1、医院护理工作查对、安全会议及手术室管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理管理制度一、护理工作查对制度 护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，认真查对，必要时须两人查对，防止差错事故的发生。(一)医嘱查对制度1.转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。2.临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。3.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。4.无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢2、弃。5.当日医嘱，认真查对，主班护士负责。6.护士组长参加每周两次大查对医嘱。7.夜班查对当日医嘱。8.查对者须做好登记，签全名。(二)服药、注射、输液查对制度A服药的查对制度1.检查药片质量：药片(药剂)颜色改变均不可使用。2.三查：服药前查、服药中查、服药后查。3.七对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.一注意：注意用药后反应。B注射、输液查对制度1.药品的查对 清点和使用药品时要检查药品标签、有效期、批号、有无沉淀、混浊、变质；瓶口松动、裂痕，如不符合要求或标签不清楚，不可使用。2.给药前查对1)给药前注意询问过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌，使用毒、麻、限剧药时，要经3、过反复核对，用后保留安瓿。2)注射、输液前询问患者的床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、时间、用法等。3)发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 3.给药后查对1)随时观察患者用药后的反应，有何不适，特殊情况及时上报医生，给予处理。2)遇有严重过敏反应者，要协助医生积极救治。4.无菌操作前查对1)核对无菌物品日期及质量2)无菌包有无破损。(三)输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1、抽血交叉配血查对制度认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由4、值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。血液标本按要求抽足_血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。3、输血查对制度输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单5、上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生6、理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。(四)饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在患者床头再查对一次。4、对禁食患者，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来7、的食物，需经医护人员检查后方可食。二、护理差错、事故登记报告处理制度1、各护理单位均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士组长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。2、发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻患者痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士组长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。3、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定、研究之用。4、发生差错、事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，24小时内口头8、报告护理部，48小时交书面报告。5、对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。6、护理部应每季组织护士组长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。三、探视陪护制度1、探视患者应严格遵守探视时间。每次探视人数最好不超过2人。2、确需陪伴者由医师、护士组长决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。3、探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜9、。不得私自将病员带出院外。4、探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。5、探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。四、 护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识10、清晰，保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。五、压疮预报登记制度褥疮形成的原因是局部组织长期受压，血液循环不良，使皮肤和皮下组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，加上各种理化因素的刺激及全身营养不良，导致组织坏死和压力性溃疡。因此，在患者住院期间，必须做好患者的皮肤护理，预防褥疮的发生11、。而褥疮预防的关键在于消除诱因，因此特要求对下列可能导致褥疮的原因进行预报，以一起层层的高度重视，以便采取必要的措施，防止褥疮的发生。1、凡对下列10种可能造成皮肤完整性受损原因存在的患者，必须进行预报。(1)高龄；(2)不能活动(长期卧床、活动受限等)；(3)营养状态差；(4)局部循环差；(5)局部感知异常；(6)大小便失禁；(7)骨突部摩擦受压；(8)放疗；(9)高热/低热；(10)患有慢性病。2、对有上述诱因存在的患者，应严格进行皮肤的床边和书面交接班，班班交清，分清责任，建立登记。3、对有上述诱因存在的患者，科室应采取积极、必要的预防措施，杜绝褥疮的发生。4、凡对入院前皮肤已存在褥疮或12、受损情况的，应在护理记录单、交班报告中详细记录部位、直径、损伤的程度及颜色、气味、有无坏死组织、渗液、有无见骨、关节、肌肉等，并及时上报护理部。5、凡患者在住院期间存在的褥疮或皮肤受损，科室应立即上报护理部，进行会诊，以采取积极、必要的措施，使患者能够得到恰当的伤口护理，创面受损程度缩小或痊愈。六、护理会议制度1、每2周召开一次护士组长及相关科室负责人例会，总结工作，了解情况、拟定布置阶段性工作目标和任务，同时听取与会人员对护理工作的意见和建议，帮组解决各科室及科际间的问题。2、每年度召开一次全院护士大会，做出本年度护理工作总结，布置下年度工作重点，表扬与批评，奖优罚劣，并指出改进护理工作，提13、高护理质量的措施和意见。3、病区护士组长每日组织科室晨会，由夜班护士作夜间护理工作交班，护士组长布置当日工作。4、每月讨论、分析、处理护理差错一次，也可安排业务讲座及讨论。5、各护理单元护士组长每月召开一次护士例会，小结护理工作，布置下阶段护理工作任务。6、护理部每半年召开一次实习护士座谈会，了解各科室带教情况，听取护士对病区护理、实习带教等工作的意见和建议，改进带教工作，提高带教水平。7、护理工作中出现了需相关科室配合解决的问题，由护理部及时召开现场办公会或工作协调会，与相关部门协同处理解决。8、各种会议均应做详细记录，会后及时传达、落实。七、护理质量管理制度1、建立二级质控组织，形成网络。14、2、制定护理质量标准，开展二级质控组织，采取多种监控手段。3、质量检查与质量控制工作做到常规化、制度化、月查季评，即每周有重点，每月上报质控资料，每季度进行全面质量检查及考评。4、各级质控组织做到工作有计划，对照有标准，检查有记录、评价、总结、分析、按季度综合评分，并与奖金挂钩。5、护理质量考核具体方法见护理质量管理实施办法。八、护理人员新技术学习制度1、护理部组织全院护理人员业务讲座，每月举行一次，学习内容传达本市各种学习班及各种学术交流会的精神和信息，介绍国外护理学的发展情况和现状，专科疾病的护理技术进展，边缘学科理论及新技术新业务。2、各科室组织的业务学习由三种形式：1)学术讲座或读书和15、报告会，由科室护士轮流报告读书心得和护理新技术。2)病区护士组长结合本科专科疾病的特点，以晨会提问形式进行学习、教育。3)组织疑难病例的护理讨论和会诊。九、各级护理人员考核制度1、护理部对护士组长进行考核，每季度对照护士组长工作标准进行考核，每年对护士组长进行德、能、勤、绩综合考核一次。2、护士组长对各级护士分期分批进行德、才、业务考核，并记录。3、护理部每年对全院护理人员进行三基理论考试一次，每季度随机抽考技术操作一次。每年对护士进行一次护理工作实绩考核。4、护理人员聘任期满时进行全面考核，以决定续聘问题。5、每次考核结束后，护理部应进行评定、分析、提出存在的问题和改进意见，个人考核成绩记入16、技术档案。十、护理人员培训制度1、护理人员必须遵守医院规定的时间进行学习，做到不迟到、不早退、不无故请假以保证学习任务的完成。业务学习一般由护士组长主持，以保证学习质量。2、认真做好“三基”训练：1)基本知识及基本理论：A护理部组织全院人员每月一次业务学习，请有经验的主任医师及护师以上的人员进行专题讲座。B护理部每季一次参加病区的护理查房。C各病区每月一次护理查房或教学查房。D每周一次晨会提问。E专科理论以自学为主。2)基本技能：A各病区护士组长抽空，带领本部门护理人员进行技术训练。B平时的技术操作按上海市“操作规程”执行。C护士组长每季度对本病区护士进行考核。D护理部每年定期组织护士组长对全17、院护理人员进行2次技能考核，对取得优秀成绩的人员给予奖励。3、对新聘用的护理人员进行上岗前培训，内容有医务人员的医德规范，护士行为规范，医院多种制度及各类职责。4、护理人员应由计划的通过自学考试，夜大高护班的学习，不断地提高护理队伍的层次，以适应护理现代管理和教学质量。5、由计划的安排护理人员参加短期学习班，以送出去，请进来的形式，学习新知识、新业务、新技术，人员由护理部推荐，院长审批。十一、教学管理制度1、护理部主任负责全院带教工作，每科设带教老师一名，具体负责安排带教工作，制订带教计划。2、主要科室设专职带教老师一名，必须经护理部考核选拔录用。3、新员工进病区后，护士组长或带教老师负责介绍18、病区环境、床位设置及人员情况，医院各项制度。4、护士组长或带教老师负责科内带教和业务讲课，并定期征求新员工对医院教学意见和检查教学计划的落实情况。5、带教老师应定期与护理部联系，协同解决带教中存在的问题。6、由于带教人员责任心不强，带教布负责引起差错和事故，应有带教人员负责。7、带教结束由护士组长或带教老师对新员工进行理论和操作全面考核。十二、护士值班、交接班制度 1、医院实行24小时值班制。2、当值人员应严格遵照医嘱和服从安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士组长同意,护士不得擅自调换班次。3、严格按分级护理要求巡视患者,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应19、向值班医生反映。遇重大问题及时向护理部和院长汇报。4、值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。5、书面交班按上海市病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重患者有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。6、对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。7、做到床头及书面十不交接：(1)工作完不成不交(220、)物品不齐不交(3)卫生不好不交(4)衣帽不整齐不交(5)床边护理不周不交(6)下班用物准备不全不交(7)、医嘱不查对不交(8)、引流、输液不通畅不交接(9)、护理记录不全不交接(10)、医疗器械数目不清不交接十三、分级护理制度患者入院后，由医生根据患者病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理、一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理不设标记)。1、特级护理1)适用对象：病情危重，需随时观察的患者；需绝对卧床休息的患者。2)护理内容：安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。备好急救所需药品21、和用物。做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。2、一级护理1)适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2)护理内容：严密观察病情变化。一般每3060 min巡视一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。加强基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。3、二级护理1)适用对象：患者病情较重，部分生活不能自理。2)护理内容：12 h巡视患者一次，观察病情。按相应护理常规护理。给予必要的生活照顾和心理支持，满足患者身心需要。4、三级护理1)适用对象：患者病情较轻，生活能基本自理。2)护理内容：每班巡视患22、者，观察病情。按相应护理常规护理。给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要。十四、消毒隔离制度 一、基本制度1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。3、常规器械消毒灭菌合格率100，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。4、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌在有效期内。523、消毒瓶应加盖，消毒用碘酊及酒精注明浓度并每周两次更换，无菌溶液注明开瓶时间及签名。6、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。7、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、手术室、换药室及强劲室每日空气消毒一次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。8、便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。9、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。10、凡一次性医疗卫生用24、品使用后，必须消毒、毁形和无害处理。11、医务人员及患者换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡患者床单应进行终末处理。12、口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯。口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。13、门诊化验单一律要经消毒后才能发出。14、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。15、麻醉机、螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气湿化瓶、牙垫、舌、钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。16、各种内镜使用后按照内镜清洗消毒管理制度执行，认真清洗、彻底消毒，对乙肝患者应固定内镜，用后进行严格消毒。17、雾化器管道、面罩用后消毒(一套用25、物只限一人使用)。18、湿化瓶，用后及时浸泡于消毒液中，瓶内蒸溜水每日更换一次，并注明更换日期。二、治疗室消毒隔离制度1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次4、治疗室每日清扫、消毒一次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。5、各种治疗26、注射应一人一针一管制(含皮试)；用后针头、针管及一次性输液器应分类放置，集中处理。6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。7、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/22/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。8、特殊感染、乙肝HBsAg()患者所用针头、针管、输液器等应单独处理，三、 门诊消毒隔离制度1、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：2000的有效氯消毒溶液每日更换一次。2、门诊每天进行空气消毒一次。3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清27、除和消毒，对不明高热患者或疑似传染患者，在患者离开后要进行沏底消毒。4、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，应即消除和消毒。5、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送固定地点集中处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。6、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：2000的有效氯消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。四、病房消毒隔离制度1、新入院患者(除急、重患者外)，必须24小时内完成卫生处理(洗澡、剪指甲、更换衣28、服)。2、传染患者不准和普通患者住在一个病室。对已确诊的传染患者应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。3、传染患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。4、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。5、患29、者用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。6、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每周进行空气消毒1次。8、大小便器每用一次，消毒一次，由清洁员放在盛有化学消毒剂溶液池内(无水池病房放置塑料桶内)浸泡30分钟后再用。十五、护理文件书写制度1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文件要严格按规定填写，要用蓝黑墨水正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情30、，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。3、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、患者住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。 5、患者出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。十六、卫生宣教制度 1、病区床位护士对分管的患者应认真组好卫生健康宣教，介绍病区环境、疾病概况、作息制度、饮食、用药、治疗、护理等有关事宜。语言通俗易懂，态度平易近人。2、结合患者具体情况，制定有关疾病治31、疗、饮食等保健指导计划，分阶段实施，并及时评估患者认知水平和自我管理现状。3、结合病区收治的病种、季节变化等特点，对病区患者、家属、陪客进行健康知识普及和安全防范教育。4、病区备有语言简明、通俗易懂健康教育宣传册供患者自行阅读。5、病区备有宣传板报，进行专病种健康知识普及，板报做到标题醒目、图文并茂，提高板书吸引力、阅读率。6、患者出院前，床位护士必须做好出院前健康指导，如出院后药物三治疗的重要性，药物的疗效、剂量、副反应及饮食起居、健康训练、门诊随防日等事宜。7、护士组长、护理部定期对患者健康教育实施情况进行评估、调查，及时反馈，提高健康教育有效性。 十七、执行医嘱制度 医嘱是医疗活动中由医32、师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范(试行)第二十九条的规定。 1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、 原始，执行人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。 2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救患者未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 3、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。 4、长期医嘱执行后由执行人在33、长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 5、手术后要停止术前医嘱。 6、凡需下一班执行的医嘱要交待清楚。 7、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需上级医师签名，核实后方有效。 8、严格执行医嘱查对制度。 9、出院、转院、专科、死亡患者应及时注销各种执行单。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。十八、病房管理制度 1、在科主任的领导下，病房管理由护士组长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管34、护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士组长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士组长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点35、。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。十九、供应室管理制度一、供应室工作管理制度1、供应室布局符合卫生部要求，布局合理，去污区、检查包装区、灭菌物品存放区、生活区，四36、区划分清楚，人流、物流分开，路线标识清晰，符合物品回收、器械清洗、消毒、灭菌、储存、发放的工作流程，不逆流。2、负责全院各类无菌物品、器械和一次性医用品的供应。3、根据各科需要，设定无菌物品供应基数，每日下收下送，满足临床需要。4、有健全的各班岗位职责，有关键工作流程、操作规范、消毒隔离制度、质量检测制度和物品管理制度等，并严格执行。5、供应室是全院无菌物品、器械制作、集中供应的重要部门，必须认真做好清洁卫生工作，保持区域内外环境清洁，无污染源，空气流通，避免各种粉尘和有害气体的飘落与污染。6、供应室工作人员必须做好职业暴露的防护，接触、洗涤特殊污染物品必须穿隔离衣、戴手套、戴防护面具、眼罩等37、，做好自身防护。7、供应室以服务临床科室为宗旨，定期听取各科室意见，每季度向各科室发征求意见表，对存在问题作分析并及时改进。下班前，必须彻底检查水、电、压力锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。二、消毒灭菌效果检测制度1、消毒灭菌设备，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅空锅进行BD测试，测试纸变色均匀一致为灭菌合格，方能启动使用。2、每一锅必须进行工艺监测：如灭菌的温度、时间、压力、灭菌物品的包装、合理放置、排气等情况，并有详细记录，操作者签名。3、开锅前必须将蒸汽排尽，压力降至零度，以免造成气击伤和烧伤，并用余热烘干物品才能出锅。4、每件灭菌包外粘贴化学指示胶带，灭菌后观察胶带变色情38、况，达到标准，方可使用。5、进入人体组织的高危性无菌包中央必须放化学指示卡，经灭菌后观察指示卡变色情况，达标后方可使用。6、压力蒸汽灭菌锅每月做嗜热脂肪杆菌芽孢菌片生物检测一次，监测灭菌效能，并记录。7、干热灭菌效果检测：每件待灭菌物品粘贴化学指示剂，经灭菌后观察指示剂的颜色及形状，均达到标准后方能使用。8、干热灭菌箱每月做枯草杆菌黑色变种芽胞菌片生物检测一次，并记录。三、供应室安全管理制度1、建立科室安全手册，做好差错、事故登记，对差错、事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施详细记录。2、一般差错发生后由护士长填写“差错报告单”，72h内上报护理部，严重差错在24h内报告护理部，并于当39、月将处理意见及整改措施上交护理部。3、对发生的差错、事故立即采取补救措施，尽量减少因差错事故造成的不良后果。4、对发生的差错、事故，当事人应写出事情经过，科内组织讨论，分析差错事故原因及性质，提出处理意见，制定防范、改进措施。四、供应室消毒隔离制度1、必须严格执行上海市医院消毒灭菌实用手册各项标准和要求。2、供应室布局、工作流程必须符合卫生部有关文件的要求，按洁污分流原则建立入出道和收发窗口。清洁与污染物品、消毒与未消毒物品严格分开放置，标识清晰、醒目。3、非供应室工作人员未经许可不得进入工作区，进入工作区必须穿工作服，戴帽子，操作时戴口罩，不可在污染区、清洁区、无菌物品储存区之间随意穿越。440、各类器械清洁、包装、消毒必须严格按操作规程进行。清洗污染物品一律戴手套，但不可再接触已清洗过的器具，凡经传染患者或可疑传染患者用过的医疗器械必须按消毒清洁消毒灭菌程序进行处理。一次性污染物品不准进入供应室。5、包装材料必须选择气体穿透性强，能阻挡微生物渗入材料，如一次性无纺布等，布一用一清洗。用下排气式压力真空灭菌器的物品包体积不得大于30cmX30cmX25cm,敷料包重量小于5kg，器械包小于7kg。6、严格遵守灭菌规则，确保灭菌器械、灭菌物品的检测，检测结果记录、归档。7、灭菌物品存放于无菌存放区的专柜内，无菌存放区必须有纱窗、纱门，进入无菌物品存放室必须穿隔离衣、换鞋。室内空气每日消41、毒1次，每月做细菌检测一次，必须达到类环境要求。一次性物品拆除外包装才能放入无菌存放室。8、各消毒包外包装必须表明品种名称、3M指示带，包内有3M指示卡，操作者代码，确保消毒质量。无菌包过期，一律重新灭菌。9、认真执行清洁制度，各区清洁工具严格区分使用，各室台面、地面每日清洁消毒2次，各水池每日清洁消毒1次。10、定期检测各类灭菌物品质量。对常用水、蒸馏水、紫外线进行有效达标的质量监测，并有记录。五、供应室物品管理制度(一)库房管理1、专人负责；进出货物必须有登记；财物相符；每月盘点一次；不积压；不缺货；保证供应。2、分类放置；不同类型；不同型号不能混放；先进先用。(二)一次性医用品：1、严格42、执行上海市人民政府2004年第5号令有关规定；所有用品一律由医院采购部门采购把关。2、进入供应室有专人负责清点、验收、登记(产品名称、进货时间；数量、规格、生产单价、生产批号、灭菌时间、有效日期、采购部门、质量检测结果等)。3、储存环境整洁、干燥，严防再次污染。物品存放在阴凉干燥通风良好的货架上，货架离地面20cm，距墙5cm,包装破损、霉变、失效一律不准使用。4、每月统计各科领取量并总结上报。5、使用后的一次性用品一律不进供应室，由专人集中回收处理。(三)药品管理：各类消毒剂专人管理，定点放置，定期领取，分类管理。洗调剂配制使用前必须测试浓度，保证有效应用；消毒剂分别放置阴凉干燥处；酒精放密43、闭容器内保存，放置在阴凉避火处。(四)物品管理：1、定期清点运行使用的各类物品，根据临床需求及时增减备用数量，定期与临床科室核对备用基数，做到账、物相符。2、定期检查保养各类物品、器械，金属器械每次清洗后上油，保持清洁、功能良好。敷料包布保持清洁无损，发现损坏及时更新。各科借用物品必须有借还登记制度。六、清洗包装管理制度1. 清洗器械物品时做好个人防护。2. 清洗时使用专门器械清洗水槽、专用酶清洁剂与专用的刷子，用后消毒。3. 清洗时应将器械轴完全打开，在清洗液面下进行刷洗，在流动水下进行冲洗，防止产生气溶胶。感染性器械先在2000mg/L含氯消毒液专用容器中浸泡60min后，再按一般清洗流程44、操作。4. 清洗后器械应光洁、无残留物质，无污渍和水垢，器械表面包括关节、齿牙等处不得有锈斑。5. 检查与包装，包装时注意手卫生、防止污染，限制人员流动。6. 包装时检查清洗质量及器械功能的完好性等，如刀刃器械、穿刺针的锋利度等。7. 盆、碗器皿类物品，应单个包装；剪刀、血管钳等轴关节类器械必须撑开；管腔类物品保持管腔通畅，锐器加保护套。器械包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。灭菌包体积大小与灭菌器的性能相对应。8. 核对器械种类与数量，包布层数不少于两层，包装材料符合要求。9. 无菌包包装严密、松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。10. 无菌包应标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者45、代码。七、无菌物品存放管理制度无菌物品存放区有专人负责管理，非本科室工作人员不得入内。1. 进入无菌区必须按规定着装，并注意手的卫生。2. 每日用500mg/l含氯消毒液擦拭桌面、橱柜、地面，进无菌物品存放室须换鞋，门口放有消毒垫。紫外线空气消毒每日2次，并有记录。3. 无菌物品存放柜应离地20cm，离天花板50cm，离墙5cm。无菌物品必须分类放置，标识清楚，按有效期顺序先后排列，严防存有过期物品。4. 取无菌物品必须查看外包装是否干燥、完整，化学指示胶带是否变色，若有可疑不得发放，必须重新灭菌消毒。发放启闭式容器，必须检查筛孔是否关闭。5. 过期物品、标签模糊、包装破损、包布潮湿不得发放，46、无菌物品有效期14天，梅雨季节有效期7天。6. 非无菌物品不得进入无菌室。一次性物品必须拆除外包装分类存放。7. 每月一次空气培养，必须达到类环境要求，超标时必须寻找原因，重新消毒。每月随机抽查45只无菌包作细菌培养，测定灭菌效能，并有记录。8. 从无菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，过期物品必须重新消毒。9. 紫外线灯管每周擦拭12次，保持清洁无灰。定期测试紫外线灯管强度，小于70/更换。八、供应室查对制度1. 收回治疗包、器械包时必须查对数量、质量、有无破损及清洁处理情况。2. 清洗时检查器械的质量、功能、如有破损应及时报损更换。3. 准备治疗包、器械包时必须认真查对器械的数量、质量47、功能、清洁度，经第二人核对后方可打包。4. 发放治疗器械包时必须查对名称、灭菌有效期、质量、数量、凡有破损、潮湿、次日过期的一律不得发放。5. 物品申领时，仔细查看核对，发现不符及时与临床科室联系。6. 灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包情况，达到要求后方可发放。二十、手术室管理制度一、手术室参观制度1、 凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科同意，方可进手术室参观。手术指导医师除外。 2、 参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，参观完毕所用衣帽等物品放置于指定处；外出时更换外出衣及鞋。3、 参观者需遵守手术室的规章制度，听从手术室的48、工作人员的安排，在指定点参观(距手术台66cm)。4、 每台手术只限三人参观；患者家属不得入内；晚夜班谢绝参观。5、 未经同意，不得擅自拍照或录像。6、 参观后做好记录。二、进出管理制度1. 进出手术室严格执行人流、物流洁污分流原则。2. 进人手术室的工作人员必须更衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。3. 工作人员每年一次体检，患有传染病者不得入室工作。4. 手术患者入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。5. 进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。6. 工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋、三、消毒隔离制度1. 布局合理，符合功能流程，严格区分限制区、半限制区、非限制区，区间标49、志明显。2. 手术室设有一般手术室、隔离手术室，每一手术间限制一张手术床。3. 手术室门口设有车道消毒垫，车轮应每日清洁，接送平车应每周消毒，接送隔离患者(或疑似患者)后，应立刻按特殊消毒方法处理。4. 进入手术室必须严格遵守手术室各项规章制度，严格限制手术室人数。5. 手术室器械及物品必须一用一灭菌，采用压力蒸汽和环氧乙烷灭菌的方法。6. 灭菌物品应存放于无菌室专柜内，按灭菌日期前、后顺序依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损。一次性无菌物品拆除外包装后专柜放置。7. 各类无菌包规格符合要求(30*30*25cm)，标识明显、清洁、无损，注有物品名称、有效期、签名及包外指示带，包内置灭菌指示卡，50、以检测灭菌效果。8. 各类物品消毒灭菌符合要求：（1） 手术间、无菌物品存放室每日紫外线空气消毒2次，每周总消毒一次，连台手术必须再次消毒后方可使用。（2） 手术间每台手术前后用1000mg/L有效氯消毒液拖地。无菌区每日2次用1000mg/L有效氯消毒液拖地。（3） 清洁区及污染区的地面每日2次用1000mg/L有效氯消毒液擦拭。器具每日2次用1000mg/L有效氯消毒液擦拭。（4） 手术室专用拖鞋每周用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，清洗备用。（5） 洗手刷应一人一用一消毒，洗手刷高压蒸汽灭菌。（6） 使用后的手术器械，清洗消毒(灭菌)-备用，引流液直接排放于设有污水处理设施的管51、道，引流瓶用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，清洗备用。（7） 接触肝炎病毒、艾滋病毒、结核杆菌等手术，使用后的手术器械按特殊消毒方法处理：消毒清洗消毒(灭菌)-备用，引流液消毒后排放，引流瓶消毒后清洗备用，手术间按特殊消毒方法作终末处理。（8） 每月进行手术室桌面、空气、无菌物品的细菌检测(不少于4种，如缝针、洗手刷、洗手液、手术者手等)合格率100%.（9） 压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗，检测符合要求(有工艺、化学、生物检测并记录)，检测结果有记录。(10)废弃物品按消毒灭菌技术规范处理后，置于指定容器内，封闭运送，进行无害化处理。 9.手术后房间、器械消毒制度(1)房间：术52、后打扫、通风、紫外线照射30分钟。(2)器械：浸泡：所有器械都经过1：100酶溶液浸泡10分钟。清洗：对于无机器清洗设备或一些复杂物品必须手工清洗，遇管道类物品根据管径选用合适的高压水枪进行冲洗。干燥：清洗完毕后尽快将湿的物品擦干或烘干，防止生锈。上油：用石蜡油擦拭器械表面和铰链处。包装与储存：所有器械包都按要求34层包布，包内放置化学指示剂卡，包外贴化学指示带，写明包的名称、灭菌日期、失效期并签名，暂时不用的上油后保存。灭菌：高压灭菌后灭菌包内有效期为2周，梅雨季节为1周，所有无菌包内必须有化学指示卡，外层包布上有化学指示带检测灭菌效果。吸引器瓶置于2000mg/L有效氯消毒液中浸泡30分钟53、，清洗后晾干备用。10.周消毒制度(1)每周进行彻底大扫除：A)地面先用清水湿拖，再用2000mg/L有效氯消毒液拖地。B)手术床、盐水架、墙壁等用2000mg/L有效氯消毒液擦拭。C)室内空气通风3060分钟，紫外线照射30分钟。(2)每周五备用氧气湿化瓶集中送供应室消毒每周一次。(3)手术房间无影灯每周擦拭一次(4)手术房间被套每周更换一次，并补充各类记录单。(5)每周清理无菌敷料室各无菌包的消毒有效期，包括输液皮条等一次性物品。(6)每周大扫除后，拖把等工具用2000mg/L有效氯消毒浸泡60分钟，清洁晾干备用。四、接送患者制度 1、 凭手术通知单按麻醉方法及时接患者(术前腰麻、局麻3054、min,硬外麻45min，一般全麻1h)2、 到病区接患者时应与护士联系，给予术前用药。认真核对患者病区床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间、所带物品(病历、术中用药等)，并检查患者身上有无假牙、首饰、手表等，如有应取下当面交给患者家属，更换清洁患者衣裤。3、 患者接止手术室，需安置在规定的手术间内，并由该术间负责护士再次核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、手术部位等，老年、幼儿患者，必须加强看护，避免坠床等意外。4、 接送患者要稳、轻，防止擦伤，并注意保暖。5、 接送患者车子要经常维修，保持功能良好，保证平稳、安全使用。五、标本管理制度1、 凡送病理室检查的组织标本均需填写病理55、检查申请单，各项内容必须填写正确、清晰、完整，并由医生核阅签名。2、 手术中切除的任何组织未经主刀医生许可不得遗弃或私自取走。3、 送检的标本放入盛有10福尔马林液的容器中，贴上号码，准确填写患者姓名、住院号。4、 每日有手术室人员将标本及登记本送往病检处 ，送收必须签名，当班护士负责检查，防止漏送。六、差错事故防范制度 (一)认真执行“七对”“五不准”制度“七对”：姓名、住院号、床号、血型、药物试验结果、影像资料、手术部位。“五不准”：不准接错患者、开错手术部位、输错血、接错电源和气体管道、遗失手术标本。(二)防止接错患者1、 到病室接患者时，根据手术通知单核对以下各项：病室、床号、患者姓名56、住院号、手术名称及规定手术时间。2、 患者接到手术室，须按放到规定的手术间内，并由该手术间巡回护士再次核对患者姓名、性别、住院号及手术部位等。3、 接送患者时必须随身携带病历等记录及放射片。(三)防止摔伤碰伤患者1. 接送患者出入房门时应注意保护患者头部及手足，防止碰伤、擦伤，移动患者至手术台或平车时，须有人扶住车身防止滚动。搬动患者时应轻巧稳妥。2. 患者(特别是小儿)卧于手术台上等待手术或手术完毕等待送返病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床。3. 全身麻醉诱导期应有人在旁照顾，注意患者体位，防止挤压、跌倒，必要时用保护带固定。4. 经常检查平车、担架有否损坏，防止接送时摔伤患者。(四)防57、止因器械不足或功能不良造成意外1. 手术前护士根据手术需要准备器械，保证各类器械设备功能良好，发现损坏及时更换、送修。2. 手术者或第一助手在施行重大或特殊手术前对所需的特殊器械必须在手术前亲自检查。3. 在手术将进入重要步骤前，手术者应先检查器械是否齐全适用。如发现有损害，应立即叫手术护士更换，检查后再用。4. 应备有急用的器械单包。巡回护士应在手术房间内，不得擅自离开。(五)防止手术部位错误1.眼、脑、颈、胸、肾、疝、肢体等手术应在手术单上注明左右侧。2.在手术开始前，手术者在准备患者体位及进行皮肤消毒前，必须按照病历记载、X线片等核对手术具体部位。(六)防止错用药物1. 术中使用任何药物58、，应先核对标签上药名、批号、浓度、剂量，并会同另一人核对，无误再使用。2. 瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓶应保留，以备核对，待手术完毕，方可弃去。3. 局麻加肾上腺素时，应先问明剂量再使用。4. 局麻手术，应采用不同式样容器盛放局麻药液，以免与其他药物混淆。5. 执行口头医嘱用药，要复诵一遍，并作记录。(七)防止燃烧爆炸意外1、手术室内使用电炉、 酒精灯等，要远离乙醚、氧气等，以防爆炸。2、氧气瓶口及压力计上不可涂油、近火、帖胶布或存放在高热地方；使用完毕应立即关好阀门；每个氧气瓶应保留至少5个气压。(八)防止器械和纱布遗留于伤口或体腔内1、随患者带人手术间的创口敷料、绷59、带等，以及消毒手术区所用纱布、纱球等，应在手术开始前，全部送出手术间。2、手术开始前，器械护士应对所需器械及敷料作全面整理，按手术进程放置，并与巡回护士共同认真清点器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等的数量，两人三遍法，巡回护士将准确数字登记于手术护理记录单上。增添物品及时登记，掉下手术台的物品要保存在固定处，任何人未经巡回护士许可不得拿出室外。3、洗手护士应随时清理各类物品，保持器械清洁、整齐，固定放置的物品均有固定的数字，对递出及收回的器械、敷料、一针一线均须做到心中有数，如缝针断裂，应将断端完整保存。4、在手术过程中，手术人员应随时做到手术区周围的物品整齐有序，医师不得自行拿取器械，暂不用的物60、品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积手术区周围。5、在深部手术填入纱布垫或留置血管钳时，手术者应及时告知助手和器械护士，以便清点，防止遗留。6、凡胸、腹腔内所用纱布垫，必须留有长带，带尾系金属环或在带上夹止血钳，应放在创口外，以防纱布垫遗留在体腔内。术前、关闭体腔前和后，均应清点纱布、纱垫、器械、缝针、线卷等数量，前后数目应完全相符。7、深部脓肿或多发脓肿行切开引流时，创口内所填入的纱布、引流物种类和数目，均应详细记录在手术记录单上，取出时应清点，前后数目必须相符。8、手术结束，认真填写手术护理记录单，洗手和巡回护士双人核对签名。9、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，清61、理消毒后才能接第二位患者入室。(九)防止输错血1、 输血前应仔细核对患者姓名、住院号、血型三遍：取血人在血库对一遍，麻醉医师与巡回护士对一遍，输血或加血者对一遍。2、 取血人每次只能取一名患者所需的血，除急诊手术外。3、 严格执行输血查对制度。(十)防止烫伤、烧伤1. 使用热水袋时应有外套，盖要扭紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人用水温为6070C，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为50C。热水袋与患者身体之间应隔一层毛毯或薄被。放好后应经常检查。2. 使用电灼器时，应将接触患著的电极板以湿布包好；电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位，避免与手术62、床上的金属部分接触。3. 冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。术中体位如有变动，应及时检查电极板与患者皮肤的接触是否完好。4. 使用化学药品要准确掌握浓度剂量及方法，避免灼伤粘膜、皮肌。(十一)防止伤口感染1. 全体医护人员应加强无菌观念，严格执行无菌技术操作规程，严格遵守消毒隔离制度，非手术人员不准进入手术间，工作人员应尽量减少不必要的活动。2. 全体人员应自觉执行无菌技术原则并互相监督，若有违犯立即指出改正，任何人不得争辩。3. 凡泡于消毒液内的器械，如刀片凿子等，应在盒外注明消毒完毕的时间。4. 手术进行中有可能污染时，应小心保护切口及手术野。有污染性标本及已污染的器械，应放在指定的地方63、。先作无菌手术，后作污染等术，最好将无菌与污染手术划分专用手术问，分别进行手术，以减少无菌手术感染率。5. 手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。6. 施行感染手术的人员，手术后不得至其他手术间参观走动七、查对制度 1. 接患者时要核对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、手术前用药、X片等。2. 手术前查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、手术前用药、皮试结果、血型、备皮情况、病历、X片等。3. 凡进入体腔和深部组织的手术，要在术前及缝合前、后经两人清点纱布、纱垫、纱球、棉片、器械、缝针等数，并登记签名。4. 手术所用的一切无菌包64、打开前，必须查灭菌有效期、灭菌效果指示剂，确认灭菌后方可使用。5. 术后要查对带回病房的X片、剩余药物等。 八、药品管理制度1. 备用药品有专人负责，定时清点、补充，保证药品的供应。2. 备用药品定点定量放置，内服药、外用药分开放置，标签清晰。3. 易燃、易炮药品专柜上锁，妥善保管，标签明显。4. 麻醉药、剧毒药上锁专人保管，建立严格的领取制度。5. 保持药柜的清洁、整齐，柜内药品无尘、无污迹。6. 严格遵守药品管理制度，做到“三查”：取药时、用药前、用药后查；“七对”：对药 名、剂量、浓度、用法、质量、有效期、时间。二十一、抢救室工作制度1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工。8. 每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。