1、县城医院抗菌药物管理制度及应用方案汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 XX县医院医院抗菌药物应用管理办法- 2 -第二章 抗菌药物遴选和定期评估制度- 6 -第三章 抗菌药物临时采购程序及管理规定- 9 -第四章 抗菌药物分级管理制度及目录- 11 -第五章 特殊使用类抗菌药物管理规定- 15 -第六章 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度- 18 -第七章 XX县医院抗菌药物规范使用及管理制度- 19 -第八章 手术预防性抗菌药物应用管理制度- 29 -第九章 抗菌药物处方权限和调剂资格管2、理制度与程序- 32 -第十章 抗菌药物临床应用监测与评估制度- 34 -第十一章 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准- 35 -第十二章 抗菌药物临床应用监督管理制度- 42 -第十三章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度- 44 -第一章 XX县医院医院抗菌药物应用管理办法为规范我院抗菌药物的使用，给病人提供最恰当的用药选择与治疗方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌药物，根据抗菌药物临床应用指导原则规定，特制定XX县医院医院抗菌药物应用管理办法。1、药事管理委员会是本院抗菌药物临床应用的管理和指导机构，负责抗菌药物临床应用的管理和医师合理用药的指导工作。院长为抗菌药3、物临床应用管理第一责任人。2、医院不断完善病原微生物检测工作，为临床医师正确使用抗菌药物提供依据。3、医师应根据药物的抗菌谱、药物代谢动力学特点以及致病菌的敏感度综合考虑，合理选择、正确使用抗菌药物（品种、剂量、剂型、给药途径、给药次数和疗程）。避免过度依赖经验性或臆断性用药，避免不恰当使用广谱抗菌药物，禁止单纯从经济收益考虑滥用抗菌药物。本院住院病人用药前病原学送检率必须达到40%以上，住院病人抗菌药物使用率60%。4、医师应根据患者的生理、病理、免疫及经济等具体情况，制定个体化用药方案。对特殊病理、生理状况患者（老年、婴幼儿、孕产妇、肝肾功能不全患者）的抗菌药物选用尤其要慎重考虑。5、医师4、应严格掌握抗菌药物的适应证。缺乏细菌及有关病原微生物感染的依据、诊断不能成立，以及病毒性感染者，均不能无指征应用抗菌药物。6、医师应按照必要性，可行性，有效性严格控制抗菌药物的预防性应用。不得无指征预防性使用抗菌药物。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的内儿科情况有：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，急性发生的昏迷、休克、中毒、心力衰竭及肿瘤（未合并细菌感染者）和应用肾上腺皮质激素等患者。手术科室为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身感染，则需视手术野污染或可能的污染菌种选用。接受清洁手术者，在术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已5、达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如手术时间超过3小时，或失血量超过1500ml，手术中可给予第二剂，使药物有效覆盖至手术结束后4小时，但总用药时间不超过24小时，必要时可延长至48小时；接受污染手术者，可根据患者情况酌情延长；对手术已形成感染者，抗菌药物按治疗性应用而选用。7、抗菌药物联合应用的主要目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免耐药性的产生。多数细菌感染只需一种抗菌药治疗，临床只需要使用一种抗菌药物能够达到治疗目的时，不应联用第二种；在感染特别严重，估计有两种以上细菌合并感染或使用一种抗菌药物难以控制的感染，才考虑联合使用相应的抗菌药物。但一般在同一处方中联合应用抗菌药6、物不得超过2种，若病情需要联合应用2种以上抗菌药物时，使用前应征得主治或以上医师同意并签名。8、医师应根据感染部位、感染程度正确选择给药途径，一般应尽量选择口服给药，对通过静脉给药应严格控制，抗菌药物一旦使用不宜频繁更换药物，疗程不宜过长。门诊使用抗菌药物，一般不超过三日，最长不超过七日（抗结核药除外）。避免不恰当超疗程、超剂量使用。9、实行抗菌药物分级使用原则。我院设非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别。非限制使用的一类抗菌药物，处方医师可根据患者病情合理使用；严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物，限制使用类的一类药物，严重感染、免7、疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。医师使用此类药物应有确凿依据（细菌培养及药敏试验），并经有关专家会诊同意，处方由副高以上职称或科主任签名。紧急8、情况下，医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。；10、医师凡使用、更换、停用抗菌药物，均应在病历上有详细分析、完整记录。11、药师应积极参与合理用药指导工作。对用药不合理的处方，药师应直接与处方医师联系（药师不得直接与病人或家属谈论用药是否合理），并提出合理建议。对拒不纠正的医师处方，药师有权拒绝发药，并应向院医疗质量管理部门报告，院医疗质量管理部门接到报告后，应在认真调查后作出相应处理。12、由不合理用药及不恰当解释所引起的医疗纠纷，处方医师和发药药师应承担相应的责任。注：1.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄9、生虫药。第二章 抗菌药物遴选和定期评估制度一、为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度。二、 抗菌药物的遴选。 （一）医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 （二）医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，选择陕西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）中的抗菌药物，并优先选用 国家处方集、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。 （三）医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂10、型各不得超过2种，不采购具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 （四）医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 （五）医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核11、准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 （六）医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌12、药物品种原则上12个月内不得进入本机构药物采购供应目录。 （七）因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，填写临时购药审批表和特殊使用抗菌药物临时应用申请表，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否列入常规药品采购程序。 三、抗菌药物定期评估。 （一）抗菌药物管理工13、作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （二）不良反应发生率频率高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。 （三）定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。 （四）违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,防止再次发生。 （五）医院应定期组织感染性疾病专业医师、感14、染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。 （六）定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。 （七）利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。 本规定即日起开始执行，直至下次修改。第三章 抗菌药物临时采购程序及管理规定一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核15、实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报分管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数16、。五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请药剂科审核药学部审核抗菌药物管理工作组审议药剂科购买市卫生局备案。附表：XX县医院临时采购抗菌药物申请表药品名称剂 型规 格数 量使用对象申请理由申请科室主任（签章）： 时间： 年 月 日药剂科主任 （签章）： 时间： 年 月 日医务科 （签章）： 时间： 年 月 日抗菌药物管理工作组审核意见 时间： 年 月 日备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购17、程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。药剂科要加强资料的收集存档工作第四章 抗菌药物分级管理制度及目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定XX县医院医院抗菌药物临床应用分级管理制度。一、抗菌药物分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。18、3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。二、分级管理办法（一）组织管理1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。（二）选用原则1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2、一般对轻度或局部19、感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。（三）医师权限1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，20、可以开具限制使用类抗菌药物。4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。三、分级管理目录XX县医院抗菌药物分级管理目录分 类非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物青霉素类青霉素(80万IU)阿莫西林胶囊(0.25g)阿莫西林分散片（0.125g）阿莫西林/克拉维酸钾片（0.375g）阿洛西林钠（1g）磺苄西林（1g）阿莫西林/克拉维酸钾（0.6g）阿莫西林/克拉维酸钾（1.2g）阿莫西林21、舒巴坦钠（1.5g）头孢菌素类头孢氨苄胶囊（0.25g）头孢唑啉钠（0.5g）头孢呋辛酯片（0.125g）头孢呋辛酯片（0.25g）头孢曲松（国产）（1g）头孢他啶（1g）头孢西丁（0.5g）头孢唑肟（0.5g）头孢曲松（进口）（0.5g）头孢哌酮/舒巴坦（1.5g）头孢克洛胶囊（0.25g）头孢克洛颗粒（0.125g）头孢米诺（0.5g）头孢米诺（1g）头孢地嗪（0.5g）头孢替安（0.5g）头孢克肟颗粒（50mg）头孢吡肟（1g）头孢甲肟（0.5g）其它-内酰胺类亚胺培南-西司他丁（0.5g）氨基糖甙类硫酸庆大霉素（2ml）依替米星（50mg）糖肽类万古霉素（0.5g）大环内酯类乳糖酸红霉22、素（0.25g）琥乙红霉素片（0.125g）克拉霉素片（0.125g）乳糖酸阿奇霉素（0.125g）喹诺酮类诺氟沙星胶囊（0.1g）左氧氟沙星片（0.1g）左氧氟沙星注射液（0.2g）左氧氟沙星注射液（0.3g）磺胺类复方磺胺甲恶唑片（0.5g）柳氮磺吡啶片（0.25g）抗真菌类氟康唑氯化钠（0.2g）伊曲康唑胶囊（0.1g）硝基咪唑类甲硝唑片（0.2g）甲硝唑注射液（0.2g）替硝唑注射液（0.4g）林可酰胺类林可霉素注射液（0.6g）克林霉素磷酸酯（0.5g）克林霉素磷酸酯（0.4g）注：氨基糖甙类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童，氨基糖甙类作为老年人用药23、应慎重。第五章 特殊使用类抗菌药物管理规定一、依据按照卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）文件及卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫医政发2009 38号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物分级管理制度，特制定本规定。二、 成立XX县医院感染性疾病诊治指导院级专家组三、感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅。3、对本科室或分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊类别抗菌药物使用的宣教、指导、监督。4、应邀参24、加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊。四、特殊使用类抗菌药物使用的原则1、要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。3、患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应25、证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写XX县医院特殊使用类抗菌药物审批表（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续使用。表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。2、紧急情况下需越级使用的，不得26、超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核。3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行督查，对于做得好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚。附表：XX县医院特殊使用类抗菌药物审批表申请科室： 申请时间： 年 月 日患者姓名 住院号 床号 诊断 患者病情简介：使用理由（临床指征、实验室依据、其他），必须回答以下问题：1） 体温： C，寒战（有无）2） 白细胞计数（WBC）： 109/L,中性粒细胞（NEUT%）： %3） 院内获得性肺炎（是否）4） 留置中心静脉导管大于48小时（是否）5） 病原学检测：1.未做227、.做：标本- (未检出/检出- 菌)6） 药敏试验：1.未做2.做：(相符/不相符) 7） 高龄、有影响感染治疗的基础疾病、90天内用过抗菌药物（是否）8） 其他需具体说明的情况： 申请用药原因：拟申请抗菌药物名称（通用名）、用法、用量及给药次数： 申请人： 职称： 年 月 日 专家组专家会诊意见： 会诊专家签名：年 月 日 注：1、请在病史中记录特殊使用类抗菌药物的使用情况与使用原因。 2、请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱与处方。 3、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日常用剂量。 第六章 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知28、识和规范化管理培训。二、培训的内容应包括：1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；2、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫医政发2009)38号)等文件；3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；5、抗菌药物不良反应的防治。三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗29、菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。第七章 XX县医院抗菌药物规范使用及管理制度抗菌药物对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围术期感染起到重要作用，但也可以引起各种不良反应。目前，抗菌药物的滥用问题已日益突出，滥用抗菌药物不仅可引起耐药菌株的产生，还可引起细菌变异，菌群失调和二重感染，也是医院内感染的原因之一。为了合理使用抗菌药物，根据有关管理规定，特制定我院抗菌药物使用规范，以便在保障病人能得到最佳疗效前提下，选用毒副反应最小的抗菌药物，同时减少耐药菌株的产生并降低医院内感染的发生率。（一）合理使用抗菌药物的原则1、选用抗菌药物应严格掌握适应症：30、(1)在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。(3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。(4)一般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。 (5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗31、菌药物联用。 (6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药方案，并定期做好临床监测。 (7)抗菌药物的疗效因不同感染而异，一般宜继续应用至体温正常，症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。 (8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在4872小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。 (9)病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。 2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。 3、发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典32、型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。 4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。 5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。 6、严格控制抗菌药物的预防性使用。 7、抗菌治33、疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。 8、注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。 （二）抗菌药物给药方案的制订和调整原则 1、抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。 2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药除治疗34、需要外一般用点滴法；应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。 3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。 4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。 5、细菌性感染所致发热，抗菌药物一般使用至体温降至正常，主要症状消失后7296小时。 6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应35、多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。 (三)抗菌药物联合应用原则 1、单一药物不能控制的混合感染。 2、免疫功能低下合并感染。 3、需用药时间较长有产生耐药可能者。 4、联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。 5、需联合用药的严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。 6、病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。 联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，一般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。联合用药36、中至少一种对致病微生物具有相当抗菌活性，另一种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。 (四)抗菌药物的预防应用 1、总原则： (1)必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。 (2)已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。 (3)无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。 (4)只针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。 (5)微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。 (6)尽量避免局部应用抗37、菌药物。不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗。 (7)预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。 预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况： a.选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。b.预防流脑。c.烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。 d.外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。 e.新小儿眼炎的预防。 (8) 器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是： a.口服不吸收； b.肠道药物浓度高且受肠内容物影响少； c.对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性38、需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。 (9)围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。 2、围手术前预防应用抗菌药物指征： I类切口，原则上不使用预防用药，对出现感染可能性大的可以选择应用。如(1)远处有感染灶；(2)心脏瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜； (3)应用人造血管或移植物；(4)估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。 预防应用的方法是： (1)手术前在麻醉诱导期或手术前3060分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。 (2)手术时间超过46小时或超过39、已给予的抗菌药物的半衰期的；应在手术中再给予一次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药浓度。 手术后回病房后应再给一剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过48小时。 3、内科系统预防应用抗菌药物指征： (1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检查、治疗不一定都要预防应用抗菌药物，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超过外科手术预防应用范围，即在术前3060分钟给予次足量的抗菌药物，以保证在介入性治疗和检查期间血液及组织中有足够的血药浓度；介入检查和治疗超过46小时即超过已给予的抗菌药物的半衰期可在术中再追加给予一剂足量的抗菌药物，以保持血液和组织中有足够的血药浓度。介入检查和40、治疗后回病房应用一剂足量抗菌药物，最多给药也不应超过48小时。这样足以保证介入(有创性)检查和治疗不会发生感染。术后无感染的和无明确的感染诊断不得随意应用抗菌药物。无指征的长期应用抗菌药物，尤其是广谱药物不仅达不到预防目的，而会引起菌群失调、二重感染、毒副作用和其他的药物不良反应。 (2)对于免疫功能低下病人的感染预防应用抗菌药物，要有足够的认识，抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防。 （五)合理使用抗菌药物的管理 1、管理组织与职能 合理应用抗菌药物工作由院长领导下的医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责承担，同时成立“41、抗菌药物应用与管理专家咨询组”和“抗菌药物管理小组”。具体工作由医务部组织实施。 抗菌药物应用与管理专家咨询组的职能： (1)负责临床抗菌药物应用与咨询工作，定期开展综合评估，促进抗菌药物应用合理化。 (2)组织临床抗菌药物应用专题讨论、专题查房和应用会诊。参与医院感染病人应用抗菌药物疑难问题的解决。 (3)参加新抗菌药物介绍会，参与把握进药质量关。严格控制昂贵的新抗菌药物进入临床。 (4)定期对临床医护人员进行抗菌药物合理应用知识培训。 (5)指导开展抗菌药物合理应用的相关科研工作。 抗菌药物管理小组职能： (1)抗菌药物管理小组由药剂科、院感办、医务部、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室42、负责人参与组成，形成全方位完整的管理体系。 (2)实行抗菌药物应用分线及管理，开展临床应用调查和质控，监测抗菌药物不良反应，努力提高用药水平。（3）确保进药质量，及时发布合理用药讯息，适合临床用药需要。（4）监督临床抗菌药物应用管理制度的实施，并与医疗质量控制奖惩办法相结合。（5）定斯提供临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。2、实行分线、分级管理抗菌药物抗菌药物分线原则：一线：疗效肯定，价格适宜，不良反应小。二线：疗效肯定，价格昂贵或不良反应大。三线、抗菌效力强，易致菌群失调（保留药物，对微生态影响大）或价格昂贵、不良反应大。抗菌药物分级使用制度：一线药物为首选用药；二43、线药物为次选用药；三线药物为备用药，不可滥用。一线、二线药物由住院医师或主治医师根据病情酌情使用，使用三线药物的处方须经副主任医师以上人员签字后方可有效，否则药剂师应拒绝调配。下列情况之一可选用二、三线药物：（1）病情较严重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）脏器穿孔；（5）严重污染伤口；（6）专科会诊意见。3、抗菌药物处方的管理抗菌药制剂分为三类，即：（1）处方不受限制的药物（所括多数疗效肯定、使用安全、无严重毒性、价格相对较低的药物），如青霉素。（2）处方有一定限制的药物，某些药物应用时较易引起耐药菌产生，或价格昂贵，或毒性较大者，可对处方采取不同的限制措施。例如规定一张处方的限44、量或限用与某些适应症，或限定须由某些医师处方等。（3）排除类药物，指某些仅限用于特殊情况或与现用药物相比无任何优点者，所有新药都应自动进入此类，除非经药事委员会确定其在治疗中的地位后可考虑使用。实行上述分类管理的目的在于促使医师在处方前充分考虑用药的依据和合理性。4、抗菌药物调查与质控：（1）每季度由“专家咨询组”对全院抗菌药物的使用情况进行一次综合评估，按照管理条例考核的指标及扣分标准，加以评分，并与奖金挂钩。（2）争取每年进行一次全院抗菌药物使用流行病学调查。附：一、抗菌药物合理使用自查记录本内容要求：每月本科室抗菌药物使用率，有无适应症，联合用药是否合理，是否按药敏选药，是否分线使用，溶45、媒是否适合以及护士正确执行医嘱情况：二、抗菌药物合理应用的评价标准：给药方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症药物对细菌敏感相对适应症药物试验中度敏感无适应症细菌对药物耐药预防用药应用疗程配伍 剂量 给药途径药物反应术前2h，术后3天3天，10天两种以内有协同作用剂量合适途径正确轻手术当天，术后7天2天，14天三种无配伍禁忌剂量相对合理途径相对合理中手术当天，术后7天2天，14天三种无配伍禁忌剂量相对合理途径相对合理 中第八章 手术预防性抗菌药物应用管理制度根据抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物临床应用管理办法 及各级相关要求，结合我院工作实际，制订以下手术预防用抗菌药物管理制度。一、预防用药46、目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染、污染或者严重污染-感染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、手术预防用药的基本原则根据手术野是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物：1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；47、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、预防用药的选择及给药方法（一）用药选择1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相48、对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢49、哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。3、下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗50、菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。（二）给药方法1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min-2h内开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7-8h的头孢曲松，则无须追加剂量。4、一般应短51、程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低切口感染的发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。第九章 抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度与程序为了做好我院抗菌药物临床应用管理工作，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等文件规定，结合本院实际，现就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格做以下规定：一、抗菌药物处方权医师和调剂权药师资格获得程序：1、参加医务科组52、织的抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训；2、参加医务科组织的抗菌药物临床应用知识和规范化管理考核；3、医务科将参加过培训并经考核合格的，拟授予相应处方权限和调配权限人员名单存档备案；4、医务科下发抗菌药物相应处方权限和调配权限的正式文件；5、信息科根据医务科发授的相应处方权限和调配权限的正式文件，在电脑系统中开通相应抗菌药物处方权和调配权。6.职称晋升后抗菌药物处方权限的调整：医师本人提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后上交医务科。科室同意的医师由医务科授予相应处方权限，然后再由信息科在电脑系统中开通相应抗菌药物处方权。7.新进人员需学习53、指定的抗菌药物临床应用相关法律、法规、规章及规范性文件，经考核合格后，由医务科授予相应处方权限或调配权限，再由信息科在电脑系统中开通相应抗菌药物处方权和调配权。二、抗菌药物处方权限范围：1、具特殊使用级抗菌药物处方权限的医师可以根据临床需要开具本院目录范围内的任何抗菌药物，但特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物临床管理小组指定的特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意后方可开具；2、具限制使用级抗菌药物处方权限的医师一般只能根据临床需要开具本院目录范围内的除特殊使用级抗菌药物外的任何抗菌药物；3、具非限制使用级抗菌药物处方权限的医师一般只能根据临床需要开具本院目录范围内的非限制使用级的抗菌药物；三、其它有54、关抗菌药物处方权限的规定：1、具任何抗菌药物处方权限的医师都无权在门诊开具特殊使用级的抗菌药物；2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。（具备相应资格的医师签字）3、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（1）抗菌药物考核不合格的；（2）限制处方权后，仍出现超常处方或越级使用抗菌药物且无正当理由的；（3）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（4）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（5）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。4、药师未按照规定审核抗菌药物处方55、与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格。5、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。第十章 抗菌药物临床应用监测与评估制度一、医院成立抗菌药物临床应用管理小组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。二、抗菌药物临床应用监测的重点：1、重点监测疾病：围手术期抗菌药物的预防使用；2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；3、重点监测科室：抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前56、10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：1、使用量异常增长的抗菌药物；2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；4、企业违规销售的抗菌药物；5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。 第十一章 抗57、菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药剂科、医务科、院感科等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、院感科、药事委员会、检验科等部门负责人或具有中级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查妇产科手术治疗病例和儿科病例。四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见抗菌药物合理应用评价标准表附表1、附表258、。五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应症不适宜；2、遴选的药品不适宜；3、药品剂型或给药途径不适宜；4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；5、用法用量不适宜：6、联合用药不适宜；7、重复用药；8、有配伍禁忌或者不良相互作用；9、其他用药不适宜情况等。六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应症用药；2、用药与诊断不相符合；3、无正当理由开具高价药；4、无正当理由超说明书用药；5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药59、错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报分管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。九、医院每季度根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以60、表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。附表1：XX县医院抗菌药物合理应用评价标准 （治疗用药）科室： 住院号： 分管医师： 年 月 日 考评项目评 分 标 准分值实际评分备注药物选择（30分）1、有病原学诊断（采集标61、本如血、痰、尿、脑脊液等涂片镜检）52、感染患者须有药敏结果53、有用药指征 54、药物选择恰当 86、价格合理27、用药分析、记录完整5药动学指标（25分）1、用法用量合理52、给药间隔时间符合要求53、开始用药时间适当54、停止用药时间适宜55、给药途径恰当5联合用药评价（20分）1、联合用药指征明确82、遵循联合用药应用原则83、没有配伍禁忌4药效学指标（15分）1、感染控制有效52、没有或有轻微不良反应53、未发生二重感染5分级管理（10分）执行抗菌药物分级管理制度10一票否决评价标准不合理（90分）评分合计质控员签字科主任评价科主任签字评价结论评审专家签字注：1. 本评价表为百分制考62、核，请认真填写，并随运行病历归档。2. 本评价表适用于各临床科室。 附表2：XX县医院抗菌药物合理应用评价标准（围手术期预防用药）科室： 住院号： 分管医师： 年 月 日 考评项目合理不合理分值实际评分备注适应证有无15药物选择正确不正确10术前（初次）给药时间术前2h内术前2h或术前不用术后用10术中追加手术时间3h即追加手术时间3h未追加5术后用药类切口：24h内类切口：48h内类切口：37天类切口：时间24h类切口：时间48h类切口：时间7天10联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确10用药途经正确不正确5用法用量正确不正确5不良反应正确处置并上报处置不当，病情加重，未填表上报63、5频繁换药无有5用药记录有用药分析、记录无用药分析、记录5禁忌证无有5分级管理执行未执行10一票否决评价标准不合理（90分）评分合计质控员签字科主任评价科主任签字评价结论 评审专家签字注：1.类切口为清洁手术，通常无需预防用抗菌药物，需预防用抗菌药物病历可参考此表评价。2. 本评价表适用于临床各手术科室。第十二章 抗菌药物临床应用监督管理制度一 、 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二、 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负64、责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。三、 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 四、 医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。五、 医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：（一）被责令暂停执业的；（二）抗菌药物培训考核不合格的；（三）被注销、吊销执业证书的；（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（六）开具抗菌药物处方牟取私利65、的。六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。八 、医师出现以下情形之一的，报请分管部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通66、过开具抗菌药物牟取不正当利益的；九、 药师出现以下情形之一的，报请分管部门按照药品管理法 有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。 第十三章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。二、医院每季度对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院分管院长进行谈话、教育。四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按药品管理法、执业医师法、处方管理办法及医院抗菌药物临床应用考核奖惩办法进行相应的处罚。