1、医院气管镜诊疗科工作及内镜室查对制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、气管镜诊疗科工作制度1. 管理制度(1) 实施在院长领导下的科主任负责制，医护人员都必须在气管镜质控监督的有关规章制度下进行工作(2) 医生和护士各守职责，且相互配合，共同做好气管镜诊疗科的日常诊断和治疗工作。(3) 气管镜诊疗科每周安排一次例会，布置和总结工作:2.预约制度(1)实施气管镜诊疗的患者须提前预约。(2)临床医师根据病人的病情适应症认真填写气管镜检查申请单和相关的化验，由护工送至于气管镜诊疗科预约诊疗日期时间，对高危人群，应提前与2、呼吸病介入诊疗科联系，并向气管镜诊疗科医师提供详细的临宋资料(3)受检病人在气管镜诊疗科登记预约检查或治疗的时间安排一般不超过1周，急诊和重危病人优先安排。3.告知制度(1) 病人在受检前由医护人员告知气管镜检查或治疗的目的及检查前后的注意事项，以解除病人的顾虑和紧张心理:检查前必须向病人及家属了解有否药品过敏史并说明气管镜检查或治疗可能引发的并发症和防范措施，征得病人同意后，由本人或受委托人签定“气管镜检查知情同意书”4消毒隔离制度（1） 清洗消毒方法必须严格按照内窥镜质空规定流程操作消毒液按说明书规定进行活化和稀释，保证有效使用浓度和时间，定期进行消毒液测试，并做好记录。（2） 结核等传染3、病和HIV或HbsAg指标阳性者，使用专用气管镜检查或安排在单独时间段检查，术后对气管镜进行特殊和充分的消毒。（3） 气管镜检查结束后必须按质控要求对清洗槽进行清洗、消毒。5.检查结果报告制度 （1） 及时、正确报告检查结果，书写规范。 （2） 检查结果与临床或病理不符时，及时与相关科室的主治医师联系、沟通。6.资料保管制度（1）各种资料应分类做好登记和归档工作。（2）外借资料需经气管镜诊疗科主任同意，并办理登记手续按时归还。（3）各存内窥镜资料(气管镜使用频度、检查人数、维修记录及气管镜、活检钳、消毒液的采样结果登记资料)。7.专业技术培训和继续教育制度（1）气管镜医生和护士必须有3年以上工4、作经验并经培训3-6个月，考核通过后才能独立操作。（2）开展气管镜介入治疗必须经气管镜诊疗科主任同意并在上级医生的指导下进行。（3）开展有高风险的新技术，须上报相关部门。（4）高级职称的气管镜医生和护士每年至少参加一次市级以上的专业学习班，中级职称至少排2年参加次一次市级以上的专业学习班，更新知识，不断提高技术水平。8.并发症的处理 (1)气管镜医生必须熟练掌握气管镜检查的并发症及处理方法，对急、危重病人和老年病人，气管镜医师在检查前必须了解病人的病情,掌握好检查指征和时机，并备好防范措施。 (2)必备抢救药品和器械，如止血药、升压药、呼吸兴奋剂等及氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器和监护仪，有专5、人保管。 (3)各类并发症应认真讨论，总结经验。 (4)定期对气管镜等药械进行质量检查，性能不良的气管镜和附件不得用于临床检查病人，及时申报实行报废。9.保护性医疗制度 (1)医护人员必须对病人病情和隐私保密，不随意向他人泄露病人受检时不允许闲人进入气管镜室。 (2)医护人员操作时专心认真，不说与工作不相关的话题，保证医疗安全，让患者感到放心和安全。10.遵纪守法，文明行医 (1)接待病人态度热情、耐心，说话语气温和，措词要规范，杜绝一问三不知，遇到矛盾时一定要做好解释，灵活处理好矛盾,绝不向病人发脾气,耍态度 (2)在医疗活动中杜绝收受红包等违规行为。二、安全防范管理制度1. 由科主任总负责6、，护士长具体落实各项安全防范措施。2. 科室设立护理安全督查线，定期检查科室的安全防范措施，包括科室的安全通道是否通畅，及时提出整改意见。3. 每天下班前值班人员负责巡视，检查水、电、气、门、窗、镜柜等安全问题。4. 一旦发现水、电、气、门、窗等安全问题及时向科室领导汇报，并落实改进措施。5. 配备灭火器，并经常检查其有效性，如有异常及时与保卫科联系。 6. 自觉学习有关安全防范的知识及安全防范的文件及政策。三、内镜室查对制度门诊患者查对制度1. 检查前：查对姓名、性别、年龄、检查部位、临床诊断2. 留取标本时，核对化验申请单信息与患者是否相符；送检时再次核对。3. 检查后：再次核对与患者是否7、符合。4. 发报告时，核对姓名、性别、年龄住院患者查对制度1.检查前：查对患者科室、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查部位、检查目的、要求、临床诊断2、留取标本时，需核对医嘱、标本条形码、确认单、申请单与患者是否相符；送检时再次核对。3.检查后：再次核对与患者是否符合4、发报告时，核对科室、姓名、住院号 四、内镜室消毒隔离制度1、内镜中心应设检查区、清洗消毒区、清洁区，清洗消毒区应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件；严格划分清洗消毒室和诊疗室，内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。2、保持室内清洁，各种仪器设备使用后须用75%酒精擦拭消毒，有体液、血液、分泌物8、污染时立即用酸化水消毒液擦拭消毒；未常使用的仪器设备用75%酒精擦拭消毒每周一次；操作结束后治疗车、检查床、工作台表面用酸化水消毒液擦拭消毒。3、从事内镜工作医务人员，应当接受内镜清洗消毒机个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度 4、工作人员在诊疗时应按规定着装：戴帽、戴口罩、戴手套及穿隔离衣，操作前后洗手，每检查一人换一副手套；清洗人员应穿防渗透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴护目镜及手套，手套一人一用一换。5、病人进行内镜检查前，患者必须做乙肝表面抗原检查，HbsAg阳性者、已知特殊感染患者安排在当天最后做。7、弯盘、牙垫、止血带等器具一人一用一消毒；非一9、次性使用的氧气湿化瓶、吸引瓶及管道、止血带采用酸化水消毒液消毒取出清洗凉干后备用。8、呼吸内镜使用前必须按内镜清洗消毒技术规范进行清洗和消毒；进入人体无菌组织或器官的内镜附件必须灭菌。9、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应清除内镜表面及管道水份后再进行浸泡消毒。10、消毒后的内镜，储存前先用75%酒精干燥处理镜身及管道，高压气枪吹干后方可悬挂保存于储镜柜内储存；储镜柜内侧须采用75%酒精擦拭消毒每周至少一次。11、按规定每日监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度应立即更换。12、清洗用物必须一人一用一消毒、清洗纱布一次性使用10、。每日清洗消毒工作结束后用酸化水消毒液对各清洗槽、清洗台面进行擦洗消毒。14、每季度进行消毒内镜生物学监测、医务人员手监测、各诊疗室及储镜室空气培养、使用中的消毒剂生物监测并记录；每月进行灭菌内镜及附件的生物学监测并记录。、15、各检查治疗室、清洗消毒室、储镜室在操作结束后须空气消毒至少0.5小时以上。16、做好各类物品的终末消毒，医疗废弃物按医疗废弃物管理条例规定，分类收集，定点放置、处理。五、内镜室清洗消毒灭菌制度1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用11、检测与登记。3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如异物钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。六、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。2、消毒剂必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。3、消毒后的12、内镜应当每月进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。4、监测方法：（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（2）菌落计数：方法略。（3）致病菌检测：方法略。七、内镜室工作人员职业防护制度一、保证工作环境的采光，通风良好和洁净。清洗消毒室 必须有通风换气设施。 二、严格实施预防措施，认真执行消毒隔离制度。三、上班时须衣帽整洁，进行诊疗操作时须戴口罩，手套。 手套一人一用一更换，脱去手套后应13、及时洗手。接触病人的 血液、体液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮肤和污染 物品前均应戴手套;脱去手套后应认真洗手。 四、进行各项操作有可能发生血液、体液等喷溅时，须带 防护镜，穿防渗透工作服。 五、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 六、使用后一次性穿刺针，注射器针头等锐器应放入专用 利器盒内，3/4 满时关闭开口;一次性使用医疗卫生用品应 及时弃置于黄色塑料袋内，3/4 满时扎紧袋口;专人回收、 无害处理。 七、工作中手部皮肤被血液、体液污染时，应立即用肥皂 液和流动水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜后，应用生理 盐水反复对黏膜进行冲洗，有伤口时，应轻柔挤压伤处，尽 量挤出伤口的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口，0.5%碘 伏或者用 75%酒精局部消毒、包扎伤口，同时上报主管部门 进行登记，专家评估，根据暴露程度进行相应的处理和跟踪 观察。 八、工作人员应定期做HBsAg、等检测，必要时接种乙肝疫苗。八、仪器管理制度1. 各种内镜由专人保管，定期维护保养并做好记录。2. 室内保持整洁、干燥，每次镜检后消毒、清洁、保养。3. 使用仪器时应动作轻巧，避免过度弯曲、碰撞。4. 仪器发生故障及时上报医学工程部。