1、医院院感控制管理制度及感染、保洁措施编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 院感控制管理制度院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登2、记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。控制院内感染各项卫生学标准3、一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个m，乙型链球菌不得超过 20个m，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m。二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个m，物体表面细菌总数不得超过5个/ m，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个m。三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒4、的医疗用品不得检出病原微生物。六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒m。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、5、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应6、的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。 院内感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员7、抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uwcm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素的8、使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用9、抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选用抗生素要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（四）对老年人10、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗生素的预防使用。（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿11、病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。（四）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其12、它敏感药物。十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。控制肺部感染措施一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。（四）医护人员13、在做各种操作前应严格洗手。四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。五、手术病人预防肺内感染措施：（一）术前要求病人戒烟；（二）除去呼吸道分泌物；（三）进行预防肺炎的指导与教育；（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活动；（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用镇静剂；（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。控制泌尿道感染措施一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次14、性润滑消毒软膏。三、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。六、若无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。防止尿液外溢。九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检验，每周对引流装置病室环境作细菌培养。十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿15、生殖道。控制外科伤口感染措施一、预防微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。二、在手术前一日应适当用抗菌素。三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须经过严格灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。四、提高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。七、手术器械及其他器械必须按规定灭菌，每周采用芽孢细菌菌片测试高压蒸汽消毒装置的效能。八、换药前后都要认真洗手，不能直接接触伤口。九、认16、真观察病情变化，发现患者有感染体征时应及时更换敷料。十、任何可疑伤口换下的敷料都应做细菌培养及涂片，做革兰氏染色镜检。治疗室控制感染措施一、治疗室应保持整洁，进入治疗室应戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人员不得擅自入内。二、治疗室物品器械应定点放置，严格实行“三分开”（无菌、清洁、污染），并处于备用状态，用后物归原处。三、治疗护士负责治疗室内物品消毒、供应、保管、维修，经常检查无菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各种消毒液容器应定期更换消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更换。“84”消毒液每天配制更换。五、室内地面、治疗桌、药橱把、水龙头、肥皂盒，每天应用1：200的“84”消毒液喷17、洒或擦拭12次。六、治疗室空气应达到消毒要求，细菌总数不应超过500个/m3。七、治疗室空气消毒具体安排。（一）78点紫外线照射1小时后，准备上午治疗工作。11：0011：30开窗通风。（二）午后12点紫外线照射后准备下午治疗工作。（三）4：305：00点开窗通风。（四）晚10点到12点紫外线照射12小时。八、每周用0.2%含氯消毒剂彻底消毒一次。每月空气培养一次。九、治疗各类物品均应推行消毒清洗再消毒的操作程序。各类物品清洗消毒法如下：（一）换药碗、钳子、镊子、弯盘用后，浸入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗擦干后，高压消毒。（二）外科用剪刀、手术刀等锐利器械，用后应浸18、泡在2%戊二醛液中3小时可杀死芽孢，用时可用0.9%NS液冲洗即可。（三）导管灯类，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡30分钟取出，用肥皂清洗，并用汽油擦净后再煮沸消毒，分开放置备用。（四）各类引流瓶，如胃肠减压吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用84消毒液浸泡消毒30分钟后，再用清水冲净后备用。（五）各类注射器用后浸于1：200的“84”消毒液内30分钟再送供应室处理，抽血注射器与一般注射器分开浸泡。HBsAg阳性者应使用一次性注射器，用后焚烧。（六）体温表用后放入1：200的“84”消毒液内浸泡10分钟，清水洗净放入75%酒精备用。（七）常用血压表、听诊器、冰袋、热水袋19、等应做到一人一用一消毒，压脉带应做到一人一带一消毒。（八）治疗桌、放药橱把手、水龙头、肥皂盒，应每天用消毒液认真擦拭。（九）一次性医疗用品如输液器、头皮针、空针等，用后集中用“84”消毒液或1过氧乙酸消毒后再处理。（十）做各种操作前后，坚持做到认真洗手、戴口罩，必要时戴无菌手套。治疗室保洁措施一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液每天更换一次。三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。四、每天紫外线按时照射。五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。六、室内禁止其它人员或20、家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。九、污物用消毒液消毒后弃之。十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。手术室保洁措施一、每天由清洁员擦拭地面用1：2000优氯净和无菌区以外的门窗。二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋。进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤。三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。四、每例手术完毕后，由清21、洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。换药室保洁措施一、换药前洗手、戴口罩、帽子。二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭13次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒。四、每日紫外线照射消毒12小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。五、室内禁止放其它物品。六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之。供应室保洁措施一、每日用清水、无菌橱、门把手12次。1：2000的优氯净擦22、拭。二、严格区分有菌区、无菌区。三、接收口、发放口分开。四、由污到净的流水作业路线不逆行。五、工作间、生活间分开。六、无菌室、操作间每日用紫外线照射12小时。七、无菌室每月做空气培养1次。八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁。九、进出无菌室更换拖鞋。十、控制进出无菌室人员。十一、无菌室内物品摆放分类整齐门诊化验室保洁措施一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收。五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。