1、医院护理工作管理制度（会议、陪护等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、护理部会议制度10二、护理质量管理制度108 组织护士长对节假日、夜间护理工作进行指导检查。11三、病房护理管理制度115 医务人员应严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。11四、护理抢救工作制度116. 及时与病人家属及单位联系。11五、分级护理制度12一、特级护理12二、一级护理12三、二级护理13四、三级护理13六、病区医疗护理文件管理制度145 病室交班报告每月装订成册，妥善保管一年以备查阅。147 护理病历和特护记录，须经护士2、长审阅后随医疗病历进病案室。14七、护理业务查房制度141 为了提高护理质量和护士业务技术水平，建立护理查房制度。146 查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。15八、护理会诊制度158 所填护理会诊单由护理部留档。15九、健康教育制度154、卫生展览 如图片或实物展览，内容定期更换。15十、给药制度153 摆药后必须经第二人查对后方可执行。165 治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。16十一、术前、术后访视制度161 了解病人的情况162 与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。161 了解病人术后有无异常情况，及时报告医生。16十二、护理查对制度17一、 医嘱查对制度173、5 护士长参与每周总查对医嘱一次。17二、 服药、注射、输液查对制度173. 摆药后必须经第二人查对后方可执行。175治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。17三、 输血查对制度171查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。17四、手术查对制度174 核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。18五、 供应室查对制度18十三、护理交接班制度186、 交接班的方法和要求：187、 交班内容：19十四、节假日及夜查房制度194 检查时间由护理部随机而定。199 原则上护士长查房后须参加所在科室的交班，并休半天。19十五、护理差错、事故登记报告制度1910. 构成医疗事故者按照医疗事故处理条4、例执行。20附：护理缺陷分类及评定标准（试行）20一、护理缺陷定义20二、护理缺陷判断标准211、护理缺点23十六、消毒隔离制度25十七、消毒灭菌制度26十八、病人住院管理制度27十九、探视、陪护制度272. 每次探视不超过2人，学龄前儿童不得带入病房。27二十、护理会议制度271. 业务学术会：系全院护理学术活动，每月2次，由护理部组织。283. 论文交流报告会：由护理部组织安排。281. 每月召开1次，由护士长主持召开，病员代表参加。28二十一、护理查房制度28二十二、排班制度291. 护士长应科学排班，明确分工，合理安排。296. 完成排班后，备案。29二十三、护士站管理制度29二十四、5、护生、进修生管理制度301. 教员必须由护师以上人员担任。303. 组织护生参加整体护理查房、疑难护理研讨会、读书报告会等。30二十五、低年资护士培训制度311 岗前培训312 在岗培训31二十六、轮转护士管理制度31二十七、医嘱执行制度32二十八、治疗室工作制度323. 器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。32二十九、换药室工作制度33三十、药品、器材管理制度334. 毒、麻、限剧药品用量必须按处方限量执行。332. 同类的有效期药品，按失效期先后排列，标记明显。344. 各种药品应指定专人或专班次保管，认真履行交接手续。347. 药剂科定期检查临床科室药品保管、使用情况。34三十6、一、急救室管理制度342. 药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定时检查。34三十二、监护室管理制度34三十三、护士工作站微机联网管理制度357. 必须遵守计算机使用操作规则和系统软件的操作规程。35三十四、出入院、转院、转科制度361. 病人出院须经主治医师或科主任同意，并交待注意事项。36三十五、库房管理制度363. 库房内物品摆放整齐、定位，放置有序、清洁，收发方便。37三十六、保护性医疗制度374. 加强责任心，保证医疗安全，防止医疗事故和差错发生。37三十七、供应室工作制度。374. 各科室如需特殊器材，应预先通知以便准备。377. 所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损。做到每次用后一7、律换洗。3712. 凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。38三十八、手术室一般工作制度385. 手术室内应保持肃静，严禁大声喧哗、嬉闹，禁止吸烟。388. 工作严肃认真，坚守岗位，不得擅离职守。3810. 严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度。38三十九、手术室感染管理制度391. 清洁消毒制度392. 手术室消毒隔离制度393. 参观制度：39四十、手术室感染手术制度40四十一、手术室无菌物品的管理40四十二 、手术室的质量控制制度404. 各小组长和专科组长，严格把关，重点指导。41四十三、手术室的查对管理制度411. 接手术病人“三查对”：412. 术中用药“三查对8、”：413. 输液“三查对”：414. 输血“三查对”：415. 物品清点“四查对”：42四十四、手术室的药品管理42四十五、手术室的标本管理424. 术后应督促术者立即将病理检查单填写齐全，放在指定地点。42四十六、手术环境及术中配合的管理421 手术环境管理422 术中配合的管理43四十七、护理人员继续教育制度433. 护士、护师、主管护师和副主任护师的培训按照培养计划进行。43四十八、病房物品、器材管理制度441.急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动。443.医疗器械定期检查维修、保养、消毒、保持性能良好 。447.所备药品如发现变质、过期、标签模糊，应及时更换补充。49、49.一般物品要建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。44四十九、护理投诉管理制度44五十、抢救及特殊事件报告处理制度451需报告的重大抢救及特殊病例：452应报告的内容：453报告程序及时限：45五十一、护理缺陷防范措施452 工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。45五十二、无菌技术操作制度46五十三、危重患者抢救制度462.接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。467呼吸道感染或有明显感染病灶的医护人员不得进行无菌操作。47五十四、护患沟通制度47五十五、陪 检 制 度47五十六、重点环节护理管理制度471重点环节包括以下内容：472严格执行医院各项医10、疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。476病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。48五十七、护理异常信息的报告及处理制度481护理异常信息包括：48五十八、各项护理操作前告知制度486无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者的谅解49五十九、护理安全制度4914. 由负责护士或值班护士告知产妇及家属婴儿安全注意事项。4917. 发现可疑人员，请立即通知值班护士。4919. 各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好。50六十、护理新进人员管理制度505. 工作。508. 教老师及护士长。5010. 由本人承担主要责任。50六十一、急、门诊输液室护理查对制度504、护11、士注射前查对药液无误后方可注射。50六十二、产房查对制度511、 产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。51六十三、 新生儿查对制度51六十四、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度51六十五、压疮预报制度52六十六、压疮管理制度522、 认真、详细申报预防、治疗压疮方法、措施、效果。525、 由质控人员定期统计、汇总、交护理部备案。52六十七、护士管理制度523、须按规定每两年注册一次，完成继续医学教育规定学分。525、进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。536、护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例处理。539、护理部根据各科计划选送德才兼备护士12、外出进修学习，提高护理人员专业水平。5310、对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员53六十八、急诊室护理工作制度531、 护理人员要保持相对固定，不能随意调换，以保证急诊护理工作的正常开展。532、 急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同完成。539、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。53六十九、重症监护病房管理制度531、 工作人员进入ICU时，必须穿戴专用鞋、帽、工作服及口罩。外出办事穿外出鞋。533、 保持室内环境的整洁、安静、舒适、安全、美观。549、提供必要的便民服务。为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。54七十、产房工作制度541、 产妇分13、娩后留产房观察2小时，无特殊情况送回病房。545、严格执行各项规章制度，注意消毒隔离及无菌技术操作。547、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。54七十一、母婴同室管理制度54七十二、XX医院血液透析室工作制度552、室内温度保持在22 26之间，注意定时通风。554、应对病人常规进行血液透析前肝功能、肝炎病原学等化验检查。5510、加强透析液制备输入过程的质量监测。55七十三、XX医院血液透析室消毒隔离制度564、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。566、加强透析液制备输入过程的质量监测。56七十四、XX医院血液透析室病历档案管理制度561、血液透析室必须建立血液透析14、病人登记及病历管理制度。56七十五、XX医院血液透析室病人管理制度573、病人上机前按床位顺序分组管理。57七十六、XX医院护士绩效考核制度573、考核周期为每月一次。57七十七、XX医院口头医嘱制度583. 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。585. 对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。58七十八、XX医院医嘱执行流程58七十九、XX医院患者身份识别核对制度及程序581. 增强医务人员核对意识，提高服务质量，防治差错事故发生。585. 门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码。59八十、XX医院门诊传染病预检分诊工作制度59八十一、XX医院门诊预约分诊工作制15、度60八十二、XX医院围手术期患者安全管理的制度60一、择期手术患者术前管理603、做好书面及床边口头交班，每班做好术前护理并记录61二、手术中患者护理管理611、 择期手术病人613麻醉配合62三、手术后患者的护理管理629、体外引流病人，每天或隔日更换引流袋一次，严格无菌操作。63四、急诊手术患者的管理63八十三、危重患者护理查房及会诊制度632、 护理查房及会诊的主要内容：63八十四、护理部工作制度649 配合医院整体行动，完成全院护理人力紧急调配。64八十五、护理工作请示报告制度64八十六、护士长午夜、节假日巡查制度653. 加强重点科室如急诊科、手术室等高风险科室的检查。65八十七、16、护理人员请假制度654. 免夜班,需要有相关证明,一般不超过一个月.65八十八、护理科研管理制度653. 护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。667. 护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，方可投稿。66八十九、护理新技术新业务准入制度66九十、护理制度、操作常规变更批准制度66九十一、护理文书书写基本规范与质量监管制度671. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。67九十二、护理人员技能定期评估制度673. 培训及评估方法：67九十三、护理人员奖励与违规行为处理制度682. 助人为乐 , 在社会上受到好评 , 为医院赢得荣誉。681. 上班浓妆艳抹、佩戴醒目17、首饰，违反护士仪表规范。68二、 有下列情况之一者给予警告处分：687. 临时送假条 , 致使护士长无法调班。69三、 有下列情况之一者给予停职检查处分：69四、下列情况之一者给予免职处分：69九十五、教学管理制度692. 医院护理部设专职带教老师 , 具体负责实习护生的管理。694. 护生在实习期间按照实习大纲完成各项实习计划。698. 护理教学查房要求709.护理教学查房程序70九十六 、护理病例讨论制度712. 护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。714. 护理病例讨论会应有记录本记录。71九十七、病人膳食管理制度713. 饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。71九18、十八、病人告知制度71九十九、病人隐私保护制度721. 护理人员应履行为病人保密的义务。725. 加强医院基础设施等硬件建设。727. 由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，应有第三者在场。721. 住院病历应由护士长保管，护士长不在时由值班护士保管。72一0一、护理文件书写管理制度736.护理文件书写合格率 95% 。73一0二、病区管理制度731.病区由护士长负责管理。73一0三、病区冰箱管理制度744.冰箱内无私人物品。74一0四、标本送检管理制度741.凡标本的留取均应根据医嘱进行。746.留取标本后应及时送检，并与检验科做好交接。742.应专人负责，专柜专锁，班班交接，做到帐数相符19、。74一0六、输血与输液反应的处理报告制度741.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。755.病历封存后 , 由医务处指定专职人员保管。75一0九、门诊护理管理制度753. 根据病情测生命体征，并记录在门诊病历上。76一十0、介入（导管）室护理管理制度761.工作制度762.消毒隔离制度76一 一 一、护士执业准入制度772.新护士的准入条件：77护士执业二级准入制度772.特殊护理岗位专业护士准入制度77急诊专业护士准入制度776. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。78ICU专业护士准入制度785. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。78血液净化专业护士准入制度783. 遵20、照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。78手术室专业护士准入制度781. 经过6个月的手术室专业培训合格的注册护士。784. 熟练掌握手术室各项基本操作及专科手术的配合。781. 取得助产专业中专以上学历的注册护士。794. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。795. 组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。79一 一二、护理人员毕业后继续教育管理制度792.培训时间：两周79一一三、护士毕业后规范化培训制度791.负责制定培训计划，组织实施。79一一四、护士层级培训制度801.各层级护士培训重点802.专业护士培训重点81一一五、护理管理干部培训制度82一一六、护理部护理21、人员继续教育制度827.定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。83一 一 七、护士业务学习制度831.全院性业务学习要实行签到制度或记分制度。83一 一 八、护理人员外出培训进修制度833.聘用护士外出参加业务活动以院内正式人员看待。83一 一九、教学管理制度842.医院护理部设专职带教老师 , 具体负责实习护生的管理。844.护生在实习期间按照实习大纲完成各项实习计划。848.护理教学查房要求849.护理教学查房程序85一二O、进修护士管理制度851.进修护士条件：852.进修申请办法：853.进修生管理：86XX医院护理工作制度一、护理部会议制度1 护士长例会：每月召开2次，定于周一22、下午召开，特殊情况随时通知召开。要求各科护士长参加，无特殊情况不准假，如因故不能参加，可派本科室护理骨干参加。总结之前的护理工作情况，公布及反馈质量检查情况，布置以后的护理工作重点。交流先进经验，指出 存在的问题和解决办法。听取护士长对护理工作的意见和要求，特殊情况临时召开会议。2 全院护士会议：每年召开34次，由护理部主任主持，进行工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在的问题。布置今后护理工作任务和要求。3 护理晨会：每日由护士长主持，利用早晨半小时时间，进行护理日夜交接班，提出工作重点，安排护理工作计划，进行护理教学提问，传达护士长例会内容及精神。4 护理差错事故小组会议：科室出现重大差错23、立即通知护理部，两天内写出书面材料，护理部组织讨论，确定差错性质，总结教训，提出处理意见及防范措施。5 “优质护理服务年”活动领导小组会议：每季度召开12次，对科室上报人员条件进行确认，护理部进行公示后，根据考核标准选出本季度优秀护士，并对活动提出建设性的意见和建议。6 其他管理小组会议：每月召开一次，研究讨论有关问题，制定工作计划，充分发挥管理职能，积极开展工作。二、护理质量管理制度1 成立医院护理质量管理小组及科室护理质量管理小组，各小组成员分别为医院和科室的护理质量监测、控制和分析人员。2 各科护士长由护理部指派每周、每月及每季度随机对护理质量进行抽查。3 护理质量监测人员要认真负责，按24、质控标准公正、合理地进行检查和指导。4 科室每周对本科室护理质量进行检查；护理部每周抽派护士长随机对全院护理质量进行抽查；护理部每季度指派各护士长对全院各项护理质量进行全面检查。5 检查人员认真做好检查记录，将存在问题以反馈的形式填写在评分标准。科室护士长认真听取检查人员提出的问题、建议和意见，科室写出整改措施，交护理部复查。6 科室充分发挥质量管理小组的作用，对本科室的护理质量全面负责，认真监测并做好记录。7 护士长必须于每天上班后和晚下班前两次查房，除日常工作外，可结合每周工作重点进行质量控制。8 组织护士长对节假日、夜间护理工作进行指导检查。9 定期对护理人员进行护理操作技能、抢救技能及25、新技术、新理论、新知识的培训和考核。三、病房护理管理制度1 病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。2 开展以患者为中心的整体护理，为患者提供及时的护理服务。3 患者住院期间，如有特殊情况许需外出时，应写请假条注明外出的时间、地点并经主管医师批准后方可离院，按时返院。4 每月召开一次患者座谈会（公休会），征求意见，改进护理工作。5 医务人员应严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。6 病房内不接待非住院患者，不会客，工作时间手机处于震动状态，不打私人电话。7 病房保持整洁、舒适、肃静、安全，避免大声喧哗。工作人员要做到“四轻”，即走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。8 病房设施要整齐、26、洁净，室内物品和床位要定位摆放。9 保持病房清洁卫生。定时通风与消毒，防止交叉感染。10护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度。如有遗失及时查明原因，按规定处理。四、护理抢救工作制度危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。1. 抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管定点放置、定期消毒、定时核对，用后随时补充。2. 值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3.27、 凡抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师来到之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4. 严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有抢救室或监护室的病区可酌情移至抢救室或监护室。5. 严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录。6. 及时与病人家属及单位联系。7. 抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。五、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。28、一、特级护理【分级标准】（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理标准】（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、29、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。（五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理。（六）实施床旁交接班。二、一级护理【分级标准】（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。【护理标准】（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部30、清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理【分级标准】（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。【护理标准】（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理等。（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理【分级标准】（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期31、的患者。【护理标准】（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。附：死亡病人料理事项经医师检查证实死亡方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接32、尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录。六、病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据。必须加强管理。1 护士长负责检查病区医疗护理文件执行和管理情况，各班护理人员均须按照管理要求执行。2 住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。3 病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允33、许携带病历摘要，如有特殊需要携带病历者，应由医师陪同病人外出会诊。4 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，交病案室负责保管。5 病室交班报告每月装订成册，妥善保管一年以备查阅。6 病人不得私自翻阅病历和复印病历，如有特殊情况确需复印病历者必须经医务处批准，主管医师和病人家属方可复印病历，护士不准私自给病人家属复印病历。7 护理病历和特护记录，须经护士长审阅后随医疗病历进病案室。七、护理业务查房制度1 为了提高护理质量和护士业务技术水平，建立护理查房制度。2 护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病例和特殊病例、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作等。3 查房科室护士长提前12天通知护34、理部，将所查病人一般资料告知。4 参加护理查房的护理人员，应查阅相应的文献资料，积极参与讨论。5 护理业务查房由护士长主持，必须时护理部派其他科室护士长或护理骨干参加，由主管护士和经管（责任）护士报告病历。6 查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。7 各科室每年至少组织6次护理查房，由护理部或派人参加的护理查房每年不得少于4次。8 认真做好查房记录，及时总结查房经验。9 每年查房完成情况将与年度内科室综合目标考核挂钩。八、护理会诊制度1 为了提高护理质量和护士业务技术水平，建立护理业务会诊制度。2 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。3 35、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。4 护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。5 会诊地点常规设在申请科室。6 护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。7 参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。8 所填护理会诊单由护理部留档。九、健康教育制度健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法36、有以下几种：1、个别指导 内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。2、集体讲解 门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。3、文字宣传 利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等。标题要醒目，内容要通俗。4、卫生展览 如图片或实物展览，内容定期更换。5、卫生广播、录象 利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。 十、给药制度1 必须严格执行三查七对；三查：操作前查、37、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2 备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。3 摆药后必须经第二人查对后方可执行。4 易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。5 治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。6 注意用药后有无出现药物不良反应，如发生应按药物不良反应处理流程进行处理。十一、术前、术后访视制度术前访视：手术前一日由巡回护士去病房看望病人。1 了解病人的情况（1） 一般38、情况、生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍，有无过敏或特殊体征，有无假牙及隐形眼镜。女性是否在月经期，病房的安静程度等。（2） 病史，包括现病史、既往史、手术史。（3） 其他生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格、接受手术的态度、对医疗的协助程度。2 与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。（1） 确认患者、自我介绍，说明访问的目的。（2） 说明手术服装与病室服装的不同。从进入手术室到离开手术室的大体过程、手术时的体位等。（3） 询问患者的不安和担心的事情。（4） 给予病人激励的话语。（5） 与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇39、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。3 访问结束回到手术室后，根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。术后回访：第二天下午访术后病人，说明术中你一直守侯在他身边，手术成功，病人配合良好等。1 了解病人术后有无异常情况，及时报告医生。2 就病人现有的不适，也应给予问候与疏导。椎管内麻醉后有术后头疼头晕的，应向病人解释硬脊膜因穿刺造成裂隙，脑脊液会有些外漏的可能；脑脊液压力下降，颅内组织形态会发生改变，牵动了颅神经和大血管伴行神经而产生头痛，平卧即可减少脑脊液的外渗，维持脑压，嘱咐病人正确卧位的必要性。十二、护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重40、要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格三查七对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。一、 医嘱查对制度1 医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。2 处理医嘱与查对医嘱者须签全名。3 临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。4 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。5 护士长参与每周总查对医嘱一次。二、 服药、注射、输液查对制度1必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对41、：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2. 备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。3. 摆药后必须经第二人查对后方可执行。4. 易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。5治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。三、 输血查对制度1查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。2查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。3查病人的床号、姓名、年龄、住院号（ID号）、血型。4输42、血前交叉配血报告须经二人核对无误后方可执行。5输血完毕，保留血袋24小时，病人无反应后方可弃毁。四、手术查对制度1 接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（ID号）、诊断、手术名称、术前用药、病历及X光片等。2 手术前查对病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。3 凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。4 核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。5 手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用。五、 供应室查对制度1 准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。2 发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。3 收回43、器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。4 灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合要求方可使用。十三、护理交接班制度交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。1、 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。2、 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作，如用品、器械等以减少接班者的忙乱。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。44、如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。4、 交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。5、 白班交班报告应由主班（或根据科室情况自定的班次）护士书写，护理记录由责任护士书写，晚夜间交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。6、 交接班的方法和要求：（1） 集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，病人45、床头要看清。交班清楚后方可下班。（2） 中午班、晚班及夜班前均应进行床头、口头及书面交班。（3） 危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量，特殊记录等。7、 交班内容：（1） 交清住院病人总认输、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。（2） 交待医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向交班者交待清楚。（3） 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮的发生，及基础护理完成的情况。（4） 交待常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。（5） 交接班者共同巡视46、检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。十四、节假日及夜查房制度1 为确保节假日及夜间护理工作质量和安全，特设查房护士长，值班护士长在护理部领导下进行工作，确保节假日、夜间工作的顺利进行，每周查房不少于2次，查房内容由护理部拟定。2 了解全院危重病人、新入院、手术、抢救等病人病情、治疗、护理，解决其工作中的疑难问题。3 查房内容包括：护士素质、劳动纪律、服务态度、探陪情况、危重病人护理、褥疮护理、急救物品、药品配备、无菌敷料、毒麻药品管理、病房管理、病人作息、护理技术操作、各班职责完成情况等，发现问题及时提出整改措施。4 检查时间由护理部随机而定。5 检查的情况详细记录并计47、算全院病人总数、手术人数、病危人数、抢救人数，写出交班报告，次日晨向护理部汇报。6 一般情况下查房人员排定后，不得随意调班，特殊情况须经护理部调整班次。7 护理部每月向护士长通报夜查房情况，必要时随时通知所在科室护士长以得到及时纠正。8 护理部每月将检查情况做以登记，与年总终科室综合目标考核挂钩。9 原则上护士长查房后须参加所在科室的交班，并休半天。十五、护理差错、事故登记报告制度1. 护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。2. 各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织48、讨论并总结。3. 各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。4. 各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。5. 发生差错事故后，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。6. 发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事故小组成员进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立49、即向主管院长汇报。7. 发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。8. 进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故小组讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。9. 护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士长会议上公布。对发生差错的单元按规定进行处罚。10. 构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。附：护理缺陷分类及评定标准（试行）一、护理缺陷定义在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差, 并对患者的诊断和治疗造成了不同程50、度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。1、护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或虽已发生在患者身上，但未造成直接或间接不良影响。2、护理差错： 在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但未造成严重不良后果。（1）一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。（2）严重差错：在护理工作中因51、不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。3、护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二、护理缺陷判断标准(一) 药的护理缺陷评定标准:根据给药差错评价量表和药物分类表的评价细则进行定性。表1 给药差错评价量表ABCD差错的类型给药途经药物分类汇报时限给药时间错误 1分给药途经错误 1分遗漏给药，每一个剂量 1分给药日期错误 1分输液速度错误，每小时记 1分剂量错误 2分给药过量，每一个剂52、量 12分药物错误 3分未遵医嘱给药 4分注：由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加 48分静脉 4分肌内皮下 3分口服 2分其他(经眼、鼻、咽、阴道、直肠等) 1分 根据药物的级别不同而评分见表2按规定时限内 0分超过1天 1分2天 2分3天 3分以此类推表2 药物分类表1分2分3分4分5分抑酸剂止泻剂导泻剂非静脉性药物避孕药化痰药退热剂维生素类中药类止吐剂抗抑郁药抗组胺药抗炎药雌激素孕酮肌松剂镇静剂催眠药麻醉剂抗生素抗惊厥药抗精神病药巴比妥类药利尿剂麻醉拮抗剂口服降糖药类固醇类药5葡萄糖抗痨药抗排异药抗血栓药扩张支气管药心血管药抗心律失常药抗高血压药一血管收缩血管舒张药麻醉止痛药电解质53、肝素血液血液成份化疗药抗肿瘤药高营养药胰岛素给药差错评价量表的使用说明：1、每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。2、报告时限：以上报到护理部的时间为准。上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。3、发生差错后上报程序：病房护士 病房护士长 护理部4、给药差错的处理方法：记分方法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。5分及以下： 为缺点。6-10分： 为一般差错。10以上： 为严重差错。 (二)用药以外的护理缺陷评定标准1、护理缺点（1）属于护士职责方面的缺点拒收、推诿患者。护士原因造成患者非侵入性操作所采集的标本损坏、54、丢失。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿。工作未达到医院、护理部、科室标准要求。（2）属于护理记录书写方面的缺点记录不及时。记录项目不完整，漏记、错记、误记。记录内容不完整，不能体现护理的连续性。（3）属于基础护理方面的缺点未按要求为患者实行基础护理、生活护理。护理等级、饮食标志错、漏。（4）医嘱处理方面的缺点：非治疗性医嘱、一般性护理、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。2、一般护理差错：判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较小； 未给患者造成任何人身损害。（155、）属于护士职责方面的一般差错拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微影响。护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏、丢失，如静脉血标本等。医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时，护士不愿参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响。因护理措施不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者造成任何影响，或影响轻微。（2）属于护理记录书写方面的一般差错： 记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。（3）属于基础护理方面的一般差错：误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术病人应禁食而未禁食 ，以致拖延手术时间者。 （4）医嘱处理方面的一般差错：56、一般治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（1天以内）；错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。（5）发生I度褥疮（未备案）、I度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 （6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。 （7）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。 （8）供应室发放的器械包内遗漏一般器械，对患者的检查、治疗造成轻微影响者。3、严重护理差错：判断严重护理差错的重要因素：属于护理过失且纠正不及时；给患者造成不良影响（痛苦、时间、费用）且影响较大； 未给患者造成人身损害。（1）属于护士职责方面的严重差错拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响57、。护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果者。工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造成较大影响者。 因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者造成较大影响者。（2）属于护理记录书写方面的严重差错记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。伪造、臆造记录。（3）属于基础护理方面的严重差错：误发或漏发各种治疗饮食，导致患者病情变化，造成较大不良影响者。 （4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（超过1天）；错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。（58、7）发生II度褥疮（未备案）、浅II度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良影响者。 （8）抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢救，但未造成严重不良后果者。 （9）手术标本丢失或未及时送验，影响诊断者；由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，对患者造成不良影响者。 （10）供应室发放的器械包内遗漏主要器械，对患者的检查、治疗造成一定影响者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。 十六、消毒隔离制度 消毒隔离是医院贯彻预防为主的主要措施，根据消毒隔离的总原则，运用切实可行的科学管理方法，达到消灭控制传染源，切断传播途径，防止医院内的交叉感染。1 医59、护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。2 诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3 病区应定时通风换气，地面保持清洁。床头桌面每日湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒、洗净，晾干。拖把做到四分开并注明所用的范围。4 病人的被服每周至少换洗消毒一次，随脏随换。5 各种医疗用具，使用后均需消毒。药杯定期清洁消毒。6 治疗室与换药室每天通风换气两次。用消毒液擦拭物品和地面。用紫外线空气消毒。每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室后应衣帽整齐并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室的抹布、拖把等用具应有明显的标记。7 严格60、遵守无菌操作原则。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液按规定更换，体温计用后要用消毒液浸泡。已用过的或未用过的物品要有明显的标志，并严格分开放置。8 换药室的用物要定期更换、灭菌。换药用具应先消毒后再进行清洗灭菌处理。9 凡传染病病人应按常规隔离，儿科门诊应设预检，如为疑似传染病者，应在观察室隔离。病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带入病区，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。10. 患有较强传染性疾病的病人，应安置在单独病室，安置前后应严格遵守消毒隔离制度。11传染病人应在指定的范围内活动，不准互窜病区或外出。如需要到他科诊疗时，61、应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后均应进行终末消毒。12. 传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同的病种时，应洗手、更换隔离衣。离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。13. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械、被服、病室等均要经过严格的消毒处理，用过的敷料要烧毁。十七、消毒灭菌制度为认真贯彻执行卫生部的消毒管理办法、消毒技术规范、中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法，做到以病人为中心，以质量为核心，确保病人的生命安全，特制定以下制度：1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用62、品必须消毒。2 用过的医疗器材，应先去污染，彻底清洗干净再消毒或灭菌，感染病人用过的医疗用品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。所有器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。3 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿耐热首选压力蒸汽灭菌，油、粉、膏首选干热灭菌，不耐热的各种精密仪器可选用环氧乙烷灭菌。4 自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，更不能用于无菌物品的保存。5 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产婴儿暖箱的湿化器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。十八、病人住院管理制度1. 病人应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合63、作，配合检查、治疗和护理。2. 病人须按时作息。在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。特殊情况外出应请假，经科主任同意后方可离开，但不得外宿。3. 搞好个人卫生，经常保持病房内外整齐、清洁和4. 安静。5. 病人不得擅自进入治疗室 和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料，不准私自到院外求医购药，或邀请院外医师到医院为个人诊治。6. 病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。7. 病人可携带必需生活用品，其他物品不要带入病房。8. 病人不得互串病房，非探视时间不得会客。9. 节约水、电、爱护公物。10. 发扬团结友爱精神，病人之间应当做到互相关心，互相爱护、互相帮助。十九、探视、陪护制度1. 应当64、按医院规定探视病人。监护室病人、新生儿室婴儿不得探视、陪护，传染病员(儿童除外)不得陪护，新生儿病房不得探视。2. 每次探视不超过2人，学龄前儿童不得带入病房。3. 需要陪护的病人由主治医生、护士长共同研究决定，并发给“陪护证”停止陪护时应将陪护证收回。4. 探视和陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院人员的管理，并遵守以下规定；1) 不得翻阅医疗文书及资料，遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房。不得谈论有碍病人健康的事宜，不得私自将病人带出院外。2) 探视和陪护者只准到所探视、陪护的病房，不得乱串其他病房。3) 不得使用传染病人的用具，吃病人的膳食，不得在病人的床上坐、卧。4) 探视和陪65、护者发生传染性疾病(含上呼吸道感染时)不得探视和陪护。5) 爱护公物，节约水、电，保持病区(病房)的清洁整齐，不得在病房内吸烟和随地吐痰。二十、护理会议制度（一） 护士长例会1. 由护理部主任主持会议，全院护士长参加。护士长因出差、休假等不在位时，应由代理护士长参加。2. 半月召开1次，与会者须认真记录，以便及时、准确地向护士传达。3. 会议内容：分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。（二） 全院护士大会1. 业务学术会：系全院护理学术活动，每月2次，由护理部组织。2. 年终总结表彰会：每年年终由护理部组织，对全院护理66、工作进行总结，表彰先进。3. 论文交流报告会：由护理部组织安排。4. 读书报告会：每年由护理部组织12次，结合护理需求及不足，报告国内外护理工作的新经验、新理论，汲取信息，开阔思路，提高水平。（三） 科室护士会议1. 由护士长主持，全体护士参加，必要时请科室主任参加。2. 每月召开1次。3. 会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题；讨论科室护理工作，提出问题及解决的办法，制订有关措施；开展批评与自我批评，增进团结；传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。（四） 护理早会1. 护理早会由护士长主持，时间1015min，全体护理人员均应穿工作服。2. 夜班护士报告病人流动67、情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。3. 护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注意事项。4. 护士长向所属护理人员进行有关问题的提问和测试，以提高护士业务水平。5. 护士长传达院、护理部、科临时通知或重要决定，并具体布置落实。（五） 工休座谈会1. 每月召开1次，由护士长主持召开，病员代表参加。2. 征求病人对医疗、护理、生活、饮食等方面的意见，了解病人思想情况。3. 组织病人学习报刊，宣传卫生知识。要求病人自觉遵守病区管理制度。二十一、护理查房制度（一） 教学查房1. 科室教学查房：每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的68、问题，由护士长或责任护士主持，并做详细记录。2. 全院教学查房：由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，组织护士参加，必要时可随时提问及进行答疑。（二） 常规查房1. 一般护理查房：护理部组织，每月1次。逐科检查执行护理规章制度，专科护理质量，危、重病人护理，病区管理、护理文书等情况。2. 护士长查房：每日不少于3次，对病区护理质量、危重病人、护士职责履行、临床护理、病区管理等工作进行检查、督促、落实。3. 整体护理查房：由护士长或责任护士组织，对新入、危重、特殊检查、待手术及术后病人，进行及时处置，修订护理诊断、护理措施，做好记录。4. 护士长夜查房：每周2次。由护士长不定时下科室进行69、查房，重点巡视规章制度落实情况，解决护理问题，指导危重病人抢救。5. 节假日查房：节日、双休日，每周1次。由护理部安排对全院或病区进行巡查，检查节假日期间各科值班人员情况和规章制度落实情况，指导危重病人抢救。二十二、排班制度1. 护士长应科学排班，明确分工，合理安排。2. 排班应体现24h不间断的工作特点。各科护士长不得擅自减少某一班次的工作时数。未经护士长允许，其他人不得任意调班。3. 凡病假、事假视为缺勤。病假须出具院保健室病假证明，一般情况不允许电话请假。夜班护士的病假条须于当日上午11：30以前交护士长（急诊除外），事假须经领导批准，无手续者按旷工处理。4. 病、事假和休息、休假重在一70、起，一律不补休。病假和事假可用休假和欠休顶替而不算缺勤。原则上不累计休假，因工作需要者例外，不跨年补休。5. 双休日、节假日排班，一般情况白班不少于3人，护士长应在节日适当代班。6. 完成排班后，备案。二十三、护士站管理制度1. 护士站是护理人员办公场所，要保持室内安静，禁止吸烟。2. 室内陈设按护理部规定，物品放置要整齐、定位、有序。3. 工作人员在工作时间必须穿戴工作衣帽，着装、仪表符合要求。4. 工作人员不得在室内聊天，非本院工作人员未经允许不准进入护理站。不准病人、陪护及探视人员翻阅病历。5. 接电话时使用文明用语，无特殊情况不打私人电话。6. 保管好室内物品。交接班时应做到事清、物清71、室内清洁整齐。7. 听到病人呼叫信号，应随叫随到。8. 及时填写和更换住院病人卡片、人数、姓名及护理级别。二十四、护生、进修生管理制度（一） 组织领导1. 由护理部负责组织领导护生的临床实习工作。根据护校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制订具体实施方案。2. 护士长负责督促检查护生在本科室实习计划的落实情况。3. 进修生、护生由所在科室管理。4. 护理部定期召开护生、进修生会议，了解情况，帮助解决问题。（二） 对教员要求1. 教员必须由护师以上人员担任。2. 各科室带教教员按教学计划要求安排好护生的实习。在带教中做到既教书，又育人。既教技术，又带作风，工作中放手不放眼，使护生能运用所学知识72、指导实践，尽快掌握基本技术操作。3. 组织护生参加整体护理查房、疑难护理研讨会、读书报告会等。4. 各科室实习结束前，对护生基础护理、基本技术操作、基础理论进行一次全面考核。将考核结果填入实习手册，最后由护士长审查签名。（三） 对护生要求1. 端正实习态度，培养良好的护士素质，虚心向教员学习，工作认真负责，服务细致周到。2. 加强组织纪律性，遵守医院各项规章制度和请销假制度。3. 爱惜各种医疗器材、设备。4. 严格遵守劳动纪律，不得迟到早退，工作时间不得擅离职守。5. 按规定时间，及时、准确填写实习手册中的有关部分。6. 实习期间无寒暑假，一般不许请事假，如需请假者，报护理部或学校批准。（四）73、 进修生管理1. 进修生必须是具备护理中专以上文凭，临床工作2年以上的护师或护士。2. 进修生由指派单位填写进修申报表，并盖章，报送接纳科室，经护理部签署意见后方可接受。3. 进修期间按计划进行学习，中途不得更改进修计划。进修生应严格遵守医院的各项规定，服从管理，严格遵守劳动纪律。4. 进修期间不安排休假，原则上不准事假。凡未经批准擅自回原单位者，终止其进修学习资格。5. 进修生由护士长指定专人带教，负责带教，原则上不单独工作。带教护士及护士长定期对进修护士进行工作检查。6. 护理部、护士长定期了解进修生思想、工作和学习情况，安排讲课内容。进修期满进行考试、考核，并做出书面签定。7. 进修生必74、须遵守宿舍管理有关规定，爱护公物，不得随意留人住宿。二十五、低年资护士培训制度1 岗前培训 凡从院校毕业分配到医院的新护士，必须进行岗前培训，岗前培训由政工科与护理部共同负责组织实施。培训内容：院史教育、医院传统教育、行政管理教育、护理规章制度、护士基本素质及礼仪规范、护士职业道德规范、护理基本技术操作等。2 在岗培训1) 每年制订护理训练计划，包括基础理论、基本操作及专科技能培训。护理部应认真组织实施，按计划安排授课和操作示范。2) 要求护士参训率、参考率达95%以上。3) 根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。4) 根据训练计划，护理部每月组织上大课1次，科室组织业务学习每月12次。二75、十六、轮转护士管理制度（一） 组织领导1. 护理部根据人员规范化培训要求及医院护理工作情况，制定出不同学历毕业生轮转计划，并监督科室实施。2. 科室应按护理部制定的计划，订出具体落实措施，安排中职或高年资护师担任带教教员。（二） 对轮转科室的要求1. 护士长和带教人员要认真抓好培训工作，严格要求，有检查及考核，使轮转计划按时保质完成。2. 轮转结束时，本人进行总结，带教护士写出鉴定，护士长审查，将考核成绩记入轮转手册。（三） 对轮转护士的要求1. 熟悉轮转计划及要求并严格遵守和落实，工作负责，认真履行岗位职责。2. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故发生。3. 虚心76、好学，刻苦钻研，积极参加护理查房、疑难病例讨论及学术活动。4. 严格要求自己，遵守劳动纪律和轮转科室管理，爱护医疗器械和药品，坚持请销假制度。二十七、医嘱执行制度1. 凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目，均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。2. 医师下达医嘱后，护士分别执行在各项执行单（卡）上，对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得执行口头医嘱。3. 医师在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱格式、内容的正确性及开始的执行时间，临时医嘱必须在规定的时间15min内执行。要求先处置，后签名、签时间。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，编辑、打印出每个病人的77、各类治疗单、护理单。4. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费，并按记费科别、项目、日期进行分类。5. 每班护士必须核对上一班执行的医嘱并签名，复查当日医嘱；护士长对所有的医嘱每周总核对一次。6. 护士每班应查对医嘱：接班后应检查上一班医嘱是否处理完毕；值班期间随时进入工作台查看有无新开医嘱。7. 执行长期必要时医嘱，要做到：执行前先看医嘱记录单上有无此医嘱，再看临时医嘱一栏上最后一次执行时间，符合医嘱要求时间方可给予。执行后，立即记录于临时医嘱上。8. 手术、分娩、转科、出院或死亡后，应停止以前医嘱。对长期住院的病人，医嘱记录单页数太多时，78、应重整医嘱。9. 值班医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可呼叫其他科室医师临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。二十八、治疗室工作制度1. 治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩。操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。2. 进行各项治疗操作时，要严格执行操作规程及查对制度，注射青霉素、动物血清、碘剂等药物前应询问过敏史，按规定做过敏试验。3. 器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。4. 室内应分清清洁区、污染区。无菌物品与非无菌物品，应分别放在固定位置。治疗完毕将用过物品清洗干净，放在指定地点。对传染病人用过的器械、敷料及时消毒处理。一次性治疗79、用品使用后，按要求毁行消毒处理。5. 无菌持物钳（镊）及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒。浸泡无菌钳消毒液平面保持在无菌轴节以上23cm处，定时更换用过的注射器、输液器具，先经消毒液浸泡后，再与消毒供应室更换。6. 定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，失效期者重新消毒、灭菌。7. 室内保持整洁。每天湿式清扫及通风，物体表面每日紫外线照射30min60min并登记签名，每周彻底消毒1次，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。8. 治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回。二十九、换药室工作制度1. 换药室需有专人负责。操作者穿工作服、戴工作帽及口罩80、。换药前后洗手。2. 严格遵守无菌操作规程，换药时做到一人一碗二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊感染伤口不得在换药室换药。3. 每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，不得随意乱扔，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中，并将其他物品放回原位。污物桶应及时更换，每周擦拭消毒。4. 室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物品应标明失效期，过期或潮湿者重新消毒。5. 开包后未用完的换药碗、盘、钳、敷料等，由容器取出后不可再放回原处；放持物钳（镊）的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘，每周消毒灭菌2次；启封的外用无菌溶液仅限当日使用。6. 室内每天湿式清扫及通风，每天空气消毒，每月进行空气细菌培养81、并登记。三十、药品、器材管理制度（一） 药品器材请领制度1. 各科室根据诊疗、教学、科研需要，按规定定期请领药品、器材。2. 认真填写请领单，字迹清晰。填写药品、器材的品名、数量、规格，不得涂改。3. 按规定时间领取药品、器材，认真清点后，双方签字以示负责。1份交科室作为记帐凭证，1份留库房。（二） 毒、麻、限剧药品管理制度1. 毒、麻、限剧药品及毒性中药的品种范围应根据中国药典及国家药政管理有关规定执行。2. 此类药品应用红色处方，要求医师开处方时填写清楚，并签字，以便保存。3. 临床科室储备的毒、麻、限剧药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建立卡片，加锁保管，每班交接。交接班时帐物相符。82、用后凭处方和登记本向药房领取。4. 毒、麻、限剧药品用量必须按处方限量执行。5. 此类药品的标签应有明显黑色标记，在标签的显著位置上应分别注明“麻”或“毒”的字样，定期检查以防失效、过期。（三） 有效期药品管理制度1. 有效期药品应按抗生素、生物制品、化学药品等分类，根据其性质和对储藏条件的要求，分别置于干燥阴凉处或冷藏保存。2. 同类的有效期药品，按失效期先后排列，标记明显。3. 药品在有效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或超过有效期者，应停止使用，查明原因，以保证用药安全。（四） 病室药品管理制度1. 临床各科根据医疗需要储备的药物品种、数量应与药剂科共同商定，严格控制数量。2. 临床科83、室使用药品必须根据医嘱，建立服药与注射登记本，严格执行查对制度，发现变色、发霉、浑浊、过期等现象，不得使用。3. 使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，特别是静脉输液加入其他药品时，应注意配伍禁忌。4. 各种药品应指定专人或专班次保管，认真履行交接手续。5. 科室存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等分别放置，整齐排列。模糊的应立即更换。6. 不得将规格不同的药品存放在同一盒内。保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品避光保存。7. 药剂科定期检查临床科室药品保管、使用情况。三十一、急救室管理制度1. 对危重伤员的抢救，必须统一指挥，明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。2. 药品、器84、材放于固定位置，指定专人保管，定时检查。3. 急救室内应备有常见危重急症的抢救预案，医护人员应熟练掌握抢救技术。4. 各级医护人员须遵守本室工作制度，要有高度的爱伤观念及工作责任心，工作严肃认真。5. 保持病室安静、整洁，每天清扫结束后进行空气、地面及抢救物品清洁消毒，防止医院感染。6. 抢救完毕后，药品及时补充，器材使用完后放回原处，以免延误抢救。三十二、监护室管理制度1. 凡需住监护室的危重伤病员，由主治医师以上人员确定，指定监护和抢救方案。护士实行三班制，24h连续进行监测性护理。严格控制探视。2. 监护室护士上岗前，必须经过有关专业知识培训，熟练掌握急救技术、急救器材性能和使用方法。385、. 值班应坚守岗位，密切观察病情，准确进行生命体征的监测，及时记录，遇有病情变化，应及时处理。4. 保持室内安静、整洁。入室人员按规定着装。严格执行无菌技术操作规程，无菌容器、器械、敷料定期消毒，消毒液定期更换。室内定期进行空气消毒和细菌培养，并将报告单留存备查。5. 对贵重医疗仪器、设备应指定专人管理，建立档案，定期检查、维修。各种器械与药品应定人、定位保管，用后及时补充，保持完好状态。三十三、护士工作站微机联网管理制度1. 护士长和办公室护士负责护士站的管理，并负责指导本科室护士正确进行医护信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安全。2. 操作人员必须经过医院网络培训中心培训，考试86、合格者方可上岗。熟练掌握护士工作站系统软件的操作要领、工作流程及相关工作运行的规范要求，不能使用非法语句，以保证网络安全有效的运行。3. 为确保护士工作站信息安全，必须实行密码签名登录制度，个人的口令密码要严格保密，防止他人盗用。护士调离本工作站，护士长应及时报告网络中心并交还用户名和密码，以保证系统安全。4. 任何单位或个人，禁止在护士工作站使用自带的存储设备（如软盘、光盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。5. 操作完毕，离开护士工作站时，操作者应及时退出护士站工作系统，避免在本人的口令下被他人操作系统。6. 维护计算机网络系统的安全，重点是维护网络系统中数据信息和网络上一切设备的安全。87、7. 必须遵守计算机使用操作规则和系统软件的操作规程。8. 如护士工作站中发生故障，使用单位负责人应当立即向网络系统中心计算机工程技术人员报告并及时排除，以保证系统正常运行。9. 护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等，由计算机工程技术人员负责，其他单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软件及硬件设施。10. 计算机工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及护士工作站安全的特定事项采取特殊措施进行防范。11. 建立严格交接班制度，防止损害、丢失，确保工作站安全及正常运行12. 必要时建立计算机网络奖惩制度，用以规范、约束护士站工作。三十四、出入院、转院、转科制度（一） 入院制度1. 病88、人住院持门诊、急诊医师签署的住院病历，办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。2. 重危病人入院时，应由护士用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。3. 病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，并于15min内通告医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。（二） 出院制度1. 病人出院须经主治医师或科主任同意，并交待注意事项。2. 出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院证和出院通知单，送医院住院处，病人于次日到住院结算处结帐。并将结帐单据交护士长或办公护士，值班护士清点床单位的物品89、后，方可出院。3. 出院前，办公护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收，并将病历送病案室保管。4. 病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务处，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。5. 病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好出院健康教育、征求病人意见，必要时请病人留下电话或住址，以便定期随访。（三） 转院制度1. 病人转院，应由科主任同意，上报医务处批准。并按出院办理手续。2. 病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要病历、90、X线片，可办理借阅手续或携带复印件。3. 病情较重的病人转院时，应派人陪送，并带急救药材，途中有危险者不得转院。（四） 转科制度1. 病人转科须经转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。2. 转出科派人陪送病人到转入科，向值班人员交清病历等资料并交待病情。三十五、库房管理制度1. 管理人员应搞好库房的保管和供应工作，物品清领应做到量出为入，尽量节约。2. 科室内各类物品建帐登记，每季或每半年清点1次，登记签名。做到帐物清楚和相符。3. 库房内物品摆放整齐、定位，放置有序、清洁，收发方便。4. 各类物品妥善保管，做好防腐烂、防发霉、91、防虫蛀、防盗窃、防损坏工作。5. 严禁无关工作人员进入库房，做好安全管理。6. 管理人员换班时，做好交接手续。7. 科室护士长和后勤部门每年彻底清查科内物资一次。三十六、保护性医疗制度1. 医务人员应举止文雅、镇定大方、衣着整齐，尊重、体贴和同情病人，做到热情礼貌、谨严慎行。2. 对病人要耐心解释病情，精心指导病人治疗、休息和生活，在与病人和家属谈话时，既要实事求是地讲清诊治过程中可能发生的意外和并发症，也要注意增强病人战胜疾病的信心。3. 对病人隐私要保守秘密，未经允许不得随意向无关人员透露；对危重或癌肿病人，一般不能将病情直接告诉病人。4. 加强责任心，保证医疗安全，防止医疗事故和差错发生92、。5. 对精神病病人，神志不清病人或患儿，要注意采取医疗保护措施，防止发生坠床、摔伤和误伤等意外。检查女性病人时，要有第三者在场。6. 提高医疗文书的书写质量，妥善保存病历、辅助检查等临床资料，不得遗失或隐藏。病历及辅助检查资料一般不外借。7. 尊重病人宗教、信仰，尊重少数民族风俗习惯，尊重病人的意愿，满足病人的要求。三十七、供应室工作制度。1. 供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区，流程线不逆流。2. 及时供应室各科室医疗器材、敷料并保证质控要求及绝对无菌。3. 供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时到门诊及临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自供和归还。493、. 各科室如需特殊器材，应预先通知以便准备。5. 凡沾有脓血的器械，须由科室立即清洗一面凝固损坏。传染病人用过物品，由各科先行初步消毒后送供应室。6. 供应物品做到五不发（有疑问不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发）。7. 所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损。做到每次用后一律换洗。8. 供应物品必须挂牌标明品名、无菌日期、包扎人编号，以便检查。9. 高压蒸气灭菌时，高压锅内必须放化学指示带。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间保证灭菌效果。10. 无菌间每日用紫外线消毒。每月进行空气消毒，器材抽样细菌培养一次。11. 供应室器材、物品帐目清楚。各科有固定基数，供应室94、每月去各科室核算物品数量及了解周转情况。12. 凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。三十八、手术室一般工作制度1. 凡进手术室的工作人员与参观人员，均需服从手术室门卫的管理，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩；离开手术室时，应更换外出衣和鞋子，并将手术室的鞋帽、衣服及口罩交还门卫人员，保持更衣室环境卫生。 2. 各科择期手术，应在手术前一日上午12点以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先提前30分钟电话通知，后补手术通知单。如需特殊器诫或物品应在手术通知单上注明。3. 手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士长联系。4. 术前30min接病人，随带病历，并95、详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病人入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表等贵重物品不得带入手术室。5. 手术室内应保持肃静，严禁大声喧哗、嬉闹，禁止吸烟。6. 禁止在手术室内进行非业务性工作，工作时间不得接待客人，非紧急情况，不传私人电话。7. 爱护物品，节约水电，注意安全，用物归原，保持手术间内整齐划一。8. 工作严肃认真，坚守岗位，不得擅离职守。9. 严格无菌技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，无条件时，应先做无菌手术，后做有菌手术。特殊感染进行特殊消毒灭菌处理。10. 严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度。96、11. 手术室应备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不外借，如外借需医务处批准同意。12. 手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管；普通药品每天清点并记录，每月检查1次，专人负责。13. 负责保管和送检手术中采集的标本，请医师及时填写病理标本送检单，并作好送检登记，及时送检。14. 每日手术结束，必须严格检查水、电开关及门窗情况，确保安全。三十九、手术室感染管理制度1. 清洁消毒制度1) 手术室应保持整洁，无尘、无蝇。每天早晨手术开始前半小时，擦拭室内物品表面。2) 手术结束应开窗通风，整理用物97、，湿性擦拭室内物品，用消毒液拖地并进行空气消毒，每周熏蒸消毒，无层流设备手术间每天空气消毒2次。3) 每月彻底清洗手术间1次。4) 专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。2. 手术室消毒隔离制度1) 手术室各区域间有明显标志。严格遵守三通道原则。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2) 认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行；每月对手术医师、洗手护士手细菌培养1次。3) 浸泡消毒液，每天检查、添加，每周更换容器及消毒液，容器上要有起止日期及更换人签名。4) 手术医师和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作。5) 巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门98、不要随便打开。6) 接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7) 做好各类物品的终末消毒。8) 凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，HIV检查阳性者按传染病隔离技术要求处理。3. 参观制度：1) 外来参观手术者（包括特殊手术）须经医务处或护理部同意）并征得科主任、主刀医师和手术室护士长同意。按指定房间、规定时间进行参观，并遵守手术室制度，服从手术科室人员的管理。2) 医学生或护生来到手术室参观时，应在前一天与手术室联系，并由负责人随同指导。3) 参观者须更换手术备用的衣帽、裤、鞋，戴口罩后方可进入并在指定区域活动，不得任意穿行。外99、出时更换外出鞋，穿外出衣。4) 参观者只能参观指定的手术，不得任意进出其它手术室。5) 参观应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3cm以上。6) 保持室内清洁、安静，不准吸烟。7) 参观后离开手术间前应将参观用物归原处。8) 凡系直系亲属手术，一律不准参观。9) 晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。10) 除本院及进修人员能上台手术外，其余人员一律需经医务处批准，方可进入手术室。四十、手术室感染手术制度1. 一般感染：器械、敷料、注射器、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线或电子灭菌灯空气消毒100、。2. 特殊感染手术、隔离手术：就地手术原则，用一次性敷料、器械、注射器，门口挂隔离牌。术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。器械、搪瓷盘应用消毒液浸泡，经2次高压灭菌后再处理，包上帖有红色传染病标志。开包后，未使用过物品仍应打包，帖上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。一切接触病人的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒。四十一、手术室无菌物品的管理1. 无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物、无蝇、无尘。2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7d。3. 无菌101、包容积不应超过30cm30cm40cm，包布大小合适，容器无破损，包中间放化学指示卡，包布接口处贴化学指示胶带。4. 浸泡器械消毒液量足够，关节打开，标记清楚，定期更换消毒液，定时细菌培养。5. 敷料罐、盛消毒液盘、罐定期消毒。6. 洗手刷、檫手巾等用物每24h消毒1次。四十二 、手术室的质量控制制度1. 在护理部主任领导下，护士长每周不定期小查、每月大查，配合质控组、院感办进行质控抽查。2. 护士长每日“五查”（查术前物品准备、查术中配合、查术后物品的归位、查急救物品、查保洁工作）及“随时查”，同时针对科内薄弱环节和工作中心进行“重点查”，发现问题及时纠正。3. 兼职质控员，每月对各类物品（102、无菌物品、工作人员及术者的手、空气及使用中消毒液）进行细菌培养，全面进行监测，并存档备查。4. 各小组长和专科组长，严格把关，重点指导。5. 各岗位人员严格遵守操作规程，认真完成各项护理技术操作，各负其责，职责分明。6. 根据科室检测和护理部、院感办检测的反馈结果，每月召开1次护理质量分析会，对发现的问题，分析原因和对未来的可能影响，及时吸取教训，制定纠正措施并抓好落实。四十三、手术室的查对管理制度1. 接手术病人“三查对”：接病人护士一查对洗手护士二查对巡回护士三查对即接病人，护士到病室接病人前，根据手术通知单和病历核对以下各项：病区、床号、姓名、手术名称、手术部位及规定手术时间。接常规病人103、到手术室后，安置于手术准备区走廊内，由该台洗手护士查对后直接推入手术间。巡回护士再次核对。急诊手术病人接到手术室，须直接送到手术间；麻醉医师及第一助手再作第四次核对；凡人体对称器官或组织，应在手术单上注明何侧。需要摆放体位的必须和手术医师核对后一起摆放。2. 术中用药“三查对”：用药前一查给药时与麻醉医师二查用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，留在桌上以备核对，待手术完毕，方可弃去。手术台上局麻药液用专用盛器并放一付注射器，以免与其他药物混淆。加肾上腺素，须说明剂量。3. 输液“三查对”： 摆液体时一查 输液时二查 液体输上后三查。 摆桌子时须进行液体质量检查，并104、用蓝笔在瓶签上打勾；输液护士查对后用红笔打勾；液体输上再次查对，用圆珠笔打勾。配制鲁夫卡因维持液，须用红笔在瓶签上写明浓度、药名、剂量。4. 输血“三查对”： 取血时一查 输血前二查 输血后三查。 首先取血时带病历到血库取血，并与血库工作人员一起进行如下查对：对病人姓名、血型、病区、床号、住院号、诊断、交叉试验结果、供血者姓名、血型、血袋号、保存期，并做好登记。输血前，由麻醉医师和巡回护士同时查对1次，并在手术室护理记录单上签名。输血后，应密切观察输血反应。5. 物品清点“四查对”： 开体腔前一查 关体腔前二查 关体腔后三查 手术结束四查 即凡执行开颅、开胸、深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡105、回护士、第一助手认真清点手术用物，包括器械、纱布、缝针、刀片等（二遍），并记录于护理记录单上。在关闭体腔前后再次清点，并记录。手术结束后进行第四次清点。在关闭体腔前，如发现细小的金属异物未找到，应经过透视机确定不在体腔后，方可关闭。四十四、手术室的药品管理1. 内用药与外用药应分柜放置，各种药品标签醒目；2. 手术间普通药品定位定量，剧毒药品专人保管，柜内上锁。3. 浸泡物品消毒液定期更换，固定护士每天检查补充急救车药品并签名。四十五、手术室的标本管理1. 凡手术取下的标本，未经医师允许，任何人不得将标本私自丢弃。2. 洗手护士将取下标本，用无菌标本袋装好，妥善放入器诫台指定角上。术后将标本放106、在指定的标本存放处，并装入固定液固定。在标本袋上和标本登记本上详细注明病人科室、床号、姓名、诊断、标本名称、手术间。3. 如取下的标本组织较大，台上不宜保管，可由巡回护士协助放入较大的标本容器后，放于台下，术后由洗手护士处理。4. 术后应督促术者立即将病理检查单填写齐全，放在指定地点。5. 由专人负责再次检查，登记后，送至病理科，并需双方签字。以免发生差错。6. 术中须做快速冰冻切片时，应由专人将检查标本连同病理检查单亲自送交病理科。检查结果可用电话通知，但必须核对病理单四十六、手术环境及术中配合的管理1 手术环境管理1) 手术间进行专人管理，负责人可36月更换。2) 无影灯及摄像系统正确，保107、持清洁。3) 手术床定期检查，保持床身、床垫、遥控器清洁，使用正确。4) 配件定位放置，每次使用后清洁干净放于体位柜内，保持体位零配件性能良好，无遗失（每人使用后按基数卡数量清点无误后在登记本上签名）。5) 电刀、容量输液泵使用正确，保持性能良好，清洁整齐，使用后登记签名。6) 手术间物品放置及配备：手术床左侧靠墙，从里到外放置输液架3个，托盘1个，电刀1台，吸引器1台，转椅46个。手术床右侧靠墙放置大小器械台各1个。手术床下放置污物桶。物品柜：柜内上层放置无菌缸、外用消毒液。下柜放置静脉用注射液体。保持清洁、整齐。2 术中配合的管理根据手术、麻醉需要选择适宜的静脉穿刺，及时有效补充液体及血容108、量。术前（麻醉前）、术后（麻醉后）看护好病人防止病人坠床。电刀负极片放置与肌肉丰富处（大腿外侧），术中观察有无滑脱、移动现象。手术中做好病人的心理护理。四十七、护理人员继续教育制度1. 护理部对护理人员进行多层次的护理教育，每年输送护理骨干参加在职护理大专及本科的学习，经过继续教育达到护理人员分级培养目标，不断促进护理学科的发展。2. 继续教育以自学为主，鼓励参加成人自学考试、函授等高学历教育及其他形式的新技术、新业务学习班，提高理论水平和实际工作能力。3. 护士、护师、主管护师和副主任护师的培训按照培养计划进行。4. 新护士长上岗需参加医院及护理部组织的专题培训，不培训者不得上岗。5. 新护109、士23年之内不定科，根据需要和表现轮转，范围：内科、外科、妇 产科、小儿科、ICU、急诊科等，每人轮转3个科以上。6. 护理部与科室定期与不定期组织护理查房，邀请查房科室以外的护士长和护理骨干及护理管理后备人才参加，以提高专科理论水平。7. 有计划、有组织地安排护士长及护理骨干参加疆内外学习班、学术交流会或到上级医院进修。8. 有计划地安排护理技术操作培训及考核。根据年龄的不同培训内容及次数有所不同。9. 护理部组织护士长、40岁以下中级职称护士及护理骨干担任授课老师，课件均制作成幻灯片形式，严格考勤，参加学习的次数与科室年度综合考评挂钩。10. 每年由护理部组织12次继续教育，邀请大学教授带110、学分授课；本院组织二类学分的授课，由护理部和科室护士长授课。四十八、病房物品、器材管理制度1.急救车、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动。2.仪器要标牌注明：仪器名称、产地、型号、操作规程及注意事项，负责人姓名。3.医疗器械定期检查维修、保养、消毒、保持性能良好 。4.了解各种医疗器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清洗、消毒。5.特殊抢救仪器如临时起搏器、食道调搏等，要班班交接有记录，保证各项用物齐全，以备随时使用。6.急救车专人管理，车内物品定量放置，每日清点、补充、整理并登记签名。7.所备药品如发现变质、过期、标签模糊，应及时更换补充。8.毒麻药品应加锁保管，保持111、一定基数，每日检查，用后及时补充。9.一般物品要建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。10.各类物品由护士长指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年或一年与有关科室核对一次，如有不符，查明原因并登记。11.借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士 长许可后方可借出。四十九、护理投诉管理制度1凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，并耐心安抚患者，做好投诉记录。3 接待人员112、要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4 护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5 护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6 投诉核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人教育批评。（2）当事人认真做书面检查，并在护士长处备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4）根据情节严重程度扣发奖金。7护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。五十、抢救及特殊事113、件报告处理制度各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。1需报告的重大抢救及特殊病例：（1）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人以上的抢救。（2）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救。（3）本院职工的住院及抢救。（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。（7）突发甲类及乙类传染病患者。2应报告的内容：(1) 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类114、，伤亡人员姓名、年龄、性别、致伤原因、伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。(2) 大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。(3) 特殊病例患者的姓名、性别、年龄、治疗抢救措施、目前情况、预后等。3报告程序及时限：（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填写书面报告单在24小时内上交医务科。（2）医务科、护理部、门诊部、院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。五十一、护理115、缺陷防范措施1 护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平，护理部定期考核。2 工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。3 进行各项护理操作均须行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需行签字手续。4 按护理级别要求巡视病人，认真观察病情变化，按要求规范书写特护记录及一般护理记录。5 进行各项护理操作时，要严格执行无菌技术操作和护理常规。.五十二、无菌技术操作制度1在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求办理。2无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜厨内116、，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。3治疗室、换药室、注射室、手术室、细菌室、分娩室、婴儿供应室、术后观察室、隔离室应每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。4各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液器等，要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期一周，超过一周未使用者需再次灭菌后方可使用。5换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药敷料及消毒药品应按时消毒更换。6遇有传染病和特殊感染时，病室或手术室及衣物、药品、器械需进行特殊消毒。五十三、危重患者抢救制度1.医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立117、即进行抢救，并通知上级医师或科主任，同时填写危重症患者报告单，送交医务科。2.接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。3.凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组。4.各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。5.需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科解决。6.对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延。7.严格执行危重患118、者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。危重患者抢救后，应及时总结经7呼吸道感染或有明显感染病灶的医护人员不得进行无菌操作。五十四、护患沟通制度1尊重病人的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，严格执行护理操作前告知制度（附后），尊重病人的选择权，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。2加强护士与病人的沟通，每日不少于2次，患者病情变化时要及时向患者家属交待，及时处理病人的问题，并说明采取的处理措施等。护士长每天至少看病人一次，及时发现并解决病人的管理问题。3病人的特殊119、治疗或容易引起病人异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真告知病人并签字，使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。五十五、陪 检 制 度1.住院病人进行的各种辅助检查由专人负责护送病人到相关科室进行检查。2.陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目，并通知病人做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。3.陪检人员将检查通知单送至相关科室预约，确定检查时间，通知病人。4.在陪同病人做检查的过程中，应根据病情应用轮椅或平车，并保证病人的安全和舒适。5.陪检过程中严密观察病人的病情变化，态度和蔼，关120、心体贴病人，做好宣教工作，消除病人紧张心理，如有特殊病情变化，及时处理，并及时与负责医生及护士长联系。6.检查完毕后，护送病人回病房，及时取回检查报告单并交给负责医生。7.危重病人必须有医生陪同。8.如有未完成的检查项目，认真与负责护士交班。五十六、重点环节护理管理制度1重点环节包括以下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接（2）重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人（4）重点员工：护理骨干、实习护士、新121、护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士2严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。3病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。4护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。5根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。6病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。五十七、护理异常信息的报告及处理制度1护理异常122、信息包括：（1）患者/家属异常信息：患者住院期间出现的输液反应、输血反应、空气栓塞、化疗药外渗、执行医嘱错误、导管脱落、跌倒、坠床、烫伤、误吸、难免性压疮、院内压疮、自杀倾向、猝死、外出不归、精神症状、重患无陪护、患者家属院内意外伤害、各种原因导致的护理纠纷等。（2）病房管理异常信息：重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗、严重影响患者身心健康的环境、人员及工作问题、突然停水、泛水、突然停电、失窃、遭遇暴徒、火灾、地震、病房化学药剂/有毒气体泄漏、其他突发事件等。2发现患者/家属出现上述异常情况时，应立即组织相关人员，对患者出现的问题给予积极有效的处理，同时报告主管领导，上报护理部。3护理部组织相关123、人员进行讨论，根据异常信息的性质及对患者的影响程度，综合分析，提出处理意见，并指导、督促、评价科室的落实情况。4护理部定期对上报的异常信息进行汇总、整理、分析，总结问题，综合管理，达到护理质量的持续改进。5发现病房管理异常信息时，将问题的发生及解决情况及时向院内有关部门提交书面报告。6如遇重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗，按照医院下发的抢救及特殊事件报告处理制度执行。五十八、各项护理操作前告知制度1遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。2操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者合作。3严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。4将操作程序详细告知124、患者，避免不必要的误会。5操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。6无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者的谅解五十九、护理安全制度环境安全1. 地面要保持干爽，以免孕妇、产妇、病人、家属及工作人员滑倒。2. 杂物及时清理，有序摆放，符合要求。3. 保持防火通道畅通。4. 走廊两侧门关闭，非必要时勿打开。5. 值班人员提高警惕，对可疑人员及时查问，或及时报告保卫科。6. 工作人员必须佩带胸卡，穿工作服。员工安全7. 扶抱病人姿势要正确，要量力而为。8. 接触病人血液、分泌物要带手套。9. 为感染性病人处置时125、，根据隔离要求，做好防护工作，如带手套，穿隔离衣等。10. 发生针刺伤时，立即挤出伤口血液，用肥皂水、流水冲洗，报告护士长，请专家评估伤口，及时处理。11. 锐器如针等及时放入锐器盒内。妥善处理医用垃圾及特殊感染病人的垃圾。财务安全12. 责任护士负责告知病人财务保管制度，在病人入院时做好宣教工作，入院后随时提醒病人保管好自己的财物。13. 贵重物品请家属带走，病人去检查室或手术室时，贵重物品交由家属保管。婴儿安全14. 由负责护士或值班护士告知产妇及家属婴儿安全注意事项。15. 婴儿车内置安全提醒牌，提醒家属配合医护人员时刻注意婴儿安全。16. 告知产妇及家属，除婴儿室的护士外，禁止任何人抱126、走婴儿。婴儿室的护士佩带统一胸卡，着统一工作服。17. 发现可疑人员，请立即通知值班护士。仪器安全使用18. 护士必须熟练掌握各种仪器，电器的性能及使用方法，使用安全注意事项，避免发生触电及火警发生。19. 各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好。定期进行员工培训，考核，对存在的问题及时发现，及时处理。六十、护理新进人员管理制度护理新进人员范围：1. 新护士（工作一年以内）2. 护理专业实习生（中专、大专、本科、研究生）3. 进修护士4. 工作要求：1 对于护理新进人员的管理，病房必须由专门人员负责，并指定专人带教。2 带教人员应加强对新进人员专科业务的指导和培训，带领她们完成各项护理5.127、 工作。6. 护理新进人员不得独立从事临床护理工作，不得执行医嘱、签字及独立值班。7. 新进人员应严格遵守医院及科室的各项工作制度和操作规程，尊重和服从带8. 教老师及护士长。9. 新进人员擅自进行护理操作，或违反各项工作制度及操作规程而造成的后果，10. 由本人承担主要责任。六十一、急、门诊输液室护理查对制度1、护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4、护128、士注射前查对药液无误后方可注射。5、连续静脉输入23瓶液体，护士要告诉病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。6、对输液病人进行用药指导：交代病人药物的不良反应及注意事项，用药时间，明确告诉病人按时来治疗，尤其嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。后续治疗，告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教病人正确按压血管穿刺点。8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药， 查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名129、称及剂量。六十二、产房查对制度1、 产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。2、 助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。3、 助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。4、 助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。六十三、 新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、130、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。六十四、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度1、护理部护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生管道脱落、跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。2、病人住期间应及时评估患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。3、对131、高危病人重点防护：意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。4、向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。5、各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。6、经常巡视病人，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。7、认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。对床上活动的病人嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知病人勿做突然体位变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。8、维持病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的132、照明，病区其它设施安全性及功能完好。9、一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。六十五、压疮预报制度1、 一旦出现压疮高危患者，责任护士及时对患者进行全身皮肤状态全面评估，立即向护士长汇报，并将评估结果向患者及家属讲解清楚，告知患者根据压疮危险评估表患者得分处于哪一种危险状态，估计患者在住院期间可能会发生不可避免的压疮，让患者及家属在压疮评估表上签字，以减少医疗纠纷的发生。2、 护士长在24小时内亲自察看患者，组织护士根据患者的具体情况制定详细周密的护理计划133、3、 责任护士根据护理计划，积极采取有效的护理干预措施，从而使压疮发生率降低到最低限度4、 科室护理质控小组把压疮的护理纳入护理质量管理的范畴，从而进行有效的护理质量检查。5、 护理部在48小时内对科室上报的每位压疮高危患者进行现场查房和指导，并做好记录，以全面提高患者的护理质量，确保患者生命安全 六十六、压疮管理制度1、 科室护士长应及时、准确、详细、如实向护理部质控人员申报因各类原因发生、可能发生的压疮含自带、不可避免、院内发生。 2、 认真、详细申报预防、治疗压疮方法、措施、效果。3、 质控人员定期进入病房，查看申报情况、防治措施，给予及时指导，并记录留档。4、 科室护士长应及时向质控人134、员通告患者转归情况（痊愈、出院、转科、死亡）5、 由质控人员定期统计、汇总、交护理部备案。六十七、护士管理制度1、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法及相关法律法规2、护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3、须按规定每两年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4、加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。5、进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。6、护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例处理。7、护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主135、管领导批准。8、为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。9、护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。10、对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员六十八、急诊室护理工作制度1、 护理人员要保持相对固定，不能随意调换，以保证急诊护理工作的正常开展。2、 急诊护理工作要做到分工明确，责任到人，协同完成。3、 坚守工作岗位，不得因私使用急诊专用电话，严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真做好交接班。4、 急诊科的各种抢救设备、药品等要准备完善、配备齐全、标签醒目，保证随时可用。做到“五定”：定数量136、品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。使用后做到及时清理、及时补充。5、 熟练掌握急诊科各种抢救器材及抢救仪器的使用。正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。6、 遇重大抢救，须立即报请护士长、科主任、护理部和院领导，并做好记录。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。7、 急诊科各治疗、抢救场所要保持清洁、整齐、安静，室内要经常清扫，定期消毒，严禁非工作人员进入。8、 急诊科护理人员要做到“三及时”：及时接诊、及时报告医生、及时抢救护理；“三落实”：落实首诊科室、落实观察人员、落实处理措施；“三负责”：负责维持急诊抢救秩序、负责配合医生救治病人，负责留察137、转诊、入院接送以及护送危重病人做各种检查等。9、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。六十九、重症监护病房管理制度1、 工作人员进入ICU时，必须穿戴专用鞋、帽、工作服及口罩。外出办事穿外出鞋。2、 护理人员必须坚守工作岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程，熟练掌握各项护理技术操作及应急技能，认真做好病情观察和交接班。3、 保持室内环境的整洁、安静、舒适、安全、美观。4、 严格遵守各种医疗仪器使用的操作规程，熟练掌握各种仪器性能和使用保养方法；对各种医疗仪器的使用情况进行交班，如有故障与损坏应立即报告，及时修理。5、抢救器械及药品应齐备，做到“五定”：定数量品种、定点放置、定人管理、定138、期消毒灭菌、定期检查、清点，及时维修、补充，保持良好的性能，保证应急使用。6、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，每月做室内空气细菌培养，并有记录。按规定进行床单位设施、仪器设备与层流设备的清洁、消毒，病人出院、转出、死亡时，需进行终末消毒处理。7、参观者须经院办、医务处、护理部批准，按规定时间由专人带领参观，如遇抢救不予接待。8、监护室内各种器械及用物原则上不外借，如遇其他科室急需用时，需经医务部批准，护士长同意后做好物品借还登记，当面点清，用后归还。9、提供必要的便民服务。为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。七十、产房工作制度1、 产妇分娩后留产房观察2小时，无特殊情况送回病房。2、工139、作人员进产房前应更换手术衣、裤、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人员请勿入内。3、产妇进产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。4、严格交接班制度，接班者要测血压，听胎心，并做好记录和母乳喂养指导。5、严格执行各项规章制度，注意消毒隔离及无菌技术操作。6、保证无菌物品无过期，各类物品要定物、定位放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。7、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。8、新生儿处理完毕，挂上婴儿识别牌，抱给产妇辩认性别，盖脚印和产妇拇指印，按医嘱点眼药水，产后观察2小时，若无异常护送母婴返母婴同室9、产后30分钟内应进行新生儿早开奶及母婴皮肤接触30分钟。10、接产后及时140、准确填写各项记录。七十一、母婴同室管理制度1、布局合理，病房规范。室内无异味、无污染源。2、认真填写护理记录，每日床头交接班。3、婴儿每3小时更换尿布1次，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，做好晨晚间护理。4、婴儿每日洗澡1次，常规消毒脐带、清洁眼部，婴儿包布、衣服每日更换。5、婴儿餐具一用一消毒。6、卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。7、每日做好乳房护理，指导产妇挤奶。8、向产妇及家属宣传母乳喂养的知识与母婴同室的意义。9、定期进行有关母乳喂养知识教育。10、对产妇进行母乳喂养方法和技巧的指导。七十二、XX医院血液透析室工作制度1、进入透析室必须穿工作服，戴工作帽、口罩，更换拖鞋，141、严格遵守出入流程，保持室内洁净度。非本室工作人员未经允许不得入内。2、室内温度保持在22 26之间，注意定时通风。3、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。4、应对病人常规进行血液透析前肝功能、肝炎病原学等化验检查。5、传染病患者血液透析在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。6、严格无菌操作，坚持擦查对制度，输血、用药、配透析液均需双人核对。7、各种药品、器材专人保管，定位放置。用后放回原处。定期检查清点、保养和维修。8、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。9、严格142、遵守各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保治疗病人安全。10、加强透析液制备输入过程的质量监测。11、每次工作前要认真检查透析机电路、电源及物品准备情况，透析完毕按规定擦净血液，清洗、消毒透析机，管好电源，每月彻底清洁保养一次。12、透析期间加强巡回，严密观察血流量及透析器情况。13、回血时必须用盐水回血，禁止使用空气驱血。14、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。15、严格掌握透析期间抗凝剂（肝素钠）用量，观察机器肝素泵运行情况，发现问题及时与工程师联系，并及时给予纠正弥补。16、透析治疗完毕，及时清理卫生，用消毒液消毒地面，143、紫外线消毒30分钟，更换被套、床单、枕套。17、保持室内清洁、安静，每天清扫一次，紫外线消毒两次，每周彻底清扫一次，每月进行空气培养一次。七十三、XX医院血液透析室消毒隔离制度1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。非本室工作人员未经允许不得入内。4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。6、144、加强透析液制备输入过程的质量监测。7、对透析中出现发热反应的病人，即时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。8、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。要求如下：空气细菌菌落数100cfu/m3，物体表面和医护人员手细菌菌落数5cfu/cm2。9、透析液的监测：必须每月对入、出透析器的透析液进入监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，需再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落数必须200cfu/mL,出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/mL，并不得检出致病微生物。145、七十四、XX医院血液透析室病历档案管理制度1、血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。2、要制定严格的接诊制度，血液透析前测量体温、问诊并作好记录。新血液透析患者要严格询问接触史，必要时对患者做相应的检查。对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析。血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相对固定，并作好记录。3、血液透析室应根据设备要求制定并执行相应的操作常规或操作规范。对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术、内瘘穿刺术、体外循环技术（普通血液透析、血液滤过、血液透析滤过等）、门诊病人输血，血液透146、析室医生应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书，留科保存。4、透析记录可采用规范性表格，对每次透析的体重、干体重、血压、超滤量、血流量等透析参数及病情进行记录。血液透析病历应用兰黑或碳素墨水填写，一般不得涂改，特殊情况需要改动时，用双横线划掉需改动处，正确的内容写在其下方，并在旁边签字或盖章，并注明修改日期。透析过程病人的病情变化随时详细记录，并保存好。5、透析病历定点放置由专人管理，并立统一防治档案袋保存，并设有编号。有规律的透析病人记录单每个季度整理一次，死亡病人记录单随时整理，随时封存。短期透析病人出院随时整理。七十五、XX医院血液透析室病人管理147、制度1、为保护好医护人员和病人的自身利益，签好各种协议书。例如：动静脉瘘的协议书、股静脉插管的协议书。2、病人上机前，换好拖鞋和病号服，透析室护士负责进行体重测量，并将病人护送到透析间。3、病人上机前按床位顺序分组管理。4、病人所有治疗一律遵医嘱，特别是病人的超率，上机前病人的建议只能做参考。5、根据病人需要，进行健康教育。集体播放和个体强化的形式，常规健康教育按固定床位的护理人员负责。 6、对透析过程发生的各种并发症密切观察，提前预测，及时通知医生做好相应的处理。 7、下机后护士安全护送病人出透析间，住院病人由病房负责护理。如：心功能差的病人、静脉点滴的病人。七十六、XX医院护士绩效考核制度148、1、为了最大限度地激励护理人员发挥个人潜能，提高工作绩效，特制定本制度。2、护理人员绩效考核应本着一致性、客观性、公平性、公开性的原则，使其能够达到提高护理人员工作积极性和主动性的目的。 3、考核周期为每月一次。4、考核内容：按照“XX医院护士综合目标考核标准”做好护士绩效考核工作。各科考核内容必须在护理质量、专科护理、业务学习、病人满意度、教学、奖励加分、年资系数、岗位系数及出勤等考核指标的基础上结合本科室的具体工作情况作相应的调整，但总的原则以工作质量、服务态度为考核重点。5、护士对考核提出的异议，护士长要及时给予沟通和解决。6、每季度将科室护士绩效考核情况上报护理部。7、在科室绩效考核中149、排序倒数前三位的护士，不能参与优秀护士的评选8、年度平均考核排序末尾的护士，护理部对其工作能力将进行分析并提出相应的处理意见。七十七、XX医院口头医嘱制度在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。1. 危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。2. 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。3. 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。4. 在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。5. 对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。七十八150、XX医院医嘱执行流程常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察 1. 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2. 查对医嘱无质疑后确认医嘱。3. 打印医嘱执行单4. 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。5. 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。6. 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。七十九、XX医院患者身份识别核对制度及程序1. 增强医务人员核对意识，提高服务质量，防治差错事故发生。2. 在我院就诊的每位病人至少要有两套身份识别151、码，而且病床号不能作为病人的身份识别码。进行每项医疗服务时都要根据病人身份识别码识别病人。3. 住院病人使用手腕带上标识的病人姓名、住院号作为两套识别码，并以此进行病人身份识别。4. 急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷的病人，由接诊人员临时命名）与门诊号作为病人的识别码，在病人进入抢救室时记录在手腕带上。5. 门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码。6. 在核对病人的识别码时要采用双向复核，先问病人姓名后，护士再次核对。7. 病人的两套识别码必须与输液卡、服药单及治疗单等病人所需的医疗物品上的识别码一致。8. 当给病人用药、输血或输入血制品、抽血标本或采集其他临床检验、152、检查标本时，或给病人进行其他任何治疗、操作、处理服务时，都必须要用两套识别码来核对病人，而且病人的床号和房间号不能用来作为病人的身份识别码。八十、XX医院门诊传染病预检分诊工作制度为规范门诊传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，保障就诊患者身体健康和生命安全，根据中华人民共和国传染病防治法第五十二条的规定，特制定本制度：1. 门诊医护人员严格遵守中华人民共和国传染病防治法和医疗机构传染病预检分诊管理办法等有关法律、法规。2. 门诊分诊点及感染科诊室具体负责门诊传染病的预检、分诊工作，并对门诊的传染病预检、分诊工作进行组织管理。根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传153、染病的预检、分诊工作。3. 在发热门诊、分诊台前设立体温测量站，对发热病人进行体温监测，引导发热病人到感染科或发热门诊进行就诊。4. 预检处及各科室的医护人员在接诊病人过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结核病人的主诉、病史、症状和体征等对就诊的病人进行传染病的预检。5. 经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。6. 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应对依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。7154、. 门诊感染科医护人员应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理制度的规定处理医疗废物。8. 对肠道、肝炎、甲流、手足口病等传染病进行认真分诊、预检，对各类标本进行观察核对后登记处理后送检，按规范要求严格消毒，做好防护措施，并按照医疗废物管理条例和医院制定传染性疾病消毒隔离措施的规定处理医疗废物。八十一、XX医院门诊预约分诊工作制度 1门诊预约、分诊的医护人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行门诊技术操作规范、常规以及有关工作制度，要求护士做到主动、热情、人性化的服务流程，特别是对急危重病人做到绿色通道畅通无阻，让患者满意。2在门诊大厅入口设立预约分诊挂号、绿色155、通道服务台，在儿科、急诊、呼吸内科、口腔科、皮肤科、手足口病等重点科室门诊设二次预检分诊，参与人员做到一级防护措施，预防交叉感染。3大厅预约分诊人员做好预约分诊工作，对发烧患者给予红外线测温，体温37.5C以上伴有流感样症状，且来自疫区或与疫区人接触的患者做好登记（记录到分钟），陪同到发热门诊（电话：8096120），与发热门诊分诊人员进行交接。体温37.5C以上伴有流感样症状的患者，询问无疫区人接触史者，分诊到普通门诊就诊。4二次预检分诊处医护人员注意询问病人有关的流行病学史，结核病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行再次预检、分诊，将病人分诊到相应的诊室就诊。5经预约为传染病病人或156、者疑似传染病病人的，应陪同病人到相应的诊室就诊，同时对接诊处采取必须的消毒措施。6分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。7预约、分诊的医护人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行门诊技术操作规范、常规以及有关工作制度。8门诊预约挂号服务的途径：门诊大厅服务台设有专门服务窗口向来院就诊患者提供预约服务： （1）电话预约09998533120提前23天预约（上午1013点，下午1517点） （2）现场分诊挂号服务 （3）手机短信发送服务等就诊途径。9定期更新门诊专家、专科信息公示。采取多种形式定期公布并及时更新门诊诊疗科目、医务人员的专157、业特长和出诊时间，及时公布节假日的值班安排，以方便群众选择预约挂号和就诊。八十二、XX医院围手术期患者安全管理的制度为加强围手术期的质量管理，严格落实各项规章制度和有关技术常规，确保医疗安全，提高医护质量，更好地为患者服务，针对围手术期管理作出如下规定。 一、择期手术患者术前管理 1、择期手术通知单在手术前一天上午11:30以前，由病区护士送到手术室。请外院专家教授来院会诊手术，应在手术通知单上注明，并提前1-2天通知手术室，以便麻醉科、手术室合理安排工作2、根据手术要求做好术前准备工作：备皮、做手术部位标识、皮试、置管、生命体征测量等。填写“手术日护理特别事项记录单”，根据手术日护理特别事项158、记录单的内容逐项执行并做好护理记录。3、做好书面及床边口头交班，每班做好术前护理并记录4、手术室护士做术前病人访视工作，根据“手术患者术前术后护理访视表”内容逐项执行并做好记录。5、做好手术前患者的心理护理，使患者以积极的心态迎接手术。6、遵医嘱执行术前抗生素的静点。7、术晨，手术室护士与病区护士做好患者交接后（术前准备及皮肤情况），将患者送往手术室。二、手术中患者护理管理 手术室护士根据手术通知单：要求按规定时间接病人。1、 择期手术病人（1）接病人手术当天，按手术通知单规定的时间，由手术室工人或护士到病房接手术病人，接病人时注意以下2个问题。查对病人：对病人床号、姓名、年龄、性别、住院号、159、术前诊断、手术名称，手术方式、手术部位及术前用药情况，并查对术前用药治疗单贴是否贴在“术前护理记录单背面”。交接班：与科室护士交接，了解术前准备及皮肤情况。(2) 进入手术室当病人进入手术室后，巡回护士要热情接待，简单介绍手术室的布局，与病人双向交流，有针对性的做好心理护理，使病人情绪稳定，减轻顾虑。同时应注意最好是巡回护士或洗手护士探视病人，以减少病人进入手术室后所产生的陌生、无助感。调节手术间的温度，为病人保暖。手术室护士与手术医师及麻醉师共同对病人进行安全核查及手术风险评估核对并填写“CHA手术风险评估表”和“CHA手术安全核查表”。摆体位，配合麻醉。术前与洗手护士认真清点手术物品并认真160、记录，认真填写“手术护理记录单”。协助手术医生摆好手术所需体位，贴好电刀负极板，防止病人皮肤损伤。协助医生消毒、铺无菌单、穿手术衣，连接各种仪器及负压吸引器，做好手术前的准备工作。术中不得无故离开手术间，随时观察手术进展情况和病人情况，做好术中关怀。关闭体腔前、后与洗手护士共同清点手术物品并准确记录，完整填写“手术护理记录单”。协助包扎，清洗伤口，待麻醉清醒或平稳，将病人安全送出手术间。各种管道安装妥当，胸引流瓶内无菌盐水写明时间。3麻醉配合全麻的配合：病人平卧手术床上；建立静脉通道；协助麻醉师给药；协助插管。硬外麻醉的配合：建立静脉通道 协助麻醉师麻醉4送病人手术结束后，由麻醉师、护士和工人161、一起将病人送至病房，送病人时需注意：（1）送病人途中安全：要对全麻和意识不清醒的病人上约束带，保证静脉通道的安全畅通，注意危重病人的监护、病情观察。（2）交接班：病人手术结束转回病房，手术室护士要对病人手术中的病情、手术情况与病房护士交班，如：手术中的总体情况、静脉通道、输液输出量、用药、病人皮肤情况以及病人的物品，要详细交接并签字。同时妥善固定各种引流管，胸腔闭式引流装置的引流瓶内无菌盐水应标记明显。三、手术后患者的护理管理1、病人术毕返回病房后，手术室工作人员与科室护士认真仔细交接病人的一般情况，如：神志、生命体征，皮肤情况及引流管情况。2、安置病人、测量血压、脉搏，了解病人的术中情况，如162、麻醉方式、手术名称，接通各种引流管并妥善固定。保持静脉通道通畅，按医嘱及时完成治疗。3、全麻病人未醒前取平卧位，头偏向一测，清醒后且血压平稳，如为腹部、颈部手术，可取半卧位或取符合病人病情的舒适体位；硬膜外麻醉，术后平卧46小时后可垫枕头，遵医嘱取合理舒适体位。4、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，一般每60分钟测量并记录，直至平稳或根据医嘱要求监测生命体征；平稳后24小时内仍需24小时观察1次，如血压过高或过低均应通知医生，术后3天体温平稳改为每天一次（危重病人除外）5、认真交接班，尤其对置管病人，需交接引流是否通畅和引流液量、色、性状及护理的注意事项，发现问题及时报告医生。6、手术后24小时163、内病人疼痛，睡眠不好，遵医嘱应用镇痛剂或镇静剂。7、严密观察切口有无出血，按要求做好护理记录，对特殊处理应准确及时记录。8、做好大小便护理及记录。凡手术前行灌肠，术后肠蠕动未恢复及禁食的病人，术后34日无大便，不需进行处理，观察小便情况，指导病人及时排尿，以防尿潴留；对留置尿管的病人，每日2次会阴部及尿道口护理。9、体外引流病人，每天或隔日更换引流袋一次，严格无菌操作。10、凡不能自行更换体位及瘫痪、水肿、败血症等病人，建立床头提示卡，按时协助家属为患者更换体位及叩背，预防并发症。11、术后需早期下床病人，护士应积极鼓励并告知病人首次活动需在家人和护士的协助下进行，防止发生体位性低血压。四、急164、诊手术患者的管理1、病房护士在收到患者需急诊手术的医嘱后，立即通知患者禁食水。并根据医嘱做好备皮、皮试、插管等工作。根据患者的不同心理状态，做好患者及家属的配合工作。2、手术室护士接到急诊手术通知后，应立即通知护士长，做好手术室准备工作，根据病情准备必要的抢救物品。在最短的时间内到病房接病人，与病房护士做好交接工作。3、洗手护士用最快的速度准备器械，洗手，上台。术中注意无菌操作。4、急诊手术要求做到快而稳，忙而不乱，注意病人的心理护理，注意医疗安全，严防差错的发生。八十三、危重患者护理查房及会诊制度1、 护理查房及会诊包括以下疾病及症状者：休克、高热、昏迷、水电解平衡紊乱、呼吸衰竭。2、 护理165、查房及会诊的主要内容：检查者首先了解患者的病情及护理要点。 检查患者专科护理（包括静脉输液、各种管路、使用约束带、热敷、冷敷及特殊用药等）落实情况。 检查患者基础护理落实情况。 检查患者健康指导落实情况。 检查患者护理记录落实情况。 检查责任护士对患者病情掌握情况。 检查危重患者的护理及观察要点挂牌提示落实情况。检查护士长对患者病情掌握情况。3、 负责危重患者及休克、高热、昏迷、水电解平衡紊乱、呼吸衰竭护理及治疗的责任护士必须具备护师以上职称。4、 护士长每天对危重患者查房至少2次以上。5、 科室主管护师对危重患者的护理及治疗进行指导。6、 从医生及护士交班本上掌握科室危重患者情况。八十四、护166、理部工作制度1 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，制定护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。2 依据相关法律法规，建立各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责。 3 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务，所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士。4 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，对护士长的管理质量进行督导和定期评价。5 落实全院护理人员的培训计划，开展训练和考核。加强护理工作的技术管理，开展科研活167、动，不断提高护理技术水平。6 定期对护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解和参与各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。7 统计护理工作量、压疮、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订季工作重点及小结，并向主管院长报告。8 关心护士的工作及生活，严格执行劳动合同法、妇女权益法，创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。9 配合医院整体行动，完成全院护理人力紧急调配。 八十五、护理工作请示报告制度凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1. 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤168、等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2. 首次开展护理新技术、新项目；创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。3. 知名人士、保健对象、外籍人士的抢救。4. 收治有自杀倾向及涉及法律、政治问题的病人。5. 发生医疗纠纷、护理意外事件、护理缺陷、事故、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的影响病人安全的问题。6. 贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。7. 护士因公出差、院外进修、学习、科室接受非常规来院参观的护理人员等。8. 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。9. 对护理人员进行奖惩。八十六、护士长午夜169、节假日巡查制度1. 执行护士长夜查房制度，夜间护士长实行12小时在岗制（20：00-10：00），不分节假日，由护理部统一安排。2. 加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度 , 保证护理安全。3. 加强重点科室如急诊科、手术室等高风险科室的检查。4. 检查护士在岗情况 ,急诊、危重、大手术病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。5. 检查各病区管理以及治疗室、换药室、办公室清洁卫生情况及夜间陪人陪住情况。6. 遇到突发公共卫生事件及某些特殊情况时，进行组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案。八十七、护理人员请假制度1. .病假需凭本院 诊断证明 170、。2. 护士长请事假应由本人提出书面申请 ,1 天由护理部主任批准.3. 护士请假 ,3天内(含3天)由所在科室护士长审批,超过三天由护理部审批.4. 免夜班,需要有相关证明,一般不超过一个月.5. 因疾病等原因不能上夜班者 , 须于接班之前 2 小时交假条 , 以免影响工作和人员安排。6. 上班时间离岗要请假 , 一般不超过 30 分钟 , 超过者按半天事假计算。八十八、护理科研管理制度1. 护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。2. 护士教育与科研委员会负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流171、，介绍国内外先进的护理科研信息。3. 护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。4. 凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记人个人技术档案内。5. 凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。6. 每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7. 护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，方可投稿。8. 定期召开护士教育与科研委员会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。9. 科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书(申请书)，172、交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科教科，并做好科研经费使用计划。10. 护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。八十九、护理新技术新业务准入制度1. 护理新技术的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理管理委员会批准，并经护理管理委员会鉴定准入。2. 在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。3. 将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。4. 做好新业173、务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。5. 应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。建立新业务、新技术资料情报档案。九十、护理制度、操作常规变更批准制度1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。2. 由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3. 变更程序：4. 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。5. 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。6. 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一174、步完善。7. 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。8. 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。9. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。10. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。九十一、护理文书书写基本规范与质量监管制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标175、点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。九十二、护理人员技能定期评估制度 1. 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。2. 培训及评估176、内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。3. 培训及评估方法：4. 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。5. 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，根据不同层级护士管理，进行护理人员理论考试。6. 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。7. 各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专177、科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。 8. 新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。9. 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案。九十三、护理人员奖励与违规行为处理制度1. 奖励制度:凡符合以下内容之一者 , 均可分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。 2. 助人为乐 , 在社会上受到好评 , 为医院赢得荣誉。3. 见义勇为 , 为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。4. 服务态度好 , 经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。5. 及时发现问题 , 有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。6. 认真带教 , 同学普遍反映好的。7. 主动加班加点 178、, 积极想办法为患者解决实际困难。8. 全年全勤 , 全年上夜班多于 120天。9. 每年在正式期刊、报纸上发表专业文章 , 积极参与科研、著书成绩显著。10. 为医院或科室发展提出合理化建议 , 并采纳后产生一定效果的。11. 在师级以上单位活动中 , 团队精神好 , 为医院赢得荣誉者。九十四、违规行为处理制度 :一、有下列情况之一者给予劝导批评：1. 上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰，违反护士仪表规范。2. 在病房中扎堆聊天、大声说笑 ; 工作时间干私活、看小说、睡觉 ; 长时间打私人电话聊天 ; 迟到、早退、无故不按时交接班 ; 上班使用电脑玩游戏。3. 对意外事故或重大事件未及时报告。4. 179、在医院内喧吵或辱骂 , 干扰医院正常秩序。二、 有下列情况之一者给予警告处分：1. 未经许可在工作时间内擅离职守。2. 散播错误的飞言恶意的信息或谣言。3. 未按请假规定无故缺勤。4. 违反公共道德或礼仪标准。5. 护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。6. 不服从调配，不能完成正常工作任务。对上级交待的工作任务不按时完成。7. 临时送假条 , 致使护士长无法调班。三、 有下列情况之一者给予停职检查处分：1.工作疏忽、责任心不强 , 发生护理差错、纠纷、护理并发症 ( 缺陷 )发生上述情况后隐瞒不报。2.操作过程中违反操作规程 , 给病人带来痛苦 , 给医院造成不良影响者。四、下列情况之一180、者给予免职处分：1. 医疗护理记录且情节严重;或私自将病历记录内容的信息透露给他人,造成不良后果。2. 有意毁损医院或他人的财物。3. 自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。4. 以任何方式殴打或伤害患者及他人。5. 上班时脱岗造成严重后果者。 九十五、教学管理制度1. 护理部设一名副主任主管教学工作 , 负责教学管理安排实习护生 , 定期召开教学会议 , 并经常与学校进行沟通。2. 医院护理部设专职带教老师 , 具体负责实习护生的管理。3. 对带教老师进行教学的培训，每年一次专业理论及技术操作的考核。4. 护生在实习期间按照实习大纲完成各项实习计划。5. 负责护生教学活动的实施 , 包181、括人文教育、业务讲座、操作示范 , 教学查房和教学评价。6. 评选优秀带教老师及优秀实习生。7带教老师应具备的条件7.1.热爱护理专业，热心临床教学工作，精通护理业务，有献身于护理事业的精神。7.2 具有良好的职业道德和素质。要在工作中爱病人，教学中爱学生，耐心细致的教育指导学生，并根据每个学生的特点，因才施教，做到既教书又育人。7.3 对护理教学有正确的态度，能充分认识带教的意义和肩负的责任。7.4.教师应具有一定的基本理论知识和较丰富的临床工作经验及娴熟的护理技术，并且具有人文科学、社会科学、自然科学的基本知识。同时能运用心理学知识，指导学生护理病人。7.5.具有实施目标带教和整体护理带教182、的理论基础和实践能力。7.6.具备一定的组织能力、口头表达能力、沟通能力、协调能力、分析问题的能力和自我调控能力等。在组织教学中，要做到理论联系实际，抓住重点和难点，深入浅出的传授知识和技能，根据制定的教学计划，组织实施教学活动。8. 护理教学查房要求8.1.查房前准备 由带教老师选取所在病房疑难、危重病人、大手术病人为查房对象，提前23天将查房题目及思考题告之护生，使其认真准备，查阅有关文献资料。8.2.物品准备 根据查房要求作相应的物品准备。8.3.查房人员 护士长、带教老师及相关护士、进修生、护生。护理部查房要有护理部人员或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。8.4.带教老师或主183、查人站立病人右侧；护士长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士站在病人左侧；配合护士站立床尾。8.5.查房时限2040分钟，一般不超过60分钟。8.6.查房内容 以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定解决方案。9.护理教学查房程序9.1.示教室9.1.1.主查人说明本次查房的目的及需要重点讨论、解决的问题。9.1.2.管床实习护生汇报病历（要求脱离病历汇报）。9.1.3.主查人、副主任护师、护士长依次作必要的补充说明。10.2.病人床旁按规定排列，主查人根据情况作必要的补充问诊与查体，纠正问诊与查体中存在的问题，并做必要的示范、184、示教。11.3.示教室11.3.1.主查人评议实习护生在问诊、查体、护理诊断及护理措施落实中的优缺点，纠正存在的的问题。11.3.2.主查人依据所收集到的主、客观资料，从生理、心理、社会三方面进行分析，结合责任护士或护生所提护理问题，有导向的组织护生、护士进行重点内容的讨论分析，同时进行讲解和提问。11.3.3.根据护理程序进行评价，包括评估是否全面、护理诊断问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否到位，健康教育是否有效，护理效果是否达到预期目标等。同时评价责任护士或护生的工作情况、病人的满意度等情况。参加查房的护生或护士对以上内容提出不同的观点并参与讨论。11.3.185、4.同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。11.3.5.查房总结 主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护生或护士的要求以及改进措施等。11.3.6.一般护理体检的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容表情、营养、体位、四肢、脊柱、步态、皮肤与粘膜、浅表淋巴结等。 九十六 、护理病例讨论制度1. 各病区应选择适当的住院、出院、死亡病例举行定期或不定期的护理病例讨论。2. 护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。3. 护理病例讨论会由护士长主持，负责护理的病区事先必须做好准备，将有关材料加以整理，尽可能186、做出书面摘要，发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。4. 护理病例讨论会应有记录本记录。 九十七、病人膳食管理制度1. 病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出或更改饮食医嘱后，护士应及时通知营养科，并按规定做好饮食标志，向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。2. 禁食的病人，应在一览表和床头卡设有醒目标志，并告诉病人及家属禁食的原因和时限。3. 饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。4. 病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。5. 护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，鼓励进食，并随时征求病人意见，加以改进。 九十八、病人告知制度1.病人有权接187、受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2.护士在实施各项护理操作前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释。以便取得配合。3.护士在讲解时应使用规范的、通俗易懂的语言，尽量避免使用医学术语。若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料或图片。4.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后才能进行操作，必要时在医师的指导下进行。5.应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。6.病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，188、应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，并做好护理记录。7.因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，做好护理记录。8.病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、防跌倒警示等。9.为病人进行护理操作涉及到收费时，应告知该操作的必要性和收费标准，以征得病人及家属的同意。九十九、病人隐私保护制度1. 护理人员应履行为病人保密的义务。2. 护理和教学实习过程中，应为病人提供尽可能私密、安全的就医环境。3. 施加在病人身上的检查，治疗措施及需病人配合的工作，尤其是涉及患者隐私的方面或问题，都应事先189、向病人作耐心的解释，并尽量在取得患者知情同意的情况下进行。4. 在知情、自愿情况下获得或使用患者个人信息，并保证信息不被泄露或不正当使用。5. 加强医院基础设施等硬件建设。6. 在临床诊疗行为中，对患者的病历、检查结果等医疗文件要严格管理，防止遗失或不经意间被泄露。7. 由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，应有第三者在场。8. 在进行涉及患者病案的讨论或会诊时，应避免不涉及其医疗的人参加。一00、住院运行病历保管制度1. 住院病历应由护士长保管，护士长不在时由值班护士保管。2. 住院病历必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。3. 病190、历车加锁，注意防止盗窃、抢夺病历资料。4. 严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁、抢夺、窃取病历。5. 病历一般不允许出病房。需要手术或外出检查的病人，病历应由相关的医护人员携带。6. 病人出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。一0一、护理文件书写管理制度1护理人员要严格执行护理文书书写评价标准。2.各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。 3.记录内容真实、准确、及时、客观 , 项目齐全、字迹工整、清晰 , 无错别字 ; 格式正确 ,无漏项。4.书写要实事求是 , 对患者负责 , 能提供必要的法律依据。5.护理部每月组织护士长抽项查，每季度全面查 , 并有记录、评价191、分析和反馈措施。 6.护理文件书写合格率 95% 。7.妥善保管治疗执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为半年。一0二、病区管理制度1.病区由护士长负责管理。2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4.定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5.保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7.患者携带必要生活用品。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分192、别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。一0三、病区冰箱管理制度1.病区冰箱有专人管理，有定期清洁制度。2.冰箱内有冰箱温度计，药品按储藏温度要求放置在相应的位置。3.物品放置有序，药品标签清楚。开启后的药品（如胰岛素）要有开启日期。4.冰箱内无私人物品。一0四、标本送检管理制度1.凡标本的留取均应根据医嘱进行。2.检验单上检验项目与医嘱应相符，如有疑问，应询问清楚方可留取标本。3.根据检验项目的内容，备好相应的试管及注明留取标本的时间。4.标本留取前，应严格执行三查七对。5.严格执行无菌技术操作规程，做到一人一针一管。避免人为污染标本。6.留取标本后应及时送检，193、并与检验科做好交接。7.凡不能立即送检的标本应加入一定的防腐剂或做必要的处理，放入冰箱保存。 一0五、病区毒麻药管理制度1.严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行管理，做到专人、专柜、专锁。配备必要的防盗设施。2.应专人负责，专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。3.麻醉药、第一类精神药品基数，仅供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。4.麻醉药、第一类精神药品注射剂使用后，应收回空安瓿。凭处方和空安瓿到药房领药。5.建立麻醉药、第一类精神药品使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、护士签名。6.发生麻醉药、第一类精神药品丢失或者被盗被抢；发现骗取或194、者冒领麻醉药、第一类精神药品时，应当立即向药品监督管理部门报告 一0六、输血与输液反应的处理报告制度1.病人可疑或发生反应时，及时报告值班医生。2.减慢输入速度或停止输入，启用新的输液器。3.遵医嘱对症处理。4.保留血袋或液瓶、输液（血）器，并通知药剂科和输血科。5.观察病人病情变化，并记录。一0七、用药后观察制度1.护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察 , 如有过敏、中毒反应立即停止用药并报告医生 , 必要时做好记录、封存及检验等工作。3.应用输液泵、微量泵或化疗药物时 , 应建立巡视登记卡 , 密切观察用药效果和不良反应 , 及时处理 , 确保195、用药安全。4.定时巡视病房 , 根据病情和药物性质调整输液滴速 , 观察有无发热、皮彦、恶心、呕吐等不良反应 , 发现异常及时通知医生进行处理。5.做好患者的用药指导 , 使其了解药物的一般作用和不良反应 , 指导正确用药和应注意的问题。 一0八、紧急封存病历程序1.患者家属提出申请后 , 护理人员应及时向科主任、 护士长汇报 , 同时向医务处、医患关系办公室汇报。2.在各种证件齐全的情况下 , 由医护人员、患者家属双方在场的情况下封存病历 ( 可封存复印件 ) 。3.特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交与患者或家属。4.封存病历前护士应完善的工作：完善护理记196、录和体温单、医嘱单记录（包括医生的口头医嘱是否及时记录）。5.病历封存后 , 由医务处指定专职人员保管。 一0九、门诊护理管理制度1. 门诊护士应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。2. 开诊前做好一切准备工作，检查各种设备，备齐各项诊疗用品。遇到行走不便的病人应主动协助病人，为病人提供推车或轮椅。3. 根据病情测生命体征，并记录在门诊病历上。4. 合理安排病人就诊和候诊。关注病情危重、老弱伤残者、婴幼儿及来自远地病人就诊。5. 发现传染病病人，应立即送隔离室诊治，并做好消毒和疫情报告。6. 注意保护病人的隐私，做到一医一患，医师为异性病人检查时，应有护士陪同197、。7. 诊查完毕，协助医师对病人进行个别指导，如手术前后注意事项，检查治疗、复诊等有关事宜，遇到病人对诊疗不满时，护士应主动协助医师进行解释及处理。8. 对候诊病人，应进行健康教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。 一十0、介入（导管）室护理管理制度1.工作制度1.1.进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。1.2.严格执行各项规章制度和操作常规。1.3.严格执行技术操作、隔离制度和查对制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前执行三查七对。1.4.检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。1.5.备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。1.6198、.严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。1.7.保持导管室内整洁、安静。1.8.注意X 线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。2.消毒隔离制度2.1.凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。2.2.导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。2.3.无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。2199、.4.每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。2.5.凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。2.6.导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。 一 一 一、护士执业准入制度1.新护理专业人员的准入必须严格依据科室用人计划进行。各科室需招聘护理专业人员，应向护理部书面提出用人申请（申请书中应包括人数、学历要求等），由护理部协调人事科确认后报院领导审批。2.新护士的准入条件：2.1.具有完全民事行200、为能力。2.2.在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。2.3.热爱护理专业，服从各专业的安排。2.4.新招聘的护理专业人员，接受护理部组织岗前培训，经考试合格被安排在各临床科室工作，并按有关规定完成护士执业资格、注册等程序，正式从事护士执业活动。护士执业二级准入制度夜班护士准入制度1.1.注册护士。1.2.从事护理专业技术工作至少3-6个月，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。1.3.具有夜班岗位需要的专业技术，独立完成急危重症抢救配合工作的能力201、；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。1.4.具有良好的慎独精神。1.5.遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2.特殊护理岗位专业护士准入制度急诊专业护士准入制度1. .参加过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。2. .经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。3. 具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前工作。4. 掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护202、理常规。5. 掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技术。6. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。ICU专业护士准入制度1. 受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。2. 掌握本专业相应的医学理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。3. 熟练掌握心肺复苏术、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。4. 掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及203、护理、器官移植后监护、危重病人的营养支持。5. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。血液净化专业护士准入制度1. 在血液净化中心实习满3个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。2. 掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。3. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。手术室专业护士准入制度1. 经过6个月的手术室专业培训合格的注册护士。2. 有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控。3. 掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关204、护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。4. 熟练掌握手术室各项基本操作及专科手术的配合。产科助产士准入制度1. 取得助产专业中专以上学历的注册护士。2. 参加产科专业技术培训合格，取得兵团卫生行政主管部门认可的助产士证书。3. 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。4. 遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。专科护士准入制度1. 接受省级卫生行政主管部门授权委托的专业培训3个月以上，通过考试合格，并获得相应的专科护士培训合格证书。2. 具备主管护师以上专业技术职称、护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理技术工作5年以上的注册护士。3205、. 熟悉本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。4. 丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。5. 组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。6. 及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。 一 一二、护理人员毕业后继续教育管理制度岗前培训制度1培训对象：应届毕业的本科、大专、中专毕业生；新进人员（护士）。2.培训时间：两周3.培训内容：介绍医院各项管理制度。进行思想政治、责任感、使命感教育，206、使新职工树立正确的政治方向。基础护理技术操作技能培训、考核。护士仪表仪容、礼仪。沟通技巧、健康教育技巧。病人的权利及护士的义务。一一三、护士毕业后规范化培训制度1.负责制定培训计划，组织实施。2.护士毕业后规范化培训依据不同学历层次（本科、大学专科、中专）进行。3.不同层次的护士在毕业后1-3年内，安排在内外科轮转，每个专科3-6个月，其中本科生在ICU病房、CCU病房、急诊科为必轮科室。4.培训内容包括：形象塑造及礼仪认识；护理基本知识、基本理论、基本技能；专科护理理论及操作；护理文件书写规范；相关法律、伦理与护理；文献查证与阅读；案例分析；健康教育；护理生涯规划；护理品质管理等。 一一四、207、护士层级培训制度1.各层级护士培训重点1.1.助理护士。.医院规章制度和病区管理制度。.礼节礼仪训练。.病人卫生清洁。.消毒隔离技术。.医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察。.病人卧位与安全。.出入液量、生活护理等内容的记录。.急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理。.职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法。1.2.初级责任护士(按护士毕业后规范化培训执行)。.形象塑造及礼仪认识。.常见疾病及其护理。.常见检查治疗。.常见药物。.常见护理技术(包括CPR)。.常见病人护理问题。.护理记录。.相关法律、伦理与护理。.问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。.品质管理：护理品质概念介208、绍并参与活动。1.3.高级责任护士。.重症及疑难病人的护理(含身、心、社会层面个案评估)。.健康教育。.护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。.问题分析与处理：个案分析，个案讨论。.品质管理：如何制订护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法。.危机管理与处理。2.专业护士培训重点特殊护理岗位(急诊、ICU、手术室、血液净化、产科等)的护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相应专科的业务技术培训 。2.1急诊专业护士。.院前急救。.急救基本理论与技能。.急诊病情观察与记录。.急救仪器设备。.急救药物。.急救工作流程和工作制度。专业护士。.危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。.急救和监护技209、术。.急救与监护仪器使用与管理。.临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。.危重病人护理问题。.消毒隔离和医院感染控制。.心理疏导与非语言交流方式。.其他：专科ICU的相关知识和技能。2.3.手术室专业护士。.围手术期护理基本知识和基本理论。.手术体位。.手术药械管理。.手术配合。.手术标本管理。.手术护理记录。.手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。.术中麻醉意外与抢救。.手术室护理常规及规章制度。.其他。2.4.血液净化专业护士。.血液净化基本理论、基本知识和基本技能。.血液净化血管通路的护理。.血液净化病人常见护理问题与健康教育。.血液净化的常见并发症及护理。.净化病房区域管理、消毒210、隔离与感染控制。.血液净化系统的管理。.其他。2.5.产科助产专业护士。.围产期基本理论、基本知识和基本技能。.相关法律、伦理。.助产技术。.新生儿急救技术。.分娩期并发症及救治。.母婴保健技术及健康教育。.产科护理常规和规章制度。.产房区域管理、消毒隔离与感染控制。.其他。一一五、护理管理干部培训制度1. 护理部主任卫生管理岗位培训必须包括：现代管理原理、医院战略管理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和利用、相关法律法规知识等方面内容。2. 护士长卫生管理岗位培训必须包括：医院管理学、组织行为学、管理心理学、相关法律法规211、知识、沟通与协调技巧、护理部工作计划解读、时间管理知识、成本核算等方面内容。3. 护理管理人员岗位培训重在培养判断决策能力、护理质量管理及控制能力、领导能力、协调人际关系和处理危机的能力。一一六、护理部护理人员继续教育制度1.护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。2.落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3.制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则4.组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目5.对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6.按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7.定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。8.向上级212、领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。一 一 七、护士业务学习制度1.全院性业务学习要实行签到制度或记分制度。2.临床科室的业务学习，每月不少于1次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。3.科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等，均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。4.各科成立考核小组，制订严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。5.护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。一 一 八、护理人员外出培训进修制度1.针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划地分批213、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员进修、学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用技能等，培养专科和技术骨干。2.医院应支持护土参加全脱产学习班，获取大专、本科或研究生的学历。3.聘用护士外出参加业务活动以院内正式人员看待。4.护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。5.护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。6.各专科选送护士长或护士外出学习、进修时，护士长或护士须向其上级申报。对于参加学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。一 一九、教学管理制度1.护理部设一名副主任主管教学工作 , 负责教学管理安排实习护生 , 定期召开教学会214、议 , 并经常与学校进行沟通。2.医院护理部设专职带教老师 , 具体负责实习护生的管理。3.对带教老师进行教学的培训，每年一次专业理论及技术操作的考核。4.护生在实习期间按照实习大纲完成各项实习计划。5.负责护生教学活动的实施 , 包括人文教育、业务讲座、操作示范 , 教学查房和教学评价。6.评选优秀带教老师及优秀实习生。7.带教老师应具备的条件7.1.热爱护理专业，热心临床教学工作，精通护理业务，有献身于护理事业的精神。7.2具有良好的职业道德和素质。要在工作中爱病人，教学中爱学生，耐心细致的教育指导学生，并根据每个学生的特点，因才施教，做到既教书又育人。7.3对护理教学有正确的态度，能充分215、认识带教的意义和肩负的责任。7.4.教师应具有一定的基本理论知识和较丰富的临床工作经验及娴熟的护理技术，并且具有人文科学、社会科学、自然科学的基本知识。同时能运用心理学知识，指导学生护理病人。7.5.具有实施目标带教和整体护理带教的理论基础和实践能力。7.6.具备一定的组织能力、口头表达能力、沟通能力、协调能力、分析问题的能力和自我调控能力等。在组织教学中，要做到理论联系实际，抓住重点和难点，深入浅出的传授知识和技能，根据制定的教学计划，组织实施教学活动。8.护理教学查房要求8.1.查房前准备 由带教老师选取所在病房疑难、危重病人、大手术病人为查房对象，提前23天将查房题目及思考题告之护生，使216、其认真准备，查阅有关文献资料。8.2.物品准备 根据查房要求作相应的物品准备。8.3.查房人员 护士长、带教老师及相关护士、进修生、护生。护理部查房要有护理部人员或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。8.4.带教老师或主查人站立病人右侧；护士长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士站在病人左侧；配合护士站立床尾。8.5.查房时限2040分钟，一般不超过60分钟。8.6.查房内容 以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定解决方案。9.护理教学查房程序9.1.示教室9.1.1.主查人说明本次查房的目的及需要重点讨论、解决的问题217、。9.1.2.管床实习护生汇报病历（要求脱离病历汇报）。9.1.3.主查人、副主任护师、护士长依次作必要的补充说明。10.2.病人床旁按规定排列，主查人根据情况作必要的补充问诊与查体，纠正问诊与查体中存在的问题，并做必要的示范、示教。11.3.示教室11.3.1.主查人评议实习护生在问诊、查体、护理诊断及护理措施落实中的优缺点，纠正存在的的问题。11.3.2.主查人依据所收集到的主、客观资料，从生理、心理、社会三方面进行分析，结合责任护士或护生所提护理问题，有导向的组织护生、护士进行重点内容的讨论分析，同时进行讲解和提问。11.3.3.根据护理程序进行评价，包括评估是否全面、护理诊断问题是否确218、切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否到位，健康教育是否有效，护理效果是否达到预期目标等。同时评价责任护士或护生的工作情况、病人的满意度等情况。参加查房的护生或护士对以上内容提出不同的观点并参与讨论。11.3.4.同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。11.3.5.查房总结 主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护生或护士的要求以及改进措施等。11.3.6.一般护理体检的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容表情、营养、体位、四肢、脊柱、步态、皮肤与粘膜、浅表淋巴结等。一二O、进修护士管219、理制度1.进修护士条件：1.1.有正规中等护士学校 ( 及以上 ) 的毕业证书。1.2.有 1 年以上临床护理工作经验 , 持有护士注册执照。1.3.有良好的专业素质和道德品质 , 敬业爱岗 , 遵纪守法 , 是本单位的业务骨干。2.进修申请办法：2.1.填写进修申请表 , 包括本人的一般情况、简历、进修要求及联系地址等 , 经原单位主管部门同意盖章后 , 送往护理部。2.2.护理部根据进修生本人情况及要求进修科室的临床工作情况安排进修。2.3.接到进修通知后准时来院报到 , 如暂不能安排住宿 , 由进修生自行解决。3.进修生管理：3.1.进修生来院报到后 , 由护理部统一安排入院教育 , 包220、括医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求及学习安排等。3.2.由接受科室按计划对进修生进行业务培训、考核及考勤工作。3.3.进修生应遵守如下要求 : 按医院要求着装 , 仪表端庄 , 整洁大方 , 正确佩戴胸牌。上班不化浓妆 , 不佩戴首饰。3.4.注重加强自身素质培养 , 讲文明礼貌 , 尊重患者 , 团结同事 , 接受所在科室护士长的领导 , 服从教学老师的安排。3.5.进修生应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作。在工作中努力学习 , 积极参加护理部及各科组织的教学活动 , 如讲课、病历讨论、护理查房、考试考核等 , 不断提高自己 的理论及技术操作水平。3.6.严格遵守劳动纪律 , 迸修期间不得安排探亲假、事假 , 除急诊外 , 病假需有该院医生证明。3.7.遵守医院及所在科室的工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。3.8.进修结束后 , 由进修生本人填写进修总结鉴定表 , 所在科室签署意见并进行专业技术考核。3.9.进修生鉴定表由护理部签字盖章后，连同结业证书带回进修生原单位。