非智力因素的培养。这与托幼机构教育的最大不同就是单个教育，容易排除外界的干扰，以保持其主动注意力，且可充分了解训练效果，增进家长和孩子的感情交流。 多动性注意缺陷障碍的定义和诊断 所有儿童都会在有些时候存在注意困难(注意缺陷)，并且也都会在有些时候做出高频率、无目的或不恰当的动作(多动)。总是表现出这种行为特征组合的儿童可能会被诊断为存在多动性注意缺陷障碍(ADHD)。 在许多方面，存在多动性注意缺陷障碍的儿童表现出“过多(如坐立不安)或过少(如缺少冲动控制或注意)的成人所期待其在特定情境中发生的行为”(Goldstein&Goldstein，l 998)。存在多动性149、注意缺陷障碍的儿童对他们的家庭、教师和同学提出了一项艰巨的挑战。这些儿童无法将注意集中在任务上，表现出冲动行为和坐立不安，这些都损害了他们的学习能力，并月_增加了他们与其他人出现不令人满意的互动的可能性。 Wolraich(1999)提出多动性注意缺陷障碍“既是研究得最深入的精神障碍(mental disorder)，也是争议最大的问题”，这表明多动性注意缺陷障碍既是广为人知的，也是人们了解得最少的(Bicard，2002)。尽管20世纪的最后10年见证了人们对ADHD的兴趣的激增，但关于被诊断为ADHD的症状的历史参考文献表明，这类儿童在我们身边出现已有几个世纪之久(Barkley，1998150、；Conners，2000；Goldsten&Goldstein，1998)。最早在医学或科学文献上发表的关于这种障碍的报告出现在1902年，英国医生George Still将这种障碍称为Still病。Still认为不安的和在保持注意上存在闻题的儿童出现了“道德控制缺陷”，即假定该儿童的行为是脑损伤或官能失调的结果。多年来，已经有许多术语被用来描述这种行为症状组合：20世纪20年代的“脑炎后障碍”、20世纪40年代的“脑损伤综合征”、20世纪60年代的“轻微脑功能失调”以及20世纪70年代的“儿童多动冲动障碍”(Mather&Goldstein，2001)。由于医疗科学还未发现脑损伤的确凿证据151、，因此，界定和诊断多动性注意缺陷障碍的重点集中于并依赖于对行为症状组合的描述和鉴定。 多动性注意缺陷障碍的症状表现在两个广泛的方面：表明儿童有注意缺陷的症状以及与多动和冲动相关的症状。多动和冲动症状趋向于以高频率共同出现。然而，关于预知未来的功能表现，“存在的冲动行为的程度越重，在课堂中和今后生活中出现的问题越多。因而，越来越多的人假定ADHD的核心损伤表现为抑制或自我控制上的缺陷，从而导致一系列相关症状的出现”(Mather &Goldstein，2001)。 诊断儿童存在多动性注意缺陷障碍是依据心理障碍诊断和统计手册(DSMIVTR)(American Psychiatric Associ152、ation，2000a)中的标准进行的。“ADHD必然出现的基本特征是持续性的不注意和，或多动-冲动，这些表现比在通常状态下观察的发展水平对照组儿童的表现更加频繁和严重”(p85)。为了诊断多动性注意缺陷障碍，医生必须确定一名儿童在至少6个月的时间内始终表现出6种或6种以上不注意或多动一冲动的症状。 诊断医生根据儿童所表现出的一系列症状，将其划归为多动性注意缺陷障碍三种亚型中的一种，这三种亚型是：多动性注意缺陷障碍，组合型；多动性注意缺陷障碍，不注意为主型； 多动性注意缺陷障碍，多动-冲动为主型。接受ADHD测试的儿童中约有一半被诊断为组合型，30%是不注意型，20%是多动-冲动型(Lahey153、 et a1，1994)。 疾病治疗ADHD儿童的治疗需要老师、家长和医生一起共同采用心理支持、行为矫正、家庭和药物治疗的综合措施，才能收到好的效果。 心理支持采用疏泄、解释、鼓励、安慰、暗示等方法，与患儿和家长进行思想交流，让他们倾诉患病后的感受和委屈、帮助他们分析原因和应采取的对策。鼓励他们树立信心，纠正不良行为。心理支持对改善患儿情绪障碍、自尊心不足和人际关系紧张等症状有帮助。 行为矫正由治疗者针对患儿的症状设计治疗计划，通过有针对性的训练程序，减少患儿的过多活动和不良行为。训练要对不同的患儿选用不同的方法。 1 阳性强化法 通过表扬、赞许、奖赏等方式使小儿良好的行为得以持续。在应用此法154、前应先确定要求小儿应改变的靶行为（不良行为）和需建立的适宜行为。当患儿出现这种良好行为时立即给予阳性强化，使患儿感到欣快和满足（反溃）。如带患儿进入公共场所之前要告诫小儿不该出现哪些不良行为和应遵守的行为规则。当出现不良行为前兆时应立即予以制止，对规范的行为就立即给予赞许、表扬和奖励。行为矫正的阳性强化法要注意做到： （1）立即反溃 当ADHD儿童一旦出现良好行为时就应尽可能迅速地给予赞许和表扬。和正常儿童相比，ADHD儿童更需要这种“立即反溃”。这种反溃应该非常特别而明确。而且越迅速效果越好。使患儿留有深刻的印象。除了赞许、口头表扬外，还可以是一种许诺或是特别的玩具或食物等奖励。 （2）频繁155、反溃 对于正常儿童每天只需几次“反溃”就能起到督促和鼓励作用。而对于ADHD儿童则需要更多的“反溃”，应用频繁反溃让孩子始终知道自己做得怎样，该如何做，恰如其分的频繁反溃对ADHD的矫正效果较好。 （3）突出反溃 ADHD患儿对一般的赞许、表扬的敏感性会逐渐降低，难以调动他们的行为积极性。必要时可以运用更大、更突出的奖励。如对幼小患儿的身体亲昵，特别的食物、对年长儿的物质奖励等。 （4）阳性强化法 可与自我控制法、处罚法、消退法等合并使用。如指导患儿学会用自我监督、自我强化等方法控制自己的行为，令患儿作行为记录，每天或每周作比较，不良行为减少时就给予表扬奖励，使患儿自觉主动地去控制不良行为。 156、2 处罚法 处罚有助减少或消除儿童的不良行为。但对于孩子的不良行为要避免开始就进行严厉的处罚。要坚持先鼓励后惩罚的原则，处罚可采用暂时隔离法，使其明白其行为的不适宜性，轻微的处罚应与鼓励相结合。或许在有2-3次的表扬时加1次批评效果更好。对ADHD儿童的刻板运动、冲动、攻击和破坏性行为，也可采用矫枉过正的处罚方法。 3 消退法 治疗前需确定何种因素对小儿不良行为起着强化作用。再对其进行消退。如老师对小儿上课时坐不住，不停地扭动身体的行为过于关注，就会使这一行为动作得以加强，出现次数增多。在不影响课堂秩序的情况下，如老师予以漠视，久之因失去注意而得不到巩固就会逐渐消失。 学校、老师、家长的学习和157、教育方法的改进要向家长老师宣传ADHD的有关知识（必要时举办学习班）消除他们对ADHD的误解和疑虑，使家长老师认识到ADHD不是儿童的天性，也不是儿童的故意行为，是小儿难以自控的病态。ADHD不是急性、短时的病态过程，需要较长时间的心理行为矫正和辅以必要的药物治疗。家庭、学校附加的不良行为（频繁的斥责、处罚、歧视等）只会导致ADHD症状的加重。家长老师需要学习教育管理ADHD儿童的方法。实施正性有效的行为矫正方式、改正不良的教养态度和方式，学会选择较合理的期望水平。家庭和学校教育要密切配合。 1 家庭治疗 是指从根本上改变原有不适合正常家庭功能的成员之间的关系，重新建立新的、能面对ADHD儿童158、现实的家庭成员间的关系。包括他们交流模式、认识水平和教育方法等方面的改进。 2 改进教育管理方法 学校和老师要改进教学和管理方式，探讨适宜ADHD儿童的教学方法，增强授课的趣味性和艺术性以吸引患儿的注意力。有的国家将部分ADHD儿童安排接受1-2年的特殊教育，但这并非是“低能学校”而是尽量使其教育环境和方法更适合于ADHD儿童。如放慢教学进程、变换作业难易程度、适当减少作业量、学生可以选择自己喜欢的座位等。对并非精神发育迟缓的儿童而被转入低能伤残学校学习是不可取的。 社会技能和躯体训练项目ADHD儿童多有人际关系问题，要鼓励他们多参与集体活动，尽可能让他们与有同情心的伙伴多接触，为他们提供适宜159、的社会生活环境，同时有目的、有计划地让小儿作一些有助培养主动注意能力的训练、游戏和体育活动。如每天定时定量的作业测试、素描，适合的体育活动等，通过这些活动，使他们的自我控制能力、协调运动、主动注意能力增强。并有助于他们自尊心的重新建立。近年开展的感觉统合训练也有助于增强ADHD儿童的自我控制能力。 药物治疗当ADHD儿童症状明显，导致儿童学习困难成绩下降，或有明显的行为异常时，在心理和行为矫正的同时应予药物治疗。目前治疗ADHD的药物有下列几类。 1 精神兴奋剂 （1）哌甲酯Methylphenidate（利他林Ritalin） 其作用机理可能为促进神经传递介质的释放，阻滞儿茶酚胺类神经递质的160、回收，从而加强大脑皮层的兴奋过程。哌甲酯每片10mg，口服后20min内迅速吸收，1-2h内血药浓度达高峰，有效血药浓度7-10mg/ml。半衰期6h。70%以上在24h内代谢降解或排出体外、不积蓄、不成瘾。常用剂量为每次0.1-0.6mg/kg，也可按年龄给药，按小学生体重20-30kg计算，每次用量为5-10mg，宜从小剂量开始。7岁儿童，开始早餐时服5mg，1周后递增至10mg/次，如疗效不明显可每周递增5mg直至显效。有效剂量因人而异，每次最大量不宜超过20mg，每日总量不超过30mg。单独用药中午可加服早晨的半量。高年级学生如必要时在下午3点尚可加服1次中午的半量。对完成家庭作业有帮161、助，下午3时以后不应服药，以免影响睡眠。应避免大剂量长时间用药。常见的副作用为食欲减退、头昏、失眠、心悸、腹痛等。持续用药可耐受。严重时减量或停药后即可消失。为减少副反应和耐药性的产生，双休日、寒暑假、节假日不学习时停药。学龄前期儿童、青春期后的年长儿原则上不用药。有癫痫、高血压、心脏疾病儿童宜慎用或禁用。 （2）苯异妥因Phenoxazole（匹莫林Pemoline） 该药能改善患儿注意力不集中、自制能力不足等症状。可在哌甲酯疗效不显著时改用苯异妥因。或与哌甲酯合用。每片剂量为20mg，半衰期长为12h，故有效血药浓度可维持8-12h，只需每日用药1次，免于带药到校服的麻烦。开始剂量为早餐时162、服10mg，一周后药效不明显可递增至20mg。单独用药每日1次，最大剂量不超过60mg。与利他林合用时二药均应相应减少。该药起效缓慢，服药后1-2周后才能出现疗效。副反应较利他林轻，肝肾功能不全者慎用或禁用。 （3）苯丙胺（Amphetamine） 是最早治疗ADHD的药物，作用与利他林相似。药物作用时间较利他林长，比匹莫林短。由于该药副反应明显，日前已为上二药替代。 2.受体激动剂 （1）可乐定（Clonidine） 原为治疗高血压药物。但发现其对ADHD有效，与利他林合用对治疗顽固性ADHD和ADHD伴有抽动的患儿较适宜。开始剂量为0.05mg/d（半片），以后缓慢加量至每天0.15-0.163、3mg，分3次服。可有低血压、嗜睡、头昏、腹痛等副作用。需定时监测血压，长期服药不可突然停药，以防血压反跳。 （2）三环类抗抑郁药 此类药物有丙咪嗪（Imipramine）和去甲丙咪嗪（Desipramine）。丙咪嗪适用于合并有焦虑和抑郁的ADHD患儿。剂量为开始每日早晚各12.5mg，如疗效不明显可逐渐加至早晚各25mg，每日总量不超过50mg。副作用有嗜睡、口干、头晕、便秘、震颤等。去甲丙咪嗪半衰期较丙咪嗪长，作用时间也长。该二药在年长儿和成人应用副作用较儿童应用相对安全。儿童服用因易出现心血管方面的副作用而需谨慎。抗抑郁药氟西汀（Nuoxetine）也可用于伴有抑郁焦虑症状的年长儿。 164、（3）其他 新研制的药物有安非布他酮（Bupropion）、去甲替林（Notriptyline）等治疗ADHD也有一定疗效。但观察时间尚短，有待进一步临床积累经验。 运动治疗导儿方案是直接针对造成学习困难的问题根源小脑发育迟缓，以运动刺激小脑的自动化机制，改善脑部管理阅读、书写、注意力、动作协调等特定区域的效率，而且一旦改善后，就不会退步，这种脑部生理特性改变的可能性，称为“脑神经细胞的可塑性(Neuroplasticity)”。 预后ADHD的预后与病情轻重程度、是否及时有效坚持治疗、各种可能的致病因素是否持续存在等有关。大多数ADHD儿童症状较轻、经治疗后随年龄增长、自控能力增强、成年后可165、表现正常，或遗有注意力不集中、冲动、固执、社会适应能力和人际关系差等表现。而未经治疗的ADHD儿童随年龄增大无目的性的多动症状有所好转，但仍可有注意力不集中、学业低下、冲动、物质滥用、甚至品行障碍、青少年犯罪。因而认为ADHD儿童随年龄增大症状会自然消失，而不予积极治疗的作法对本病的预后是很不利的。值得提出的是我们不应只关注ADHD对儿童学习的负面影响。ADHD患者由于他们旺盛的精力和好动的个性特征，成年后较适宜从事销售、软件设计、股票经营、文体艺术等职业。这是他们的优势所在。 多动症呈慢性过程，症状持续多年，甚至终身存在。约70%的患儿症状会持续到青春期，30%的患儿症状会持续终身。更甚的是166、，因为孩童时期的忽略，会导致成人无论在工作表现、日常生活或人际关系的互动上产生困扰，以至于陷入自信心不足、挫折、沮丧、不明的脾气暴躁，甚至产生忧郁症。另外，继发或共患破坏性行为障碍及情绪障碍的危险性也提高，成年期物质依赖、反社会人格障碍和违法犯罪的风险亦可能增加。 二、孤独症孤独症是发生在婴儿时期的一种特殊的精神障碍，又称婴儿孤独症。1943年最早由Kanner以“情感接触中孤独性障碍”为题报告了本征。过去曾经认为，其病因可能与社会心理因素有关，但现在的研究认为，孤独症并不是缺乏温暖的教养环境所造成的，而是遗传基因、脑部疾病或创伤及其他生理原因造成的。其临床症状为：在乳儿期就极为孤独，不愿与人167、接触，患者成长过程中少言寡语，言语交往能力差，固执任性，墨守成规，反对做任何改变。对玩具等某些物体，过分依恋，不能分离。另外情绪不稳，对刺激反应过度或不足。诊断主要依据上述典型临床症状。症状1、孤独离群，不会与人建立正常的联系即是缺乏与人交往。交流的倾向，有的患儿从婴儿时期起就表现这一特征，如从小就和父母亲不亲，也不喜欢要人抱，当人要抱起他时不伸手表现期待要抱起的姿势，不主动找小孩玩，别人找他玩时表现躲避，对呼唤没有反应，总喜欢自己单独活动，自己玩。有的患儿虽然表现不拒绝别人，但不会与小朋友进行交往，即缺乏社会交往技巧，如找小朋友时不是突然拍人一下，就是揪人一下或突然过去搂人一下，然后自己就走168、了，好像拍人、揪人不是为了找人联系而只是一个动作，或者说只存在一个接触的形式，而无接触人的内容和目的。他们的孤独还表现在对周围的事不关心，似乎是听而不闻，视而不见，自己愿意怎样做就怎样做，毫无顾忌，旁若无人，周围发生什么事似乎都与他无关，很难引起他的兴趣和注意，目光经常变化，不易停留在别人要求他注意的事情上面，他们似乎生活在自己的小天地里。另外他们的目光不注视对方甚至回避对方的目光，平时活动时目光也游移不定，看人时常眯着眼，斜视或余光等，很少正视也很少表现微笑，也从不会和人打招呼。 2、言语障碍十分突出大多数患儿言语很少，严重的病例几乎终生不语，会说会用的词汇有限，并且即使有的患儿会说，也常常169、不愿说话而宁可用手势代替。有的会说话，但声音很小，很低或自言自语重复一些单调的话。有的患儿只会模仿别人说过的话，而不会用自己的语言来进行交谈。不少患儿不会提问或回答问题，只是重复别人的问话。语言的交流上还常常表现在代词运用的混淆颠倒，如常用“你”和“他”来代替他自己。还有不少孤独症儿童时常出现尖叫，这种情况有时能持续至56岁或更久。 3、兴趣狭窄，行为刻板重复孤独症儿童常常在较长时间里专注于某种或几种游戏或活动，如着迷于旋转锅盖，单调地摆放积木块，热衷于观看电视广告和天气预报，面对通常儿童们喜欢的动画片，儿童电视，电影则毫无兴趣，一些患儿天天要吃同样的饭菜，出门要走相同的路线，排便要求一样的便170、器，如有变动则大哭大闹表现明显的焦虑反应，不肯改变其原来形成的习惯和行为方式，难以适应新环境，多数患儿同时还表现无目的活动，活动过度，单调重复地蹦跳、拍手、挥手、奔跑旋转，也有的甚至出现自伤自残，如反复挖鼻孔、抠嘴、咬唇、吸吮等动作。 4、大多智力发育落后及不均衡多数智力发育比同龄儿迟钝，少数患儿智力正常或接近正常。但其在智力活动的某一方面有的又出奇地好，令人不可思议，有不少患儿的机械记忆能力很强，尤其对文字符号的记忆能力。如有位3、4岁患儿特别喜欢认字，见字就主动问念什么，并且只问一次就记住，为此他能毫不费力地流利地阅读儿童故事书，说明他掌握不少词汇，但当他要用词来表达自己的意思时则存在明显171、的困难，说明他们存在理解语言和运用语言能力方面的损害。 孤独症病因1、概述目前病因不明，不能阐明孤独症的病因和发病机制，但至少把它看成是多种生物学原因引起的广泛发育障碍。Kanner于1943年首先提出孤独症诊断后，也同时提出了孤独症的病因是由于父母亲在情感方面的冷漠和教养过分形式化所造成，经过数十年的广泛研究，现在已经证实孤独症与父母亲教养方式无关，而所谓一部分孤独症父母表现的冷漠和教养形式化其实表明父母可能存在轻型的类似障碍。尽管目前孤独症的病因仍不明了，有关学者对孤独症的病因开展了极为广泛的研究，越来越多的证据表明生物学因素（主要是遗传因素）和胎儿宫内环境因素在孤独症的发病中有重要作用，172、成为目前病因研究的热点。其他因素包括免疫因素、营养因素等，综合有关研究，目前认为孤独症由于外部环境因素（感染、宫内或围产期损伤等）作用于具有孤独症遗传易感性的个体所导致神经系统发育障碍性疾病。 2、遗传因素1991年Folstein 和Piven报道孤独症的单卵双生子同病率为82%，双卵双生子同病率为10%.流行病学调查也确认孤独症同胞患病率为3%，远高于一般群体，存在家族聚集现象。家族中即使没有同样的病人，但也可以发现存在类似的认知功能缺陷，例如语言发育迟滞、精神发育迟滞、学习障碍、精神障碍和显著内向等，这些都表明孤独症的发病存在遗传学基础。进一步研究发现诸如脆性X染色体综合征、结节性硬化、173、苯丙酮尿症以及Rett综合征等遗传性疾病的症状与孤独症有关。然而多数孤独症患儿并没有上述遗传性疾病，因而近年来大量的有关研究集中在寻找其他有关染色体和基因异常，来自母亲的15号染色体长臂、X染色体、7号染色体长臂区域的异常被认为与孤独症有关，其中15号染色体长臂部位，被认为与阅读障碍有关，而阅读障碍也是孤独症的表现之一，因而受到重视。采用分子生物学技术，也发现了一些可能与孤独症相关的所谓候选基因（CandidateGenes），例如Serotonin transporter gene和c-Harvey- rasoncogene.需要指出的是，有关孤独症儿童染色体和基因异常的研究结果并不一致。多174、数学者认为，孤独症很可能不是一个单基因遗传性疾病，多基因遗传可能性较大。 3、感染和免疫因素一些学者研究了免疫和感染因素在孤独症病因中发挥的作用，在感染方面，先天性风疹病毒感染、巨细胞病毒感染被认为可能与孤独症发病有关，双生子研究发现，孤独症双生子的先天性微小异常发生率要高于非孤独症双生子，而这些异常与先天性感染有关。由于在孤独症儿童中自身免疫性疾病发生率较高，T淋巴细胞亚群也与正常人群有差别，提示孤独症与免疫系统异常有关。但是研究结果不一，在孤独症病因学中的意义尚不明了。 孤独症治疗方法1、心理治疗法在早期，由于心因论学说盛行，因此也直接影响到自闭症儿童及其家长所接受之治疗；在此时期，无论是175、直接针对儿童或间接针对家长，最普遍之治疗方法均为心理治疗法。但是此法并没有后续相关的研究支持其理论。 2、医药疗法主要分为西医治疗、中医治疗。 西医：近年来试用传统的或新型的抗精神病药物等进行生物医学干预，效果仍待进一步提高，尤其是副作用很大，这一点一直为大家所诟病。若患者伴随的精神神经症状明显，或威胁到自身或者他人安全或严重干扰患者接受教育和训练，影响日常生活，可使用药物对症治疗。 1利培酮：2006年获得美国食品药品管理局批准治疗516岁孤独症。药物能改善患者发脾气等易激惹症状、自伤和攻击行为。开药剂量0.25mg0.5mg，每日2次，以后根据病情调整剂量，剂量范围0.5mg6mg/日。常176、见镇静和锥体外系副作用。 2中枢兴奋药物：适用于合并注意缺陷和多动症状患者。常用药物哌醋甲酯或苯异妥因。(注：中枢兴奋药物仅限6岁以上患者使用)。 3抗癫痫药物：丙戊酸盐、卡马西平、硝西泮用于合并癫痫发作者。 中医：所采用的治疗方案主要有经络穴位按摩、针灸、中药等。有中医工作者和中医按摩医疗机构（如：济宁市盲人按摩医院）在正确辨证的基础上，拟定合理的穴位配方，结合丰富的按摩手法，开展儿童自闭症的穴位按摩治疗；在按摩过程中，收到了比较理想的治疗效果，患者的进步特别快，不少孩子经治疗后，能够进入普通学校学习，逐步融入正常儿童。还有的中医院开展了针灸业务。也有中医工作者和中医院如：南昌东方医院(自闭177、症医院)大力提倡中药治疗，取得了比较理想的效果。 该病辨证为祖国医学中的“呆病、五迟、五软、解颅”等病症范畴，乃由心肾肝脾不足、髓海不充或痰、瘀痹阻清窍所致。 自闭症的辩证要点： 自闭症的辩证主要也是根据四诊合参。但由于自闭症儿童的生理、病理特点，生长发育与病情反应，都有一定的特征。自闭症儿童不会说话，轻者亦往往不能正确诉述病情；寸口部位短小，就诊时又多不能与医者合作，影响了气息脉象，因此，四诊的运用，与成人不尽相同，望诊显得尤为重要。另外，配以“五脏诊治”法则，使自闭症的临床辩证更较全面。在中西医相互学习与取长补短之下，更充实了辩证与辩病相结合的经验，对诊断有了进一步提高。3、教育疗法在一九178、六O年代末期及一九七O年代初期，由于自闭症不再只被视为精神分裂的一种或是肇因于心理社会方面的因素，因此自闭症的疗育也有重大改变。取而代之的是重视有助自闭症社会人际，语言能力，及认知功能方面发展的方法。 在教育界，开始强调自闭症适性教育之重要，在学校设施方面，亦扩大因应而涵盖学前教育，通学或住校、毕业后之辅导措施，许多学者研究皆显示，自闭症儿童接受教育时间之长短和其日后之发展有很大的相关，而结构化教学之效果远优于放任式教学法。 4、行为治疗法适当教育设施渐受重视的同时，以行为学说为基础之治疗方式亦开始发展，到了一九六O年代中期，制约理论已经广泛的被运用在多种儿童问题的治疗上，而自闭症儿童经由行为179、治疗的隔离、消弱、惩罚、差别增强等方法而改善不当的行为，包括自伤、自我刺激、过动、攻击行为等。后来操作制约技巧开始运用在自闭症患者其它能力的增进，如生活自理、职能训练等，甚至更进一步被运用在社会人际互动及语言沟通能力之训练上。虽然效果卓著，但仍有以下的问题需要考虑： 一、许多的治疗研究几乎都是个案的报告，无法有效的对照。 二、治疗进行多数只针对一项行为的特定变化，并未有长远、具体的影响考量。 三、很少考虑儿童在不同发展阶段的需要及个别的差异。 四、行为变化之评量多数在治疗场所进行，未考虑能否类化到非治疗的其它场所。五、长期的追踪辅导是相当需要的。5、其它疗法尚有以下几种针对自闭症相关的特殊治疗180、获教育方面的技巧： 嫌恶治疗法、物理治疗法、舞蹈治疗法、发展治疗法、语言治疗法、游戏治疗法音乐治疗法、拥抱治疗法、互动治疗法、感觉统合、回归主流、非疗养院安置方式。 附：孤独症早期家庭训练指导方法每一个项目都可以参照下面的几个例子去教： 项目一：摹仿大肌肉群运动： 1 和孩子面对面坐按椅子上。尽量使他注意你（确定他注意了你，2 就可以开始了）。 一边做一个动作，一边同时说“这样做。”动作可以是： 拍桌子 拍手 挥手（象打招呼似的） 握双手 拍腿 摇头 点头 转身 用手把脸捂起来 拍肩膀 跳 抱臂 拍肚子 踏步 伸手 敲椅子 插腰 拍头 摩擦手掌等 每个动作都要提示孩子，帮助他成功，然后给于强化181、。 4 逐渐地减少实践的提示，5 改变强化方式。减少提示，6 加强表扬获奖励。最后孩子能够按照指令反应正确时才给他强化。 项目四：摹仿口形的运动： 和孩子对面坐好。确定他是否注意。 边示范边说：“这样做。” 口型动作包括： 张嘴 伸舌头 噘嘴 磕牙齿 吹的动作 笑 吻 舌头抵上下牙齿等 注意：你的目的是什么？如果是要求语音模仿，那么一边做动作，一边要发出声响。如果孩子不能够摹仿你，你们可以坐在镜子面前操作。从镜子里学习模仿动作。 3 跟别的其它项目一样，4 只要做对了就要给他强化。先给帮助提示，5逐渐减少到孩子听到了口头指6 令就能够正确反应。 项目七：相配、区别物体 A相配（一双、一对物体）182、 和孩子对面坐好，使他主义力集中。 把一件物品(比如杯子、扣子)放在桌子上面。 7 把另外一个一模一样的物品给孩子，8 同9 时叫他相配，10 “把一样的 东西放在一起”。 提示他做出正确的反应（把东西放在了第一个物品的旁边较近），给 以强化。 B相配（两双、两对物体） 和孩子对面坐好，使他注意义力集中。 2 把两个不3 同4 的东西放在桌子上（比如：一个杯子，5 一个勺子，6 这两件东西要从形状上不7 容易混淆）。两件东西要摆放的距离孩子一样远。 8 拿另外的一件东西（和上面的一件东西相同9 ）给孩子，10 要求他“把一样的东西摆到一起”。 11 如果他摆得不12 对，13 马上把东西放还给183、他，14 让他重新来一次。对他说“不15 对”并且重复16 说：“把一样的东西摆到一起”。用手把手地提示让他正确摆放。 对他正确的操作给以强化。和以上操作一样逐渐地减少帮助和强化。 17 在孩子学会了将以上两件物品相配以后，18 再练习随意地相配（比如：一次用杯子，19 两次用勺子）。也要使用提示和强化的手段。 C相配（两对物品位置变换不定） 和孩子对面坐好，使他注意义力集中。 和B项操作一样，只是要随时把桌子上的东西位置变动。为的是不要使孩 子只是记住固定的摆放位置(比如杯子在左边；勺子在右边的放法）。 注意：在做好了A.B.C.三项操作练习以后，可以练习用三、四对物品相配， 教他区别更多的184、东西。 项目十三：图片（领悟和表达） A领悟：认出图片里的物品 把图片放在孩子的面前的桌子上，确定他已注意。 说：“指出（图片上的）”。 用现实提示帮助他正确指出，并予以强化。 强化和提示逐渐减少（如以上项目）。 B表达：能够说出图片里的物品名称 和孩子对面坐好，确定他已注意。 拿起一张图片给他看，问：“这是什么？” 11 提示孩子正确说出物品的名12 称，13 给予强化。强化和提示和以上项目一样，14 逐渐减少。 项目十九：所属关系（领悟和表达） A领悟 在孩子的附近有熟悉的人（他能够见到），要求孩子：“去摸摸（比 如： 去摸摸华华的手）”。 提示他正确的反应（去摸华华的手），给以强化。 和185、以上的操作过程一样，逐渐地减少帮助和对他的强化。 B表达 你指着一个孩子认识的人的衣服或身体的部位说：“谁的衣服（或身体某部 位）”？ 提示他作出回答（比如：“这是毛毛的衣服。”），并给以强化。 3 和以上的操作过程一样，4 逐渐地减少帮助和对他的强化。 项目二十三：要、不要（比较喜欢，比较不喜欢） A. 不喜欢的东西 和孩子对面坐着。 把一件孩子不想要的（不感兴趣）东西拿给孩子，问他：“你要不要 （某物品）？” 提示孩子摇头或讲出“不要”。 孩子做到时，就立刻将东西拿开（最好是再看不到了），给孩子强化。 和以上的操作过程一样，逐渐地减少帮助和对他的强化。 B. 喜爱的东西 和孩子对面坐好。 186、拿给孩子看他喜爱的东西（玩具、食物等），问他：“你要不要（物品 的名称）？” 提示孩子点头或者讲“要”。 孩子表示后马上把东西给孩子 和以上的操作过程一样，逐渐地减少帮助和对他的强化。 C. 要、不要的区别 和孩子对面坐好。 2 随意交替地将孩子有兴趣及没有兴趣的东西拿给他，3 询问他：“你要 不要（东西的名称）？” 提示孩子正确表达，并给以强化。 4 和以上的操作过程一样，5 逐渐地减少帮助和对他的强化。 项目二十六：社交问题 和孩子对面坐好，让他注意你。 问他一个社交性问题，帮助孩子讲出正确的回答。 给他强化。并逐渐地减少提示与强化。 可以问的问题包括： ? 你叫什么名字？ ? 你几岁了？187、 ? 你（今天）好吗（高兴吗）？ ? 你住在哪里？ ? 你的（兄、弟、姐、妹）是谁？ ? 你喜欢玩什么？ ? 你的爸爸、妈妈叫什么？ ? 你喜欢吃什么？ ? 你在哪里上幼儿园（上学）？ ? 谁是你的朋友？ ? 你喜欢看什么电视节目？ ? 你家住在哪里？ ? 你家的电话号码是多少？ ? 什么是你最喜欢的玩具？ ? 你的生日是哪一天？ ? 你的老师叫甚么？ 项目二十五：选择技能 和孩子对面坐好，让他注意你。 拿两件他喜欢的东西（拿在你自己的手中）给他看。 问他：“你要还是？” 提示他指出或讲出他最喜欢的东西，马上给他。 6 逐渐减少提示，7 他每次讲对时，8 都把东西给他（开始时，9 用来选择的两188、样物品应该一件是他十分喜爱的物品，另一件是他稍微有兴趣的物品。这样做有帮于他理解分辨和选择的概念）。 注意：如果孩子还不会说话，可以教他用手指点所选择的物品。他如果已经能够较快地选择出摆在他面前的物品时，可以让他对一些看不见的物品进行选择（比如：“你要苹果还是要饼干？”）。还要注意，每次问话时要变换物品名字的顺序，避免他只是选择讲的最后的物品。 项目三十五：描简单的画 把纸和笔放在面前的桌子上。 在纸上画一个东西（作示范），同时要求孩子同样地画一个。 提示孩子拿笔画出这件东西，并给予强化。 和以上项目一样，逐渐减少提示和强化。 所画的东西可以包括： 竖线 横线 +字 圆圈 斜杠 数字 各种形状189、 笑脸 花 车 房子 人 彩虹 项目四十：孩子给你两件东西 把几个物体放在孩子面前的桌子上。 要求孩子：“把-和-给我。” 提示孩子把那两件东西拿给你，并予以强化。 和以往练习相同，逐渐地减少提示和强化。 注意：你提示孩子最好是同时拿起两件东西（一手拿一件）。如果他的理解能力比较困难，可以将你的用语简单化。比如只说：“球、小车”。而不用：“把球和汽车给我”的表达方式。也要在日常的环境中很自然地要求他拿两件东西，（比如可以是：“去拿袜子和鞋子”之类的。） 项目四十四：分类（相配，认出，说出名字） A相配 把几组（不同种类）物体的卡片放在孩子面前的桌子上。 2 拿出另外（卡片上面的东西和以上卡片中190、的一组是一类的）一张卡片，3让相配（放入相同4 种类的一组中）。 5 提示他把卡片放在适合的一组中（比如：桌子上有白菜、汽车、椅子 等卡片，提示他将拿到的火车的卡片放在汽车上面同属于交通工具一 类）。并给予强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 B认出分类 在一堆卡片中将相同种类的卡片归为一组。 要求孩子：指出（比如：食品/交通工具/）的卡片组。 提示孩子指出你要他指的卡片（分类）组，并给予强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 C讲出分类的名称 把卡片按不同分类组，分别放在孩子面前的桌子上。 你指着其中的一组卡片问他：“这些是甚么？” 提示孩子讲出那组分类191、的名称，并给予强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 注意：如果你的孩子对相配（图片分类）有困难，可以使用实物来操作练习。 项目四十五：代词（我的，你的） A领悟 和孩子对面坐好，引起他的注意。 让孩子（给他指令）摸摸（你的、我的）（衣服或者身体的部位）。 提示（或手把手）或示范他正确地作出反应，并给以强化。 和以往的练习相同，逐渐减少给他的提示和强化。 先教使用“你的”，再教使用“我的”。然后再（随意）交替练习（领 悟）。 B表达 和孩子对面坐好，引起他的注意。 你指着你自己或孩子身上的衣服或者身体的某一部位，问：“谁的？” 提示孩子说出代词和相应衣服或身体部位的名字（比如192、：我的手。）给以强化。 和以上的练习相同，逐渐减少给他的提示和强化。 先教使用“我的”，再教使用“你的”。然后再（随意）交替练习。 注意：你的孩子学会领悟代词以后，联系几个星期后再教他练习说出代词，这样会对他更为容易掌握，更明确。 项目四十七：想出（猜出）/讲出你描写的物体（看得见或看不见）。 A看不见 把几件东西（苹果、香蕉）放在孩子面前的桌子上。使他注意。 说：“我在想吃一个长在树上的、红红的、可以吃的东西”。 提示他指出苹果，并讲出它的名称，给他苹果以强化。 和以上一样逐渐减少帮助和强化。 B看不见 和孩子对面坐好，让他注意看着你。 说：“我希望有个（描述）园园的，可以踢的东西”。 提示193、他（猜出你所描述的）说出东西（球），并给以强化。 和以上一样逐渐减少帮助和强化。 注意：开始时，放的东西不要太多（2、3件），东西相互之间的特征要有显著的不同（颜色、形状、功能）。以后逐渐选择比较有相近特征的东西。可以提示孩子按照地方、场所区别。 项目五十：回答关于物体和图片中的问题 A物体 和孩子对面坐好。 给他看一个物品，问他一个问题（见提示内容）。 提示孩子正确回答，并给以强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 B图片、照片 和孩子对面坐好。 给孩子看照片（比如爸爸在厨房里炒菜，）询问他问题。 提示他正确地讲出，并给他以强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和194、强化。 询问和回答的范例： A关于物体： 这是什么？ 是香蕉 这是什么颜色？ 黄色 你拿香蕉干甚么？ 我吃香蕉 香蕉是甚么？ 水果 这是什么？ 是冰棍/棒棒糖 这是什么颜色？ 红颜色 你用他可以干甚么？ 我舔他 你在哪里买冰棍儿？ 在商店里 B关于照片： 这是谁？ 妈妈 她在做甚么？ 她在笑 她在什么地方？ 她在客厅 她怎么样？ 她很高兴 注意：开始时只要求他回答两个问题，然后再逐渐地教他更多的内容。如果你的孩子学习这个项目很困难，可以先按照一个固定的顺序问问题，然后逐渐改变成不同的形式。 项目五十五：简单句式 A它是 和孩子对面坐好。 出示给他一件物品并问：“这是甚么？” 提示他讲出：“这是195、球书等。”并给以强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 B我看 和孩子对面坐好。 给他一张图片，并问他：“你看什么？” 提示他回答：“我在看（图片中的物品）”。给以强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 C我有 和孩子对面坐好。 给他一件物品，并问他：“你有什么”？ 提示他回答出：“我有一个（手中的物品名称）”。并给以强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 注意：学会了B的项目以后，可以教他说出图片中的几样东西（如：我看到了一个房子，一棵树，一部汽车等）。使用儿童画册的内容来泛化这项技能。 项目五十六：简单地相互交流 A我有（物品） 和孩子196、对面坐好。把一件东西交给他，你自己手中拿着另一样东西。 举起你的东西说：“我有一个（你的东西的名称）”。强调东西的名称 ，讲得慢些。 提示（示范）孩子也说：“我有一个（他的东西）”。他能够正确表示 时就给以强化。 4 几次练习后可以更换物体再练习。然后可以让他自己从盒子里挑选物体 ，练习句式。 在他学会了表达“有什么”之后，教他其它表示（形容）物体的句式。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 B我看（图片或书上的东西） 把两张图片放在孩子面前的桌子上。 你指着一张说：“我看（图片上的东西）”。 提示孩子指着另一张，说：“我看（他指的东西）。并给以强化。 练习几次后更换图片。 和以197、上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 实际例子： 物体 我有一只鸭子。 我有一只牛。 我的鸭子是黄色的。 我的牛是黑色的。 我的鸭子叫“呱呱”。 我的牛叫“牟牟（叫声）”。 我的鸭子生活在水中。 我的牛生活在牧场。 图片/书 我看球。 我看花。 我看车，树。 我看人和蛋糕。 我看红帽子。 我看蓝色的球。 我看男孩在走路。 我看女孩在作游戏。 我看汽车里的女孩。 我看滑梯上的男孩子。 项目六十：询问“在哪里？”的练习 A请孩子找回不见的东西 把5个孩子认识（能够叫出名称）的东西放在他的身后（不能直接看见）， 让他看到物品在哪里（让他转身，并同时对他说：“看有球、汽车、书、铅 笔和帽子”。198、） 让他再次将身体转过去（又不能直接看见哪些东西了）。 你说：“去拿来（上述物品中的一个）”。 提示他找回那样东西，并给予强化。 让三次找到了东西后，把其它的东西（比如铅笔）藏起来。 要求孩子说：“去把（比如说：铅笔）找出来”。 孩子一到背后去找（铅笔）就提示他问：“铅笔在哪里？” 马上说：“（铅笔）在这儿”。邦孩子拿出铅笔。并给孩子强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 B在活动中 设置一项要求孩子完成的活动项目（或程序），比如拼图或画画。 让孩子开始操作前，先把一件必须的东西（比如：拼图中的一块或者蜡笔） 藏起来。 3 开始让孩子操作这项活动。当他发现缺失的东西时（比如：199、拼图中的一块 或者蜡笔）立刻提示他问：“（拼图或者蜡笔）在哪儿”？ 马上回答说：“（拼图或蜡笔）在这儿”。把东西给他，并且也给他强 化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 7 减少提示的方法：在第一次他一找东西时，8 马上给口头提示。以后逐渐延长（在他发现缺失东西到你给他提示之间的）时间，每次可延长1秒钟左右。以致他能够自己主动地问“在哪儿？” 注意：可以在日常生活中泛化这项技能。如：在出门前把他的鞋子藏起来等。 项目六十二：回答常识问题 和孩子对面坐好，让他注意你。 问他一个常识性的问题。 提示他正确地回答，给予强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 常识性200、的问题可以包括： 动物题目： 狗是怎么叫的？ 什么动物“汪、汪”叫？ 狗可以做甚么？（看门） 牛住在什么地方？ 颜色题目： 太阳是甚么颜色的？ 什么东西是黄/红/绿/兰色的？ 社会职业题目： （救火员/医生/司机）是做甚么的？ 谁给我们看病？ 节日题目： （春节/儿童节/）是甚么时候？ （十月/五月/）里有什么节日？ 春节时我们作什么？ 物理特性题目： （糖）有什么味道？ 讲出什么东西是（酸）的？ 你摸（冰）有什么样的感觉？ （雪）是甚么颜色？ 什么东西是软的？ 什么东西大？ 季节题目： 四个季节是甚么？ 哪个季节里有（雪/很热）？ （夏/秋/）季节我们作什么（游泳/）？ 幼儿园常识题目： 晚201、上天上有什么亮的东西？ 每星期有几天？ 鸡可以生什么？ 注意：开始最好有图片或可能观看的图片，照片作教具。 项目六十六：回答“在哪儿”的问题 和孩子对面坐好，让他注意你。 问他一个“在哪儿？”的问题。 提示让他回答出。并给予强化。 和以上的练习相同，逐渐地减少给孩子的提示和强化。 这类问题可以包括： a) 你在哪儿睡觉？ b) 你在哪儿洗澡？ c) 你在哪儿吃饭？ d) 你住在哪儿？ e) 在哪儿买菜？ f) 炉子在哪儿？ g) 妈妈在哪儿上班？ h) 哪儿有滑梯？ i) 哪儿可以看到老虎？ j) 到哪儿可以游泳？ k) 生病了到哪儿去看病？ l) 到哪儿去买书？ m) 到哪儿可以买到油条（汉202、堡包）？ n) 你去哪儿理发？ o) 注意：除了口头提示（示范）以外，孩子可以使用照片、图片来作提示。 项目七十二：回答关于故事的问题。 A用图片 和孩子对面坐好。 给他出示一个人在做动作（在某种场所从事某种活动）的图片/或照片（比如，一个小朋友在海滩游泳）。 讲述图片中的故事有一天，阿毛去海边游泳。 4 询问孩子关于故事中的问题（阿毛到那里去了？谁到海边去了？阿毛到海边干甚么？） 提示他（口头）正确回答。并给以强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 B简单地讲故事 和孩子对面坐好。 给他讲一个简单的故事（如：有一天，妈妈去商店买冰淇淋）。 询问他关于故事中的问题。（203、如：谁去了商店？妈妈到那里去了？妈妈在商 店里买了什么？） 提示他正确回答出，并给以强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 C简单儿童故事（书） 和孩子对面坐好。 给他念儿童故事书中的一页（一、二句话）。 询问他关于听到的故事内容的问题（不是要求他复述，而是回答询问）。 提示孩子正确地回答，并给以强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 D讲比较难的故事 和孩子对面坐好。 给他讲一个四句话的故事（比如：“有一天，一个叫毛毛的小朋友到公园玩，他发现了一个红色的球。他把球带回家给了妈妈，晚饭后他玩了会儿球，就睡了。） 询问孩子有关故事中的内容。 提204、示他正确地回答的答案，并给以强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 注意：如果你的孩子有困难，可以从更简单的故事开始。（如：“妈妈去了商店”。“谁去了商店？”） 项目七十四：听从“问”和“告诉”的指令 A问 在遇见一个小朋友时，让孩子去“问 ”（问“毛毛”他“多大” 了）！ 用实践提示让孩子走到那个小朋友身边，示范他询问“毛毛，你多大？” 那个小朋友回答后，你马上给孩子一个强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 B告诉 在“遇到”一个小朋友时，让孩子去“告诉 ”（去告诉“毛毛”你多大了）！ 用实践提示和口头示范让孩子走到那个小朋友身旁，并且说205、出（要求说的 话）：“毛毛，我六岁了”。 3 孩子说完马上给以强化。和以上的练习一样，4 逐渐地减少提示和帮助，5逐渐地减少强化。 C问、告诉随意练习 给孩子A项或B项的（第一）指令。 提示孩子孩子做出正确反应，并给以其强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 注意：可以利用小朋友进行这个项目的练习，教孩子在玩的过程之中怎么问和回答问题。 项目七十八：解释（描述）话题 和孩子对面坐着，让他注意你。 要求孩子：“给我谈谈（关于）”（内容见下面的实例）。 用示范帮助他说出有关题目内容中的三件东西，并给以强化。 和以上的练习一样，逐渐地减少提示和帮助，逐渐地减少强化。 可以选206、用的实例： 节日 春节：是一个节日。在冬天过。大家那天在一起吃饭。 地方 学校：我在拉萨路小学上学。我的老师是王老师。我的同学 是王琨。 家庭 妈妈：我的妈妈是马琳。她在学校里教书。 运动 溜冰：我和爸爸去溜冰。我们在夫子庙溜冰场溜冰。我滑得 很快。 注意：开始时先讲一句，逐渐地增加到二句、三句话。 项目八十七：回答“为什么？”和“如果？”的问题 A“为什么” 1 和孩子对面坐着，2 让他注意你。 3 问一个“为什么”的问题（比如：“你为什么要吃饭？”）。 4 提示他作出正确回答（“又为我饿了”）。给他强化。 5 和以上操作一样，6 逐渐地减少对他的提示和强化。 B“如果” 1 和孩子对面坐着207、，2 让他注意你。 3 王一个“如果”的问题（比如“你如果觉得饿了，4 你会作什么？”）。 5 提示他正确回答（我会吃饭或吃东西），6 给以强化。 7 和以上操作一样，8 逐渐地减少对他的提示和强化。 询问的内容可以包括： 1 吃饭/饿了 2 喝水/渴了 3 睡觉/困了 4 哭/难过 5 笑/高兴 6 看病/不7 舒服8 9 洗澡/脏了 10 穿大衣/冷了 11 打伞/下雨 注意：用日常生活的情况，比如孩子要喝水（或饮料）时，问他为什么要喝水？同时帮助他回答“因为我渴了”。也要教他从图片上回答问题的方式（比如出示一张图片，上面是一个孩子从自行车上摔下来，哭了。问“他为什么哭”，提示他说，“因为208、他从自行车摔下来”）。 如何帮助孤独症儿童做口腔运动一唇部运动 1.将嘴巴张开至最大(或说”啊”),停留35秒再放松 2.将嘴巴向左右伸展(或说”一”),停留35秒再放松 3.将嘴巴噘嘴呈圆形(或说”呜”), 停留35秒再放松 4.将嘴形从”啊”变成”一”(可不发出声音),连续35次 5.将嘴形从”啊”变成”呜”(可不发出声音),连续35次 6.将嘴形从”呜”变成”一”(可不发出声音),连续35次 7.将嘴形做出”啊呜”( 可不发出声音),连续变化35次 8.将嘴巴用力闭紧吸住,并做出”啵”的声音 9.将嘴唇向内用力吸,并做出小鸟叫声 二舌头运动 1.将舌头伸出,越长越好,停留35秒再缩回放松209、 2.以同样的速度将头伸出缩回,连续35次 3.将舌头伸出,向右(左)嘴角,停留35秒再缩回放松 4.将舌头伸出,向左右嘴角连续移动35次 5.将舌头伸出,向上(下)嘴唇,停留35秒再缩回放松 6.将舌头伸出,向上下嘴唇连续移动35次 7.将舌头伸出,延嘴唇顺(逆)时钟方向绕一圈 8.将舌头伸向口腔内右(左)脸颊(外观可以看到突出),停留35秒再缩回放松 9.将舌头伸至上下排牙齿,向左右移动做出清洁牙齿状 10.用舌头顶住上硬颚作出马蹄声 11.用舌头顶住门牙后方,从硬颚移动至后方软颚 感觉统合训练自闭症(孤独症)是一种儿童脑功能的失常，从它被人认识开始，一直被许多专家和父母所困惑。导致自闭症210、的原因还不是很清楚，但自闭症的儿盘显现出许多感觉处理不良的现象，在某种程度上，也是触觉学习的不足但它所衍生的问题远远超过一般单纯的触觉敏感或迟钝。这些儿童如触觉不足的儿童。其大脑对感觉的分辨能力不好，甚至极差。 他们的大脑可以接受感觉信息所以他们大部分是可以学习的，只是大脑分辨信息的能力非常奇特，常常是接受其中一部分，另一部分则完全拒绝，显示脑干的前庭觉系统有很大问题过滤及选择的方式非常的奇特。只要能进到大脑皮层的信息，自闭症儿童会学得比任何人都好；进不去的部分，则似乎如何加强刺激都没有用。 自闭症儿童除了少数有讲言障碍外，大多能讲话，只是他们的耐汇很少就喜欢用固定的几种。发音上虽然也不错，但211、缺乏抑扬锐挫，声高和频率变化很少。对很多刺激经常没有反应没有喜欢也没有厌恶，对某雌刺激又非常情绪化。甚至自伤或攻击他人的现象。 1、感觉统合失常的生理基础感觉统合失常，一般称为“神经运动机能不全症”，是一种中枢神经系统的障碍问题，一般都发生在孩子的身上。这些孩子的智能测验都在平均水准以上，确有学习上或行动上的障碍，有四分之一以上甚至造成学习成绩低落，被误认为有智障的现象。 这种孩子最明显的症状是有紧张性颈反射的神经运动机能不全症状，严重的话甚至会出现和脑性麻痹症孩子类似的行业。不过通常这类孩子都属于轻微症状，因此一般的智力测验、脑波检查或官能检查都很难发现，这正是父母亲最感头痛的问题。 由于幼212、儿对原始反射抑制性不足，导致平衡反射发展迟缓，使身体的反应出现严重异常造成知觉机能和注意力的障碍，对自己身体自觉能力和心理的自尊能力受到影响。 知觉机能障碍会影响孩子自动化知觉技能(The Automtized Percepual Skills)发展不良。造成学习上的困难。日前在小学生身上，最常见的是遗成阅读认字困难的眼球运动抑制机能(Ocular motor Control)不足。 这种现象大多来自于前庭神经系统的障碍。前庭属于人类内耳的一部份，具有统合讯息向大脑皮层反应的功能，并能抑制直接姿势动作的反射作用是属于生理性的感觉，无法用意识化的能力了解。如果这方面产生问题，在生理上会有刺激过份213、强化、呕吐感、动摇感、升降感无法平衡的现象。 幼教专家应亚杰(Jean Pieget)在早年的研究使已发现感觉运动成熟与否，是孩子在日后智能学习式思考前期(三至六岁)运作成功与否的基础。缺乏这方面能力的孩子，即使能用大脑做记忆性的学习，但在观察、组织、想象、推理上的大脑功能也会有应用上的困难。 感觉统合能力不佳所造成的学习能力不足，在理论上称为神经运动机能不全（Neurobehavioral Dysfunction,NBD)主要的原因有以下三项； 感觉和知觉信息相互协调，是学习的要素。 因此感觉讯息的接受和整台上有所困难时。必定造成知觉信息的不顺畅，而影响学习能力。爱尔丝博士便指出：“无目的动214、作中，仍会引出大量的感觉信息(特别在固有感觉和触觉方面)，这些感觉信息和身体的各器官必须保持足够的统合力和协调力这是人类身体形象发展的最重要基础。” 由于身体形象的充分发展视觉、听觉、特别是双手的大小肌肉及手眼协调能力才能充分发展，对孩子学习能力自然有直接的影响。 动作所产生的感觉讯息无法和知觉有正常的统合机能时，将会影响正常的学习能力。 在运动、知觉和学习中最重要的神经行动系统是前庭感觉和固有感觉。 从大脑生理学来讲脑干和大脑皮层承担着最基本的学习功能。以阅读来讲，视觉的感觉信息有籁脑干的前庭系统才能有效输入大脑皮层，由大脑皮层分管记忆的区域来解读输入视觉符号的记忆。前庭及固有感觉不良，将影215、响正确稳定视觉信息的输入，进而影响大脑皮层的认知能力。 人类的神经系统是无法单独产生作用的，足够的统台及协调能力，才能有力的接收和回馈环境的信息知觉系统中的认知发展也由此产生。 因此，感觉运动上有明显异常的孩子，在生命中最重要的学习阶段为0一12岁间，这些孩子将因一连串严重的挫折，造成情绪上或习惯上害怕学习和拒绝学习的态度可能影响到他一辈子的生活。 2、感觉统合不足的危害感觉统合不足形成大脑功能不全 人类学习最重要的并非知识，知识只是工具，如何吸收、消化、使用知识才是学习能力。学习能力是身体感官、神经组织及大脑间的互动，身体的视、听、嗅味、触及平衡感官，透过中枢神经、分支及末端神经组织，将讯息216、传入大脑各功能区，称为感觉学习。 大脑将这些讯息整合，作出反应再透过神经组织，指挥身体感官的动作，称为运动学习。感觉学习和运动学习的不断互动便形成了感觉统合，感觉统合不足，便会形成脑功能的反应不全，会引发学习上的困难。 3、平衡感是人类行动的基础平衡能力主要来自骨架和中枢神经的功能，并在中耳的半规管组成辨识神经体系，以协调身体和地心引力的能力。这种能力发展自母体的胎位变化开始，初生儿由平躺、翻身、七坐八爬，才能站立起来，进而灵活操作大小肌肉，这些都是一切行动的基础。 平衡感不佳，会形成站无站相、坐无坐相、容易跌倒、拿东西不稳、走路撞墙、心烦气燥、好动不安、注意力不集中、人际关系不良、有攻击性，217、甚至由于中枢神经发育不健全，影响语言能力发展及左脑的组织判断，逻辑能力陷于混乱中。 触觉是神经体系的营养 人类在胚胎期，有三层结构，最外层日后发展成皮肤及神经系，也就是说人类的触觉和神经体系是相关的，触感便是神经组织最重要的营养，触觉的敏锐度会影响大脑辩识能力、身体的灵活度及情绪的好坏。 不佳的幼儿最常见的毛病是在家和在外判若两人，粘人、爱哭、怕陌生、胆小、孤僻、坏脾气、固执、挑食、咬人等，这些进而影响幼儿情绪和人格的健全发展。 触觉过度敏锐的幼儿，通常反应较快，IQ也较高，但由于情绪无法控制，EQ等方面的能力均很差，更需要有计划加以协助。 前庭觉是大脑功能的门槛 在大脑后下方脑干的前面，有个218、微小的雷达式感应器官，叫前庭神经核，以此组成的神经体系的功能，便是前庭觉。 前庭觉的主要功能，是接受脸部正前方视、听、嗅、味、触讯息，并作过滤及辩识再传入大脑，使大脑不致于太忙碌，注意力才能集中，特别是长大以后的视、听性质学习，前庭觉的影响最大。 由于前庭是大脑门槛，整个身体的触觉、关节活动讯息也必须在此过滤以选择重要的讯息作回应，所以前庭必须和平衡感取得完全协调，才能正确辩识身体的空间位置，这便是所谓的前庭平衡了。 前庭觉不良，身体活动会立刻受到影响，笨手笨脚、不听指挥，视听神经系统都会扭曲，形成阅读、听写及写字上的困难，特别是大脑的中枢神经贯穿前庭觉，前庭神经不佳，身体行动及左右脑思考都会219、陷入混乱，更会引发语言发展的严重障碍，也成工学习困难最主要的原因。 4、本体感是自信心和创造力的根不用看镜子，我们可以正确摸到鼻子、眉毛；不用看阶梯，可以灵活上下楼梯，拍球、开车、骑自行车、游泳、双手双脚及身体双侧协调，动作自如，这便是本体感。 本体感又称身体形象或身体地图，这是肌肉、关节运动神经组织、身体神经组织和大脑长期互动练习过程中，协调出的自动自发能力，如果平衡感、触觉、前庭觉不良，本体感便很难健全发展了。 人类身体的活动，大多是在不知不觉下进行的，人不用老是顾忌身体如何行动，手脚才能灵活、心情才不会紧张、焦虑，也才能有足够的自信心，本体感发展良好，大脑功能才能发挥自如，观察力敏锐、反220、应迅速，人生最重要的想像创造能力也才能丰富地发展起来。 语言发展迟缓大多由于感统不足 语言能力包括看、听、说、写，是人类独有的高度复杂性神经动作。大脑皮质层的分别有处理听觉、发音、词汇认知、语言组织及推论的功能区，透过神经组织这些功能区，必须和身体感官取得紧密配合，否则会影响语言能力的发展。 最生要的是贯穿脊髓及前庭觉的中枢神经，所以平衡能力及前庭觉不良，神经组织的能量到达不了皮质层的语言功能区，便会造成词汇能力不足、语言组织混乱、视听神经也会发展不全，形成阅读、听写及写字的困难。 触觉不足的孩子，感觉辩识不全，听觉层次受到影响，牵连发音组织的小肌肉发展不足，进而形成音感差及发音不正确等毛病。221、除了语言器官本身受损外，语言发展迟缓的原因，大多来自于感觉统合不足引起的。 如何有效对治感统不足、学习困难的孩子？ 最重要是找出其根本的原因，由于孩子行为上大多已产生多重困难，不易判断真正原因及其不足程度。目前大多采用生活资料核对法，由父母或教师针对幼儿行为填写核对表，再由有经验的专家对比，以判断其原因，但由于填写者本身程度问题，常会有所偏差。 若能直接观察孩子的身体及行为，正确性更高，其实孩子的任何表情、动作都在反应其身体及神经组织的需要，观察者最重要是不能批评幼儿，要安静而客观检视孩子的行为，便可直接了解其原因和不足程度了。 孩子多动、多活、胆小、焦躁其实都是一种自我治疗，只是在环境不正确222、互动下，可能挫折更多，需要大人做有系统的帮助。治疗也绝非僵化、固定的模式，而是要依照孩子身体的需要，触动其身体能量正确动作，以发挥其身体自动自发的自疗效果，才能真正协助孩子解决困难。 高频音乐疗法“自闭症”是一种发育紊乱症，鼠疫感觉的集成混乱和交流混乱，一般在生命的头三年表现出来，男孩是女孩患病机率的4倍，在世界上所有种族和社会中都有发现。 高频音乐疗法可以帮助自闭症使用者调整身体状况，虽然不能保证使用者能够在短时间内痊愈，但是却能大大改进孤僻的生活状态。我们的产品能把孤僻的症状缩小到很小的程度，它的原理在于通过刺激听觉系统，达到刺激大脑的目的。 而根据每个患有孤僻症的人的不同，选择调理治疗的223、时间和方法不一样，那么调理治疗结果也会不尽相同。此外，调理治疗的进展不是一条笔直的线，有效果好的时候也会有效果稍差的时候，但是当你坚持一段时间后你将看到以下几个显著的效果： 1）减小对声音的敏感度： 他们将能更好地处理噪音。能够达到一边听到其他的声音一边做不同的事。因为他们不再感到围绕在他们周围声音的威胁，并且开始逐步地建立他们与周围发生事情的联系，由此减少了急躁的情绪。 2）开始学会专注：是孤僻的人变得调谐，能够专注做某一事情。 3）减少抵触心理：当他们抵触心理减少时，会表现出与人交流的渴望，社交能力也会逐步的增强 4）变得更可爱： 孩子会主动的坐在你的腿上，期待与你玩和被爱抚。 5）提高语224、言技艺：孤僻的孩子的语言技巧会显著提高，他们会尝试发出各种声音，并用他们自己的声音做试验。有了一定语言技巧的孤僻孩子，他们说话的方式也会改变，他们可以使用更长的句子，用更适合的词去描述事物，会正确的使用“我”和“你”。语言技巧的掌握会激起使用者渴望交流的愿望。 6）减少挑食： 那些挑食的人开始能接受各种食品，包括那些以前从来不吃的种类。 7）更好的自我感觉： 一旦他们能够联系到他们的声音，就会开始有好的自我评价。 8）提高社交技巧： 他们会开始寻找接触新的人群，也会懂得怎么与人交流。 9）更好的听从别人的意见。 10）会主动的与人说话。 11）减少挑衅，激进的行为。 12）学着保护自己不让自己225、受伤。 13）更好的目光交流： 他们可以开始用眼神和你交流，学会说话的时候看着人，开始注意他们看到的东西。因为患有自闭症的人对于声音是很敏感的，所以首先就要调理治疗这个，当一点被治愈的时候，他们会学会真正的倾听。我们的产品打开了感觉合成的通路，改进听的技艺和提高感觉的合成。提高他们的交流技巧。 患有自闭症的人太过敏感而遭受无法忍受的痛苦，而这种痛苦又是无法使用语言正确表达出来。当他们处理每一个进来的声音时，会莫名其妙的法很大的脾气，因此需要不断重复同样的词、短语或者句子进行表达。 患有自闭症的孩子由于有超高的敏感度，所以经常承受很大的痛苦，当他们感到多的声音时，他们就不能专心，久而久之，他们就226、会变得离群和自闭。 高敏感的指标常常呈现出一种自我保护行为，他们可以用手覆盖自己的耳朵，这是当他们遇到强烈混乱声音是安慰稳定自己的方法。 那么为什么他们对于声音是如此的敏感呢？原因在于听的方式，我们大家都使用耳朵和身体在听，我们的皮肤和骨头都使声音的传感器，这个身体都会应答声音。而当人们用耳朵主听时，一些无用的背景声音会被过滤掉，或者背景声音的强度被减小，所以他们听到的是确实有效的主声音。可大多数患有自闭症的儿童少年或成年人主要用他们的身体“听”。声音被身体不经过滤的直接闯入大脑，受到这种声音的干扰，就意味着不相关的背景噪音也被传了进去。而很多自闭症的人就是缺少去除背景噪音的能力。 而这套CD227、可以降低孩子和成年人对声音敏感程度。对于调理治疗自闭症，我们产品的第一个目标就是减少声音通过骨的传导，让他们的耳朵调整成为声音的主要入口，传导正确的声音。 我们的方法是通过让他们听一种经特殊方法处理过的音乐 -“高频音乐”。高频音也首先能够提高耳能量，同时也会弱化身体对声音的吸收，使声音能够自主的通过，把声音传导通道用身体变为耳朵，让耳有能力去处理所有的声音。经过一段时间的调理治疗，使用者将能像正常人那样用耳朵吸收声音。 众所周知，所以得感觉器官都是相互关联的，因此通过降低对于声音的敏感程度，减小对于外界的敏感程度和调整他们感觉器官的相互作用，是帮助自闭症使用者回归家庭和社会的第一步。我们的产228、品主要着重于调理治疗“听”的部分，并由此使其他感知能力也会得到全面的相应提高，使厌食和身体接触过度敏感者也能得到很大的改善。 判断儿童孤独症的11大标准如果婴幼儿在成长过程中表现出以下特征，那么极有可能患上了孤独症。一、当婴儿盯着父母或者照顾他的人时，却没有表现出高兴的反应。二、5个月左右的孩子，不发出交流的咿呀声。三、不能辨认出父母的声音，当爸爸妈妈叫他名字时没有反应。四、不和别人进行眼神交流。五、9个月后才发出咿呀声。六、说话前很少配合手势，如挥动小手。七、拿着某样东西，反复重复一个动作。八、16个月大时还不能说出一个字。九、一周岁时仍不会发出咿呀声，而且也不做任何交流性手势。十、两周岁不229、能说两个字的词语。十一、即使会说话了，但却缺乏语言技巧。 孤独症容易与哪些症状混淆1.阿斯伯格综合征(AS)阿斯伯格综合征是广泛性发育障碍的一种类型，患儿有社会交流障碍和重复刻板行为，但是在语言和认知能力方面发育正常，而且多数AS儿童可能在认知的某些方面表现为超常，尤其是对文字、地图、统计表和火车时刻表的记忆方面。 2.广泛性发育障碍未注明(PDD-NOS) 该诊断通常用于诊断那些轻型或不典型孤独症。 3.Rett综合征 Rett综合征仅见于女孩，患儿在早期发育正常，在大约6-24个月左右起病，病情发展通常经历四个阶段，早期起病停滞阶段(6-18月)、快速倒退阶段(1-4岁)、假性停滞阶段(学230、前-学龄早期)和晚期运动衰退阶段(5-15岁)。在第一和第二阶段出现孤独症样表现，包括语言功能的丧失、特征性的手部刻板洗手动作、智力显著倒退和过度通气。 4.儿童瓦解性精神障碍 瓦解性精神障碍又称婴儿痴呆或Heller综合征，患儿在至少两岁以前发育正常。之后出现明显而迅速的语言、社交、游戏和适应能力倒退，大小便失禁等，早期发病者与孤独症的鉴别相当困难。 5.儿童精神发育迟滞(MR) 部分MR儿童可以表现有孤独症样症状，多数孤独症儿童亦表现精神发育迟滞。可以根据孤独症儿童的社交障碍、行为特征以及部分特别认知能力加以鉴别。 6.儿童精神分裂症 孤独症儿童的某些行为方式类似精神分裂症，但是孤独症儿童231、不存在妄想和幻觉，鉴别不难。 7.其他需要与孤独症鉴别的疾病还有注意缺陷多动障碍、严重学习障碍、选择性缄默症、感受性语言发育障碍等。1儿童学习障碍儿童学习障碍(简称LD)问题最近十多年来，受到我国教育学、心理学以及医学方面的广泛关注。这是因为，这种病症在儿童中的发生率占到6%左右，并且给这类儿童本身的学习和生活带来很多烦恼和痛苦，也给家庭和学校带来很多问题、负担和无奈。我国是儿童大国，在重视教育重视知识的今天，儿童在学习和认知方面出现的问题成为家庭、学校、医疗保健乃至社会关注的焦点，各方面试图对学习障碍这一问题有个较全面的认识，并能够采取一些针对性的预防、干预和保健措施。 何谓“学习障碍”？根232、据欧美的医学统计显示，我们每六个人之中就有一个会受到不同程度的学习困难所影响。究竟学习困难是什么？美国国家卫生研究院（NIH）定义：学习困难是归因于神经系统造成的，特征是辨认字的正确性及流畅度有困难，以及无法拼写，语言的拼音组成有困难。我们所讲的“学习困难”一般是指由于有读写障碍、多动症及阿斯伯格等症状所产生的学习能力低落、注意力不集中、肢体协调不佳，以致缺乏社交能力等的具体表现。 成因近年来的科学研究显示，学习困难是由于小脑发展迟缓造成的，小脑功能若无法有效发挥，将导致各类的学习困难。因为每一个人的小脑发育程度不同，所以每个人的学习困难的症状也不会完全相似，症状也常常相互重叠。 由于小脑是学233、习过程中重要的讯息处理中心，能将我们的能力“自动化”。有了自动化功能，日常生活中的许多事物和技能，在我们学会后是我们不假思索就可以直接做出来的。一旦小脑无法有效自动化运作，每做一件事都要重新学习，那就很可能让阅读书写、动作协调、人际关系等这些一般人都轻易可学会的生活技能变成困扰，甚至变成灾难与恶梦，不论怎样奋斗挣扎，却总是陷在一筹莫展的困境。 影响一般而言，有学习困难的人的智商都是正常的，甚至有时候超越常人，但偏偏一些普通人认为是很简单的事情，他们却要付出巨大努力仍难以做到。当普遍认为简单的事情变成艰巨，对患者就会造成深远的负面影响。他们的自信会大大降低，挫败感会使他们变得孤独或离群及产生烦恼234、及沮丧。这些都会进一步演变成严重的行为问题，从而影响人生道路的发展。 如果孩子受这些问题困扰，父母就更加痛不欲生。当望子成龙的期望幻灭，孩子从活泼可爱而变成孤独、沮丧，那是多么痛心的事。所以，学习困难不但对本人的个人学习和工作造成严重打击，亦会影响到他们的家人及朋友的正常生活。 学习障碍儿童的早期表现特征如上所述，出生时具有高危因素的儿童容易发生学习障碍。他们往往较早就表现好动、好哭闹，对外刺激敏感和容易过激反应。母亲会感到养育困难，儿童可能不愿被母亲拥抱，喜欢独玩。有的可能走路较早但步态和动作总让母亲不放心。亲子关系不良可能会导致母子语言和情感沟通减少，进而影响儿童的语言发展和情绪分化。好动235、和易兴奋会使许多母亲感到哺育棘手，因而容易招致母亲的情感忽略或/和甚至是虐待。进入幼儿期有些发生不同程度的语言发育问题，说话偏迟、揪头发、啃咬指甲、扔东西、哭闹、攻击倾向、动作缺乏目的性、对刺激过激反应、伙伴交往不良、语言理解和表达缺欠等。这使得儿童出现团体适应困难，并且认知发展不平衡或对某些狭窄领域的东西感兴趣，而对他人的活动缺乏关注。到了学龄前期出现更明显的认知偏异，如视觉认知不良、协调运动困难、精细动作笨拙、沟通和书写困难等。 入学后的表现主要在一般认知和特殊学习技能方面表现困难。 (1)语言理解困难语言理解和语言表达不良，有的即使能说出少许单词，但构音明显困难。若伴有音乐理解困难则同时236、缺乏节奏感。常表现“听而不闻”，不理睬父母或老师的讲话，易被视为不懂礼貌。有的机械记忆字句较好，而且能运用较复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用语词或文章，或“鹦鹉学舌”般。常表现喋喋不休或多嘴多舌，用词联想奔逸，使人难懂在讲什么。喋喋不休往往是患儿为寻求别人关注和理解而表现的一种手段。 (2)语言表达障碍会说话较迟，开始说话常省略辅音，语句里少用关系词。言语理解良好而语言表达困难。可模仿说出单音，但不能模仿说出词组。有的患儿可自动反射性说出一两句词汇，但随意有目的性说话困难。有类似口吃表现、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体语言偏多等。 (3)阅读障碍读字遗漏或增字、阅读时237、出现“语塞”或太急、字节顺序混乱、漏行、阅读和书写时视觉倒翻、不能逐字阅读、计算时位数混乱和颠倒；默读不专心，易用手指指行阅读；若是英语或拼音可整体读出，但不能分读音节；组词读出时不能提取相应的词汇，对因果顺序表达欠佳，并且命名物体困难。 (4)视空间障碍特征是手指触觉辨别困难，精细协调动作困难，顺序和左右认知障碍，计算和书写障碍。有明显的文字符号镜象处理现象，如把p视为q，b为d，m为w，wm为mw，6为9，部为陪等。计算时忘记计算过程的进位或错位，直式计算排位错误，抄错抄漏题，数字顺序颠倒，数字记忆不良，从而导致量概念困难和应用题计算困难。结构性障碍使视觉信号无法传人运动系统，从而使空间知238、觉不良，方位确认障碍。因此易出现空间方位判断不良，判断远近、长短、大小、高低、方向、轻重以及图形等的困难。 (5)书写困难缺乏主动书写，手技巧笨拙(如不会使用筷子、穿衣系扣子笨拙、握持笔困难、绘画不良)，写字丢偏旁部首或张冠李戴，写字潦草难看，涂抹过多，错别字多。 (6)情绪和行为多伴有多动、冲动、注意集中困难。继发性情绪问题，如不良“自我意识”，学习动机不良，焦虑或强迫行为动作(啃咬指甲多见)，课堂上骚扰他人，攻击或恶作剧，社会适应和人际关系不良，品行问题等。国外报道，其中左利手(左撇子)比率高，并且过敏性体质者居多。未经及时干预矫治者发展为青少年违法和成年期精神人格障碍者偏多。在日本的不登239、校(拒绝上学)儿童中LD占有相当比例，而在欧美这类儿童则多发展为反社会行为者。 (7)神经心理特性儿童虽智力正常，但临界智力状态者占有相当比例。智力测验多表现结构不平衡，语言之上和操作之上分值差异大，单项神经心理测验成绩低下，投射测验显示不良情绪和欲求不满，神经系统软体征检测多呈阳性，手眼协调困难，视结构不良。但有报道，高功能的ID中有个别高创造性的儿童，可能在音乐、美术、运动、数学、物理或理论研究方面取得惊人的发挥，高创造性的个体中高功能往往占有一定比例。在医学检查中可能有脑电图异常等表现。 除上述之外，LD儿童还可伴随注意集中困难，课堂上多动或打瞌睡(觉醒不足)，情绪冲动，自我意识不良，继240、发性情绪问题，品行障碍或青少年违法等问题。 儿童学习障碍的早期预防和早期干预十分重要，前者包括加强围生期保健，作到优生优育，防止烟酒毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。后者在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与指导。有些LD儿童的双亲(尤其是母亲)容易陷于长期担心和慢性焦虑，易受其影响进而采取不适当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导也是防治I乃的重要环节。 治疗措施应根据印儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定。一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善印患儿不良的自我意识，增强其自信心和学习动机。进而241、根据他们的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且尽可能取得家长与学校的配合。迄今应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神(心理)疗法，综合应用效果更佳。实施矫治时坚持个别化原则，并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。 干预的具体方法如下： 1选择适宜的治疗或训练方法这类儿童有不良的自我意识，缺乏自信，易放弃努力等特征。要根据其认知特点及发展水平确定治疗教育计划。前提是务必理解接纳他们，强化其自信心，预防其自我低评价。尤其关注其易感失败的地方，超负荷的训练矫治“有百害而无一益”，故忌高起点、超负荷的训练。要求综合治疗，争取家242、庭和学校的协调，始终要求父母的参与和介入。 2耐心和持之以恒学习障碍儿童的行为和不适状态往往是“冰冻三尺，非一日之寒”，有些甚至可持续到成年期。因此，改?耐心的对策，切忌急于求成。 3早期诊断早期治疗其目的在于防止这类儿童因基本学习能力缺欠而出现丧失自信、自我评价低下、情绪障碍等继发性障碍。尽早了解生育史异常的儿童，及时人手对这类儿童进行发育评价和平衡性运动训练，并且对那些高危儿童(如早产低出生体重儿、难产儿、高烧痉挛史儿童、癫痫儿童、产伤史儿、气质难养型儿童等)的家长及时进行咨询指导。 4预防为主导致儿童学习障碍的原因多而复杂，要做到防范一切致病原因并非容易。但许多围生期的诱因已明确，有些可243、做到“防患于未然”。出生后如能早期诊断早期干预，亦能得到“事半功倍”的效果。 5在学校或家庭开展矫治训练手眼协调训练：如划消实验、触觉辨认训练、电脑操作训练、，手语训练、视动训练、书法训练、运动等； 视觉分析训练：半视野速示训练、Neker立方图辨认、点状图定位训练、结构图辨别训练、重叠结构辨认、方向辨认训练、物体体积面积判断训练等； 结构化训练：如知觉训练、视觉理解训练、电脑训练、书写训练、意义理解训练、正确发音训练、注意力(自控)训练等； 感觉统合训练。 6医疗保健机构的干预方法医疗保健机构的干预常规程序包括：(1)制定个别教育计划(1EP)。(2)进行个别指导计划。(3)在普通学校建立特244、殊教育班级。(4)时间概念的教育训练。(5)中期效果评估等。 具体矫治方法包括：(1)感觉统合疗法。(2)行为疗法。(3)正负强化。(4)游戏疗法。(5)社会技能训练。(6)理解规则训练。(7)结构化教育训练等。 药物治疗目前尚无特殊药物。通常给予促进脑功能、增智类药物，包括脑复康、脑复新、丁?氨酪酸等口服治疗。伴注意缺陷多动者可口服利他林、苯异妥英等中枢兴奋剂；伴有冲动和攻击行为者则可给予卡马西平或小剂量抗精神病药物治疗。亦有报道称服用大剂量维生素以及补充铁、锌等微量元素，但疗效究竟如何尚无定论。应加强防止儿童铅中毒和避免食用含添加剂、色素以及防腐剂类食品。 7.运动治疗方案如果被诊断出有读245、写困难、动作协调困难、 注意力缺失过动症或有相关症状，很可能就是小脑发展迟缓 导儿方案是直接针对造成学习困难的问题根源小脑发育迟缓，以运动刺激小脑的自动化机制，改善脑部管理阅读、书写、注意力、动作协调等特定区域的效率，而且一旦改善后，就不会退步，这种脑部生理特性改变的可能性，称为“脑神经细胞的可塑性(Neuroplasticity)”。儿童心理障碍一、儿童情绪障碍（一）概念儿童情绪障碍指发生于儿童和少年时期的焦虑、恐惧、回避等情绪异常。最常见的是儿童青少年焦虑障碍（anxiety disorder of childhood or adolescence）。焦虑是其临床特征，可分为儿童青少年分离246、性焦虑障碍、回避型障碍和过度焦虑障碍。对前两种障碍来说，焦虑主要发生于特定的情境；而在后一种障碍里，患者可在各种情境中表现出焦虑。（二）临床表现和类型（1）分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder）。其基本特征是过度焦虑，担心与亲近的人分离，且这种焦虑状态至少持续两周。一旦分离，这种儿童会焦虑到恐慌程度，这种反应远远超出其身心发展水平。患有分离性焦虑障碍的儿童一旦离开家或其熟悉的地方，就感到不安、不舒服，如不愿去朋友家过夜、害怕待在学校等。当与其认为重要的人分离后，他们会被一种强烈的恐惧所占据，即害怕其亲近的人发生事故或患上疾病。这种儿童还害怕动物、怪兽或他认为对247、其自身或家人有危险的情境。入睡困难，坚持家人陪同睡觉。据DSM-III-R， 该心理障碍始于18岁之前，可早至学龄前；该病不常见，男女患病率相同。（2）回避型障碍（avoidant disorder）。其基本特征是过度回避与不熟悉的、陌生的人的交往，这种行为严重损害了其社会功能，该症状至少持续六个月。同时伴有与其熟悉的人交往的强烈愿望，如同龄的好朋友和家人，同家人和熟悉的人的关系和谐亲密。回避型障碍的儿童面对陌生人时，极有可能表现出社交退缩、尴尬和胆小；当向一个陌生人提出一个很小的要求时，也会表现出焦虑症状，当焦虑严重时，患者会变得木讷、不善言辞，尽管其交流技能正常。据DSM-III-R， 该248、障碍不常见，男女比例相当。（3）过度焦虑症（overanxious disorder）。其基本特征是过度的、不现实的焦虑、担心，症状至少持续半年或更长。患有过度焦虑症的儿童的表现：极其的忸怩、不自然；担心未来事情，如考试、发生伤害的可能性等，甚至担心已经发生过的行为；在有些情况下，伴随焦虑的躯体症状非常明显，如抱怨嗓子有肿块、头痛、呼吸困难，入睡难，不断感到紧张有压力。据DSM-III-R，该病不常见。（三）治疗方法 治疗儿童情绪障碍常用的心理疗法有支持性心理治疗，即耐心倾听儿童诉说，对他们表示关心、同情、鼓励，指导其适应新环境，增强信心。还有家庭疗法，主要是改变不良的教养模式，多给儿童鼓励、249、支持和感情上的交流。此外，还有行为疗法及游戏治疗等。二、抽动障碍（一）概念抽动是发声与多种运动联合抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、一时性抽动障碍这三种抽动障碍的基本特征。研究表明，尽管这三种障碍同属于抽动障碍，但它们各有自己特殊的临床表现。抽动是一种不随意的、突然的、快速的、刻板的、非节律性的运动或发声。运动抽动和发声抽动可分为简单的和复杂的两种类型，尽管区别不甚明显。简单运动抽动（simple motor tic disorder）， 如眨眼、扭脖子、耸肩和做鬼脸；简单发声抽动（simple vocal tic disorder），如咳嗽声、清嗓声、“哼哼”、吸鼻声和狗叫声；复杂运动抽动（250、complex motor tic disorder）,如打自己或咬自己、跳跃、触摸、跺脚、用鼻子嗅物体等；复杂发声抽动（complex vocal tic disorder）,如重复说一些无意义的词或短语，重复自己的声音或话语，模仿他人说话的声音或重复他人一句话的最后一个词，另外还可能模仿他人的动作。（二）临床表现及类型（1）发声与多种运动联合抽动障碍 ( Tourttes syndrome)，基本特征是在发病时，一个或多个部位出现运动抽动和发声抽动。该障碍的患者一天发生多次抽动，几乎每天都抽动或间断性抽动，至少持续一年时间。随着时间的流逝，抽动会变得更频繁、严重。这里的抽动主要是指一种头部251、或身体的其他部位（如胳膊）频繁地运动，同时伴有各种声音，如“咯咯”、“哼哼”、咂嘴声、吸鼻声等，还带有无意义的嘟囔声。一种关于发出淫秽声音的复杂的发声抽动占该障碍的三分之一。而更常见的则是复杂的运动抽动，如走路时伴有下蹲、头后仰、旋转、跳跃等。据DSM-III-R，一般起病于7岁，大部分于14岁之前发病。终身患病率约为01%1%。男女比例为31。（2）慢性运动或发声抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder) ，基本特征是运动抽动或发声抽动，但二者不会同时存在。除了严重症状和少量的功能损害外，其他的特征和发声与多种运动联合抽动障碍一样。21岁之前发病，与遗252、传有关。（3）一时性抽动障碍(transient tic disorder），基本特征是一天发生多次运动抽动或发声抽动，每天都会抽动且至少持续两周，但不会超过一年。常见的抽动是眨眼或其他的面部抽动，但头和上肢也会抽动。另外也伴有发声抽动。患者可能只有一个抽动或多个抽动，如果是后者的话，抽动的发生可能是同时的、连续的或随机的。据DSM-III-R，起病于儿童期或少年早期，但也可早到2岁，524的学龄儿童曾有过抽动历史，男女比例为31。（三）矫治方法 进行支持性心理治疗，解除患者及其家长的心理困扰，合理安排生活，避免加重抽动的因素。如心理治疗效果不明显，可采用药物治疗，一般多用中枢兴奋剂。三、行为253、障碍（一）进食障碍进食障碍以进食行为的极度混乱为特征，包括神经性厌食症、神经性贪食症、异食癖和婴儿反刍障碍。神经性厌食症和神经性贪食症是明显相关的两种障碍，始于青少年期或成年早期；异食癖和婴儿反刍障碍是两种主要的儿童障碍，可能与神经性厌食症和神经性贪食症无联系。（1）神经性厌食症（anorexia nervosa）。基本特征是：拒绝维持最低限度的体重，尽管低于正常体重，但仍惧怕增肥或变胖；体形扭曲；因压制食欲而月经失调。患有神经性厌食症的人尽管已经明显低于正常体重甚至憔悴、瘦弱，仍认为自己很胖。他们极关注自己的体形，一般都不满意自己的躯体形象。其减肥途径是通过过度减少食物的总摄入量或过度运动，254、甚至通过自我引吐把食物排出体外。该障碍的显著特征是体重大幅下降，低于标准体重的85，伴随的躯体症状是体温低、心跳减缓、血压过低、水肿和各种各样的新陈代谢的紊乱，还可能出现体重过轻后无月经现象。据DSM-III-R，该障碍多见于女性，1218岁女性的患病率是01%。（2）神经性贪食症（bulimia nervosa）。基本特征是周期性暴食，暴食期间缺乏对自己进食行为的控制,又通过呕吐、吃泻药、限制饮食或过度锻炼控制增肥，同时经常被自己的体形和体重所困扰。每周最少出现两次暴食且持续时间不少于三个月，才能被诊断为神经性贪食症。暴食可能是有计划的，所吃食物一般是高热量、含糖分和易消化的。患者会偷偷地贪255、吃，吃食物时很少咀嚼并快速下咽。此行为只有在腹部难受、睡觉或外界干预时才停止，但通过呕吐来减轻腹痛后会开始新一轮的暴食。患有神经性贪食症的个体常被体重所困扰，经常通过泻药、呕吐、节食等形式控制体重的增加。但由于暴食和速食，体重经常波动。这些人经常感到生活就是与饮食作斗争。据DSM-III-R，该障碍始于青少年期或成年早期。对大一新生所进行的调查显示,4.5的女生和0.4的男生曾有暴食历史。（3）异食癖（pica）。基本特征是经常吃与营养无关的物质，如患有异食癖的婴儿常吃的典型食物是颜料、塑料、绳子、头发或布料，稍大一点儿的儿童则吃动物粪便、沙子、虫子、树叶等。但他们不厌恶食物。据DSM-III256、-R，最早始于1岁或2岁的婴儿，也可能更早。（4）治疗。可接受住院治疗，也可进行门诊治疗。药物治疗时，一般用抗抑郁药和抗焦虑药。心理治疗一般是矫正其对体形的歪曲认知。（二）排泄障碍（1）大便失禁。基本特点是患者非本意地、无意识地、频繁地在一些不合适的地方（如卧室地板、衣服）大便。每月至少发生一次且持续时间不低于半年，才符合诊断标准：同时心理年龄和实际年龄不小于4岁。大便失禁的主要症状指在大便失禁之后至少有一年时间大便不正常，次要症状是在此之前至少会有一年排便正常。大便失禁的儿童会因羞耻、尴尬而逃避去上学。据DSM-III-R，该障碍始于4岁，5岁儿童的患病率大约为1，男孩较女孩常见。（2）遗尿257、症。基本特点是患者白天或晚上无意识地不断尿床或尿裤子，而此时患者已过了尿床的年龄段。56岁的儿童每月至少出现两次，稍大一点儿的每月至少出现一次才符合诊断标准。遗尿症的主要症状是在确认患有该障碍前至少一年时间小便不正常，次级症状是在此之前不低于一年时间排尿正常。一般遗尿发生在夜晚的前三分之一时段内，且大都发生在快速眼动睡眠状态，正在做排尿的梦。据DSM-III-R，发病始于5岁，此年龄段男女比例为73；10岁时，男孩为3，女孩为2。（3）治疗。采用药物治疗时，一般用三环类抗抑郁剂如丙咪嗪等。对于遗尿症可采用电铃电褥法，就是一尿床就电铃大作，或每两个小时起床尿一次直到不尿床为止，也可采用集体疗法，258、原理就是增强其神经系统对尿道扩约肌的抑制作用。高危儿管理常规一、新生儿期低体重儿、早产儿及多胎儿管理常规 (1)喂养指导：必须强调母奶喂养。对吸吮力弱的小儿，可将母亲的奶汁挤在杯中，用滴管喂养。逐步增加喂奶次数，观察体重的增减。(2)保温指导l)定期测体温，每小、-6小时测一次，作好记录(每日体温正常应波动在3637oC之间)。2)室温度保持在2426。在换尿布时，注意先将尿布用暖水袋加温。3)新生儿保温可采用热水袋或用装热水的密封瓶，将其放在两被之间，以婴儿手足温和为适宜。4)无上述条件者，可将小儿直接贴近成人身体保温。 5)体重大于 2000g的小儿，脐带脱落后每日可洗澡，室温最好在28左259、右，盆浴水温在3840为宜，一切浴巾、衣服应预热后使用。(3)护理指导 1)观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤(注意黄疽、硬肿)及大小便性质和次数，并嘱家长如发现异常及时告知负责访视的人员或到医院检查。 2)每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以防小儿受凉。3)注意更换小儿的体位，定时翻身，侧卧。吃奶后应将小儿头部侧向一边，以免吐奶吸人呼吸道中。4)注意观察脐部情况(按新生儿访视常规处理)。5)新生儿满2周及28天时各测一次体重，但要注意保暖。对满月体重增长不足6009者应分析原因，进行指导，并转人体弱儿专案病历管理。二、新生儿期产伤、窒息儿的监测要点 有产伤、窒息史的新生儿应260、密切注视脑水肿、缺血缺氧性脑病的发生，具体注意如下： (l)观察新生儿有无嗜睡、烦躁、尖声叫、吸吮无力、拒奶、黄疽等表现。(2)观察有无抽搐，特别应注意观察新生儿抽搐的特殊表现1)眼球震颤，两眼凝视、斜视、发呆或不停地眨眼。 2)反复的吸吮动作或咀嚼或面部肌肉抽动，手指反复抓空或握拳。3)呼吸暂停，呼吸不规律或阵发性青紫。 (3)对有产伤、窒息史的新生儿，应定期做视、听觉和神经反射的检查。如给铃声刺激检查听力，吸吮反射、拥抱反射、颈肢反射等。(4)护理时应注意减少头部的活动，避免刺激。 三、病理性黄疸黄疸在新生儿较其他任何年龄都常见，其病因特殊而复杂，既有生理性黄疸，又有病理性黄疸，还有母乳性261、黄疸。这些情况要区别对待，加以处理。如果孩子在出生后24小时内就出现黄疸或黄疸发展过快，持续时间较长，甚至伴有贫血、体温不正常、吃奶不好、呕吐、大小便颜色异常。有的是黄疸已经消退或减轻后又重新出现和加重，多属病理性黄疸。病理性黄疸常见的原因是新生儿溶血病、新生儿感染、胆道畸形和新生儿肝炎等。疾病描述黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于其发病机制不同，它既可以是生理现象，又可以是病理现象。临床上以足月儿血清总胆红素超过205.2mol/L(12mgdl)，早产儿超过256.5mol/L(16mgdl)称为高胆红素血症。 症状体征黄疸常在出生后24h内出现，持续时间在2周以上，早产儿在3周以上；黄疸262、在出生后消失复现并进行性加重。重症的黄疸可以合并核黄疸。除此以外，由于发生原因不同，常有引起黄疸的原发病的伴随症状。 疾病病因 了解儿母妊娠史，分娩史，临产前有无感染及用药史，有无输血史，家族成员有无肝炎1，黄疸史。注意胎次，是否早产，有无产伤、窒息、缺氧、饥饿、感染史，详细询问黄疸出现及持续时间，程度与消长情况，大小便颜色。生后有无引起黄疸的用药史(如磺胺，水杨酸制剂，大剂量维生素K3，K4等)和接触萘类史(如卫生球等)。 引起病理性黄疸的原因1、某些原因（先天性代谢酶和红细胞遗传性缺陷）以及理化、生物及免疫因素所致的体内红细胞破坏过多，发生贫血、溶血，使血内胆红素原料过剩，均可造成肝前性黄263、疸。如自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、不稳定血红蛋白病等。 2、由于结石和肝、胆、胰肿瘤以及其他炎症，致使胆道梗阻，胆汁不能排入小肠，就可造成肝后性黄疸。常见疾病包括：化脓性胆管炎、胆总管结石、胰头癌、胰腺炎、胆管或胆囊癌。 3、先天性非溶血性黄疸：吉尔伯特（Gilbert）病及Dubin-Johnson二氏综合征引起的黄疸和新生霉素引起的黄疸，都是肝细胞内胆红素结合障碍、胆红素代谢功能缺陷所造成的。 4、严重心脏病患者心务衰竭时，肝脏长期淤血肿大，可以发生黄疸。 5、药物性损害。有服药史、服用氯丙嗪、吲哚美辛（消炎痛）、苯巴比妥类、磺胺类、对氨水杨酸、卡巴胂等，可至中毒性肝炎。264、此时胃肠道症状不明显，黄疸出现之前无发热，血清转氨酶升高很明显，但絮浊反应正常等可资鉴别。 诊断检查（1）血常规，网织红细胞计数及有核红细胞计数。 （2）测定总胆红素和直接胆红素，凡血清胆红素足月儿达205mol/L(12mg/dl)早产儿256mol/L(15mg/dl)应警惕发生小儿胆红素脑病。 （3）尿常规及尿三胆试验。 （4）注意大小便颜色，必要时行粪胆原检查。 （5）根据病情选作以下检验： 疑为新生儿肝炎者作肝功能检查，同时查母子HBsAg、HBeAg、HBV DNA、抗HBc-IgM等，甲胎蛋白(正常新生儿甲胎蛋白阳性，生后一月时转阴)。 疑为新生儿败血症者作血培养，局部感染渗出物265、作涂片及培养。 疑为巨细胞包涵体病，作尿沉渣检查找有包涵体的巨细胞，有条件可作病毒分离及血清学检查。 疑为新生儿溶血症作有关检验，详见新生儿溶血症。 疑为红细胞G6PD缺陷者检测正铁血红蛋白还原率(正常人>75，患者降低)；变性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验；有条件可作G6PD活性测定。 疑为遗传性球形红细胞增多症，作红细胞脆性试验(正常人开始溶血0.400.46，完全溶血0.300.36，患者红细胞脆性升高)。 疑为半乳糖血症作尿班氏试验，有条件者可测定血中半乳糖浓度和红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。 疑为1-抗胰蛋白酶缺乏症作血清蛋白电泳检验(患1-球蛋白<2gL)，266、有条件可作1-抗胰蛋白酶活性测定。 疑为先天性胆道梗阻，应注意血胆红素及大便颜色的动态变化，必要时作脂蛋白X检验，B型超声，CT等检查。 其他遗传性代谢缺陷疾病。 治疗方案1、病因治疗 先应明确病理性黄疸的原因，有针对性地去除病因。 2、药物治疗 （1）酶诱导剂：苯巴比妥每日48mgkg，副作用有嗜睡及吮奶缓慢。 （2）糖皮质激素：可用泼尼松每日12mgkg或地塞米松每日0.30.5mgkg，但应根据引起黄疸病因慎重使用。 （3）中药：以茵陈蒿汤为主。 3、光疗 凡各种原因引起的间接胆红素升高均可进行光疗，一般血清总胆红素达205.2256.5molL(1215mgdl)以上时使用。若已确诊为267、母子血型不合溶血症时，一旦出现黄疸即可使用光疗。 使用光疗时应注意：光疗箱温度应保持30左右，湿度60。婴儿应全身赤裸，用黑纸保护双眼，并遮盖睾丸，除喂奶及护理操作时暂停外，应持续照射。定期用蓝光辐射计测其功能。最有效的光谱波长427475nm的蓝光。灯源与婴儿距离50cm，总瓦数为160320W。使用光疗的副作用有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、血小板减少、青铜症等，停光疗后可自行恢复。 4、换血疗法 疾病预防病理性黄疸不论何种原因，严重时均可引起“核黄疸”，其预后差，除可造成神经系统损害外，严重的可引起死亡。因此，新生儿病理性黄疸应重在预防，如孕期防止弓形体、风疹病毒的感染，尤其是在孕早期防268、止病毒感染；出生后防止败血症的发生；新生儿出生时接种乙肝疫苗等。家长要密切观察孩子的黄疸变化，如发现有病理性黄疸的迹象，应及时送医院诊治。 病理性黄疸应该如何预防(1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿，致使胎儿出生后出现胎黄，故妊娠期间，孕母应注意饮食有节，不过食生冷，不过饥过饱，并忌酒和辛热之品，以防损伤脾胃。 (2)妇女如曾生过有胎黄的婴儿，再妊娠时应作预防，按时服用中药。 (3)婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况，发现黄疸应尽早治疗，并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。 (4)注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便对重症患儿及早发现及时处理。 (5)密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。 (6)注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。 (7)需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品，严格操作规程。2 编辑热词可获得额外经验值