1、医院肿瘤多学科联合会诊工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xxx人民医院肿瘤多学科联合会诊制度（试行） 肿瘤是一个全身性疾病，常常需要局部和全身治疗相结合的综合治疗。不同的治疗有不同的预后和生存率，科学合理的治疗方案可提高生存率。为此卫生部肿瘤规范化治疗要求临床多学科协作团队（MDT）应作为肿瘤治疗的标准模式加以推广。2014年江苏省出台了肿瘤治疗用药和肿瘤辅助用药规范化管理的苏卫医201430号文件，为了使肿瘤诊治更加科学和规范，提高患者治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定肿瘤多学科专家联合会诊制度2、。并成立肿瘤多学科协作（MDT）专业委员会，专家组由与肿瘤诊治相关的科室如肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、介入微创科、消化科、呼吸科、影像诊断科、病理科等多科专家组成，根据卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）及肿瘤患者的疾病分期、病理类型和机体状况制定合理的序贯诊疗方案和最优化的治疗流程。一、成立肿瘤多学科协作（MDT）专业委员会名誉主任委员：院长 主任委员： 业务副院长 副主任委员： 肿瘤治疗相关学科主任、学科带头人(副主任医师以上职称)秘书长： 医务科长 副秘书长：肿瘤中心护士长、肿瘤外科副主任 秘书：专科护师2名委员（专家组成员）：肿瘤多学科核心团队及支持团队成员（副主任医3、师以上职称） 首席专家：肿瘤科主任（肿瘤综合治疗知识较全面的资深肿瘤专家）二、职责主任委员负责行政、业务及工作流程执行情况督查，牵头组织大查房，主持多学科会诊；定期召集小组会议，研究工作中存在的问题；向院部提出需医院协调的建议；副主委兼任委员会协调员，协助主委工作，定期参加小组会议，并对本组患者MDT会诊负责（个别专家）会诊时间的协调沟通，根据需要参加多学科会诊，对患者本专业诊治方案有最终决定权并负责。组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。首席专家对患者的综合序贯诊治方案有最终决定权，并负责。秘书长负责协调联络会诊人员、患者流程追踪，协助主委制定培训计划，副秘书长协助秘4、书长工作，并分工负责协助本专业副主委工作，秘书（两人排班）负责肿瘤中心深部热疗、毫米波免疫治疗等并接受第一手资料（接听会诊申请电话）会议记录和档案的保存及追踪随访。委员根据主委、秘书长联络要求及时参加肿瘤多学科会诊。三、工作流程（附流程图）1、门诊：各门急诊医师发现肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤综合门诊（肿瘤内、外科在一个诊疗片区）会诊，对患者病情进行综合评估，以确定初步诊疗方案并确定收治病区。如需手术治疗，则收住外科系列相关病区。如需放疗、化疗，则收住放疗科、肿瘤内科病区。如需内镜检查可先收入呼吸科、消化科或肿瘤科、外科等首诊科病区，各科室将会诊情况在门诊病人会诊登记表中登记，5、并请会诊医师签全名。住院证盖肿瘤多学科协作委员会章后收住入院（急诊入院除外，由病区报告，否则住院处拒绝办理），秘书负责收集。2、病区：住院过程中发现肿瘤患者及时上报秘书处登记，入院完成相关检查之后，如本科室治疗指征明确如早期手术、晚期化疗姑息手术，手术禁忌放疗等（督查重点目标）先安排本科室治疗，否则立即提请肿瘤多学科协作专业委员会组织会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的序贯治疗方案并收/转相应病区（手术-外科，放化疗及微创靶向治疗-肿瘤科）治疗，填写肿瘤综合序贯治疗会诊单和病例讨论记录，参加会诊人员签全名。3、肿瘤患者外科手术后病理结果回报，即邀请肿瘤科会诊，是否需进一步检查（如免疫组化6、基因检测等）及辅助治疗，需辅助放化疗将病人转入肿瘤科治疗。或者术后高危如急需化疗（术后出院前首次化疗），必须请肿瘤内科会诊，方可开立化疗医嘱。后续化疗，到肿瘤内科。肿瘤内科、放疗科新辅助放化疗后复查评估好转立即请外科会诊明确能否手术。4、医技科室（含病理科）检查发现病区肿瘤病人，电话通知委员会秘书处，对患者进行追踪督查，医技科室建立肿瘤患者登记本，注明是否上报，附秘书签名。四、接收报告及申请部门病区：肿瘤多学科协作中心秘书处 门诊：肿瘤综合门诊：五、会诊安排：1、会诊时间：门诊随时会诊；病区每周一、三16:30、五14:00、六10:30，特殊情况延迟一天，急会诊随时进行。2、会诊人员；由主7、委（或委托副主委）根据需要及在班情况从专家组中抽取，特殊复杂病例网上远程视频会诊或邀请院外特聘专家会诊。3.会诊地点：病区会诊在肿瘤会诊中心或患者所在病区，门诊会诊在肿瘤综合门诊。六、肿瘤病人登记管理：1住院登记：凡是我院收治的肿瘤患者一律先到肿瘤综合门诊登记并在住院证盖肿瘤多学科协作委员会住院专用章，方可办理住院手续（诊断肿瘤未盖章住院处不得办理入院手续，急诊除外）。2、会诊登记：每例会诊由秘书处登记并附审签的会诊表复印件。3、肿瘤患者转诊登记管理：门诊肿瘤患者转诊必须先经肿瘤综合门诊会诊，住院患者经肿瘤专家组会诊，然后再确定是否转诊以及转诊至哪家医院。填写会诊单并登记，会诊人员签字后，到医8、保办办理转诊手续。4、出院及随访登记：出院小结需到肿瘤综合门诊登记并盖肿瘤多学科协作委员会出院专用章（否则住院处一律不予办理，造成的一切矛盾后果由当时医生负责），便于追踪督查和随访。七、奖惩肿瘤患者上报至秘书处，并成功实施肿瘤放疗或微创综合治疗后，送诊科室或医生将按照相关办法予以一定的间接绩效奖励（核算治疗费的35%左右，从所在科绩效中扣除）。1、 参与会诊专家根据会诊时段给予1020元/次报酬。2、 门诊及医技科室医生、病区医生接到恶性肿瘤或疑似恶性肿瘤患者，接诊医生及时截留并报告肿瘤综合门诊及时组织会诊收住入院。由秘书处统计，对报告制度执行较好的医生给予一定间接绩效奖励。经会诊后仍留本科治9、疗不在奖励范畴。但本科治疗终结后，再转入他科者同奖励。3、 医技科室发现肿瘤或疑似肿瘤患者未及时上报肿瘤中心，罚款50元每例。暗示或直接建议导致患者流失、转诊外院的经查实罚500元每例，如有其它非法所得的50倍罚款。4、 病区医师发现疑似或确诊的肿瘤患者未及时报告或申请会诊，私自截留和治疗（含非抗肿瘤治疗）肿瘤患者，查实每例罚床位医生200元，主诊医生（或所在医疗小组组长）400元，科主任100元（从工资中扣除），科室所得收入划归院部，由此产生医疗纠纷或赔偿的全部由科室自行承担。5、 肿瘤化疗科以外科室根据省市相关文件限制化疗处方权，急需化疗或其他特殊情况的由肿瘤内科主任、副主任会诊并开立化疗10、医嘱，未经肿瘤内科会诊擅自化疗的，一经查实首次罚开立化疗医嘱或治疗单的医生300元每人次，执行医嘱或治疗护士100元，罚当事科室1000元每人次。第二次经济处罚加倍，第三次停当事医生处方权待岗学习三月，考核通过后方可重新上岗。6、 被邀请会诊者无故拖延或推诿1次罚50元，达3次，取消会诊资格。7、 对于肿瘤患者，医院采取双向绩效考核方式进行考核。即肿瘤患者在医院所产生核算收入的治疗费用，治疗科室获70%，转出科室30%。8、由秘书负责数据收集，秘书处统计，主任委员审核后报院委会批准。各科室未认真遵守本规定内容视为跨专业收治病人，一经发现按医院检查标准进行考核分数扣罚，同时将该病人的收入划拨到相11、应科室。造成医疗纠纷或事故的，按医院规定加倍处理。本规定自2015年1月1日起执行，试运行3月，由于起草较急，可能存在一些不周全的地方，各位主任、各位委员发现不足敬请及时提出，便于整改完善。本规定解释权归主委会。xxx人民医院2014-12-12复诊患者首诊患者肿瘤多学科会诊流程图门诊预检分诊环节一 肿瘤内科门诊诊呼吸、消化内科、肿瘤内外科门诊 肿瘤中心病员资源部登记、跟踪环节二常规检查常规检查 确诊肿瘤复发疑似肿瘤疑似复发瘤确诊肿瘤 上报住院证统一盖章肿瘤综合门诊会诊肿瘤中心（MDT）会诊 进一步检查 环节三确诊肿瘤排除肿瘤不可手术可手术 肿瘤科病区外科病区 环节四 相应专科新辅助放化疗术后恢复后放化疗、微创综合治疗 出院随访环节五xxx人民医院肿瘤协作中心个性化序贯治疗方案患者姓名 床号 住院号 联系电话 床位医生 ，主诊医生 科主任 诊断： 参与会诊人员签名：序贯治疗顺序： 第一步治疗方案：预计效果及可能的风险：预计完成时间： 不出意外情况预计费用：患方签字： 主诊医生签字： 日期： 第二步治疗方案：预计效果及可能的风险：预计完成时间： 不出意外情况预计费用：患方签字： 主诊医生签字： 日期：第三步治疗方案：预计效果及可能的风险：预计完成时间： 不出意外情况预计费用：患方签字： 主诊医生签字： 日期：