1、医院医疗质量、护理管理及医师核心制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录一、医院医疗质量管理制度1、首诊医师负责制2、首问首办责任制度3、三级医师负责制度4、医师交接班制度5、三级医师查房制度6、疑难病倒讨论制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、重危患者抢救制度10、会诊制度11、查对制度 12、医嘱制度13、医疗质量责任追究制度14、转院转诊制度二、医师核心制度1、首诊负责制2、疑难、危重病例讨论制度3、死亡病例讨论制度4、查房制度5、会诊制度6、危重病人抢救制度7、交接班制度8、转科、转院管理制度9、三2、级医师负责制度三、急诊科制度1、急诊科工作制度2、急诊抢救室工作制度3、急诊观察室工作制度4、门、急诊首诊负责制5、急诊就诊制度6、急诊科患者入院护送制度7、急诊科值班工作制度。8、急诊科重危患者抢救制度9、急诊科重危、疑难、死亡病例讨论制度10、急诊科留观病历书写制度11、急诊科、危重病交接班制度12、急诊科病历书写要求13、院内急救接诊、诊疗管理制度14、急诊科设施配置及管理制度15、急诊患者接待管理制度16、急诊科主任职责17、争论科副主任医师岗位职责18、急诊科主治医师职责19、急诊科值班医师岗位职责20、急诊科出诊医师职责21、传染病预检分诊制度四、院前急救制度1、院前急救管理制度23、救护车管理制度3、救护车使用规定4、交通事故急救管理制度5、灾害事故急救管理制度6、急救和突发灾害救治应急方案五、医院急诊抢救预案六、医院院前急救预案七、护理核心制度及岗位职责（一）护理核心制度1、护理质量管理制度2、病房管理制度3、抢救工作制度4、分级护理制度5、护理交接班制度6、查对制度7、给药安全管理制度8、护理查房制度9、患者健康教育制度10、护理会诊制度11、护理安全管理制度12、护理差错事故登记报告制度13、手术前后患者访视制度（二）各级岗位职责1、科护士长岗位职责2、病房护士长岗位职责3、门诊护士长岗位职责4、主任护师工作职责5、主管护师工作职责6、护师工作职责7、护士岗位职责4、8、助理护士岗位职责9、见习护士岗位职责八、评审标准第一章 医院医疗质量管理制度一、首诊医师负责制（一）、门诊首诊对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。（二）、急诊首诊负责制1、一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行。2、垂危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师会诊，会诊医师不得以任何理由拒绝，并按会诊时间要求迅速到位，在会诊医师未到达前，首次医5、师不得以任何理由拒绝实施抢救措施。3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科、分管院长或院长，以便立调各有关科室的有关人员。当调集人员到达后，以其中职称高者（尤其是同时行政职务最高者）负责组织抢救。二、首问首办责任制度（2009年10月）为使我院“病人第一、服务第一、质量第一”的宗旨落到实处，增强每位职工的参与意识和工作责任感，根据上级部门的统一要求，结合我院实际情况，现将巩固深化首问首诊责任制和实行责任追究的有关事项通知如下：（一）目的和意义巩固深化首问首诊责任制，是建立高效、廉洁、务实工作作风的重要环节，是“坚持群众第一、基层第一和优质服务”竞6、赛活动的重要内容，是服务群众、服务基层、服务经济建设的客观要求。实行责任追究，是对违反首问首诊制、违反政治纪律、组织纪律、工作纪律的行为，追究责任人的责任，实施相应的处罚。（二）内容和要求1、首问首诊登记制度。各科室要设立首问首诊登记本。首问首诊登记本按统一要求记录询问人姓名、单位或住址、联系方法、询问事由、被问责任人姓名、办理结果或衔接情况等，记录要准确、完善。院党办将不定期进行抽查，抽查情况将纳入考核内容。2、首问首诊接待制度。对群众的来信来访和病人的就诊，都必须热情接待，态度要诚恳，处理要及时，切忌生、冷、硬、差，由此而引发矛盾激化，造成不良后果者，要追究当事人责任。对群众的来信来访、投7、诉、举报仍按原来的要求实行分类归口管理。属于医德医风、违规违纪方面的归口党办处理；属于医疗纠纷和医疗事故的归口医务科、护理部处理；属于科研教学方面的归口科教科管理；属于医疗收费方面的归口财务科处理；属于违反治安处罚条例的归口行政科处理。3、首问承诺制度。要给到医院办事和就诊的同志早办事、快办事、办好事。按规定能办的马上办，不准延误、推诿，更不允许刁难、索要。对按规定程序才能办的事，要指导和帮助对方按要求办好。4、考核制度。每季度对首问首诊责任制执行情况在综合查房时进行考核，将接待、登记、衔接、督促、办理全过程纳入考核范畴，同时结合每季医德医风问卷调查的情况进行考核。比接待态度、比办事速度、比办8、事效果、比服务态度和服务质量。5、保障监督制度。为使首问首诊责任制落到实处，医院将通过张榜、文件或会议、通报等形式，每季度将考核结果进行公布，以表彰先进，鞭策后进。院内设立意见箱，各科设意见簿、对外公布举报电话，自觉接受基层和群众的监督。6、首问首诊责任追究制度。被首问的个人属于自己责任范围的事情，不及时处理，并找理由推诿者，则按推诿病人一次处理，扣当事人50元；不属自己责任范围的事情，不主动帮助联系找到责任部门或责任人，或不承诺向责任人转告，使事情未能及时衔接和落实，但未造成严重后果者，每次扣当事人10元，；造成严重后果者则酌情处理。今后凡因服务态度或不合理收费投诉到医院者，不管什么原因，什9、么情况，受理投诉一次扣当事人50元罚款。被暗访后有新闻媒体曝光或投诉到上级主管部门者，则令当事人离岗半月学习提高，并扣除当月奖金，。在首诊责任制执行中，凡因责任心不强造成误诊、误治者，则按责任性疏忽或差错事故有关条例进行处理。（三）责任追究1、对在首问首诊责任制执行中违反规定，发生推诿现象者，将实行一票否决，取消当事人及所在科室年度内一切评先评优资格；工作不主动，不落实但未造成严重后果，或因服务态度和不合理收费投诉到医院一次以上，均取消个人年度内评先评优资格；一个科室一年内有两次以上服务态度或不合理收费投诉到医院者，则取消该科室年度评先资格；因违反首问首诊责任制造成严重后果者，除追究当事人责任10、外，还将追究科主任、护士长的间接责任。（四）加强领导1、要把落实首问首诊责任制和岗位责任制结合起来，纳入个人年度考核范畴。2、要把首问首诊制度和实行责任追究制度作为一项长期任务来抓，要将这项工作抓紧、抓实，并做到有制度、有检查、有督促、有考核、有奖惩。三、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上11、级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示。若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。四、三级医师查房制度1、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、副主任12、医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、查房的内容：、科主任、副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、13、护理质量、所取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误，决定出、转院问题。、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分折检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。五、医师交接班制度1、各病房、急诊室在节假日、午间、夜间设有值班医师，14、值班医师不得擅离岗位。2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病人的病情及处理事项记入医师交班本上，值班医师根据重危病人的病情，作好处置。4、值班医师应作好临时性医疗工作和病员临时情况的处置。5、值班医师遇有疑难问题上，应立即请示上级医师。6、每日晨，值班医师交班时，应将重点病员情况及尚侍处理的工作交侍清楚，并记录在医师交接班本上。六、疑难病倒讨论制度1、疑难病例实行经管床住院医师、主治医师、副主任医师和科主任分级检诊。2、通过上述分级检诊后仍不能明确诊断者，应由科主任组织全科医师、护士长15、并邀请有关科室的人员参加，认真进行讨论，早明确诊断，提出治疗方案。七、术前讨论制度1、新开展的或复杂的大手术、疑难病例，需要多方面配合的手术都应有术前讨论，年轻医师，初次担任某种手术的术者都要有术前讨论。2、术前讨论由科主任主持。3、术前讨论的参加人员为本科的医师、护士长及涉及到的有关科室的人员，必要时请医务科主任、分管院长或院长参加。4、术前讨论的内容包括：、术前诊断及依据。、手术指征。、术前准备情况及病人耐受手术能力的估计。、手术方式。、麻醉方法。、术中可能发生的问题及其预防与对策。、术后可能发生的问题及其预防与对策。、手术后注意的问题。、决定手术组医师。八、死亡病例讨论制度1、医院内患者16、死亡，应于1周内进行认真讨论，以总结经验教训。2、死亡病例讨论由科主任主持。3、死亡病例讨论的参加的人员为本科的医师、护士长及涉及到的有关科室的人员，必要时请医务科主任、分管院长或院长参加。4、死亡病例讨论的内容包括各发言人对患者诊断、治疗、辅助检查死亡原因、经验教训等方面的意见，及其主持人的总结意见（包括最后诊断、死亡原因和经验教训）。九、重危患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、副主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或副主任医师或本科二值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和院领导17、，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制18、度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或院领导领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应19、保证水、电、气等供应。10、各科每日须留有12张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。十、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：因病情需要同其他科共同研究的病例，由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。3、急诊会诊：凡病人病情紧急需要其他科会诊时，经治医师可申请紧急会诊，并在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急可用电话邀请。应邀医师应随请随到。4、科内会诊：凡本科内较疑难的病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员会诊讨论。5、全院会诊：凡需院内几个科共同讨论会诊20、研究的病例，可由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6、院外会诊：如遇本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，院长和医务科应参加。院外会诊也可进行电话会诊，经治医师陪同病人去院外会诊、寄发病历资料进行书面会诊等多种形式。十一、医嘱制度1、医嘱分长期医嘱和临时医嘱。凡系一次性执行的医嘱为临时医嘱，需多次反复执行的医嘱为长期医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求内容清楚、准确，每项医嘱层次分明，只能包含一个内容。医嘱不准涂改，如必须更改或撤消时，系长期医嘱应由医师签21、停止执行，系临时医嘱，应用红笔在医嘱上签“取消”字样，并在执行处签名。3、无论是医生或护士，都应在医嘱的签字栏内签上责任者的全名。4、医师开出医嘱后，应立即在临时医嘱本上登记。医嘱要按时执行。如因医师未在医嘱本上登记或登记错误而不能按时执行医嘱的，由医师负责，护士因查对不严而不能按时执行医嘱，由护士负责。5、除抢救病人或在手术中，医生不得下口头医嘱：若须下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。6、严禁不看病人就开医嘱，凡有此现象，护士应拒绝执行。7、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，在术前或产前医嘱后画一条红线，并在红线下方用红笔注明“术后医嘱”或“产后22、医嘱”。长期医嘱因开出、停止较多，应进行重整。“重整医嘱”用红笔书写，并注明重整医嘱时间和重整者。8、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但是，如遇抢救危重病人的紧急情况时，医师不在，可针对病情临时给予必要处理，做好记录并及时向经治医师报告。十二、查对制度 （一）、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”；摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药和药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得作用。4、给药前，注意询问23、有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）、血库1、血型鉴定和交叉配血24、试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（七）、放射线科125、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（八）、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）、特殊检查（如：心电图、胃镜、B超等）1、检查时，查对科别26、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十三、医疗质量责任追究制度为了规范医务人员诊疗行为，加强医务人员的责任心，有效保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。1、医务人员在诊疗过程中严格遵守法律法规，遵守各项医疗原则和操作常规，具备高度工作责任心。2、建立和完善院科两级医疗质量管理组织，院长为全院医疗质量第一责任人，各科室负责人为科室第一责任人。3、各级质量管理组织要严格履行工作职责，按照检查扣分标准对科室环节质量、终末质量定期进行检查，对于检查出来的问题要奖罚明确，追究到个27、人，负有领导责任的人员同时负有连带责任。4、医疗质量考核结果直接与责任人奖金分配挂钩，质控办每月负责对科室质量检查结果进行汇总，奖惩情况提交财务科予以兑现。5、日常检查结果将作为年终考核内容之一，年终考评结果与个人评选先进、职称晋升与聘任挂钩。十四、转院转诊制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院领导批准后方可转院。2、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫28、生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。第二章 医师核心制度一、首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。（一）医院首诊负责制1、凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。2、属下列情况可以转29、诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。（二）科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。30、若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。2、遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。3、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护31、士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。4、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。5、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。6、已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科32、时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。（三）医师首诊负责制医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。2、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师33、应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过34、病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。5、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。6、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。7、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系35、并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。二、疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。1、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争36、议倾向以及其它需要讨论的病例。2、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。3、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨37、论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。4、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。5、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、38、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。临床病例(临床病理)讨论1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。2、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必39、须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。三、死亡病例讨论制度凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验40、，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。1、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。2、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。3、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室死亡病例讨论登记簿由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主41、持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。四、查房制度（一）急诊查房制度1、科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。2、晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。3、查房前，实习医师和住院医师要42、做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。（二）三级医师查房制度1、医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担43、任。2、住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天按需要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解44、病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。 3、主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员45、的意见。开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。 4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论。 5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病46、员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。 （三）夜间查房制度设有总住院医师的医院，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。五、会诊制度（一）科间会诊由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记47、录。1、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇48、疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。（二）急会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。2、被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。3、会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 5、如会诊后诊断仍不能确定，患者所在49、科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。6、如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。7、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。（三）科内会诊对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病历，经由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。（四）院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医50、务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（五）外院专家手术、会诊邀请院外专家会诊：1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务科审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当51、患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊超出被邀请医师执业范围的；会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊费根据医师外出会诊管理52、暂行规定及相关规定执行。5、邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。7、必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊53、要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。（六）外出会诊1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利54、益。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊通知回执交回医务科。8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理55、。次日或节假日后第一天到医务科补办手续。（七）会诊注意事项 1、会诊科应严格掌握会诊指征。 2、经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。5、我院会诊管理由医务部负责。6、医务部应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的56、科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。7、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。8、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。9、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。六、危重病人抢救制度（一） 抢救人员要按岗定位，实行24h值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。（二）人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规程序进行工作，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。（三）危重57、病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。（四）医务人员不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。（五）危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。（六）抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。（七）工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。（八）口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,58、并补开医嘱和处方。（九）各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查人物避免医疗差错。（十）抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。（十一）在抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得必要的理解和配合（十二）如因检查、入院、换科室等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。（十三）值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。（十四）对危及生命的严重创伤，经紧急处59、理后，有关值班医师应安排病员接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。（十五）遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律，纠纷的病院，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示、汇报。因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。（十六）抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。（十七）抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）要做现场评论和初步总结。七、交接班制度（一）临床医师值班制度1、值60、班制度各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式二份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。2、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方后方可独立值班。3、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班人员应由具有我院执业资格的医师担任。值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不61、及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。4、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊和处理。医院实行一线、二线、三线值班制。不具备条件的科室可以实行二线医师负责制原则上一线值班为住院医师及经医务科备案已获得本院处方权的进修医师，二线值班为主治医师，三线值班为副主任医师以上人员。各科室根据实际工作需要和技术人员构成情况，决定安排一线、二线或三线值班，如不完全参照上述技术结构安排值班，或低职称值高一线班时应上报医务科备案。一线、二线班均须住病房值班，三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通，二线班医师值班时应带领一62、线班、进修医师及实习医师查房，巡视所管病区。一线、二线班实行二十四小时值班制，即自值班当日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好经管病员的医疗工作后下班。三线班接班后巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对危重抢救病人心中有数。夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。 值班医师在每天17：00时前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。夜班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及检查、书写病历，并予必要的医疗处理。各科值班医师必须在63、值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊室。值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交待去向，以保持联络。听到呼叫后5分钟内必须到岗。如遇到特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐，值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士。各科值班医师医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。凡配有手机的值班人员，上岗前必须试机，确保手机无故障。因工作暂时离岗，除标明去向外，离岗不到者而影响工作的，追查手机值班人员的责任，并承担后果。值班医师64、在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入值班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。（二）交接班制度1、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班医师。2、各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交接班，还应重点书面交班。3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题。并写好值班病程记录和医嘱。（三）上班制度1、上班医师必须准时上班、不迟到、不早退。2、门诊65、上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需要离岗时，应向门诊组长或者护士请假，并妥善安排好就诊病人。3、病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后再次对所负责的病员进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交接班记录。4、上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。5、上班时间，各科必须有一位科主任在岗，若有事联系，无科主任在岗，科主任又未标明去向。则按脱岗处理。6、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或66、科内自行安排从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。7、病区各级医师如由于擅自离岗而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成的后果严重程度追究当事人责任。8、医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合，未登记的按脱岗处理，并承担后果和责任。八、转科、转院管理制度（一）转科1、凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后才能转科。 2、转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。 3、如系危重症患者，转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过67、程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班（或经管医师）做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。 4、患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后向电脑发送。同时电话通知转入科室准备接收，可行走的患者由医务人员携带全部病历资料护送患者到转入科室。须用轮椅或平车的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。 5、转入科室应按照转入患者接收，及时开出转科医嘱。转科前医嘱全部停止。 6、转科后终末消毒同出院患者。（二）转院1、转往他院凡因我院技术或设备条件限制不能解决的疑难病例，需转至外院68、诊治的患者，在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，上级医师和科主任同意，上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。 转院必须严格掌握指征，生命体征不稳定的患者不予转院，应暂留院处理，待病情稳定后再转院。 转院的费用结算及手续与出院相同。 患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。 患者转院时，如有需要，由原经管科室酌情派医护人员随救护车护送。 因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属或单位69、自行联系解决，按自动出院处理。 医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。 转院患者的终末消毒同出院患者。2、转入我院外院要求转入我院的患者，须经我院会诊同意，由会诊医师开具住院通知单，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。 转入手续与住院相同。九、三级医师负责制度（一）在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面。（二）医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。（三70、）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。（四）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（五）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。第三章 急诊科制度一、急诊71、科工作制度 （一）急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救 工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。 （二）值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、 来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在72、510分钟内接诊患者， 进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通 知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。 （三）临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。 实 习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。 （四）急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检 查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。 （五）对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密 观 察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患73、者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。 （六）急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治 疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天。 （七）遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥 。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。二、急诊抢救室工作制度（一）抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢74、救的人 一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。（二）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。（三）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。（四）每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。（五）无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。（六）每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。（七）抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 （八）每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。三、急诊观察室工作制度（一）因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而75、暂时无床又不能转出者）。 （二）值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历， 随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。 （三）急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次， 及时修订诊疗计划。 （四）急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现 病情变化，立即报告医师并及时记录。 （五）加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 （六）留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。 （七）留观察时间一般不超过3天。 四、门、急诊首诊负责制（一）门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病76、患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。（二）急诊首诊负责制1、一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师 。2、重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救 ，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护77、士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。（四）超出医院救治能力的危、急、重诊病人，如病情允许转诊、经报告有关领导或总值班同意，并向病人及家属讲明情况，包括风险且征得同意后方可转诊。（五）严禁院内各科室、各专业之间相互推诿、扯皮、延误抢救时间。五、急诊就诊制度（一）由接诊护士询问病情确定就诊科目后，办理挂号，并通知有关科急诊值班医生 。病情复杂难以立即确定科别者，由首诊科负责处理。（二）接诊医生检诊后，记录检查结果及处理意见。（三）传染病患者应到隔离室就诊。（四）对重病及病危患者应即刻通知值班医生作紧急处理，然后办挂号手续。须有专人陪伴，随时观察病情变化。（五）接诊护士测体78、温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。（六）需要抢救的危重病者，在值班医生到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血 、给氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰等，亦可请其他值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。（七）紫绀及呼吸困难者吸氧。体温超过39可予冰袋或冰敷常温。呼吸心跳停止者即行胸外心脏按压、心内注射及气管内插管给氧、静脉输液等。（八）需要X光等检查的患者，就病情需要，须有工作人员或陪伴人员陪送，或通知有关科室到急诊科检查。 （九）病情需要时，可邀请其他科值班医生会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医生协助。遇有大批急79、诊或病情复杂，需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医务科科长及院长。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。 （十）病情需要时，可转入急诊观察室观察。 （十一）多部位伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。 （十二）有急症需手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室，如须住院，由陪送人 或护士代办住院手续。 （十三）重危病者入院时，由护士亲自护送，并对病区护士作好交班。 （十四）急症由于交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法者，应立即通知有关单位 。 （十五）护士应记录患者到达时刻、医生到达时刻及患者送入病区时刻。六、急诊室病人入院护送80、制度（一）急诊室为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊室工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，坚守岗位。（二）凡急、危重病人就诊必须在大门口接诊，态度和蔼，使用文明用语。（三）凡急、危重病人接诊后严格按照各抢救程序做好急诊抢救工作，便携式监护仪全程监护，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的一切准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。（四）护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各81、管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。（五）传染病人做好消毒隔离工作，送入传染病房后要进行终末消毒。（六）送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。（七）接待病人、家属的咨询、问询，指导大楼路线、方向。七、急诊科值班工作制度（一）值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责。实习人员参加值班时，应有专人指导。 （二）各科室派责任心强，毕业3年以上的人员来急诊科工作，应将名单送医务科和急诊科。值班者不得擅自离开岗位。 （三）值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及其放置位置，如有缺 损或不适82、用时，应立即补充更换。放置位置有误时，立即改正。担任急诊医护人员如需出诊 ，必须有人代替工作。 （四）严格执行交接班及查对制度。急诊及观察患者，应床旁交班，避免将处理未毕的事项交他人处理。八、急诊科重危患者抢救制度（一）抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分秒必争。（二）在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医生担任组织抢救工作， 参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。（三）必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴急诊科参加抢救工作。（四）经抢救后病情允许移动时，应迅速送83、入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。不能搬动而急需手术者，应在急诊室进行。留监护室继续抢救治疗者，待病情好转后再送入病区。（五）凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结 。九、急诊科重危、疑难、死亡病例讨论制度为不断提高急诊科对重危、疑难等病例的诊断正确率和抢救成功率，特制定：（一）每月定期进行一次重危、疑难死亡病例讨论，并认真做好记录，交院医务科备案。（二）由急诊科各相关专科人员参加，不得无故缺席。（三）对病因、病程、症状体症及检查，治疗抢救措施逐一进行分析评价。必要时对各科间配合协调作出评价。对存在不足之处及时整改。（四）对84、新技术、新方法在急诊重危、疑难病例诊断、抢救中的应用要及时进行总结经验，推广应用。（五）必要时应随时邀请相关科室人员对个例的诊断、抢救进行讨论会诊。（六）需要时，可邀病理、放射等其他相关科室人员参加讨论。被邀科室不得无故推辞。十、急诊科留观病历书写制度（一）留观24小时内病情较轻的病人仅在门诊病历上简要注明诊疗情况，病情较重或观察24小时以上病人需由经治医师写留观病历。（二）留观病历：包括留观记录和留观病程记录两部分。留观记录：包括入观察室日期时间、留观原因、问诊和体检情况（重点为门诊病历中未记录的情况），病情分析和诊断处理。留观病程录：接留观记录后书写，内容和要求基本同住院病人病程记录，但应85、尽量简明扼要。医嘱可直接在病程录后书写。（三）病人出院后，留观察历统一保管。十一、危重病交接班制度（一）交接班必须按时，不迟到、不早退。值班者未到，交班者不走。（二）交班者应将重病人，新病人和有关需要处理事项记入交班簿，必要时病人床头交班。 （三）值班医生接班后首先巡视病员，根据交班所嘱，重点掌握病情。 （四）值班医师负责各项医疗情况处理，并作病程记录，遇有疑难问题，应请上级医师会诊。 （五）急诊入院病人要及时检查，给以必要的诊疗处理，并书写入院录、病程录。 （六）值班医师不得擅自离开岗位，要及时、主动了解病情，重视护理人员的病情报告，必要时随时前往诊视，遇有急会诊等，必须离开时，应向值班护士86、说明去向。 （七）值班医师将值班时处置情况除记入病历外，应向经管医生口头重点说明。必要时应向有关上级医师或科主任汇报。十二、急诊科病历书写要求（一）门诊病历内容包括门诊病历封面、首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （二）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （三）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处87、理和医师签名等。 （四）门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （五）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。十三、院内急救、接诊、诊疗管理制度（一）目的 完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序，利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。 （二）适用范围 急诊科对院内急救接诊、诊疗的过程控制。 （三）职责 1、由科主任、护士长负责急诊科人员日常工作安排。 2、由科主任、护士长负责配置、领用急诊科急救所需设施及器材。 3、由护士长、质控护士负责对急诊科设施及器材的管理、维护和使用记录进行控制 。 4、急诊科各级医护人员实施院内急救接88、诊、诊疗工作。 （四）工作程序 1、急诊科设施策划及配置： 按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。（详见急诊科设施配置及管理制度 2、日常工作安排： 科主任、护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医、护人员值班表 ，并对医护人员的出勤情况进行检查以保证急诊科24小时开诊。 3、急诊就诊范围： 为了急诊患者方便就医，及时得到救治，故制定急诊就诊范围: 急性外伤； 急性腹痛； 突发性高热； 各类休克； 各类大出血； 心、肺、脑、肝、肾功能衰竭或多脏器功能衰竭； 昏迷、抽搐、呕吐； 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛、出血； 中毒、中暑、自缢、淹溺、触电； 89、急性过敏； 其他急性病症。 急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文贻误病情。 4、院内急救患者的接诊： 急诊值班人员坚守岗位，要严肃、认真、迅速、敏捷地救护患者，对患者态度和蔼、热情负责。 当遇有急、危、重患者时，分诊护士应立即将其送往急诊专科诊室进行救治，后补挂号手续。 5、院内急救患者的诊断、治疗： 首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史、仔细查体，作必要的辅助检查，在最短时间内进行救治。具体工作程序参照常见疾病基本诊疗规范和医疗护理技术操作常规中各种急诊疾病的诊疗常规。 如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时 ，在完成各项检查并作了必要的处置、写90、好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊医师陪送。 病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术 室。 值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交接班工作。 对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故、吸毒、 自杀或有伤情异议等患者及涉及公安、司法情况时，由值班人员报告总值班，通知有关单位 。 护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对急诊抢救设备、药品保证完好 、充足，并做好护理观察记录。(详见急诊医嘱执行管理制度) 急诊科主任、主任医师、副主任医师要主持各种抢救91、工作及死亡病例讨论、会诊工作，及时总结经验、教训。 当遇有特殊情况时，当值医师要及时、如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良影响或后果。十四、急诊科设施配置及管理制度 （一）目的 使科室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效率和医疗服务质量。 （二）适用范围 急诊科室。 （三）职责 1、病区设施配置不完善的，科主任或护士长应及时向院领导及设备科报告申请。 2、病区的设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。 3、护士长每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当面清点交接，发现问题及时请维修工修理92、，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。 4、对陈旧、磨损的设施使用不便，必须报废的，科主任或护士长应向设备科申请报废、更新。 （四）工作程序 1、病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。 2、科主任、护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写购买申请单，送医院领导审批。 3、护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。 4、护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。 5、使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。 6、每种器93、械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好。 7、一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。 8、病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要 作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。 9、护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。 十五、急诊患者接待管理制度（一）目的通过对急诊患者接诊过程进行控制，使急诊患者及时、准确得到诊治，危重患者及时得到抢救，避免多科转诊，延误救治时机。 （二）适用范围 急诊科患者的接诊服务。 （三）职责 1、急诊护士负责急诊患者接诊、分诊工作，按医嘱及时进94、行各种治疗和护理服务。 2、急诊科护士长负责指导接诊、分诊工作，协调解决急诊患者接诊过程出现的问题 及意外。 3、护理部主任、急诊科主任负责协调解决特大意外、灾难事件及大的纠纷。 （四）工作程序 1、急诊科专门设立一急诊班护士，负责接待来诊急诊患者，24小时值班。 2、接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。 对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意 事项及患者须知。 对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。 高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等。在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理。 急诊护士接到危重95、患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者（如心脏破裂、股动脉破裂等）应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作（如开通静脉通道等）。 遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应 向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提供的资料，联系其家人或朋友。 对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、 清点患者的物品并登记、签名后暂时保管。根据患者随身物品所提供的资料，设法通知其家人或朋友。十六、急诊科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行96、政管理及医德医风教育等工作。2、根据医院计划制定本科工作规划、计划，组织实施并经常督促检查，按期总结汇报。3、定时查房，组织病案讨论，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上的问题。决定科内病员的住院或转院。 4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故的发生。 5、组织和参与院前现场急救及转运工作。健全抢救组织，做好周密分工，要求本科人员的抢救工作做到及时、迅速、准确、提高抢救质量。 6、组织全科人员学习业务，运用国内外先进经验开展新技术、新疗法，及时总结经验。 7、确定医师的值班、会诊、出诊等工作。 8、妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任I临床教学。 9、副主任97、协助主任负责相应工作。 十七、急诊科副主任医师职责1、在科主任领导下，负责全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。 2、定期查房，亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理及疑难和死亡病例的讨论会诊。 3、督促检查科内人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好医疗工作，有计划地开展基本功训练，不断提高诊疗质量。 4、学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 5、参加急诊、会诊、出诊等工作。 6、担任教学和进修、实习人员的培训工作。十八、急诊科主治医师职责1、在科主任领导和副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、对急诊病员应98、以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，掌握病员的病情变化。遇有疑难危重病员应及时请上级医师诊视或急会诊。 3、按时查房，具体参加和指导下级医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 4、坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 5、学习、运用国内外先进科学技术，开展新技术、新疗法，做好资料积累，及时总结经验。 6、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 十九、急诊科医师职责1、在科主任领导和上级医师的指导下进行工作。2、参加急诊接诊、检诊、诊断、急救处置和出诊工作;实行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单,及时做好各种登记和统计工作。99、3、遇有疑难、重症病例,应及时报告上级医师或请科间会诊,共同完成检查、救治工作。4、负责分管留观病房伤病员,书写留观病历和病程记录,严密观察病情变化,及时进行诊治及抢救工作。5、在重大抢救或抢救中遇到困难时,应及时向上级医师和医务部报告,发现传染病时,应按规定立即向有关部门报告,并采取相应措施,进行消毒、隔离。6、需急诊手术的伤病员,负责术前准备并护送到手术室。7、参加临床教学,指导进修,实习医师的工作,修改和审签其书写的医疗文书。8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术,开展新业务,新技术及科研工作,不断总结经验,撰写学术论文。9、参加急诊科值班。 二十、急诊出诊医师岗位职责（一）在急诊科主任100、的领导下开展工作。（二）接到出诊通知后，白天在5分钟内，夜间10分钟内携带有关急救物品，迅速出发赶赴急救现场。（三）对不宜转运的患者，应进行就地抢救，直到病情稳定后才能运送。（四）在运送危重患者回院途中，应定时观察病情变化并向科室报告，并采取必要的抢救措施，同时应向家属交代病情及预后并做相应的文字记载和签字，回院后继续参加抢救。（五）遇到大批患者或中毒患者，迅速对伤情进行分级，及时有效地对危重患者进行紧急援救和治疗并视情况转送患者。（六）大型院前抢救工作应迅速向医院急救领导小组汇报，并在现场随时与科室保持联系。（七）遇到患者或家属拒绝治疗和抢救时，应由患者或家属签字，同时向二线值班医师和“急救101、中心”汇报。（八）努力学习急救业务知识，熟练掌握各种急救仪器的使用。（九）凡涉及法律纠纷或自杀的情况，应及时向有关部门报告。二十一、传染病预检分诊制度 1、设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。3、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部102、门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。6、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。第四章 院前急救制度二十一、院前急救管理制度（一）目的院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。（二）适用范围急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）。（三）职责1、由科主任、护士长负责督促配置救103、护车上院前急救所需的设施及药品。2、由医务科、护理部和科主任、护士长负责配置救护工作所需的医生、护士、司机 。3、由护士长、护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。4、由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录。5、救护车司机要熟悉本区交通情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审 。（四）工作程序：1、救护车设施策划及配置：按基本医疗管理制度的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任、护士长负责申请、领用。2、值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救的准备工作。3、值班人员接到104、呼救电话后，详细记录时间、地点、求救大致原因，并立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见救护车的管理制度。 4、院前急救内容：出诊医生到达急救现场时，对患者应有高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症，强调对症治疗。维持呼吸系统功能（包括吸氧、吸除痰液及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸 ，气管插管人工呼吸等）。维持循环系统功能（包105、括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用， 有生命危险的心率失常的药物治疗等）。维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理，预防治疗脑水肿、降低颅内压治疗、控制癫痫等）。急性中毒、意外事故处理。脑、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外伤的止血、包扎、固定、搬运。止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。途中救护：合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。为避免突然刹车时造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定， 医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位、平卧位 或头低足高位。四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸；脊柱骨折的患者卧硬板 ，以防止脊髓损伤；昏106、迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息；疑有颈椎骨折的病 人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。 出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家 属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡原因证明由司法部门出具。4.医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心、交警、公安人 员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。5.出诊医护人员详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查、补充抢救药物和更换物品等工作。二十二、救护车管理制度（一）目的防止科室或私人随意使用救护车，避免影107、响急诊出车。保证救护车处于备用应急状态，随时接受急救中心指挥。 （二）适用范围 急诊科救护车的管理。 （三）职责 1、护士长、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。 2、急诊班护士每班检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，做到及时更换和补充并做好登记。 3、护理部每月检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。 4、科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪做他用 。 5、救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，接到电话5分钟内必须出车。并设有出车登记本，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。 （四）工作程序 1、当医务人员接到急诊电话后，立即通知司机108、及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接急诊电话医生在出车登记本上记录 出车时间、地点、到达时间、随行人员等。 2、药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用 。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。 （三）救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救 医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。 4、出车执行急救任务返回医院时，出诊医生须报告出车情 况并做好登记。 5、车内禁止吸烟、摆放杂物。 109、6、救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。二十三、救护车使用规定（一）救护车为医疗救护专用，实行24小时院内值班，由急诊科主任、护士长签发派车单。司机接到通知后，应在5分钟内做好出车准备，及时出车。（二）使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如情况紧急或通过电话呼救者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。（三）住院患者要求到外院就诊、检查或请外院医生会诊、手术者，均按上述收费标准，交纳出车费。（四）每月末由救护车司机将每次派车单和收费单据校对后交财务科审查收支情况， 按医院出车补助标准，结算出车补助费。（五）非医疗用车，必须经业务院长110、签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费 ，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。二十四、交通事故急救管理制度（一）重大交通事故造成伤亡已成为人类疾病的重要死因之一，急救管理原则是“先抢后救”、“先非医疗工程救险后现场医疗救护”。（二）在发生车祸事故后首先要将伤员从车内救出，燃烧或毒气等因素都会继续进一 步威胁伤员，其原则是尽快将伤员从车内救出，这是抢救的第一环，否则无法进行有效的医疗处理。（三）第二环是现场急救，着重处理伤员的出血、窒息、休克等严重问题，进行止血 、包扎、固定、注射强心剂、呼吸兴奋剂。（四）在保护生命和减轻伤残的原则下尽快进入第三环节，医疗运输，即救护车运送。二十五、灾害111、事故急救管理制度（一）目的完善管理制度、规范工作程序、合理利用资源配置，提高医院灾害事故急救能力，密切配合 消防、公安、交通、人防、物资等部门进行抢险，使人民的生命财产损失降低到最低水平。 （二）适用范围本院急诊科及各临床科室、预防保健所。（三）职责1、由院领导组织成立灾害事故急救方案及领导小组2、由急诊科主任、护士长负责监督执行院前 (灾害事故)急救工作制度。3、以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。（四）工作程序1、医院加强急诊科建设，有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备 ，提高应急能力，严格执行基本医疗管理制度中的各项急诊规章制度。2、设立灾害事故急112、救领导小组：详见本医院对急救和救治突发性灾害的应急方案 、接纳成批伤病患者的应急方案。3、院前灾害事故急救范围：包括自然灾害和人为灾害，如：暴雨、洪水、台风、地震、火山爆发、泥石流等自然灾害， 火灾、车船飞机事故、矿山塌陷、爆炸、毒气泄漏、武装暴力等人为灾害。4、急救过程：(1)医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。(2)科主任及时通知医院急救领导小组，组织足够力量抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备 ，或要求现场增援，并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。(3)遇灾害事故急救要严格实行就近、就地抢救原则，急、重、危 患者生命体征不稳113、定时不得转院，首诊医院因病床、设备、技术条件所限确需转院而病情又允许条件下，由专人护送至目的医院，并进行详细病情交接。(4)急救的内容包括现场急救和途中救护，同院前急救管理制度。(5)院内临床科室及相应科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。(6)值班人员严格执行紧急情况及重大医疗事件报告制度，并认真做好各项记录 ，如灾害性事故急救参加人员记录本、灾害性事故急救记录本。(7)医院内短期成批接诊传染病患者时，要及时报告，严格执行传染病报告制度。二十六、急救和突发灾害救治应急方案（一）对普通散发病例的常规急救服务1、院内急救我院设立有急诊科，实行全天候24小时急诊服务制度，分为：内、儿、传染114、科系统急诊：设在医院急诊科。附设有急诊室、监护室、观察室等。外科：设在外科病房内，必要时直送手术室。妇产科：设在妇产科病房内，必要时直送手术室。五官科：急诊科不能解决时，临时邀请五官科紧急会诊或直送手术室。2、院外急救急救通讯指挥系统设有急诊科专线电话，号码：5213261 5219999院办公室设24小时总值班制，医院总值班电话为：5210216应急工作系统急诊人员：由急诊科医生、护士轮流值班，做到随时派出医、护人员在分钟之内出诊。救护车：急诊科值班救护车台，其他院内车辆为备用车，随时听候调遣。急诊出诊处理和程序：接到急诊电话和通知时，急诊科应立即派出医、护人员和救护车（分钟内出车）；如病情115、适宜转运回院时，由出诊医、护人员随车转运回院，并就 地作相应基本处理，如：包扎、止血、固定等。病情不适宜转院的患者应在现场进行抢救，并尽可能通过电话向急诊科主任和院总值班领导报告。如遇情况特殊，在了解清楚真实情况 ，视具体需要由急诊科主任或院总值班领导配齐相关医、护人员、器械、药品及有关人员前往。第五章 医院急诊抢救预案一、急诊科（室）工作人员，应以高度的人道主义和责任心，严肃、认真、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。二、急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。三、护士接诊危重病人时必须要测量体116、温、呼吸、脉博和血压。四、急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无故拒绝接诊。 五、危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内开始处置，需其它科室会诊时，可先口头邀请会诊，后补写会诊单及病历；需立即手术治疗的严重创伤病人应立即配血并直送手术室。同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理。 六、遇有危及生命的急诊，必须分秒必争，在最短时间内集中医力进行抢救，同时报告上级。当职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许借任何理由延误抢救时间。 七、病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人117、。急诊留观病人观察时间一般不超过3天，需住院者应在24小时内收入院。 八、医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向急诊科主任及医务科科长报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。 九、严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经过都应及时详尽地进行登记，做到项目完整、字迹清楚、准确无误。 十、护理人员应认真执行医嘱，严格执行“三查七对”等制度。值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证118、急需。 十一、重危病人入院时，由护士亲自护送，并与病区护士做好交接班。 十二、多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配合。 十三、急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立有相应的规章制度。 十四、对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。十五、遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法情况时，应由值班人员报告院总值班，通知有关单位。 十六、任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后果。第六章 医院院前急救预案一、院前急救值班人员必须准时接班，并熟119、悉了解上一班救护情况。二、认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材（市、区综合医院需配备简易呼吸机、除颤仪、吸痰器、心电图机等设备），完好率必须保证达到100，并经常保持救护车车厢内的卫生。三、值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。四、值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。五、根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。六、出诊医生到达现场后，如病人已死120、亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。七、急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若新出现的救护对象病情确实危急，须经科室同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。八、转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救，任何医院不得以任何理由拒收病人。九、医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。如全部出诊或非专科医师值班，人员安排有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。十、详细填写121、院前急救病历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成急救出车任务后及时向市急救中心指挥调度室（电话“120”）或有关部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。十一、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。第七章 护理核心制度及岗位职责护理核心制度：一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会122、，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、 科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落123、实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。3、护理部护理质量控制委员会，根据医院规模，成立相应专项质量控制组，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（三）建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。（四）对护理质量缺陷进行流程再124、造，提出修正措施，跟踪监控，实施护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科室及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 二、病房管理制度（一）病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。（二）值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。（三）每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活护理工作。（125、四）保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。（五）病房要统一病房陈设，室内物品如床、床头、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。（六）保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少全面清扫4次（上、下班前），24小时内地面不得有垃圾存在，每周五大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。（七）医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。（八）患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收回。（九）护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管126、理人员调动时，要办好交接手续。（十）病房内不得接待非住院患者，不会客。并及时清理非陪护人员。在查房、治疗时，患者不得离开病房。（十一）每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。（十二）节约水电，按时熄灯，洗漱后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。（十三）病房卫生间清洁、无味。三、抢救工作制度 （一）参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。在医生未赶到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。（二）严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢127、救，待病人稳定后方可搬动。（三）日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。（四）及时与病人家属及单位联系。四、分级护理制度 （一）住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。（二）特级护理：1、病情依据（1）病情危重，随时需要抢救和监护的患者；（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；（3）各种严重外伤、大面积烧伤；2、护理要求（1）设专人护128、理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。（2）制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量。（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。（三）一级护理：1、病情依据（1）重症、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；（3）瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2、护理要求（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要；（2）注意情绪变化，做好心理疏导，给予周密细致的护理；（3）严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病129、情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；（4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；（5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。（四）二级护理：1、病情依据（1）病重期间急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定仍需卧床休息，生活不能处理者；（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；（3）一般手术后或轻型先兆癫痫等。2、护理要求（1）卧床休息，根据患者情况可在床上做轻度活动；（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视1次；（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；（4）给予生活上130、必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。（五）三级护理：1、病情依据（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；（3）可以下床活动，生活可以自理。2、护理要求（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；（2）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视2次；（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；（4）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。五、护理交接班制度（一）病房护理人员实行23班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。（二）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交131、班报告及护理记录。（三）在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。（四）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇到特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。（五）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发生问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（六）交班报告应由责任护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。（七）晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要132、讲清、患者床头要看清，如交待不清可以不接班。六、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对。查对者须签全名。2、医嘱不明要问清。对口头医嘱、医嘱不全、未签名、不注明时间、剂量、用法者不执行。3、抢救病人时的口头医嘱，护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒麻药须经两人核对。4、整理医嘱单后，必须经第2人核对。5、每周总查对医嘱1次。查对者须签全名。6、护士执行医嘱后一定要签字。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注133、射、输液须严格执行三查七对。三查：摆药时查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用。2、备药前要检查药品的质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。3、摆药后必须经第2人核对方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时注意有无配伍禁忌。5、发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。（三）输血查对制度1、查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查看血瓶有无裂痕。2、查对输血单与血瓶标签上的献血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符。3、查对病人床号134、姓名、住院号、原始血型及用血量。4、与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告必须两人核对无误（两人签全名）方可执行。5、输血完毕，应保留供血者血袋，直到病人输血结束无不良反应后方可处理。（四）手术病人查对制度1、接病人时一定要查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左或右）、术前用药、病历、X线片及药物过敏试验结果等。2、手术前必须查对并采用两种方式确认病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，病人已备血，查对配血报告。3、查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后2人清点所有敷料和器械，详细记录后签名。5、手术取下的标135、本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。（五）供应室查对制度1、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。 2、发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。 3、收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况。 4、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。 七、给药安全管理制度 (一)护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行； (二)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 (三)严格执行三查七对制度。 三查136、：操作前、操作中、操作后。 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 (四)治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 (五)给药前先核对床头卡，并询问患者(或家属)病人姓名，核对无误后，可询问患者有无药物过敏史，并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 (六)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 (七)安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效137、降低。 (八)治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 (九)如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 八、护理查房制度 (一)护理业务查房： l、护理部组织各科护士长每季度进行1次较全面的护理业务查房，各病房可每月组织12次。 2、查房内容为：重症抢救病例、疑难病症和特殊病例、新开展的检查或手术、护理技术操作、教学病例等。 3、查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。 4、切实为病人安全康复起到把关促进的作用，为责任护士起到指导作用，认真做好查房记录，及时总结经验。 (二)行政查房：医院护理部每两月1次：科138、护士长每月1次，病房护士长每月2次。内容为各班岗位责任制和各项规章制度的落实情况，并为护理单元解决实际问题。 (三)夜查房：由全院护士长轮流参加。 l、查房内容：了解各病房的工作量、重(症)病人的护理、基础护理、环境管理、抢救物品的准各、值班护士掌握病情的程度和工作态度及工作困难，及时发现并协作解决。 2、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导。对护理共性问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。 (四)参加医生查房：病房护士长或主班护士每周安排l2次参加主任或主治医生查房以便进一步了解病情和护理工作质量。 九、患者健康教育制度 (一)护理人员对住院及139、门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 (二)健康教育方式 l、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生：常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时。结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时闻。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3、文字宣传：各护理单元应建立本专科护理常规及健康教育指导，并以板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 (三)对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 l、门诊患者在挂号、分140、诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价责任护士及患者或家属签名。 十、护理会诊制度 (一)会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应及时申请会诊，但需严格掌握会诊指征。 (二)由申请科室认真填写会诊单，主要为患者的病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出以便会诊者参考。 (三)会诊形式及要求： l、科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区护士长应及时组织科内护师以上人员进行科内的护理会诊。进行护理会诊时责141、任护士具体介绍病情，提出需会诊的问题，由上级护士给出指导意见，责任护士对会诊的意见及时准确实施病区护士长和责任组长按不同分工检查措施落实情况、目标达到情况、存在的问题等，以保证会诊意见的实施。 2、科间护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写“护理会诊单”，应邀科室应派护师以上人员前往，一般应在24小时内完成护理会诊，会诊者应明确提出会诊意见，病区护士应将会诊情况记录于会诊记录本上，同时上报科护士长。 3、全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论，病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及主管护理人员参加责任142、护士做病例报告和会诊记录。 (四)护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况，需要中心科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理部总值班人员进行必要的人员和监护设备的协调。 十一护理安全管理制度： (一)严格实施卫生部病人安全识别标准 (二)护士长、护士熟练掌握核心制度，严格三查七对，并保证对病人使用两种核对方法：核对床头卡，让患者（或家属）说出自己的名字核对。 (三)建立实行急诊、病房、手术室、ICU之间流程管理识别系统。 (四)建立实施病房、门诊用药安全制度及有效措施。 (五)建立实施特殊情况医护有效沟通措施，正确执行医嘱。 (六)建立实施患者跌143、倒、压疮、管道滑脱防范制度与措施建立跌倒与压疮报告与认定制度。 (七)建立季度护理安全讨论制度，及时总结护理安全经验。 (八)各护理单元应建立建全护理技术操作常规、护理病人标准、专科护理常规、疾病康复指导。 十二、护理差错、事故登记报告制度 (一)各护理单位(病房、门诊、手术室)均应建立事故差错登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人须详细记录。 (二)一般差错每月由护士长在月报上详细填报，严重差错事故应及时上报护理部，并由护理部向主管院长汇报。 (三)对发生的差错事故要及时组织讨论，总结教训。并提出处理意见。 (四)发生严重差错或事故后应立即组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损失。 (五144、)发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告，造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 (六)发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事后被领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。 (七)护理部每月总结分析全院护理差错，定期在护士长会议上公布。 (八)对无差错单位给予奖励。对严重差错事故及时讨论以吸取教训，制定防范措施以免再次发生类似事件。 十三、手术前后患者访视制度 (一)手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视、术后随访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。 (二)凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在术前一日、术145、后三日内对手术病人进行术前访视、术后随诊，并按表格要求项目进行认真填写。 (三)术前访视需了解病人的自然状况，手术部位、麻醉方式等。向病人介绍手术前应做的准备及术中注意事项，并使患者了解自己手术部位，麻醉方式，介绍手术室的环境，及互相配合的沟通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。 (四)术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。 (五)在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反应和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目以不断提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。各级人员岗位职责：146、 一科护士长岗位职责 (一)在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况制订本科护理工作计划，并组织实施。 (二)深入病房参加晨会交班，检查危重患者护理，并做具体指导。对复杂的护理技术或开展的护理业务，要亲自参加实践。 (三)教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度认真执行医嘱，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。一旦发生差错事故，及时采取补救措施，并逐级及时上报。 (四)随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，及时解决，并加强医护联系。 (五)组织全科护理人员认真学习护理业务技术，注意护士素质的培养，每年度要有学习计划，从“三基”、147、“三严”做起，并负责对本科护理人员的考试考核工作。 (六)组织拟订护理科研计划，督促检查计划执行情况，及时总结经验。 (七)了解本科患者的病情、思想及生活情况。督促检查各病房护理工作提出改进措施和意见。 (八)负责组织安排护士在本科各病房的临床教学及实习工作。 (九)确定本科护士的轮换和临时调配。 (十)接受护理部交办的其它任务，并及时汇报完成情况。 二病房护士长岗位职责 (一)在护理部主任领导和科主任业务指导下，完成病人的治疗护理任务。 (二)落实大部分任务到每位护士，保证患者得到高质量的护理。 (三)与患者建立良好的关系，积极帮助患者解决问题。 (四)执行各项护理质量管理标准保证每位护士规148、范执业，满足患者的护理需求 (五)以身作责。在业务及职业素质(方面)为护士树立榜样。 (六)执行各项保证病人安全的制度及措施，防止差错事故发生。 (七)不断改善医院环境，为病人创造优质治疗环境。 (八)积极开展人文护理，保证患者在治疗过程中得到尊重。 (九)努力提高专科护理水平，按时进行查房、会诊，开展新技术：新业务及科研工作。 (十)按预算领取病房物品，设备，作好维护保养，保证治疗抢救需要节约开支 (十一)预防院内感染。 三、门诊护士长岗位职责 (一)在护理部领导及相关科室业务指导下完成病人的治疗护理任务。 (二)落实大部分任务到每位护士，保证门诊患者得到及时，高质量的护理。 (三)与患者建149、立良好的关系积极帮助患者解决问题，对患者进行健康指导。 (四)执行各项护理质量管理标准，保证每位护士规范执业，满足患者的护理需求。 (五)以身作责。在业务及职业素质(方面)为护士树立榜样。 (六)执行各项保证病人安全的制度及措施，防止差错事故发生。 (七)不断改善医院环境，为门诊病人创造优质诊疗环境。 (八)积极开展人文护理，保证患者在治疗过程中得到尊重。 (九)努力提高护士护理水平，保证分诊准确，急诊病人优先诊治。 (十)按预算领取物品，设备，作好维护保养，保证治疗抢救需要，节约开支。 (十一)执行消毒隔离及疫情报告制度，预肪院内感染。 四、主任护师工作职责 (一)在护理部主任和科护士长领导150、下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。要有年度计划。并付诸实施。 (二)检查指导本科急、重、疑难患者的计划护理、护理会诊及抢救危重患者。 (三)掌握国内外本科护理发展动态，努力引进先进技术提高护理质量，发展护理科学。 (四)主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房不断提高护理业务水平。 (五)对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。 (六)组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。 (七)担任护理实习教学，并指导主管护师完成这项任务。 (八)协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养工作。 (九)制定本科护理科研、技术革新计151、划并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。 (十)负责组织本科护理学习讲座和护理病案讨论。 (十一)对全院的护理队伍建设，业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。 五、主管护师工作职责 (一)在科护士长领导下和主任护师指导下进行工作。 (二)负责督促检查本科各病房护理工作，发现问题，及时解决，把好护理质量关。 (三)解决本科护理业务上的疑难问题指导重危、疑难患者护理计划的制订及实施。 (四)负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。 (五)对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析并提出防范措括。 (六)组织本科护师、护士进行152、业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。 (七)负责护理进修和护士临床实习，负责讲课和评定成绩。制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。 (八)协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。 六、护师工作职责 (一)在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。 (二)参加病房的护理临床实践。指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。发现问题，及时解决。 (三)参加病房危重、疑难患者的护理工作及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 (四)协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。 (五)参加本科主任护师、主管护师组织查房153、会诊及病例讨论。主持本病房的护理查房。 (六)协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并参加讲课，对护士按期进行考核。 (七)负责护士临床实习的带教。 (八)协助护士长制订本病房的科研、技术革新计划，提出科研问题，并组织实施。 (九)对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。 七、护土岗位职责 (一)履行护士岗位职责，保证病人在得到高质量护理的同时，得到尊重。 (二)与病人建立良好的关系帮助病人解决问题，随时满足病人的合理要求。 (二)在护士长安排下完成所负责病人的评估、及护理计划的制定。 (三)落实护理措旋，评价护理效果，指导辅助护士完成相应的护理工154、作，密切观察病人，根据病情动态变化及时调整护理计划，实施后准确记录。 (四)参与配合危重病人的抢救及护理。 (五)指导、检查辅助护士对病人及家属的护理指导和健康教育工作。 (六)检查辅助护士及护工的护理工作完成情况保证护理质量。 (七)完成临床带教及科研工作。 (八)及时与医生、病人及家属沟通，改进护理措施。 八、助理护士岗位职责 (一)在护士长的领导和护师的指导下负责住院患者的陪检及从事基础护理工作。 (二)认真遵守医院的各项规章制度，主动为病人提供高质量的护理 (三)主动为病人解抉问题，随时满足患者的合理要求。 (四)负责患者住院期间及出院、转科、死亡患者的床单位的终末消毒工作。 (五)负155、责病区的卫生保洁，患者的被服、住院服的更换及管理工作 (六)负责递送各种检查申请单和接送患者及病房外勤工作(送急检血、取化验单、送会诊单、取消毒包等)。 (七)运送患者时，注意为患者保暖，避免碰撞物体及门，保证患者安全、舒适。 (八)陪检时，输液及各导管妥善固定，保持通畅，勿脱落、受压或液体逆流，如发现患者有病情变化及时通知医生，根据情况回病房或到急诊室处理。 九、见习护士岗位职责 (一)在护士长领导下，在各级护理教师业务指导下，从事临床护理工作。 (二)遵守各项规章制度、护理操作规程，确保护理安全。 (三)经常深入病房关心患者心理、饮食、病情等，发现异常及时向上级汇报。 (四)认真落实分级护156、理，在带教老师的指导下参与做好患者生活护理和专科护理。 (五)在教师指导下，可从事技术性护理操作。 (六)加强临床实践，虚心求学，积极参加各种业务培训、示教，掌握常见疾病的常规护理和常用护理技术操作。 (七)认真落实见习计划，如期进行见习轮转，按时填写轮转手册，完成出科前理论考试、技能考核。(八)参加全国护士注册考试取得合格证书，获得从业资格，方可独立值班。第八章 评审标准项目：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作。检查方法：1、查急诊各排班表，缺一个必备专业，扣2分；2、查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人157、扣1分。项目：2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时。检查方法：1、急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查目的地绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；2、急诊门前回车道不畅，扣1分；3、急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各窗口标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；4、药房不能保证满足急诊患者的医疗需求，扣1分；5、查排班表，检验、放射、CT、超声、输雪等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣2分；6、查急诊留观病人超过48小158、时，1例扣1分；7、危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。项目：（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。检查方法：1、实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊工程师要求，1人扣2分；未携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；2、危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣1分；3、抢救成功率75%，扣1分。项目：（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。检查方法：1、查5分观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣1分；记录不规范，每份扣1分；2、急危重病人的抢救记录不及时，不完善1中1分；3、查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分，不完善扣1分。项目：（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。检查方法：1、设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；2、现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。