1、医院患者自备药品使用制度附审批表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院患者自备药品使用制度为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷，特制订患者自备药品使用制度。原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主治医师仅在某些特殊情况下经过审批，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行。一、使用条件:1病情危急，医院内无备药可供，患者又有自购或自备“合格”的药品。2一般病情，但医院因各种原因无法供应的药品。二、使用程序:1临床确需使用自备药品时，应填写“自备药品使用审批表”履行审批程序，经医务处审批2、同意后方能使用。2若需由病房护士保管的“自备药品”，应在使用审批表中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、有效期等。3科室内建立自备药品使用登记本，登记内容包括患者姓名、床号、自备药品名称、药品购置发票号及购置地点。4自备药品使用需经治医师开立医嘱，医嘱上注明“自备药品”。5药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。三、使用要求:1不得保管与使用药品标志不清晰的、过期的、变质的药物。2医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。3未“自备药品使用审批表”履行审批程序，出现使用自备药品纠纷, 由当事者负全责。4住院患者的自备药品使用审批表纳入病历归档永久保管，门诊患者的自备药3、品使用审批表由门诊部护士统一集中保管一年。患者“自备药品使用审批表”由药剂科挂内部网下载，打印使用。自备药品使用审批表姓 名性 别年 龄住院号 门诊号诊 断自备药品名称及使用理由： 医师签名：年 月 日规格剂量剂型数量有效期患者使用自备药品责任我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症：l 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。l 有关药物的副反应。l 其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。上4、述情况医师已讲明，并对我提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，我将积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的一切不良后果，本人均自愿承担，并放弃通过任何方式来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。患者或家属签名：年 月 日审批意见 签字（盖章）：年 月 日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的特殊药品，诊治医师可与药学部门联系进货。急需使用的自备药品，经医务处审批同意后方可使用。自备药品使用审批表姓 名性 别年 龄住院号 门诊号诊 断自备药品名称及使用理由： 医师签名5、：年 月 日规格剂量剂型数量有效期患者使用自备药品责任我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症：l 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。l 有关药物的副反应。l 其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。上述情况医师已讲明，并对我提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，我将积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的一切不良后果，本人均自愿承担，并放弃通过任何方式来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。患者或家属签名：年 月 日审批意见 签字（盖章）：年 月 日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的特殊药品，诊治医师可与药学部门联系进货。急需使用的自备药品，经医务处审批同意后方可使用。