1、医院临床抗菌药物合理应用管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 抗菌药物临床使用管理制度 为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药性的发生，保证医疗质量和医疗安全，依据医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理规定。 一、组织机构和职责 （一）成立抗菌药物临床应用管理小组，由祝玉朴副院长任组长，郝爱华科长、黄桂芝主任任副组长，各临床科室主任、检验科主任、感染科科长任成员。负责审议本机构抗菌药物供应目录，制2、定抗菌药物临床应用相关文件，并组织实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （二）配备专职的临床药师，负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，并参与本院抗菌药物临床应用管理工作。 （三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。二、抗菌药物的临床应用管理（一）实施抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性、不良反应、价格等因素，将抗菌药物分为三3、级：1、非限制使用级抗菌药物是指经临床长期应用的安全有效、对细菌耐药影响小、价格相对较低的药物。包括：半青霉素类、第1代、第2代头孢菌素类、大环内酯类、磺胺类、奎诺酮类、硝基咪唑类等类抗菌素。 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。包括：青霉素联合内酰胺酶抑制剂、第3代头孢菌素、氨基糖苷类、头霉素、林可酰胺类等类抗菌素。 3、特殊使用级抗菌药物是指具有下列情形之一的抗菌药物：A、具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；B、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；C、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；D4、价格昂贵的抗菌药物。 包括第四代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物、甘酰胺类抗菌药物、糖肽类与噁唑酮类抗菌药物、抗真菌药物等类抗菌素。 （二）加强对抗菌药物合理使用监管1、 加强组织对医师、药师进行抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等规范的培训及考核。 2、加强对医师合理用药的监管和考核，对于超权限、不合理或滥用抗菌素及超过药占比的病区和个人通报批评并给予相应处罚。 3、各科室每月使用抗菌药物超过医院规定的限度时，按一定比例从科室当月奖金中扣除，有效遏制临床抗生素的滥用现象。4、门诊不得应用特殊使用级抗菌药物。药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师5、沟通，无法解决的上报医务科。5、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 （三）严格医师和药师资质管理1、 医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。2、具有初级专业技术职务任职资格的医师，根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意并签字。3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物6、时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表。 （四）治疗性应用抗菌药物管理规范1、抗菌药物的选用原则临床医师要根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，按照抗菌药物临床应用指导原则进行抗菌药物的选择。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌7、药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2、 抗菌药物使用细则 已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌药物。 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。 凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。 使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个8、性化给药。一般情况下，用药4872小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。联合应用抗菌药物的指征：(1)病原体未明的严重感染；(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；(3)单一药物难以控制的感染；(4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；(5)防止或延缓耐药菌株的产生； (6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量 （五）预防性应用抗菌药物管理规范 1、预防应用抗菌药物的目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 2、预防应用抗菌药物基本原则 1、清洁手术野为人体无9、菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： A、手术范围大、时间长、污染机会增加； B、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； C、异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； D、高龄、血糖控制不佳或免疫缺陷者等高危人群。 2、清洁-污染或污染手术。3、污染手术。 （六）严格控制抗菌药物临床应用指标1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制每百人天4010、DDDs以下。2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。抗菌药物品种选择和使用疗程合理。3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。4、接受非限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的患者送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者送检率不低于80%。 （七）规范抗菌药物的临床采购 1、医疗机构抗菌能药物应11、由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 2、应当严格控制本医疗机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 3、因特殊治疗需要，需要使用本医疗机构抗菌药物供应目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。 4、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过，应讨论是否列入本机构抗菌药物目12、录。三、监督考核及处罚（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。（二）临床医务人员每年必须参加抗菌药知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格。（三）药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。有下列情况之一的，判定为超常处方：1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无13、正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 （五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权： 1、抗菌药物培训考核不合格的（考核成绩小于60分）； 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； 2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； 4、开具抗菌药物处方牟取私利的。（六） 药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。（七） 医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复其抗菌处方权和抗菌药物调剂资格，且暂停享受效益工资。 本制度自XX年10月12日起实施。