1、医院感染质控检查、奖惩制度及考核细则编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院感染质控考核、奖惩制度为贯彻落实医院感染管理办法，进一步提高我中心医院感染预防与控制的质量，经研究制定本制度。一、医院感染质控检查制度1、成立医院感染质控考核小组组长：副组长：成员：2、主要考核内容：详见“医院感染质控考核细则”（附表）。3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发现院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。4、每季度汇总一次，并向具体2、科室反馈。5、各科室对反馈内容及时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感领导小组。 二、医院感染管理奖罚制度：1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改；经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚相关人员绩效分100分。2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查因整改和追踪检测，扣罚相关人员绩效100分。3、检查发现院感漏报每1例（次）扣罚主管医生绩效50分（迟报超3天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按漏报扣罚）；应送病原培养而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管3、医生绩效50分。4、违反抗生素应用指导原则，不规范使用抗生素，予以通报批评，视情形轻重扣罚绩效。5、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重罚。6、奖励制度： 1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。2、对出色完成工作任务的院感护士每人绩效加100分。附表： 医院感染质控考核细则项目质 控 细 则检查记录一、科室院感小组工作1. 科室院感小组成员职责明确，积极配合院感工作。2. 知晓并落实院感管理、监测制度。3. 科室院感培训（会议），每年不4、少于6学时，有记录。考核达标4. 科室每月自查一次，发现院感安全隐患及时整改，填写“医院感染质量持续改进记录表”。7.对院感科质检通报文件或或督查意见，及时进行查因、落实整改措施，一周内填写“医院感染质量持续改进记录表”回复院感科。二、院感病例监测1. 发生院内感染病人，科室24小时内报院感科。熟悉报告程序。2. 已报告院感病例需同时填写病案首页“医院感染诊断”栏 。3. 了解本科室院感发病率、漏报率及院感发生的常见部位、预防原则。科室院感发病率8%，漏报率10%。；无菌手术切口感染率0.5%。4. 掌握抗感染药物合理运用原则，做到合理使用。5. 可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验，或其它5、相关检测。6. 发现医院感染流行趋势（暴发预警）时立即报告院感科，及时采取控制措施。7. 配合开展重点项目监测工作（呼吸机相关肺炎、静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、耐药菌监测等）。三、无菌操作原则1. 治疗室、换药室环境整洁、分区合理。2. 无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。3. 无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服、戴帽和口罩，严格执行手卫生。4. 无菌操作重点考核内容：换药、穿刺、拆线、配药等。5. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间。6. 药物现用现配，配制的无菌药液不超过2小时；无菌6、溶液开启24小时内使用，注明开启时间。7. 皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用（酒精1天、金雅碘1周），注明开启时间，瓶盖严密。8. 无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液钳关节上2/3处，污染即更换。9. 一次性器具不得重复使用，由设备科（药库）统一购入（做好相关证件审核、登记）。10. 一次性无菌物品存放清洁干燥的区域，无过期、无破损。四、落实消毒隔离制度1. 落实手卫生制度，洗手/手消毒方法正确（查看或考核）。2. 洗手设施完善，非接触式水龙头功能良好，出水网筛无脏污，洗手池及周围保持清洁，配备必要干手毛巾（纸巾）等。3. 洗手液尽量采用一次性容器，否则应定期消毒更换；洗手液不可稀释使用。4. 治7、疗室、换药车、查房车等配速干手消毒液，治疗、换药、查房等一病人一洗手/消毒手。5. 湿化瓶、螺纹管、雾化器、止血带、体温计、吸引瓶等一人一用一消毒，存放干燥洁净区域。6. 氧气湿化瓶、吸氧管连续使用每周更换一次，湿化液用无菌溶液每日更换，鼻导管（面罩）清洁。7. 听诊器、血压计、手电筒等使用后每天清洁、消毒。8. 晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。病人被服清洁无污迹。9. 科室配备常用防护用品，落实标准预防及职业安全防护措施，掌握锐器伤处理原则并及时报告。10. 地拖和抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后清洗消毒、悬挂晾干。11. 空气消毒方法正确，每天记录。紫外线灯管清洁，每8、周用95%酒精至少擦拭一次。12. 各类消毒液浓度符合要求，按时监测（含氯消毒液每天、戊二醛每周），记录。13. 特殊感染/多重耐药菌感染病人有隔离标志，落实隔离措施。14. 严格执行床单元终末消毒。四、卫生学监测1. 按计划要求完成/配合各项监测任务，监测结果及时报告，完善各项相关记录。2. 无菌物品消毒液、消毒物品及环境空气、物表、医务手监测合格。3. 监测超标项目有原因分析、整改措施，追踪监测合格。五、医疗废物管理1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2. 垃圾袋或容器3/4满及时清理。3. 垃圾桶加盖、保持清洁，定期消毒。4. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。5. 交接登记本记录规范，资料保存3年以上。