1、医院管理制度汇编（医技、门诊、手术等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 院级委员会工作制度26医疗质量管理委员会工作制度26药事管理委员会工作制度27临床用血管理委员会工作制度27继续医学教育委员会工作制度27住院医师规范化培训委员会工作制度28医学伦理学工作制度28护理质量管理委员会工作制度28医院感染管理委员会会议制度29病案管理委员会工作制度29医院安全保卫委员会工作制度29教学工作管理委员会制度29爱国卫生委员会制度30医院设备配置论证和管理委员会工作制度30计划生育委员会工作制度30第二章 行2、政管理30会议制度30职能科室办公守则32院总值班制度33关于加强医院总值班工作的管理规定33周末、节假日值班制度33院领导深入科室制度34会务管理规定34请示报告制度34医院管理人员请销假制度35社会监督制度35院外监督员会议制度35信访工作制度35服务社区单位代表座谈会制度36院长接待日制度36卫生制度36医院办公室工作制度36大事记记载制度37文件传阅制度及流程37接待工作暂行规定37外事工作制度39医院会议室、接待室管理规定39医院办公室值班工作细则39印章使用管理规定40电话管理规定41总机室工作制度41医院车辆使用管理和考核办法42公务用车派车使用管理规定42车队驾驶员管理规定433、医院车队运行管理办法45车辆维修保养管理规定45车队听值班制度46医院车队运行管理办法补充规定46收发室工作制度46归档文件材料管理及考核规定46档案工作管理制度47档案收集整理归档制度47档案保管制度48档案保密制度48秘密文件管理制度49档案查阅、借阅利用制度49档案统计制度49档案库房管理制度50档案鉴定销毁制度50档案管理办法51文书档案管理制度55科研档案管理制度55设备档案管理制度56审计档案管理制度56会计档案管理制度56基建档案管理制度56第三章 党群工作管理57会议制度57纪律检查委员会工作制度59全方位思想政治工作责任制59“三会一课”制度61政治学习制度62党员汇报制度64、2民主评议党员制度63党风党纪检查制度63加强医德医风建设的措施64医德医风建设的院内外考核评价制度64关于纠正行业不正之风的措施65医德医风奖惩办法65党政领导干部廉洁勤政的规定66关于加强领导班子廉洁自律的措施66关于改进领导作风的若干规定67关于加强和完善群众监督的措施68党群部门和职能科室工作人员守则68党委办公室工作制度69中华人民共和国医务人员医德规范69医德医风奖惩办法69关于医德医风实行一票否决的规定70医务人员医德考评实施办法71医务人员违法违规行为公示制度73医德医风月查制度74医务人员医德档案填写要求75感谢信和来函的处理工作75胸牌办理流程及注意事项76关于加强党费使用5、和管理的规定77关于执行新党费收缴标准的通知77“爱心医疗救助工程”活动院内流程78“爱心医疗救助工程”实施方案78关于搞好团结协作，杜绝发生争吵现象的补充规定80团委工作制度80团费收缴管理制度80医院宣传工作制度81宣传资料（画册）制作工作流程82新闻报道制度82院报审稿制度82院报校对制度83老干部活动室管理规定83工会活动室管理制度83关于落实春季人口与计划生育集中活动的处罚规定84关于计划生育管理工作的规定（暂行）84关于计划生育管理工作的补充规定87职工结婚登记上报程序87申请办理生育证程序88办理新生儿入户程序88申请办理独生子女证程序88办理流引产的程序88关于办理计划生育关系6、迁入、迁出的程序88底图、蓝图保管和复制制度88第四章 病案管理89病案管理制度89病案复印管理制度90病案借阅规定91病案复印窗口工作制度91病案科质量管理制度91科室计算机管理制度91病案科行政管理制度92第五章 信息管理92计算机系统使用管理规定92内部信息管理系统网络使用管理规定95关于医院INTERNET网的内部管理制度96计算机网络用户（INTERNET）守则97关于内外网入网计算机及布线的若干管理规定98网络杀毒软件的管理规定99网络中心保密、安全管理暂行规定99网络中心工作汇报制度100信息系统应急预案100信息中心规章制度汇编102信息中心机房管理制度104信息中心机房检查制7、度105医院统计规章制度106统计信息安全制度106统计信息安全细则107图书馆工作制度107读 者 须 知108第六章 医保、新农合管理108医保、新农合办公室工作制度108关于进一步加强基本医疗保险和离休人员医疗保障及新型农村合作医疗服务管理工作的规定109新型农村合作医疗管理办法110卫生强基工程定点帮扶实施方案112医务人员外出参加义诊、讲课等工作暂行规定113双向转诊的临床标准114帮扶社区开展工作实施内容114第七章 医政工作管理115医务处工作制度115医疗质量管理制度115医疗总值班工作制度116医务处会议制度116医务处双休日、节假日值班制度116医务处办公室卫生安全管理制度8、116首诊负责制实施细则117临床医师值班、交接班制度实施细则118三级医生查房制度实施细则118会诊制度实施细则119病历讨论制度实施细则123查对制度实施细则124沟通制度实施细则127处方制度实施细则130病历书写制度131关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定132医师外出会诊管理规定132值班交接班、听班制度133患者身份识别制度及程序135新技术新业务准入管理制度135关于签署医疗活动知情同意书的规定136关于“一单通”等检查结果互认制度的规定138转院、转科制度139出、入院制度139出具诊断证明、病休证明的规定139差错、事故登记报告处理制度140危急值报告制度140家庭病床管9、理制度141各级医疗人员去向报告制度141业务学习制度141关于规范举办学术会议的规定141住院医师/专科医师规范化培训管理办法142单病种限价目标管理方案（试行）146病种付费方式管理考核办法146临床路径管理工作方案149异常医疗信息请示报告制度153医疗安全不良事件报告制度153医院投诉处理工作制度154医疗风险差错、事故防范及应急预案155医院防范、处理医疗事故的预案158地震应急预案159关于紧急封存患者病历及反应标本的程序161医疗质量控制办法162死亡病例管理制度163早产、引产、流产胎儿的处置管理规定164关于尸体病理解剖的规定164第八章 医技管理164实验室生物安全管理制度10、164微生物实验室环境污染事件应急处理预案165实验室生物安全事件应急预案166医技科室病人抢救制度168检验科管理169检验科工作制度169差错事故防范措施169检验质量管理制度170试剂管理制度170治安保卫制度170标本管理制度171检验科消毒隔离制度171细菌室消毒隔离制度172输血科管理173输血科工作制度173临床用血管理制度174临床用血审核制度实施细则174交叉配血制度176血液入库、核对、贮存制度176输血科消毒隔离制度176控制输血感染方案177血袋的回收销毁流程178病理科管理178病理科工作制度178申请单和标本的核对制度178申请单和标本的编号、登记制度179标本的巨11、检、组织学取材和记录制度179组织切片制备的基本要求180组织切片的光学显微镜检查和病理诊断规范181病理科个人防护制度181病理科疑难病例讨论制度182病理科随访制度182病理学诊断报告书的书写规范182病理学诊断报告书的发送制度182病理学检查资料的借阅制度183病理性医疗废物处理规定183放射性废源（放射性废物）处置方案184辐射事故处置应急预案及应急措施184PACS故障紧急处理预案186影像大型医疗设备故障应急预案187医学影像存档与传输系统PACS管理制度187影像报告书写规范188放射科管理190放射科工作制度190诊断报告核对发放制度190集体阅片制度191报告审核制度191病12、例随访制度191会诊制度192急诊和床旁摄影制度192统计制度192评片制度192安全防护管理制度193消毒隔离制度193辐射防护制度193放射诊疗设备安全操作制度193放射诊疗设备安全操作规程194X线设备维修保养制度195X线设备维护与保养措施195登记室工作制度196CT室管理196CT室工作制度196值班、交接班制度197查对制度197集体阅片制度198病例讨论制度198病例随访制度198术前讨论制度199诊断报告核对发放制度199机器设备维修保养制度199登记室管理制度200碘过敏反应抢救预案200磁共振室管理201磁共振室工作制度201磁共振室工作流程201磁共振室质量控制制度2013、2急诊处理规定203集体阅片制度203疑难病例讨论制度203诊断报告随访制度204会诊制度204医疗差错登记制度204机房管理制度205诊断报告签发、核对、发放制度205核医学科管理205核医学科工作制度205核医学科室工作流程206质量控制标准206随访制度207操作规程207放射性药物操作防护制度207放射性药物治疗防护制度208放射性同位素使用登记制度208放射性核素监测方案209辐射事故应急措施209废旧放射源处理方案209放射性污染的控制和清除制度210设备检修维护制度210核医学科安全保卫制度210介入放射科管理211介入放射科工作制度211日常管理制度211病人安全管理制度21214、手术间管理规定214设备维修保养制度214设备应急保障制度214消毒隔离制度215卫生清洁制度217手术预约登记制度217介入放射科参观制度218资料存档、借阅制度218肿瘤放射室管理218加速器治疗室规章制度218放射治疗区巡查制度219放射治疗质量保证方案219瓦里安加速器在放射治疗过程的紧急处理预案220超声科管理221超声科工作制度221服务承诺书221质量控制管理制度221介入超声诊疗制度222急诊超声及床旁超声检查制度222会诊及审核制度223随访制度223仪器操作培训制度223仪器安全操作制度224仪器管理制度224感染控制制度224心电图室管理225心电图室工作制度225门诊心15、电图工作制度225病房心电图工作制度226急症心电图工作制度226心电图导医工作制度226患者身份识别制度226心电图报告书写规范227疑难图例讨论制度227特例心电图检查制度227心电图查对制度228安全教育措施228TCD室工作制度228脑电图科工作制度229器械科管理229医疗设备管理制度229医疗设备维修管理制度230计量工作制度231中心供氧站管理制度231医用瓶氧发放规定流程232医用氧气瓶管理规定232医用氧气使用验收规定补充细则232中心供氧系统故障应急处理预案233第九章 急、危重症管理233重危患者抢救制度细则233急危重患者抢救报告制度234危重患者管理制度234救灾防病16、应急处理预案235重症医学科管理237重症医学科质量与安全管理委员会237收治范围237病人的初始评估制度238诊疗管理规定239病历书写制度239会诊制度240医师值班制度240医嘱制度241知情同意书制度241手术后交接制度242转出制度242检查和治疗转运制度242非医疗技术服务制度243重症医学科护理管理制度243护理工作基本要求244护理查对制度244转科（院）护理制度244外出检查护理制度245仪器设备管理制度245抢救物品管理制度245护理记录书写规范246告知制度246护士紧急替代制度246患者意外拔除气管插管应急预案246呼吸机突遇断电应急预案247医院感染管理制度247心血17、管重症监护病房（CCU）诊疗工作制度249CCU收治标准250CCU转出标准250CCU科间转送制度251CCU院际转送制度251儿童重症监护（PICU）收治范围251新生儿重症监护室(NICU)收治范围252儿科监护室医院感染管理制度252儿科监护室接诊医师工作规范252儿科监护室查房制度253探视和病情咨询制度254患儿死亡处理制度254NICU医院感染管理规范254急诊科管理257急诊科工作制度257急诊抢救室工作制度258急诊观察室工作制度258注射室工作制度259治疗室工作制度259急诊手术室工作制度259急诊就诊病人范围260急诊工作质量标准260急诊登记制度260急诊分诊制度2618、1急诊首诊负责制261急诊抢救制度262急诊会诊制度262急诊病历书写制度263急诊查对制度263交接班制度264留观制度264特殊病人处置规定265急诊病人转运制度265急诊为民、利民、便民工作制度266急诊就诊常规266急诊患者接待管理制度267死亡伤病员处理制度267急救车管理制度268急救物品管理制度268消毒隔离制度269院前急救管理269院前急救工作制度269急救中心管理制度270院前急救首诊负责制度270院前急救诊疗制度271院前急救病历书写制度272院前急救病历管理制度272急救人员值班制度272交接班制度273院前护理安全制度273报告制度274转院、转送制度274“120”19、通讯调度管理制度274“120”急救电话使用规定275对讲机使用规定275驾驶员车辆交接班规定275救护车长途转送患者规定276特殊患者转送和运送尸体的若干规定276救护及车内医疗设备消毒制度277救护车管理制度277车辆维修保养管理规定277救护车事故登记制度278院前急救仪器设备管理制度279院前急救医疗垃圾管理规定279院前急救治安、防火安全制度280第十章 手术安全管理280手术分级管理制度实施细则280手术查对制度281手术安全核查制度283手术（或介入手术）术前沟通制度284手术正点制度285围手术期管理制度286手术室管理288手术室工作制度288消毒隔离制度289手术室交接班制20、度289手术患者安全转运制度290手术物品清点制度290手术留送标本制度291手术室安全用药制度291手术室用血查对制度292手术室弹性排班制度292手术预约制度293手术室术前访视制度294手术体位安全管理制度295术中无菌操作原则295无菌物品管理制度296手术室器械外借制度296手术室着装管理规定296手术室专业护士准入制度297手术室职业安全防护制度297层流手术室管理制度297手术间管理制度298感染手术管理制度298硬式内镜清洗工作制度298硬式内镜的清洗程序298手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案299手术室突发意外事件应急预案299手术中突然停电应急预案300手术室火灾应急预案21、300麻醉科管理301麻醉科工作制度301室内质控制度301麻醉操作分级管理制度302麻醉方案审评制度302会诊制度302急救复苏抢救管理制度303麻醉前访视制度303麻醉知情同意书签字制度303麻醉后随访制度304麻醉病例讨论制度304药品管理制度304疼痛治疗管理制度305麻醉恢复室工作制度305不良事件报告制度305麻醉差错事故防范制度306麻醉记录单管理制度306麻醉科信息管理制度307麻醉仪器设备管理制度307麻醉科消毒隔离制度307第十一章 门诊管理307门诊工作制度307门诊护理工作制度308门诊部会议制度308门诊宣教工作制度308门诊统计工作制度309门诊首诊负责制309门诊22、会诊、转诊制度309门诊疑难病例讨论制度310专家门诊管理制度310门诊病历书写规范310门诊处方书写规范311疫情报告规定311传染病疫情信息的登记、报告311计划免疫工作制度312门诊注射室工作制度312心理咨询门诊工作制度313康复医学科工作制度313中医科工作制度314营养科工作制度314营养科工作流程314高压氧疗科工作制度315氧舱应急情况处理规则315健康保健中心工作制度315健康体检中心工作制度316胃镜室工作制度316疼痛科工作制度317疼痛科工作原则318疼痛科治疗室工作制度319疼痛科治疗室查对制度319血液净化科管理320血液净化科工作制度320血液净化科质量控制制度323、20血液净化科感染管理制度321透析器复用清洗消毒灭菌操作流程322血液净化科水处理间的维护制度322血液净化科设备维修保养制度322生殖医学科管理323生殖医学科工作制度323工作人员行为准则323实施辅助生殖技术（ART）技术人员行为准则324人类辅助生殖技术伦理原则324各级人员工作制度326临床质量控制制度328科室自查制度329生殖医学科保密制度329ART病历书写制度330病历讨论制度330病例随访制度332患者知情同意制度332培训制度333接触配子、胚胎的实验室试剂、材料质控制度333特殊药品管理制度333病案管理制度334医疗登记、统计制度337病案统计室制度337仪器管理制24、度338材料管理制度338证件复印制度339ART后代身份确认制度340参观制度340安全制度341ART实验室管理341男科实验室管理342档案工作管理制度344档案收集整理归档制度344档案保管制度345档案保密制度345秘密文件管理制度346档案查阅、借阅利用制度346档案统计制度347档案库房管理制度347档案鉴定销毁制度347设备档案管理制度348科研档案管理制度348声像档案管理制度349生殖医学科消毒隔离制度349感染性疾病科管理351感染性疾病科工作制度351感染性疾病科防护制度351感染性疾病科预检分诊制度352发热病人接诊制度352感染性疾病科留观制度352感染性疾病科病房25、的管理制度353感染性疾病科消毒隔离制度353第十二章 护理管理354护理部工作制度354护理部会议制度354护理质量管理制度355病房工作人员守则355护理总值班制度355紧急状态下护理人力资源调配方案356护理新技术准入制度356护理制度、操作常规补充变更制度356各级各类护理人员培训制度357护理人员考核制度357进修护士管理制度357护理查对制度358“腕带”标示身份识别制度及程序359交接班制度360危重病人转科护理交接工作流程361分级护理制度362病房管理制度363病房安全制度364抢救工作制度364护理不良事件报告制度365皮肤压疮预防、管理、报告制度365导管滑脱登记报告制度26、366医嘱执行制度366病房药品管理制度367病房毒麻药品管理制度367病房物资、器材管理制度367死亡病员料理规定367死亡患者遗体护理流程及尸体识别卡368患者入院、出院工作制度368治疗室工作制度369换药室工作制度369科室早会制度369健康教育制度369护理会诊制度370护理病例讨论制度370危重患者外出检查制度371危重患者护理管理制度371围手术期护理管理制度372输血及药物不良反应防范制度372紧急封存病历应急预案373紧急封存反应标本应急预案373消防紧急疏散患者应急预案374停电和突然停电应急预案374泛水应急处理程序375中心吸氧装置故障应急预案375中心吸引装置故障应急27、预案375自杀防范预案375烫伤防范预案376跌倒防范预案377住院患者发生坠床防范预案378失窃防范预案379患者外出或外出不归时防范应急预案379第十三章 感染控制管理380医院感染监测制度380医院感染监测反馈制度381消毒药械购进使用管理制度381一次性无菌医疗用品购进使用管理制度381空气净化系统清洗消毒制度382无菌技术操作原则382消毒隔离制度382病区消毒隔离制度383病室消毒隔离制度384单间隔离措施384治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度384手卫生管理制度385耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防和控制方案（试行）385医务人员艾滋病病毒职业暴露防护处理预案(28、试行)388医疗废物管理办法390医院工作人员职业防护管理制度393医院感染散发病例上报制度393医院感染流行报告与控制制度393感染突发事件应急预案394感染暴发报告及处置方案395供应室医院感染管理制度396供应室灭菌效果监测制度397供应室污染区消毒隔离制度397供应室清洁区保洁制度397供应室无菌区医院感染管理制度398供应室工作人员自身防护制度398门诊消毒隔离制度398内窥镜室消毒隔离制度399软式内镜清洗工作流程399软式内镜消毒工作流程400内镜室其它消毒灭菌工作400内窥镜室消毒隔离制度401软式内镜清洗工作流程401软式内镜消毒工作流程402内镜室其它消毒灭菌工作402口腔29、诊疗环境消毒隔离制度402口腔诊疗器械清洗制度403口腔诊疗器械消毒灭菌制度403口腔器械消毒灭菌效果监测制度403口腔诊疗工作人员手卫生制度403口腔门诊锐器伤的预防及报告登记制度404口腔科个人防护工作制度404母婴同室消毒隔离制度404产房消毒隔离制度404产房保洁措施405第十四章 药事管理405药剂科工作制度405药剂科质控管理制度406中药调剂室工作制度406西药调剂室工作制度407临床药学室工作制度407临床药师工作制度407中西药调剂室技术操作规程407药品调剂差错管理制度408记录和凭证管理制度409病房小药柜管理制度409用药后观察制度409用药咨询与安全用药管理制度40930、药学人员健康查体制度410药学人员外出培训及业务学习制度410药学技术人员培训制度410药剂科突发事件应急预案411药学人员为特殊患者服务措施412合理用药指导措施413合理用药管理制度413患者安全目标用药安全制度415安全用药管理制度419药品使用目标管理方案421抗菌药物合理应用管理制度422抗菌药物临床应用实施细则（2009年版）423药品不良反应监测报告制度428药品召回制度428处方管理制度429医院处方点评制度430药品管理制度431药品安全储备制度434药品拆零管理制度434药品有效期管理规定434不合格药品处理制度434设施、设备使用管理制度434煎药机保养计划435麻醉、精31、神药品管理制度435麻精药品调配、使用制度436麻精药品使用专项检查制度436毒性药品管理制度437中心摆药室工作制度437中心摆药室操作规程438危险化学药品的管理制度438药品采购办公室-药品购进制度438药品采购办公室-资质证明审核制度439药品采购办公室-药品验收登记制度439药品采购办公室-药品养护制度440第十五章 教学、科研管理441具有博士、硕士学位人员科研成果考核标准(试行)441学术论文和著作管理办法（试行）442科研奖励办法（试行）443科研突出贡献奖评选条件和办法444科研先进集体评选标准和办法445科研先进个人评选标准和办法445印章管理工作规定445科研经费管理办法32、445经费与部分科研相关费用报销流程446关于外院科研课题来我院鉴定的规定446关于重申论文投稿审核推荐程序446科研课题、论文管理工作流程446重点学科建设管理办法448心血管实验室安全规则450中心实验室管理制度450中心实验室安全管理规定451中心实验室工作人员行为规范451硕士学位研究生指导教师遴选条件（试行）452在读研究生培养方案452研究生公寓住宿管理规定455在读研究生请假制度455在职研究生学位班管理规定456教学管理工作程序458临床课程建设办法458教学大纲458教学日历编制执行制度459教案评比制度459课堂教学规范460理论课教学流程461教案、讲稿（或讲课提纲）和备33、课笔记462教师集体备课制度464申请新任课教师的规定465教师试讲制度465听课制度466院领导听课制度466观摩教学制度467教学督导制度468教研室命题、考试、阅卷制度469临床课程组卷、审卷注意事项469试卷整理要求470教学档案管理制度471新任课教师试讲流程471临床医学专业课间见习规定472临床见习带教要求472见习教学质量监控制度473临床见习课教学规范474实习管理规定475接受计划外实习生管理办法477临床实习教学的目的和要求477实习教学管理制度477实习医师管理制度478实习医师入院教育的基本要求479实习医师入科教育的基本要求480实习医师素质教育480实习医师考勤与34、请假制度481实习医师导师制管理办法481实习医师病历书写制度482临床操作示范指导教学要求483教学查房制度483教学查房规范及基本程序485护理教学查房规范485教学病例讨论制度486使用手术参观许可证制度486示教手术要求486临床科室实习小讲座制度487实习周报制度487实习医师考试制度487实习教学检查及质量监控制度488实习教学档案管理制度489关于假期学生留宿的规定490示教室管理规定490示教室管理制度490电教室管理制度491多媒体教室管理规定491教学工作质量考核办法491医院教学工作检查细则492教学先进集体评选办法493学生上网管理规定493学生文体活动室管理规定49335、学生图书借阅规定494学生公寓管理规定494学生公寓安全管理规定495学生公寓安全、卫生检查制度495文明学生宿舍公约496学生公寓值班人员工作流程496临床技能培训中心管理规定497临床技能训练室使用管理规定498手术学实验室规章制度498临床技能培训中心安全制度498手术学实验室安全卫生制度499临床技能培训中心管理人员值班制度499临床技能培训中心设备管理制度499临床技能培训指导教师管理制度500留学生、实习留学生导师制管理办法500留学生管理制度501留学生生活及安全管理制度502语音室使用管理制度503口腔医学技能中心实验人员培训制度503口腔医学技能中心管理规定504口腔医学技能36、中心学生实验守则504口腔医学技能中心安全制度504口腔医学技能中心防火、防爆、防盗、防破坏规定505口腔医学技能中心卫生制度505口腔医学技能中心实验仪器、设备、固定资产管理制度506口腔医学技能中心实验试剂、药品管理制度506口腔医学技能中心低值易耗品和耐用品管理制度506口腔医学技能中心实验仪器操作规程507口腔医学技能中心仪器、器材借用及损坏、丢失赔偿制度507第十六章 人力资源管理507关于病事假审批程序及待遇的规定507关于对违反劳动纪律行为的处理规定（修订）508关于对违反劳动纪律行为的处理规定(修订)的补充508各种休假管理规定509职工公休假补充规定510科室主任、护士长、职37、能部门负责人外出请假规定（修订）510医务人员外出进修学习管理规定511关于录用大中专毕业生及调入人员试用期考核办法的通知512培养期人员培训考核办法（试行）512录用研究生培训考核办法（试行）514新员工岗前培训暂行规定516关于对优秀专业技术人员专业技术职务聘任的有关规定（修订）517关于引进高级专业技术人才和有关研究生待遇的规定（试行）519职工住宅采暖补贴发放规定519公开招聘人员规定520临时人员招聘、管理暂行规定522职能部门职务任免规定524不再担任行政职务年龄的规定525工资审核制度525第十七章 安全保卫管理526安全保卫制度526医院内部治安管理制度527安全巡逻制度52738、安全防火制度527电视监控值班人员制度527防安全教育培训制度528专职和义务消防队的组织管理制度528火灾隐患整改制度528灭火和应急疏散预案演练制度529安全疏散设施管理制度529消防设施器材维护管理制度529用火用电安全管理制度529易燃易爆危险物品管理制度530配电室防火管理规定530对院内外协单位消防安全的管理规定530消防监控室管理规定530消防控制室火警处置程序531高压氧舱火灾的预防和紧急抢救措施531学生公寓疏散灭火预案533灭火和应急疏散预案534重点部门管理规定536医院车辆管理规定537医院职工车辆停放管理规定537地下停车场管理制度537关于加强医院工程项目的管理和安39、全施工的规定538安全保卫突发事件应急预案538医院防盗预案539医院各类治安突发事件（凶杀、抢劫、打架、伤亡、闹事、盗窃、重大纠纷等）应急处理办法及处置程序540第十八章 财务、审计工作管理540财务经济管理处工作制度540财务管理规定541会计监督制度542现金管理制度542签发空白支票的规定542财务稽核制度543财务报销制度544会计档案管理制度544业务外收入的管理制度545住院处工作制度545收款处工作制度545会计人员工作交接制度546会计电算化系统管理制度547财务报告制度548财务分析制度549财产清查制度550内部牵制制度552会计人员职业道德规范552债权债务管理制度5540、3财务安全保卫工作制度554关于加强外来原始凭证管理的通知554资金审批程序555关于加强小型对计划外采购、小型建设、维修及其它零星开支管理的规定555关于女职工生育费用报销的办法555门诊病人退费规定555差旅费报销规定(修订)556票据管理制度559医院财务收支预算制度560重大经济项目集体决策制度561医院经费审批制度562基建工程款支付管理制度562禁止设置“账外账、小金库”的管理规定563医院收款处、住院处服务公约563收款处窗口安全工作应急预案564财务经管处办公室管理规定564财务处安全工作应急预案565餐饮中心财务管理制度565账务处理工作流程565电算主管工作流程566往来账41、会计工作流程567档案管理工作流程568工资核算会计工作流程569银行出纳工作流程570现金出纳工作流程571门诊计价收费工作流程573住院处工作流程573成本核算工作流程575医师劳务绩效核算流程578固定资产会计工作流程578药品会计工作流程-药库药品核算579药品会计工作流程-药房药品核算582材料会计工作流程583关于加强医院收费管理工作的补充规定584申报新增收费项目工作制度584物价处接待投诉服务制度585内部审计工作规定585审计档案管理工作规定587报销会签制度587资金检查制度587审计工作保密制度588审计工作流程588第十九章 物资供应、后勤保障管理589医院设备、基建项42、目等档案资料收集归档暂行规定589招标投标管理办法补充规定590关于设备试用的流程590关于进一步控制医疗费用、加强对采购医疗耗材管理的补充规定591关于采购医疗设备的补充规定591采购项目回访制度591关于规范耗材申购工作的规定592关于招标投标工作的补充规定592招标投管理办法592固定资产管理办法594医院在用固定资产管理细则597固定资产处置管理细则599医院在用精密、贵重仪器和大型设备管理办法601固定资产报废流程602关于进一步规范设备、资产申购程序的规定602固定资产验收工作流程603关于规范设备、资产申购工作的规定604关于进一步规范办公用纸、降低办公费用的规定604大型医疗设43、备、仪器购置补充规定605关于物资采购、基建修缮工作的补充规定605关于进一步规范物资申购（领）的补充规定606关于进一步规范物资配送的管理规定606关于规范耗材申购工作的规定607采购项目回访制度607关于进一步规范采购、入库流程的规定608物流中心发票转签管理规定608关于进一步规范眼科晶体采购使用的管理规定608物流中心听班管理规定609后勤值班交接班管理规定609后勤报修、维修管理规定610后勤维修巡查补充规定610后勤请示汇报制度610后勤接待投诉处理规定611电梯困人应急救援预案611中心供氧系统故障应急处理预案612中央空调管理制度612燃气蒸汽锅炉运行管理制度615配电室工作制44、度618配电室值班电工安全措施619院内突发停电应急预案620高压配电室微机使用管理制度620配电室岗位安全责任制620配电室岗位责任制621生活饮用水（二次供水）管理制度621二次供水设施的卫生管理方法621生活饮用水水质卫生标准621院内突发性停水应急预案622遗体存放处管理制度622病死婴幼儿遗体免费处置管理规定622医疗废物收集、运送、贮存、处置制度623保洁管理制度623关于医院绿化区保护及处理规定625关于集体宿舍管理工作的规定625关于规范院内标牌制作和悬挂规定626食物卫生管理制度626卫生监督检查制度627餐具用具清洗消毒制度627餐厅卫生制度627库房保管制度628餐饮服务45、中心安全管理制度628食物中毒预防及应急预案629餐饮服务中心消防制度629餐饮服务中心安全防火制度630服务人员工作细则630餐饮服务中心请示报告制度631采购制度631验收工作制度632市场调研、物价监督和价格制定制度632厨房卫生管理制度633厨房着装制度633日常工作检查制度633基建工程设计变更与签证管理办法634建筑施工现场文明施工管理规定634基建处廉政建设制度635基建档案安全保密制度635基建处档案管理办法635工程现场管理规定636 第一章 院级委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、医疗质量管理委员会在院长领导下开展工作。二、医疗质量管理委员会月开会一次，委员会成员应46、按通知安排好工作参加会议。会议形成决议、决定时应有委员会2/3以上成员参加时方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。三、质量管理委员会会议由主任委员或副主任委员负责主持，质控科负责召集、提供会务资料并负责记录会议内容，质控科负责起草会议决议、决定。四、会议议决重要事项时，应实行多数表决制，委员会形成的决议、决定须报院长或院长办公会同意后方能生效。五、医疗质量管理委员会委员连续两次会议无故缺席，取消其委员资格。六、质控科负责将会议内容形成纪要存档。药事管理委员会工作制度一、药事管理委员会在分管院长领导下开展工作。二、一般情况下，每季度召开一次药事管理委员会全体成员会议，特殊情47、况下可临时召集开会。会议形成的决议、决定应有参加会议委员2/3以上通过时方为有效。三、药事管理委员会会议由委员会主任委员或副主任委员负责主持，药剂科负责召集、提供会务资料并负责记录会议内容，药剂科起草会议决议、决定，并将会议内容形成纪要存档。四、药事管理委员会召开新药申购会议时可通过抽签的方法增加23名副主任以上医师（含副主任医师）参加，抽签参加人员具有投票权。五、药事管理委员会会议议决重要事项时，应实行多数表决制，委员会形成的决议、决定须报院长或院长办公会同意后方能生效。 六、药事管理委员会委员连续两次会议无故缺席，取消其委员资格。输血管理委员会工作制度一、输血管理委员会在委员会主任领导下开48、展工作。二、输血管理委员会会议每季度举行一次，由委员会主任负责主持，输血科负责召集并做好会议记录，并负责准备会议资料。委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。三、委员会的决议、决定报院长或院办公会同意后生效。护理质量管理委员会工作制度一、护理质量管理委员会在院长领导下开展工作。二、护理质量管理委员会每季度开会一次，质量管理委员会成员应按质量管理委员会办公室的通知安排参加会议。会议形成决议、决定时应有委员会2/3以上成员参加时方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。三、质量管理委员会会议由质量管理委员会副主任负责主持，护理部负责召集并提供会务资料，负责记录会议内容， 并起草会49、议决议、决定。四、质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。医院感染管理委员会制度医院感染管理委员会会议是研究医院感染存在的问题、作出决策、履行职责的重要形式。 一、会议每季度召开一次，如有紧急情况可临时召集会议，每次会议至少应有半数以上委员出席；二、会议议程应提前1天通知各位委员；三、会议由主任委员主持。当主任委员因故不能出席时，可委托副主任委员主持，感控科负责召集并提供会务资料，负责记录会议内容，并起草会议决议、决定。四、会议议决重要事项时，应实行多数表决制。五、会议内容应记录存档，重要问题应纪要。病案管理委员会工作制度一、病案管理委员会在委员会主任领导下开展工作。二、病案管50、理委员会会议每季度举行一次，由委员会主任或副主任负责主持，医务科负责召集并做好会议记录并负责准备会议资料。委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。三、委员会的决议、决定报分管院长同意后生效。医院安全生产管理委员会工作制度一、安全生产管理委员会在分管院长领导下开展工作。二、安全生产管理委员会每季度召开一次安全委员会全体成员会议，会议由安全生产管理委员会办公室的通知安排参加会议。形成决议、决定时应有2/3以上成员参加方为有效，特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。三、安全委员会会议由安全委员会主任或副主任负责主持，保卫科负责召集并提供会议资料，负责记录会议内容，并起草会议决议、决定。四51、安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。爱国卫生委员会制度一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会，每季至少开会一次，研究搞好卫生工作的措施。二、做好卫生宣传工作，教育职工及病人养成卫生习惯，树立以卫生光荣，不讲卫生可耻的社会风尚。三、要认真搞好室内、环境和个人卫生、切实贯彻食品卫生法，严格执行隔离、消毒制度、防止交叉感染。四、建立长效的卫生清洁管理制度，维护好医院环境卫生。五、抓好卫生检查、评比、竞赛，公布检查结果。六、有计划地植草、种树，美化环境。七、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。医院设备配置论证和管理52、委员会工作制度为进一步加强医院对设备、资产申购工作的管理，强化审批程序和监督职能，规范工作流程，特对10万元以上的设备购置作如下管理规定：一、委员会全体人员要公正、廉洁，始终把维护医院的利益放在首位，团结协作，按照满足临床工作需要，讲求效益和效率的原则，进行工作，树立为各科室服务的思想。二、委员会接到购置申请后，由采购部负责收集相关材料并召集会议，组织相关人员进行论证、分析，提出是否配置的建议，明确配置标准，报院办公会审批。三、委员会要形成书面文字记录，由专人负责，定期装订、存档、备查。 四、每季度末，委员会组织人员对科室申购的设备进行论证、分析，特殊情况下，急需购置的设备可随时论证。计划生育53、委员会工作制度一、在我院法人代表的领导下开展工作，熟悉计划生育法律条例，提倡晚婚、晚育；普及优生、优育，促进生殖健康基本知识的宣教与指导，使全院育龄妇女的知晓率达95以上。二、根据国家计生委的法令规定，讨论制定我院计划生育管理办法以及奖惩措施的落实。使计划生育工作规范化，服务人性化，管理制度化。三、讨论解决我院计划生育工作中出现的问题，并提出具体实施方案。严格做好计划内二胎的审核、申报工作。四、按照政府人口计生要求逐级签订合同，计生管理委员会监督执行。使我院育龄妇女重点对象的“三查”率达到100，妇女病普查率90以上，落实节育措施率95以上。五、年终对科室计划生育工作管理进行检查和考核。制定对54、认真完成计生合同条款者的科室主任及计生组长奖励办法。六、对未能完成合同条例的科室,根据“人口计划生育条例”，追究处罚科室(科主任、计生组长)及当事人的责任。实行一票否决制。七、对在计划生育工作中，弄虚作假、隐瞒不报的科室及个人，一经查出，按照“人口计划生育条例”的有关规定与医院有关管理规定进行处理。第二章 行政管理会议制度一、院长办公会院长办公会由院长主持，一般每周一次，周四下午举行。院长办公会由正副院长参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写55、议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。附：院长办公会议事规则1、院长办公会的主要任务是：就医院的发展建设，中心任务和其他重要行政工作作出决策;讨论医疗、护理、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。2、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党总支提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、护理、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施56、及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；千元以上设备的引进，对职工的奖惩，奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。3、院长办公会的参加人员：院长、副院长、综合办公室主任，必要时通知其他有关人员参加。为便于掌握情况和决策，院党总支书记、副书记、工会主席，可以根据情况参加会议。4、院长办公会召开时间：一般每周召开一次，安排在星期四下午，特殊情况可随时组织召开。5、院长办公会由院长召集和主持，当院长不在时由主持工作的副院长召集主持。6、57、需提交院长办公会讨论的问题，有关方面必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意，在开会的两天前交综合办公室，由综合办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。7、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案,以增强决策的科学性。会议主持者要在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题请上级决定。8、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会58、议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄露会议讨论情况和会议决定的机密事项。综合办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。9、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。综合办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。二、院周会院周会由院长或副院长主持，每周开一次，周五下午进行。各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（责任人）、护士长参加。内容包括：传达上级有关文件、指导精神及医院贯彻落实的措施；传达院长会议的有关决定；小结上周工作，布置本周工作；需要向全院通报的有关事项。院周会由综合办公室协助院长或副院长做好59、各项准备工作。三、院长、书记联席会（党政领导联席会）院长、书记联席会由正副院长、党总支正副书记、工会主席、党总支和综合办公室主任参加。院长、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定。院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。院长、书记联席会，一般每月召开一次。四、科主任、护士长例会科主任、护士长例会由分管副院长主持，根据工作需要，每周或每两周召开一次。主要内容为总结当周工作，包括医疗质量、急重危病人的管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况；通报有关事项，布置下周工作任务。五、全院医师、护士大会根据工作需要，由分管副院长主持，不定期60、召开全院医师、全院护士大会。主要内容是向全体医疗人员或全体护理人员通报重大医疗质量、医疗安全事件、病例讨论、业务学习、学术交流、医疗、护理指令性任务的部署等情况。六、门诊例会门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。七、科室会议1.科周会：由科室正、副主任主持，全科人员参加，每周一次。传达院周会及有关文件、会议精神，总结科室上周工作，解决存在问题。研究和安排科室本周工作。2.科务会：由科室正、副主任主持，医疗、护理相关人员参加，每月一次。检查科室贯彻执61、行医院规章制度和工作人员职责情况，研究解决存在问题，总结和部署科室工作。3.晨会：由科室正、副主任或护士长主持，全体医务人员参加。每日上班后召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗护理以及管理工作中存在的问题，布置当日工作。八、医院工作信息发布会医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。信息发布会由院办、党办准备。九、职工代表大会每年举行一次，由工会筹备，由医院职工代表、科主任、护士长及职能部门负责人参加，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。职能科室办62、公守则一、坚持四项基本原则，在政治、行动上同党中央保持一致，坚定不移地贯彻执行党的路线、方针和政策。二、树立“三服务”思想，廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎。三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，基层科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能办到的应在一周内给予明确答复。四、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对基层科室请示问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮。五、坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复。六、遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲63、聊，讲卫生，衣着整洁，精神饱满，处处起到模范带头作用。院总值班制度一、院总值班制由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间、周末和节假日时间均由总值班负责管理。三、值班期间要负责检查夜间工作人员出勤和工作情况，负责处理突发事件的组织和人员调配。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要携带医院经过登记的移动电话，以便有事时寻找。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向带班院长汇报，重大问题要直接向院长汇报。六、做好值班记录，64、于第二日上班后进行交班，通报值班情况。七、总值班有权对值班人员进行跨科室调配，以解决突发问题，有权调动医院机动车辆。八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意，可找人调换值班，但不得擅自找人代替。九、如工作需要，可组织由临床科主任或护士长参加的医疗总值班或护理总值班。院领导深入科室制度一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握基层科室的情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。二、深入科室检查医疗、护理、教学、科研及后勤保障、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。三、院领导查房每月一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。四、65、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、急诊手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十66、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。医院管理人员请销假制度一、医院管理人员因公外出开会、考察或参加有关活动，要办理请销假手续。不得打电话、留条子、发短信、托他人转告等方式请假，不允许外出后再请假。不经批准的不得外出，否则按旷工处理。二、医院领导副职外出请假，报院长审批，在医院办公室登记备案。三、医院职能部门正职和科室正职及主持工作的副职外出请假，报分管院长审批，在相关职能部门登记备案。四、医院职能部门和科室副职及工作67、人员外出请假，由正职签署意见报分管院长审批，在相关职能部门登记备案。五、外出回来后要及时办理销假手续，并于3天内将会议或考察内容、体会及改进工作的意见等向有关领导汇报。社会监督制度 一、医院设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。 二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 三、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 五、医院须实施下列公开制度： 1上岗人员佩戴附有本人照片、姓名、编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。 2公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范。 3公开主要检查、治疗、手术、住院68、的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种。4对出院患者出具其费用结算凭证。 院外监督员会议制度一、院外监督员会议每年召开一次。由院办、宣传处负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。 二、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。 三、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。四、院办、宣传处分别做好会议记录，年终归档。信访工作制度一、医院党政领导要有一名负责同志分管信访工作。二、领导干部要定期接待来访群众，原则上每半月一次。三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位69、或住址，反映的主要问题、要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。四、对群众来信、来访中所提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。五、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理，院办对转办、交办的信访事项要及时催办。六、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料，归档备查。服务社区单位代表座谈会制度一、社区单位代表座谈会每年召开一次。由院办、党办负责安排，院领导和相关职能科室负责人参加。二、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，提出合作设想，征求对医院工作的意见和建议，共商合作互利事宜。三、对代70、表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。四、院办党办要认真做好记录。院长接待日制度 一、每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。二、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，件件有结果。三、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决；需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复；属于职能部门、室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入院级领导接待日记录，由医院办公室保管，年终归档。五、要为来访群众保密，不得散布群众来访反映的问题。卫生71、制度一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 二、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。三、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。四、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。五、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。六、有计划地植草、种树，美化环境。七、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、72、废渣）进行无害化处理。医院办公室工作制度一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作、针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚、无特殊情况不得拖延。五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。六、搞好对总机室、收发73、室、电话班、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。七、及时处理信访、做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。八、搞好大小会议室的清洁卫生，做好会前准备工作。做好院领导办公室的卫生管理工作，负责打扫卫生、打水，坚持做到每日早晨上班前整理完毕，保持环境整洁优美，创造良好的办公条件。九、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。大事记记载制度一、为便于系统地查考本院在各个历史阶段的发展情况结合日常工作记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。二、记载的内容：1.党委和医院行政的命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。2.医疗工作方面的重大改革74、和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其它重要事项。3.科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。4.医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。5.购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项。6.领导体制与组织机构的变动及重要管理制度的改革。7.参加全国、全省、全市性集会、活动(包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。8.外宾或其它院外单位来我院参观和本院外出参观的有关事项。9.党、团、工会的重要活动。10.其它重要事项。三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门范围内的大事记报院办汇总，院办集中整理后立卷归档。文件传阅制75、度及流程一、凡上级有关部门发至本单位的文件，由院办公室专人负责拆封，将收到的文件按收文日期、来文单位、来文字号、密级等逐项进行登记，填写文件传阅单。其他部门收到的上级来文需领导阅批的，也应及时交由院办公室统一办理。二、院办公室负责人签署传阅范围和意见后，由院办公室专人呈送院领导阅示。三、文件的传阅采取辐射返回法，即由院办公室统一送院领导及各部门阅处后，在规定时间内返回院办公室，再由院办公室进行传阅，院领导之间、科室之间不得横传。凡遇到急办的文件，由院办公室及时复印送分管领导及有关职能部门，文件仍按正常渠道传阅。四、由于上级来文较多，院领导和各职能部门原则上必须在收到文件的24小时内将文件返回院76、办公室，增强文件传阅的时效性。五、各部门阅文后，要在文件传阅单相应栏目内签上办理情况、阅处人、日期等。六、传阅中，不得随意抽取原文据为己有，若属本部门确需保存文件，可复印保存，但文件原件必须还原到原文件夹内，不得私自复印涉密文件。没有传达任务的，不得向无关人员宣传。七、文件传阅完毕后保存在院办公室，根据工作需要随时提供查阅。八、党组织系统的文件由党委办公室按上述程序办理。接待工作暂行规定一、凡来我院检查指导工作的上级领导，应邀来院帮助工作和协作单位的客人，其工作日程、食宿，用车、购买近程车票等接待工作，均由对口业务单位具体负责安排，院长办公室协助。所需经费按照规定办理。二、来客尽量就近安排住宿77、。住宿费由客人自理。需要我院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定不得超标准安排。三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长批准，可安排接待餐，（其余人员由院办公室批准安排工作餐)。四、严格接待审批手续，缩小接待范围。接待客人一般不上白酒、易拉罐饮料和烟，不得擅自提高接待标准。五、审批手续：凡来客食宿接待，对口接待单位事先确定人数、费用限额、填写来客用餐申请单，报院长办公室经院长批准。不履行批准手续，费用不预报销。六、接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准，市区内用车由院办公室批准。附：对外接待原则及程序一、对外接待的原78、则1.对口原则：各职能部门和科室对口接待，综合性接待时各部门应密切配合。遇有重要活动和重要客人，可由院办公室协调若干部门共同做好接待工作，有关部门应积极配合。2.平等原则：对来宾无论职务高低，都要平等相待，一般情况下由相应的职能科室负责人接待，分管领导出面。3.节约原则：招待来宾尽可能从简，不铺张浪费，不重复宴请，不搞超标准接待，尽可能减少陪客人数、陪餐人数和次数。4.周到原则：接待程序应衔接周密，接待方式应完善，礼节周到，使客人感到热情、温暖，高兴而来，满意而去。二、接待范围和准备工作1.凡来院检查指导工作及办理有关公务的上级领导、兄弟单位、协作单位以及应邀来院帮助工作等方面的客人，都应热情79、周到的接待。2.对有预约的来宾，接待部门和科室首先要了解来宾的基本情况：单位、人数、姓名、性别、职务、民族和来院目的、抵离时间、乘坐交通工具以及回程事宜。根据来宾情况和意图，接待部门应及时向院领导汇报，制定接待方案，包括参与接待的院领导、接待部门、行程安排、预约会议室、就餐安排等。3.对突然来访的客人要主动起迎，问明来意，并及时根据客人来意和客人的身份，选择适当的地点，安排有关人员接待。三、接待礼仪1.接待礼仪的基本原则是要做到“主动、热情、周到、礼貌、方便”；2.在陪同及接待中，要注意着装，不可太随便，还要注意引见、行路、就餐、会谈等方面的礼仪，维护医院形象；3.客人到院时，迎接人员要先于80、客人到位，客人来院后要及时商议活动日程，安排有关领导会见，然后根据参观、考察目的，组织业务部门向客人介绍情况，参观科室；4.对上级检查，要做好汇报准备如汇报材料检查资料等；5.完成来访任务后，根据客人意见，协助安排好就近的游览和返程事务并注意做好送别工作。四、接待规格一般的参观学习和正常的业务活动，由对口科室负责人向分管院长汇报同意后，在医院餐厅接待，可由分管领导作陪；上级机关领导、外宾等重要客人来访，根据实际情况经医院主要领导同意后，由院办公室统一安排，可在医院餐厅或市内宾馆酒店安排，医院主要领导作陪，必要时向上级领导汇报邀请作陪。就餐安排工作餐，不上高档烟酒，不安排和组织娱乐、健身和旅游活81、动，每餐指导标准120元左右/人。原则上不向客人赠送礼品，特殊情况需要赠送者，须经院领导批准，仅限少量的地方土特产。五、协调工作院办公室应发挥接待工作的综合协调职能，及时了解和掌握来访信息，提出接待安排意见，并向院领导报告，对各方面接待工作的情况要认真全面掌握，并做好记载。六、结算方式基本原则：对口接待部门负责结帐。报销时，经办人员、职能部门负责人签字后报审计处、财务处汇签，汇签后由职能部门负责人找分管院长、院长审核签字后报销。外事工作制度 一、医院外事工作在院长领导下,由医院办公室统一管理。 二、各科室凡邀请外国专家、学者、政府官员以及其他外宾来院讲学、访问、科研协作、参观等,均须事先通知医82、院办公室，由院办报请院长批准。 三、外宾的接待工作，由医院办公室统一安排，外宾抵达前,医院办公室和相应科室应事先拟定“外宾活动日程安排表”，医务处负责认真组织好各项学术活动,外宾离开后应填写“短期访问效益评估表”,并写出总结存档。 四、凡重要外宾，需市领导出面接待时，要时先填写“济宁市接待宾客报告单”，及时报市委、市政府办公室。 五、为外宾赠送礼品，要坚持勤俭办外事的原则,由院办请示院长后统一安排。 六、各级涉外人员都必须严守国家机密,不得随意公开本市、本院不能公开的某些技术资料和商业机密。 七、各级涉外人员应谦虚谨慎,不卑不亢,讲文明、讲礼貌,注明服饰、仪容,尊重别国的风俗习惯,维护国家和民83、族的尊严。 八、各级涉外人员不得利用职权和工作关系营私牟利。医院会议室、接待室管理规定一、医院所有会议室及接待室由院办公室统一管理和安排使用。院办公室负责会议室、接待室的全面准备工作，如室内设施、门窗、玻璃、桌、椅、沙发、地面卫生、垃圾清理，茶水、水果、杯盘准备等。二、各有关部门和科室使用会议室、接待室尽量提前预约、登记，由院办公室协调使用时间。使用医院会议室时如需其他特殊安排，也应提前通知院办公室，由院办公室协调安排。三、与会人员要爱护会议室内的公用财务，损坏赔偿，不许将室内物品移作他用。自觉维护室内卫生，保持其整洁。四、会议室管理人员要严格室内物品的管理和维护，在每次使用完毕后应及时打扫整84、理，随时保持会议室的清洁卫生整齐。做到会散、人走，整理室内环境，电源关、门上锁。印章使用管理规定一、印章的刻制 1.各处（科室）印章统一由医院办公室刻制。由用印部门向医院办公室提出申请，写清部门的全称、批准文件、印章的用途和使用范围，报请分管领导同意后，由医院办公室负责刻制。 2.经医院批准设置的新科室，由医院办公室根据印章管理有关规定，刻制印章。 3.各处（科室）印章一律不得自行刻制。二、印章的使用 1.对更换新印章的单位，必须将原印章送交医院办公室封存或销毁。 2.各部门（科室）印章的使用，必须加强管理，由专人负责监印，并作以下具体规定：（1）工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等各类85、证件，由主管部门统一办理。加盖医院印章、钢印前，应由各主管部门将此类人员正式注册名单报院长和分管院长阅签后，送交医院办公室，由办公室监印人员详细核查无误后方可使用。证件必须与名单相符，如发现不符者，监印人员有权拒绝用印。 （2）各部门与院外签署各类合同、协议书、委托书、订货协议等，其内容如涉及经费、场地、院名等事宜，须经财务、审计等主管部门签署意见，然后报请院长和分管院长审批签字后，方可加盖院章，否则，监印人员有权拒绝用印。 （3）各部门人员外出联系工作的介绍信，应先经分管领导同意签名并加盖部门印章后，再由医院办公室审查并出具介绍信。 （4）以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院86、长或分管院长签发原件，由医院办公室负责加盖医院印章。3.凡因工作需要使用院领导印章者，须由各处（科室）提出申请，经医院办公室主任严格审查或请示领导同意后，监印人员方可使用。 三、印章的保管 1.各处（科室）印章必须指定专人负责保管, 要建立严格的印章管理制度和登记制度，管理人员必须认真负责、遵章守纪、秉公办事。 2.印章应保持整洁，印面字迹清晰，印泥颜色纯正，加盖时应注意位置端正，使盖出的印章端正、清晰、美观。落款处加盖的印章应“骑年压月”。 3.不允许出现盖有印章的空白凭证。 4.按照保密要求，确保印章的绝对安全。印章应专柜存放，防止被盗，如发生被盗，应立即向公安部门报案，并及时向有关部门通87、报。 医院车辆使用管理和考核办法为加强医院车辆管理，确保行车安全，节约经费开支，提高工作效率,特制定本规定如下：一、公务用车派车使用管理规定二、车队和车管人员工作职责三、车队运行管理办法四、车辆的油料消耗管理规定五、车辆维修保养管理规定六、车队听值班制度公务用车派车使用管理规定一、院办公室负责医院车辆的调派和车队管理，主要保证医院学术及外事活动等公务用车。二、原则上只有院级领导公务用车方可派车，因公远途用车（超过200公里以上）须经院长批准。各职能部门公务不再派车（含市内用车），每月根据工作需要补贴一定额度交通费，由各部门自主解决，超支不补，节余留用。三、特殊情况下各职能部门确需用车时（如：财88、务处到银行办理现金业务、运送重要物品、下乡义诊、医院重要活动、学术会议接送专家等），用车部门需到医院办公室领取并填写职能部门用车申请单，报分管院长签字批准后报医院办公室，由医院办公室统一调派；非紧急情况，部门用车需要提前一周与院办联系办理，否则不予以派车；如情况紧急来不及填写申请单时，出车当日要办理补签手续，如是夜晚用车次日上午下班前必须办理补签手续。当部门用车同医院用车相冲突时，部门应无条件服从医院用车。四、原则上外院专家来院会诊、手术期间的接送，由病人家属或单位负责，医院不再派车。特殊情况下，医院派车接送所产生的成本费用由病人或单位支付。五、本着“勤俭节约，专事专办，速去速归”的原则，能集89、中办理的公务应合并用车，尽量减少出车频率；并力争在预定用车时间内返回，避免长时间占用车辆，影响车辆调配。六、凡与医院有工作联系的单位，临时借用我院车辆，在保证院内用车的前提下，报院长批准同意后由院办派车。七、车辆派遣实行派车单制度，由院办公室开具派车单，无派车单不得出车。特殊情况用车来不及办理用车手续时，应由用车人员或驾驶员向院办车管人员口头报告后出车，用车后及时补办用车手续。下班后及节假日因公有急事用车，由院总值班调派值班车辆，值班驾驶员凭总值班人员开具的派车证明到院办公室补开派车单。八、车辆派车使用与管理必须实行严格的登记制度。驾驶员出车和返回后应立即向院办车管人员报告并说明情况，车管人员90、应随时掌握各车动态，将每天出车情况进行统计并核实派车单。九、驾驶员必须保障通讯工具的畅通，在接到派车通知后应立即出车，不得以任何借口拒绝或推迟时间出车。十、驾驶员出车需据实填写行车公里数，由乘车人确认并在派车单上签字。派车单分别由车队、院办公室、审计处和经管办审核无误后按月结算。十一、对于违反上述规定用车的均为私自出车，因此造成的后果所有责任由个人承担。车队驾驶员管理规定一、驾驶员必须严格遵守中华人民共和国道路交通安全法及有关交通安全管理的法律法规，确保安全驾车，并遵守车队的相关规章制度。二、驾驶员必须具有良好的的道德品质，注意个人言行举止，遵纪守法，文明行车，维护医院形象。三、驾驶员对乘车人91、要热情、礼貌、说话要文明，车内客人谈话时，除非客人主动搭话，不准随便插嘴，并不得将车内谈话内容外传。四、驾驶员应爱惜车辆，平时要注意车辆的维护及保养，每天抽时间擦洗所驾车辆，以保持车辆的清洁。经常检查车辆的主要机件，确保车辆正常行驶。五、驾驶员出车前、途中、收车后要例行检查制度。发现车辆部件不正常时，要立即维修或调整。收车后，要检查存油量，发现存油不足时，应立即加油。六、驾驶员发现所驾车辆有故障时，要立即检修。驾驶员不能检修的，应立即向车队报修，未经批准，不得私自将车辆送厂维修，否则费用自付。七、驾驶员离开车辆时，要锁好保险锁防止车辆被盗。对所驾车辆的各种证件有效性应经常检查并注意保管，出车时92、一定保证证件齐全。驾驶员驾驶车辆因违反交通安全法或证件不全被交通管理部门罚款的不予报销。八、驾驶员在工作时间未有出车任务时，应随时在车队等候出车，如有事需离开车队时，要向车队告知去向，经批准后方可离开。出车回来，应立即向车队报到。驾驶员执行出车任务，遇特殊情况不能按时返回的，应及时通知车队，并说明原因。九、驾驶员对车队的工作安排，应无条件服从，不准借故拖延或拒绝出车。对不服从出车调派的驾驶员，发生一次给予严重警告，出现两次，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。十、驾驶员必须随身携带通讯工具，手机24小时开机，并告之车队有效的联系方式，对医院办公室或车队的呼叫，应及时接听，驾驶93、员遇特殊情况通讯工具不能畅通时，应及时通知车队其它的联系方式，确保车队与驾驶员通讯畅通。如出现按驾驶员提供的联系方式，无法联系到驾驶员的情况，一次扣发驾驶员出车补贴100元，可累计扣发。因此，造成严重后果的，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。十一、出车在外停放车辆时，一定要注意选取停放地点和位置，不能在不准停车的路段或危险地段停车，禁止车辆在酒店、娱乐场所和其他有损医院形象的场所停放。十二、驾驶员收车后，将车辆停放地下停车场保管，严禁私自将车辆开回家停放、过夜，严禁私自出车，发现一次医院在职职工扣发出车补助费200元，车队招聘驾驶员一次扣发100元，两次扣发当月补助费，出现94、三次者，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。因此，造成车辆丢失、损坏由驾驶员负责。十三、驾驶员严禁将车辆交给无证人员驾驶，不得将所驾车辆交给他人驾驶，发现一次扣发当月出车补助费，发现两次者，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。十四、驾驶员严禁私自改变行车路线，严禁违章开快车，确保行车安全，一旦发生交通事故除向交通管理部门报告外，应立即向车队如实报告，不准瞒报。十五、驾驶员严禁酒后开车，发现酒后驾车者，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。因此造成车辆损坏由驾驶员本人负责。十六、驾驶员严禁酗酒闹事，如有酗酒闹事者，医院正式驾驶员上交人事处待岗，95、车队招聘驾驶员予以解聘，造成后果的由驾驶员本人负责。十七、驾驶员应按时准点出车，因出车晚点造成服务投诉的，一次扣发出车补助费100元，无故不按时上班者，造成严重后果的，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。十八、驾驶员要自觉的加强服务意识，提高自身素养，对乘车人要服务热情、说话礼貌，因服务态度造成服务投诉的，一次扣发出车补助费100元，连续三次因服务态度造成服务投诉的，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。十九、驾驶员应树立强烈的安全意识，把安全行车放在工作的首要位置，一旦发生车辆交通事故造成损失的，一般事故：驾驶员负次要责任的扣发当月出车补助200元，扣发全年96、安全奖；负主要责任的扣发当月出车补助，扣发全年安全奖。重大事故：驾驶员负次要责任的扣发当月出车补助，扣发全年安全奖；负主要责任的医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。特大事故：驾驶员负次要责任的，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘；负主要责任的，交通管理机关追究驾驶员刑事责任。二十、驾驶员因工作责任心不强造成车辆证件丢失的，扣发出车补助（行车证200元、购置附加费500元）。二十一、驾驶员严格执行节假日及夜间值班与听班制度，值班补助执行医院规定，驾驶员如出长途车等特殊情况下不能按时返院的，须提前通知车队，由车队队长安排其他驾驶员替代值班，调班情况应及时告知当日97、医院总值班。严格执行值班规定，如违反值班规定，一次扣发当日值班补助，两次扣发当月值班补助，连续三次违反值班规定的，医院正式驾驶员上交人事处待岗，车队招聘驾驶员予以解聘。不在指定值班地点值班视脱岗。二十二、驾驶员应爱惜车辆，经维修厂鉴定，因人为原因或行车操作不当，造成车辆机件损坏，其损失由当事人负责。二十三、驾驶员在接到出车任务后（特别是出长途），需立即了解目的地天气、道路等情况，选择安全、快捷的行驶路线；如因事先没有准备，而造成的走岔路、多行驶等情况，一次扣发当月出车补助100元，两次扣发当月出车补助，连续三次违反规定的按医院相关规定处理。 二十四、车队考勤办法按医院规定执行，聘用临时工驾驶员98、，试用期为壹个月，聘用期间每月工资700元，电话通讯补贴100元，出车补贴执行医院规定领取。需交3000元押金，辞职退还。聘用临时工驾驶员如违反医院、车队规章制度及临时用工合同规定等原因予以辞退的，不退押金。车辆维修保养管理规定为加强车辆的维修保养管理，确保车辆正常行驶，做到有计划地安排车辆维修，减少费用，降低成本，提高效益，特制定本规定。一、车辆正常的维护及保养，由车队负责定点维修，执行派修单制度，驾驶员不准私自送车进厂维修。二、车辆出现故障，须更换配件的（维修金额1000元以上）由车队报医院办公室，经审计处、财务处审核，院领导批准后送修理厂进行维修。三、车辆所需的配件、材料、装具、燃料由车99、队向医院办公室申请，按医院规定办理。四、车辆在汽修厂保养维修期间驾驶员应到车间协助维修人员，并监督维修质量。车队听值班制度一、为确保医院公务及时用车，车队实行听、值班制度，由全体驾驶员参加，值班时间为中午休息期间及下午下班后至次日早上上班，值班地点为车队办公室。值班司机负责接听电话并完成院里的出车任务，并与院总值班保持联系。二、值班期间要认真及时完成出车任务，并做好值班记录。三、听、值班期间严禁饮酒及酒后上班，不能在值班期间闲谈、接待亲友。值班期间视为正常上班。四、值班人员遇有特殊情况不能值班时，需向队长请假，同意后由队长安排人员值班，无故不来接班者，视为旷工，并追究其责任。调班情况应及时告知100、当日医院总值班。五、值班期间因饮酒、工作失职等违章违纪现象造成重大影响的，按照医院有关规定处理。 收发室工作制度为切实做好医院收发工作，竭诚为全院职工服务，本着及时、 准确、周到的服务理念，特制定本工作制度。一、收发室实行无假日值班制度，全年为职工提供收发服务。二、认真负责做好收发工作，做到准确、及时、安全，不得错发、错收、漏发、丢损、积压、延误。三、收到的挂号信、机密文件、电报、汇款单、印刷品、包裹、快件须认真核对、详细登记和签收。在领取以上邮件时，应检查领取人的有效证件（身份证、胸牌等）并要求其签名后方可领取。对于重要信函、快件和电报，要及时通知、送达收件人或收件部门。四、负责签收邮政局送101、达的EMS快件、包裹。其他快递公司送达的邮件，在征求收件人的同意后，收发室可以代为签收。五、疑难信件先在收发室内公示一周，一周后无人认领的在医院内网或公示栏上公示，一周后仍无人认领的，作为无主信件退回邮局并做好相关记录。六、及时办理每年征订报刊、杂志的预订、续订和补订工作。经常与邮政局核对报刊发放情况，如有差错，及时纠正。七、工作人员要严格遵守和执行有关法律法规，不得毁弃邮件、非法拆除他人信件、私揭邮票、私自投放广告等违法行为的发生。八、负责发放医院要求下发的各类文件，并做好文件领取记录，没有领取文件的应本日内将文件送到科室。九、工作人员要按时值班，认真负责；上班时间需佩戴胸牌，做到礼貌用语，102、热情服务；发现差错，要耐心热情地做好解释工作，并及时查明原因，属工作失职造成的损失，由责任人承担行政和经济责任。十、工作人员要不断提高自身业务水平，熟练掌握全院科室设置、信箱分布和报刊、杂志订阅情况，办公室定期组织对工作人员进行考核。归档文件材料管理及考核规定为贯彻落实中华人民共和国档案法及有关档案管理规章制度，加大以法治档管理力度，确保归档材料的齐全、完整、准确、及时，特制定以下文件材料管理及考核规定：一、凡承担文件材料归档任务的科室应将该项工作纳入科室职责范围和岗位责任制。各科室兼职档案员将应该立卷归档的文件材料及时收集齐全，按规范要求整理、立卷，经科主任审查签字后移交档案室。二、为提高各103、种档案的完整率、准确率、归档率，文书档案中，凡由院办办理的上级来文和以院发，党字、院字的行文均由院办负责；其他各有关职能科室形成的材料由本科室负责收集，整理、立卷，并按时向档案室移交。三、借阅医院档案原则在档案室查阅，必须带出者，须经档案室负责人同意（重要档案经分管领导同意）后办理借阅手续，时间为2周。需继续使用可续办手续。四、加强各种档案管理力度，并制定奖惩规定：各种档案要求有关职能科室科主任及兼管人员加强管理，严把质量关，出现以下情况，每项扣科室50元。1根据归档范围归档文件材料不全者。2凡以“红头”印发的文件如无发文稿纸首页及拟稿人签字，无领导人签发，正文未盖章，请示与批复，正文与附件不104、全者。3凡归档文件材料，用铅笔、圆珠笔、纯兰墨水书写，签字、字迹潦草、用纸不规范者。4凡归档的设备档案、基建档案、科研档案未按规定落实有关人员签属意见和签字，盖章者。5各种档案未按规范要求整理，未按时移交者。6借阅档案逾期不还者(对涂改、丢失档案资料者扣100元，造成重大损失另行处理)。对工作认真负责，档案管理成绩突出的科室或个人医院将给予表扬或奖励。以上奖惩由综合档案室考核，医院办公室落实。档案工作管理制度一、按照医药卫生档案管理暂行办法（卫生部10号令）规定，医院综合档案室对本院形成的全部档案（病历档案除外）实行集中统一管理。对国家规定的应整理归档的材料，各部门必须按时向综合档案室移交，任105、何部门和个人，不得借口拖延，不得据为己有。二、实行部门整理制度。各处（科）室负责人负责本部门档案工作督导，兼职档案人员负责本部门应归档材料的收集、保管、整理、归档和移交工作。三、综合档案室根据“立卷归档制度”，每年定期接收各立卷单位应归档的档案，并办理交接手续。四、入库案卷由左向右、自上而下依次排列，卷宗调出后应放入代卷卡，归还后及时放回原处。五、综合档案室应建立科学的管理制度，便于对档案的利用，档案工作人员必须严格执行查阅、借阅利用制度，认真履行登记、签字、注销手续。六、档案保管工作要视情况进行不定期检查，每半年进行一次全面检查，发现短缺及时查找。对借出后未按期归还的档案，要催促利用者交回，106、或办理续借手续。七、本制度执行情况，将与年终总结、检查同时进行。档案收集整理归档制度一、按照中华人民共和国档案法和医药卫生档案管理暂行办法规定，本院工作活动中形成的具有保存价值的文件材料，由本院综合档案室指导、监督、协助各有关科室进行整理归档，任何人不得无故拒绝归档。二、各部门、各岗位工作人员要将本职工作产生的、应归档的不同载体的文件材料或实物，及时收集完整，交本部门兼职档案员，兼职档案员按归档范围及时进行收集整理，做到文件印件与定稿齐全；请示与批复齐全；正文与附件齐全；会议文件齐全；图纸与文字说明齐全；照片、声像与底片和文字说明齐全；电子文件与相应纸质文件齐全；帐薄与凭证齐全。三、凡是应归档107、的文件材料，要求字迹工整、清晰，不得用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水、彩笔书写或签发文件。对不符合归档整理要求的，将退回原科室重新整理，以确保质量。四、上年度文书档案的归档时间，应于每年6月30日前全部完成，科技档案应于项目完成后2个月内归档，会计档案在财务部门保管1年后向综合档案室移交，照片、声像、实物档案即时移交，并按要求办理交接手续。五、综合档案室根据以上规定随时检查、验收整理归档材料，发现违规现象，按相应规定对部门负责人和相关责任人进行处罚。档案保管制度为了维护档案的完整与安全，防止档案的损坏，最大限度地延长其使用寿命，特制定档案保管制度。一、档案保管要贯彻“以防为主，防治结合”的原则，要有适108、宜保存档案的库房、橱具和切实可行的档案“九防”（防水、防火、防盗、防虫、防高温、防潮、防强光、防尘、防鼠）措施，并经常检查是否有效。二、保持档案库房清洁卫生，按时记录库房内温、湿度，要争取控制温度在1424，相对湿度在4565，随时注意通风换气，定期进行消毒灭菌。三、库房内严禁吸烟和放置易燃、易爆等危险物品以及对档案保护不利的其他物品，做到专室专用。四、库房内应使用防爆白炽灯作人工照明光源，不宜使用荧光灯，以减少紫外线对档案的损害。五、提高警惕，增强安全保密意识，出入库房注意关门落锁，橱具钥匙不得乱放，下班前要将门窗、照明及其它设备电源全部关闭，启动防火防盗报警系统，确保档案和库房安全。六、入109、库档案资料要排列整齐有序，存放要以档案大类为单位，按照年度与编号标准排列，便于查找利用，调用归还的档案、资料要及时、准确返回原架位。七、要爱护档案、资料，在搬运、装橱、排架、整理、利用档案时，要尽量避免人为和机械磨损，及时发现可能损害档案的因素，并积极采取整改措施，杜绝事故发生。八、对库藏档案要进行定期检查、核对，做到帐物相符。对字迹退变、破损的档案，应及时进行修补和复制。九、要建立全宗卷（内容主要有立卷说明、全宗介绍、分类方案、数字统计、检查记录、交接凭证等），以便于对全宗内档案的管理。 档案保密制度一、档案工作人员要认真执行中华人民共和国保密法，严格遵守保密守则，切实保证档案的安全管理。二110、凡查阅有密级的档案，应按划密规定掌握使用，认真办理审批、查阅、复制手续，严格控制保密范围。三、根据保密项目的实际情况，做好密级案卷的解密、降密、增密和升密工作，提出审理意见，报分管院领导审批。四、档案工作人员对案卷内容不准随意谈论或摘录、外传，不准以通信或任何方式泄漏档案机密，避免不安全因素的产生。五、档案工作人员不得任意将案卷带出档案库房（室）。六、工作中形成的带有字迹的废纸，不得随意乱丢，应集中存放、销毁。七、到期应销毁的案卷、资料，按程序报经领导批准，由二人以上监督销毁。秘密文件管理制度一、对收进的秘密文件、档案，由专人负责清点，签收、拆封、登记，严格执行秘密文件的借阅、保管规定。 二111、秘密文件、档案一般不准借阅，因工作需要必须借阅时，须经领导批准，办理借阅手续，规定借阅时间，严格管理。三、秘密文件、档案不得自行翻印、传抄，如确实需要摘抄，要经领导批准，抄在专用记录本上，严加保管，用后销毁，销毁前任何部门和个人都不准向废品收购部门出售。四、秘密文件、档案要经常校对，做到日清月结，发现文件档案泄密、丢失、被盗时，要及时向领导汇报，以便查处，否则追究责任，严肃处理。五、做好有密级文件的解密、降密、增密和升密，严格遵守保密制度，认真执行保密守则及有关规定，严防一切失泄事故发生。档案查阅、借阅利用制度一、本院管理的各类档案、资料，主要供本院查阅利用，一般不对外。外单位人员查阅我院一112、般性档案，需持其单位介绍信，经我院分管领导批准，综合档案室负责人同意，办理登记手续，方可查询。二、本院各部门查阅利用本部门业务范围内的档案，医疗、医技、护理人员和其他个人查阅利用本人参加的科研课题档案，可直接到综合档案室查阅或借阅。三、查阅院党总支、院长办公会等阅读范围较窄的档案资料，须经医院办公室主任批准，方可查阅。凡涉及医院核心机密档案，须经分管院长批准，仅供室内查阅，不得外借。四、临床各科室及个人查阅非本科室或他人科研课题档案时，一般项目经本课题负责人同意，即可查阅；科技保密项目或未公开的科研成果和专利，须经分管院长批准，科研处处长签字后，仅供室内查阅，不得外借。五、档案原则上不外借，查113、阅者只准在本档案室查阅。如确需借出者，须经综合档案室负责人员同意，并办理借阅登记手续后方可借出。借出的重要档案当日归还，其他档案一般不超过10个工作日归还；如需继续使用，应到综合档案室办理续借手续。六、在查阅时，只准阅读自己需要的部分，不准随意翻阅其它部分档案内容，阅后要当面交点清楚。借阅的档案资料应妥善保管，归还时必须完好无损，如发现问题，要追究责任。七、查阅档案的科室和个人，不得在档案上作任何标记、涂改、折叠、拆卷、撕页，不得擅自复印或摘抄，如确需复制摘录或全文抄录者，须经综合档案室允许（密件不准复制），并办理登记手续。制发的档案证明，要经档案工作人员仔细核对无误后，加盖综合档案室公章。八114、查阅者必须爱护档案，并对档案的安全和保密负有责任，不得任意转借或扩大阅读范围，特别是机密、绝密档案，一旦失密、泄密或遗失，要按档案法有关规定追究责任，严肃处理。九、对丢失、损毁、篡改档案者，视情节轻重分别给予批评教育，情节严重者，按档案法规定，给予行政处分，直至追究法律责任。十、凡查阅利用者，应及时填写档案利用效果登记表，以便总结经验，做好档案利用统计工作和管理工作。档案统计制度档案统计工作是档案业务工作中的一个环节，同时也是保证档案工作质量、提高档案业务水平的一项有效方法。为了及时了解和掌握档案的收进、移出、利用等情况，以便于更好地开展档案工作，特制定本制度。一、综合档案室要把档案统计工作115、纳入本科室工作细则之中，对档案的收进（移交）、移出、销毁和案卷利用数量等情况，及时准确地进行统计。二、档案统计工作要严格执行中华人民共和国统计法，对于各种登记、统计表册，要以高度负责的态度认真进行填写，做到数据真实准确，并按照上级档案部门的要求，及时报送本单位档案工作基本情况统计表。三、建立收进（移交）、移出登记薄，查（借）阅档案资料登记薄、利用效果登记薄、档案基本情况统计表等。四、要定期进行档案统计分析，通过定量分析，反映工作发展的速度和状况，以便总结经验教训，不断提高档案工作水平。档案库房管理制度一、档案一经入库，则由档案专职人员负责管理，非本室工作人员未经许可，不得随意进入库房。查阅利用116、档案者，只能在阅览室等待查阅或借阅。二、库房内严禁吸烟和放置易燃、易爆等危险物品，不得存放与档案无关的物品，做到专室专用。三、库房内橱具排列要整齐一致，横竖成行，库房内橱具应按要求编号。四、做好“九防”（防水、防火、防盗、防虫、防高温、防潮、防强光、防尘、防鼠）工作，定期消毒灭菌，保持档案库房清洁卫生。五、提高警惕，增强安全保密意识，出入库房注意关门落锁，橱具钥匙不得乱放，下班前要注意关闭门窗及电源开关，启动防火防盗报警系统，确保档案和库房安全。六、按时记录库房内温湿度，随时注意通风换气，库房内温度要争取控制在1424，相对湿度在4565。七、爱护保养好库房内各种设备仪器，经常检查各种设备仪器117、的运行使用情况，出现故障，及时报告和检修，消除一切隐患。档案鉴定销毁制度为了做好档案鉴定销毁工作，更好地保护珍贵档案和重要档案，剔除失去价值的档案材料，特制定本制度。一、档案鉴定工作，就是甄别和鉴定档案的价值，并根据它们的不同价值确定不同的保管期限，以便把需要长期保存的档案，妥善地保存起来，准确地剔除无价值的档案材料。二、档案鉴定工作要以党的方针、政策为指导思想，坚持实事求是的原则，一切从实际出发，用全面的、历史的、发展的观点认识和估计档案对医院和社会的作用。三、各种档案的鉴定，以上级档案管理部门的指导性文件和*医院档案归档范围及保管期限表作为鉴定档案的依据和标准。四、档案鉴定分为初步鉴定与期118、满鉴定。初步鉴定应结合整理立卷工作的同时进行，以卷为单位决定保管期限；期满鉴定应在长期、定期的保管期限到期或过期时进行。五、档案的鉴定销毁工作必须严格执行上级主管部门规定，成立档案鉴定销毁工作领导小组；组长由分管档案工作的院长担任；副组长由主管档案工作的综合档案室主任担任；小组成员则由各职能处室负责人和专兼职档案员数人组成。六、鉴定小组的专职档案员是指掌握有关档案工作法律、法规、熟悉档案业务，管理档案在三年以上，具有一定工作经验和专业文化水平的档案管理人员。七、医院开展档案鉴定销毁工作，必须向山东省卫生厅作出书面请示，以便省厅及时派人检查、指导。在省厅领导布署下，分阶段、按类别进行，要有计划、119、有步骤地将档案鉴定销毁工作引入良性循环的轨道，绝不允许擅自鉴定与销毁。八、鉴定时，要采取直接鉴定法，逐卷、逐件地审查文件，准确地判定其价值。档案经过鉴定后，对没有保存价值或失去保存价值、保管期限已满需要销毁的档案，必须编制销毁清册和撰写销毁档案内容的分析报告，报请主管领导批准；对已批准销毁的档案，还需继续保留一年时间，经验证确无利用价值方可销毁。九、销毁时，要派两人以上专人监销，监销人要在销毁清册上签名，以示负责；对所销毁档案的检索卡片及归档薄应加盖销毁戳记，以便利用。十、销毁档案，一律送指定造纸厂销毁，必须由专职档案人员和指定监销人共同监销并在销毁清册上签字，监销人员待档案粉碎打成纸浆后，方120、可离开。严禁将销毁的档案出卖或为它用。十一、鉴定销毁用的一切表格由档案室统一监制。十二、本规定自签发之日起执行。文书档案管理制度文书档案是医院档案的重要组成部分，为积累反映医院主要职能活动，维护医院历史真实面貌，为各项工作服务，特制定以下管理制度： 一、凡在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，档案工作(专、兼职)人员均应按文书档案归档范围随时收集和保管，单位领导和承办人员办理完毕的文件材料应及时交有关部门保管，任何人不得私自保存和擅自销毁应归档的文件材料，年终整理后，按规定向档案室移交。二、各职能科室收集、接收的文件材料必须齐全、完整，并保持它们之间的联系，区分保存价值，明确保管期限，根121、据工作任务和业务范围，设置文件夹，将办理完的文件随时归入文件夹内，以便保管、查阅和整理立卷归档。三、凡需归档的文件材料、行文规则及文件处理程序，按有关规定办理，草拟和签批公文，应用钢笔或毛笔(蓝黑墨水或碳素墨水)，凡本院发文、正文印件要求保存四份，底稿附后。四、各职能科室对文件材料的收进、借阅、移出等情况均应做好登记、统计，并严格执行工作程序和制度。五、凡向档案室移交的档案、资料，要填文件材料移交登记表(一式二份)，于次年六月份连同档案、资料移交档案室，交接双方按移交目录清点核对，并履行签字手续。六、各职能科室销毁文件要登记造册，经科室负责人审查，分管领导审批后，由专人监督销毁，并在销毁清册上122、签字。七、科室或临时机构撤消、合并时，要在机构变动前组织专人整理好有关的档案、资料，按规定向有关部门移交，并认真办理移交手续。八、档案工作(专、兼职)人员工作调动时，必须办完档案移交手续后，才能离开岗位。设备档案管理制度设备档案是我院科技档案的一个不可缺少的组成部份，为使其更好地发挥作用，为医院各项工作服务，根据档案管理办法，特制定本制度：一、价值人民币五万元以上的或珍稀医疗、科研、仪器设备，都应建立设备档案。二、设备档案由设备管理部门配备兼职档案人员，负责收集、整理、立卷。仪器设备安装验收后，即按归档内容及时将文件材料交仪器设备管理部门的兼职档案员保存，过保修期之后，移交档案室。三、使用部门123、要指定专人负责保管有关技术文件材料和积累，整理设备的安装、使用、维修过程中形成的材料及时向设备管理部门移交，存档，并由设备管理部门定期向档案室移交（设备使用、维修说明等日常工作所需资料由设备管理部门暂存）。四、已建立档案的仪器设备，经医院批准调出或报废时，应组织鉴定，确定销毁或随机调出。审计档案管理制度为了加强审计档案管理工作，根据中华人民共和国档案法和中华人民共和国审计条例，结合医院工作，制定本制度：一、审计档案是医院内部审计在实施各项审计活动中直接形成的，具有保存价值的各种形式的历史记录。二、审计档案资料坚持谁审计谁负责的原则，即审计人员在实施审计的同时，做到边审计边收集整理，项目审结资料124、齐全，手续完备。三、为了保证审计档案的完整、系统和便于利用，不得将审计档案和文书档案混合立卷，或在审计案卷与文书案卷中重复立卷。四、兼职档案人员应按审计档案规范要求进行收集、整理、立卷、归档，同时做好移交前的保管工作，本年度形成的审计档案，于次年六月份前向档案室移交。五、审计档案一般不准借阅，特殊情况需借阅者，须经有关领导批准。六、要保持档案兼职人员的相对稳定，确因工作需要变动时，必须办理交接手续。会计档案管理制度会计档案是指会计凭证、帐簿、财务报表、会计软件和数据等会计核算专业材料，是记录和反映医院经济业务的重要史料和证据，是医院档案的重要组成部分，为加强会计档案管理特制订以下制度：一、每年125、形成的会计档案由财务部门指定专人，按照归档要求进行会计档案的整理、立卷并装订成册，负责编制会计档案清册。二、当年的会计档案，在会计年度结束后，由财务部门保管一年，期满之后，应由财务部门填写移交清册，一式两份，移交综合档案室统一管理。三、综合档案室对接收的会计档案应保持原卷册和封装，个别卷册需要重新整理时，应协同财务处经办人一起，按要求拆封整理。 四、会计档案的原件不得外借，如有特殊需要时，必须经单位负责人批准，可以提供查阅或复制，并办理登记手续。五、会计档案保管期满，需要销毁时，由综合档案室会同财务处提出销毁意见，编制销毁清册，经财务处负责人严格审查，报主管领导批准，由综合档案室与财务处共同派126、员监销。六、财务文件如预算、计划、报告、批复、制度等按文书档案管理办法执行。七、档案管理人员对违反会计档案管理制度的行为和做法，有权进行纠正。基建档案管理制度 基本建设档案，是我院科技档案工作的重要组成部分。建立健全并管好用好基本建设档案对于我院规划、管理、维护和应对突发事件都有重要的作用，根据国家相关规定，特制定本制度： 一、基本建设档案是指在整个建设项目从酝酿、决策到建成投产的全过程中形成的，应当归档保存的文件，包括基本建设项目的提出、调研、可行性研究。评估，决策、计划、勘测、设计、施工、调试、竣工以及扩建、改建等工作活动中行成的文字材料、图纸、图表、计算材料、声像材料等形式与载体的文件材127、料。 二、基建部门要按照统一领导，集中管理档案的原则，收集，整理好基本建设项目的档案资料，严格执行“三纳入”（将档案工作纳入到单位工作计划，纳入到领导工作议事日程，纳入到单位职工的经济责任制和岗位责任制中）、“四参加”、“四同步”制度，确保基建档案的完整、准确、安全和有效利用。三、基本建设档案材料的收集、整理、立卷、归档，由基建部门兼职档案员负责，基建部门负责人和综合档案室要做好监督、指导和检查工作。四、基建档案应在基建项目竣工后三个月内，将全部材料整理立卷，移交档案室归档保存，并按要求办理移交登记手续。第三章 党群工作管理会议制度一、党总支会议（一）党总支会议一般每季度召开一次，特殊情况下也128、可临时召开。（二）党总支会议的主要内容； 1、党的路线、方针、政策的贯彻意见； 2、上级党委工作部署、指示的落实措施； 3、党总支的工作计划、总结； 4、党总支自身建设及党的思想、组织、作风建设的重要问题； 5、审批新党员； 6、提请党总支研究或决定的问题、党员的奖惩； 7、精神文明建设、思想政治工作和医德医风建设的重要问题8、中层干部的推荐、考察和党群系统干部的考察、选配及奖惩；9、统战及群团组织建设的重要问题；10、医院改革和建设发展中的重要政策性问题及其他必须由党委决定的问题。（三）每次会议的议题由党总支办公室在征求有关方面的意见后，提请书记确定。党总支成员也可直接向书记提出个人认为必要129、的议题。议题确定后及时向党总支成员通报，以便准备意见。会议期间不得临时动议题外事项。（四）召开党总支会议必须有半数以上委员参加。（五）党总支会议要贯彻民主集中制原则，委员要充分发表自己的见解，会议主持者要在充分发扬民主的基础上集中多数人的意见。对重大问题要在充分酝酿讨论的基础上通过表决形成决议。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议或报请上级党委决定。（六）对党总支形成的决议，所有党总支成员都要自觉贯彻执行，具体分管的成员应主动负责地做好具体工作，由有关部门承办的事项，党总支办公室要及时督促和了解落实情况并及时向党总支作出报告。（七）参加会议人员（含列席人员）要严格执行党的纪律，正确宣传贯彻会议130、决议。会外不得散布会议讨论中的意见分歧。（八）党总支办公室负责通知会议时间，并做好记录。二、党、政、工、团联席会 （一）党政工团联席会每半年召开一次，必要时随时组织召开。 （二）联席会由党总支书记主持，行政领导、工会主席、团委书记、女工委员会主任参加。 （三）联席会的内容是通报季度工作情况，分析形势，辨调关系，促进各项工作任务的落实；各部门通报下季度工作打算。 （四）党总支办公室通知会议时间，党办、院办同时作好记录。 三、党务工作例会 （一）党务工作例会每季度一次。（二）例会由党总支书记或副书记主持，党办主任、党支部书记参加。 （三）例会的主要内容； 1.传达学习中央和上级党委的有关文件、会议131、精神以及党建和思想政治工作等方面的有关材料。 2.听取支部工作情况汇报，布署党委下一步工作安排。 3.分析党员和职工群众的思想动态，研究解决党的建设和思想政治工作中遇到的新情况、新问题，并提出解决措施。4.党总支办公室负责通知会议时间，并做好会议记录。四、党员领导干部民主生活会（一）民主生活会的主要内容是就以下问题进行检查、总结，统一思想认识，开展批评与自我批评： 1、贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况。 2、加强领导班子自身建设，实行民主集中制的情况。 3、艰苦奋斗、廉洁勤政、遵纪守法的情况。 4、坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况。 5、党委发挥政治核心作用132、情况。 6、其他重要问题。（二）民主生活会应遵循团结、批评与自我批评、团结方针，充分发扬民主，开展积极的思想斗争，增强政治性和原则性。应围绕议题交流思想认识，总结经验教训，以与人为善的态度开展批评，达到统一思想、增强团结、互相监督、共同提高的目的。（三）民主生活会每年召开一次，根据实际需要也可随时召开。（四）民主生活会召开的日期和议题，须提前通知与会人员，使其做好准备。并同时报告上级党委，以便派人参加。（五）召开民主生活会要做好以下准备工作： 1、根据本院的工作中心或领导班子中存在的主要问题，确定重要议题。 2、党委或委托党办征求党内外群众的意见和建议，并于会前转告出席人员，或在会上通报。（六133、）民主生活会由党委书记召集和主持。主持人要带头开展批评与自我比评，引导大家畅所欲言。（七）列席人员根据会议内容确定。列席人员可以发言，对领导班子及其成员提出批评和建议。（八）民主生活会后15日内向上级党委报告会议情况和会议记录。报告的主要内容是开展批评和自我批评的情况、检查出来的主要问题及整改措施。也可以在开会时请上级党委派人参加会议。（九）党委办公室负责通知会议时间，并做好会议记录。（十）各党支部民主生活会，可参照本规定执行。五、党员大会制度（一）党员大会召开的时间视情况而定，可定期召开。（二）党员大会由书记或副书记主持，全体党员参加。（三）党员大会的主要内容是：传达中央和上级党委的重要指示134、文件和会议精神；听取党委某一阶段或某一重要工作的工作安排或工作报告；讨论决定医院党组织范围内的重大问题；选举出席上级党代会的代表或调整、外送党委委员；听取本单位行政负责人的工作通报或领导党员干部的述职报告。（四）党总支办公室负责通知会议时间并做好会议记录。全方位思想政治工作责任制一、指导思想“政治工作是一切经济工作的生命线”，毛泽东同志的论断形象地概括了政治工作在经济建设中的重要地位和作用。这一论断，在新的历史时期，仍然具有普遍指导意义。医院是社会主义精神文明建设的“窗口”，担负着繁重的医疗、教学、科研和预防任务，事关保护和发展生产力的大局，影响着党和政府同人民群众的血肉关系。必须通过强有力135、的思想政治工作，保证党的路线方针政策的落实和医院各项工作的顺利进行。建立思想政治工作全方位责任制的指导思想和目的就是要在党的基本路线指导下，贯彻党中央关于加强宣传思想工作的精神，继承和发扬党的思想工作的优良传统，增强思想工作的群众性，改变仅靠一部分人或部门去做的状况，在党的领导下，充分发挥行政领导、工、团组织的作用，围绕着培养“四有”职工队伍这个目标，齐抓共管，分工合作，协调一致，卓有成效地开展工作，最大限度地调动职工的积极性，促进医院发展和各项任务的完成。二、各岗位思想政治工作的职责院党委在搞好领导班子自身建设的同时，要及时做出阶段思想政治工作的规划，提出各方面加强政治工作的要求，组织协调好136、各方面的政工力量，加强调查研究和具体指导，采用各种措施强化思想政治工作的效力，当好全院思想政治工作的领导核心和指挥部。医院行政领导在思想政治工作方面要向党委负责，在做好自己分管工作中高度重视并贯彻思想领导的原则，自觉把思想工作渗透到业务、行政、后勤保障等工作之中去，并主动做好分管部门负责人的思想政治工作，指导他们做好本部门职工的思想政治工作。（一）党支部的主要职责党支部是科室的政治领导核心，是党对群众进行日常政治工作的组织者。党支部要围绕培养“四有”职工队伍的目标和医院的中心工作制定具体制度，通过思想政治工作计划和实施方案，健全思想政治工作制度，通过思想政治工作，把党的方针、政策变为职工的自觉137、行动。党支部在思想政治工作方面的主要职责是：l、抓好党的思想建设，加强对党员的教育和监督，落实党支部日常活动计划，提高党员政治觉悟。2、加强对党员的管理，督促党员在实际工作和各项有益活动中发挥先锋模范作用。做好发展新党员的工作。3、落实职工政治学习计划，组织全体职工学习党的路线、方针和政策，抓好时事政治和政策教育，保证党的方针政策和国家法律法令的贯彻执行。4、全面贯彻落实党的知识分子政策，尊重知识、尊重人才，及时为知识分子排忧解难，为发挥他们的才干创造一个良好的环境。5.密切联系群众，经常了解职工的意愿、要求和思想状况，协调关系，化解矛盾，理顺情绪，有针对性地做好群众工作。6、建立思想工作队伍138、和党员责任区，并积极开展活动，对群众中的现实思想问题能及时解决。7、加强对工会、共青团工作的领导，支持他们独立开展工作。8、组织开展思想政治工作研讨活动。（二）科室行政领导的主要职责科室行政领导是科室思想政治工作的主要组织者，做好思想政治工作是对科室负责人的基本要求。在思想政治工作方面，科室负责人要与党支部密切配合，其主要职责是：1、带头落实党的方针政策，及时了解和掌握职工的思想状况，做好本科室范围内所有人员的思想政治工作。 2、采取措施，加强科室行政领导班子建设，保证班子团结协调地工作。 3、结合业务工作做好经常性的思想工作，使全科人员保持较高的工作积极性，保证中心任务的完成。 4、搞好民主139、管理，保持职工正常行使民主权利，发挥职工的主体作用。 5、协调好各方面的关系，化解矛盾，把问题解决在基层。党委办公室作为院党委的综合工作部门要认真贯彻执行党委的决议，做好日常思想政治工作的协调工作，及时检查各方面落实岗位职责的情况，通过调查研究发现和掌握全院职工的思想动态，总结思想政治工作方面的经验，提出改进思想政治工作的建议。三、思想政治工作有关制度为更好地落实全方位岗位责任制，重申和强调以下制度。（一）政治学习制度1、全院职工政治学习时间统一规定为每月二次（个别科室因特殊情况经党总支办公室同意后，可作适当调整），门诊个别科室人员较少的，由门诊部统一组织。2、党总支办公室每月对学习内容作出安140、排，内容以时事政治为主，方法以集体学习为主，组织以科室为主。3、政治学习时间，除不能离开的岗位外，任何人不得无故缺席。4、科室要建立考勤制度，党委办公室要定期或不定期进行检查或抽查。（二）会议制度1、党支部书记例会制度，每月一次，组织学习，交流情况，研究工作分析职工思想状况。2、院党政工团负责人联席会议制度。每半年召开一次，由党委召集，行政领导、工会、团委、女工委员会主任参加。就医院思想政治工作的重大问题进行讨论磋商。3、科室党政工团负责人联席会议，每两个月召开一次，由党支部书记召集，党支部委员、科室行政领导、工会分会、团支部负责人参加，研究本支部、科室思想政治工作。（三）调查研究制度1、党总141、支成员、行政领导、职能科室负责人都要建立自己的联系点，经常到点上了解情况。2、深入科室调查研究，每月不少于两次。3、在调查研究过程中要及时检查、督促科室做好各项工作。4、采取座谈的形式，就有关问题进行专题讨论。 5、做深入细致的工作，通过个别谈心，座谈会形式，帮助解决职工中存在的思想问题。 6、做好信息的反馈和上传下达。 （四）党课制度；每季度一次，由党办制订计划，由院党委成员或外请人员授课。 四、检查总结办法 （一）院党总支成员在检查各项业务工作时，要结合检查有关方面履行思想政治工作职责的情况，并及时给予讲评。在民主生活会上要汇报自己做思想政治工作的情况。 （二）党总支办公室每季度对各科室、142、支部及工团组织履行职责情况进行一次全面考核，具体考核可与全院医德医风季查结合进行。 （三）医院每年召开一次思想政治工作形势分析会，有关方面负责人对履行职责的情况进行述职，并交流做思想政治工作的经验体会，年终总结时，要全面总结各方面做思想政治工作的情况，把思想政治工作的情况作为评比先进的重要条件之一。“三会一课”制度一、支部党员大会（一）支部党员大会一般每季度召开一次。根据形势任务，适当增加召开的次数。 （二）支部党员大会由支部书记或副书记主持，全体党员参加。（三）支部党员大会的任务：1、传达学习党的路线、方针、政策和上级的决议、指示，制定本支部贯彻、落实的措施。2、听取支部委员会的工作报告，对143、支部委员会的工作进行审查和监督。3、讨论接收新党员和预备党员转正，讨论决定对党员的表彰和处分。4、选举支部委员会和出席上级党代会的代表。5、其他需由支部党员大会讨论决定的重要问题。（四）支部党员大会必须有半数以上有表决权的正式党员出席。出席人数未超过有表决权的正式党员的半数，不得通过决议。决议经过到会正式党员的半数以上通过方为有效。二、支部委员会会议（一）支部委员会会议一般每季度召开一次。根据工作需要，可随时召开。（二）支部委员会会议由支部书记或副书记主持，支委会全体成员参加。（三）支部委员会会议讨论和研究的主要问题： 1、如何贯彻执行党的路线、方针、政策和上级的指示。 2、党员、群众的思想、144、工作和学习情况。 3、党支部的工作计划、总结。 4、对党员的教育、奖励和处分。 5、工会、共青团等群众组织的工作情况。 6、发展党员及其他问题。（四）支部委员会讨论决定问题时，到会的委员必须超过半数，所作出的决议方能有效。如遇重大问题需要作出决定，能够到会的委员又不超过半数时，必须召开支部大会讨论决定。（五）不设支部委员会的支部决定重大问题时，必须召开支部党员大会。如有个别问题不宜在支部大会上讨论，可由正、副书记提出意见，报上级党组织决定。（六）必要时可以召开支部委员会扩大会议。吸收党小组长或其他党员列席，听取他们意见。但在决定时，被扩大参加会议的同志无表决权。支委扩大会必须超过半数支委参加才145、能召开。三、党小组会（一）党小组会一般每月召开一次。（二）党小组会的主要内容：1、学习马列主义、毛泽东思想，学习党的基本知识和党的路线、方针、政策，学习科学、文化和业务。2、讨论贯彻支部决议的基本措施。3、检查党员的学习、思想和工作。4、开展批评与自我批评。5、改选小组长、酝酿支委候选人和出席上级党代会的代表候选人。6、研究非党积极分子的培养和教育情况。7、评选优秀党员，讨论对党员的处分及党务方面的工作。政治学习制度一、党总支成员及院级领导学习制度（一）按时参加支部及科室组织的政治学习，在学习中要起到骨干带头作用。（二）党总支成员及院级领导每月集体组织学习一次。（三）学习由党总支领导主持，党总146、支办公室安排具体学习时间。（四）学习内容主要是时事政治理论及党的路线、方针、政策等。二、党员学习制度 （一）以党支部或党小组为单位组织学习。（二）学习时间每月二次，每次不少于一小时。（三）学习主要内容是时事政治理论，党的路线、方针、政策，党的基本知识及先模人物事迹等。学习计划由党办制订。三、职工学习制度 （一）全院职工以科室或行政学习小组为单位组织学习。 （二）学习时间，每月二次，每次不少于一个小时。特别情况另作安排。 （三）学习内容：时事政治理论，党的路线、方针、政策，医德医风教育，先模人物事迹等。 （四）根据形势任务需要，党委办公室对职工的政治学习每月印发学习配挡表，提出学习内容和要求，由147、各党支部及各科室组织实施。四、为了确保学习质量，各党支部、科室要严格执行考勤制度，学习期间不准迟到、早迟、无故缺席、干私活等，每个党员和职工靠要配备学习记录本，作好学习笔记，写好心得体会。五、党委办公室将政治学习时间、人员、效果进行定期或不定期检查考核。党员汇报制度一、党员汇报制度是指党员按照党章规定的党员义务和权利，经常或定期地向党组织汇报自己的思想、工作、学习及联系群众的情况。二、思想汇报的形式大体上有三种：（一）党员在党支部和党小组生活会上汇报自己的思想和工作，以求得组织和党员同志们的帮助。 （二）党员在生活、工作中遇到什么困难，或思想上出现什么问题，可以随时向组织汇报。 （三）党员外出148、时间较长，用书面形式向党组织汇报自己的思想、工作和学习情况。三、领导干部党员要以普通党员的身份向党组织汇报自己的思想和工作情况，自觉接受监督。民主评议党员制度一、评议目的 通过民主评议和组织考察，检查和评价每个党员在坚持党的基本路线的实践中发挥先锋模范作用的情况，表彰优秀党员，推动清除腐败分子和处置不合格党员的工作，提高党员素质，增强党组织凝聚力和战斗力。二、评议内容 （一）是否具有坚定的共产主义信念，能否坚持四项基本原则，坚持改革开放，把实现现阶段的共同理想同脚踏实地的做好本职工作结合起来，全心全意为人民服务。 （二）是否坚决贯彻执行党在社会主义初级阶段的基本路线和各项方针、政策，在政治上同149、党中央保持一致，为推动生产力的发展和社会主义精神文明建设做出贡献。 （三）是否站在改革的前列，维护改革的大局，正确处理国家、集体、个人利益之问的关系，做到个人利益服从党和人民的利益，局部利益服从整体利益。 （四）是否切实地执行党的决议，严守党纪、政纪、国法，坚决做到令行禁止。 （五）是否密切联系群众，关心群众疾苦，艰苦奋斗，廉洁奉公。在个人利益同党和人民的利益发生矛盾时，自觉地牺牲个人利益。三、基本方法民主评议党员工作，在党委的领导下，以支部为单位有步骤地进行。（一）学习教育。对党员普遍进行在新形势下坚持党员标准的教育，并同形势教育相结合。学习内容以党章、准则及有关材料为主。 （二）自我评价。150、在学习讨论的基础上，对照党员标准，总结个人在思想、工作、学习等方面的情况，特别要检查对深化改革，保持廉洁，加强纪律的认识、态度和行动，肯定成绩，找出差距，明确努力方向。 （三）民主评议。召开党小组会进行民主评议，评议中要是非分明，敢于触及矛盾，认真而非敷衍地开展批评和自我批评，并采取适当方式，听取非党群众的意见。 （四）组织考察。支委会对党内外评议的意见，进行实事求是地分析、综合，形成组织意见，转告本人，并向支部大会报告。（五）表彰和处理。对民主评议的好党员，由党组织通过一定的形式给予表彰；对评议中揭露出来的违法乱纪等问题，认真查明，严肃处理；经评议认为是不合格的，支委会提出妥善处理意见，提交151、支部大会进行表决。对党员进行组织处理，应十分慎重，原则要坚持，方法要妥当。对被劝退和除名的，党组织要做好思想工作。在他们出党后，仍要继续关心和团结他们，在工作中继续发挥他们的作用。党风党纪检查制度党风党纪检查制度，是指由医院纪委将各党支部的党风党纪建设情况定期进行检查，并向院党委及上级纪委汇报医院党风党纪建设情况的制度。一、目的了解和掌握医院的党风党纪建设状况，肯定成绩，总结经验，提出问题，制定整改措施，促进党风党纪建设。二、检查内容（一）贯彻党的路线、方针、政策、决议的情况。（二）贯彻党的民主集中制的情况。（三）遵守党章、准则、国家的法律法规及开展党性党纪教育的情况。（四）领导成员抓党风建设152、的情况。三、方法（一）院纪委每半年召开一次全委会，分析党风党纪形势，总结上半年工作，安排下半年工作意见。（二）每周开一次党风党纪举报箱，随时受理群众举报，对所举报的党员违纪案件，及时汇报、立案、调查、处理。（三）按党委统一部署，每季安排一次党风党纪教育。（四）经常深入各党支部，了解和征求支部书记、党员、群众对党风党纪工作的意见和建议。加强医德医风建设的措施 为加强医院社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德，改善和提高服务质量，树立病人第一的思想，使医务人员增强职业道德和廉政意识，遵纪守法，特制定医德医风建设措施如下： 一、每年制定医德医风建设计划，并将其纳入综合目标责任制，与各级医务人员153、的岗位责任制联系起来，与奖金挂钩。 二、结合政治教育对职工进行系统的医德教育，认真学习医德规范、实用医学伦理学，注意抓典型，以点带面。 三、大力提倡四种精神，即主人翁精神、奉献精神、艰苦奋斗精神及团结协作精神。积极开展全程优质服务活动和“三学三创”活动，努力培养“有理想、有道德、有文化，守纪律”的新一代医务工作者。 四、认真抓好青年职工和新分配大中专毕业生的岗前教育，组织观看医德规范教育录像，举办职业道德学习班，不断提高他们的思想和业务素质。 五、抓典型树新风，及时对好人好事进行表扬，弘扬正气，抵制邪气，敢于同不符合伦理道德的人和事作斗争，真正树立社会主义新风尚，树立高度的荣誉感及责任感。对涌154、现出的优质服务标兵，进行大力表彰。激励广大职工争做合格的白衣战士。医德医风建设的院内外考核评价制度 为了贯彻落实国家卫生部颁发的医务人员医德医风及实施办法，加强医德医风建设，建立和完善院内外监督机制，改善和提高医院的医疗护理服务质量，特制定院内外评价制度如下： 一、健全医德医风评价机制。医院建立医德医风评价委员会，科室成立由党支部书记、科主任、护士长等组成的考核评价小组。依据考核标准，每月末进行一次全面检查，将成绩纳入综合目标责任制与奖金挂钩，并写出考核评价小结，对发现的问题，及时采取整改措施。 二、坚持向住院病人发放医德医风评价调查表，让病人或陪人填写他们在医疗过程中对医疗质量、医疗作风等方155、面的意见及建议投入意见箱内，每月开箱，由党办登记汇总。 三、坚持召开工休人员座谈会制度。病区每月,由科主任、护士长主持召开一次，医院每季度由党办组织召开一次各病区工休人员代表座谈会，专门听取住院病人的意见和建议。 四、搞好门诊大厅服务工作，服务台人员负责解答和处理患者及家属提出的各种问题，监督检查窗口工作情况，协调有关科室的医疗服务工作，发现问题及时处理并做好记录，定期发放门诊病人满意度调查表，征求意见，具体工作由门诊部负责。 五、每个医护人员都建立医德考核档案，每季度由科医德评价小组负责考评填写入档，考评结果作为医护人员晋升和奖惩的重要条件。 六、聘请卫生行政管理、新闻单位、厂矿企业、街道办156、事处有关负责人为我院社会监督员，每年召开一次会议，专门征求他们对医院工作、医德医风建设等方面的意见和建议，并及时定出改进措施。具体工作由党办、院办负责召开。 七、每年召开一次社区单位代表座谈会，由医院党政领导和有关职能科室负责人参加会议，广泛交换意见和研究改进措施，推动医院建设发展。 八、认真做好群众来信、来访登记。对患者及家属反映突出的好人好事，及时通报全院予以表扬。九、坚持医德医风讲评制度，通过院周会、科务会进行讲评，大力弘扬正气、表彰先进，批评不良现象，形成强大的舆论环境。关于纠正行业不正之风的措施 一、全院职工在医疗活动中，要严守职业道德，一切为了病人，积极治疗，精心护理，自觉廉洁行医157、，以实际行动维护白衣天使的形象和医院的声誉。 二、坚持收费项目、收费标准公开制度，杜绝乱收费、乱罚款现象。主要收费项目、收费标准分别在门诊大厅、住院处上墙公布，自觉接受病人监督，任何科室和个人不得以任何借口乱收费、乱罚款。党办每月组织检查一次。对于群众举报和查出的问题，由监察室核实后，报院办公会研究处理。 三、医务人员在医疗活动中，严禁收取患者“红包”，不准接受病人家属宴请，无法拒绝的必须在24小时内上交医院；否则按医院规定严肃处理。 四、医务人员不得以任何借口向病人出售药品和一切非医疗性药品。不准任何科室和个人以方便病人就医、买药、买饭收取病人现金，违者按私收现金论处。医务处、门诊部定期组织158、检查 五、业余服务，应由医院统一组织或经医务处批准，任何个人不得私自业余行医；否则扣除当事人季奖，并按情况严肃处理，六、监察室要认真受理群众的举报。对于情节严重的典型案件，要公开处理，以儆效尤。医德医风奖惩办法 第一条：因推诿，刁难、顶撞病人出现医疗纠纷，或与病人、陪人发生争吵或训斥、贬毁、污辱病人人格者，罚当事人1个月绩效工资，年累计超过三次者，取消处方权（或其他权限，下同）3个月。经核实因服务质量问题引起病人批评、投诉者，视问题性质，每次免当事人12个月绩效工资。第二条：推诿、拒收危重病人，违反首诊负责制或延误抢救工作，未造成后果者，一次免当事人当月绩效工资。第三条：因不能严格执行保护性医159、疗制度而出现医疗性纠纷，罚责任者1个月绩效工资，取消处方权1个月。科室能妥善处理者，不追究科室责任，否则，扣科室医德医风2-4分。第四条：科室职工间出现矛盾，应主动向科主任反映，由科主任协调解决。严禁大声争吵和使用不文明语言闹骂。一、不向科主任反映而发生争吵，一次罚责任者1个月绩效工资。二、主动挑起斗欧者，一次罚3个月奖金，并给予适当纪律处分。 三、本科室发生不团结问题，科主任既不主动解决，又不向院领导反映，扣科室2-4分，罚科主任当月津贴。第五条：科室内医护工作的协调，由科主任、护士长互相配合进行，科主任要对科室全面工作负责，并大力支持护士长的行政管理工作。一、科主任、护士长不主动解决工作配160、合方面存在的问题、影响工作开展，发生一次各扣罚当月津贴。二、科主任、护士长如意见不一致，应参照有关制度交换意见，统一认识，意见分歧较大对应各自主动向上级机关反映。如带头在科室闹不团结，各罚2个月津贴。三、不听科主任、护士长协调，挑起医、护间不团结，发生一次，罚责任者1个月绩效工资；多次教育仍不改者，可上交医院处理。第六条：以医谋私，收受贿赂。一、发现一次，除追回所收财物外，予以10倍罚款，停处方权3个月，必要时再按医院有关规定做其他处理。二、科室发现这类问题主动处理者，不追究科室责任，反之扣科室2-6分。三、擅自向院外介绍病人，或本院能够开展的检查治疗项目，或对病人做无实际意义的检查项目，费用161、由介绍人工资、奖金内支付，并停处方权3个月。第七条：“搭车”开药，除原价退回外，处5-10倍罚款，同时罚当月奖金，停处方权3个月。第八条：不准私收现金一、科室私收现金者，除追回所收现金外，对科室主任处以10倍罚款，扣科室2-6分。二、个人私收现金者按贪污论处，除追回所收现金外，处以10倍罚款，并视情节给予纪律处分直至除名。第九条：出据假证明者，视情节轻重，分别取消处方权l-6个月，罚16个月绩效工资。造成严重后果者，另行处理。第十条：医德医风考核结果作为评奖、聘任、提薪、晋级的重要条件之一。党政领导干部廉洁勤政的规定一、自觉坚持以“一切为了病人”为中心，搞好医疗服务，尽职尽责，努力工作，顾全大162、局，严守纪律，做到令行禁止，同党中央在思想、政治上，保持高度一致。二、自觉坚持民主集中制原则，重大问题集体讨论决定，继承和发扬党的理论联系实际、密切联系群众、批评与自我批评的作风和实事求是、艰苦朴素的传统，把自己置于党和群众的监督之下。三、克己奉公，不搞特殊，不利用职权谋私利，不开后门，不走后门，严格执行财务制度。勤俭节约，不做违反原则或超出规定的事。四、自觉遵守组织人事纪律，选拔使用干部，职称晋升，要任人为贤，不搞亲疏，注重实绩。不利用职权安排子女，严格按组织原则和规定程序办事。五、不收受贿赂，不用公款请客送礼。因工作关系需要招待的客人按规定办事，注意节约，不铺张浪费。六、严格执行收费标准，163、不做违反物价政策的事。努力提高医疗质量，做到优质服务。七、提高工作透明度，自觉接受监督检查，凡职工群众应当知道的事，都应通过适当形式，实行政务公开，公诸于众。八、坚决执行中央关于党政机关干部不准经商办企业的规定，不在院外一切医疗卫生机构兼任有酬金的职务。九、不借因公外出的机会，用公款游山玩水。十、要兢兢业业勤奋工作，不断提高工作效率和工作水平，解放思想，勇于探索，创造性地进行工作，要有显著成绩。关于加强领导班子廉洁自律的措施为认真贯彻落实中央和上级党委关于加强领导班子建设和反腐倡廉精神，把医院领导班子建设成为政治坚定、团结协调、清正廉洁、务实高效的坚强集体，更好担负起医院建设和发展的重任，特结164、合本院实际情况，制订廉洁自律措施如下：一、加强学习，增强党性。在任何情况下都要在政治上同党中央保持一致。领导班子成员要认真学习马克思主义、毛泽东思想及邓小平同志关于建设有中国特色的社会主义理论，学习党的路线、方针、政策。班子成员每季度集体组织学习一次。坚持理论联系实际，学以致用。通过学习，提高觉悟，加强修养，增强党性，自觉把自己置于党组织的管理之下。坚持按上级党组织的指示办事。自觉参加党内活动，过双重组织生活。党委每年召开一次民主生活会。二、自觉维护班子的团结统一。班子成员要及时沟通情况，交流思想，取得共识，形成齐心协力干事业的良好风气。按照组织原则和议事规则办事，防止“一言堂”和极端民主化。165、凡属医院重大问题，必须充分发扬民主，在集体讨论的基础上作出决定，会议决定的事项要认真贯彻执行，不允许个人改变会议决定。在工作中，领导班子成员要互相信任、互相尊重、互相支持、互相补台；遇有“棘手”问题要勇于负责，不躲闪，不回避，不推脱。三、严格要求自己，保持清正廉洁。严格遵守党员干部廉洁从政若干准则，自觉做到52不准。按照关于领导干部报告个人有关事项的规定，领导班子成员的个人重大问题要向组织请示报告，职称晋升、工资调整、分工变动等，要报上级主管部门审核。四、政务公开，秉公办事。领导班子成员要根据分工，严格按照工作制度和办事程序行使职权，及时检查自己所分管的部门和单位各项工作任务的落实情况，并按时166、向组织报告自己的工作。人员调配要坚持以工作需要为原则，严格按上级要求和程序办理，不得以任何理由调入实际工作不需要的人。其它重大事项，如职称晋升、住房分配、重要经济活动中的基本原则问题，凡能公开的向群众公开，防止滥用权力，杜绝不正之风。各种经济合同，事先要充分论证，并经过审计，方可签订。五、转变作风，深入基层领导班子成员要通过各种形式及时了解群众的反映和要求。继续坚持领导联系科室、定期征求群众意见和行政查房等制度。精减事务性、临时性会议，不开无准备之会，严格控制外出参加会议（除上级机关召开的会议外，其他非工作会议原则上不参加）。要充分发挥各职能科室的作用，尽量腾出更多时间深入基层调查研究和解决实167、际问题。对科室反映的问题要有明确答复，并有针对性地做好职工的思想政治工作。六、艰苦奋斗，勤俭节约。坚持勤俭办事，反对铺张浪费。严格执行财务制度，从严掌握各项开支，尤其要紧缩非业务开支。重大开支项目须经集体研究，不允许乱批条子，乱开口子。出差费用，严格按规定标准报销。严格遵守用车制度，确需用车办私事，按规定交费。禁止公款吃喝送礼，必要的公务接待由院办按规定标准安排，陪餐人员交陪餐费。领导班子成员要带头发扬无私奉献精神。加班开会，节假日值班等不领取加班费。关于改进领导作风的若干规定 为更好地弘扬党的光荣传统，提高领导水平和工作效率，加强党委自身建设，特制订以下规定：一、经常深入科室，调查研究，了解168、情况，认真听取医护人员和病陪人的意见、建议，不断改进工作。二、院领导每人至少有一个业务科室作为经常性联系点，以便深入了解情况，经过一段时间后，统一轮换调整。三、坚持行政业务查房等制度，带领有关部门负责人深入科室检查工作和现场办公，发现问题及时解决。四、精减事务性会议，充分发挥行政领导个人和职能部门的作用。凡个人和职能部门职责范围内的工作，要勇于负责，不等不靠，积极主动地去办。凡认为需要提交会议研究的问题，应准备二个以上解决问题的方案。五、重视群众来信来访，做好深入细致的思想工作。对群众反映的问题，及时做出妥善处理，给予明确答复或尽快批转有关科室承办，不允许搁置不管或推诿扯皮。六、有业务职称者，169、在做好领导工作的同时，要积极参加具体的专业技术工作。每周从事专业技术活动时间不少于8小时。七、不搞特权，不以权谋私。生活检点，带头艰苦奋斗，勤俭节约，不行贿受贿。八、内部不吃请，必要的对外交往应酬从简，贯彻对口接待原则，严格限制陪会、陪餐人数，陪餐人员交陪餐费。由院办统计后，报财务科从工资中扣除。九、不参加任何机构组织的单位出资出国参观考察活动，并严格控制到旅游区参加行政性会议。十、加强对职能科室的领导，督促职能科室工作人员经常深入基层调查研究，具体指导工作，更好地为一线服务。关于加强和完善群众监督的措施 为落实医务人员医德规范，加强医德医风建设，特制定本措施：一、医务人员一律实行挂牌服务，接170、受病人监督。胸脾贴本人彩照，姓名，职称、科别、编号填写齐全。二、各病室建立意见簿，达到每室一本，门诊大厅、住院处和病区设立意见箱，监察室定期开箱，进行登记，并及时处理和反馈科室。设立监督电话2903287。三、门诊大厅坚持设立服务台，负责解答和处理患者及家属提出的各种问题，监督检查各窗口工作情况，协调有关科室的医疗服务工作，发现问题及时调解。定期发放门诊病人满意度调查表。 四、住院处每月向出院病人发放征求意见卡，由出院者在办理出院手续时填写对医院医德医风的意见和建议。每月由党委办公室负责回收登记汇总及信息反馈等。五、 每年召开一次社区服务单位代表和社会监督员座谈会，通报医院建设和发展情况，广泛171、征求对医院在医疗服务和医德医风建设方面的意见和建议。党群部门和职能科室工作人员守则 为加强职能科室的自身建设，改进工作作风，提高办事效率，特制定以下守则：一、牢固树立为一线服务的思想，经常深入业务科室调查了解情况，认真听取医护人员和病陪人的意见、建议、不断改进工作。坚持实事求是，真抓实干，克服官僚主义和形式主义，对全院属于自己工作范围内的情况了如指掌。二、根据所负担的任务和职责范围，每月制定个人工作计划，工作中能量化的要有量化指标。三、提高办事效率。要坚守岗位，有事请假，杜绝空岗。作风严谨，杜绝疏漏。对职责范围内的例行工作要超前考虑，主动安排，按时完成。对一线科室提出的问题，要及时作出答复，能172、解决的要尽快解决，需要请示报告的一般不超过一天，领导研究决定后及时反馈到科室。四、对领导交办的任务，要按时保质保量完成，工作中遇到困难，要主动想办法克服。不胜任本职工作应主动提出辞职，听从组织另行安排。五、围绕医院管理和发展建设，积极提合理化建议，当好领导的参谋和助手。六、科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。七、担负后勤保障任务的工作人员，要及时下收下送，上门服务，维修排除故障，随叫随到，态度热情。技术工勤岗位人员，要开展岗位练兵，提高技术水平和工作质量，避免差错，杜绝事故，使用户满意。八、加强组织纪律性，模范遵守医院173、的一切规章制度，树立全局观念，支持机构改革和精减，自觉服从组织安排，不提无理要求。九，有业务职称者，在做好本职工作的同时，要积极参加具体的专业技术工作，每周从事专业技术活动不少于8小时。十、严格遵守、模范执行党和国家各项廉政规定，秉公办事，勤政廉洁，不以权利谋私和损公肥私。十一、带头增强主人翁意识，发扬无私奉献精神，办事节俭，反对铺张浪费。十二、慎言守密，坚持党性原则，反对自由主义，不传播小道消息。党总支办公室工作制度为促进工作制度化和规范化，进一步提高工作效率和服务水平，制定本制度。一、加强理论和业务技能知识学习，熟悉掌握党的有关政策及法律法规，不断提高政治素质、理论水平和服务本领。每二周集174、体学习一次。二、认真履行职责，发挥职能部门的参谋助手、服务协调及督促检查作用。勤奋工作，扎实干事，认真落实医院的各项规章制度。坚持请示汇报制度，对上级领导交办的工作及时汇报办理情况。三、坚持医德医风检查制度，深入科室检查医德医风，每周不少一次。坚持每月5日前对上月科室医德医风情况进行综合分析评价并进行总结。四、遵守工作纪律和规章制度，强化组织纪律观念，强化协作意识，加强部门与部门之间的团结协助，不推诿扯皮。五、要谨言慎行，遵守保密制度。维护医院的形象和利益。六、根据时事政治和上级要求，每月初编制印发科室政治学习计划，协助抓好思想政治教育活动，为医院中心工作服务。七、不断增强服务意识，改进工作作175、风。坚持勤政廉政、廉洁自律。坚持每周一科务会制度，总结上周工作，分析存在问题安排本周工作。做好科室工作记录。八、做好党员教育和发展党员工作，集中党课每年不少于两次。科室调整和人员变动时，及时对支部人员进行调整。九、做好党费收缴工作，及时向上级党组织缴纳，党费收支每半年公示一次。十、加强与各民主党派人员的沟通和联络，做好统战工作。十一、加强胸牌管理，职工更换胸牌一般不超过三天。中华人民共和国医务人员医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务，举止端庄176、，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。关于医德医风实行一票否决的规定为了加强医德医风建设，维护我院声誉和病人利益，对职工严重违反职业道德的行为实行一票否决，其具体规定如下：一、出现收取病人“红包”，隐瞒不交，经群众检举揭发调查属实的免科室当月全部医德医风分，当年不能评为先进科室，责任人按以下规定处理：1.“红包”金额在200元以下者交出红包，扣本人当月奖金。2.“红包”金177、额在200-500元者，交出红包，扣本人2个月奖金，低聘技术职务一年，党员给予党内警告处分，非党员给予行政记过处分。3.“红包”金额在500-1000元者，交出红包，扣本人3个月奖金，低聘技术职务一年，党员给予党内严重警告处分，非党员给予行政记大过处分。4.“红包”金额在1000-2000元者，交出红包，扣本人6个月奖金，低聘技术职务一年，降低一级工资，党员给予留党察看一年的处分，非党员开除留用一年。5.“红包”金额在2000元以上者，交出红包，辞退公职。二、出现下列行为之一者，除执行违章违纪处罚暂行规定外，个人当年不能评先进，不能晋升技术职务，单位领导发现问题不及时报告和调查处理不当，免科室178、当月医德医风分。1.以病人名义为自己或为他人“搭车”开药或做检查的；2.为他人出具假诊断、假证明的；3.暗示或公开向病陪人索要钱物、礼品、宴请的；4.本院能开展的检查、治疗，未经批准向外院介绍病人的；5.私自外出行医，兼职讲学、医疗协作、会诊的；6.推诿、拒收病人，违反首诊负责制或延误抢救治疗的；7.在药品、设备、材料、燃烧采购和土木建筑、各种维修等经济往来中收受回扣、手续费和实物的；8.在病区向病人出售药品的；9.私收病人现金，隐瞒不报不交的；10.训斥、贬毁、侮辱病人人格或与病人吵闹的。三、从七月份起医德医风检查扣分每项不等少于2分。本规定自七月一日起执行。 医务人员医德考评实施办法一、目179、的意义与考评原则和基本要求1.为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据省卫生厅发关于建立医务人员医德考评实施办法（试行）和医务人员医德考评方案（试行）的通知及有关法律、法规和规章，制定本实施办法。2.本实施办法所称医务人员是指我院各岗位从事诊疗和护理卫生专业技术人员以及行管后勤工作人员。3.医务人员的医德考评应坚持客观、科学、公平、公正、公开的原则。4.医务人员的医德考评每年进行一次。5.医院医德考评委员会负责医护人员的医德考评工作。二、考评组织机构医院医德考评委员会负责全院医务人员的医德考评工作，办公室设在党委办公室。科室成立医180、德考评小组，负责本科室医务人员的医德考评工作。医务人员科室由于人数太少或其他原因无法成立医德考评小组的，由医德考评委员会指定其他科室的考评小组进行考评。医德考评委员会组成应包括医院领导和医务、人事、纪检监察、党务等职能部门负责人以及医师、护士、医技等医务人员代表。医德考评委员会负责制定本院医务人员医德考评工作制度，组织、实施医德考评，确定考评结果等工作，并向院长办公会定期报告医德考评结果。三、考评内容1.救死扶伤，全心全意为人民服务（1）加强政治理论学习和职业道德修养，牢固树立全心全意为人民服务的宗旨观念，大力弘扬白求恩精神。（2）增强工作责任心，敬业爱岗，尽职尽责。2.尊重患者，保守医秘（1181、）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富，平等对待，不得歧视。（2）尊重患者的知情权、选择权和隐私权，维护患者的合法权益，为患者保守医疗秘密。（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。3.文明服务，构建和谐医患关系（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。（3）认真践行医疗服务承诺，加强并善于与患者的交流和沟通，对患者及群众的疑问、咨询耐心解答、解释，自觉接受监督，构建和谐医患关系。（4）正确对待患者及其家属的投诉，耐心做好解释说明，主182、动争取患者及其家属的理解、谅解和配合，避免产生或激化矛盾纠纷。4.遵纪守法，廉洁行医（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。（5）183、不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别及非医学需要终止妊娠。5.因病施治，规范医疗服务行为（1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。（2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施。（3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。6.顾全大局，团结协作，和谐共事（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等医疗活动。（2）正确处理同行、同事间的关系，虚心听取上级及同事、同行的意见建议，互相学习，持续改进，真诚协作，共同进步。7.严谨求实，努力提高专业技术水平（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务，努力学习新知识、新技术184、，提高专业技术水平。（2）增强责任意识，防范医疗事故。四、考评方法与管理医德考评分为自我评价、科室评价、群众评价、单位评价四个步骤。1.自我评价。医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地进行自我评价。2.科室评价。在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室医德考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。3.群众评价。在自我评价和科室评价的基础上，将医务人员的自我评价和科室评价结果在医院门诊、病房等显著位置予以公示，设立举报信箱、举报电话、电子信箱等，征求群众对个人评价及科室评价的意见。参与群众评价的人员范围应包括本机构职工和患者、家属等社会人员。4.单位评价185、。由医院医德考评委员会组织实施，根据自我评价、科室评价和群众评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，填写*医院医务人员医德考评表，作出医德考评结论并填写综合评语。五、考评结果医德考评结果分为考评得分和考评等次两部分。1.考评得分由个人、科室和单位根据*医院医务人员医德考评方案，结合医务人员的实际工作表现进行打分。2.考评等次由个人、科室和单位根据考评得分及群众评价结果确定。考评等次分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考评优秀等次的医务人员应做到：牢固树立全心全意为人民服务的宗旨观念，工作中文明服务，充186、分尊重患者权利，为患者保守医疗秘密，因病施治，服务规范，遵纪守法，廉洁行医，患者、同事评价优秀。医德考评被确定为优秀等次的人数，一般占本单位考评总人数的百分之十至百分之十五。医德考评良好等次的医务人员应做到：树立全心全意为人民服务的宗旨观念，工作中注意文明服务，尊重患者权利，因病施治，服务规范，遵纪守法，廉洁行医，患者、同事评价较高。医德考评一般等次的医务人员应做到：具备全心全意为人民服务的宗旨观念，工作中基本能够做到注意文明服务，尊重患者权利，因病施治，服务比较规范，无违纪违法行为记录，与患者、同事关系较为和谐。3.医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：（1）在医187、疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（2）在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；（3）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；（4）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（5）不认真履行职责，导致发生医疗事故、严重医疗差错及其他责任事故的；（6）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（7）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；（8）其他严重违反职业道德和医学伦理道德及其他违法行为的。4.医德考评的最终结果要在本单位显著位置进行公示。5.医院188、对医务人员进行年度考核、晋职晋级、岗位聘用、评先评优和确定绩效工资时，医德考评应作为一项重要内容。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀等次；医德考评结果为较差的，年度考核等次为不称职或不合格。医德考评结果为较差的医务人员，不得参加本考核年度下一年的职称晋升。6.医师定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。医师定期考核周期内，有一次或一次以上医德考评结果为较差的，认定为定期考核不合格。7.单位评价的得分及确定的评价等次是医务人员医德考评的最终结果。8.每年度医务人员医德考评表作为医德档案存入医务人员的人事档案，同时报送医师执业注册的卫生行政部门。六、监督管理对不按照本办法189、对医务人员的医德进行考评的，对科室主要责任人和有关责任人予以通报批评，造成不良影响的，按医院有关规定处理。医德医风月查制度为切实加强医院医德医风建设，树立行业良好形象，纠正医疗服务中的不正之风，维护广大患者的利益，提高全院医护人员的整体服务水平，特制定本制度。一、充实调整医德医风评价委员会组成人员，成立医德医风查房小组，由分管院领导任组长，分组进行检查，成员包括办公室、工会、团委、投诉与服务中心等科室成员。二、医德医风检查分为定期检查和不定期检查。定期检查为每两周深入科室检查一次，不定期检查每月不少于两次。三、医德医风检查形式为直接检查科室服务情况、召开病陪人座谈会征求意见、发放患者满意度调查190、表、回访出院病人等。四、检查内容包括：科室落实医德医风有关制度情况；检查医德医风档案；医护人员文明服务情况；科室团结协作情况；落实廉洁行医、拒收患者红包、抵制商业贿赂情况；医护人员仪表着装、佩戴胸牌情况。五、对医德医风检查中违反制度的行为，按照我院2005年下发的思想政治工作和医德医风考核标准有关条款进行处理。六、医德医风检查情况由党委办公室负责汇总评分，经医院月查汇报会批准后报财务经济管理处，评分结果与科室和个人绩效工资挂钩。医务人员医德档案填写要求根据国家卫生部医务人员医德规范及实施办法要求，医疗单位应建立职工的医德医风档案。多年来，我院建立了医务人员医德档案，并坚持考核制度。为方便科室填191、写和保存，我院医务人员医德档案改为每科一册，现将填写要求重申如下：一、科室安排专人负责填写医务人员医德档案，妥善保管备查。二、科室医德医风评价部分：由科室医德评价领导小组每季度对本科人员医德医风考评一次，写出小结。三、职工医德医风考核记录填写：职工违反医德规范处罚情况、扣分情况；患者投诉及处理情况；拒收患者红包情况；职工收到患者表扬信和锦旗情况，发生的情况要及时登记。四、填写要及时认真，记录清晰，包括时间、当事人及具体内容等。五、科室填写登记医德医风档案情况作为评定科室医德医风工作质量的重要依据。 团支部工作制度一、端正工作态度，明确岗位职责，经常向党委和上级团组织请示、汇报工作，反映情况，争192、取各方面对共青团工作支持。二、坚持每月月初对上月工作进行总结，月底制定下月工作计划，突出活动重点。三、坚持每月至少召开一次团委或支部书记会议，研究分析、协调督促开展活动情况。四、坚持围绕服务医院中心工作开展活动，提高青年业务技术能力和服务水平。五、利用革命传统节日和重要庆典等，加强对团员青年的政治思想教育。六、注重在工作中发现和培养优秀青年典型，做好优秀青年团员评先推优工作。通过开展向先进典型学习，弘扬正气，激励干劲。七、立足医院，加强与院外有关部门的合作与联系，通过联合开展活动扩大医院的影响。八、做好团费收缴、使用、管理工作，每年向团支部公示一次。医院宣传工作制度为了进一步规范医院宣传工作，193、内聚人心，外塑形象，为医院的发展营造一个良好的舆论氛围。同时，为了充分调动全院职工搞好宣传工作的积极性，根据有关文件和规定的精神，结合我院实际，特制定本制度。第一条宣传工作必须坚持正确的舆论导向，紧紧围绕医院的中心任务展开，通过全面、准确、适度、及时的宣传报道，对内充分发挥凝聚队伍、振奋精神的作用，对外提高医院知名度、增进医患沟通，更好地展示和树立医院良好的社会形象，促各项工作的顺利进行，为实现医院发展战略目标服务。第二条宣传工作范围包括策划与实施对内、对外的宣传报道，信息发布；各类宣传资料的编辑制作，摄影摄像，资料保存；随时了解医院各类相关信息等。第三条凡对外宣传材料均为宣教处统一把关、审核194、。涉及重要宣传内容，须向分管院长、院长及时汇报，经审核签字后方可报道。宣传稿件应做到真实、客观、及时、有效。凡涉及医院保密事项的，不得宣传报道。第四条更好地宣传医院的新风新貌、管理经验和医教研成绩，鼓励各科室大力宣传报道本科室的新技术、新成果、名专家、专业特色等，相关宣传材料需先经科室主要负责人审核签字，经医务处或护理部审核报分管领导签字后，由宣教处负责向有关新闻媒体推荐。第五条新闻媒体记者直接到医院具体科室采访时，被采访科室要及时通知医务处或护理部及宣教处，审核同意后将安排专人陪同记者方可接受采访，各科室不得自行邀请新闻单位采访与医院有关的任何信息。第六条全院职工都有义务撰写宣传稿件，各科室195、负责人及通讯员要及时向宣教处提供线索，积极完成稿件撰写任务。第七条坚持新闻宣传工作可持续发展的方针，宣教处应适当统筹全院新闻资源。发展与新闻媒体及记者长期良好的协作关系，及时了解媒体的报道方针和阶段宣传重点，广开新闻出口渠道。第八条宣教处所有宣传器材的保管分工到人，责任到人。所有器材，不得随便借给任何单位和个人。宣教处内部人员使用器材，须经宣教处领导批准。因公务在宣传器材使用过程中，造成损伤的，修理费由医院承担；因个人借用宣传器材，造成损伤的，修理费由当事人承担，不能修复的，由当事人予以赔偿。在公务拍摄工作中，不能随意满足工作需要以外的拍摄请求，否则，发生费用由当事人自行承担。第九条对违反本制196、度并造成不良后果的科室或个人，将视情节轻重给予警告、通报批评等相应处理。工会活动室管理制度活动室是为丰富我院职工和临床学院学生业余生活而设置的活动场所，供职工、学生学习、娱乐、交流等活动之用，服务对象是全院职工和临床学院学生。为合理利用有限资源，更好的为大家服务，特制定本制度：一、活动室只面向我院职工和临床学院学生开放，禁止一切外来人员入内，职工、学生出入活动室须出示胸牌，经管理人员确认后方可进入。二、活动室由专人负责管理工作，负责活动室公共设施的安全保障工作及秩序维持工作。严格控制活动室的开放和关闭时间，做好相关记录。三、任何使用活动室的科室和个人，在使用当天必须保证活动室的一切物品不丢失、197、不损坏，如有丢失或者损坏，则视具体情况由相应的科室或负责人按购价进行赔偿，不允许将活动室娱乐器材带出活动室。四、凡在活动室进行活动者，须自觉遵守活动规则，讲究文明礼貌，不在室内大声喧哗，注意保持室内卫生，不随地吐痰，不乱丢果皮纸屑，禁止在室内吸烟或进行赌博等违法活动。五、活动人员须按照器材使用规则安全使用，爱护室内各种活动的设施器具，活动后物归原处。六、希望各位职工、学生自觉遵守以上规定，服从工作人员安排、管理。第四章 病案管理病案管理制度一、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。二、凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案科。归档前的病历应按归档病历顺序排列，所在科室应对归档前病历198、进行全面质量检查和评分。三、病案室工作人员前往病房回收病案时，要求专职护士严格填写病案交接单所列项目，并须由病案科人员、专职护士签字备查。如有拖欠病案者，每份扣责任人50元；凡在病房丢失病案者，每份扣发责任人1000元；不能明确责任人由科室承担，丢失重要病案者同时给予相应行政处分。四、病案室按时收回出院病案，整理、装订、核对、编码及上架。五、编目人员根据首页上的诊断、手术名称、结合住院病历，填写相应的ICD10编码，力求准确。六、微机录入人员认真准确地将病案首页和出院卡片相关内容输入计算机中，并熟练操作各项检索系统。七、病案室要严把病历质量。对于首页中一目了然的缺陷和错误，及时电话通知科室前来199、修改。八、负责病案终末质控工作，对病历书写中存在的问题和薄弱环节要严格记录、月底上报医务处，纳入医院管理医疗质量检查内容。九、对病历书写不合格的医师，由病案科、科主任认定后提出名单，按违反病历书写基本规范扣发当月绩效工资。对涉及医疗投诉、事故争议的重要病案书写不合格，按有关规定处理，并承担相应其他责任。十、病案室定期对住院病案进行归档、上架。十一、保持病案整洁有序；做好防火、防潮、防盗、防尘、防虫、防燥工作。十二、严守病案资料保密制度。十三、住院病案原则上永久保存。十四、病案归档后不得出病案科，如有查阅者必须在病案科内完成，并保持病案完好无损。十五、运行病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应200、当由医务处同意、病区指定本科室人员负责携带和保管。十六、病案室根据医疗机构病历管理规定受理患者本人或其代理人复印病历的申请。十七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。十八、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，运行病历应经医务处同意签字后由病区指定人员到病案科办理复印，归档病历病案科应予以协助办理。十九、发生医疗纠纷时，医院相关部门应当在患者或者其代理人在场的情况下共同封存病历，封存的病历可以是复印件。封存的病历由医务处负责保管。二十、凡涉及医疗201、鉴定、晋升职称用病案等，必须借出者，须经分管院长书面批准，用毕及时归还（病案科工作人员催要），不得泄露患者隐私。丢失或损坏者每份扣借阅人10000元。二十一、病案库房非病案室人员不得入内。如归档后病案丢失，扣发病案科库房管理员每份2000元，并给予相应行政处分。二十二、严格按照和实施病历复印工作。由医务处严格把关，病案科见到医务处开具的介绍信后给予相关内容的复印。医疗纠纷病案，须经分管院长批准后，方可提供病案复印件。本制度自下发之日起生效，原病案管理制度等失效。病案复印管理制度病案室负责受理复印病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：一、患者本人或其代理人、死亡202、患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效203、身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。二、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。三、医疗机构可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。四、医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员204、按规定时限完成病历后予以提供。五、医疗机构受理复印病历资料申请后，运行病历应当由医务处同意、病区指定本科室人员负责送至病案科，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。六、对于已复印的病历封面右上角加盖复印专用章。七、患者复印病历资料，应按照规定缴纳工本费。病案借阅规定一、我院医务人员借阅病历必须填写病历借阅申请，经分管院长同意并签字后方可借阅。二、实习生、进修生、研究生借阅病历必须填写病历借阅申请后所在科室主任签字，经分管院长同意并签字后方可借阅。三、凡借阅病历者均应履行借阅手续，在规定的时间内归还，到期不归还或丢失病历者按院内有关规章制度惩处。205、四、使用病案应对病案的完整和安全负责，不得擅自拆钉 修改 转借 涂改 抽换 损坏 遗失 复印等。病案复印窗口工作制度一、为执行卫生部医疗机构病历管理规定，保障病案复印申请人的合法权益，本科复印机仅为病案复印申请人提供病案复印服务，其它复印业务概不接受。二、病案复印申请人必须持有效身份证明，经严格核对、登记、交费后本科方可提供病案复印服务。三、本科复印机由专人负责，非专职人员不得启动复印机。四、认真履行职责，遵守复印程序，服从工作安排，及时、准确、完整地完成病案复印任务。必要时要加班完成。五、保持良好的服务态度，提高工作效率和工作质量，秉公办事，不循私情，不准私自接受复印任务。六、严格保守机密，206、不得泄露病案内容。及时销毁废、重印的病案资料。七、保持复印窗口整洁，严禁在室内乱丢污物。八、经常维护保养机器，若机器发生故障，应及时报告主管人员，由主管人员安排检修。病案室质量管理制度一、质量是建科之本，质量建设是科室建设的基础，全科工作人员要不断强化质量意识，自觉遵守规章制度，严格操作规程，保证病案管理工作的质量和水平。二、定期向全科人员宣传信息管理的重要性，保证信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。三、每个工作组建立相应的病案交接制度，对于不合格病案及欠缺病案要及时查找原因，妥善处理并记录。四、建立、建全质量体系所需的文件、流程及岗位职责，定期进行业务学习。五、病案交接、疾病编码录入207、应二人核对。六、每个工作组要根据全面质量管理体系的原则和工作职责、流程结合工作要求，建立全面管理步骤。七、根据医院管理要求，每日进行工作总结并进行下一步工作安排。第五章 信息管理计算机系统使用管理规定 第一条 宗旨医院网络资源是为医院实现科学管理、提高工作效率而建立，只能用于工作。为规范医院网络管理，确保网络资源高效、安全地用于工作，特制订本规定。第二条 适宜范围本规定涉及的网络范围及计算机系统包括:医院信息管理系统网络(内网)、医院办公及因特网（外网）、在网络或单机运行各信息管理系统及应用程序所使用的计算机、计算机外部设备（如打印机等）、网络设备等。第三条 主管部门网络管理科作为医院网络的设208、计、建设、管理与维护部门，负责对医院网络运行情况进行监督、管理和控制，并对医院网络上的信息进行检查和备案。第四条 管理规定总则员工在被许可使用医院计算机系统时，本条例认为该员工完全接受医院信息中心对其计算机以及其附属设施上做的任何设置和策略限制，并完全接受本管理规定所制定的所有条款内容。一、硬件管理1.为便于信息中心为各计算机用户提供技术服务支持，医院的计算机系统及相关的附属设备（如打印机、扫描仪、网络设备等）的采购、使用、入网、报废等必须经过信息中心审核同意；2.为了有效地管理及应用医院的计算机，信息中心对医院内的所有计算机及其相关设备进行登记注册，其中包含每台机器的型号、使用部门、使用人、209、用途等。未经信息中心允许，任何人不得私自更改计算机配置；严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自使用医院网络上网。3.医院计算机设备的资产管理权分属各个使用部门所有。医院员工不得滥用计算机设备，使用者有义务对自己所使用的计算机设备负责；笔记本等移动设备不得通宵放置在无人、开放的办公环境中；对计算机硬件设备的损坏、丢失、被盗等情况，必须及时通知相关负责人及信息中心。4.医院计算机设备的故障原因由信息中心负责确定，非信息中心人员不得自行拆装、修理或增加计算机硬件设备。5.员工在使用计算机中遇到了非正常使用情况或困难，请通知信息中心人员确定故障原因及维修，并主动说明故障现象，积极配合维修。6.计算机210、设备经信息中心维修人员确定需外出维修的，由信息中心负责联系协议维修公司，维修后由信息中心及使用部门确认，相关维修费用计入相应部门支出。7.医院计算机机房是医院信息系统的神经中枢，非信息中心允许请勿擅自进入。 二、软件管理1.为便于信息中心为各计算机软件用户提供技术服务支持，医院计算机软件的使用、采购、相关技术培训等须经信息中心审核同意。2.医院计算机及其相关应用系统的使用者必须是经过主管部门授权认可的医院工作人员。严禁非医院员工使用医院的计算机及相关资源；未经主管领导或部门许可，任何人不得从计算机和相关的应用系统内获取非公用的相关数据信息。3.所有计算机用户在首次使用计算机系统或医院相关管理软211、件前必须接受相关培训并通过考试取得上岗证书后方可获得使用权限。4.医院内网上的计算机软件统一由信息中心管理、安装，计算机使用者不得私自改动、删除或安装任何软件。 当出现计算机软件出现故障或损坏，应及时通知信息中心并作好记录。5.在不违反4.2.3规则的情况下，医院计算机用户视为完全接受所使用计算机系统内所有软件的授权协议条款的相关内容；如对其中某些软件或某些软件条款有异议，请向有关部门和负责人申请，由信息中心帮助其删除相关软件或取消其使用权限。6.信息中心应建立医院的软件档案库，对医院工作需要的各种软件要及时备份，经常检查更新，保持其可用性。 7.医院计算机用户不得改动所使用计算机系统的相关软212、件设置(尤其是计算机名称、IP地址、浏览器及应用程序相关配置等)；如因工作确需改动的须向主管部门申请批准由信息中心执行。8.任何操作人员不得私自连接或打开数据库直接进行操作。9.对于医院的各管理系统及其他网络应用系统用户，请在使用完系统后及时退出系统。10.因特网用户不要在计算机系统上安装非系统自带的占用大量系统资源的程序，以免降低计算机系统的运行速度和用户的工作效率。11.严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏！禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序！信息中心会不定期检查医院计算机，如发现有游戏则由使用者负责，同时追究部门负责人的责任。三、保密与病毒防213、护1.医院为计算机的使用者开设计算机网络系统登录账号，建议该账号密码至少每个月更新一次；密码本身必须非空，并不要以书面形式记录或表示。所有计算机系统的各类账号由信息中心来统一管理并严格执行管理流程。2.医院各管理系统用户要严格保密自己的账号密码；严禁用户通过任何方式向他人泄露有关计算机账号的相关信息（包括账号ID、密码、账号属性、相关说明等），否则由此产生的一切不良后果均由账号所有者承担；各管理系统用户因工作或其他原因产生人事变动后,请该部门及时通知信息中心修改用户账号的相关信息或停用账号。 3.所有医院员工必须遵守医院与计算机使用相关的管理规定，接受医院信息中心对其计算机做的安全管理设置和操214、作。4.所有敏感的数据或者机密数据必须通过一定的方式进行加密处理；并通过一定的物理安全措施进行备份保密存储。5.所有的计算机在无人使用时，应该处于密码保护状态或者用户账号注销状态；公用计算机必须设定屏幕保护程序，并设置屏保密码，屏保启动时间不大于3分钟。6.每台计算机都必须安装防病毒软件。当出现计算机病毒传染迹象时，应立即上报信息中心进行处理，不得带“毒”继续运行，以防病毒蔓延殃及网络上其他计算机；在信息中心杀毒过程中需要隔离被感染的系统和网络时，各用户应予以积极配合；严禁擅自删除或关闭杀毒防范软件，请确保防病毒软件的正常运行和病毒代码更新工作及时、正常进行，如发现防病毒软件无法更新最新病毒库215、，请及时联系信息中心。严禁故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序！7.所有移动数据存储介质（包括软盘、ZIP磁盘、移动U盘、移动硬盘、光盘等）在使用前，必须对其进行一次计算机病毒的查杀，不允许带毒使用。8.重视数据备份，各计算机用户请及时对自己的数据进行备份，重要数据建议存放在非操作系统盘上，并最好每周对重要数据进行一次硬盘备份。9.同一台计算机若有多个用户使用，各计算机用户请把自己的文件存放到自己的子目录下，自己操作自己的子目录，尽量不要改动他人的资料。10.医院网络里的各种数据及报表应严格控制在医院内部，任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密，不得泄露医院的各类保密信息，对于需要在网上发布的216、必须保证有审批和授权，违者必究！11.需要信息中心提供数据查询或修改时，必须提供经分管领导签批的书面申请。12.谨慎使用计算机系统的文件夹共享功能，请在进行文件夹共享时，清楚所有的操作（相关信息请咨询信息中心）。如果因文件夹共享功能导致数据丢失、数据泄密、非法入侵（包括病毒和黑客行为）等结果，当事人承担所有后果。四、网络管理1.确保我院医疗业务网与互联网完全物理隔离，任何科室、部门人员未经允许不得在两个网络间进行数据传输及拷贝。2.医院医疗业务网为我院基本运行网络，非经允许不得擅自接入，不得使用光驱、软驱、U盘、移动硬盘或挂接其他移动设备，以上现象一经发现将按本规定第5.7条处理。3.对于医院217、内部共享资源放的使用，请各用户主管部门向信息中心提出相应的申请；任何人不得随意访问未经授权的网络资源，不得随意进入他人的主机及其共享文件夹。4.医院计算机用户如发现网络中断或网络系统不可使用，请马上通知信息中心维修。5.计算机及网络设备（包括电源等附加设备）应显著标明其所在位置，任何人未经信息中心许可不得改动医院计算机及网络设备的物理位置（包括电源和连线）；不得以任何形式中止和干扰网络的正常运行（如切断电源供应、阻断电缆等行为）。6.为了保证医院内部计算机安全和网络数据通讯的正常运行，经信息中心许可由专门的人员对所有计算机设备、系统、网络传输进行任何时候的监控。7.任何人不得使用任何手段窃听或218、盗取医院网络上数据、数据流等电子信息。五、OA办公自动化系统管理医院OA系统主要用来实现电子文档的传输，应尽量减少使用OA系统传送*.EXE等可执行类文件。1.为保障OA系统及其网络通讯的速度，系统要求被传输文件的大小控制在300KB以下。2.医院OA系统不得用于与工作无关信息的传输。3.不得利用医院OA系统侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的，或者进行其他恶意攻击。4.医院OA系统不得用作宣传封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪的工具。六、因特网服务管理1.所有员工提出访问因特网申请必须注明工作性质，并由主管部门负责人确认在工作范围之内，报院长审批后交信息中心办理相关手续。只有授219、权用户才能使用医院内部提供的因特网服务，授权用户必须遵守医院有关的管理条例，接受管理员的管理。2.获得因特网访问权限的员工在工作时间必须将因特网服务利用于工作范围之内，否则取消因特网访问权限。不得擅自允许非本院人员使用互联网网络资源。3.为了保障医院因特网线路的通畅，医院禁止员工一次性下载大型文件或频繁下载大量数据，禁止使用BT或者点对点下载工具，信息中心网络管理员拥有对此条例的解释权。4.信息中心将根据网站的内容屏蔽掉部分网站及服务(与工作无关且可能浪费使用者时间，并降低工作效率的网站及网络服务)。严禁浏览、访问色情网站或论坛，尽量避免访问信息不明网站。5.医院员工在使用因特网服务时，医院将220、认为该员工完全接受医院对其在因特网上行为的监控，如对本条款有任何异议，请提出申请取消因特网授权。为保证使用者更有效的利用因特网服务，信息中心会定期对代理服务器日志进行检查分析，将有违规现象的访问记录发送到医院相关管理部门，同时以书面或网络通告方式在院内公布，严重的根据本管理规定或医院其它管理规定作出具体处罚。6.通过网络对外宣传的信息（包括介绍、文章）必须经过相关科室审查同意后方可发布，相关要求参见*院（2002）院字第120号文件。7.所有医院员工必须遵守*医院计算机保密管理暂行规定，不得通过因特网向外泄露医院的任何信息。不得利用医院因特网线路在因特网上进行危害国家安全、泄露国家秘密、侵犯国221、家、社会、集体和公民合法权益的行为。第五条 处罚规定一、对于蓄意破坏网络正常运行、窃取网上秘密信息或故意泄露医院秘密的责任人，扣除3-6个月绩效工资（不低于2000元），停岗培训，取消当年院内一切评奖资格，情节严重者将移交司法机关处理。二、对于在医院网上散布淫秽的、破坏社会秩序的内容或反政治性评论的个人，扣除3-6个月绩效工资（不低于2000元），停岗培训，取消当年院内一切评奖资格，情节严重者将移交司法机关处理。三、对于私自提供各种形式网络服务的责任人，扣除1-3个月绩效工资（不低于1000元），停岗培训。四、对于工作场所玩计算机游戏等与工作无关操作的个人，第一次发现罚款200元，第二次扣除1222、个月绩效工资（不低于500元），并停岗培训。五、对于访问不健康网站或不知名娱乐网站责任人，发现一次扣除200元，造成系统损坏的扣除1个月绩效工资（不低于500元），屡教不改的停止其外网使用权，并扣除3个月绩效工资（不低于1000元）。六、对于不遵守上述管理规定造成感染病毒，并不积极防范和上报的责任人罚款300元；造成病毒反复感染或在网络传播的扣除1个月绩效工资（不低于500元），并停止其网络服务；影响严重的扣除3个月绩效工资（不低于1000元），停止其网络服务，并进行停岗培训。七、对于不遵守上述管理规定，在内网中随意使用存储设备，或修改程序、设备、网络及数据库设置的责任人扣除1个月绩效工资（不223、低于500元），造成严重影响的，取消其使用权限，并扣除2-3个月绩效工资（不低于1000元）。八、对于不遵守本管理规定、且上述具体处罚条款中没有明确规定的违规行为发生时，依据影响程度不同扣除责任人1-3个月绩效工资（不低于1000元）。九、对本管理规定中违规现象的发生负有管理责任的部门负责人扣除1个月绩效工资（不低于1000元）。以上处罚规定适用于所有使用医院内网、外网的计算机用户。内部信息管理系统网络使用管理规定为加强我院内部网络管理，保障医院业务正常运行和系统安全，根据国家计算机及网络管理相关规定，结合我院相关制度，制定以下管理规定，望各科室及计算机操作人员认真学习，严格遵守。第一条：严禁224、在内部网中传播淫秽、色情、有损医院形象的资料和图片。第二条：禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序。第三条：医院局域网内工作用的计算机绝对禁止与院外其他公共网络直接连接，必须实行物理隔离。第四条：未经批准，任何科室部门及个人不得将非医院计算机、笔记本等，擅自接入医院内部网络。科室因业务需要接入HIS网的，需经信息中心统一安装、设置计算机，并进行备案。第五条：任何科室及个人未经网络中心允许不得擅自拆装工作用计算机、私自安装光驱、软驱及自在内网计算机上使用U盘、移动硬盘、光盘、软盘等存储设备。第六条： 不得擅自更改计算机系统设置和网络设置，如：网络IP、计算机名225、称、计算机共享目录、计算机密码、HIS系统配置文件等，如因工作所需确需修改的，须经科室负责人申请，由信息中心审查确认并修改。第七条：不得损坏、移动内部网络设备及综合布线，如遇到系统设施附近施工，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知网络中心，经中心负责人同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业。第八条：各科室内网计算机要明确专人负责，科室负责人对本科室计算机的数量、型号、分布情况、用途做到心中有数，建立严格的使用和管理制度，非本院工作人员禁止操作使用内网计算机。第九条：各科室未经信息中心允许不能擅自安装医院管理系统以外的程序。科主任对内部网络系统226、的信息负有管理责任，在数据及文件的存取、打印、复制、删除等过程中，应严格加强管理，不得擅自拷贝、打印和修改，防止信息泄密。第十条：任何操作人员不得打开数据库直接进行操作，未经许可不得修改程序设置。第十一条：内部网络系统的使用科室和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规章制度。不允许外部数据资料未经审核进入内部网络系统的工作站，在连接允许使用的外部存储设备时必须经过严格杀毒处理。第十二条：所有上机操作人员须参加培训，经考试合格后方可上机操作；操作人员做到一人一口令，不得泄漏以确保数据的安全；操作人员应妥善保管好登陆密码并定期更换，防止用户盗用；操作人员离开工作站时应立即退出信227、息系统软件，以防他人越权操作。第十三条：所有计算机使用人员应严格按照各管理系统的操作规程操作，遇到不熟悉的操作及异常情况应及时向网络中心反映。第十四条：禁止非工作需要在计算机上打印个人资料。 对于违反以上管理规定者，视情节轻重扣除责任人1-3个月绩效工资，情节严重、造成严重影响或不良后果的扣除责任人3-6个月绩效工资，停岗培训，并取消当年院内一切评奖资格，科室负责人管理不到位的负有连带责任。对于触犯相关法律条文者，将移送司法机关。网络中心保密、安全管理暂行规定一、不得利用计算机联网从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动，不得制作、查阅、复制和传播有碍社会治安和不健康的信息。二、上互联网的计算228、机必须与医院内网计算机完全物理隔离，涉密计算机不得上互联网，上互联网的计算机不得处理涉密信息，不得处理工作秘密。三、严格执行安全保密制度，对所提供的信息负责。未经主管领导批准，不得向外提供网络信息、数据和资料，更不能私自修改数据；对有提供信息批示任务工作人员应认真做好工作记录，并对提供的信息质量负责。四、禁止任何人员将工作资料、文档、数据、配置参数等信息擅自以任何形式提供给其它外部人员或随意向外传播。五、涉及到网络安全、数据安全的重要信息、密码、资料、文档等等必须妥善存放。外来工作人员确需要调阅文档、资料或者查询相关数据的，应由相关负责人代为查阅，并只能向其提供与其当前工作内容相关的数据或资料229、。六、重要资料、文档、数据应采取对应的技术手段进行加密、存储和备份。对于加密的数据应保证其可还原性，防止遗失重要数据。七、内网使用的系统、数据库用户名、口令及联网方式、技术、网络系统要严格保密，不得对外提供。八、网络设备必须安装防病毒工具，具有漏洞扫描和入侵防护措施，并进行实时监控，定期检测和杀毒，确保计算机安全、正常运行。九、网络管理员对计算机系统要经常检查，防止系统漏洞或文件丢失。对网络内储存的信息要每天检查，防止涉密文件和其它需要保密的内容进入网络。 十、对重要数据要定期备份，定期复制副本以防止因存储介质损坏造成数据丢失。备份介质可采用光盘、硬盘、U盘和软盘等方式，并妥善保管。十一、发生230、异常现象应立即向分管领导报告，网络管理员必须做出及时处理。需要报案的要保护好现场并立即向当地公安部门报案。信息中心规章制度汇编一、工作人员日常行为准则1、必须注意环境卫生。禁止在机房、办公室内吃食物、抽烟、随地吐痰；对于意外或工作过程中弄污机房地板和其它物品的，必须及时采取措施清理干净，保持机房无尘洁净环境。2、必须注意个人卫生，工作人员仪表、穿着要整齐、谈吐文雅、举止大方。3、设备和办公用品要各归其位，不能随意乱放。4、机房安排专人值日，负责机房的日常整理和行为监督。5、进出机房和办公区必须换鞋，雨具、鞋具等物品要按位摆放整齐。6、注意检查各房间的防晒、防水、防潮，维持机房环境通爽，注意天气231、对机房的影响，下雨天时应及时主动检查和关闭窗户、检查下水通风等设施。7、办公区内不应大声喧哗、注意声音控制、保持安静的工作环境。8、节约用水、用电，下班或工作完成后应注意关灯。二、安全制度1、出入机房和办公区应注意关门。对于有客人进出机房，工作人员应负责该客人的安全防范工作。最后离开机房的人员必须自觉检查和关闭所有机房门窗、锁定防盗装置。应主动拒绝陌生人进出机房。2、工作人员离开工作区域前，应保证工作区域内保存的重要文件、资料、设备、数据处于安全保护状态。如检查并锁上自己工作柜枱、锁定工作电脑、并将桌面重要资料和数据妥善保存等等。3、来人员进入必须有专门的工作人员全面负责其行为安全和登记。4、232、未经主管领导批准，禁止将相关物品和信息外借或透露给其它人员，同时有责任对信息保密。对于遗失、泄露信息的情况要即时上报，并积极主动采取措施保证安全。5、机房管理人员对机房安全制度上的漏洞和不完善的地方有责任及时提出改善建议。6、禁止带领与工作无关的人员进出机房。7、绝不允许与工作无关的人员直接或间接操纵机房任何设备。8、出现盗窃、破门、火警、水浸、110报警等严重事件时，工作人员有义务以最快的速度和最短的时间到达现场，协助处理相关的事件。三、用电安全制度1、工作人员应学习常规的用电安全操作和知识，了解机房内部的供电、用电设施的操作规程。2、工作人员应经常实习、掌握机房用电应急处理步骤、措施和要领233、。3、机房应安排有专业资质的人员定期检查供电、用电设备、设施。4、不得乱拉乱接电线，应选用安全、有保证的供电、用电器材。5、在真正接通设备电源之前必须先检查线路、接头是否安全连接以及设备是否已经就绪、人员是否已经具备安全保护。6、严禁随意对设备断电、更改设备供电线路，严禁随意串接、并接、搭接各种供电线路。7、如发现用电安全隐患，应即时采取措施解决，不能解决的必须及时向相关负责人员提出解决。8、工作人员对个人用电安全负责。外来人员需要用电的，必须得到机房管理人员允许，并使用安全和对机房设备影响最少的供电方式。9、工作人员需要离开当前用电工作环境，应检查并保证工作环境的用电安全。10、最后离开机房234、的工作人员，应检查所有用电设备，应关闭长时间带电运作可能会产生严重后果的用电设备。11、禁止在无人看管下在机房中使用高温、炽热、产生火花的用电设备。12、在使用功率超过特定瓦数的用电设备前，必须得到上级主管批准，并在保证线路保险的基础上使用。13、在危险性高的位置应张贴相应的安全操作方法、警示以及指引，实际操作时应严格执行。14、在外部供电系统停电时，机房工作人员应全力配合完成停电应急工作。15、应注意节约用电。四、消防安全制度1、机房工作人员应熟悉机房内部消防安全操作和规则，了解消防设备操作原理、掌握消防应急处理步骤、措施和要领。2、任何人不能随意更改消防系统工作状态、设备位置。需要变更消防235、系统工作状态和设备位置的，必须取得主管领导批准。工作人员更应保护消防设备不被破坏。3、应定期进行消防演习、消防常识培训、消防设备使用培训。4、如发现消防安全隐患，应即时采取措施解决，不能解决的应及时向相关负责人员提出解决。5、应严格遵守张贴于相应位置的操作和安全警示及指引。6、最后离开的机房工作人员，应检查消防设备的工作状态，关闭将会带来消防隐患的设备，采取措施保证无人状态下的消防安全。五、硬件设备安全使用制度1、机房人员必须熟知机房内设备的基本安全操作和规则。2、应定期检查、整理硬件物理连接线路，定期检查硬件运作状态（如设备指示灯、仪表），定期调阅硬件运作自检报告，从而及时了解硬件运作状态。236、3、禁止随意搬动设备、随意在设备上进行安装、拆卸硬件、或随意更改设备连线、禁止随意进行硬件复位。4、禁止在服务器上进行试验性质的配置操作，需要对服务器进行配置，应在其它可进行试验的机器上调试通过并确认可行后，才能对服务器进行准确的配置。5、对会影响到全局的硬件设备的更改、调试等操作应预先发布通知，并且应有充分的时间、方案、人员准备，才能进行硬件设备的更改。6、对重大设备配置的更改，必须首先形成方案文件，经过讨论确认可行后，由具备资格的技术人员进行更改和调整，并应做好详细的更改和操作记录。对设备的更改、升级、配置等操作之前，应对更改、升级、配置所带来的负面后果做好充分的准备，必要时需要先准备好后237、备配件和应急措施。7、不允许任何人在服务器、交换设备等核心设备上进行与工作范围无关的任何操作。未经上级允许，更不允许他人操作机房内部的设备，对于核心服务器和设备的调整配置，更需要小组人员的共同同意后才能进行。8、要注意和落实硬件设备的维护保养措施。七、软件安全使用制度 1、必须定期检查软件的运行状况、定期调阅软件运行日志记录，进行数据和软件日志备份。2、禁止在服务器上进行试验性质的软件调试，禁止在服务器随意安装软件。需要对服务器进行配置，必须在其它可进行试验的机器上调试通过并确认可行后，才能对服务器进行准确的配置。3、对会影响到全局的软件更改、调试等操作应先发布通知，并且应有充分的时间、方案、238、人员准备，才能进行软件配置的更改。4、对重大软件配置的更改，应先形成方案文件，经过讨论确认可行后，由具备资格的技术人员进行更改，并应做好详细的更改和操作记录。对软件的更改、升级、配置等操作之前，应对更改、升级、配置所带来的负面后果做好充分的准备，必要时需要先备份原有软件系统和落实好应急措施。5、不允许任何人员在服务器等核心设备上进行与工作范围无关的软件调试和操作。未经上级允许，不允许带领、指示他人进入机房、对网络及软件环境进行更改和操作。6、应严格遵守张贴于相应位置的安全操作、警示以及安全指引。八、资料、文档和数据安全制度1、资料、文档、数据等必须有效组织、整理和归档备案。2、禁止任何人员将工239、作资料、文档、数据、配置参数等信息擅自以任何形式提供给其它无关人员或向外随意传播。3、对于牵涉到网络安全、数据安全的重要信息、密码、资料、文档等等必须妥善存放。外来工作人员的确需要翻阅文档、资料或者查询相关数据的，应由机房相关负责人代为查阅，并只能向其提供与其当前工作内容相关的数据或资料。4、重要资料、文档、数据应采取对应的技术手段进行加密、存储和备份。对于加密的数据应保证其可还原性，防止遗失重要数据。九、财产登记和保护制度1、机房的日常物品、设备、消耗品等必须有清晰的数量、型号登记记录，对于公共使用的物品和重要设备，必须建立一套较为完善的借取和归还制度进行管理。2、工作人员应有义务安全和小心240、使用机房的任何设备、仪器等物品，在使用完毕后，应将物品归还并存放于原处，不应随意摆放。3、对于使用过程中损坏、消耗、遗失的物品应汇报登记，并对责任人追究相关责任。4、未经主管领导同意，不允许向他人外借或提供机房设备和物品。十、团队精神和相互协作1、工作人员应树立团队协作精神。2、任何将要发生的给其他人员工作和安排产生影响的事情，或需要与其他工作人员互相协调的事情，应先提出和协调一致，禁止个人独断独行的作风。3、工作分工要明确，责任要到位、工作计划要清晰，工作总结要具体。4、所有人员有义务服从工作安排，并有义务对工作安排提出更加合理化建议和意见。5、营造民主协作的工作环境，任何人员有权利和义务组241、织、联络其他同志、主管领导等展开讨论、开展会议、及时反映问题、做到相互沟通、协同工作。信息中心机房管理制度 为科学有效地管理机房，促进信息系统安全的应用、高效运行，特制定本规章制度，请遵照执行。 一、日常管理 1.严禁非信息中心工作人员进入机房，特殊情况需经信息中心主任或分管副主任批准，并登记后方可进入。2.所有进入机房的人员，必须更换专用拖鞋或使用鞋套。3.进入机房人员应遵守机房管理制度，不得携带任何易燃、易爆、腐蚀性、强电磁、辐射性、流体物质等对设备正常运行构成威胁及其它与机房工作无关的物品。4.机房内严禁吸烟、喝水、吃食物、嬉戏和进行剧烈运动，保持机房安静。5.每天对机房环境进行清洁，以242、保持机房整洁。6.每天由专人依据“机房检查制度”检查机房(包括网络设备、服务器、温度、湿度、空调、UPS等)，并认真、如实、详细填写机房检查登记表，以备后查。二、操作管理1.非机房管理人员未经许可不得擅自上机操作和对运行设备及各种配置进行更改。2.路由器、交换机和服务器以及通信设备是网络的关键设备，须放置计算机机房内，不得自行配置或更换，更不能挪作它用。 3.建立机房运行登记制度，对本地局域网络、广域网的运行，建立档案。未发生故障或故障隐患时当班人员不可对中继、光纤、网线及各种设备进行任何调试，对所发生的故障、处理过程和结果等做好详细登记。 4.机房管理人员负责保管计算机及其相关设备的驱动程序243、保修卡及重要随机文件。 三、安全管理 1.机房管理人员及各信息系统负责人员应做好安全工作，各系统数据库、服务器、网络设备的各种帐号应严格保密。做好各信息系统及服务器操作系统的补丁修正工作。 2.机房管理人员应有较强的病毒防范意识，定期进行病毒检测，发现病毒立即处理并通知管理部门或专职人员。 3.采用国家许可的正版防病毒软件并及时更新软件版本。 4.未经信息中心主任或分管副主任许可，工作人员不得在服务器上安装新软件，若确为需要安装，安装前应进行病毒例行检测。 5.经远程通信传送的程序或数据，必须经过检测确认无病毒后方可使用。四、保密管理1.根据数据的保密规定和用途，确定使用人员的存取权限、存取244、方式和审批手续。 2.对数据实施严格的安全与保密管理，防止系统数据的非法生成、变更、泄露、丢失及破坏。3.当班人员应在数据库的系统认证、系统授权、系统完整性、补丁和修正程序方面实时修改。4.为确保数据的安全保密，对各业务单位、业务部门送交的数据及处理后的数据都必须按有关规定履行交接登记手续。5.制定业务数据的更改审批制度，未经批准不得随意更改业务数据。 五、备份管理1.定期制作数据的备份并异地存放，确保系统一旦发生故障时能够快速恢复，备份数据不得更改。2.业务数据必须定期、完整、真实、准确地转储到不可更改的介质上，并要求集中和异地保存，保存期限至少2年。 3.备份的数据必须指定专人负责保管，由245、管理人员按规定的方法同数据保管员进行数据的交接。交接后的备份数据应在指定的数据保管室或指定的场所保管。 4.备份数据资料保管地点应有防火、防热、防潮、防尘、防磁、防盗设施。医院统计规章制度一、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务；二、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告及信息发送；三、信息服务：定期为领导和业务部门提供统计数据和统计资料的查询服务。四、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造、篡改，确保统计资料的准确性、及时性。统计信息安全制度一、统计人员246、要严格遵守中华人民共和国统计法，按照统计法要求，确保数据准确、真实、保证统计资料完整与安全。二、统计人员要严格按照医院统计流程进行数据的收集、整理、报表、分析及信息上报，确保各环节信息安全。三、信息查阅：严格按照医院要求提供给本院职能部门负责人需要的信息和检测数据，及业务科室负责人本科室工作量；外单位查阅统计资料要严格按照医院对外接待流程，经院办及分管领导同意签字后方可办理，否则不予办理。四、信息保管：统计人员要加强对统计资料的管理，做到定期清查盘点，以防失泄密。对需要销毁的统计资料，必须登记造册，报经领导批准后方可销毁。销毁要到指定地点，并有专人负责监督。五、因玩忽职守造成统计资料丢失或泄密247、者，经造成或者可能造成不良影响和损失的，视情节轻重按照医院规定处理，依据医院有关规定，当事人承担相应责任。第六章 医保、新农合管理医保、新农合办公室工作制度一、认真学习、贯彻、执行医保新农合各项政策及规定,保证医保新农合工作在我院正常开展实施。二、建立健全各项规章制度，根据医保新农合政策及工作运行情况，及时修订，改进工作。三、严格执行财务制度，及时催要垫付金。四、严格执行操作程序，及时上传医保新农合明细数据，杜绝差错失误。五、严格执行院规院纪，禁止非工作内容上网、玩游戏，保持网络畅通。六、对待每位参保人员都应一视同仁，不徇私情，弄虚作假，严格按医保新农合政策办理有关手续。七、仪表端庄，文明礼貌248、，作风正派，慎言守密，公正廉洁，不徇私情，不谋私利，忠于职守，实事求是，不弄虚作假。八、做到廉洁奉公、遵纪守法、敬业爱岗、团结协作。九、加强医保新农合知识的培训和自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。十、科室工作人员要互通情报，协调工作，及时向领导汇报工作进展和完成情况。十一、及时、准确学习掌握医保新农合文件精神，落实到各临床科室，并监督检查临床科室的落实情况。十二、做好院内外有关医保新农合工作的文件、资料的收集与整理、归档工作。十三、每天要有交接班，每周召开科周会，每月召开科务会，传达上级文件及领导指示，解决存在的问题，安排下一步工作。 第七章 医政工作管理医务科工作制度一、树立为领导服249、务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的执行情况，尤其危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。三、每年定期组织医务人员理论、技能操作培训考核。四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗质量管理委员会会议。六、每周一下午向分管院长汇报上周250、医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。七、每日召开二次科务会，计划总结当日工作，商议工作安排，讨论存在问题，形成意见及决定。八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。医疗质量管理制度一、质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2医疗251、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。3临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。4各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医252、疗质量和医疗安全的核心制度：1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、技术准入制度等。2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，253、将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规及临床路径指导对患者诊疗工作，规范对患者诊疗行为。九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医务科会议制度一、科务会：由主任主持，每日二次，每日早晨上班前、下班后，254、十分钟内为科务会时间。总结评点前一天、当天或前一周（一般周一时）的出勤和工作情况；汇报昨天、当天（上一天、周）工作任务完成情况；工作优劣的点评；评点需要大家注意和改进的具体方面；通报、安排当日医院重大的工作和活动，对当天工作、活动及要求作出安排和说明，将任务细化、责任到人，明确工作纪律和工作要求；进行医院制度的宣导和教育；让职工分享工作经验、体会与感悟；进行简要的工作技能培训；贯彻医院最新工作指示。二、科周会：由主任主持，全员参加。每周一晚下班后，传达院周会精神、科主任例会精神及各种医院发文、制度。三、科主任例会：由副院长主持，医务处、科正（副）主任，传达上级指示，研究、安排工作，交流医疗医技255、管理，通报医疗质量安全存在的问题。四、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。首诊负责制实施细则一、急、危、重患者的处理1凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须认真负责地进行诊治或抢救。自己不能胜任抢救处理时应及时请上级医师或科主任会诊及处理。需住院时由首诊医师组织收入病房，交给住院部接诊医师。对不属于本专业诊治范围的急、危、重患者要在问诊、查体、相关检查或相关处理后在病历本上做好记录，并注明“请科诊治”字样，首诊医师亲自邀请相关科室医务人员前来会诊，首诊医师应首先对患者进行一般抢救256、，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，落实接诊后首诊诊治过程方可结束。急诊会诊的有关规定见会诊制度实施细则。2.属于两个科室以上多种疾病的急、危、重患者，首诊科室医师应进行认真负责的诊治，并根据病情需要请相关科室医师会诊。视患者病情判断患者归属。凡急、危、重患者，首诊医师不得片面强调诊疗范围而拒诊，或因有他科疾病而推诿，病房不得借故拒收。二、慢诊患者的处理1.慢诊患者来院就诊时，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治。不能明确的诊断及治疗应请本科上级医师会诊。2.慢诊患者来院就诊时，接诊医师如根据此次就诊的病情判定患者挂号科室不正确时，并且患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室就257、诊。3.慢诊患者经问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室会诊。如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。三、边缘科室性疾病的处理无论急、危、重患者，还是慢性病患者，如经相关科室会诊，对患者诊治不清或难以判断，导致收住院有问题时，首诊医师不能推诿患者，应及时请示上级医师出面解决，或由门诊部决定归属。四、住院患者需转科治疗的处理住院患者需转科治疗的，须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向接诊医师交待有关情况。临床医师值班、交接班制度实施细则一、所有设有病房的临床科室每258、天24小时(包括休息日即周六、周日、节假日)设有白班值班医师和夜班值班医师。每班的医师至少分2级即经治医师和主治医师或主治医师以上医师（又称听班医师）。二、无论是白班或夜班的听班医师，必须是主治医师或主治医师以上医师。经治医师、研究生、进修生不负责听班、出急诊或科间会诊。三、白班听班医师负责科内听班，并负责院内其它科室的会诊。各医疗组的主治医师或主治医师以上医师如手术、出门诊、其它医疗工作或上、下夜班不在科内，其患者病情变化的处置由其组的经治医师或值白班的经治医师请示白班的听班医师。四、夜班值班，接班医师按时到达科室，如因故迟到，应提前30分钟打电话通知交班医师，接班医师未到，交班医师不得离岗259、。五、值白班的医师或正常班工作的医师下班前须将危重患者的病情变化和处理情况记录于病程记录，并将重症患者病情及需要接班医师的注意事项简要记入交班本。交接班医师当面交接班，危重患者和术后患者要床前交接。六、夜班医师接班后，听班医师带领下级医师巡视病房，了解全部患者的病情，对危重患者做必要的临时处置。七、夜班经治医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理。对急诊入院患者应进行及时接诊、检查、书写住院病历，并给予及时的医疗处置。值班的经治医师遇到疑难问题时，应及时请示值班的听班医师。辅助值班的经治医师如无执业医师注册证，一切医疗行为均应在听班医师的亲自指导下完成，不得独立执业。八、晨间交班，值班医师260、将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查的结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）医师对患者的病情变化及处置不但要记录在交班本上，还必须记入病程记录。三级医生查房制度实施细则一、经治医师查房1查房目的：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医261、师交待清楚。2每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。3对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。 4休息日经治医师必须做晨间巡视性查房5夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。6将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。二、主治医师查房1查房目的：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等262、予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。2新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。3主治医师每周至少带医疗组查房2次。4休息日主治医师必须做巡视性查房5查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。6查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。三、副主任医师/主任医师查房1查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学263、工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。2对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。3查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。4查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。5查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医264、师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。四、科主任查房1科主任行政管理性查房，每周1次。2应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。3主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。（详见会诊实施细则） 会诊制度实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则（一）门诊会诊细则1首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；（2）首诊为主治医师以上医师，经265、问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。2会诊前，首诊医师应做好以下工作（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；（2）必要的辅助检查；（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。3会诊医师应做好以下工作：（1）详细询问病史，认真查体，提266、必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4门诊多科会诊（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。（二）急诊科会诊细则1急诊病人出267、现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。2首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。（4）视当时病人268、的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：1）病情较轻的可留急诊用药观察；2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题1）不能确定诊断；2）会诊后经过用药及处置269、，患者病情未见好转二、病房会诊细则（一）科内会诊细则1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。2会诊病例的提出：（1）医疗组长或主治医师以上医师提出；（2）医疗组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）医疗组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。3会诊前准备：（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病270、历中；（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。4会诊中（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保护患者的隐私；（4）会诊讨论由查房者主持，采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他医疗组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提271、出进一步检查项目和治疗处置方案；（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。5会诊后（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。（二）科间会诊细则1会诊的提出：（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；（2）272、主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；2）患者病情较轻，生命体征平稳。（4）急会诊的条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助。2会诊前准备（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。3会诊到达时限（1）普通会诊：当班完成，不超过8小时；（2）急会诊：由当班会诊医师执行，自接到急273、会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4对会诊医师的要求（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责。5会诊中（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。6会诊后经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检274、查或治疗应征得知情同意后方可进行。（三）全院会诊细则1会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务处；会诊申请单内容包括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字或盖章。（3）医务处负责通知相关会诊医师。2会诊前准备（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；3会诊中（1）医务处长或处长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来275、会诊，需立即落实，更改会诊医师；（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）科室主任总结发言。4会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。（四）院际会诊细则1会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；（2）患者存276、在本院未开设的学科范围的疾病；（3）患者所在科室填写院外专家会诊申请单，经科主任同意，报医务处及分管院长；（4）医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务处（部）电话联系，发出邀请，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。2会诊前准备（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像资料收集齐全。3会诊进行（1）医务处长或处长委托人协调并落实会诊人员；（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师以上医师或医疗组长做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会277、诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；（6）管床医师做好会诊记录；4会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查、治疗或更改治疗方案。病历讨论制度实施细则 一、病例讨论的内容（一）急危重症病例讨论.急症病例：一方面是指病情紧急，具有突发性、紧迫性，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及生命或造成重大影响或278、损失。.病危病例：指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。.重症病例：指病情严重，如不正确及时干预就会进行性加重，出现危及生命情况。.疑难病例：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷。（二）术前病例讨论：指本专业二级以上或有疑难及新开展的手术讨论。（三）病理病例讨论：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例的讨论。（四）出院病例讨论：入院后不同转归的出院病例的讨论。（五）死亡病例讨论：入院后死亡的病例讨论。二、病例讨论的形式.科内病例讨论：符合条件通过科内讨论可以解决问题的病例。主持人应是科主任、专业组长279、或副主任医师以上职称人员，根据病情组织医疗组或全科人员参加。术前病例讨论可邀请麻醉师和手术护士参加。.二级学科病例讨论：符合条件通过二级学科讨论可以解决问题的病例。主持人应是二级学科大科主任，根据病情组织二级各学科或相关科室人员参加。.多科病例讨论：符合条件涉及多专业病变，通过多科讨论可以解决问题的病例。由本科室主任提出申请及邀请参加科室人员名单报医务处批准并通知，主持人为分管院长或医务处长或大科主任或本科室主任，本科室全体人员及相关科室业务骨干参加。.全院病例讨论：符合条件通过全院讨论可以解决问题的病例。主持人为院长、分管院长或医务处长，根据情况组织各专业业务骨干或全体医疗医技护理人员参加。280、三、病例讨论的时限1.急危重病例讨论：即时进行讨论，尤其诊断处理困难或有纠纷倾向时立即组织讨论。2.疑难病例讨论：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳的病例，即时进行讨论。3.手术病例讨论：应在术前3天内讨论。4.自动出院及死亡病例讨论：死亡病例应在死亡3天内讨论。如涉及意外死亡或有争议（含纠纷），应即行讨论。5.病理病例讨论：应在病理出来后3天内讨论。6.出院病例讨论：每周组织1次，对该期间出院的病历依次进行审查，急危重症及疑难病例讨论率为100。四、病例讨论的实施.病例讨论的提出和安排：凡符合讨论条件病例由主治医师或科主任或专业组长提出，主持人安排时间、地点，通知有关人员。.讨论病例的准备281、：由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像资料。病历摘要格式及项目：文头：某某某病例摘要；第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往病史、现病史、入院体检、入院辅助检查、初步诊断；第三项：记录入院后诊疗经过；第四项：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。第四项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员手中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。3.病例讨论程序及内容：主持人简要介绍所要讨论病例和参加人员；所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历；按照所在科室、相关科室、其它科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人282、要求发言；主持人对讨论意见进行总结。五、病例讨论记录.原始记录：所在科室、医务处记录、备案。.病历存档：所在科分管医师或主治医师整理，病历存档。.记录格式：文头：某某某病例讨论；记录讨论时间：年 月日时分；记录讨论所在地点；记录参加人员（包括职称、职务）；主持人：某某某医师；顺序记录各个发言；记录主持人总结发言；记录记录者签名。六、病例讨论结果落实.所在科室按照讨论结果由科主任负责落实，落实结果要及时反馈到医务处。.医务处对落实情况负责追踪，并及时向上级领导汇报。查对制度实施细则一、为提高医疗技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。 二、查对制283、度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。 三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。 四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 五、粘贴各种化验单及报告单284、时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。 六、临床科室查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。 2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。 3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。 5、抢救时，对285、口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。 6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 8、输血 护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。 输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。 做好“三查十对一注意”： “三查”：血的有效期、286、质量输血装置是否完好。 “十对”：受血者的姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者的姓名、编号、血型、血型交配实验结果、采血日期、有效期。 “一注意”：注意输血后反应。9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。 七、手术室查对制度 1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药及所带的病历资料。2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径287、。3、手术切皮前，实行“暂停”，由手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。6、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。7、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。8、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。9、各种注射完毕288、后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。八、有关科室查对制度1、检验科查对制度采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。 经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 检验后，复核结果。 发报告，查对科别、病房。 检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 2、病理科查对制度 收集标本时，查对单位、住院号、289、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 3、放射线科查对制度 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 4、理疗科及针灸室查对制度 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 5、功能检查室290、（心电图、超声波等） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。 6、药房查对制度 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 发药时，实行“四查、一交代”： 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期； 查对姓名年龄； 交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品291、的名称、用法及用量。 药剂人员必须认真负责。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。 院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。沟通制度实施细则一、医患沟通（一）、医患沟通的要求 1.医护人员要有诚信，对患者或家属要尊重，具有同情心和耐心。 2.医护人员要有敬业精神，学会换位思考。 3.在医患之间构筑双向交流通畅的桥梁。（二）、医患沟通的形式1.门诊沟通门诊医师在接诊患者时，应详细全面询问了解患者的现病史、规范体格检查、辅助检查等，根据以上资料对疾病作292、出初步诊断，提出门诊治疗意见，符合入院指征者收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解，必要时应将沟通内容简要记录在门诊病历，拒绝诊疗措施者应请患者或家属在门诊病历上签字。2.入院时沟通病房接诊医师应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行全面沟通。沟通内容包括病因、解剖、生理、病理、病理生理、病程演变过程、药理、检查诊断方法、预后，大概费用等。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。3.入院3天内沟通医护人员在患者入院3293、天内必须与患者进行正式全面沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、下一步诊治方案及替代治疗方案等，同时耐心详细回答患者提出的有关问题。4.住院期间沟通（1） 主动及时沟通；（2） 患者病情变化时的随时沟通；（3） 有创检查及有风险处置前的沟通；（4） 特殊检查前沟通；（5） 变更诊治方案时的沟通；（6） 贵重药品使用前的沟通；（7） 发生欠费且影响患者治疗时的沟通；（8） 急、危、重症患者随疾病的转归应及时沟通；（9） 术前沟通：包括术前诊断、诊断的依据、手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症、手术费用等情况，并明确告之手术风险的程度及其后果及术中病情294、变化的预防措施、注意事项；听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题。（10） 术中改变术式沟通：术者要及时准确地将术中诊断、改变术式的依据、手术常见并发症、费用、手术风险等与术前沟通有变化的情况，向患者及家属沟通，听取患者及家属的意见和选择，取得患者及家属的理解和配合。（11） 麻醉前沟通（麻醉师进行）：拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施及注意事项；术中因病情需要变更麻醉方式时，麻醉师要及时准确地将改变麻醉方式的依据、麻醉风险等与麻醉前沟通不一致的情况，向患者及家属沟通，同时应征得患者本人及家属的同意。（12） 输血前沟通：对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应证及必要性以及可能295、发生的并发症；（13） 医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通等。5.出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（三）、医患沟通的内容1.诊疗方案的沟通（1）现病史、既往史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案及替代医疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2.诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良296、反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。 医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢，介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。3.机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（四）、沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反297、应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况与患方进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.首次沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护示教室或办公室。2.分级沟通沟通时要注意沟通的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经298、发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗组（组长、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通，签定医疗知情协议书。3.集中沟通对带有共性的常见病、多发病299、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护示教室或办公室。4.出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。（五）、医患沟通的方法1.沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程300、中，如发现可能出现问题苗头的患者，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊301、断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。（6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2.沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家302、属的社会心理状况。（3）三个注意：注意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；注意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（六）、沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通情况记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每303、一份病历中必须有3次以上有实质内容的沟通记录。（七）、评价1. 医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立做为质控点。2. 因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按违反医疗质量控制办法及相关规定从重处理。二、医护沟通（一）、新入院患者的医护沟通。患者住院进入病区后，由值班护士接待，在10分钟内把新住院患者信息转告床位医生，床位医生马上进行诊治; 危重患者入院时，接诊医师应提前通知所住病区护士长或值班护士做好接诊准备，接诊医师陪同前往病区与值班护士、医师进行病情及处理情况交接。（二）、抢救患者医护沟通。常规情况下护士不执行医生口头医嘱。紧急抢救危重患者时，医生304、应大声作口头简短医嘱，护士必须大声复述，双方确认无误后方可执行，并保留抢救用品，事后由医护双方进行核查，确认口头医嘱的药名、剂量、用法及各项紧急处置的内容、时间，完善医嘱记录。（三）、危急值报告医护沟通。检验人员发现患者的检验的危急值后，必须紧急电话通知责任医师或责任护士，双方复述确认后登记在危急值报告登记本上；若接听者为责任护士，应当立即告知责任医生，医师在获得信息后要迅速给予患者有效的干预措施。（四）、早中晚交接班医护沟通。急危重症患者、新入院者及当天手术患者，早晨医护集体沟通交接班，危重患者床头交接班；中午值班医生休息前应与值班护士进行病情沟通；小夜班医护共同巡视病房，沟通病情后，医生方305、可休息。 （五）、手术患者沟通。1、术前医护共同进行术前讨论，沟通患者围手术期管理重点及注意事项。2、急诊手术患者，医护要进行术前准备情况的沟通，尤其是禁食时间的确认。3、护理人员在术前准备中发现的异常情况，要及时同手术医生沟通并记录，手术医生要及时进行处理或决策。（六）、医护交流会。科主任定期组织医护交流会议，交流汇总医护各自存在的问题、建议，及早发现不良事件的隐患，保持医疗护理质量持续改进。（七）、医务处、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员，每次扣科室质量分5分；由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。处方制度实施细则一、医师处方权，由科主任提出意见，经医务处考306、核、审查，报业务院长批准，医务处办理发放处方权，并将字样留于药剂科、医务处。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作年以上的医师，经院长批准，可授予麻醉药处方权。 四、明确各科、各位医师处方权限，不得开越级处方。 五、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师必须签名。划价、调配、发药必须签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝调307、配，情节严重应报告院长、业务副院长或医务处检查处理。六、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 七、医师不得为自己及直系亲属开处方。八、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。 九、处方由药学人员严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权医师的处方或不合格的处方应拒绝发药并予登记。 十、门诊部及药剂科每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方及伪造处方应及时汇报医务处及分管院长解决。 十一、处方一般用钢笔或水性笔书写，使用蓝黑或碳素墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改，医师必须在涂改处签字。 十二、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典、药品说明书及卫生部颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签字方可调配。 十三、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以