1、医院药事及药物临床试验管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 药事管理制度-1药剂科工作制度 1 总则1.1为进一步提高药剂人员的素质，改进服务作风，提高服务质量，实现服务工作程序化、制度化、标准化和人性化，特制定本制度。1.2 药剂科是经营特殊商品的场所，必须牢固树立服务临床，为人民健康服务的思想。在服务工作中坚持文明服务，遵守职业道德，以实际行动履行医院的服务宗旨“给您真诚、信心和爱”。1.3 认真贯彻、执行药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定和国家有关卫生改革的方针政策；遵守相关的各种行业法规、医院和科室的规2、章制度。严格执行各岗位标准操作规程，认真履行各工作岗位职责。1.4 积极进取，刻苦专研，提高业务能力，改进服务质量，增强竞争能力。真正从我做起，尽心尽责做好本职工作。2 职业道德2.1 认真学习药品管理法和国家有关法规。加强各类药品的质量管理，杜绝不符合质量标准的药品进入医院。2.2 接待病人一视同仁，不优厚亲属，不以貌取人，不评头品足，做到主动、热情、耐心、周到、细致。2.3 严格遵守和执行药品供应政策和药品价格政策，及时按浙江省药品招标结果采购药品；及时按浙江省物价局调价通知规定的日期和时间调整价格，同时向社会公开药价。2.4 严格遵守和执行社会医疗保险政策及有关的规定，切实做到为病人着想3、，把好合理用药关。2.5 如实反映药品的毒、副反应，实事求是，不夸大其使用性能和作用，不欺骗患者，耐心对病人进行安全用药健康教育。2.6虚心听取他人的意见和建议，及时改进并反馈信息。2.7 秉公办事，不利用职权或工作之便谋取私利，严格执行国家、医院的有关政策，抵制不正之风。 3 服务程序3.1 人员着装和仪表符合要求 a 穿着整洁，统一穿工作服，服务胸牌要端正地佩带在左上胸。b举止端庄、自然，精力集中，不托腮、不抱肩、不叉腰、不背手插兜、不类背向顾客、不前扒后仰。 3.2使用文明用语 a 药房人员要使用：“请、您好、对不起、走好”等文明礼貌用语。并结合当地习俗，灵活掌握，态度亲切，讲究语言艺术4、。 b要根据病人的年龄、性别，给予适当的尊称。做到伤害病人自尊心的话不讲；有损病人人格的话不讲；埋怨、责怪病人的话不讲；粗话、脏话、无理的话不讲；讽剌、挖苦病人的话不讲。3.3严格遵守服务纪律 a不准擅自离开工作岗位，有事请假。 b不准在工作时间聊天，说笑打闹。 c不准在工作时间喝酒、吃东西、带小孩子，干私事及与工作无关的事。 d不准在工作时间会客和长时间谈话。e不准同病人吵架、顶嘴，不准讥笑嘲弄病人。 f不以结帐、验收、搞卫生等理由怠慢病人。 g不开“后门”，不私分药品。h动用药品器材和私收销药款。 i不准动用和侵占顾客遗失的物品。j不准玩忽职守，假公济私。 3.4 提供一流的服务设施 a柜5、台式发药，橱窗美观、整体效果好。门面整洁，窗口标识明确、醒目。 b工作流程布局合理，定位科学，组合紧凑，方便病人，提高效率。 3.5 保证工作场所的清洁卫生 a窗口前、窗口内无污物，不乱堆乱放杂物。 室内整洁，灯光明亮。b保持药柜、用具以及用品器材的清洁卫生。 4 工作程序4.1 在上班前，必须做好以下准备工作： a按照岗位责职，上岗前认真交班，做好准备工作。b检查药品库存和上货，做到出齐摆全，库有柜台有。 c备齐调剂工具和包装用品，校准度量衡器。 d上班前三至五分钟定岗定位，准时开窗，迎候病人。 4.2 药房是直接为患者服务的窗口，必须体现全心全意为人民服务的宗旨。上岗后要严格履行各岗位的职6、责要求，按标准规程操作。 4.3 要充分体现维护患者利益，对患者负责的精神。做到： a掌握用药的季节规律和常见病、多发病的用药规律；掌握市场用药变化情况；掌握不同消费者用药心理，做病人的好参谋，为病人排忧解难。 b咨询药品质量意见，及时反馈。c对行动不便的特殊病患者，实行代取药服务。 4.4 要结合实际需用情况，开展便民措施。一般应做到： a开展药品咨询服务活动。 b开展代购特殊需要的药品；代客煎药（由医院药店承担）等服务。 C其它一切有联系的系列性服务。 5 结束程序5.1 结算帐目，及时登帐；整理好药品，做好交班工作；不需值班的部门关闭电脑、显示屏。 5.2 作好安全防范工作。离岗前，检查7、门窗、电、水火源，确认安全后，打开报警装置，锁门离开。 6 检查考核6.1 药剂科实行分级管理。 a各项规定都要实行“二级负责制”即：药剂科与部门二级。各级都要有明确的管理内容和责任目标。 b药剂科负责对全科室的工作制度的贯彻、监督、检查、考核评比表彰工作，定期检查和抽查各部门工作制度的执行情况，考核各位负责人的工作。c部门负责人负责本部门工作制度的贯彻执行。各部门不仅要落实工作制度的具体执行，还要制定出绩效考核细则。对存在的问题，经常进行因果分析，有针对性地做好思想工作，达到服务质量规范化的目标。6.2建立检查考评制度： a各部门负责人负责本部门的检查考评工作。每天督查出勤、服务和纪律，每月8、将绩效考核结果上报科主任。b主任每月例行检查，促进各部门共同提高。 c药剂科每季度评选一位优秀员工进行表彰，并上报医院。d个人和部门的考核结果与聘岗、年晋及奖金挂钩。-2病区药房工作制度 1、为确保病区药房的工作质量，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法（试行）和本院药剂科工作制度的有关规定，制订本制度。2、病区药房应做到品种较齐全，使医师有选用药品的余地。3、药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的特点和药物间的相互作用，参与临床药学工作，协助医师选药和合理用药。4、积极开展药物再评价工作，收集、整理药物不良反应的资料，并及9、时上报。5、调查分析病历或研究医生处方的用药情况，发现用药不合理的处方，应提出不合理用药的根据并提出合理用药建议，协助医师提高用药水平。6、遵守医院医嘱管理和药品发放制度，及时供应药品，确保临床治疗需要。监督并协助病房做好备用药品和消耗药品的领用、管理和正确使用。7、配合临床积极参与抢救危重和中毒病人的用药。8、做好后夜班急症药房的交接班工作，处理好急症用药的调拨。9、协助PIVAS做好早晨配置室风机的开启和夜间输液医嘱的整理。10、定期（每月）检查药品的质量和效期，对病区备用药（包括麻醉、精神药品）应定期检查（2个月），严防过期失效现象的发生。根据有关规定做好麻醉药品、精神药品的管理工作。110、1、每月盘点病区药房库存药品，做到帐物相符（误差要求控制在0.05%以内），对盘赢亏情况分析和说明，并将财务月报表上报科主任和财务科。12、为提高病区药房工作的管理水平，使用微机进行药品帐物、合理用药的管理。13、保持病区药房的整齐、卫生，注意安全工作。工作人员要衣帽整齐，工作时间应保持肃静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，有事离岗要请假，不得擅自脱岗。14、严格遵守病区药房各岗位标准操作规程（SOP），做好各种仪器设备的保养、使用记录和定期检修工作，做好各类文件记录工作。类别：药剂科管理 编号 -215、非药剂科和发送调配部工作人员未经许可不得进入病区药房的工作区域。-3临床药11、学室工作制度 1、遵循医院服务宗旨，真正做到以病人为中心，全心全意为病人服务，耐心回答病人问题，给病人以最大方便。2、全面开展临床药师下临床工作，组织专人分科深入临床，积极主动配合临床，提供药物咨询，帮助临床合理用药。3、负责科室人员继续教育工作，定期举办合理用药讲座，每年至少四次。4、配合临床进行药物血浓度监测结果的分析，大胆提出合理的建议，协同临床医生调整治疗方案，提高药物治疗的安全性和有效性。5、负责编辑出版医院药学通讯，每季一期。6、承担药物咨询窗口和科室网站远程药物咨询工作，负责安全用药咨询服务。7、工作认真负责，一切按标准操作程序（SOP）进行，不得违反。8、负责全院的药物不良反应12、监测工作，认真调查药品不良反应事件，填写药品不良反应报告表。9、积极配合临床开展新制剂研究等科研工作。10、负责药剂科药学科研工作，带领全科开展药动学、药效学和生物利用度等研究工作。11、认真进行科学实验总结，积极带领全科专业人员撰写科研文章。12、加强安全保卫工作，每天下班前检查水、电、门窗，注意清洁卫生。-4静脉药物配置中心工作制度 1、静脉药物配置中心在药剂科主任领导下，做好全肠外营养液、细胞毒药物和普通静脉输液的配置工作，为了确保发出的药品和所配置静脉药物的质量，提高配置中心的工作质量，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法（试行）、静脉药物配置中心管理总则和本院药剂科13、工作制度的有关规定，制订本制度。2、静脉药物配置中心应做到品种较齐全，使医师有根据病人的病情选用药品的余地。3、对违反规定、滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格的处方，药学技术人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导及卫生行政部门检查处理。4、药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的特点和药物间的相互作用，开展药学服务工作，协助医师选药和合理用药。5、遵守医院医嘱管理和药品发放制度，及时供应药品，确保临床治疗需要。有问题及时与楼层护士联系，协同解决。6、积极参与临床药学工作，评价新、老药物，收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。7、研究医生处方14、的用药情况，发现用药不合理的处方，应提出不合理用药的根据并提出合理用药建议，协助医师提高用药水平。8、为保证病人用药安全和防止交叉感染，发出药品不得退换，特殊情况按“退药规定”执行。9、定期（每月）检查药品的质量和效期，严防过期失效现象的发生。10、每月盘点配置中心库存药品，做到帐物相符（误差要求控制在0.05%以内），对盘赢亏情况分析和说明，并将财务月报表上报科主任和财务科。 11、为提高配置中心工作的管理水平，使用微机进行药品帐物、合理用药的管理。12、保持配置中心的整齐、卫生，注意安全工作。工作人员要衣帽整齐，工作时间应保持肃静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，有事离岗要请15、假，不得擅自脱岗。13、严格遵守配置中心各岗位标准操作规程（SOP），静脉药物的配置应在局部100级的环境下使用无菌操作技术。14、做好各种仪器设备的保养、使用记录和定期检修工作，做好各类文件记录工作。15、非本中心工作人员未经许可不得进入配置中心的控制区域。-5药物咨询工作制度 1 药剂科定期编印医院药学通讯和“新药介绍”，向本院各临床科室和护理单元发放并上医院局域网发布。2 药剂科不定期提供面向护理和病人及家属的安全用药教育资料。3 药剂科不定期向本院健康教育委员会提供药物与营养的相互作用的资料。4 药剂科设专职临床药师下病房，参与临床用药决策，并向病人和家属宣传安全用药知识。5 临床药学16、室负责向全科室提供药学信息服务的技术支持。6 病区药房每周七天，每天24小时接受病人和家属、本院专业人员的提问和电话提问，回答药物相关问题。5.1 当面提问由接待的药剂人员负责解答。5.2 电话提问由接电话的药剂人员负责解答。7 门诊药房开设药物咨询窗口，每周一五的8：00AM5:00PM，由临床药师为本院专业人员、病人和家属提供安全用药和药物信息咨询服务。电话咨询由接电话的药剂人员负责解答。8病人或家属在药房配药时，药剂人员必须向其做安全用药宣教：7.1 正确的用法用量；7.2 用药期间需注意的事项；7.3 特殊的贮存条件；7.4 通过询问一些问题来确定病人对药物使用的认知情况；7.5 回答17、病人或家属提出的问题 7.6 适当提供安全药物小资料。9 负责咨询的药师对每一位咨询者要热情接待，耐心解答，同时设立登记制度，各部门及时做好用药咨询的各项登记工作。10、做好远程药物咨询网站的管理工作，保证24小时内解答所提问题，并做好记录。11、负责咨询的药师应注意药物不良反应的收集、整理和上报工作。-6药库工作制度 1、在药剂科主任领导下，负责全院中成药、西药、生物制品、原料药和放射性药品的采购、验收、保管、养护、供应、记帐、结算等工作。2、药库由采购员、保管员和信息员组成，财务科派人负责财务监管。3、药库每月盘存一次，做到帐物相符、帐帐相符。信息员及时将药品收、发、存、调价、报损、盘存及18、应付账款等各项财务电子报表上报医院财务科。4、由保管员根据医院药品和治疗品管理委员会审核制定的“医院用药目录”、引进新药名单和招标中标目录，结合本单位的业务性质、库存情况、不同季节发病率、用药习惯等因素综合分析编制采购计划，经科主任审查同意后交采购员实施。5、保管员对购入药品应根据医药公司的送货单按药品验收制度验收入库。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检查药品进口许可证或通关证和海关检验报告。6、麻、毒、精神类药必须按规定专人、专账、专柜加锁保管，危险品必须存放危险品库。放射性药品由ECT室统一保管使用。7、药品领出必须凭各部门电脑申领单发放，药品做到先产先出、先进先出、近期先19、出。8、各临床科室申请购买新药或临时用药，必须由各科先提出申请，申请单由科主任签字后，经医院药品和治疗品管理委员会讨论同意交采购员实施采购。9、做好新药介绍，缺货药品登记工作。到货后及时通知各相关部门，保证临床供应。10、按效期药品管理制度，设立近效期药品一览表。负责近效期、破损药品的退货工作。11、做好安全保卫和卫生工作。12、严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、收受药品回扣。 药库采购员1、药库采购员必须具备良好的职业道德、具有强烈的事业心和责任感。作风正派，业务精通。2、医院药品由药剂科统一采购管理，其他科室或个人不得自购、自制、自销。3、采购药品品种应以医院药品和治疗品管理委员20、会审核制定的“医院用药目录”为依据，坚持“按需进货、择优采购、质量第一”原则。凡医院第一次使用的药品均作为“新药”，必须由临床科室提出申请，经院药事委员会讨论批准后方能进货，首次少量采购，视使用情况逐步增减进货量和库存量。 4、采购员根据主任审批后的采购计划，按货比三家的原则寻价、综合评价、执优选用，严防伪劣药品流入医院。与各业务单位签订购销合同时必须注明质量保证条款，协议经主任批准后执行。5、严格遵守“药品管理法”，禁止采购“三无”药品（无批准文号、无注册商标、无厂牌）和营养滋补品（包括健字号药品），严禁购销生活用品及化妆品。6、采购药品以主渠道（指当地医药公司或外地二级以上公司）为主要单位21、，遵循以近采购的原则；所有供货单位必须提供“一证一照”（工商营业执照、药品经营许可证）复印件并加盖红章存档。7、保证药品质量，应做到不单纯追求折扣让利而盲目进货造成药品积压。8、在采购药品过程中决不允许以任何形式索要或收受贿赂、礼金、礼品，药品让利折扣一律反映在药品供应价格上。不得以任何形式挪作他用或擅自处理。凡是以现金形式给予药库人员的会议交通费、午餐费或签到费，统一由科室入账，一律上交医院处理。9、国家规定的特殊管理药品的采购如麻醉药、精神类药、危险品等，必须严格按有关文件规定执行。10、药库采购员应注意到药物发展信息，市场供需动态和价格变化规律，及时综合分析，供院领导和科主任参考。 药库22、1、药库应分设：麻、毒、精神药品专用柜（库）、一般药品库、冷库（冰箱）、危险品库（应符合消防管理条例要求）、制剂原料区、制剂成品区、药库办公室等，同时明确划分合格品区、待发区、不合格品区、退货区，并配备必要的运输工具和工人。2、库存药品应按照药品性质及剂型分类上架存放，注意温度、湿度、通风、光线等条件。设置温湿度计，每天定时记录一次，若发现情况，及时采取开空调、通风等措施。防止药品霉坏、变质、虫蛀鼠咬等。3、严格执行药品管理法，验收时详细核对每批进货药品的包装、标签、生产企业名称。应仔细检查通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、数量等。验收进口药品，其内外包装的标签应以中文注明23、药品的名称、主要成份及注册证号并有中文说明书、“进口药品注册证”及“进口药品检验报告单”，复印件应加盖供货单位红印章，并存档备查。4、到库药品应放在待验区内待验，所有药品需当日验收完毕。5、库存药品建立电子流水帐，做到收发有据，账物相符。药库要定期盘存清理，原则上每月一次。6、对质量合格长期不用的药品，定期向临床科室介绍并发放“长期不用药品是否续用反馈意见表”，收集汇总后交药品和治疗品管理委员会研究处理。7、药品以先产先出、先进先出、易变先出、近期先出为原则，经常和定期检查期效，建立“效期药品管理制度”，凡过期失效，霉烂变质和质量不好的药品不能发出，应填写报损单，报科主任批准后，按医院药品报损24、的有关规定执行。如有特殊情况，应报告药品和治疗品管理委员会研究处理8、为满足临床需要，调剂欠缺，兄弟单位可互通有无，但应有正式介绍信及科主任批准的凭证，并定期清理结账。9、对各部门的退回药品应按进货药品程序验收。10、验收发现不合格药品，放入不合格药品区，及时向科主任汇报，由药库采购与供货医药公司协商处理。 药品入库1、药品入库后由药库保管员负责对在库药品进行科学养护，并承担质量责任。2、药品养护工作的具体任务是检查库存药品的储存条件是否符合条件，进行仓间温湿度等管理，每天一次检查温湿度计，并做记录，发现问题及时采取养护措施。在检查中发现药品有质量问题，应及时报告科主任复查处理。3、仓库设备必25、须适合药品储存的要求，库房内做到清洁、整齐、通风、控制温湿，防止药品霉坏、变质、虫蛀鼠咬。需要冷藏的药品，必须放入专库冷藏。4、仓库内药品的储存，按药品的不同剂型分架存放，并遵守以下各点：4.1药品与非药品、内服药与外用药必须分柜定位存放，标示明确。4.2特殊管理药品、贵重药品应设专柜，指定专人保管、专帐记录；4.3化学危险品必须按其危险性质存放于在专门设施的专用仓库内；4.4药品应按效期远近存放，填写近效期药品一览表，并经常进行质量检查。5、因质量问题退货的药品应有专人负责保管和单独存放于退货处，并有明显标记，及时进行处理。1、不合格药品的确认：1.1凡经国家或省、市药检所，省、市质量技术监26、督局等法定检验机构检验为不合格品的药品，确定为不合格药品，并具有法律效力。 1.2药剂科药品检验室对医院使用药品质控抽查不合格药品，暂定为不合格药品，即可向供货单位交涉，若对方有争议可请法定检验机构检验。1.3药剂科验收人员、保管员等检查认定的不合格品为本院确认不合格药品，即可向供货单位交涉，若对方有争议可请法定检验机构检验。1.4凡外包装、标签、说明书的内容不符合法定标准的应视为不合格药品。1.5药品生产企业自行召回的药品应视为不合格药品。2、不合格药品的处理：2.1在验收中发现不合格药品，应单独存放于不合格品区，并有明显标志。由采购员及时通知供货公司或厂方作退货处理。在退货前，作为代管药品27、保管，不得使用2.2库存中质量不合格的药品，经确认后应立即停止使用，并及时从合格品库中分离出，通知各药房及病人统一收回药库处理。由采购员及时通知供货公司或厂方作退货处理。属于保管原因而引起药品不合格情况，则由保管员填写“药品报损单”报科主任批准签字后，按医院药品报损的有关规定执行。2.3凡因质量问题已报废药品，应会同质检部门销毁，不得随意抛弃，并做好销毁记录。卫生安全1、药品仓库应保持整洁卫生，通道中不得堆放任何物品。2、危险品必须严格按有关规定存放在危险品库。3、库房内应按规定备有灭火机，并定期检查、及时更换。4、库房内严禁吸烟和使用明火，并做到随手关门。5、专人负责药品仓库安全检查工作。下28、班前关好水、电源总开关及门窗，开启报警系统。节日期间不开启的门窗加封条并做好安全防范工作。6、药库内严禁无关人员进入，私人物品不得存放在库房。7、夜间药库工作人员不得无故在药库滞留。如因工作需要进入药库，应与医院保卫科联系。8、一旦发生火警，立即拨打“119”，发生盗警，立即报告院保卫科并拨打“110”报警。9、接“110”报警中心电话通知，应及时到现场查看了解情况，解决问题。-7门诊药房工作制度 1、 为确保门诊药房的工作质量，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法（试行）和本院药剂科工作制度的有关规定，制订本制度。2、 门诊药房应做到品种较齐全，使医师有根据病人的病情选用药29、品的余地。3、 对违反规定、滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格的处方，药学技术人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导及卫生行政部门检查处理。4、 药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的特点和药物间的相互作用，开展药学服务工作，协助医师选药和合理用药。5、 积极参与临床药学工作，评价新、老药物，收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。6、研究医生处方的用药情况，发现用药不合理的处方，应提出不合理用药的根据并提出合理用药建议，协助医师提高用药水平。7、 遵守医院医嘱管理和药品发放制度，及时保质保量供应药品，确保临床治疗需要。8、 做好后夜班急症30、药房的交接班工作，处理好急症用药的调拨。9、 为保证病人用药安全和防止交叉感染，发出药品不得退换，特殊情况按医院“退药规定”执行。10、定期（每月）检查药品的质量和效期，严防过期失效现象的发生。根据有关规定做好麻醉药品、精神药品的管理工作。11、每月盘点门诊药房库存药品，做到帐物相符（误差要求控制在0.05%以内），对盘赢亏情况分析和说明，并将财务月报表上报科主任和财务科。12、提高调剂室工作的管理水平，使用微机进行药品帐物、合理用药的管理。13、保持门诊药房的整齐、卫生，注意安全工作。工作人员要衣帽整齐，工作时间应保持肃静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，有事离岗要请假，不得擅31、自脱岗。14、严格遵守门诊药房各岗位标准操作规程（SOP），做好各种仪器设备的保养、使用记录和定期检修工作，做好各类文件记录工作。15、严格执行部门绩效和量化考核制度，与奖惩挂钩每月考评。16、非药剂科和发送调配部工作人员未经许可不得进入门诊药房的工作区域。-8 药剂科廉洁行药规章制度 1、药剂科主任必须以身作则，清正廉洁。每周固定时间作为工作接待日。2、医药代表不得进入药剂科工作场所（包括门诊病区药房和PIVAS调剂室），干扰药房的正常工作。3、推选思想过硬，具备良好的职业道德、有事业心和责任感、作风正派、业务精通的同志担任采购员和保管员，并实行定期轮换制，每二年轮换一次，同时报医院药品和治32、疗品管理委员会批准。4、制定和完善药剂科管理的各项规章制度，特别是药品采购制度药品保管制度和药剂科各部门工作管理制度，认真学习，严格遵守。5、严格执行帐务分离制，实行“一人采购、二级决策、三道审批、四方监督”，真正做到独立有效行施采购权的同时，具备有效监督。6、实行药品集中招标采购，招标药品严格从中标公司采购中标产品，杜绝采购过程中的各类暗箱操作。积极推行网上采购，在条件成熟时全面实行。7、药剂科主任不直接参与药品的采购工作，药品采购由保管员提出采购计划，经科主任批准后由采购员负责采购，医院财务科会计对药品价格（包括进货价）进行监督，使药品采购工作在互相监督下进行。8、新药的采购按医院药品和治33、疗品管理委员会规定的审批程序操作。因各种原因进行的药品厂家或规格调整，药库须与药剂科主任讨论决定，并在医院药品和治疗品管理委员会备案。9、药剂科主任每周进行行政周查房，仔细检查科室各部门的工作，随时掌握科室各方面的动态。每周和各部门负责人讨论整改方案，制定下一步工作计划。10、药剂科任何人不得以各种形式收受红包或礼品，对各厂家或公司给予个人的难以拒绝的现金必须上交医院纪委，由纪委上交医院财务。凡是以现金形式给予的会议交通费、午餐费或签到费等，上交医院财务统一处理。-9药剂科文明服务规范 1、要求：收方发药分窗、药品说明用法、“三查七对”严格、耐心解答询问。2、操 作 规 范：2.1准时上岗开窗34、，佩戴胸牌，仪表端正，不离岗，不干私活。2.2配方做到三查：查处方错误、查配伍禁忌、查药品质量； 七对：对药名、对用量、对用法、科别、姓名、性别、对年龄。2.3发药时核对姓名、药名、讲清服法、用法。2.4告诉病人药已配齐，可以装袋。2.5岗上不看报刊、不大声喧哗，不与人闲谈。3、文 明 用 语：3.1接到处方说：请您稍等，或请您先去付款再来配药。3.2发药时说：（1），请到号窗口领药。 a这是，请注意用药方法。 b药已配齐，请您拿好。3.3对不起，这药缺货，请您稍等，我与医生联系一下。4、忌 语4.1不知道。 4.2药没有，找医生。4.3我没办法解决。4.4不行。5、便 民 措 施5.1对规定35、照顾的病人专窗优先配方。 5.2建立药品咨询窗口。提供药袋、背心袋，方便病人携带。-10医院协定处方管理制度 协定处方是由医生和药剂科双方根据治疗需要商定并经医院批准的本院常规处方。协定范围包括：本院制剂的处方成分、含量、制法、用法、包装规格，本院常规用药的品名、规格、包装量和用法用量等。此制度多用于门（急）诊病人，是提高配方速度和质量的一项措施。 1、制订协定处方原则协定处方的药品应疗效可靠毒副反应小，应用较为普遍，性质稳定，易于贮藏。品种力求简化，并为国内市场可以大量供应的产品。 2、制订协定处方的方法根据治疗需要选择药典制剂或通用方，结合本院医生常用处方和院外协定处方，整理确定药品及制剂36、的名称、成分、含量、用量、用法、分装规格，拟定出制剂操作规程，然后与各临床科室协商讨论，最后由院药品和治疗品管理委员会审查批准后试行，以后可定期征求意见不断修订。 3、使用协定处方可提高工作效率，减少忙乱造成的差错；节省医生开方时间；也便于药剂科预先做好准备工作，减少配方时间，缩短病人候药时间。 4、实行协定处方后， 限定数量，避免多开，这不仅可以减少浪费，而且对防止不良反应和提高药物疗效有帮助，促进医院合理用药。-13药剂科奖惩条例 目的：加强科室管理，提高服务质量。1、 补贴：1.1夜班补贴：10元/1个急诊夜班(5：00PM11：30PM)，50元/1个病区夜班(5：00PM次日8：0037、AM)。1.2岗位补贴：50元/月/人（门诊），15元/月/人（病区）。2、 奖励：2.1收到病人表扬信者（信件发到医院或科室），每次50元。2.2发现同事差错并及时更正，阻止严重差错事故发生，为科室挽回经济损失者，视不同情况，奖50元500元。2.3开发新方法，改进工作流程，创效增益显著者，酌情奖100元500元。2.4课题立项或获得奖项：A类3000元，B类1000元，C类500元。2.5论文发表：一级刊物每篇500元，二级刊物每篇50元。3、 处罚（扣奖金）：3.1个人被投诉（医院或科主任接到投诉），若投诉事件属实，视情节严重程度，每次扣50元500元。3.2一般差错一项50元。严重差错38、一项100元500元。一般差错包括：药品入库时帐物不符，盘库时数量清点或输入错误，药品调配错误（病人未使用），费用漏收、少收或多收（得到更正）等。严重差错包括：药品调配错误（病人使用了配错的药品）、重复错误、造成科室重大经济损失等。3.2.1由医院奖惩委员会处理的差错，科内不再处罚。3.2.2 不能落实到个人的差错，扣部门奖金。3.3任何原因造成的药品损失由当事人全额补回。科室酌情处罚（3.2条）。3.4由于操作失误造成仪器设备损坏、贵重器皿破损等，视不同情况扣50元500元。3.5违反科室纪律3.5.1迟到、早退、脱岗，每次1050元。服装不整洁，不挂工作牌，每次10元50元。3.5.2屡教39、不改或旷工等情节严重者，报医院奖惩委员会处理。3.6科主任每周科内检查时发现问题，酌情扣部门奖金（部门落实到个人）。4、奖励与处罚的额度由科内质控小组讨论决定。-14药品报损制度 目的：建立药品报损制度，加强库存药品的管理。1、报损药品包括：无法与药品供应商退调的霉变、破损等质量不合格药品和难免过期的药品。2、部门负责人填写药品报损单（或电脑打印药品报损单）2.1普通药品报损单呈报科主任批准。2.2麻醉药品、一类精神药品、毒性药品等控制性药品报损单须由科主任呈报医院院长批准。并定期呈报辖区所属食品药品监督管理局。3、部门负责人在药品报损获准后，戴上手套销毁报损药品。3.1将液体药剂从下水道冲走40、 。3.2将片剂、胶囊剂等其他剂型的报损药品与水混合后，丢弃在废物箱中。3.3控制性药品的销毁在药监局派员监督下进行。3.4抗肿瘤化疗药物在HOOD内销毁后，按照化疗废物处理。4、药剂科应将药品报损率控制在医院年销售药品金额0.05%之内。-15危险品管理 1、医院内危险品包括：剧毒化学品、易燃化学品、腐蚀性化学品。2、危险品必须放在专用储存室内，由专人负责保管。3、专用储存室必须通风、防爆、防火、防晒，应配备消防灭火设施。4、危险品应分类、分项存放，不得超量储存。5、遇火、受潮、受光照射容易燃烧，爆炸或产生有毒气体的危险品应防火、防潮存放在阴凉通风处。6、危险品入库前必须进行检查，发现容器渗41、漏应及时更换容器并报告负责人。7、危险品仓库内严禁吸烟和使用明火，仓库外应有明显的防火标志。8、岗位责任人要定期对消防设施进行检查，发现问题及时向科主任报告。9、剧毒化学品、易燃化学品、腐蚀性化学品的使用管理细则见各分类管理制度。 -16药剂科卫生管理制度 1、科室各部门卫生实行包干，责任到人，并遵照“谁主管，谁负责”的原则。2、各部门工作区每日指派专人收集垃圾、擦拭地面、工作台面及椅柜，定时擦洗门窗、水池及其它设施，每月对墙面、顶棚、照明及其它附属装置除尘。保持工作区整齐清洁。3、制剂人员及PIVAS人员严格遵守生产及人员卫生标准管理规程，非生产用品不允许带入洁净区。4、制剂人员及PIVAS42、人员应身体健康，每2年体检1次并有健康档案，体检合格者方可上岗，传染病、皮肤病和体表有伤口者不得从事制剂和静脉输液的配制和分装工作。5、灭菌制剂室、普通制剂室每1个月为周期，全面擦拭工作场所墙面、顶棚、照明、排风及其它附属装置。6、制剂室每次做制剂前用消毒剂、紫外线照射30-60分钟进行室内空气消毒，由药检室做微生物检查，符合规定并有记录。7、制剂室和PIVAS的洁净室每年由食品药品监督管理局认可的技术检测部门测定洁净标准是否符合要求，发现问题及时整改。8、科室定期对各部门的卫生进行检查，结果与部门考核挂钩。-18麻醉药品管理实施细则 目的：加强麻醉药品管理。1、药剂科各部门管理麻醉药品应符合43、COP-31麻醉药品管理总则和COP-31B麻醉药品的使用和管理。2、门、急诊药房麻醉药品调配管理2.1应由专人管理麻醉药品。2.2向药库领用麻醉药品时，应按照实际消耗制定计划，不得大批领用。科室内部门之间调拨须经科主任批准。2.3每日由专人负责麻醉药品统计工作，确保正确无误，并班班交接。2.4配方人员调配麻醉处方时应严格检查处方的完整性、正确性、字迹清晰，对任何不合格的麻醉药品处方都应拒绝调配。2.5门、急诊药房应做好麻醉药品空安培、贴剂回收登记和销毁工作。2.6对持有“麻醉药品专用卡”的患者配药：药剂人员应把“专用卡”收下并做好保存，并出具相应的证明给患者，下次配药可凭处方和证明来配药。344、住院药房麻醉药品调配管理3.1应由专人管理麻醉药品。3.2向药库领用麻醉药品时，应按照实际消耗制定计划，不得大批领用。科室内部门之间调拨须经科主任批准。3.3每日由专人负责麻醉药品统计工作，确保正确无误，并班班交接。3.4部门备用麻醉药品，品种、数量由备用部门申请上报院领导批准后在住院药房登记在册。3.5住院病人使用麻醉药品后，病区和住院药房执行COP-31B第6、10条。3.6配方人员调配麻醉处方时应严格检查处方的完整性、正确性、字迹清晰，对任何不合格的麻醉药品处方都应拒绝调配。3.7住院药房每2月1次检查部门贮备麻醉药品，发现问题及时上报。3.8住院药房应做好麻醉药品空安培、贴剂回收登记45、和销毁工作。-1 药剂科职责管理 目的 保证并指导药剂科工作的有效开展。1 职责1.1 主任的职责 1.1.1 在医院分管院长的领导下，贯彻执行医疗机构药事管理的相关法规，全面负责药剂科的工作。1.1.1 建立药剂科框架结构，确定各级人员的权利、义务和职责。1.1.2 发展药剂科药学服务体系，建立以病人为中心的药学服务模式，符合医院发展要求。1.1.3 确定学科发展方向，制定学科3年或5年发展计划。1.1.4 确保科室工作符合国家法律规定、符合医院政策。1.1.5 确保医院各项指令在全科室贯彻执行。1.1.6 确认科室成员熟知相关药事法律法规、政策和各项规章制度。1.1.7 建立科室行政、业务46、科研和财产管理档案。1.1.8 负责科室人事安排及岗位调整，确定药剂科各职能部门负责人。1.1.9 组织、指导、协调和控制药剂科各职能部门的工作。1.1.10 建立药事工作相关的管理制度并批准各职能部门制定的标准操作规程。1.1.11 按照药品管理法及其实施细则，组织监督、检查和指导本院各医疗科室的合理用药情况，制定相应措施防止药品的滥用和浪费。1.1.11 组织、监督和检查各职能部门及各级人员工作。1.1.12 建立科室各级药师业务水平考核体系。1.1.13 制定并落实科室员工业务学习、继续教育、业务培训及进修计划。1.1.14 组织本科室员工的年度考核、晋升考核。1.1.15 审定药剂科47、各职能部门业务量化考核细则、绩效考核方案和奖惩条例。1.1.16 批准药剂科各职能部门的质量改进方案。1.1.17 组织新课题、新技术、新业务的申报、研究和开发；组织科研成果的开发或转让。1.1.18 制定并落实实习生、进修生带教计划。1.1.19 负责与相关单位、部门和科室的联系、沟通和协调。1.1.20 负责药剂科成本管理及预决算工作。1.2 各部门负责人的职责 1.2.1 在药剂科主任领导下负责本部门的工作。1.2.2 确认本部门的工作符合有关的法律规定；确保本部门的工作符合医院政策和管理制度。1.2.3 参与研究、制定科室各项规章制度、岗位职责、标准操作规程和学科发展计划。1.2.4 48、以身作则，抓好本部门服务质量、业务技能和科研工作。1.2.5 协助科主任做好本部门员工的业务培训指导和考核工作。1.2.6 定期向本部门成员介绍新规定，通告新的药品信息，收集反馈意见。1.2.7 按照服务计划开展部门工作，并将药学服务中存在和需要改进的问题提交本科室质量改进小组讨论，制定质量改进方案，报主任批准实施。1.2.8 维护本部门的参考书籍、办公设施和仪器设备。1.2.9 确保本部门工作场所的安全性、整洁性和条理性，符合医院的标准。1.2.10 实施和监督各项规章制度及工作计划的执行过程，确保本部门员工对自己的工作负责，杜绝差错、事故。1.2.11 确认用适当的方法保存及维护本部门的相49、关事务的记录。1.2.12 严格考勤和服务质量管理，按量化考核细则对部门员工考核，实施奖惩。1.2.13 负责落实本部门实习生、进修生的带教工作。1.2.14 统筹安排本部门工作，确保每个岗位正常运作。1.3 各部门员工的职责1.3.1 熟悉并遵守相关药事法律法规。1.3.2 熟悉并执行国家和医院政策，遵守医院和科室的制度。1.3.3 接受业务技术、交流技巧及公共关系管理等培训。1.3.4 完成医院规定的继续教育学时数。1.3.5 按标准操作规程做每一项具体工作。1.3.6 提出药学服务中存在的问题及改进建议。1.3.7 高年资成员帮带低年资成员。1.3.8 承担带教任务的员工负责带教实习生、50、进修生的带教。1.3.9 自觉完成各自专业职称的业务要求和岗位职责。1.4 质量改进小组的职责 1.4.1 收集质量改进项目的相关资料。1.4.2 分析、讨论资料，研究、制定质量改进方案。1.4.3 对质量改进方案进行可行性论证。1.4. 4将质量改进方案上报主任批准。2 纪律要求2.1 所有人员不得迟到、早退、离岗、脱岗。2.2 要求穿干净的白大褂。2.3 要求佩戴统一的工作牌。2.4 不得在工作场所吃饭。2.5 调休 2.5.1 以半天为最小调休单位，不得拆零调休。2.5.2 须提前一天通知部门负责人，在取得同意后方可休息；如果科室人员紧张，不能安排休息的，必须服从工作需要。2.5.3 因51、病确实不能参加工作的，允许即时调休，事后补交病假条。2.6 请假 2.6.1申请事假、婚假、探亲假或其他假期，须提前得到科主任和人事部门的批准。2.7 未经批准擅自休息者作旷工论。2.8 如要换班，须确保落实上班人员，否则追究排班表上工作人员的责任，按科室奖惩条例处理。 -2员工资格和教育 目的：明确员工资格标准，确定教育目标和要求。1、 计划及招聘：1.1主任根据科室服务、教育和其它职责向医院提出需要员工的数量和资格，参与员工招聘和再聘过程。1.2新员工的招聘按医院招聘员工的程序执行。1.3员工的再聘按医院的再聘程序执行。2、 员工的资格要求：2.1员工学历和技术职称：学历证书和职称证书复印52、件由科室存档。2.1.1制剂室、药检室负责人：药学本科或本科以上学历并获得主管药师或主管药师以上专业技术职称。2.1.2临床药师：药学本科或本科以上学历并获得主管药师或主管药师以上专业技术职称。2.1.3药学专业工作人员：药学专业中专或以上学历。2.1.4临时聘用送药工人：高中或以上学历。2.2每位员工必须通过年度考核。2.3员工应有健康的身体（不患有传染病），每年定期进行健康检查并由科室存档。2.4特殊岗位必须经过培训并取得相应资格证书或上岗证书。3、 培训和在职教育：提高和保持员工的专业水平和工作能力。3.1岗前培训：3.1.1新员工在上岗之前，接受医院规定的为期一周的培训，培训结束进行考53、核。不合格者自学后再考核。3.1.2新员工在上岗之前，接受科室给予的医院药事管理制度、药剂科管理制度、部门工作制度和岗位标准操作规程的教育。按照-2A“员工岗位培训操作规程”执行。3.2在职教育：3.2.1新员工在参加部门值班之前，在该部门参与工作三个月，以熟悉和掌握该部门的制度、流程和操作规程，结束时部门进行考核。考核不合格者，13个月后再考核。3.2.2每位员工应按要求取得规定的继续教育学分：主任药师、副主任药师、主管药师每年一类学分5分，二类学分20分。3.2.3科室组织本科室成员每二周一次的业务学习（法定假日除外）。3.2.4每位员工应按要求完成每年1次科内小讲课，授课资料提前报临床药54、学室。3.2.5每位员工接受医院规定的培训项目：岗前培训、心肺复苏培训等。3.2.6安排本科室成员承担医院内的 Grandround 和护理教育等任务。3.3进修、实习、培训、参加学术会议：3.3.1科室根据需要安排员工进修、培训和参加学术会议，并报医院批准。3.3.2员工根据个人情况提出进修、培训和参加学术会议的申请，需取得科主任同意并报医院批准。3.3.3员工外出进修、参加培训和学术会议由临床药学室登记。3.3.4员工外出参加会议资料交临床药学室登记存档。3.3.5外来进修人员及实习生情况由临床药学室登记存档。3.4按照科室员工水平考核体系，定期对各部门员工进行重点不同的考核。-2A员工岗55、位培训操作规程 1、科主任对新员工进行医院药事管理制度和药剂科管理制度的教育（ 2天）并进行考核，成绩记入个人培训档案。2、部门负责人对新员工进行部门工作制度和岗位标准操作规程的理论教育（ 3 天）。3、部门负责人指定高年资员工带教新员工的岗位操作（3 月）：3.1带教老师示范标准操作。3.2带教老师对新员工进行指导，纠正不正确的操作。4、部门对新员工考核，成绩记入个人培训档案。 -3设施管理制度 目的：确保科室所有设施和设备能良好运行以备使用。1、设施维护：1.1科室每位员工有责任维护科室的所有设施。1.2设施出现问题及时向部门负责人报告。2、设备管理：2.1价值在10万元以上的仪器设备：256、.1.1建立存放地点、购买日期等详细资料档案。2.1.2存放部门建立标准操作规程（包括养护程序）、使用记录、维修记录。2.2价值在10万元以下的仪器设备：2.2.1存放部门建立标准操作规程（包括养护程序）和使用记录。2.3使用衡量器应遵守以下规则：2.3.1定期校验。2.3.2天平不使用时，盘上不得留有任何物品。2.4冰箱是储藏某些药品所必须的，应用冰箱时应注意：2.4.1只可用来储藏医药产品，禁止储藏食物。2.4.2保持冰箱的冷藏室温度在28之间。2.4.3每天检测一次温度并记录。2.4.4按照标准操作规程每月清洁1次。 -3A冰箱清洁制度 目的：保证药剂科冰箱定期清理，确保药品贮存条件符合57、要求。1、部门负责人确定清洁日期和人员。2、清洁程序：2.1准备毛巾、热水、手套、洗洁精等。2.2洗洁精与水混合。2.3搬出冰箱内药品。2.4用毛巾沾含洗洁精的水擦洗冰箱内外的表面。2.5用清水擦洗冰箱内外表面，直至洁净。2.6用洁净的毛巾擦洗药品后放回冰箱的原位。2.7记录清洗的日期和时间。3、部门负责人在清洗记录上签字。-4药剂科安全和紧急事件的应对 目的：建立药剂科安全体系和紧急事件应对预案。1、药剂科安全1.1药剂科关键部位安装报警和监视装置。1.1. 1定期与110联系，确认报警装置处于正常状态。1.1. 2上班时关闭，下班时打开报警装置。1.1.3保卫科每日观察监视情况。1.2各部58、门员工应知道本部门报警器的安装位置和使用方法。1.3每天下班时关闭水电，所有门窗（包括卷闸门）都应上锁。1.4夜班人员在晚上11点后，只开对外的窗口。1.5非本科室人员应在取得工作人员同意后方可进入药剂科各部门。1.6科室内灭火器定点放置，每位员工经培训后，应会使用灭火器。1.7危险品的储存、使用按照单项制度执行。1.7.1危险品是指易燃易爆化学品、腐蚀性化学品、剧毒化学品、细胞毒药物。1.8高压容器按照单项制度执行。1.9明火电器的使用和管理按照单项制度执行。2、紧急事件应对2.1发生社区意外事件、流行病或其他灾难时，按照医院紧急事件预案执行。2.2科室成立紧急事件指挥小组，科主任和各部门负59、责人应随叫随到。2.2.1病人或家属可以过段时间再回来取药。2.2.2药房应该给这些病人以优先权。2.2.3取药的步骤也应该和原来一样。2.3发生危险品泄漏时，按照单项操作规程执行。2.3.1危险品包括：抗肿瘤化疗药、剧毒化学品、易燃化学品、腐蚀性化学品等。2.4停电或电脑系统发生故障2.4.1员工的工作原则是保证病人用药、医院药物收入和员工安全。2.4.2各部门应备有应急灯或蜡烛在停电时照明。2.4.3病区药房按照病区护理部药品请领单发放药物。2.4.4各部门按照药品价格查询表手工划价：每次药品价格发生变动后，药品价格表在电脑单机备份，并打印此表备用。2.4.5药品及其他费用手工记帐或电脑系60、统恢复后电脑收费。2.4.6药库保证各部门药品供应。 -5文献资料管理 目的：加强科内文献资料的管理,确保文献资料知识全面、更新及时。1、根据工作需要确定文献资料目录，科主任落实购买。2、临床药学的成员负责整理，并进行统筹安排、统一管理。3、科内备有药事管理的法律法规文件。4、各部门在固定地方存放文献资料。5、使用文献资料需小心爱护。遗失、损坏文献资料按照科室奖惩条例执行。6、借阅各部门的文献资料，借阅人需出具借条，借期2周。7、厂商赠阅的书刊等文献资料由科室统一管理。 -6科研工作管理 目的：保证科室科研工作的有效开展。1、 科室鼓励员工以严谨的科研作风开展学科相关科研工作。2、 科研项目的61、标书报科主任初评，获得同意后方可进入中心实验室或药检室开展工作，科研经费需自理。2.1科研启动时存在经费困难，可以向科室预支，年终结算、偿还。3、已立项的科研课题由临床药学室登记存档。3.1课题及获得奖项，按照科室奖惩条理给予奖励。4、为合理利用现有科研设备，实验时间需由中心实验室或药检室统一安排。4.1实验仪器设备的使用应在中心实验室或药检室员工指导下进行。4.2由于操作失误造成仪器设备损坏、贵重器皿破损等，按照科室奖惩条理执行。5、发表的论文报临床药学室登记并交文章复印件存档。5.1论文发表按照科室奖惩条理给予作者奖励。6、科主任应协调各课题之间的协作关系。员工因科研项目、论文发表、成果申62、报、专利申请等存在异议而发生纠纷或冲突，应本着尊重科学、尊重事实的态度，协商解决。 -7药品统计与处方管理 目的：保证特殊药品管理和处方管理。1、麻醉药品、一类精神药品、毒性药品应建立帐册并每日清点、统计。贵重药品每日清点、统计。1.1贵重药品目录由各部门自行决定。1.2发现问题及时分析原因。必要时向主任汇报。情节严重者上报院部处理。2、处方是医生开写的、病人取药的凭证，应按照规定妥善管理。3、各部门每日整理、装订医嘱和处方，并加封面，处方应分类装订和保存：3.1普通药品处方保存1年。3.2一类精神药品、毒性药品处方保存2年。3.3麻醉药品处方保存3年。4、处方保存到期后，报请院长批准后销毁，63、记录销毁情况备查。4.1病区药房负责人具体负责药剂科处方销毁工作。-8安全用药制度 目的：保证病人安全用药。1、 每季向本院临床科室和护理单元发一期药讯，根据药事管理委员会开会结果，编写“新药介绍”向本院临床科室和护理单元发放。2、 不定期向本院健康教育委员会提供面向护理和病人及家属的安全用药教育资料。3、 不定期向本院健康教育委员会提供药物与营养的相互作用的资料。4、 设专职临床药师下病房，参与临床用药决策，并向病人和家属宣传安全用药知识。5、 病区药房每周七天，每天24小时接受病人和家属、本院专业人员的提问和电话提问，回答药物相关问题。5.1当面提问由接待的药剂人员负责解答。5.2电话提问64、由接电话的药剂人员负责解答。6、 门诊药房开设咨询窗口，每周一五的8：00AM5:00PM，由临床药师为本院专业人员、病人和家属提供安全用药和药物信息咨询服务。6.1电话咨询由接电话的药剂人员负责解答。7、 门诊病人/家属、出院病人/家属在药房配药时，药剂人员向其做安全用药宣教：7.1正确的用法用量；7.2用药期间需注意的事项；7.3特殊的贮存条件；7.4通过询问一些问题来确定病人对药物使用的认知情况；7.5回答病人/家属提出的问题7.5.1门诊病人可由咨询药师负责解答。7.5.2出院病人/家属由病区药房接待的药剂人员负责解答。7.6适当提供安全药物小资料。8、各部门建立药物咨询本记录咨询情况65、。 -9科内药品调剂 目的：为了保证药品供应。1、每星期一 五的8：00AM5:00PM，药品调配部门发现药品短缺时，需立即向药库申领或从其他部门调拨。2、双休日及每星期一 五的5：00PM 次日8:00AM，药品调配部门发现药品短缺时：2.1从其他部门调拨；2.2其他部门没有的急救药品，通知药库发药；2.3药库也没有的急救药品，药库负责打医药公司的应急电话请求紧急送药。3、停用或药库短缺的药品，药品调配部门需互相调拨，直至用完。4、申领或调拨药品由部门负责人输入电脑，若负责人不在，调剂人员应立即输入电脑，随后告知负责人。5、电脑中的药品数量的确认以及调拨药品的发放需由调出部门调剂人员完成。666、部门负责人每日打印调拨清单，核对数量，并签字保存备查。-10库存盘点 目的：保证药品库存管理。1、主任根据医院财务要求安排各部门库存盘点日期，原则上3-6个月盘点一次。2、各部门负责人提前分配盘点任务并规定盘点时间。3、各部门成员按照部门负责人规定的时间清点每个药品数量并输入电脑。4、各部门成员两两成组互相核对第3条工作。5、各部门在负责人带领下核查电脑盘点数据，数据异常的药品再次核对盘点数量，及时纠正错误数据，认真分析存在的问题。6、第5条工作完成后，部门负责人进行同时盘盈亏的库存数据转结。7、部门负责人打印本次库存盘点转结后的财务报表。8、部门负责人向主任汇报本次库存盘点结果和存在的问题67、。8.1员工在盘存过程中出现错误，按照科室奖惩条例处理。 -11药品效期管理 目的：保证药品效期的监控。1、为保证药品的安全有效，必须对药品的有效期进行严格管理。2、药库对未注明有效期的药品不得验收入库。3、药品验收入库时应将每批入库药品的有效期输入电脑，建立有效期查询系统，定期检查库存药品的有效期，发现问题及时处理。4、药剂科各部门应设专人负责效期药品的管理工作。5、药剂科各部门应做好药品入库上架时效期核查工作，效期远的放在内，近的放在外。6、药剂科各部门发放药品应尽可能做到近效期先发，远效期后发。7、药剂科各部门每月检查药品效期并做好记录。7.1 效期在3个月以内的药品应由药库决定是否继续68、使用，若继续使用，此类药品用明显标志提示，并告知临床医生，加紧使用。7.2 近效期药品由药库负责与医药公司联系退货、调换或与其它医院调剂。7.3 病区药房定期检查（每二个月一次）医院其他部门的备用药。近效期药品及时更换，并控制好备用药数量。8、药剂科各部门之间做好近效期的药品的调剂工作，尽可能将其用完。9、自制制剂的有效期，根据省市药事质控中心的有关规定执行。10、药剂科各部门及时将难免过期的、无法退调的霉变、破损药品隔离存放，按照-14“药品报损制度”处理。 -12电脑管理 目的：保证电脑正常运作。1、各部门所配备电脑均应用于科室工作。2、员工一旦发现电脑故障应立即报告部门负责人并通知计算机69、中心及时修理。3、员工应将电脑故障对工作产生的影响报告部门负责人。3.1员工发现电脑程序中存在的问题，应及时向部门负责人反应。3.2每位员工应积极提合理化建议。4、员工在单机上使用外来软盘/可移动磁盘，应先将其杀毒处理。5、不得在工作电脑上玩各种游戏。不得在工作时间上网聊天、发表议论。6、外来人员不得使用科室电脑。7、员工用电脑完成工作应注意个人密码的使用和保管。7.1电脑中留下姓名的员工将成为该项工作的完成者和责任人。8、员工应及时更换打印机色带。药事管理制度医院用药管理总则 1、医院用药管理必须遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、精神药品管理办法、麻醉药品管理办70、法、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗机构药事管理暂行规定等法律法规和相关规章制度。2、本制度包括用药目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。药品处方权资格认定 1 医务部根据相关法律法规对临床医生的药品处方权进行认定，并向药方提供其签名和印样。2 凡具有执业医生资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务部认定，并向药房提供其签名和印样。3 通过医务部考核的fellow或以上级别的医生具有麻醉药品处方权。4 精神药品处方权： 4.1 通过医务部考核的所有执业医生均具有第二类精神药品处方权；（修） 4.2 通过医务部考核的fellow及以上级别的医生同时具有第一类和71、第二类精神药品处方权。5 经过专门培训、经医务部认定的执业医生具有毒性药品处方权。6 经过专门培训并取得资格、经医务部认定的执业医生方可使用放射性药品。7 只有本院主诊医生具有三线抗生素的处方权。8 本院fellow或以上级别的医生具有开出院带药医嘱和处方的资格。9 本院fellow或以上级别的医生具有开TPN医嘱和处方的资格。10 肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科和血液科fellow或以上级别的医生具有开化疗医嘱和处方的资格；其它专科只有主诊医生才具有化疗医嘱和处方权。6 泌尿外科、心血管内科、内分泌科、神经内科、精神科和老年科fellow或以上级别的医生具有万艾可处方权。11.1 每次处方量不得72、超过1个月剂量。非临床研究药物的管理 1 非临床研究药物是指用于研究室研究的药物，包括已注册的药物和尚未注册的临床前研究的供试品。2 非临床研究药物统一由药剂科管理。3 已注册的药物由科研者向研究室申请，研究室向药剂科领取，费用从本人科研经费中支出。4 研究室研究的尚未注册的临床前研究的供试品管理遵循国家食品药品监督管理局药物非临床研究质量管理规范：4.1 供试品和对照品的质量、稳定性须符合要求；4.2 药剂科专人保管，接收、登记、分发手续完善；4.3 贮存保管条件须符合要求；4.4 分发过程中避免污染或变质。药物临床试验管理 1 根据国家食品药品监督管理局药物临床试验质量管理规范制定本制度。73、2 药物临床试验包括各期临床试验、人体生物利用度或生物等效性试验。试验的研究方案、知情同意书、方案修改、中止试验及其它相关资料必须经伦理委员会审批。3 临床试验药物包括各期临床试验药物（药检局批文）和已注册药物。其中对进入医院用药目录的药品作临床试验时，最多只能做一次扩大研究，并填写浙大合同书，按浙江大学横向课题有关条例执行；对于医院用药目录以外的上市药品，须经药事委员会同意，科教副院长签同意意见后方可执行，并由厂家送药；未进市场的临床试验用药不得销售。4 药物临床试验按以下程序实施：4.1 科教部：a 审核国家食品药品监督管理局和伦理委员会对临床试验的批准件；b 审核各期临床试验药物临床前研74、究资料的完整性，并与药剂科负责人共同审核处方组成、制造工艺和质量检验结果；c 与研究负责人共同审核各期临床试验的药物与临床试验相关的有效性和安全性资料；d 与研究负责人一起和申办者签定并保存协议书，协议书上必须有申办者法定/委托代理人，本院研究负责人，本院法定/委托代理人的签名。4.2 研究者：a 研究者向病人说明有关临床试验的详细情况；b 研究者与病人或其法定代理人在知情同意书上签署姓名和日期；c 研究者严格执行试验方案，试验用药品的使用记录在病历上；d 临床试验完成后，研究者写出总结报告，签名并注明日期后送申报者。4.3 药剂科：a 严格执行药物验收制度，统一管理临床试验用药品。b 临床试75、验用药品应有适当的包装与标签，并标明为临床试验专用。c 临床试验的药物可以开处方，注明临床试验用，由病人或其代理人到药剂科取药；也可以由研究者从药剂科领取。d 药剂科由专人保管和发放试验用药品：每次接收申办者药品时记录数量和日期；每次向病人或其代理人发放药品时记录病人姓名、发药数量及日期；每次向研究者发放药品时记录发放数量和日期。e 病人未用完的药品及时回收并记录，剩余的试验用药品（包括回收药品）退回申办者并记录在案。f 试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物处理应受临床试验监察员的检查。 药物样品赠品的管理 1 包装上印有样品字样的药品视为药物样品，任何药物样品不得出售给病人使用。2 由供应76、商、厂家、社会团体无偿提供给医院的药品视为赠品，赠品的接受和处理必须由医务部或院办作出决定。3 任何药厂和供应商不得以赠品形式抵药价。4 用药目录上的药物的赠品报药事委员会备案；用药目录以外的药物的赠品由药事委员会讨论同意后在本院内使用。5 药物赠品统一由药剂科管理，由药库入库后发给调剂部门供临床使用，赠品的调配与其他药物相同手续。 发放到护士台的药物资料 1 护士台的药物资料，包括处方手册、新药介绍资料和合理用药资料等，由药剂科及时提供。2 药剂科应根据药事委员会通过的决议，根据厂家提供的药品说明资料，编写新药介绍，发送给各护理单元。3 药剂科每三个月提供一期药讯。4 药剂科将各类药物资料放77、在收发室内，由护理部秘书统一分发到各护理单元。 氯化钾的使用和管理 1 口服或经鼻胃管给予氯化钾，仍被认为是首选的给药途径。2 静脉补钾浓度、速度和每日总量：2.1 氯化钾静脉给药浓度：2040mEq/L (10% 1530ml/L)；2.2 氯化钾静脉给药速度： 10 mEq/hour；2.3 每日静脉输入氯化钾总量：a 轻度低钾血症：40 mEq；b 中度低钾血症：4060 mEq。药物与食物的相互作用 1 由药剂科和营养科提供药物与食物相互作用的信息资料，并及时更新资料，护理部负责对病人及家属的宣教工作。2 病人住院期间及出院时，由护士口头告知或书面提供给病人及家属有关药物与食物相互作用78、的知识。3 宣教人员在宣教单上记录所有药物与食物相互作用的宣教及病人/家属对此宣教的反应。静推药物的准备 1. 配制静推药物后，应在针筒上贴上标签，并写上以下内容：1.1 药名；1.2 药物剂量和浓度；1.3 稀释剂名称、浓度和剂量；1.4 病人姓名、床号；1.5 配制的日期和时间；1.6 配制人员的名字首字母缩写。2 一付针筒内的药物只能用于一个病人。3 药物使用后，应在给药单及相关记录单上记录。 化疗药物溢出后的处理 1 如果病人的床单被少于5毫升化疗液体或48小时内接受化疗药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，应将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“注意：化疗药物”。2 溢出79、量达5-50毫升时：2.1 使用化疗溢出包:a 化疗药物输送车及使用化疗药物的护理单元配备溢出包；b 溢出包中物件包括：一件隔离衣、一双鞋套、两双乳胶手套、一个口罩、两块塑料背面的垫子、一包手纸、一个垃圾袋；2.2 穿个人防护设备；2.3 按要求清理溢出物；2.4 通知清洁部继续清扫溢出区；2.5 记录备案。3 如果人体接触到化疗药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位：3.1 如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手；3.2 若眼睛接触到化疗药物，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少5分钟；3.3 呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并由员工所在部门填写“意外事件报告表”和报告保健科。 80、多剂量注射药品（西林瓶） 1 应尽可能使用单剂量注射药品。2 所有不含防腐剂的注射药品应在首次使用后丢弃；青霉素皮试液贮存时间不能超过24小时。3 按生产厂家的使用说明书，保存含防腐剂的多剂量注射药品，并在药品失效期前可多次使用。4 使用多剂量注射药品时，执行严格的无菌技术。5 各病区/部门应指定人员每天检查已打开的小瓶，对于没有符合上述保存要求的注射药品应立即丢弃。门诊病人用药服务指南 1 门诊药房的药剂人员均须有专业技术职称，并每年进行专业培训及考核，定期接受新药知识培训，并配备专业用药指南等书籍以备查询。2 药剂人员在调配处方前，详细审核，如有配伍禁忌，及时通知医生更改。3 所有在门诊药81、房调配的处方，药剂师发药时均口头和书面将用法告知病人。4 对有特殊用法的药品如激素类药品，嘱咐病人特殊时间用药；其它如消化系统用药、降糖药等，嘱咐病人餐前、餐中或餐后用药；需分段服用的，详细告知服药顺序和方法。5 如有需避光、冷藏等特殊要求保存的药品，明确告知病人保存方法。6 门诊药房设立专门的药物咨询窗口，提供药物咨询服务。 出院带药 1 具有出院带药处方权资格的医生开出院带药医嘱。2 楼层秘书将出院带药医嘱输入电脑系统。3 楼层责任护士告诉病人取出院带药的程序。4 病区药房凭出院带药医嘱配药，医嘱由病区药房工人或病人/家属传递。5 药剂人员核对出院带药医嘱无误后，按医嘱准备药品。6 病人或82、其家属凭出院结帐发票和出院医嘱来病区药房取药；有急需的病人（ 要赶飞机、用救护车时）可优先取药，也可由其家属稍后来取。7 由药剂人员贴上标签后，发给来取药的病人或家属，同时口头和书面交待其服药次数、时间、剂量、保管和使用时应注意的问题及药物不良反应等。8 病人遗漏在药房的药物，由药剂师告知楼层护士，由楼层责任护士电话或通过其它方式通知病人，病人或其家属凭出院结帐发票和出院医嘱来病区药房取药。 肠外营养 1 肠外营养液必须在净化空间内配制，配制时要执行严格的无菌技术。2 肠外营养医嘱必须书写在专用的肠外营养医嘱单上，并在1200前送至药房，TPN医嘱改动需重新填写医嘱单。3 中心TPN：使用三腔83、或双腔中心导管时，TPN液应从远端开口输入。4 一般情况下，外周输入TPN的糖浓度10%。5 每24小时更换TPN袋及管道：5.1 拧紧和固定所有接口；5.2 TPN通道直接接在导管上,不要在TPN通道上插入针头；5.3 不要在TPN通道上间歇输液。如果要在TPN通道中24小时持续输液,须询问药房有无药物配伍问题；5.4 不要在用于TPN输注的中心导管中输血、成分血、白蛋白或给药，不要在用于TPN输注的中心导管中抽血或测中心静脉压，也不要在TPN通道中使用三通；5.5 TPN输注部位换药: a 每72小时或必要时换药； b 观察输注部位有无红肿、疼痛或脓性分泌物。6 对于采用全肠外营养的病人，84、须保证在16 24小时内滴完一天的用量。7 TPN液使用前可在4冰箱放置最多12小时,使用前1小时取出。8 TPN以恒定的速度输入(建议使用输液泵)，TPN不应突然停止（除非医生允许）。如果速度落后,不要急于追赶。9 遵医嘱测生命体征,记出入量和TPN入量，应分别记录。10 TPN开始后,每6小时监测血糖,持续三天；如果平稳,血糖测定可改至隔日一次或遵医嘱。11 每周测体重一次。12 观察潜在并发症的症状和体征，如果并发症发生，须告知医生：12.1 空气栓塞； 12.2 高血糖；12.3 低血糖； 12.4 败血症；12.5 其它可能的并发症。13 向病人及家属宣教使用TPN的理由和目的。1485、 记录：14.1 观察内容；14.2 措施和反应；14.3 宣教和反应。15 在整个输注过程中护士应密切注意药物的性质是否稳定、有无分层、变色、沉淀等现象发生。 肠内营养 1 给予肠内营养前，按要求进行以下评估：1.1 病人目前的营养情况，医嘱是否达到病人需要量；1.2 病人水、电解质平衡情况；1.3 病人的胃肠功能：有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、胃返流及胃吸入危险。2 管饲步骤：2.1 洗手，向病人解释，抬高床头30；2.2 检查胃管位置（胃管插入的刻度）；2.3 检查胃残留液，未使用泵者每次灌前检查，使用泵者每4小时检查胃残留液。如果残留液小于100ml，注回残留液，继续管饲；如果残留86、液大于100ml，注回残留液，停喂一次，2小时后再评估，若残留液仍大于100ml，通知医生；2.4 先注入少量温开水（20ml），再缓慢注入管饲液或药物，每次灌注量不超过250ml，管饲液温度39-40，以一滴管饲液滴在手背不烫为宜；2.5 灌毕以少量温开水冲洗胃管，以保持胃管通畅，防止细菌生长，并清洗管饲用物。3 管饲前后应注意以下各点：3.1 营养液单独管理；开瓶后，如不能一次用完，须把剩余的部分按要求放入冰箱内，24小时内用完。3.2 营养液给予可由重力滴注、灌注或泵滴注，尤其是易造成误吸或严格控制营养液量 的病人必须用泵管饲。3.3 滴速由小剂量开始逐渐加大，起始速度一般为50ml/h87、，以后通常以25ml/h递增，一般维持在125ml/h，也可根据病人情况调整速度。3.4 每24小时更换管饲用物。3.5 对于鼻饲病人，每日清洁鼻腔；对于胃造瘘管饲病人，每天一次做好伤口护理；对于所有管饲病人都应妥善固定胃管，避免局部受压，口腔护理每日至少2次。3.6 每班记录进出量，管饲液与其他入量分开，但包括在入量总量中。3.7 每班评估肠鸣音，观察并记录病人对肠内营养的反映，有无恶心、呕吐、腹泻等，根据医嘱监测血电解质、血糖、血常规、酮体、血肌酐、尿素氮等。3.8 如病人管饲时间大于1个月或有肺吸入危险，尽可能使用鼻肠管。 住院病人自我给药的规定 1 原则上不主张住院病人自我给药；仅在医88、院或医生允许的某些特殊情况下，才允许病人按一定程序自我给药。2 住院病人自我给药程序：2.1 医生开出药物医嘱，医嘱应注明药物的名称、剂量、浓度、给药途径和次数；对于病人的自备口服药，如医生认为符合用药指征，则按要求开写医嘱后，在该药品名旁注明“病人自备”。2.2病人把药物保存在自己的床头柜内；对于国家药品管理法规定的控制性药品，不能作为病人自己使用的药物保存在床头柜内，由护士按规定保管。2.3 病人每次使用后，责任护士按规定记录在给药单上。住院病人自备注射药物的规定 1 住院病人使用的自备注射药物，原则上仅限于在本院药房发出的药物，由医生决定是否适合使用指征。2 如该药符合使用指征，则按以下89、程序处理：2.1 病人填写“病人自备注射药物使用责任书”，并签名；2.2医生在医嘱单上开医嘱，在该药品名旁注明“病人自备”，并写明给药途径、剂量、 浓度和次数。3 护士保管病人的自备注射药物；对于需要保存在冰箱中的贵重注射药物，则由药房统一保管。4 药物配制和使用前，由护士按常规要求进行核对；在每次使用后，由责任护士按规定记录在给药单上。5 任何医院的员工都不应给病人使用没有医生医嘱的药物。 药物召回 1 在下列情况下施行药品召回：1.1 响应食品药品监督管理局召回药品的指示；1.2 响应药品供应商召回药品的指示；1.3 近效期、原装破损、有质量问题的药品；1.4 药品分发错误。2 食品药品监90、督管理局及供应商召回药品的程序如下：药库接通知后通知药剂科各部门，各部门将药品收集后退回药库，药库将退回药品按规定就地封存或就地销毁或退回供应商。3 近效期、破损或有质量问题的药品由各部门主动退回药库或由药库通知各部门退回，由药库退回供应商。4 分发错误的药品应紧急召回。5 药品由药库退回供应商的程序如下：5.1 对于有退药单的公司：药房填写退药单，写明药品的规格、数量、批号及生产厂家、退药原因，然后盖好药库图章，一式三份，一份留给药库，另二份给退药公司。药品及退药单由送药工人一起带回公司，并由该工人在药库留查的退药本上签名。5. 对于无退药单的公司：由送药工人带回公司，并在药库退药本上签名。91、5.退药公司在收到所退药品及退药单后：a 公司验证无误后，即开红票冲单；b 公司验证无误后，对近效期的药品换回远效期的药品，对破损、有质量问题的药品换回完好的药品；c 公司验证后无法退货的（该公司已停止销售此药），由医院报损。 药物过敏试验规定 1医护人员在使用药品前，应详细询问以往用药史，应用后有无过敏症状，个人及家属有无药物过敏史或变态反应性疾病，并明示记载于病历（包括电子病历）或医嘱处方上。2根据药物说明书，对于使用前要求做过敏试验的药物，在电脑中该药物条目呈彩色，提示使用前，必须做药物过敏试验。3不同药物过敏试验的方法由药剂科具体制定，报医院药品和治疗品管理委员会、医疗执行委员会批准，92、院长签字后在全院实施。4需要做药物过敏试验药物的皮试原则见G-COP-32A。5在使用药物过程中，如发现皮疹、瘙痒、胸闷等过敏症状，应严密观察或及时停药，同时填写“药物不良反应速报表”报药剂科。6凡证实患者对某药物过敏，应及时告知病人和家属，并在病历上明显标记某药物过敏。控制性药品的管理总则 1 控制性药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品和毒性药品。各类控制性药品的定义和分类见GCOP31A。2 医院对控制性药品的管理和使用，必须按照国家药品管理法及相关的麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法、医疗用放射性药品管理办法等法规文件执行。3 各部门控制性药品应贮存在易于取用的93、地方，根据各类控制性药品的管理要求存放，若需加锁的，钥匙应由专人保管。4 各部门控制性药品的使用应建立收支帐目（或电子帐本），根据各类控制性药品的管理要求做好专册登记，逐日或逐月盘点，做到帐物相符，发现问题应当立即上报（参见GCOP31第9条）5 各部门负责人承担本部门控制性药品的监管责任，指定专人定期检查和清点数目，发现问题及时解决。6 药房每2月一次对病区备用控制性药品的使用情况进行检查，具体按GCOP29中的第3条规定执行。7 药房应保存一份各部门控制性药品的清单。8 控制性药品遗失、误用或其它不适当的使用应报告部门负责人，并由部门负责人报告药房主任，再上报医院医务部和当地食品药品监督管94、理局，及时查处。9 医院购买的控制性药品只准在本单位使用，不得转售。采购部门每年1月底之前将上一年度购买的控制性药品报辖区食品药品监督管理部门备案。10 药剂科应根据国家对控制性药品管理的有关规定，执行和监督本院控制性药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用控制性药品，对利用职务上的便利，为他人开具不符合规定的处方，或为自己开处方，骗取、滥用控制性药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门/食品药品监督管理局报告，对直接责任人员作出严厉处罚。 控制性药品的定义与分类 1 麻醉药品：指连续使用易产生身体依赖性且能成瘾癖的药品。主要有阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类95、及卫生部指定的其它易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。1.1 麻醉药品品种：复方桔梗片、吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、二氢埃托菲等。1.2 我院现有的麻醉药品品种及规格：a 针剂：哌替啶注射液（度冷定）50mg 、100mg 盐酸吗啡注射液 10 mg 枸橼酸芬太尼注射液 0.1 mg、0.5 mg b 片剂：磷酸可待因片30 mg 复方桔梗片（阿桔片）盐酸吗啡缓释片（美菲康）30 mg 硫酸吗啡控释片（美施康定）30 mg c 贴剂：多瑞吉（芬太尼透皮贴剂） 2.5 mg、5 mg 2 精神药品：指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。依据精神药品使人体产生的依96、赖性和危害人体健康的程度，分为第一类和第二类:2.1 一类精神药品：司可巴比妥、安眠酮、哌醋甲酯（利他林）、安钠咖、布桂嗪（强痛定）、复方樟脑酊、丁丙诺非注射液、氯胺酮等。2.2 二类精神药品：异戊巴比妥、氯硝西冸、阿普唑仑、巴比妥、卡马西冸、氯氮卓（利眠宁）、氟西泮、咪达唑仑、地西泮、艾司唑仑、三唑仑、劳拉西泮（罗拉）、硝基安定、苯巴比妥（鲁米那）、麦角胺咖啡因、酒石酸唑吡坦、丁丙诺非片等。2.3 我院现有精神药品品种及规格:a 第一类：哌醋甲酯片（利他林片） 10 mg 哌醋甲酯注射液（利他林） 20 mg 布桂嗪片（强痛定）30 mg 布桂嗪注射液（强痛定） 100 mg 丁丙诺非注射液97、0.15mg 复方樟脑酊 盐酸氯胺酮针100mgb 第二类：地西泮注射液（安定） 10 mg 地西泮片（安定） 2.5 mg 氟西泮胶囊（氟安定）15mg 咪达唑仑注射液 15 mg、5 mg 氯氮卓片（利眠宁）10 mg 氯硝西泮片（氯硝安定）2 mg 阿普唑仑片（佳乐定） 0.4 mg 艾司唑仑片（舒乐安定）1 mg 劳拉西泮片（罗拉）0.5 mg 硝基安定片5 mg苯巴比妥片（鲁米那）30 mg 麦角胺咖啡因片酒石酸唑吡坦片（诺宾5 mg、思诺思10 mg ）复方丙氧氨酚片（达宁片）丁丙诺非舌下含片（沙非片）0.4 mg3 毒性药品： 指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中98、毒或死亡的药品。西药品种仅指原料，不包括制剂。我院现有毒性药品原料：阿托品粉4 放射性药品：指用于临床诊断或治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。 我院现有放射性药品：锝99M(Tc99M)、I131 、锶89GCOP31B麻醉药品的使用和管理 1 按照国家药品管理法、麻醉药品管理办法和癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定，进行麻醉药品的管理和使用。2 麻醉药品的管理和使用符合医院控制性药品管理总则（GCOP31），并严格按照五专管理：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方。3 麻醉药品必须由具有麻醉药品处方权资格的医生开具麻醉药品专用处方：3.1 处方权资格认定：具有执业医师证书，并经考99、试合格，能正确使用麻醉药品的医务人员，经医务科批准授予麻醉药品处方权资格，并将签名式样存药剂科备查。3.2 麻醉药品专用卡和处方限量：a 麻醉药品专用卡的申领资格：经县以上医疗单位诊断需使用麻醉药品的危重病人可由县以上行政部门指定的医疗单位，凭医疗诊断书和户口簿（农村无户口本的凭乡政府证明）核发麻醉药品专用卡，患者凭“专用卡”到指定的医疗单位按规定开方取药。“专用卡”由医院药剂科保管并给患者出具保管凭证。“专用卡”一次使用期限二个月，逾期作废。需继续使用者，可凭本卡和身份证/户口簿到原单位办理换卡手续。门诊不宜为持有麻醉药品专用卡的患者开具盐酸哌替啶注射处方，凭麻醉药品专用卡开具的处方不得在急100、诊药房配药。b 持麻醉药品专用卡的患者的处方限量：注射剂3日用量；控缓释制剂15日用量；其它剂型7日用量；c 无麻醉药品专用卡的患者的处方限量：注射剂不得超过3日用量；控（缓）释制剂每次处方不得超过15日用量；其他剂型每次处方不超过7日用量。（暂行规定）d 麻醉药品处方必须标明医院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、性别、门诊或住院病历号、药品名称、规格、剂量、用法、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等信息。e 开方医师、配发药师均应签全名，并将麻醉药品处方登记。f 医务人员不得为自己开方使用麻醉药品。 4 医院因抢救病人急需麻醉药品，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量，事后及101、时补办手续。5 医院采购麻醉药品需先向当地食品药品监督管理局申领“麻醉药品购用印鉴卡”，办妥后，持卡向指定麻醉药品经营单位填送“麻醉药品申购单”，按购用限量采购。采购与保管人员须认真检查规格、数量，逐盒逐支检查麻醉药品，完全无误后随车押运回医院。严格按发票核对药品入库，存放于保险箱内。麻醉药品的采购与保管必须分别由专人负责。6 麻醉药品需凭处方经药剂师审核后按方调配，同时登记药品消耗流水帐和麻醉药品使用记录单。处方经调配人员及具有药师以上专业技术职称的复合人员在处方上签全名后， GCOP31B麻醉药品的使用和管理 直接发给病房护士或秘书，并由双方在送药签收本上签名。所有麻醉药品都须上锁，由专人102、保管钥匙，并在交接班时把钥匙亲自交给下一班指定人员。7 如发生钥匙丢失，应立即报告本部门负责人/行政总值班，如钥匙丢失超过3天仍未找到，则必须换锁：3.1 更换钥匙和锁的费用应由丢失钥匙的员工来承担；3.2 召集科室会议，讨论如何更安全地保管钥匙；3.3 对于发生两次以上（包括两次）钥匙丢失的员工，应把其行为记录在个人档案中并给予一定的纪律处罚。8 每班由专人负责麻醉药品的清点工作，在登记本上记录清点的日期、时间，并签名，与下一班做好交接工作。9 交班时发现麻醉药品数量不符, 所有相关员工都不能离开, 直到找到麻醉药品或告知本部门负责人/药剂科主任，并填写意外事件报告表，上报医院行政总值班。 103、10 根据医嘱使用麻醉药品,并由另一护士核对；对于剩余药品要由两名护士检查后处理。在下列记录单上记录以下内容:10.1 在给药单或相关的记录单上记录使用日期、时间、药名、剂量、用法, 并签名；10.2 在麻醉药品使用记录单上, 记录使用日期、时间、床号、病历号、病人姓名、药名、剂量、用法、剩余药量, 并由两名护士签名。11 使用麻醉药品后，应对病人进行严密观察，了解治疗效果及反应情况，并及时记录在案。 11.1当病人发生除治疗目的外的不良反应时，应采取积极的治疗措施，同时执行COP-26药物不良反应制度。12 麻醉药品使用记录单连同麻醉处方、空安瓿在病人用后24小时内， 一起送至药房。每天由专104、人销毁空安瓿，另一人在旁监督，并作记录。13 医院制剂制备含有麻醉药品的制剂，需经浙江省食品药品监督管理局批准方可自行配制，未经批准的任何单位和个人不得自行配制。14 药品实行“五专”管理：由专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。麻醉处方和麻醉药品使用记录单药房保存三年备查。 GCOP31C精神药品的使用和管理 1 按照药品管理法和精神药品管理办法的规定，进行精神药品的管理和使用。2 精神药品的管理和使用符合医院控制性药品管理总则（GCOP31）。3 精神药品必须由具有精神药品处方权资格的医生开精神药品处方（第一类精神药品须单独开处方），处方不得涂改；1.1 处方资格认定：第一、二105、类精神药品的处方权资格，由医务科决定，并将医生名单和签名式样存药房备案。1.2 处方限量：第一类精神药品的处方，注射剂每次不超过七日常用量，其他剂型每次不超过15日用量；第二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量；如病情需要加量（限第二类精神药品），医生需在处方上注明病情且签名。1.3 精神药品处方必须标明医院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、性别、门诊或住院病历号、药品名称、规格、剂量、用法、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等信息。1.4 精神药品处方药房保存两年备查。4 一类精神药品的使用和管理参照GCOP-31B中第6、7、8、11条执行。5 一类精神药品的采购参照GCOP-3106、1B中第5条执行。 6 临床根据医生医嘱使用精神药品，并由另一护士核对。7 二类精神药品贮存应相对独立，凭医生处方由药剂人员审核后调配，并只能在本院使用，不得转让或借用。及时盘点，做到帐物相符。对过期、失效、破损的二类精神药品须登记造册，经医院法人批准后销毁。8 如交接班时发现精神药品数量不符, 所有相关员工都不能离开, 直到找到精神药品或告知本部门负责人/药剂科主任，并填写意外事件报告表，上报医院行政总值班。9 医院制剂制备含有精神药品的制剂，需经浙江省食品药品监督管理局批准方可自行配制，未经批准者任何部门和个人不得自行配制。GCOP31D放射性药品的使用和管理 1 按照国家药品管理法、医疗107、用放射性药品管理办法进行放射性药品的使用和管理。2 放射性药品的管理和使用符合医院控制性药品管理总则（GCOP31）。3 药剂科负责放射性药品的采购计划的实施。4 ECT室负责放射性药品的贮存和使用。5 放射性药品的储存和使用管理制度见ECT室部门制度。GCOP31E毒性药品的使用和管理 1 按照国家药品管理法、医疗用毒性药品管理办法进行毒性药品的使用和管理。2 毒性药品的管理和使用符合医院控制性药品管理总则（GCOP31）。3 毒性药品必须由具有处方资格的医生开处方：1.1 处方资格认定：1.2 处方限量：每次处方不得超过二日极量；1.3 处方调配后，由调配人员及具有药师以上技术职称的复核人108、员在处方上签名后，方可发出。1.4 药房保存毒性药品处方两年备查。4 毒性药品须上锁，钥匙由专人保管。5 受过毒性药品使用培训的医师方可使用毒性药品。6 毒性药品处方或原料配料单药剂 药品贮存 1所有药品应贮存在适当的地方:1.1 贮存药品应有适当标签指示。1.2需特殊管理的药品须加锁保管。1.3 贮存条件应符合国家药品监督管理局（SDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准 执行:a 根据药品性质选择贮存容器，贮存药品的容器须符合国家药典或部颁标准；b 精、麻、毒、放射药品按国家药品法规定用特殊标签区分；c 药品贮存在光线好且易取的地方；d 药品摆放应整齐、有序；e 需冷藏的药品，用冰箱或冷柜单109、独贮存。1.4内服或外用药品分开存放。2需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。3对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药库，直到销毁或返还给制造/供应商，并作书面记录:3.1 过期；3.2 变质；3.3 被污染；3.4 标签丢失或模糊不清；3.5 退货；3.6 破损。4药品只能由相关的医务人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按医院制度承担赔偿责任。5 药物贮存条件名词的说明:5.1避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。5.2密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。5.3密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进110、入。5.4熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。5.5阴凉处：不超过20。5.6凉暗处：避光，不超过20。5.7冷处：210。 部门贮备药 1 部门贮备药必须是按规定确实立即要用的药，同时，应是治疗面较宽、副作用较小的药品，由部门负责人书面申请，药房、护理部/科主任共同决定，报药事委员会批准。2 每个部门贮备药的清单应一式两份，一份由药房保存，另一份由部门负责人保存。3 药房主任指定药剂师每二月定期去各部门检查备用药：3.1 检查内容包括：a 药品的贮存条件是否合适，必要时给予指导；b 是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；c 数量是否与药物清单上所列的相符。111、3.2 凡查到近效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清，没有正确贮存或其它原因造成不能再用的药品，按GCOP30“药品贮存”和GCOP33“药物召回”处理。3.3 药房有权回收药物清单以外的多余药品。3.4 长期不用的备用药与部门负责人协商，以决定是否取消，若要取消则由药房收回。3.5 检查记录一式两份，药房与相关部门各保存一份，并向药房主任/部门负责人汇报检查结果。4 各部门应指定专人经常自查：4.1 定期（每天一次）检查备用药数量，将多余的药品及时退回药房，由药房统一登记、保管和处理；4.2 做到近效期药先用，及时更换新效期药；4.3 检查及变更均须有书面记录。5 药品应定点放置，用药后及时112、补充，以保持在规定的数量。6 药房向每个部门提供无有效期标识药品的使用期限表。 部门麻醉药品和一类精神药品管理 1 部门麻醉药品和一类精神药品管理应符合COP-29部门贮备药、COP-31B麻醉药品的使用和管理和COP-31C精神药品的使用和管理。2 贮备麻醉药品和一类精神药品的部门应在护士长统一领导下，指定专人负责麻醉药品和一类精神药品的管理，严格按照“五专”要求管理。3 根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和一类精神药品品种、数量，上报院长批准，到住院药房备案，由病区药房发给备用量，并建册，领用消耗逐日登记，班班交接。4 凡备用麻醉药品和一类精神药品的部门应加强安全防盗意识，设置固定专柜或抽屉113、，加锁存放，不得与其他药品混放。5 各部门护士长均应对本部门麻醉药品和一来精神药品的贮存和使用负责，凡由于管理失责造成的流失，追究部门负责人及当事人责任。6 麻醉药品注射后，残余量必须监督销毁，并记录在“麻醉药品使用记录单”上。 退药制度 1 对所退药物的规定：1.1 普通用药：所退药品必须经药房药师确认并同时符合以下两点：a 本院配出；b 外观、包装无破损，效期、储存条件符合规定要求；1.2 麻醉药品：a 一经发给病人概不退药；b 由病区护士保管的、不影响再次使用的可以退。2 门诊退药流程：2.1 药房：a 任何原因的门诊退药，药剂人员确认药品为可退药品后，电话与医生联系，征询意见；b 医生114、电话同意后，药剂人员检查所退药品合格后收回；c 药剂人员电脑打印“邵逸夫医院门诊退药单”两份；电脑无法处理者手工填写“邵逸夫医院门诊药费退款单”一式两份；d 在电脑中确认所退药品的数量；e 药剂人员在两份“邵逸夫医院门诊退药单”（或手写单）上签名；f 保存一份“邵逸夫医院门诊退药单”，由医生补签名并注明退药原因；2.2 病人：a 在两份“邵逸夫医院门诊退药单”空白处签名；b 凭一份“邵逸夫医院门诊退药单”和发票去收费处退费；c 特殊情况到财务科退费。3 住院病人退药流程：3.1 责任护士填写“邵逸夫医院退药单”：a 内容包括：楼层、病人姓名、住院号、日期、品名、规格、单位、数量、退药理由；b 115、责任护士签名；3.2 药房或发送部工人定时从护理台拿回退药单和药品，并与护理单元秘书/护士当面签收；3.3 药房：a 药师确认药品属于可退药品，收入药品；b 电脑确认；c 在“收药”、“退药”处签名。4 出院病人退药流程：4.1 秘书收到出院医嘱后通知药班护士，如有退药，按照3.1操作：a 立等出院者，病人或家属从护理台拿退药单和药品到药房； b 其余按照3.2、3.3执行；c 没有及时退回给病人的药品，由病房责任护士电话或通过其它方式通知病人，一天后仍未取回的药品，由药房统一保管并登记，等待病人领取；4.2 病人已经带回家的出院带药：a 医生按照3.1执行：电脑回归者一联，电脑无法回归者二联116、；b 病人/家属凭“邵逸夫医院退药单”到药房退药；c 住院处可以电脑回归：1） 药师按照3.3执行；2） 病人凭发票到住院处退费；d 电脑无法回归的病人：1） 药师确认药品属于可退药品，收入药品；2) 药师填写“邵逸夫医院退药单”中的单价、总价、合计，并在“收药”、“退药”处签名，一联留药房，另一联交病人；3) 病人凭发票、“邵逸夫医院退药单”到住院处退费。 病区药房送药制度 1病区药房每周七天，每天24小时为住院病人提供服务。 2病区药房负责人应对病区药房药物的输送负责。3药房工人把药剂人员配好的药送到各病区，病区护士在核对药物数量，并检查针剂有无破损后做好签收工作，有问题在本班内解决。4每117、天07301930由药房工作人员负责到各楼层取医嘱单和送药，具体时间安排为：0800，0900，1000，1130，1230，1330，1430，1530，1630，1730，1830，1930；遇到抢救病人时，随时送药。5每天19300730由发送部人员负责，其中2000、2100、2200和0715四次按规定到各楼层送药和取医嘱单，2200后由各楼层根据需要，通知发送部人员。药物不良反应(ADR)/相互作用 1 药物不良反应的定义：主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（根据国家药品监督管理局、卫生部文件关于发布药品不良反应监测管理办法的通知）。2 护士、医118、生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应/相互作用,应立即采取以下措施：2.1 报告病人的主管医生及其它相关部门；2.2 打电话“4809”、“4813”或任何一个药剂科电话，并在班内填写完毕“邵逸夫医院药品不良反应速报表”送到本院病区药房或临床药学室；2.3 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。3 药剂科在收到ADR速报表或报告电话后，在24小时内前往相关楼层调查，详细记录，分析因果，填写“药物不良反应报告表”。4 临床药师跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。5 临床药师与药品不良反应小组成员及时回顾，评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知主管119、医生。6按国家要求，将下列ADR上报省药品不良反应监测小组： 6.1 上市五年以内药品，主要报告该药品引起的所有可疑不良反应；6.2 上市五年以上药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。 给药错误 1 给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：1.1 错误的病人；1.2 错误的途径；1.3 错误的剂量；1.4 错误的药物；1.5 给药时间发生明显偏差：a 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：1) 规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；2) 规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；3) 规定大120、于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/ 后3小时内给予；4) 规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；5) 规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。b 在以上规定时间之外给药的，被认为是给药错误。2 任何给药错误都应立即通知主管/值班医生和药房。3根据GQPS1“意外事件”，所有的给药错误均应填写“意外事件报告表”，并按规定上交该表。 4 部门负责人应和相关的员工讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。 药物使用 1 根据卫生部、卫生厅法规及本院有关制度，所有药物都应该在有执业执照的医务人员监督下使用121、或直接由他们使用。2药品准备和发放应在安全、整洁的环境中进行：2.1 药剂科药品的准备和发放：a 药库按药品目录准备药品，“目录”中药物的增加或减少执行药事委员会的决定；药品存放执行GCOP30“药品贮存”制度；b 调剂部门向药库领取药品，按GCOP30“药品贮存”制度存放；c 调剂部门安全、清洁、明亮，调剂人员均为专业人员；d 调剂部门发放药品严格执行国家法律法规和医院要求；e 特殊药品的发放执行特殊药品管理条例；f 处方及医嘱的调配执行标准操作规程。2.2 各病区由药班护士准备药物，准备完毕后，由责任护士尽快用在病人身上并在用药后立即按要求记录在护理病历的给药单及相关记录单上。3 给病人用122、药前，应先核对以下内容：3.1 药物名称是否与医嘱相符；3.2 给药时间和次数是否与医嘱相符；3.3 药物剂量是否与医嘱相符；3.4 给药途径是否与医嘱相符；3.5 询问病人姓名和核对病人手表带以确认身份；3.6 病人是否对该药物过敏。4 医生、护士和其他相关医务人员应向病人宣教用药知识，一起观察病人用药情况，以评价药物对病人的治疗效果及药物不良反应，并在必要时调节剂量或剂型。 处方和药物医嘱的管理 1根据卫生部、卫生厅法规及本院有关制度，书写和执行处方和药物医嘱。2处方和药物医嘱必须由注册的执业医师开具并注明开具的日期和时间、用药方法和剂量。2.1 处方有效期：开具当日有效。特殊情况由处方医123、师注明有效期限，最长不得超过3天；2.2 处方由前记、正文、后记组成； a 前记包括：医院名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、病历号，科别、临床诊断、开具日期等。b 正文包括：药品名称、规格、数量、用法用量。c 后记包括：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及调配、审核并核对发药的药剂人员签名。2.3 处方书写规则：项目清晰完整，不得涂改。如有修改，在修改处签名及注明修改日期；a 电子处方经处方医师签名后有效。2.4 每张处方不得超过5种药品；药名不得书写化学分子式；剂量应按照药品说明书中的常用量使用，必须注明单位，需超剂量使用时医师应注明原因并再次签名；2.5处方医师的签名式样和专124、用签章必须在药剂科留样备查；2.6处方限量：一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，某些老年病、慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。3 对于TPN和化疗医嘱，应注意以下三点：3.1 使用专用的TPN医嘱单和化疗医嘱单；3.2 医嘱内容应包括病人姓名、病历号、病床号、病人体重、过敏史、医嘱开具时间和日期、所需用的药品、需加放TPN中的药品的精确用量及浓度、使用频度、连续使用天数和医生签名等；3.3 中途停用化疗或TPN，必须单独开停药医嘱，由秘书将其医嘱单放在化疗/TPN医嘱单中。4 本制度包括门急诊处方、住院病人普通医嘱、化疗医嘱、TPN医嘱的管理，控制药品处方125、和药物医嘱管理办法见COP-31控制药品管理。5 本制度涵盖的范围如下：5.1 门急诊处方的管理：从医生开处方到门诊药房把药物分发给病人。5.2 住院病人医嘱的管理：从医生开医嘱到药房把药物发到病房。门急诊处方（除外化疗处方）的管理 1开方：有处方权的医生用自己的代码和密码进入院内门诊处方系统开门诊处方并打印1.1医嘱系统自动提示某药物是否需要皮试；1.2 麻醉药品需另开红色门诊麻醉处方，一类精神药品、毒性药品单独开处方；1.3 静脉使用抗生素需填写“抗生素使用单”；1.4 静脉输液需填写“静脉输液指征单”；处方上盖“抢救室用”章者无须填写“静脉输液指征单”。2 处方的完整信息包括：2.1 病126、人信息：病人姓名、性别、年龄、病历号、地址、身高、体重、过敏史、联系电话；2.2 药物信息：药物名称、规格、剂量、使用途径、使用频度或两次用药之间的时间间隔；2.3 其他：开处方日期、医生名字及手写签名或盖章。3 病人凭处方取药：3.1 病人凭处方到收费处付费，收费员在处方上盖收费章；3.2 病人拿盖了收费章的处方到药房换药房打印的处方，并领取药品；3.3 药剂师在配方时核对：a 病人信息；b 合适的用量；c 药物的相互作用；d 开方者特别的用药指导；e 证实任何疑点和非常规用法用量；3.4 药剂师填写调配标签：a 病人姓名；b 散装药物名称、规格、数量；c 用法用量；3.5 药剂师发药时：a127、 逐条核对处方，称呼病人姓名；b 口头交代药品的用法用量；c 口头交代需特殊保存的药品的正确保存方法。4 病人/家属带药回家，病人按照药物标签、药师和医生的嘱咐使用药物，发生疑问时可以电话或当面向临床药师或门诊药剂师咨询。住院病人普通用药的管理 1 开医嘱：有处方权的医生清晰书写医嘱内容（包括复写的两联必须清晰）。1.1 医嘱内容包括：a 病人信息：病历号、床号、姓名；b 药物信息：同门诊处方；c 其他：开医嘱日期及时间、医生签名、医生代码；1.2 静脉使用抗生素需开“抗生素使用单”；1.3 使用麻醉药品需开红色“住院病人麻醉处方”；一类精神药品需开白色处方。2 医嘱交流：2.1 病房秘书将用128、药医嘱逐条输入电脑，电脑自动提示药品是否需要皮试；2.2 用药医嘱的红色联送到病区药房或静脉药物配置中心（静脉输液已开始集中配置的病区）；2.3 责任护士将药物医嘱转抄至给药单。3 病区药房或静脉药物配置中心药剂师：3.1 评估医嘱：a 合适的用法用量；b 药物相互作用；c 与医生或病房秘书核对任何疑点、非常规用法用量；3.2 逐条与电脑核对医嘱，如有不妥及时通知医生或病房秘书纠正；3.3 发药：病区药房按规定时间将药发送到病区：a 片剂按打印药签日剂量包装；b 口服溶液按原包装；c 针剂按打印单发药物总量；d 大输液每天早晨送一次；静脉药物配置中心按规定时间配置并发送药物化疗医嘱/处方的管理129、 1 开药：1.1 必须由具备处方权限的医生开处方和医嘱；1.2 手写必须用书写清晰的笔，书写清晰、端正；1.3 门诊病人的化疗处方：电脑操作同门诊普通处方，填写化疗协定医嘱单(局部用药除外)；1.4 住院病人的化疗医嘱：开医嘱程序同住院病人的普通医嘱，填写化疗协定医嘱单。2 医嘱/处方交流：2.1 门诊病人凭处方去收费处付费后：a 凭已付费的处方和化疗医嘱到药房取药，带回当地使用；b 将已付费的处方和化疗医嘱交静脉药物配置中心,并付配制费；2.2 住院病人的化疗医嘱：a 病房秘书将医嘱输入电脑；b 红色的化疗医嘱送到静脉药物配置中心；c 蓝色的化疗医嘱送到病区药房。3 药剂师处理：3.1 审130、查：配伍合理性、用量适当性。a 门诊病人带回使用的处方，由门诊药房调配的药剂师审查；b 静脉药物配置中心配置的住院医嘱和门诊处方由静脉药物配置中心核对的药师审查；c 化疗辅助药物的医嘱由病区药房的药师审查；3.2 核对：与电脑逐条核对，有错误时通知秘书纠正。a 住院医嘱静脉药物配置中心配置部分由静脉药物配置中心药师核对；b 住院医嘱非静脉药物配置中心配置部分由病区药房药师核对；c 校对无误后，电脑收取药费和配制费；3.3 调配：由静脉药物配置中心技术员在生物安全柜内集中配制。a 门诊病人的化疗医嘱调配后，由护士取到门诊化疗室进行化疗；b 住院病人的化疗医嘱：1) 长期医嘱每天上午8：00开始校131、对并配制，10：00之前送到病房；2) 当日医嘱校对后配制； 3.4 药房保存配置化疗药物的清单 住院病人TPN的管理 1开医嘱：1.1 必须由具备处方权限的医生开方；1.2 医生必须按照TPN医嘱单填写各项内容；1.3 使用书写清晰的笔，书写清晰、端正。2 医嘱交流：2.1 病房秘书将TPN医嘱输入电脑；2.2 红色的TPN医嘱送到静脉药物配置中心。3 药剂师处理：3.1 审查：配伍合理性、用量适当性。a 由静脉药物配置中心核对医嘱的药剂师审查；b 任何疑点和非常规使用与医生核实；3.2 核对：a 由配置中心的药剂师逐条与电脑核对；b如有错误及时通知病房秘书并加以纠正；c校对无误后，电脑收取132、药费和打印药签，并通配制费；3.3 配制：a在静脉药物配置中心集中配制；b 每日下午开始配制，下午5：00之前送到病房。协定处方1协定处方是由医生和药剂科双方根据治疗需要商定并经医院批准的本院常规处方。协定范围包括：本院制剂的处方成分、含量、制法、用法、包装规格，本院常规用药的品名、规格、包装量和用法用量等。此制度多用于门（急）诊病人，是提高配方速度和质量的一项措施。2制订协定处方原则协定处方的药品应疗效可靠毒副反应小，应用较为普遍， 性质稳定，易于贮藏。品种力求简化，并为国内市场可以大量供应的产品。3制订协定处方的方法根据治疗需要选择药典制剂或通用方，结合本院医生常用处方和院外协定处方，整理133、确定药品及制剂的名称、成分、含量、用量、用法、分装规格，拟定出制剂操作规程，然后与各临床科室协商讨论，最后由院药品和治疗品管理委员会审查批准后试行，以后可定期征求意见不断修订。 4使用协定处方可提高工作效率，减少忙乱造成的差错；节省医生开方时间；也便于药剂科预先做好准备工作，减少配方时间，缩短病人候药时间。 5实行协定处方后， 限定数量，避免多开，这不仅可以减少浪费，而且对防止不良反应和提高药物疗效有帮助，促进医院合理用药。 临床药学室管理临床药学负责人 部门DEPARTMENT：临床药学 岗位名称：临床药学负责人 工作概要： 管理临床药学室工作，使其正常运作。 请示上报： 科主任 工作职责：134、 1确保临床药学室工作人员遵守医院和科室及部门的规章制度。 2制定并修订临床药学室的岗位标准操作规程，上报科主任批准，确保临床药学室工作质量。 3申领临床药学室内所需设备及工具书等。 4确保室内设备工作正常，所有财产不缺失。 5安排室内成员工作，确保临药室各项工作正常进行。 6及时报告不良反应给科主任。 7及时通告新的规定。 8负责保存、归档科内工作相关记录。 9及时向科主任汇报本室工作情况。 10负责科内成员考勤工作及调休。 工作标准： 本部门运作良好，质量和服务能达到科室要求，满足临床服务工作的需要。 工作要求：有一定管理能力，能承上启下，富有药学专业知识。 文化程度：药学本科及以上学历。135、 工作经验：有相当的专业知识和一定的经验。 工作态度：自觉、合作、情绪稳定、乐于助人，为使病人得到最好的用药服务而努力。 工作联系：与同事及其他辅助科室人员、护理部人员及病人接触，要建立良好的人际关系。 工作条件：一般工作条件。 体能要求：大部分时间站着工作。 管理职能：临床药学室人员 PIVAS管理静脉药物配置中心工作制度 第一条 静脉药物配置中心在药剂科主任领导下，做好全肠外营养液、细胞毒药物和普通静脉输液的配置工作，为了确保发出的药品和所配置静脉药物的质量，提高配置中心的工作质量，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法（试行）、静脉药物配置中心管理总则和本院药剂科工作制度136、的有关规定，制订本制度。 第二条 静脉药物配置中心应做到品种较齐全，使医师有根据病人的病情选用药品的余地。 第三条 对违反规定、滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格的处方，药学技术人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导及卫生行政部门检查处理。 第四条 药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的特点和药物间的相互作用，开展药学服务工作，协助医师选药和合理用药。 第五条 遵守医院医嘱管理和药品发放制度，及时供应药品，确保临床治疗需要。有问题及时与楼层护士联系，协同解决。 第六条 积极参与临床药学工作，评价新、老药物，收集、整理药物不良反应的资料，并及时137、上报。 第七条 研究医生处方的用药情况，发现用药不合理的处方，应提出不合理用药的根据并提出合理用药建议，协助医师提高用药水平。 第八条 为保证病人用药安全和防止交叉感染，发出药品不得退换，特殊情况按“退药规定”执行。 第九条 定期（每月）检查药品的质量和效期，严防过期失效现象的发生。 第十条 每月盘点配置中心库存药品，做到帐物相符（误差要求控制在0.05%以内），对盘赢亏情况分析和说明，并将财务月报表上报科主任和财务科。 第十一条 为提高配置中心工作的管理水平，使用微机进行药品帐物、合理用药的管理。 第十二条 保持配置中心的整齐、卫生，注意安全工作。工作人员要衣帽整齐，工作时间应保持肃静，不得138、大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，有事离岗要请假，不得擅自脱岗。 第十三条 严格遵守配置中心各岗位标准操作规程（SOP），静脉药物的配置应在局部100级的环境下使用无菌操作技术。 第十四条 做好各种仪器设备的保养、使用记录和定期检修工作，做好各类文件记录工作。 第十五条 非本中心工作人员未经许可不得进入配置中心的控制区域。 药物准备工作服务程序1、将药库送到PIVAS的药品或自己从药库领来的药品上架或冰箱保存：1.1按照cop-30中1.3项执行即：贮存条件应符合国家药品监督管理局（SDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准执行：a 根据药品性质选择贮存容器，贮存药品的容器须符合国家药典139、或部颁标准。b 精、麻、毒、放射药品按国家药品法规定用特殊标签区分。c 药品贮存在光线好且易取的地方。d 药品摆放应整齐、有序。e 需冷藏的药品，用冰箱或冷柜单独贮存。1.2出库单与药物在包装、规格、数量一一对应。1.3药品摆放做到效期远的药品在内，效期近的药品在外。2、补充药物：2.1从贮备库或贮存架取来待补充药品。2.2核对药品名称、规格。2.3去除药物包装。如有灰尘，用湿抹布擦去。2.4放进装药物盒子：a 小瓶、安培等针剂如果效期不同，先用塑料袋装好，放在药盒旁边。b 输液袋、静滴瓶等按效期远的在内，效期近的在外的原则放置。3、整理工作台面及清洁工作区域：2.1工作台面不留工作无关的物品140、及药品包装废物。2.2地面上不留零碎的包装废物，纸箱等药物包装码放整齐，由清洁部工人收集。 清洁工作服务程序1、 每日：1.1整理层流台或生物安全柜操作台面，把废弃物丢入垃圾桶。（操作者）1.2用75%酒精擦拭层流台风机、照明灯开关的按键，工作区的顶部，然后从上到下清洁台面的两壁，最后清洁工作台面。（操作者）1.3用75%酒精擦拭和消毒所有不锈钢设备、药篮、坐椅、。（操作者）1.4用75%酒精擦拭和消毒传递窗的顶部、两壁、门、门把手、台面。（清洁工）1.5用75%酒精擦拭和消毒垃圾桶，包括里面和外面，然后套上垃圾袋。（清洁工）1.6用施康消毒液擦洗地面，不留死角，并至少保留10分钟。（清洁工）141、1.7用水洗去消毒液，用拖把弄干。（清洁工）2、 每周：2.1步骤与每日同。2.2检查所有不锈钢表面是否有锈迹，如有用百洁布擦去。（操作者）2.3用消毒液擦洗墙，天花板，并至少停留10分钟。（清洁工）2.4用水洗去消毒液，用拖把弄干。（清洁工） 静脉药物配制 工作概要： 按医生医嘱，为每位接受静脉药物治疗的病人配制静脉药物。请示上报： PIVAS负责人工作职责： 1、按核对医嘱药师打印的药签核对排药。 2、使用、清洁、保养专用层流柜并记录。 3、专用层流柜在使用前1小时开机。 4、配制静脉药物坚持双人核对。 5、按规范着装。 6、对配置废弃物按规定统一处理。 8、保持工作场所干净整齐。 9、其142、他任何指派的任务。质量标准： 1、标签完整100%。2、配制正确100%。3、废物处置正确100%。工作要求： 需要认真、仔细，严格按照操作规程操作，以确保病人用药的正 确性。文化程度： 药学专业中专及以上学历。工作经验： 必须受过专门训练。工作态度： 认真、细致、自觉、合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系： 与同事及医护人员和其他辅助科室成员保持接触，建立良好的人际关系。工作条件： 在净化室的层流台上工作。体能要求： 良好的身体状况，无呼吸道、皮肤感染性疾病和其他传染性疾病，能坚持上夜班。管理职能： 无化疗药物和抗生素配制工作服务程序1、 整理工作台面，清洁工作环境。2、 按照进入净化室更衣程143、序更衣后进入洁净室。3、 专用生物安全柜的准备：3.1打开风机和灭菌开关，至少1小时以后才可以开始配制。3.2在配制前后，用75%酒精擦洗柜子的各表面，擦布按类别丢弃在废物桶内。3.3配制前，在工作面铺上一层底为塑料的衬垫。每次使用后或发生药品溢洒时应按类别丢弃在废物桶中。3.4配制前将配制所需的无菌用品放入柜内。3.5每次1份药品移入生物安全柜。4、 配制：4.1药物：a 根据标签计算药物的量。b 检查药物的外观和失效期。c 用75%酒精棉球对安培的颈部、药瓶和输液瓶的瓶盖进行消毒，棉球按化疗废物处理。4.2用适当的注射器：a 将药物抽取后注入输液瓶。b 用适当溶媒将药物溶解后注入输液瓶：向144、药瓶中缓缓地、多次小量加入溶媒，适当抽取空气，使药瓶保持负压；安培在打开之前，确认顶部无残留的药液或药粉，用消毒纱布裹着瓶颈向远离自己的方向折断，缓缓沿璧加入溶媒，所有药粉被湿润后振摇使溶解。c 将药物抽取后增加溶媒至要求的量。d 注射器内药物的体积不能超过注射器容积。5、核对：成品核对，半剂量由另一人核对。6、通过传递窗传出。7、配制完成后，将废物打包。TPN和普通输液配制工作服务程序1、整理工作台面，清洁工作环境。2、按照进入净化室更衣程序更衣后进入洁净室。3、水平层流台的准备：3.1打开风机和灭菌开关，至少1小时以后才可以开始配置。3.2在配置前后，用灭菌纱布蘸取75%酒精搽拭工作台面。145、3.3配置前将配置所需的无菌用品放入柜内。4、在100级层流区配制：1、每次1份移入层流台。2、在距离层流边缘至少15cm的内部进行无菌操作。3、按医嘱要求混合药物，混合前核对病人姓名，药物名称、规格、数量。4、TPN按以下原则加药：4.1 电解质、微量元素加入氨基酸溶液。4.2 磷制剂加入葡萄糖溶液。4.3 脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳；无脂溶性维生素时，水溶性维生素用葡萄糖或脂肪乳溶解并加入其中。4.4 其他成分加入剩余的氨基酸或葡萄糖。4.5打开三升袋，检查外观并关上输液端开关，并贴上标签（写上病人床号、姓名、配制时间）。4.6 4.1 4.2 4.4三项混合入三升袋中，最后146、加入脂肪乳。五、将配制完的TPN排气并封口，检查药品乳化是否完好、有否渗漏。普通输液检查是否渗漏。六、将配置完毕的药物通过传递窗送出。 排药 工作概要： 按药物标签，准备药品。请示上报： PIVAS负责人工作职责： 1、按核对医嘱药师打印的药签排药。2、通过传递窗传递药物。3、保证被传递的药物洁净无尘。4、保持工作场所干净整齐。5、其他任何指派的任务。质量标准： 1、标签完整100%。2、药物洁净100%。3、输液正确100%。4、针药正确100%。工作要求： 需要认真、仔细，严格按照操作规程操作，以确保病人用药的正确性。文化程度： 药学专业中专及以上学历。工作经验： 必须受过专门训练。工作态147、度： 认真、细致、自觉、合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系： 与同事及医护人员和其他辅助科室成员保持接触，建立良好的人际关系。工作条件： 在净化室的层流台上工作。体能要求： 良好的身体状况，无呼吸道、皮肤感染性疾病和其他传染性疾病，能坚持上夜班。管理职能： 无排药工作服务程序1、 整理工作台面，清洁工作环境。2、 在药品准备室分楼层按照药签排药：2.1针药准备：a 按标签取药，药品除尘后放进篮子。b 与药签核对药名、规格、用量。2.2输液准备：a 按标签取输液，把标签贴上,避免贴住药名和说明。b 准备完毕后在发药清单上签名。2.3冷藏的药品保存在冰箱，配制前传入净化室。3、 药品经核对后通过传148、递窗进入净化室：3.1分楼层排列。3.2抗生素、抗肿瘤药物送入生物安全柜的洁净室房间。3.3普通输液、全肠外营养液药物送入层流柜的洁净室房间。3.4在洁净室内按规律放好药篮子。4、 清洁：整理工作台面、药架，清除地面废物。PIVAS负责人 工作概要： 管理PIVAS业务和行政工作，使其正常运作。请示上报： 科主任工作职责： 1确保PIVAS工作人员遵守医院和科室及部门的规章制度。2制定并修订PIVAS的岗位标准操作规程，上报科主任批准，确保PIVAS工作质量。3申领PIVAS所需设备及工具书等。4确保PIVAS设备工作正常，所有财产不缺失。5安排室内成员工作，确保PIVAS各项工作正常进行。6149、检查输液配置过程中的环节质量，严禁输液配置的差错发生。7征询和收集病区及内部员工的意见，组织讨论服务流程中存在及需要改进的问题，不断改进输液供应工作。8及时通告新的规定。9负责保存、归档PIVAS工作相关记录。10及时向科主任汇报PIVAS工作情况。11负责科内成员考勤工作及调休。工作标准： 本部门运作良好，质量和服务能达到科室要求，满足临床服务工作的需要。工作要求： 有一定管理能力，能承上启下，富有药学专业知识。文化程度： 药学本科及以上学历。工作经验： 有相当的专业知识和一定的经验。工作态度： 自觉、合作、情绪稳定、乐于助人，为使病人得到最好的用药服务而努力。工作联系： 与同事及其他辅助科150、室人员、护理部人员及病人接触，要建立良好的人际关系。工作条件： 一般工作条件。体能要求： 一般办公条件。管理职能： PIVAS工作人员 成品核对 工作概要： 对配制成品进行核对。请示上报： PIVAS负责人工作职责： 1、对配置完毕的静脉药物进行检查、核对。 2、保持工作场所干净整齐。 3、协助部门管理。质量标准： 1、标签完整100%。2、药物正确100%。3、输液袋不渗漏100%。工作要求： 需要认真、仔细，严格按照操作规程操作，以确保病人用药的正确性。文化程度： 药学专业中专及以上学历。工作经验： 必须受过专门训练。工作态度： 认真、细致、自觉、合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系： 与同151、事及医护人员和其他辅助科室成员保持接触，建立良好的人 际关系。工作条件： 洁净室工作环境。体能要求：良好的身体状况，无呼吸道、皮肤感染性疾病和其他传染性疾病，能坚持上夜班。管理职能： 无成品核对工作服务程序1、整理工作台面，清洁工作环境。2、检查：2.1接收配制完毕的静脉输液药品。2.2检查产品外观（有无沉淀、变色、异物等）。2.3用力挤压输液，观察有无渗漏，尤其是加药口位置。3、核对：3.1空安培、西林瓶与标签上标识的药品名、剂量、数量是否一致。3.2输液与标签是否一致。4、在配制单上签字。5、将成品传递出窗。 PIVAS包装 工作概要： 对配制成品进行包装及装车。请示上报： PIVAS负责152、人工作职责： 1、对配置完毕的静脉药物进行合适的包装。 2、保持工作场所干净整齐。 3、协助部门管理。质量标准： 1、标签完整100%。2、药物包装正确100%。3、药物装入送药车正确100%工作要求： 需要认真、仔细，严格按照操作规程操作，以确保病人用药的正确性。文化程度： 药学专业中专及以上学历。工作经验： 必须受过专门训练。工作态度： 认真、细致、自觉、合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系： 与同事及医护人员和其他辅助科室成员保持接触，建立良好的人际关系。工作条件： 一般工作环境。体能要求： 良好的身体状况，无呼吸道、皮肤感染性疾病和其他传染性疾病，能坚持上夜班。管理职能： 无PIVAS包153、装工作服务程序1、整理工作台面，清洁工作环境。2、包装：2.1将配制完成的药物装入专用袋后，封口。2.2在化疗药物专用袋上写上病人床号、姓名、配制时间后装入。2.3如需避光，先用避光袋包装，再装入包装袋后封口。3、将包装完的成品：3.1按照楼层放入送药箱子。3.2放在专用送药车上。4、在送药本上登记成品数量及送出时间。门诊药房管理门诊药房特殊药品的发药 （一）麻醉药品的发放按下列程序执行： 1、收到麻醉处方时，必须仔细检查处方上的前记、正文和原始签名是否完整。麻醉药品必须由具有麻醉药品处方权资格的医生开麻醉药品专用处方。 2、麻醉药品处方需严格限量： a 持麻醉药品专用卡的患者的处方限量：注射154、剂3日用量；控缓释制剂15日用量；其他剂型7日用量； b 无麻醉药品专用卡的患者的处方限量：注射剂不得超过2日常用量；多瑞吉贴剂每次处方不得超过5贴；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3日常用量，连续使用不得超过7日。急诊病人限单次用量。 1、 用麻醉药品专用卡配方时，应检查该卡是否在使用期内；专用凭卡一般不能使用注射剂，因病情需要使用麻醉药品注射剂的患者，其专用卡上应有备案机关注明的“可供应麻醉药品注射剂”及加盖的公章；凭专用卡所配药品必须在专用卡登记；上次所配药品按照其用法是否已可配； 3、发放片剂、贴剂的麻醉药品时，需将电子处方与麻醉处方一一对应粘贴，另存放。按照药品名称、规格、数量、用法核对已155、调配药品及使用标签，称呼病人姓名后交给病人/家属，并口头交代用法及注意事项。 4、收到麻醉药品针剂处方，需书写注射用药袋，将药袋、电子处方和麻醉处方订在一起，交给病人并告知将其交于临床科室护士站执行。 a 使用后，由相关护士站将上述凭证、麻醉药品使用记录单和空安瓿一起，定期到药房换取；发药者将空安培放入指定箱子，将空安瓿批号书写在对应的麻醉处方上，检查麻醉药品使用记录单各项记录是否完整，然后在处方上双签全名，并在电脑上扣去库存，麻醉处方放在指定位置；无法扣除库存者交部门负责人查找原因，当天处理，确保电脑消耗数与实际消耗数一致。 b 按照处方药品名称、规格、数量调配并核对后交给取药护士，不得交给156、病人或家属。 6、备用药补充麻醉药品的发放（内窥镜室）： a 核对麻醉处方和清单上患者姓名，检查麻醉处方及使用单是否书写完整。 b 按照麻醉处方药品名称、规格、数量发放，空安瓿批号书写在对应的麻醉处方上 c 麻醉药品的实际发放数量须在发药清单上注明。 d 装订时须将麻醉药品清单与麻醉处方一同装订。 7、持麻醉药品专用卡的病人取麻醉药品针剂时须交回上次所配药品的空安瓿（无使用记录单），空安瓿批号书写在对应的麻醉处方上，空安瓿投入至规定的上锁的柜子内，待第二天中班人员在保卫科人员的监督下销毁，销毁记录应详细记录在销毁本上； 8、所有麻醉药品处方单独存放，每日装订，留存三年备查。 （二）精神药品的发157、放按下列程序执行： 1、精神药品处方必须由具有精神药品处方权资格的医生开写，第一类精神药品须单独开处方。处方不得涂改。 2、精神药品处方限量： a 第一类精神药品的处方，每次不超过三日常用量； b 第二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。如有特殊需要，超过七天量，医生须在处方上该精神药品旁再次签名并注明病情。 3、按照药品名称、规格、数量、用法核对已调配的药品和使用标签/注射用袋，称呼病人姓名后交给病人/家属，并口头交代用法和注意事项。在处方上签名。 4、精神药品处方单独存放于指定位置，每月装订，留存两年备查。病区药房管理病区药房负责人 工作概要： 管理病区药房，使其正常运作。请示上报： 158、科主任工作职责： 1确保病区药房工作人员遵守医院和科室及部门的规章制度。2制定并修订病区药房的岗位标准操作规程，上报科主任批准，确保病区药房工作质量。3申领病区药房所需设备及工具书等。4确保病区药房设备工作正常，所有财产不缺失。5安排病区药房成员工作，确保部门各项工作正常进行。6及时通告新的规定。7保存、归档病区药房各项工作相关记录。8从员工处收集反馈意见，讨论服务流程中存在及需要改进的问题。9定期检查调剂工作，了解SOP的执行情况。10及时向科主任汇报本室工作情况。11负责科内成员考勤工作及调休。质量标准： 本部门运作良好，质量和服务能达到科室要求，满足临床服务工作的需要。工作要求： 有一定159、管理能力，能承上启下，富有药学专业知识。文化程度： 药学本科及以上学历。工作经验： 有相当的病区药房工作经验。工作态度： 自觉、合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系： 与同事及其他辅助科室人员、护理部人员及病人接触，要建立良 好的人际关系。工作条件： 一般工作条件。体能要求： 体力、脑力劳动相结合。管理职能： 病区药房工作人员 病区药房工作制度1、为确保病区药房的工作质量，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法（试行）和本院药剂科工作制度的有关规定，制订本制度。 2、病区药房应做到品种较齐全，使医师有选用药品的余地。 3、药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、160、排泄等的动态过程，了解各类药物的特点和药物间的相互作用，参与临床药学工作，协助医师选药和合理用药。 4、积极开展药物再评价工作，收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报。 5、调查分析病历或研究医生处方的用药情况，发现用药不合理的处方，应提出不合理用药的根据并提出合理用药建议，协助医师提高用药水平。 6、遵守医院医嘱管理和药品发放制度，及时供应药品，确保临床治疗需要。监督并协助病房做好备用药品和消耗药品的领用、管理和正确使用。 7、配合临床积极参与抢救危重和中毒病人的用药。 8、做好后夜班急症药房的交接班工作，处理好急症用药的调拨。 9、协助PIVAS做好早晨配置室风机的开启和夜间输液医嘱的整161、理。 10、定期（每月）检查药品的质量和效期，对病区备用药（包括麻醉、精神药品）应定期检查（2个月），严防过期失效现象的发生。根据有关规定做好麻醉药品、精神药品的管理工作。 11、每月盘点病区药房库存药品，做到帐物相符（误差要求控制在0.05%以内），对盘赢亏情况分析和说明，并将财务月报表上报科主任和财务科。 12、为提高病区药房工作的管理水平，使用微机进行药品帐物、合理用药的管理。 13、保持病区药房的整齐、卫生，注意安全工作。工作人员要衣帽整齐，工作时间应保持肃静，不得大声喧哗。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，有事离岗要请假，不得擅自脱岗。 14、严格遵守病区药房各岗位标准操作规程（SOP162、），做好各种仪器设备的保养、使用记录和定期检修工作，做好各类文件记录工作 15、非药剂科和发送调配部工作人员未经许可不得进入病区药房的工作区域药品综合管理 工作概要： 负责贵重药品统计、药品调拨、新药通知、备用药检查等。请示上报： 病区药房负责人工作职责：1每日清点贵重药品。 2处理电脑中药品调拨数据和药物实物的调拨。3及时向病区药房通告新药信息。4两月一次去指定部门检查备用药品。质量标准：1贵重药品清点数据与实际相符。 2药品调拨处理正确。 3新药信息发布及时。 4备用药检查数据与实际相符，按SOP处理数据不符的药品。工作要求： 有一定的沟通能力。文化程度： 药学中专及以上学历。工作经验： 163、有一定的病区药房工作经验。工作态度： 自觉、合作、情绪稳定、乐于助人。工作联系： 与同事及其他辅助科室人员、护理部人员及病人接触，要建立良 好的人际关系。工作条件： 一般工作条件。体能要求： 体力、脑力劳动相结合。管理职能： 无贵重药品的管理工作服务程序1、由部门负责人根据药品价格及每次盘库情况确定统计药品目录；2、贵重药品统计表打印：进入病区药房管理系统统计报表药品统计贵重药品查询打印3、每周一至五8：00am由部门负责人打印贵重药品统计表，清点实数，帐物应相符；4、每周六、日由中班负责上述工作；5、若帐物不符应及时查找原因。药品调拨工作服务程序1、 向其他部门调拨药品：1.1发现库存不足（164、发药时药费收不掉，楼层打电话称药品输不进等）及时核准实际库存，库存有误则调整库存，库存无误则请领或调拨；1.2常用药品原则上到药库领，药库无药则调拨；难得使用的药品，用多少调多少；1.3确认需要调拨时，先电话联系确认可调拨数量；1.4进入病区药房管理系统库存管理药品申领选择部门输入欲调拨药品及数量；1.5去该部门拿药，并让该部门及时确认。2、 其他部门向本部门调拨药品：2.1接到调拨电话应先核实可调拨数量看是否允许调拨，药品调拨时应根据药品规格、数量及时进行确认；2.2进入病区药房管理系统医嘱处理调拨选择部门刷新选择被调拨药品，核对规格数量，无误后确新药通知工作服务程序1、药事委员会通过的新药165、目录及新药介绍应及时发给各部门，以便一线工作人员及时了解药品信息；2、新药目录及新药介绍张贴在黑板通知栏内至少两周，工作人员应及时阅读了解，阅后签名；3、新药购进后应及时发给各部门；4、各部门收药人员按药品药理作用分类摆放，并输入摆放位置； 5、每位工作人员都应及时了解新药知识及摆放位置。备用药品的检查工作服务程序1、每两月一次由药房工作人员到各部门检查备用药；2、病区药房药剂人员根据各部门备用药清单填写好备用药检查表，并事先了解各药品效期；3、进入各部门与各部门备用药管理人员一起逐一检查各药品，登记各药品批号，检查药品外观质量、数量，有多余药品一律收回，不足则请自行解决；4、如有半年内过期的166、药品，负责更换并记录（更换品种、数量、批号）；5、检查清单请各护士长签字；6、收回药品应检查效期及外观质量，可以使用的应及时上架，做好标记提醒大家尽快使用，并列出清单交部门负责人及时调整库存；7、检查结果及时向部门负责人汇报。 窗口 工作概要： 核对出院带药医嘱，待病人结帐后再给予所带药物。请示上报： 病区药房负责人工作职责： 1、窗口服务体现医院服务的形象，所有窗口工作的药剂人员均应仪表整洁，言谈举止端庄得体，以饱满的热情投入到为病人服务的工作中去，要理解病人，体贴病人，方便病人，坚持使用文明语言，坚决杜绝忌语、禁语，为病人提供最优质的服务，树立药房服务新形象。 2、审核医生医嘱的正确性。 167、3、核对楼层秘书电脑输入是否正确。 4、发出院病人的药物。 5、发放射科等特殊科室的药物。 6、保持工作场所干净整齐。 7、其他任何所指派的工作。质量标准： 1、优质服务100%2、医嘱审核、发药正确100%3、环境整洁100% 工作要求： 耐心细致，有一定的专业水平。文化程度： 中专以上。工作经验： 有一定的病区药房工作经验。工作态度： 一丝不苟，精益求精。工作联系： 与各楼层的医生、秘书、护士及同事间保持密切联系，共同协作 保证病人用药安全。工作条件： 一般工作条件。体能要求： 体力、脑力劳动相结合。管理职能： 无窗口工作服务程序1、 上班前应做好各项准备工作，保证台面整洁，药品到位，电脑168、进入工作状态。上班时要热情接待每一位病人，迅速准确地为病人提供每一项服务，字迹要清晰，交代要清楚，要让病人慕名而来，满意而归。2、 处理好出院带药（见工作服务程序发药：11出院带药），上班后及时检查有无昨天遗留的出院带药、中午检查有无上午遗留的出院带药，若病人未来拿药，告知楼层护士，请其通知病人家属结好帐后到药房及时取药，以免漏取，下班前应保证出院带药架上无药。对于有特殊原因无法及时结帐先要取药的病人，先在本子上记录病人病历号及所取药品，并请家属签字，以免重复取药。3、 放射科统一来拿造影剂时，进入发药备用药补充选择放射科确认逐条校对病人姓名、药品规格、数量确认收费打印药签按药签发放交给放射科169、工人，当面点清。4、 努力做好与楼层护士、医生的协调工作，本着一切为病人服务的原则，相互 理解，相互尊重，求大同存小异，保证病人用药安全。 核对医嘱 工作概要： 审核医嘱，核对医嘱请示上报： 病区药房负责人工作职责： 1、审核医生医嘱的正确性2、核对楼层秘书电脑输入的正确性3、与其他部门联系4、主动、及时推荐短缺药品的代用品5、协调本工作组的各项工作6、保持工作场所干净整齐7、解答药物咨询8、协助部门管理 工作标准： 1、医嘱信息完整100%2、医嘱用法、用量（疗程）恰当100%3、药物可配伍100%4、短缺药品圆满解决100%5、标签与医嘱一致100%6、标签内容完整100%7、无超时或多余170、医嘱100%8、干预记录100%9、交班记录100%10、咨询记录100%工作要求: 认真负责，耐心细致，有较高的专业水平 文化程度： 中专以上工作经验： 有一定的病区药房的工作经验工作态度： 一丝不苟、精益求精工作联系： 与相关的楼层秘书、护士、医生及其他科室保持密切联系，相互 协调工作条件： 一般工作条件体能要求： 体力，脑力劳动相结合管理职能： 本组成员核对医嘱工作服务程序一、 整理电脑工作台面。二、 核对医嘱1、医嘱信息的完整性：包括医嘱所开时间、病人姓名、床号、病历号、医生签名等；2、医嘱内容的正确性：包括药品名称、规格、用法、用量、联合用药的配伍等是否正确、合理；3、如有错误及时与171、医生联系并做好记录；3.1核实任何疑惑的内容。3.2告知医嘱中不适当的内容（应坚持对重要内容进行干预）。3.3对短缺药品，按照药品调拨、领用程序执行。科室内各部门都没有时，推荐代用品，确定药品更换或停用； 4、审方无误后进入病区药房管理系统处方校对选择楼层进入校对界面，按医嘱逐条校对病人姓名、床号、药品名称、规格、用法、用量，准确无误后按“校对”所有选项变绿退出；5、 有错误电话联系楼层秘书并做好记录，更改后及时校对；6、 电脑确认，打印出药签，交发药者排药；7、 整理好校对后的医嘱，按楼层不同分别放在对应的文件盒里；8、 本班完不成则要做好交班工作（口头交代并在交班本上记录）；9、 空余时间172、应经常浏览校对界面，发现有遗留问题（如早两个小时输入的医嘱）应及时查找原因给予解决，保证校对界面无多余及超时医嘱存在；三、 其他工作1、 及时补充责任区药物；2、 在相关楼层的收发本上登记（时间、片、针、精麻药数量等），按打印药签发相关楼层的针剂。3、 每次发药后及时整理药架、打扫地面，保持责任区的整洁卫生； 发药 工作概要： 负责病区药房各类药品及11：30pm8：00am急诊病人的发药。请示上报： 病区药房负责人工作职责： 1、以病人为本，文明热情，竭诚服务，言谈举止端庄文雅，尊 重病人，笑口常开。2、以认真负责的态度，审核打印药签并严格按打印药签上的药品名称、规格、数量发药并在送药本上签173、字。3、急诊处方必须随到随配，收方后，应根据“COP-23A”规定对处方进行审查，如病人姓名、性别、年龄、药品名称、规格、用法用量、禁忌、医师签名、收费图章等，确认无误后，方可配药。4、将所配药物与处方严格核对发出，并在处方上签名。5、发药时，应将病人姓名、服用方法详细写在药瓶或药袋上。6、发药时要耐心向病人说明服用方法及注意事项。7、遇到药品用量、用法不妥或有禁忌等错误的处方，应与医师及时联系，更正后进行调配。 8、每天及时检查储药瓶，若需往储药瓶中补充药品时，应与加 药者一起做好药品的核对工作。9、在发药过程中应使用文明用语，对病人提出的意见要谦虚、冷静、耐心听取，即使受到误解和委屈也要顾174、全大局，争取理解，不得与病人发生争吵。10、保持工作场所干净整齐。11、其他任何所指派的工作质量标准： 1、药品发放准确无误100%2、无超时未发药品100%3、认真交班100%4、合理用药100%5、文明服务100%工作要求： 认真、负责、耐心、热情，保证病人用药准确、安全、有效。文化程度： 药学中专以上学历。工作经验： 具有药房工作经验及相关专业知识。工作态度： 情绪饱满稳定、认真仔细、态度热情、耐心，为实现医院的目标 （给您真诚、信心和爱）而努力。工作联系： 本科室人员、医务人员及病人。工作条件： 规范的医院药房体能要求： 身体状况良好管理职能： 无1-片剂发药工作服务程序一、 补充药品175、整理货架桌面1、下午片剂排药结束后，根据每天的用药情况补充药品。2、整理药架及抽屉，重复药品合并，长期不用的放回货架，注意外型相似药品不要混淆。2.1每次加药量应适当，并注意效期，尽量采取可以避免药品失效的方式。3、发药后，整理桌面，保持桌面清洁卫生，打扫地面整理货架和药车，保持环境整洁。二、发药1、临时片：1.1每天的9:30、10:30、11:30、12:30，进入病区药房管理系统医嘱处理发药退药当日片选择楼层（可多个楼层一起选）确认进入片剂发药界面全选确认打印。1.2按楼层统计数量，在楼层送药本上登记。1.3把打印药签贴在口服药袋上。废弃物丢进垃圾筐。1.4根据打印药签上的药品名称、规176、格及数量认真发药。1.5根据药签上的品名、规格、数量进行校对，无误后封口并放于相应的送药车上。并与登记本核对数量，签字。1.6每次发药结束，整理工作环境，保持工作场所整洁有序。2、长期片：2.1每天11:00、12:00、1:30pm、2:30pm、3:30pm、4:00pm，进入病区药房管理系统医嘱处理发药退药片剂及其他选择楼层（可多个楼层一起选）确认进入片剂发药界面全选确认打印。2.2把打印药签贴在口服药袋上，并按楼层分开。废弃物丢进垃圾筐。2.3根据打印药签上的药品名称、规格及数量认真发药。2.4根据药签上的品名、规格、数量进行校对，无误后封口并按楼层、床号放于相应的送药车上，并在送药本177、上签字。2.5排药结束整理环境，保持整洁有序。三、 每次发药后浏览一下发药界面，如有未发药品应及时查明原因1、 药品无库存而其他部门有，则先调拨、发药，通知部门负责人。电脑库存与实际库存不符时，查明原因，纠正电脑库存。2、确属药品短缺则通知楼层秘书短缺原因，要求停药并尽可能推荐替代品种，让秘书通知医生更改医嘱。3、医保审核问题，平时请门诊办公室（Tel. 4202）解决；节假日与计算机中心联系。2-针剂发药工作服务程序一、药品、整理货架桌面1、 上班后，根据每天的用药情况补充药品，整箱的拆零上架。加药时注意药品效期，近效期在外，远效期在内。2、发药后，整理桌面，保持桌面清洁卫生，打扫地面整理货178、架和药车，保持环境整洁。二、发药1、临时针：1.1每天的9:30、10:30、11:30、12:30，进入病区药房管理系统医嘱处理发药退药当日针选择楼层（可多个楼层一起选）确认进入针剂发药界面全选确认打印。1.2在楼层送药本上登记。1.3根据打印药签上的药品名称、规格及数量认真发药，应特别注意包装相似及多规格药品，不要混淆，放于相应的送药车上。发药结束尽量做到双核对，减少发药差错。1.4贵重药品应做好标记以便核对，无人核对的情况下应对贵重药品重新核实，确保贵重药品发放的准确性。1.5在打印药签及送药本上签字。1.6每次发药结束，整理工作环境，保持工作场所整洁有序。2、长期针：2.1每天10:3179、0、12:30、1:30、2:30、3:30；4:00，进入病区药房管理系统医嘱处理发药退药针剂及其他选择楼层（可多个楼层一起选）确认进入针剂发药界面全选确认打印。2.2在楼层送药本上登记。2.3根据打印药签上的药品名称、规格及数量认真发药，注意包装相似及多规格药品，不要混淆，放于相应的送药车上。2.4贵重药品应做好标记以便核对，无人核对的情况下应对贵重药品重新核实，确保贵重药品发放的准确性。2.5在打印药签及送药本上签字。2.6结束后整理环境，保持整洁有序。三、发药后浏览一下发药界面，如有未发药品应及时查明原因1、 药品无库存而其他部门有，则先调拨、发药，通知部门负责人。电脑库存与实际库存不180、符时，查明原因，纠正电脑库存。2、确属药品短缺则通知楼层秘书短缺原因，要求停药并尽可能提供替代品种，让秘书通知医生更改医嘱。3、医保审核问题则请门办（Tel. 4202）解决。节假日与计算机中心联系。 3-内镜室发药工作服务程序1、 内镜室药物由指定人员每天下午发放。2、 电脑处理如下：病区药房管理系统发药备用药补充内窥镜室全选 确认打印药单。3、 根据打印药单发药，再次核对药名、规格、数量，无误后交与内窥镜室工人，当面点清。3.1控制药品的发放按照相关规定执行。4-麻醉科、手术室发药工作服务程序1、 由工人到麻醉科、手术室收取精麻处方交于药剂人员。2、 药剂人员点击病区药房管理系统发药备用药181、补充麻醉科或手术室，根据精麻处方，对病人姓名、用药品名、规格、用法、数量进行校对，准确无误后确认并打印精麻药品单。退出程序再次进入，确认其他药品（余留的精麻药品需排除）并打印药品单。2.1精麻药品的发放按照相关规定执行。精麻处方还需审查其完整性（姓名、性别、年龄、诊断、病历号或床号、医生签名）、书写规范性、用药合理性、使用联填写的完整性，如有错误及时与麻醉科护士联系。专册登记并双人核对。2.2麻醉处方按电脑排列顺序排列整齐放于指定处。2.3其他药品根据打印药单发放并签字。2.4麻醉科的活宁：药剂人员在打印单的活宁栏写欠字并签字，交给麻醉科护士。护士定期统计数量到药房领取。药剂人员核对护士的统计182、数字，无误后按整数发放，余数另写欠条交护士，累计到下次再发。3、 在送药本上登记，精麻药品写明精麻药品名、规格、数量。统计大输液品名、规格、数量，放于指定文件盒内；4、 药品由工人送到麻醉科或手术室，护士清点并签字后返回。5-夜间急诊发药工作服务程序1、 11:30pm至7:30am的急诊处方由病人或病人家属直接到病区药房夜间配药窗口配药。2、 值班药剂人员接到处方后应先审查处方：2.1处方书写是否规范（地址、用法、医生签名）.2.2有无配伍禁忌，有无超量。2.3抗生素申请单、静脉输液指征单是否齐全。2.4收费图章及发票。2.5对药品用法用量不妥的或有禁忌等错误的处方，与医生及时取得联系，更正183、后进行调配。3、 进入门诊发药系统输入病历号、处方号或发票号校对病人姓名、药品品名、规格及数量，正确无误确认发药（扣电脑库存）。4、 凭电子处方配齐各药品，写好病人姓名、用法用量，需做皮试的药物应注名，有输液指征单的应在上面签字，有抗生素申请单的留下红色联，并与电子处方右边对齐订好。5、 叫病人姓名，得到确认后，把发票、指征单、抗生素申请单交还病人，再次核对药物品名、规格、数量、用法用量、有效期等，逐一发给病人并交代用法用量及注意事项。6、 在电子处方上签字。7、 急诊处方中的精麻药品按精麻药品管理办法规定处理。麻醉药品针剂不发药（不扣库存），只需在麻醉处方上写明费已收并签字，根据麻醉处方上的184、药品、规格、用量用法写注射药袋，把麻醉处方、注射药袋一起交与病人，并告诉病人到急诊室打针。8、 随时整理工作区域，保持工作场所整洁有序。6-留观室发药工作服务程序1、 由病人家属把医嘱拿到病区药房交于相关药剂人员；2、 审核医嘱：配伍禁忌、用法用量、医嘱规范；3、 进入病区药房管理系统校对留观校对病人姓名、药品名称、规格、数量、用法，正确无误后确认返回。4、 进入发药系统留观针剂、片剂、大输液选定、确认打印。5、 根据打印药单（药签）上药品名称、规格、数量发药，核对药品规格、数量、用法，无误后交于病人家属并交代用法用量及注意事项。6、 如遇留观病人出院，则应在出院通知单上签字，先按照出院发药规185、程发药再叫病人办出院手续。7、精麻药品发放：7.1按照相关制度执行。7.2审查处方，合格后进入校对留观校对病人姓名、药品名称、规格、数量，无误后确认，返回。7.3进入发药精麻药留观选中确认，打印药签。7.4调配：a 片剂和一类精神药针剂按药签上药品名称、规格、数量配药，针剂写注射袋，再次核对后发与病人或家属。处方上双签全名，在专用登记本上按表格项目逐项登记。b 麻醉针剂不发药，写好注射药袋与处方（已注明费已收）一起交病人或家属，告知交与护士打针。药签贴于注射袋上，按药品名称、规格、数量取药放入袋内，药袋存放在麻醉药柜内，下班前由相关人员去留观室用该药袋内药品换回空安培和处方及使用单，在处方上双186、签全名，并在专用登记本上逐项登记。7-放射科发药工作服务程序1、放射科发药部门包括：放射、ECT、CT、导管室。2、发药：2.1放射科工人、病人或病人家属拿医嘱直接到病区药房取药。a 窗口药剂人员接到处方或医嘱后先审方。b 审方无误后进入发药窗口备用药补充放射科、ECT、CT、导管室，逐一校对姓名、床号、药品名称、规格、用法、数量，无误后确认打印药签返回。c 按药签药品名称、规格、数量配齐药品，再次核对药品名称、规格、数量、用法，无误后直接交给放射科工人、病人或病人家属，当面点清，并交代用法。d 如有错误，及时与放射科人员联系，更改后再校对、发药。3、清理工作场所，保持环境卫生。8-血透室发药187、工作服务程序1、 医嘱由血透室工人送到药房交于药剂人员。2、 电脑处理：2.1挂帐病人：a 医嘱（需校对）应进入校对血透室审核医嘱：规范、无配伍禁忌、用法用量合适，无误则逐一校对姓名、床号、药品名称、规格、用法、数量，无误后确认返回；如有错误与血透室工作人员联系，更正后再校对。b 进入发药片剂、针剂或大输液血透室选中确认打印药签。2.2住院病人的医嘱（不需校对）则直接进入发药系统，同2.1项下b。3、 按药签药品名称、规格、数量配齐药品，再次核对药品名称、规格、数量、用法，无误后交于血透室工人，当面点清。4、 清理工作场所，保持环境卫生。9-消耗品发药工作服务程序1、 消耗品发药部门包括：医院188、内所有需要领用消耗品的部门。2、 各部门需在每周三12:00am前输入电脑。3、 指定药剂人员周三在12:00pm后进入病区药房管理系统部门发药选部门（所有部门逐一选择）选择需领药品，确认打印。4、 按打印单药品名称、规格、数量逐条发放药品，发药单与药品（各楼层）由工人送上，交于药班签收，其余部门通知领取。5、 如发现有发不出的药品则应查实库存是否足够、规格品种是否输错，库存不足则调拨或请领（其他部门没有则更改实发），输错则通知重输，改正后按以上35项执行。6、 发药过程中产生的外包装等废弃物丢进垃圾筒或摞放整齐。发药结束后整理工作环境，保持工作场所整洁有序。10-大输液发药工作服务程序 一、189、大输液确认（收费）、打印、发放时间： 1、11:3012:00pm（所有楼层）； 2、7:158:00am（ICU）； 3、1:00pm（周一至周五，除ICU外的所有楼层）； 4、12:00（周六、日，除ICU外的所有楼层）； 5、麻醉科、手术室、导管室与普通药物一起收费、打印，不需另外安排时间。 6、ICU每天8:008:30送至楼层；其余楼层、麻醉科、手术室每天1:503:30pm送至楼层；导管室每周二1:503:30pm送到。二、发药1、按医嘱校对程序校对；2、收费并打印发药单各楼层大输液：当班药师在规定时间进入病区药房管理系统发药大输液选择楼层确认进入全选确认打印打印单放入指定文件盒内190、； 麻醉科、手术室、导管室大输液：当班药师受到上述科室药品单或处方后进入病区药房管理系统发药备用药补充选择相应科室确认进入点击正确条款（校对）确认打印普通药品即时发放、大输液进行统计（科室、药品名称、规格、数量、统计人、日期）统计单放入指定文件盒内；退药统计：当班药师在规定时间进入病区药房管理系统处理回顾退药选择起始及终止时间（ICU： 前一天8点至当天8点；其他楼层：周一、前一天12点至当天13点； 周二周五、前一天13点至当天13点； 周六、前一天13点至当天12点； 周日、前一天13点至当天12点）选择全部科室确认过滤内容中选大输液点击按科室打印；3、统计数量：+-；若退药数量多于发药数191、量，则在统计单上写明应退药房的药品名称、规格、数量，让工人带回，做到大输液“一日清”。4、发放：当班药师每天1:503:30pm到大输液储备间发放各楼大输液，按统计好的品种、数量认真发放，做到近效期药品先发，并做好清洁整理工作；5、 由工人送药至各楼层，与药班清点签收。11-出院带药工作服务程序一、 准备1、 医生或秘书将病人出院带药准确输入电脑；2、 药剂人员定时处理出院带药（十五分钟刷新一次）。a、 剂人员定时进入病区药房管理系统新医嘱发药测试选择出院带药、全部科室确认，进入发药系统，审核医嘱正确性（用法、超量），逐项选择，更改实发（超量更改、非整包装更改）确认打印药签；b、 按打印药签上192、的药品名称、规格及数量认真发药，注意包装相似药品不 要混淆，不同病人分袋存放，当天出院病人的出院带药在外包装袋上写明床号、姓名、日期，放于窗口药架上，等待病人结帐后取药；c、 今结明出的出院带药，在医嘱校对无误后，按打印药签认真核对所配药品，准确无误后将打印药签贴在药品的外包装盒上（贴在空白处，尽量不要遮住药品说明），打包，在外包装袋上写明病人姓名、床号、数量（几种）、日期，放于相应楼层的送药车上；d、 在送药本上写明出院带药病人床号、数量（几种），签名。3、 工人将出院带药与其他药品一起送至相应楼层。二、 校对1、 临时出院：病人或家属将出院医嘱、出院通知单带到出院窗口，药剂人员收到医嘱后进193、入病区药房管理系统新医嘱校对测试选择楼层确认过滤出院带药，将医嘱逐项校对，无误确认。药品已发则在出院通知单上签字，并将通知单及蓝医嘱交给病人或家属，告知结帐后来取药；如有错误则第一时间通知楼层更改或退药，再按常规操作。药品未法则按2a进行发药操作后再签字进入下面步骤。2、 常规出院：药剂人员收到医嘱后进入病区药房管理系统新医嘱校对测试选择楼层确认过滤出院带药，将医嘱逐项校对，无误确认，在出院通知单上签字，放于指定处；如有错误则第一时间通知楼层更改或退药，再按常规操作。三、 发药1、 病人凭结帐发票和蓝医嘱到病区药房窗口取药，发药时需认真核对发 票、医嘱、打印药签是否一致，一致者按医嘱要求写好病194、人姓名及用法，先称呼病人姓名，得到回应后，在发票上盖“出院带药已发”章后交还病人，然后把药品逐一发给病人并口头交代用法及注意事项，需特殊储存或用法特殊的应交代清楚。2、 对于有特殊原因无法及时结帐先要取药的病人，先在本子上记录病人病历号及所取药品，并请家属签字，以免重复取药。四、遇费用收不掉则检查：1、药品无库存而其他部门有，则先调拨、发药，通知部门负责人。电脑库存与实际库存不符时，查明原因，纠正电脑库存。2、确属药品短缺则通知楼层秘书短缺原因，要求停药并尽可能推荐替代品种，让秘书通知医生更改医嘱。3、 医保审核问题，平时请门诊办公室（Tel. 4202）解决；节假日与计算机中心联系。五、检查195、 上班后及时检查有无昨天遗留的出院带药、中午检查有无上午遗留的出院带药，若病人未来拿药，告知楼层护士，请其通知病人家属结好帐后到药房及时取药，以免漏取，下班前应保证出院带药架上无药。退药工作服务程序1、接到病区退药及退药单后需要做如下工作：1.1检查药品的包装、外观、颜色、失效期是否符合要求，确定药品是否可退。1.2检查药品的药名、规格、数量是否与退药单相符。1.3把药品收回放于相应位置。1.4在电脑上进入病区药房管理系统发药退药退药选择楼层确认校对病人姓名、床号，退药名称、规格、数量，正确无误后确认。1.5如有错误联系楼层秘书，更改后确认。1.6在退药单上签名，并将处理好的退药单放到规定的文196、件盒内。2、 如在病人结帐后收到退药和退单，马上与楼层秘书联系。2.1病人尚未离院，仍然需要用药者则将药品退回楼层，让病人使用。否则，由秘书通知住院处开通电脑系统，退药。2.2病人已离院，告诉楼层大概金额，由其负责通知病人，让其1个月内带上结帐发票来院退款。2.3药品验收后放于相应位置。未退的退药单注明未退字样，存放于指定的抽屉。有贵重药品未退则通知部门负责人。3、如2.2项描述的病人前来退款，操作如下：3.1找出退药单，按照单上药品名称、规格、数量另行填写一张退药单，手工划价。3.2划价后的退单交与病人，让其去住院处退款。3.3在电脑系统特殊退药中退入药品。PHR-J-IP04病区药房发药核197、对工作服务程序 1、 每天早上一上班先进行常用药物的补充，在药物瓶子合并之前，与同事对药物名称、剂型、规格、批号逐一核对，确认正确后加入。2、 处理当日每一小时一发的临时医嘱，按医嘱核对标准操作规程核对医嘱后，打印出药签，贴于规定的内服或外用药袋上，供排药者使用。3、 核对排药者所排药物，发现错误后让排药者改正。4、 把核对完毕的药物打包，装入规定的药车抽屉，分发给相应楼层，并在送药本的核对处签名。5、 搞好工作场所的卫生工作。药库管理工作制度 一、在药剂科主任领导下，负责全院中成药、西药、生物制品、原料药和放射性药品的采购、验收、保管、养护、供应、记帐、结算等工作。 二、药库由采购员、保管员198、和信息员组成，财务科派人负责财务监管。 三、药库每6月盘存一次，做到帐物相符、帐帐相符。信息员及时将药品收、发、存、调价、报损、盘存及应付账款等各项财务电子报表上报医院财务科。 四、由保管员根据医院药品和治疗品管理委员会审核制定的“医院用药目录”、引进新药名单和招标中标目录，结合本单位的业务性质、库存情况、不同季节发病率、用药习惯等因素综合分析编制采购计划，经科主任审查同意后交采购员实施。 五、保管员对购入药品应根据医药公司的送货单按药品验收制度验收入库。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检查药品进口许可证或通关证和海关检验报告。 六、麻、毒、精神类药必须按规定专人、专账、专柜加199、锁保管，危险品必须存放危险品库。放射性药品由ECT室统一保管使用。 七、药品领出必须凭各部门电脑申领单发放，药品做到先产先出、先进先出、近期先出。 八、各临床科室申请购买新药或临时用药，必须由各科先提出申请，申请单由科主任签字后，经医院药品和治疗品管理委员会讨论同意交采购员实施采购。 九、做好新药介绍，缺货药品登记工作。到货后及时通知各相关部门，保证临床供应。 十、按效期药品管理制度，设立近效期药品一览表。负责近效期、破损药品的退货工作。 十一、做好安全保卫和卫生工作。 十二、严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、收受药品回扣。质量持续改进(CQI)改进程序计划问题医嘱执行小组成员人员 200、部门小组长XXXX药房协调员XXXX药房秘书XXXXPIVAS成员XXXX 2-6FXXXX PIVAS XXXX PIVAS XXXX IT中心改进程序的任务时间安排21/2 7/3 21/3 11/4 29/4 9/5 23/5 6/6 20/6 1/7F寻找改进机会O确定小组成员明确工作内容C 明确现行医嘱流程 U收集资料 分析资料S 提出最佳改进措施P质量改进的策划D实施提出的改进措施 C 检验医嘱程序改进效果 KQC是否有效A 是否需要进一步改进 备注 计划 行动 改进程序的计划收集什么资料改、停药医嘱当日执行情况 审方药师组方时间很长收集资料的时间6：45AM-18：45AM在哪里201、收集资料2-6FPIVAS收集资料需要多少时间三个月谁来收集资料XXX（2-6F）XXXX（PIVAS）XXXX（PIVAS）如何收集资料把医嘱执行中存在的问题设计成表格，分别由药房、2-6F进行统计如何分析资料用因果图进行资料分析举行什么培训项目PIVAS药师和相关病区护士熟悉新的电脑程序备注PIVAS医嘱流程医生输入医嘱工作站确认是否有疑问与主管医生联系 是是否更改 否 是确认 否PIVAS审核是否有疑问 是联系医生是否更改 是 确认 否 PIVAS组方、打印标签收费、停药、配置准备药物发送到病房核对是否正确通知药房 否 医嘱执行影响因素临床 护士工作站 医嘱不组方 未及时确认 医嘱修改频202、繁 未及时纠正医嘱错误 重复开 未及时修正错误医嘱未能执行或延误执行 操作步骤复杂 审核医嘱不熟练 非即时收费 组方操作不熟练 电脑操作不熟练 电脑系统 PIVAS 医嘱执行改进措施1 临床：1.1 医生按照输液包装进行简单组方。1.2 开医嘱前，医生回顾现用药物以避免重复开药。2 护理：2.1 随时检查电脑新医嘱，及时确认。2.2 确认前对医嘱简单审核1边。3 电脑系统：3.1 收费改为每批次在配置前即时收费。3.2按照医生组方、协定规则初步自动组方，药师再手工调整。4 PIVAS：4.1 电脑操作训练。4.2 规范医嘱处理程序训练。医嘱执行改进评价1 改、停药医嘱当日执行情况改变：改进前当203、日基本无法执行医嘱停止和更改，改进后只要在收费前修改或停止医嘱，PIVAS就可以执行。 2 审方药师组方时间很长：改进前，7.7秒/组，改进后2.8/组。药学服务质量持续改进的方法药学服务质量持续质量改进是组织的一个永恒的目标，是药事质量管理的灵魂，其持续改进方法有四：一是了解药学服务质量的现状，二是确立改进应达到的目的，三是寻求改进的办法并有效实施，四是对改进的效果进行评价。1 了解药学服务质量现状可通过病人对药学服务的满意度调查，药剂科、科质控组检查等发现药学工作中存在的问题或潜在的隐患，分析判断持续改进的必要性。2 确立改进应达到的目标根据病人的需求，结合服务功能定位及实际情况，确立改进204、的目标或改进后服务工作应达到一个什么样的程度。3 寻求有效办法并有效实施以改进目标为追求，分析改进所需过程及相关资源的要求，落实相关人员按过程予以执行。4 对改进效果进行评价保证结果达到追求的目标，如效果不肯定进一步追溯原因，加以解决，直至改进达到预期的目标。5 具体方法过程应把握以下原则5.1 以病人为关注焦点 从病人处了解服务质量的现状，最重要的质量观是“始于患者需要，终于患者满意，以病人为中心，服务从我做起。”提高病人满意度是一项系统工程，工作中应重点抓好以下两点：5.1.1 全面了解病人需求和期望值 包括当前的和未来的。通过发放满意度调查表，医院座谈会，病人投诉处理反馈等形式进行了解，205、知晓病人服务需求，才能调整药学服务方向。如病人期望少花钱治好病，住院后得到良好的药学服务，有安全感可信赖感。采取的相应措施应控制药费，加强医德医风教育，提高药学技术水平等方面下工夫。5.1.2 充分体现病人需求和期望 目标是追求的方向，是影响药学服务质量的关键点，同时高于现实工作现状，具有可追求性。如合理用药、调配处方差错率、药学技术操作合格率、药品库存率、抢救药品供应率，等等。5.2 将开展的药学服务活动及所需资源作为过程进行管理 对影响药学服务质量的关键过程加以管理与控制，以点促面，点面结合，则整个药学服务活动可以更高效地得到期望的结果，可采取以下步骤加强对药学服务过程的管理与控制。5.2206、.1 分析履行调配处方等某一服务活动所需过程 如接收病人处方审查，发药交代，健康宣教等。5.2.2 确定药学服务活动的每一个过程需对其控制的关键活动，以达到或超越病人的期望值 如病人期望药师有亲切感，就要主动多与病人沟通，做宣教及用药心理指导等。以上就是每一个过程须控制的关键活动。另外要提高不满意病人的投诉率，从中得到一些需要整改的信息。5.2.3 采取措施对确定的关键活动进行有效控制，确保实施效果 如接收病人处方时必须面带微笑，热情接待，规范用语，增加亲切感，重视满足病人的心理需要，在为病人服务时切记，对病人正当提出的任何要求，药剂服务人员绝对没有权利说“不”，交代用药注意事项确保准确无误，207、使病人放心有安全感。5.2.4 对关键活动实施结果进行分析 采取措施解决存在的问题，持续提高药学服务质量，形成完善的监督机制，每月对实施情况进行质量检查，效果评价，如发现哪一个过程的哪一个活动做得不够完善，采取针对性强有力的措施实施纠正，不断优化，才能使服务质量与病员期望值的差距缩小或超过期望值。5.3 全员参与，做就要做的最好 转变全体药师的质量意识，她们是具体实施者，工作好坏与质量息息相关，积极参与，发挥才干，就能提高质量，更重要的是，让每位药师理解并自觉执行制度，不断改进，采取措施保证每位能积极参与质量建设，具体方法：(1)多宣传，多教育，多沟通，使他们充分认识自身对药学质量的影响及作用，正确认识能影响他们工作的制约条件，从而激发他们的工作热情，提升药学服务消费人员的满意度，客观对待工作中出现的压力与挫折。(2)提高全体药师的工作能力，知识水平和临床经验，加大培训力度，制定详实的培训计划，采取全院、科内业务学习、外出进修学习、在职函授学习，全面提高药师的整体素质，确保每一位药师成为业务能手。(3)分解目标，落实责任，让她们在履行本职工作时看到更贴近自己的目标，并努力采取有效手段去争取实现。