1、医院档案信息及医疗登记统计管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 档案、信息管理制度微机管理制度1. 微机必须专机专用，办公用机与医疗用机分别由指定的专人负责管理和使用。2. 微机工作人员要爱护机器，妥善保管好机器及相关物品，并严格按操作规程规范操作。3. 办公用机工作人员对应保密的资料、数据要严格按保密规定办理，不得外泄。4. 保持微机室经常性清洁，室内严禁吸烟，禁止将对机器有影响的物品带入。5. 非微机室工作人员无相关事宜不得随意入内。6. 单位和外来个人来院打印、复印不予接待，特殊情况需经院领导或院办公室批准2、，并按市场价格交纳费用后方可接收。7. 职工个人资料的打印、复印要交纳成本费，原则上按市场价格的一半调节。保密制度医院机密是关系医院权利和利益，依照特定程序确定，在一定时间内只限一定范围内人员知悉和使用的事项。医院全体员工、离开医院的人员及以各种方式了解医院秘密的人员都有保守医院机密的义务。1.保密范围：1) 医院系统基本经营文件：包括章程文件、股东会议文件、董事会文件、经营业务文件。2) 医院组织管理与分工、采购运营、总务运营等相关资料。3) 医院业务技术和管理技术信息及资料（如：手术方案；岗位说明书、目标责任书、考核方案等）。4) 医院尚未付诸实施的经营战略、经营方向、经营规划、经营项目及3、经营决策。5) 医院对外扩张或合作的合同、协议、意向书、方案及可行性报告。6) 医院高层重要会议或主要会议的讨论记录。7) 医院财务预决算报告、财务报表、财务运行状况分析报告及其它财务资料。8) 医院病案资料、医保系统运行资料。9) 医院所掌握的尚未进入市场或尚未公开的各类信息（包括病人来源和业务拓展信息）。10) 医院员工人事档案、社会保险材料、工资性和劳务性收入资料。11) 各类数码、影像资料。12) 各类统计报表。13) 其他经医院确定应当保密的事项。2.妥善放存医院机密文件，使用或保管人不得置于他人可随意翻看之处，对于秘密级以上资料，离开置放之所，需将其入柜上锁。3.所有秘密级以上资料4、的打印、复印、存储均需按规定进行，复印、打印作废纸页，需及时有效处理和销毁，不得散扔、乱放于他处或复印机、打印机周围。打印、复印人若非使用、保管或享有知悉权人，不得擅自留存备档。同时，对资料内容负保密责任。4.不得不经上级领导同意擅自销毁医院各类机密文件和信息化资源。销毁过期信息文件、资料应作好详细记录。5.不得以任何方式向医院内外无关人员（包括家庭成员）和通信中散布、泄漏医院机密或涉及医院机密。6.不得携带医院机密文件、资料到与工作无关场所。不得在公共场所谈论秘密事项和交接秘密文件。在对外交往与合作中需提供医院机密事项的，应当事先征得总经理批准。7.除办理本医院业务外，对外不得擅用本医院名义5、，不得随便告知外界人员医院主要领导人信息资料。8.所有在工作中制作的数码、影像制片，均属于医院所有。对于内容为秘密级以上的，禁止私自制作与复制。9.所有在医院电脑、磁盘系统中创建、存贮和交流的信息，均属于医院所有。禁止利用软盘拷取医院机密文件、资料私自外用传送；禁止利用医院系统电脑资源以医院或个人名义发表虚假信息或泄露医院及医院机密。信息管理员需对采用电脑技术存取、处理、传递的医院机密资料负保密责任。10.属于医院秘密级以上内容的会议和其他活动，主办部门应采取下列措施：1) 选择具备保密条件的会议场所。2) 根据工作需要，限定参加会议人员的范围，对参加涉及密级事项会议的人员予以指定。3) 会议6、工作人员不得随意传播会议内容，特别是涉及人事、机构及有争议的问题。4) 确定会议内容是否传达。11.医院工作人员发现医院机密已经泄露或者可能泄露时，应当立即采取补救措施并呈报医院办公室；医院办公室接报后，应立即上报总经理作出处理。责任和处罚：1) 医院院长为本院保密工作第一责任人；医院各部门经理（主任）为本部门保密工作第一责任人；医院各科室负责人为本科室保密工作第一责任人。相关员工为相关保密工作的具体责任人。2) 出现下列情况之一者，给予警告，并扣发责任人绩效工资50元以上500元以下：A. 泄露医院秘密，尚未造成严重后果或经济损失的；B. 已泄露医院机密，但采取补救措施的，未造成重大后果的；7、C. 违反本保密制度相关规定，尚未造成严重后果或经济损失的。3) 出现下列情况之一者，予以辞退并酌情赔偿经济损失：A. 故意或过失泄露医院机密，造成严重后果或重大经济损失的；B. 违反本保密制度规定，为他人窃取、刺探、收买或违章提供医院秘密，造成较大后果或较重经济损失的；C. 利用职权强制他人违反保密规定的。12.本制度规定的泄密是指下列行为之一：1) 使医院机密被不应知悉者知悉的；2) 使医院机密超出了限定的接触范围，而不能证明未被不应知者知悉的。13.本规定由医院办公室负责解释。医疗登记、统计制度1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。2. 各种医疗登记、要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善8、保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3. 医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈数、病死率、床位使用率、床位周转数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5. 统计员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。加强信息资料管理的补充规定为进9、一步加强信息资料的安全备存，防止重要资料的丢失，督促相关工作的正常进行，特作以下补充规定：1.以下信息资料需报备公司：1) 数码相片资料。2) 医保资料。2.资料报送方法及内容形式：1）数码相片资料：A. 移动硬盘备份（专用于数码相片资料备份）和光盘刻录备份；B. 报备的移动硬盘上需有标签，标明资料类别（数码相片）、年份等。刻录的报备光盘也需有标签，注明：医院简称、年月份等（其移动硬盘、备份光盘其备份内容及格式，具体见电脑文档：附件二、附件三和附件四）；C. 每月报送资料为上月内容。统计时段：具体为月1号早上8：00始至次月1号早上8：00前止；D. 注：首次报送04年1-7月的以上需报送资料10、的所有内容，第二次报送仅为8月份的内容。2）医保资料：A. 移动硬盘备份（专用于医保资料备份）；B. 报备的移动硬盘上需有标签，标明资料类别（医保病人资料）、年份等；C. 首次报送：1-7月的份医保资料内容；D. 第二次报送：1-8月份的医保资料内容，第三次依此类推。3.报备要求：1) 每月14日前，各医院需将规定报备资料按规定准备妥当。2) 每月15日前，由公司信息管理员至各医院进行拷贝与刻录。 3) 公司信息管理员拷贝、刻录完成后，需于即日交送信息管理部。4) 公司信息管理部需分门别类予以妥善保存，并做好相关记录。5) 以上要求时间遇星期日可顺延1日。4.以上规定从下发之日起施行。业务技术11、档案管理制度1. 业务考核材料由各职能部门负责收集后交院办公室，如年度考核材料，继续教育材料、专业技术方面的奖惩材料及市级以上专业杂志发表的各种文章等。2. 由办公室将收到的材料及时装入本人的业务技术档案内。3. 档案每年整理一次，做到分类准确、排列有序、编目科学、书写规范，在翌年第一季度内完成。4. 专业技术人员调进或调出，业务技术档案应随之转进、转出。5. 业务技术档案借阅、利用应登记，传递需密封，本人不得借阅自己的技术档案。6. 业务技术档案统一存放档案室内，档案管理人员必须严格执行保密制度，不得泄露技术档案内容。科技档案管理制度1. 收集每一科研基础上的所有材料，如科研基础上立项申请，12、科研实例原始材料，项目组织者个人有关材料，项目证书等。2. 收集到的材料按科研项目立卷归档，做到分类清楚、排列有序、编目科学、书写规范。3. 科技档案不外借、不传递、内容严格保密，利用档案作登记。4. 科技档案统一存放在档案室内。会计档案管理制度1. 会计档案，包括会计凭证类、会计装订成册，先由财务科管理一年，一年后再交医院办公室保存在档案室内。2. 医院会计档案工作接受公司的指导和监督检查。3. 会计档案应为本单位积累提供利用，不得向外单位提供利用。档案原件原则上不得借出，如有特殊情况，须经医院管理公司批准，但不得拆其原帐册，并应限期归还。4. 各科会计档案的保管期限，根据其特点，分永久、定13、期两类、定期保管期限分为3、5、10、15、25年五种，各科室会计档案的保管期从会计年终后的第一天算起。5. 会计档案保管期满，需要销毁时，由院办公室会同财务部门共同鉴定，须制销毁清册，报医院管理公司批准，由公司派员会同核销，财务部门监销。病案管理制度1. 病案室负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理、登记和保管工作。2. 住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整、正确。同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。3. 本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还，对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改14、转借、拆散、复印和丢失。4. 所有院外人员申请复制复印病历的，需按有关条例规定持相应证件，由医务科批准后方能复制或复印。5. 住院病案原则上应永久保存。医学图书管理制度1. 图书室于每天办公时间准时开放，为方便读者，在条件成熟时，晚上适当开放。2. 图书室要保持环境安静，光线充足，清洗卫生，提供一个良好的学习、阅读、研究条件。3. 本院职工及进修、实习人员，持借书证办理借阅手续，按时归还，逾期不还者应酌情处罚。具体注意事项如下：1）当年期刊、孤本藏书及重要资料等不外借；2）借阅期限，一般为一个月；3）超过期限，需继续借阅者，必须提前办理续借手续，否则按超期限处罚。4. 借阅图书资料必须注意丢15、失妥善保管，图书管理人员对借阅归还的图书、资料实行先检查、验收，如有损坏的应酌情处罚，丢失应按原书价的510倍索赔。5. 规定在图书室内阅读的图书、报刊和其它资料不外借，不得拿出室外。6. 阅览室应保持肃静，禁止吸烟，不得大声喧哗，不得从事其它活动。7. 图书室的外文图书、资料，只限于本院职工借阅，外单位人员一律不得借出。8. 要密切配合医疗、教学、科研、预防等任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊的信息和定期介绍中文情报信息。9. 图书室要做好图书、报刊、资料的订购工作，订购计划经科教科、医务科审核，呈报院领导批准后方可执行，并及时外出采购图书。10. 图书管理人员要按“中图法”定期做好登记、整理、分类、收集、编目、装订图书，杂志和报刊等工作，建立图书目录、索引卡片、及时上架、方便查阅。11. 对馆藏图书、资料要加强检查，认真做好防潮、防晒，防霉、防蛀、防火工作，并备有一定数量的灭火设备、器械。