1、医院新生儿救治中心医疗管理制度（转运、母乳喂养、特殊药品）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录一、各级医师职责1二、转运制度4三、入院管理制度9四、出院管理制度10五、转科（转出、转入）制度11六、母乳喂养保障制度12七、产、儿科合作制度12八、伦理学评估和审核制度14九、医疗设备操作、管理制度14十、特殊药品管理制度15十一、抗菌药物分级使用管理制度16十二、安全管理制度18十三、不良预后处置管理制度21十四、不良事件防范与报告制度21十五、突发事件应急处置预案22十六、定期随访制度32十七、探视制度33十八、出2、生缺陷报告制度34十九、死亡报告卡管理制度34二十、死亡新生儿遗体处理制度35一、各级医师职责（1）新生儿科主任职责：1）、在院长及各有关职能部门领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。为本科各项管理工作的第一责任人。 2）、根据医院工作要点，拟定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3）、对本科职工进行医德教育，教育职工遵守安全操作程序，严格无菌操作；改善服务态度，提高医疗质量，严防医疗差错事故的发生。 4）、组织本科职工学习政治和业务操作技术，协助院领导做好本科职工的业务考核、晋升、奖惩工作，安排实习生和进修人员的业务学习工作3、。 5）、定期深入基层指导工作，发现问题，及时研究对策，帮助基层解决问题。 6）、组织本科教学、审定科研课题设计，组织开展新技术的科学研究，吸取新技术应用于儿科诊疗工作。 7）、指导本科医务人员，做好诊疗登记，严格管理医疗病历及诊察资料，教育职工遵守保密规定。 8）、定期查房指导下级医生的医疗工作，组织病案讨论及会诊，对危重病人要及时组织人员进行抢救，及时解决医疗工作中的疑难问题。对于本科转诊转院的病人，必须请示院领导同意后，方可转诊或转院。 9）、负责督促检查卫生宣传、疫情报告工作；深入科室检查业务工作开展情况与医疗保健工作任务完成情况，督促医疗业务统计工作，按期统计报送院办公室。 10）、4、负责本科室固定物品、器械、急救药品的管理工作。 11）、督促科室人员完成传染病上报工作。 12）、提高医疗质量、确保医疗安全。副主任协助主任负责相应的工作。 （2）、新生儿科主任医师（副主任医师）职责 1）、在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。 2）、定期查房并亲自参与指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊、疑难、死亡病例的讨论会诊。同时，加强与患者的沟通交流，严格履行告知义务（术前分级谈话、各项检查等） 3）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。 4）、担任教学、进修和实习人员的培训工作。 5）、定期参加门5、诊工作。 6）、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7）、定期检查病历质量。 8）、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。 （3）、新生儿科主治医师职责：1）、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、护理、预防、保健、宣传、人才培养及行政管理工作。 2）、认真执行医务人员医德规范及实施办法。 3）、严格遵守单位的一切规章制度。 4）、爱岗敬业，按要求认真、及时、热情、保质保量地完成（本职岗位）各项工作，坚决杜绝推诿、敷衍、草率及不良行为发生。 5）、要不断加强政治思想理论和业务知识的学习，努力提高自身思想修养和业务技术水平。6、 6）、服从领导分配，做好各项应激性工作。 7）、对工作中需登记，归档的要及时完善，做好资料积累、学习经验，不断改进，提出合理化建议。 8）、在业务及上级医师的指导下，承担门诊医疗、预防、保健等工作指导医师处理一般疑难技术问题。 （4）、新生儿科住院医师职责：1）、在科主任领导和主治医师指导下，负责完成指定的医疗工作。 2）、认真执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作常规，合理使用抗生素，严防医院感染与差错事故。 3）、担任病房日常诊断治疗工作，开具遗嘱，并检查其执行情况。 4）、按时完成医疗文书书写。检查、改正实习医师书写的医疗文书。及时完成出院小结及出院病历归档。 5）、对所管病人应全面负责7、，在下班以前做好交班工作，重症病人应床旁交班。 6）、对所管病人每天至少上、下午各查房一次，上级医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。 7）、及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病员的病情变化，提出需要转院的意见。 8）、防止感染、差错事故、传染病疫情流行，应积极处理，立即报告组长。 9）、及时完成传染病报告等各种上报材料。 二、危重新生儿转运制度一、我国新生儿转运标准实用新生儿学 1、早产儿：出生体重2000g或胎龄34周； 2、呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。 3、循环8、衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。 4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。 5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。 6、产伤。 7、先天性心脏病。 8、其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。 还有其他需要监护治疗的高危儿。 二、新生儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例。 1、需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（度型以上）、9、心室内传导阻滞（双束支以上）。 3、弥漫性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者。 5、昏迷患儿，弹足底5次无反应。 6、体温30或41。 7、硬肿面积70%。 8、血糖1.1mmol/L（20mg/dl） 9、有换血指征的高胆红素血症。 10、出生体重1000克。 三、转运前的处理及判断 1、选择一个就近、技术力量雄厚的上级医院，及时通知上级医院进行转运。 2、转运前应积极治疗、密切监护和稳定患儿的体内环境，不能认为患儿马上要被转运而不闻不问。 3、转运前应对患儿的下列状态作出判断 （1）、心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及10、地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。 （2）、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。 （3）、了解体温及环境温度。 （4）、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2低钠血症应逐渐纠正。 （5）、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及等检查分析细菌感染的可能性，11、若考虑有细菌感染即应抽血培养，并开始抗生素治疗。 （6）、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出血？如有惊厥注射苯巴比妥。 （7）、有无外科疾患。 四、制定规范转诊同意书及转运情况介绍 1、转诊前要填写转诊记录单：包括病史、辅助检查结果和治疗进行详细登记，有助于减少转运风险及后续处理。 2、向家长解释患儿病情、转院的原因、预后的估计和转运风险等问题，取得家长的理解与合作是成功转运的基础。 3、患者及其家属的知情同意、医院间资料的一致是减少医疗纠纷或在医疗纠纷中取得主动的关键。 4、家长在转运同意书签字后才能转运，对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。 5、转运小组在返回时应带患儿的12、X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时，应取母血10ml备检验之需。 6、将患儿接回后填写转运记录并小结本例转运工作。 五、转运设备、药品及人员： 新生儿转运救护车内应设有：电源、氧气、压缩空气、转运暖箱、监护仪（血压监测仪、体温检测仪、经皮氧分压仪、二氧化碳分压仪）、呼吸器等。 1、转运暖箱：暖箱是转运必不可少的设备，患儿能否保持正常体温对预后有很大影响，它应能很好地固定在抢救车内，并有安置呼吸器、心率、呼吸监护仪、输液泵等医疗器械的支架。转运暖箱应有蓄电池，以便在无外接电源的条件下继续工作。暖箱应预热，超低出生体重儿的箱温调节到35，箱温应根据不同出生体重来设置。 13、2、监护仪：具声、光报警功能的心率、氧饱和度与呼吸监护仪；微量血糖监测仪；、血压监测仪；体温检测仪；经皮氧分压仪；二氧化碳分压仪等。 3、呼吸器：有持续气流、压力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通气方式，并有湿化装置，空氧混合仪的呼吸器。 4、药品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生理盐水、注射用水、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、苯巴比妥、地高辛、地西泮、维生素K1、氨茶碱、肺表面活性物质、白蛋白、泮库溴铵（潘夫龙）、氨苄青霉素、头孢噻肟、肾上腺素、异丙肾上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氢化可的松、肝素。 5、人员：一般派新生儿科专业医师或经14、过新生儿专业培训的儿科医师一名与合格的护士一名前往转诊医院，接运病儿。 六、转运中病情的观察和处理 1、要保持所有转运设备良好的工作状态； 2、持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况； 3、置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度： 1000g 为 3635 10001500g 为 3534 15012500g 为 3433 2500g 为 3233 4、注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡。 5、将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的15、影响。 6、如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行抢救，待病情稳定后继续转运。 7、途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位。 8、需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测。 9、使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液。 10、及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。 11、转运外科疾患的病儿时要注意体位：（1）脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；（2）后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；（3）食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；（4）膈疝取侧卧位，正常侧在上，16、并抬高头部。胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。三、入院管理制度（1）、按照各类疾病收入住院治疗标准制度或流程，由本院具备执业医师资质的医师通过病情诊断来决定住院与否。 （2）、每一个患者从门诊、急诊收入院时应有完整的记录，应含有明确的住院日期、入院时患者身体状态、精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。 （3）、患者住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证或医疗保险卡到入院处办理住院手续。 （4）、急、危、重患者按照“先救治、后交费”原则优先收治，不得拒收或推诿17、。各病区须保留12张急诊床位，保证急危重患者的收治。 （5）、门诊设置住院患者服务处，解答住院患者相关问题，协助办理住院手续。遇到行动不便、高龄等特殊患者，导诊护士应护送至入院接诊处。 （6）、入院接诊处办理入院登记手续时，应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息，并测量体重、血压、脉搏、呼吸等，收费处在办理交费手续时应注明省、市、职工（居民）医保等情况。 （7）、危重患者入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并与病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的患者应主动搀扶、护送至病房。 （8）、病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院须知和病区环境，准备好住院病历，并通知主管医师进行检查处理，同时18、将有关资料输入计算机，对于职工（居民）医保患者应进行相关证件核查。四、出院管理制度（1）、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并通知住院处办理出院手续，病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 （2）、医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 （3）、为出院患者出具出院诊断证明，主要内容包括：入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药以及出院的注意事项等。 （4）、倡导并有计划推行主管医师对出院患者进行随访，必要时可向社区医疗服务机构介绍患者诊疗情况，以保持服务19、的连贯性。 （5）、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说明无效者应报请科主任批准，有患者或其家属在病历中签署相关知情文书后办理出院手续，方可离院。经主管医师通知出院而不出院者，应通知所在单位或有关部门接回或送回。五、转科（转出、转入）制度（1）、凡因病情需要转科的患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后 ，方可转科。 （2）、决定转科后，转出科室主管医师应先通知患者和家属，明确告知转科的原因、目的及转科存在的风险，待患者和家属同意后方可转科；对于拒绝转科的患者，要求明确告知不转科存在的风险，并要求患者和家属签字。 （3）、20、转出科室主管医师书写“转科记录”，评估转运途中可能存在的风险、并做好相应准备；病区护士结清账目并与住院处联系妥当后，由工作人员携带全份病历及有关资料护送患者到转入科室、必要时应有主管医师和护士护送，并当面将患者特殊情况进行交班。 （4）、转入科室主管医师在患者转入后详细询问病史、检查患者，做出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录”。 （5）、如转科患者患有2种以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的诊疗意见交代清楚，必要时应进行随访。 （6）、感染性疾病科患者需转他科时，应在患者传染期过后，方可转出。其他科发现患者有传染病需隔离诊治示，应经感染性疾病21、科医师会诊确诊后转感染性疾病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采取床边隔离及相应消毒措施。 六、母乳喂养保障制度（1）、全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策，提高实施母乳喂养的认识，落实医院实施母乳喂养的规定。 （2）、加强技术培训工作，提高母乳喂养的指导水平，本科室人员必须经过18小时培训3小时实习合格后方可上岗，新进人员接受培训，并要合格才能上岗。 （3）、认真落实新生儿科工作制度，管理措施，为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件，除有医疗指征外，一律实行24小时母婴同室。 （4）、除有母乳喂养禁忌症外，本院出生的病理新生儿均实行母乳喂养，医护人员认真指导哺乳方法及有关知识。 22、（5）、在母乳或婴儿有传染病需要隔离时，母乳应在隔离期间坚持挤奶，保持泌乳状态，以利隔离期后继续哺乳。 （6）、医护人员应认真监督，除母乳外禁止给新生儿用糖水及任何食物，除非有医疗指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳代用品。 （7）、新生儿科大夫每天必须进产科病房，检查新生儿，填写新生儿病历。七、产、儿科合作制度依据上级文件精神，为提高围生保健水平，降低窒息、早产儿及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制度。 （1）、高危孕妇定期会诊制度：对高危孕产妇，当宫内条件不适宜胎儿生存，并威胁到孕妇生命安全时，23、根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。 （2）、产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇，尤其是高危孕妇的情况，做好新生儿出生后的观察，产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会，对重点的孕产妇情况进行通报，使儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况，做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生。 （3）、所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场，24小时随叫随到，做好复苏和抢救准备，并做好及时转运准备。 （4）、儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断了新生儿疾病的24、发展，必要时转院。 （5）、对新生儿分娩后重点观察4小时，尤其是Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿，避免母婴同室内新生儿急症的发生。儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检，定期巡视病房，定期培训母婴同室护理人员，并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况共同管理。 （6）、儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度HIE等，儿科医生协助产科作解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访，儿科成为产科医生坚强后盾。 （7）、加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊25、断、新生儿护理等知识。八、伦理学评估和审核制度1、医学伦理委员会在院长和分管院长的领导下开展工作，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。 2、医学伦理委员会以纽伦堡法典、赫尔辛基宣言，医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，在我国法律法规、制度政策及道德规范的约束下，依照我院规章制度开展医学伦理相关工作。3、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。4、审核临床科研、医疗教学或其成果的医学伦理道德问题。5、定期审查和监26、视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。6、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。7、进行有关医德医风、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训或研讨会。九、医疗设备操作、管理制度（1）、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设各定期核对、信息反馈及报废等工作。 （2）、所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。 （3）、高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查未经技术训练之人不得使用仪器。 （4）、仪器使27、用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。 （5）、定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100。 （6）、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能外借。十、特殊药品管理制度（1）、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。 （2）、领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。 （3）、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。 （4）、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留28、安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。 （5）、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。 （6）、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。 （7）、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。 （8）、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。十一、抗菌药物分级使用管理制度（一）、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗29、效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： 1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： （1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； （4）价格昂贵的抗菌药物。 （二）、预防感染、治疗轻度或者30、局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 （三）、对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 （四）、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有31、相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。 （五）、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量，同时应在病程记录中说明越级使用的原因。如果需要继续使用，必须经上级医师会诊同意使用该级别级抗菌药物后，由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱。 （六）、严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过10 %）。 （七）、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。 1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应32、资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱） 2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等） 3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫计委规定预防用药不超过30%。7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术）非特殊情况下一般不预防用药。凡是I类切口需要预防使用抗菌药物时，应在病程记录上写明原因（仅在下列情况时可考虑预防33、用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）肿瘤化疗患者。同时用药时间控制在24小时内，特殊情况下延长至48小时。 4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 十二、安全管理制度（1）、加强职业道德教育，认真学习医务人员职业道德规范及实施办法，认真履行执业医师法第二十二条规定的五项义务。 （2）、严格遵守医疗事故处理条例第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章34、所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 （3）、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 （4）、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实医疗安全责任目标。 （5）、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级医师查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 （6）、严格执行病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家35、属的知情权、选择权、决定权。 （7）、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 （8）、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。 （9）、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 （10）、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 （11）、麻醉、剧毒、贵重药品按规36、定保管。 （12）、严格执行院感的有关规定。 （13）、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 （14）、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 （15）、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 （16）、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 （17）、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 （18）、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 （19）、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 （20）、坚持开好每季安全37、医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因， 及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。十三、不良预后处置管理制度（1）、医疗不良事件发生后，当时科室和当事人必须在24小时内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报主管领导或主管职能部门。 （2）、医疗体系的纠纷由医务科、医疗不良事件管理委员会适时组织本院医疗事故鉴定委员会，按照医疗事故处理条例的相关规定进行调查，根据调查结果对纠纷原因做出初步鉴定。 （3）、非医疗体系的纠纷由其主管职能部门组织相关部门进行调查。 （4）、医院根据本院初步鉴定对医疗纠纷、当事科室和当事人进行处理。 （5）、患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议的，38、可申请进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定结果进行处理。 （6）、当事科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理。十四、不良事件防范与报告制度1、加强对医疗安全的管理，由院科两级质控小组定期检查，发现问题及时整改，以确保安全医疗。2、继续强化安全医疗意识，切实做到医疗安全工作人人有责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常鸣。3、加强医护人员的医德教育和业务素质的培养，增强工作责任性，提高三级查房质量。4、严格实施医院急救预案，做好首诊负责。开设绿色通道，全力抢救危重病人。5、发现可能为不良事件的医务人员须及时处理病人，并立即报科主任，科主任认定为不良事件或可能不良事件，要尽快上39、报相关职能部门或总值班（夜间和节假日），及时填写医疗不良事件报告表。十五、突发事件应急处置预案（一）、患儿发生呛奶等窒息时的应急预案（一）、各班检查负压吸引装置处于完好备用状态，并且护理人员要随身备小儿一次性吸痰器一付，以便急用。 （二）、当患儿发生窒息时，立即将患儿取侧身头低位，给予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同时配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并请旁人通知其他医务人员。 （三）、其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（吸痰盘）和吸氧用品，必要时给窒息患儿行负压吸引和给氧。 （四）、当患儿发生神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行人工呼吸、心外按压、加压给氧等复苏抢救，必要时行气管插管40、，遵医嘱给予抢救用药，直至患儿恢复自主呼吸与心跳。 （五）、护理人员应严密观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，必要时行心电监护。 （六）、抢救结束后6小时内据实准确的记录抢救过程。 （七）、待患儿病情平稳后分析引起窒息的原因，对于呛奶引起的窒息应指导家属掌握正确喂奶方法。 （八）、呼吸道分泌物多的患儿要多翻身拍背，痰液粘稠者遵医嘱雾化后予拍背吸痰，平时要指导家长如何观察患儿正常的面色与呼吸。 流程图： 立即清理呼吸道、给氧通知医生继续抢救观察生命体征记录抢救过程加强防范措施（二）、患儿发生坠床的应急预案（一）、患儿的病床应有护栏，并且有家属陪伴。 （二）、指导家属正确使用护栏，夜间睡眠时要让患儿41、睡于有护栏保护的那侧。 （三）、加强安全宣教，不要让患儿单独在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。 （四）、意识不清或躁动不安的患儿，要24小时有人看护，必要时应用约束带保护。 （五）、发生坠床时，应立即来患儿身边，通知医生检查受伤情况，判断有无危及生命的症状或骨折、软组织损伤等，必要时外科会诊。 （六）、根据伤情采取相应的急救措施。 （七）、密切观察病情变化，并准确记录，认真做好交接班。 流程图： 发生坠床护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取相应急救措施严密观察病情准确记录做好交接班（三）、患儿突发性猝死应急预案（一）、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，加强巡视，及时发42、现病情变化，尽快采取抢救措施。 （二）、急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，保证急用时可随时投入使用。 （三）、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程、常用急救仪器性能、使用方法、注意事项。仪器及时充电。 （四）、若发现患儿突发猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开，就地进行心肺复苏抢救，请他人通知医生。 （五）、增援人员到达后，根据患儿情况，配合医生采取各项抢救措施。 （六）、抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路。 （七）、在抢救时要合理摆放各种仪器与物品，利于抢救进行，注意随时清理环境。 （八）、参与抢救的人员应注意互相密切配合，严格查对，及时做好记录，并认真做好与家43、属的沟通与安慰工作。 （九）、按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6小时内，据实准确记录抢救过程。 （十）、抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，在抢救过程中注意对同室患儿及家属进行安慰。 应急程序: 防范措施到位猝死后立即抢救通知医生继续抢救告知家属记录抢救过程 （四）、小儿惊厥的应急预案：（一）、惊厥发作时不要搬运，应就地抢救，立即松解患儿衣扣，让患儿去枕平卧，头偏向一侧，以防衣服对颈、胸部的束缚影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息。将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道引起呼吸不畅，及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物，保持呼吸道通畅。 （二）、保持安静，禁止一切不必要的刺激，治疗、护理尽量集中进行。 44、（三）、供给氧气，窒息时施行人工呼吸。 （四）、立即按医嘱给予止惊药物：地西泮（安定），每次0.1-0.25g/kg（最大剂量10mg），静脉缓慢推注，速度应小于每分钟1mg，必要时20分钟后可重复，此药起效快，5分钟内生效，但作用时间短暂，注射速度过快时可致呼吸抑制；苯巴比妥钠，每次8-10mg/kg，肌肉注射，此药作用时间长，不良反应小；10水合氯醛，每次0.5mlkg，保留灌肠。 （五）、对因止惊：低血糖引起的惊厥，必须静注葡萄糖；低血钙引起的惊厥，须补充钙剂或镁剂。惊厥伴高血压者宜给降压药，惊厥持续时间长并出现呼吸节律改变或瞳孔大小不等时，疑有脑水肿者，宜同时应用脱水剂。因食物中毒或药45、物中毒所致惊厥，必须做相应的处理。 （六）、一般护理： 1、防止外伤： （1）、对已出牙的患儿在上下齿之间放置牙垫或人工气道，防止舌咬伤。 （2）、床边设置防护床档，防止坠床。有栏杆的儿童床应在栏杆处放置棉垫，以防患儿抽搐时碰到栏杆上，同时注意将床上的一切硬物移开，以免造成损伤。若患儿发作时倒在地上，应就地抢救，及时移开可能伤害患儿的一切物品，切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免骨折或脱臼。对可能再次发生惊厥的患儿要有专人守护。 2、卧床休息，每4小时一次测量体温，体温突然升高或骤降时要随时测量并记录。 3、及时采取正确、合理的降温措施。 物理降温常用方法有：打开包被、冷水毛巾湿敷额部、解热贴46、敷前额、温水擦浴等方法。必要时按医嘱采用药物降温。 4、观察降温过程中有无虚脱表现，如面色苍白，大量出汗等，出现虚脱时应立即处理。 降温后出汗较多，应及时更换衣服及被褥，防止受凉。 5、做好口腔护理。根据病情鼓励患儿多饮水，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质。 6、观察病情变化： （1）、注意患儿体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及神志改变。发现异常及时通报医生，以便采取紧急抢救措施。 （2）、惊厥发作时，应注意惊厥类型。若惊厥持续时间长、频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高的表现，如发现患儿收缩压升高、脉率减慢、呼吸节律慢而不规则、双侧瞳孔扩大，则提示颅内压增高，应及时报告医生，47、并及时采用降颅内压措施。 （3）、密切观察患儿用药后的反应，有无药物的副作用。 7、健康教育： （1）、根据患儿及家长的接受能力选择适当的方式向他们讲解惊厥的有关知识。让家长明白惊厥经急救停止发作以后，还应继续彻底地进行病因治疗，以防止惊厥复发。 （2）、指导家长掌握惊厥发作时的应对措施。如发作时要就地抢救，指压人中穴，保持安静，不能摇晃或抱着患儿往医院跑，以免加重惊厥，造成机体损伤。应在发作缓解时迅速将患儿送往医院查明原因，防止再发作。 （3）、对高热惊厥的患儿家长应说明高热惊厥发作易于缓解，但以后也容易复发，及时控制体温是预防惊厥的关键措施，指导家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温的方法48、。 （4）、对原有癫痫的患儿，要说明擅自停药的危害性，应按时服药，不能随便停药。同时强调定期门诊随访的重要性，根据病情及时调整药物。 （五）、小儿休克应急预案（一）、平卧位，下肢应略抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干适当抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干适当抬高，以利于呼吸。给予吸氧，必要时人工辅助通气。 （二）、保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将患儿颈部垫高，下颌抬起，使头部后仰，同时偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸人呼吸道。 （三）、补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。必须迅速建立12条大管径的静脉输液通道，快速输入2：l等张含钠液扩49、容，并同时采血配血。纠正酸中毒，保持水、电解质平衡。 （四）、注意患儿的转运。对休克患儿搬运越轻越少越好，尽可能就地抢救。在运送途中，应有专人护理，随时观察病情变化，并做好急救准备。 （五）、对有可能或已经发生休克的小儿，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤小儿要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要确切止血；骨折部位要稳妥固定，并予止痛；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开。 （六）、必须充分做好手术患儿的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。 （七）、一般50、护理： 1、注意给体温过低的休克患儿保暖，盖上被、毯。伴发高热的感染性休克患儿应给予降温。 2、在禁食期间，由静脉供给全胃肠外营养，以后根据病情逐渐供给胃肠内营养。 3、严重感染患儿，采用敏感抗生素静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等），对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，及早手术治疗。血液细菌培养及药物敏感试验应在抗生素使用前采样。 4、严密观察患儿的脉搏、血压、呼吸及尿量等情况，并随时记录。要特别观察患儿的精神症状，因为精神症状可反映患儿的中枢神经系统尤其是脑的血液灌注量与供氧量，对病情的判断具有整体性意义。 5、血管活性药物应用时应保持匀速输入，并观察药物的疗效与不良反应。 51、6、烦躁不安者可予镇静剂。 7、对年长儿做好心理上的安抚，休克患儿的意识常是清醒的，对突然的病情变化可产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。护士要选择适当的语言来安慰患儿，耐心解释有关病情变化，以稳定患儿情绪，减轻患儿痛苦。同时做好患儿家长或陪伴人员的安慰工作。 8、做好对家长的心理支持与健康教育：耐心做好家长的病情解释工作，让家长了解患儿的病情，检查与治疗的目的、意义、注意事项，使家长配合治疗。指导家长做一些基本的护理如给患儿适当的保温，保持合适的体位。在适当时候对家长进行儿童意外防范、紧急事件处理方面的医学常识教育。 （六）、新生儿病房医院感染52、应急管理预案（一）、当疑有医院感染暴发，科室负责人立即汇报给感控科。 （二）、将感染病例进行严密接触隔离。 （三）、配合感控科查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。对感染病人周围人群进行详细的流行病学检查。 （四）、组织有关专家及时进行会诊，查找引起感染的因素。 （五）、制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，必要时控制病人数或停止接收新病人，医护人员自身防护，免疫接种或服药等。 （六）、感控科分析调查资料，综合做出判断，写出调查报告。 （七）、病区总结经验，制定并落实防范措施。（七）、输液反应应急预案1、立即53、停止输液或保留静脉通道，改换其他液体和输液器。 2、报告医生并遵医嘱给药。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。 4、记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。 5、及时报告医院感控科、药剂科、消毒供应中心、护理部。 6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。 流程图： 立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检十六、定期随访制度（1）、科室要建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出54、院诊断和随访情况等内容。 （2）、随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。 （3）、随访要求： 1）、科室要指定专人负责随访工作。 2）、随访工作负责人要详细收集病人资料，建立随访病人资料库。 3）、随访范围内病人在出院3-5天内进行第一次随访，特殊病人根据需要随时随访，随访范围内病人至少随访1次以上。 （4）、随访方式：包括电话随访、接受咨询、复查等。 （5）、随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。 （55、6）、医院和科室向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。 （7）、工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告知联系方式。 （8）、医院每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。 （9）、医院职能部门定期、不定期抽查随访情况，对随访制度落实较差、随访情况低于随访要求的，将分别给予通报批评、扣分、罚款处理。十七、探视制度（1）、患儿入院时值班护士与主治医师一同应向家长简明扼要介绍探视制度，设备及患儿病情。 （2）、NICU每周二、四56、六下午14:30-15:30为探视时间，由NICU护士长将患儿用小车推至探视间，与家长沟通，告知家长患儿在院期间的奶量、尿量、大小便次数及哭闹等，让患儿家长亲眼看见自己的孩子在院的变化，满足患儿家长的心理需求。 （3）、家长在探视间看过宝宝后 ，到接待室由主治医师负责接待。详细告知患儿病情并解答问题，对于病情特别危重的患儿，我们每天早上查房后会主动和家属电话联系，告知患儿目前病情发展状况及治疗方案，充分维护患者的知情权和选择权。十八、出生缺陷报告制度（1）、建立新生儿出生缺陷登记簿，如实填写围产儿出生缺陷登记表每月定期上报。 （2）、分娩室发现出生缺陷儿应在24小时内报告本科出生缺陷检测负责57、人，并做好表、卡、册的原始登记。 （3）、一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，在家属知情同意的情况下书写出生缺陷病例或疑似病例照片。 （4）、无法确诊的报告科负责人，在24小时内组织上级医院妇产医师及新生儿医师会诊。 （5）、已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正。 （6）、加强相关科室医务人员专业知识培训，做到不错报、漏报或迟报。十九、死亡报告卡管理制度（1）、医院各科均应设立死亡病例登记报告本。 （2）、值班医师发现死亡病例立即填写居民死亡医学证明书，报告至预防保健科。 （3）、居民死亡医学证明书内容及相关信息要详细填写，不得漏项，不能迟报、漏报。 （4）、预防保健科58、在接到居民死亡医学证明书后，7日内进行网络直报，保证及时准确。 （5）、各科室主任为责任人，负责督促本科室死亡病例的报告，审核工作，要切实负责。 （6）、医务科、预防保健科组织巡查、督导，提高报告率，发现不报或违犯此规章制度者与科室的综合目标挂钩，进行奖罚处理。 （7）、配合市、县级疾控中心按时完成开展的死亡调查及监测工作。二十、死亡新生儿遗体处理制度（1）、尊重生命尊严，尊重少数民族的丧葬习俗，尊重宗教习俗，提供人文关怀服务。 （2）、将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依据山东省殡葬管理条例的规定，交由家属妥善处理。严禁将婴儿遗体按医疗废物实施处理。因患传染病死亡的，按照中华人民共和国传染病59、防治法的有关规定处理。 （3）、在医院因引产、死胎等原因产生的胎儿遗体，由手术医师向产妇及家属展示后，及时将胎儿遗体转运至太平间，告知产妇及家属须按照山东省殡葬管理条例处理胎儿遗体，也可以授权委托医院处理。 （4）、婴儿死亡后由所在科室出具死亡通知书，及时将婴儿遗体移送太平间，告知死者家属须按照山东省殡葬管理条例处置婴儿遗体，也可以授权委托医院处理。 （5）、胎儿遗体及婴儿遗体移送太平间，告知死者家属须按照山东省殡葬管理条例处理婴儿遗体，也可以授权委托医院处理。 （6）、胎儿遗体及婴儿遗体移送太平间时，应做好详细的尸体的登记，交接，存放手续。 （7）、家属授权委托医院处理的，须签署知情同意书及60、相应的授权委托书，医院按山东省殡葬管理条例及时通知火葬场火化，相关费用由死者家属承担。 （8）、胎儿遗体及婴儿遗体已移放太平间后，死者家属在规定的时间内，凭死亡医学证明书或死亡通知书、身份证或户口薄等到太平间领取胎儿、婴儿遗体。 （9）、太平间工作人员查验死者家属身份后， 及时通知殡仪馆、火葬服务站接运遗体，并详细登记患者尸体的交接、转运、存放、处理等资料，办理遗体移交手续。 （10）、被死者家属遗弃在医院、而且在规定时间内无人认领的胎儿遗体、婴儿遗体，医院通知县公安局，有县司法机关出具火化通知，按无名尸处理。 （11）、根据尸体出入境和尸体处理的管理规定，严禁医务人员从事尸体买卖和各种盈利性活动，对违反规定的工作人员要进行严肃查处。 （12）、对拒绝、阻碍殡葬管理工作人员依法执行公务或者侮辱、殴打管理人员的、由公安局依照中华人民共和国治安管理处罚条例给予处理，构成犯罪的、依法追究刑事责任。