1、民营医院医务科手术分级管理制度附审批表编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 深圳xx医院手术分级管理制度为确保医疗质量和手术安全，加强我院各级医师的手术及操作的管理，预防医疗事故发生，根据2012年卫生部颁发的医疗机构手术分级管理办法，医疗机构管理条例，中华人民共和国执业医师法结合我院实际制定本制度。一、手术分级 （一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 （二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 （三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 （四）四级手术：2、手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。二、手术医师分级 手术医师应依法取得医师资格证书和医师执业证书。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下： （一）住院医师 1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。 2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 （四）主任医师三、各级医师手术权限 据个人技术水平、职称和手术3、分级管理制度的相关规定，结合我院级别可以开展一、二级手术，紧急情况下可以开展部分三级部分手术。具体如下：（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 （三）低年资、高年资主治医师、副主任医师、主任医师：熟练掌握二级手术，开展医院特定的三级手术。 四、手术审批权限管理 手术审批权限是指对施行的不同级别手术以及不同情况，不同类别的手术审批权限，按以下要求经审批后方可开展： (一)常规手术审批 1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人4、员签发手术通知单。 (二)特殊手术审批 1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术： （1）患者系：外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象，如：高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人；（2）各种原因导致毁容或致残；（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）非计划再次再次手术的； （5）高风险手术（如：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）； （6）邀请外院医师参加手术者的； （7）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （8）紧急情况下开展的三级及以上的手术；（9）上级部门有其他特殊技术准入要求的。2、第（5）种5、情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办审批手续。 3、第（7）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。 （三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主6、任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报技术委员会审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。 （四）外出会诊手术本院医师禁止受邀院外手术，除多点执业医院外，手术医师所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。（五）急诊手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （六）具体实施手术的相关规定手术审批、通知必须提前书写手术通知单，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。（七）手术权限评估医院学术委员会每年要对手术医师进行技术能力评估，应当根据医院级别、手术级别，专业特点，7、医师实际被聘的专业技术岗位、实际手术技能，适时对手术医师进行能力评价与再授权，调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。（八）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或医院技术委员会审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。五、制度落实1、各科室严格执行医院手术分级管理制度，临床医师按照分级标准进行相应的手术操作。2、各临床医师在进行超越权限的手术时，要在上级医师的指导下进8、行，手术成功完成5例后，经科室主任签字同意，报医务科审批，进行能力评价与再授权，可转为常规手术。3、各级医师在相应的职称和规定的年限，未能掌握相应的手术能力的手术者，进行能力评价与再授权，将给予降级使用处理。4、低年医师不按规定擅自超越权限进行手术的，给予降级使用处理，如出现医疗事故争议等情况，将按院内有关规定处理。5、下级医师检查病人不认真，审查手术指征不严格，出现医疗纠纷，由上级医师及科主任负责主要责任。6、手术室发现手术者超越手术权限者，有权停止安排手术并通知医务科，手术室负责统计每月手术情况于每月初报医务科。7、医务科通过抽查术后病历、进入手术室进行抽查等方式对手术分级管理进行检查。8、对连续两年发生两起以上，或一年内发生两起以上的手术安全事件，并未构成医疗事故的执业医师，取消或降低其手术资格处理。如重新恢复手术级别，须经医院进行能力评价后再授权。9、医院学术委员会每年一次，对各级手术医师技能进行评估审核，审核流程：首先由医师个人提出权限申请科室讨论同意医务科考核合格医院学术委会审核同意方可上岗，否则不与行使其手术权限。 深圳xx医院 医务科年5月21日 手术医师资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格拟申请准入资格等级等级申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：医务科意见： 主 任：医院技术委员会审核意见： 主 任：