1、医院感染管理制度及控制措施编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染管理制度l、认真贯彻执行卫生部颁发的中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例以及山西省医院感染管理的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、感染管理科定期或不定期深入各科室，做监测，督促各科室搞好医4、定期对医务人2、员的消毒、隔离技术进行考评。5、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例。6、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。7、建立医院感染控制的在职培训教育制度，定期对医院职工进行加强医院感染管理的宣传教育及考核，提高医护人员的监控水平。8、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。9、建立特殊区域保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。0、建立合备工作，供医院感染管理委员会讨论和决策。医院感染管理委员会工作制度l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，研3、究和决定医院感染有关事宜，遇重大感染问题应随时召开。2、医院感染管理科应根据会议内容，会前做好相关调查、监测、资料汇总等准备工作。3、医院感染管理委员形成的会议决议，南院感科负责督促落实，并有记录。4、认真做好会议记录。医院感染管理委员会会议制度l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2、每位参加会议的人员如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假。3、感染管理委员会会议要有会议记录。4、发现问题随时召开有关科室参加的协调会议，由医务科主持，院感办和有关科室参加。医院感染管理科工作制度1、4、根据国家及卫生部行政部门有关法律、法规和文件精神，及时制定和修定医院感染管理的各项规章制度。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。5、根据卫生部相关要求，认真做好医院感染病例的监测、消毒灭菌效果监测。6、发现有医院感染暴发时，及时对相关医疗用品、生活用品进行卫生学监测，查找感染5、源，分析感染途径，为采取有效地控制措施，提供科学依据，并制定控制措施。7、制定医院感染考核量化标准，对各科室医务人员的消毒隔离技术操作、个人防护、手卫生、医疗废物的管理等进行定期督导检查，考核评价。8、每年进行医院感染控制的在职培训，对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染的岗前培训。9、每季通过医院感染管理通讯向全院反馈医院感染的发病率、病原体特点及药敏监测结果、消毒灭菌效果监测结果等信息，进一步做好医院感染控制工作。医院感染监测制度l、院感科对全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等进行监测与分析。为医院感染控制提供科学依据。2、采取前瞻性6、监测方法进行全面综合性监测，每年开展l-2项目标性监测。3、开展漏报率调查，调查样本量不得少于月监测量的10，并对监测资料进行评估。4、院感科人员定时到化验室收集全院及各科细菌培养及药敏试验结果，当某病区发现2 例相同病原菌感染病例时，下科室查看病人、查阅病例、查看医务人员无菌操作及消毒隔离的落实情况，发现问题提出改进措施。5、科室短时间内连续发生3 例相同病原菌感染病例，立即报告院感科，做到早发现、早采取控制措施。6、院感科人员不定期下病房查阅病历，督察医生上报医院感染病例，并做病原菌检测。7、医院感染管理科每季度对重点科室的环境卫生学及消毒灭菌效果进行抽查，各重点部门每月对环境卫生学进行监7、测，发现问题及时改进。8、每半年对使用中的紫外线灯照射强度进行监测，对新使用的紫外线灯管照射强度进行监测。9、每季对使用中的消毒液及其消毒物品、灭菌剂及其灭菌物品进行抽查。使用中的含氯消毒剂每天南使用科室进行浓度监测。0、血液透析室每月对透析用水、透析液进行生物监测，当疑有透析液污染或严重感染病人时，应增加采样点。每季对透析用水内毒素、透析液内毒素进行监测。ll、当有医院感染流行趋势时，对相关危险因素及医疗用品，生活用品进行卫生学监测，查找感染源，提出针对性的控制措施。2、医院感染管理科每月对全院医务人员职业防护、无菌技术操作、消毒与隔离、医疗废物管理等工作进行检查指导。医院感染管理考核制度l8、院感科每月按照山西省医院感染管理质量考核评价标准及本院的感染管理质量考核细则考核全院各科室医院感染管理工作。科室质检小组，每月底汇总考核结果，报院感科。2、医院感染管理科每月对检查中发现的问题及时反馈相关科室。督促科室对存在的问题进行分析、制定出整改措施，并对改进情况进行跟踪检查。以达到质量持续改进。3、医院感染管理科对检查中存在的问题，根据考核细则进行处理。报人力资源部兑现。医院感染培训教育制度医院感染管理教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流，对全院医、护、技及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训，从而不断提高全院感染管理意识，增强医务人员职业防护意识，积极主动参加医院感染监测，控9、制医院感染的发生。l、组织全院职工进行医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。2、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的培训和教育：(1)医院感染专职人员每年不少于15 学时，在职医务人员每年不少于4 学时。(2)医院对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3 学时，考核合格后方可上岗。目的是掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我保护意识。3、科室领导要定期安排有关医院感染知识学习，根据各专科病人医院感染发生情况及特点，分析本科医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。410、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。感染管理科定期组织业务学习或专题讲座，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态。5、医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员(医生、护士)定期进行业务培训，讲座与交流，由医院感染科介绍医院感染情况。6、医院感染知识的教育情况，定期不定期进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行深入教育。7、医院感染管理科对突发感染事件及新发病原体随时根据有关知识和文件精神对相关人员进行紧急培训。医院感染病例登记报告制度l、认真贯彻执行医院感染管理有关标准规定，建立建全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、临床各科医师要熟悉医院感染分类诊断标准，并不11、断加强有关医院感染的基础理论学习，不断提高医院感染管理的水平。3、住院病人发生院内感染，由主治医师填写在病历首页的医院感染情况栏内，并登记、24 小时内填写感染病例卡上报医院感染管理科。4、发生医院感染流行或暴发时，经治医师及时向科主任报告，采取有效措施，并登记报告医院感染管理科，协助查找相关因素，防止医院感染的扩散。5、发生医院感染病例漏报时，按医院有关规定进行处理。6、医院感染管理科发现医院感染暴发时应及时报告分管院长及医务科，院内12 小时内报市卫生局及相关部门。医院感染病例监测制度l、早期发现和预防医院内感染病例，每月通过流行病学的调查分析，计算出院内感染率和科室感染部位的发病率。2、12、开展医院感染监测以掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供可靠依据。3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料，并做好书面汇报和反馈。4、发现感染病例及时填写院内感染病例报告卡，于24 小时内报告院感科，每月5 日前上报本科上月的感染病例月报表。5、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理，遇有连续发生两例相同感染病例，视为流行，应及时向感染管理科报告。6、采取前瞻陛监测方法进行全面综合性监测。(1)感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和13、反馈。(2)每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查。(3)开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。7、感染管理科在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。(1)每年至少开展2 项目标性监测。(2)监测目标应根据本院特点、医院感染的重点和难点决定。(3)对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。(4)每项目标性监测开展的期限不少于一年。(5)定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束，有终结报告。医务人员职业暴露与防护工作制度为规范医务人员职业暴露管理，根据2004 年卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则、214、004 年全国艾滋病检测技术规范、WHO 第三版实验室生物安全手册等，特制定本规定。基本预防控制措施坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵的时间。1、标准预防接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接15、触隔离、空气隔离和飞沫隔离。2、安全操作(1)接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时须戴手套，有可能喷溅时应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙等。(2)在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，尽量减少创口出血。(3)科室设置锐器盒应以方便随时丢弃为原则，禁止将锐利器具直接传递给他人、禁止回套使用过的注射器针头、禁止折毁锐利器具、禁止使用过的头皮针插入瓶盖等。(4)医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传播疾病病人的直接护理工作。3、建立职工健康档案医务人员健康体检时应将血源性疾病的免疫情况，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体等作为必检项目，同时重视自身的预防接种。4、重视对高危险人群的16、传染病筛查由于艾滋病病毒感染情况需经过初筛、确证等检验程序，所需时间较长，因此在遵循患者知情同意和自愿原则下，应对以下高危人群尽早进行艾滋病项目检查：(1)静脉毒瘾者。(2)同性恋、双性恋或异性性乱者。(3)性病患者。(4)暗娟、嫖客，尤其与境外人员有过性关系者。(5)艾滋病患者的配偶、亲属或其他性伴侣。(6)入境的外国人和港澳台人员。(7)艾滋病门诊、咨询部门的医务人员，以及与HIV 有关的检验人员。(8)涉外部门，如旅游部门、宾馆的服务员和司机等。二、报告l、职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人(科主任或护士长)；2、到感染管理科进行相关内容登记，一式三份上报医务科、护理部、院感科。17、三、评估及处理l、职能部门立即评估职业暴露情况并指导处理。2、首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及职业暴露当事人免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露当事人血液进行检查。3、根据暴露源及职业暴露当事人情况，医院感染管理科提出处置建议，其他疾病的处置建议参照相关疾病的预防治疗原则。四、随访1、追踪和随访：医院感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。3、锐器伤处理过程中，医院感染管理科要为职业暴露当事人提供18、咨询，减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。五、职业暴露防护处置等相关费用管理规定l、医务人员在工作期间严格遵守职业暴露基本预防控制措施，导致的职业暴露防护处置等相关费用由医院承担。2、医务人员在工作期间违反诊疗技术操作常规和职业暴露基本预防控制措施，导致的职业暴露防护处置等相关费用由个人承担。医院感染流行、暴发报告与控制制度一、医院感染暴发的报告制度：l、科室在短时间内，发生3例以上同种病原菌感染病例时，监控小组应及时报告院感科。2、院感科接到报告后，及时深入科室，及时报告主管院长和相关部门。3、经调查证实发生以下情形时，应在12 小时内报告市卫生局、市疾控。(1)2 例以上疑似医院感染暴发。(2)19、3 例以上医院感染暴发。4、经证实发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范规定进行报告和处理。(1)3 例以上医院感染暴发事件。(2)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。二、医院感染暴发的控制措施：1、科室医务人员，应做到早发现、早报告、早控制、早治疗。2、成立调查与控制小组，相关部门和科室在分管院长的领导下，开展工作。3、院感科及时进行流行病学调查处理，找感染源及感染途径，并制定初步控制措施。4、发生科室及时查找原因，协助调查，执行感染控制措施。5、保证人力实行分组护理，必要时封闭病区，按疫源地进行严格消毒。6、20、当其他医院发生医院感染暴发时，应对本院同类潜在危险因素调查，并采取相应控制措施。7、院感科在暴发感染控制后对此次事件作出分析，对采取的控制措施进行效果评价，同时提出整改意见，以防类似暴发感染再次发生。8、主管院长接到报告后，应及时组织职能部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。预防和控制艾滋病病毒职业暴露工作制度为维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，根据卫生部颁布的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 (试行)文件精神，特制定以下工作制度：l、各科室领导要高度重视医务人员的艾滋病病毒职业暴露问题，切21、实按照标准预防的原则为本科室工作人员配备必要的防护用品，如手套、防护眼镜、锐器盒、消毒口罩、隔离衣及围裙、手清洁剂和消毒剂等。2、医务人员在工作中应当严格遵守标准预防的原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应严格按照预防锐器伤的各项注意事项进行操作。4、医务人员一旦发生艾滋病病毒职业暴露，应当立即实施职业暴露后的应急处理措施，并及时留取本人和病人血样，进行艾滋病病毒抗体监测(如在院手术或输过血的病人已检测过HIV，则不需重新化验)，同时上报职能部门，感染管理科将进行22、相关内容的登记。并上报市卫生行政部门及疾病预防控制中心对暴露源病毒载量水平进行评估给出相应的预防用药方案。(具体用药物南晋中市疾病预防控制中心提供)，之后定期进行随访和咨询。5、工作人员在工作中如因意外引起的艾滋病病毒职业暴露，医院将承担全部化验费用。如因不遵循艾滋病职业暴露防护指导原则和标准预防的原则而引起的艾滋病病毒职业暴露，医院将不承担有关费用。注：除手术或输血病人外，其它病人因医务人员发生职业暴露而需化验HIV 时，医务人员需及时到感染管理科填写化验审批表，医院将免费为病人化验HIV。（修订于2012 年9 月）医院感染消毒隔离制度1、医护人员接触病人前后洗手或手消毒，无菌操作时应衣帽23、整齐。2、病床应湿式清扫，坚持一床一套。3、床头柜一桌一抹布，用后消毒。4、病房地面做到每日湿式清扫。5、病人住院用品、餐具、便器应固定使用，便器每周一消毒，出院时按医疗废物处理。6、病人被服每周更换一次，特殊情况随时更换。7、治疗室、配餐室、病房、厕所有专用拖布，标记明显，分开清洗，悬挂晾干。8、病房每天按时通风，上、下午各至少一次，每次不少于30 分钟。ICU、CCU、RICU、母婴同室等病房每日用空气消毒机。病人出院、转科或死亡后做好终末消毒处理，并做好记录。9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐，严格遵守无菌操作技术原则。每天空气消 毒一次，重点部门每季对空气、物表、工作人员手、冰箱内壁、呼24、吸机螺纹管、氧气 湿化瓶生物监测一次。0、换药用品一人一用一灭菌。换药时应按清洁伤口，污染伤口，隔离伤口的顺序进行。1、无菌物品专室专柜存放。每天检查无菌物品有效期。2、注射前需要确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，一次性注射器及针头不能重复使用，存放符合要求。3、皮肤消毒至少涂擦二遍,待干完全后再进行注射, 注射采用一人一针一管一用,穿刺一人一巾一带。14. 注射操作前应进行手卫生，注射后禁止双手回套针帽，禁止用手移去注射器针头，锐器使用后应立即放入锐器盒；接触血液、体液、分泌物时，需戴手套5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过225、4 小时不得使用，用记号笔注明启用时间, 使用同一溶媒配置不同药液时,必须每次使用新的注射器和针头抽取溶媒。16. 常用无菌敷料鑵每天更换并灭菌，注明启用时间。7、熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项。8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日保洁，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，每日更换。19. 碘伏、酒精、茂康碘等消毒剂开启后，用记号笔注明启用时间，使用时间不超过7天。20. 治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车上配备快速手消毒剂。21. 各种治疗、护理、换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进26、行。特殊感染伤口如绿脓杆菌、炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒体等在诊室或病室内就地严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不得进入换药室。22. 对传染病病原体、多重耐药菌感染的病人采取正确的隔离措施，同时下隔离医嘱。23. 高压灭菌物品有效期布类包装为1周，无纺布闭合式包装、纸塑包装为半年。超过有效期未使用应重新清洗后灭菌。无菌物品开包后注明启用时间，开启后不超过24小时。24. 药杯、体温计等用后正确处理。消毒液每日更换，浓度达标，消毒后物品干燥保存。25. 医护配合的无菌技术操作及消毒隔离措施符合要求。26. 消毒剂标识清楚，定点放置，无过期失效，各种监测指示卡正确使用、无过期。7、凡无菌物品应标27、明品名、灭菌日期、锅号、锅次、失效期、操作者等六次标准指示卡张贴于包外，包内放化学指示卡。8、体温表用后一人一用一消毒，晾干备用。9、器械用后均要先清洗后消毒或灭菌。0、各科室产生的医疗废物分类收集，正确打包贴标签，由专人回收，双签名。1、各科室请按照基层医疗机构医院感染管理基本要求、静脉输液消毒技术规范、行动起来，让注射更安全、清洁的手，呵护健康、医疗废物分类目录相关标准遵照执行。消毒药械管理制度l、消毒药械必须由医院设备科统一采购，索取产品的相应证件，使用科室不得自行购入。2、医院感染管理科按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。3、感染管理科依据28、医院感染管理办法对购进的消毒药械的相关证件的复印件进行审核后，采供部门方可购入。采供部门应提供以下证件的复印件：消毒药械：(1)医疗器械经营企业许可证(生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书)。(2)卫生部卫生许可批件及其附件。(3)验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。消毒剂：(1)卫生部卫生许可批件及其附件。(2)验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。相关证件的复印件、有效证件的复印件必须是l：l 比例的原件复印件，并加盖持有商的印章。4、采供部门应提供卫生行政部门发证时批准的使用说明书，供使用科室参考。5、使用科室应掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒剂29、的使用浓度、配置方法及更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，保证消毒灭菌效果。医务人员手卫生管理制度为加强医务人员手卫生管理工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本制度。1、各科室应当严格按照医务人员手卫生管理制度和手卫生具体控制措施，配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。2、各科室应当根据感染管理科的培训和下发的有关手卫生管理的资料进行学习和贯彻。使所有医务人员加强无菌观念和提高预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。3、职能部门和各科室将加强对医务人员手卫生工作的指导与监督、考30、核，提高医务人员手卫生的依从性，要有记录。一次性使用无菌医疗用品管理制度l、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，索取产品的相应证件，使用科室不得自行购人。2、设备科购进一次性使用无菌医疗用品，必须索取以下证件或复印件：(1)医疗器械产品注册证及产品制造认可表或注册登记表。(2)进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。(3)医疗器械经营企业许可证(生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书)。(4)验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，加盖印章。相关证件的复印件、有效证件的复印件必须是l：l 比例的原件复印件，并加盖31、持有商的印章。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。4、一次性使用无菌医疗用品(包括科室领取的)，应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。5、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。6、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备采购部门。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品用后，按本院医疗废物管理制度执行，禁止重复使用和回流市场。9、医院感染管理科对一次性使用医疗器具、器械的相关证明进行审核。对使用后的一次性医疗用品的收集、转运、处理按照医疗废物管理条例监督检查。