1、医院重症医学科工作制度（医嘱、医生培训、感染）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录1重症医学科工作制度。42重症医学科工作常规。53重症医学科工作流程及出入室制度.64 重症医学科患者病情评估制度及记录规定。85重症医学科家属医务人员进入ICU的管理制度。116重症医学科患者管理制度。127重症医学科知情同意书制度。138重症医学科患者转出（院）制度及流程。149重症医学科交接班制度。1510重症医学科抢救工作制度。1611重症医学科医嘱制度。1712重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度。1813重症医学科2、探视制度。 。1914重症医学科床位使用汇报制度。2015重症医学科科务会议相关规定。2116重症医学科病历管理制度。2217重症医学科排班、调班、下乡安排制度。2318重症医学科医生培训制度。2419重症医学科医疗护理文书记录与保管制度。2520重症医学科卫生制度。2621重症医学科感染管理制度。2722重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度。2823重症医学科预防重点部位医院感染管理制度。2924重症医学科一次性医用消耗品管理制度。3125重症医学科消毒隔离制度。3226重症医学科参观制度。3427重症医学科药品管理制度。3528重症医学科仪器、设备使用和保养制度。3629重症医学科仪器设备3、管理制度。3930重症医学科会诊制度。4031重症医学科分级查房及多科联合查房制度。4132重症医学查房制度补充规定 。4333重症医学科死亡疑难病例讨论制度。4434重症医学科医患沟通制度。4535重症医学科医生值班制度。4636重症医学科护理工作制度。 。4737重症医学科新技术技术新项目准入制度。4838重症医学科输血监护制度。4939 重症医学科医生岗位职责制度。 。5140重症医学科医疗小组工作流程。5541重症医学科首诊负责制度。5742重症医学科绿色通道制度。5843重症医学科病人处置流程。5944重症医学科科室人员紧急替代制度。6145重症医学科考勤制度。6246重症医学科医护4、人员资格、技术能力准入制度，授权程序相关制度。6347重症医学科请示报告制度。6648重症医学科医师培训制度。6749重症医学科外出检查制度及流程。6850重症医学科病情告知沟通制度。6951抗生素使用制度。7052血液与血液制品使用制度。7153特殊药品管理制度。7254院内感染控制制度。7355不良医疗事件防范与报告制度。74重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。5、3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调整。4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放心原处。6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。8、工作时问内不6、准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。9、做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。11、严格执行交接班制度。12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。重症医学科工作常规1、病人到达重症医学科后，认真及7、时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。所有患者入科时均进行一次APACHE评分。病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊生化及动脉血气检查。必要时行床旁ECG和胸片。保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和CO等测定。常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。尽快向病人家属交8、待病情及相关重症医学科管理制度。2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准书写。重症医学科工作流程及出入室制度我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。一、医疗管理1、ICU是医院一独立科室，有专职医生和护士对病人进行每天249、小时的监护和治疗。2、ICU医疗上采取半开放式管理模式式。1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU主任主持，并上报医务股，必要时由医务科组织。4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU主管医生或值班10、医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。4、ICU医生必须严可知遵守医院的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。二、收治范围 原则上为凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经ICU值班医师会诊同意后收入，特殊情况（如病情危重、诊治困难需要多科会诊的患者、以及按照请示报告制度需要报告的）需要报告ICU科主任，从11、院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。 外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。1，ICU收治范围1）各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。2）心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。3）重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。4）符合以上标准原则上APACHE评分小于112、5分的患者5）明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。特殊传染病以及感染患者不宜收治ICU（经医院会诊批准的除外）2，诊疗标准参考ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。（1）优先级别 优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。1）一级病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。2）二级需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病13、状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。3）三级病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。4）四级通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类：1，低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒，轻度的充血性心力衰竭的患者，药物中毒等。2，不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，14、加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。（2）诊断1）心脏系统 急性心肌梗死并发症心源性休克需要密切监测和干预的复杂心律失常急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持高血压急症不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛心脏停搏心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定主动脉夹层动脉瘤心脏完全传导阻滞2）呼吸系统急性呼吸衰竭需要呼吸机支持肺栓塞并血流动力学不稳定过度性监护病区患者出现呼吸恶化需要加强15、呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施大咯血呼吸衰竭行紧急插管3）神经系统疾病记性脑卒中并神志改变昏迷：代谢性，毒性或非中毒性颅内出血并有闹疝危险急性蛛网膜下腔出血脑膜炎伴神志改变或呼吸受累中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化癫痫脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官脑血管痉挛严重的头外伤患者药物过量，中毒血流动力学不稳定神志改变明显，呼吸道保护能力丧失癫痫发作4）胃肠道疾病危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病爆发性肝衰竭重症胰腺炎消化道穿孔及/或纵隔感染5）内分泌糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒甲状腺16、危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力地磷血症伴肌肉无力6）外科术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理7）其他感染性休克伴血流动力学不稳定血流动力学不监测治疗需要ICU水平的护理环境损伤（光，溺水，低温/高温）新疗法/试验性治疗有较高风险（3）客观指标1）生命体症脉搏40次/分或150次/分收缩压80mmHg或比患者平时低20mmHg平均动脉压617、0mmHg舒张压120mmHg呼吸频率35次/分2）实验室检查血清钠110mEq/L或大于170mEq/L血清钾2mEq/L或7mEq/LPaO250 mmHgpH7.1或7.7血糖40 mmol/L血钙3.75 mmol/L血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平3）影象学脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症内脏。膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定主动脉夹层瘤4）心电图心肌梗死合并复杂的心率失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭持续性的室性心动过速或室颤完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定5）体检（新发现）意识丧失或瞳孔不等大烧伤面积10% 无尿 气道阻18、塞 昏迷 癫痫持续发作 紫绀 心包填塞3， 患者转出 出室标准标准：1）病情基本稳定，无需生命支持的病人；2）昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。3）气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。4）复合以上标准原则上APACHE评分小于15分的患者患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和 用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。患者的转出应由ICU主管医生及科主任决定，少数患者可直接出院。19、重症医学科患者病情评估制度及记录规定为了对入住我科的危重病患者病情做合理的评估，指导治疗，以及对预后进行评估，指导选择合理的出入科室时机。制定符合我科的危重病评分制度。1、 对入住我科病人采取APACHE评分系统。2、 神经科病人每日实行格拉斯哥评分，并在病程记录上反映。3、 每个患者入科时，做一次APACHE评分，出科时。再做一次，并将评分表夹入病历中。由当班医生负责填写。4、 出科时，将患者情况，APACHE评分等信息登记在危重病评分登记表上。由当班医生负责填写。5、 危重病评分登记表，已经制定，放在病房。用完后妥善保管，并更换新登记本。6、 各位医师认真学习APACHEAPACHE， G20、CS评分制度了解其意义以及评分方法，应用到临床救治工作中。如病情需要可使用其他危重病评分手段进行评分。7、 镇静病人常规使用RAMSAY评分系统评分家属 医务人员进入ICU的管理制度为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序，所有进入ICU的人员应自觉遵守以下规定： 1医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。 2进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用隔离衣。 3工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。 4未经ICU同意，非探视时间谢绝21、带家属进入ICU探视。 5急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。 6服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒隔离制度。7.保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。重症医学科患者管理制度1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，22、应按规定签字。5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。8、重症医学科患者一律不允许陪护。重症医学科知情同意书制度1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2、重症医学科知情同意书的内容包括：有23、创操作、特殊检查、特殊治疗的项目 目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。重症医学科患者转出(院)制度及流程1、符合下列病理状态的病人可转出重症医学科：急24、性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其它专科进一步诊断治疗。病情转入慢性状态。手术后病人病情稳定。病人不能从继续加强监护治疗中获益。2、患者需要转回临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转出(院)事宜。3、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。4、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。5、检查患者的个人卫生：转出时患者棉部、手足、会阴、皮肤清洁无褥疮。6、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。7、检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。8、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者25、的物品准备移交。9、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转出(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交代。 10、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本院原则上由病房医生和ICU护士）陪同。11、转出(院)途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。12、在转出(院)时，由重症医学科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行重症医学科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，重症医学科护士应认真与该科室(院)的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。重症医学科交接班制度 早交班1、 护士每天早上026、7:30到达科室，医师07:50提前到达科室。08:00准时早交班。2、 站立交班。为了有利于科室患者的观察，无清醒病人住院的时候站于护士站办公台两侧交班，有清醒病人的时候为了保护患者隐私以及病情探讨，在无人的病房或者医师办公室交班。3、 护士可按照特护记录，详细准确交代清楚各个病人24小时生命征情况，出入量、中心静脉压、末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；病情变化，处理效果等；各引流管情况。并交代科室设备情况，毒麻精神药品使用情况。4、 医师重点交接病人各个24小时内病情变化情况、处理以及效果；病人家属思想动态以及相关情况。护士已经交代的内容医师不在重复。5、 护士医师每班在早交班前后分别床27、旁交接班，相见医师护士交接班制度。6、 科主任、护士长早交班时，对科室存在情况，近期工作安排，疑难病例等情况统一安排指示。7、 早交班结束后医师统一上级医师或科主任的带领下统一查房。8、 夜班及其它班次交班按照以上内容床旁交接班。重症医学科医师交接班制度 1、所有的危重患者的交接班需在床旁进行，交接班医师必须及时完成书面交接班记录。做到每班职责分明，有据可查。 2、交班后值班的医师应随时观察危重患者的病情变化，发现问题及时处理并及时向上级医师汇报。 3、上级医师定时巡视危重患者，指导下级医师处理解决问题。就具体患者提醒下级医师应注意的问题。 4、接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊28、情况发生、经过那些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。5、每位值班医师在交接班前对每位危重患者的病情变化及处理经过必须及时做书面记录，做到有据可查。 6、必须准时交接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作。如有特殊情况不能准时交接班时，接班医师必须提前告知上一班医师，并妥善处理由此引起的问题。 7、交班医师在离开前必须完成病情变化及处理经过的病程记录。 8、医师白班08:00-20:00，夜班20:00-08:00必要时实行24小时值班制，如科室有变动，按照科室安排执行。护士排班由护士长负责。 9、医师交班还应交代班内会诊情况。重症医学科抢救工作制度1、重症医学科必须配备29、功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。由护士长负责安排。3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人30、查对后方可丢弃。7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务科及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。重症医学科医嘱制度1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消字样及本人签字。对护士已执行的医嘱31、，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6、医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限。9、我院实行电子医嘱，请按照医院规定及时打印及签名，各医护人员要熟练掌握HIS系统，以便能顺利开展工作。10、其余事项参照医院的相应医嘱制度。重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。1、口头医嘱范32、围标准：(1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。(2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。3、相关措施：(1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。(2)医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。(3)医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转33、抄医嘱工作。4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。(1)严格执行“三查七对”制度。(2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。(3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。(4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。(5)及时核对认可的口头医嘱。(6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。(7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。(8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。(9)建立双方查对制度确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。重症医学科探视制度1加强治疗中心（ICU）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监34、护的场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2凡入本科患者之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。3探视时间：上午：10：0010：30 下午：16：0016：30（每次不超过半小时）4特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。一般情况走探视通道探视，特殊情况可床旁探视。学龄前儿童禁止进入。 5入住ICU患者的家属可留下电话或在室外等候，以便35、病情变化时随时通知家属并准予探视，以便必要时及时取得联系。6. 危重病人在抢救期间，未经允许不得探视病人，以免影响抢救。v 为利于感染的控制，病人的管理，救治请患者亲属理解并支持我们的探视制度。重症医学科床位使用汇报制度1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。2、床位的使用率少于85或至少保留一张空床。3、如果床位使用率大于85，及时汇报给医务科或行政总值班，便于合理安排。4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给科主任，由科主任报告医务科、行政总值班或分管院领导，由相关领导协调患者的收治工作。重症医学科科务会议相关规定1、为了加强学科建设，促进重症医学36、科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。2、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布置，质量、服务相关内容持绩改进措施安排等。3、科务会议召开时间：定于每周六早晨由科务会成员在科内集中召开科务例会；每月下旬召开一次全科人员参加的科务会议。4、科务会议主持：科务会议由科主任主持。5、科务会议记录：全科科务会议内容由科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录“专用记录本上。6、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时电话以及留言条科务会议中重要内容。重症医学科科室病历管理制度1、严格实施37、医院病历书写规范。2、病历质量由科主任总负责质控。3、平时具体病历科室质控员负责管理。4、每科室病历设质控负责人员。5、每月举行一次病历书写规范学习(包含上月病历书写所犯的错误和不足之处)。6、现症病历由科主任、质控员抽查，每周至少一次。7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。重症医学科排班、调班、下乡安排制度1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对我科的排班、调班及下乡事宜作如下规定：2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合各专业技术人员的工作特长、技术能力及相关培训情况，合理安排各专业技术人员的岗位。438、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提出口头或书面申请，征得同意后才能调班。5、全体人员必须无条件服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发生。6、对不服从工作安排及私自调班者，将按院部有关规定进行处理。7、根据卫生厅有关专业技术职称晋升的条件要求，凡需要进行下乡锻炼者，科主任将优先安排，其他指令性的任务，如各种体检、下乡服务等，将由医务科、科主任依据各专业人员的技术能力及特点给予合理安排。重症医学科医师培训制度1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任、各医疗组长、负责制。2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率80。3、认真落实39、卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继教学分。4、住院医师按计划完成规范化培训。5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。7、鼓励科室医师参加在职学历教育。8、具体情况详见业务学习与培训记录本。重症医学科医疗护理文书记录与保管制度1、按病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或40、遗失，用后归还原处。4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按医疔事故处理条例的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务科批准，确保病历档案保密性、安全性。5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。6、科主任和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的医疗文件按有关标准进行审核。7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科室送病案室统一保存。8、符合规定的患方需要复印的资料，可由主管医师审核，复印，并盖医疗文书复印专用章。但是复印医师应该掌握患方的思想动态，防范41、医疗纠纷。重症医学科卫生管理制度1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。4、所有冰箱中不得存放食品等私物。5、每天由清洁员对工作区常规卫生清扫。6、定时接受全院性的卫生检查。7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。重症医学科感染管理制度1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装置通风，保持清洁安静，空气新鲜。2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、42、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行43、侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。7、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管乃引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他44、床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。2、建立和完善多重耐药菌的目标性45、监测：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、ESBLS(产超广谱-内酰胺酶的细菌) 、PDRAB (泛耐药的鲍曼不动杆菌)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。5、按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医发200938号文件)要求，合理选择抗生素。6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育以利于医院感染预防与控制。8、加强医疗废物的管理，防止感染46、的扩散与传播。9、按照卫生部关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的规定学习执行。重症医学科预防重点部位医院感染管理制度1、呼吸机相关性肺炎：(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。(2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。(3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。(4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。(5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保征。(6)定期进行重点部位病原47、学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。(7)有完整的操作与观察处置记录。(8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染：(1)严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。(2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与投权、使其能够熟知和严格遵循。(3)三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。(4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在448、小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。(5)有完整的操作与观察处置记录。(6)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染：(1)严格执行留置导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。(2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。(3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。(4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。(5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。(649、)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。(7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。(8)有完整的操作、观察与处置记录。(9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染：(1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。(2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。(3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。50、(4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查有完整的监测记录。 (5)有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。(6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。(7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。重症医学科一次性医用消耗品管理制度1、科室所用一次性医用品均由医院后期部门统一采购，不准私自购用。2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20cm，距墙面5cm，拆去外包装盒。3、一次性注射器、针头、51、头皮针、轮流器、输血器、无菌手套由供应中心负责发放，不得将包装破损、失效、霉变的物品到使用部门，做好发放数量的记录。4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品，送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用和流回市场52、。7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。院感科定期抽查。9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。重症医学科消毒隔离制度一、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。二、接触病人前后，进行无菌操作前，戴53、口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少15秒钟。三、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。四、重症医学科采用空气层流净化，要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。五、治疗室每日用紫外线杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。细菌培养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。六、重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。54、七、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。八、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。九、治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。十、治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次十一、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。十二、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。十三、血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。十四、有专用的卫生工具，放固定位置55、，污物桶、垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。十五、接触病人的物品均要按消毒清洗消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。十六、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。十七、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先行消毒处理后方可倾倒。十八、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科死亡时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。十九、病人转出、死亡后做好终末料理，整理床单位。重症医学科参观制度一、外来参观人员必须经医务科或护理部同意、批准后方能进入56、重症医学科。二、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。三、参观者注意仪表仪容，保持病室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。四、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。五、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。重症医学科药品管理制度一、根据工作需要，与中心药房共同商量确定重症医学科储备药品种类、数量，指定专人负责药品保管工作。二、重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。三、重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。四、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内57、保存。五、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。六、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换，钥匙由值班医生随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂量，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。七、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接。八、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。九、外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。十、麻醉药品、精神药品管理制度、医疗用毒性药品管理制度、药品类易制毒化学品管理制度、放射性药品管理制度、高危药品管理制度等参照医院相应制度，详见科室特殊药品管理登记本 重症医学科58、仪器、设备使用与保养制度一、监护仪器使用及保养制度（一）、使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。（二）、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。（三）、换能器使用过程中每日校零1次，患者变换体位后及时校零。换能器位置相当于右心房（右腋中线第四肋间）水平，不能过高、过低。（四）、监测时按不同年龄、病种、设置监测项目的上下限范围，并调节适宜心音响度和报警音量。（五）、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并通知医学工程中心。（六）、保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。（七）、便携式监护仪及时充电，保持良好状态。二、59、呼吸机使用及保养制度（一）、使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。（二）、湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好蒸馏水。（三）、及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。使用过程中保持呼吸机整洁，机身上不得堆放物品，避免潮湿，每班按时清洁，过滤网及时清洗。（四）、呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，避免碰、撞、损坏。（五）、遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅助呼吸。（六）、使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用清水冲净，晾干，备用。（七）、长期使用时，每周更换消毒1次呼吸机管道和湿化器，如遇60、细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。三、注射泵、输液泵使用及保养制度（一）、安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。各连接管连接良好，检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。（二）、有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。如为测压用，需按2ml/h速度注入液体（1岁以下小儿1ml/h），以免管道堵塞。（三）、出现报警时应及时检查处理，故障不能排除时，应及时报告后勤班护士，通知医学工程中心维修。（四）、使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用75%乙醇擦除。（五）、使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。四、经皮氧饱和度测定仪、61、起搏器的使用及保养制度（一）、经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确，测试接头与皮肤接触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回固定位置，轻拿轻放。（二）、起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。五、除颤仪的使用及保养制度（一）、在科主任和护士长的领导下实行仪器设备专人管理、登记、定期检测维护等管理措施。除颤必须由培训过的医护人员使用。（二）、定点放置，每日晨由护理员用75%酒精抹布擦拭机器表面浮灰，除颤电极板使用软布清洁。（三）、抢救病人使用完毕后，在护士指导下由护理员以该除颤仪62、及导线进行消毒处理，导线及仪器表面用75%酒精抹布，显示屏用半干抹布擦拭。确保无污渍、无血迹、无异味。消毒完毕整理导线，整齐放置，无拖垂、缠绕。（四）、若长时间未用由专人开机运行30分钟，并模拟除颤，检测各项性能指标，并登记使用。（五）使用中如发现仪器或导线异常，立即调换导线或除颤仪，及时上报护士长或当班领班。详细注明机器故障情况，贴附在仪器侧面，便于交接班掌握和维修联系。（六）、除颤仪维修后由维修人员在维修记录上详细登记，科室接收者确认维修后情况。重症医学科仪器设备管理制度8、 各种仪器必须经检查，培训掌握后才能使用，医生、护士应该掌握所有科室仪器的使用方法。9、 重要设备，每日由科室设备负63、责人检查运行状况，并有登记，每早交班时报告设备运行情况。10、 仪器使用前必须检查运行情况，正常运行后方可用于病人。班内出现设备故障，立即停用该设备，并启用运行正常的设备，如无替代设备以及方法，立即报告科主任，由设备科紧急维修或总值班调配使用。11、 故障设备由科室故障设备及维修情况登记表，当班人员发现后，停用设备，并在登记表上填写故情况，日期，签名，并在设备上挂故障牌，禁止使用故障设备。科室设备负责人检查故障设备情况，并处理登记，无法处理的报设备科修理，并注明。设备科维修好设备科室接受后要有维修运行正常日期（红笔填写）并签名。5、仪器使用后，管道、附件，护士必须及时清洗、浸泡、消毒，晾干后经64、消毒处理后装配并试机，主机必须立即进行消毒溶液擦试或熏蒸消毒处理。6、贵重仪器必须护士每天班班清点并签名。7、建立仪器档案，如设备名称、型号、规格、设备系列号、生产厂家、设备编号、使用部门、购买日期、设备专管人、设备维修专管人等。8、贵重仪器设有操作程序卡，工作人员必须按卡上程序进行仪器操作，并挂在仪器上便于学习操作，如有违反操作程序者后果自负。9、每半年各种仪器进行检修一次并有检修记录。10、抢救设备及贵重仪器一律不准私自外借，如院内兄弟科室借用须请示院领导及科室领导同意，办妥出借手续后方可出借，当事人负责登记仪器出借时间与仪器性能。仪器归还时由接受者检查仪器性能及完好程度，并在科室外借物品65、登记本上记录情况。送修设备也应该在科室外借物品登记本上记录情况。重症医学科会诊制度1、凡遇到疑难病例，须及时申请会诊。2、急诊会诊:被邀请人员，必须随请随到，按照医院规定10分钟内到达。3、重症医学科科内会诊：值班医生如遇疑难病例问题无法解决，报告科主任，需要科室内会诊讨论的由科主任组织科内会诊。4、重症医学科科间会诊：如遇相关科室的专科情况无法处理，值班医生在征求重症医学科上级医生同意后，有权电话通知相关科室主管医生或相关医生会诊，被叫医生须及时赶到，不得推诿。主管医生或相关医生无法解决，再通知其二线班医生或主任会诊解决。5、院内会诊：科室遇到疑难病例，科内讨论认为需院内会诊时，由科主任提出66、申请，将会诊病人的病情简介报告医务科，确定会诊时间及目的，经医务科同意，确定时间地点并通知被邀请专家准时参加会诊。不能按时参加会诊者需及时报告医务科另派专家参加。6、院外会诊：本院专家会诊不能解决的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关外院专家联系，确定会诊时间，会诊由重症医学科主持，将会诊意见记入病历。7、会诊时，重症医学科主管医生须详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录，病情汇报时需明确提出会诊目的，并记录专家会诊意见和组织实施。8、重症医学科会诊抢救病人所需药物应设绿色通道，保证随时拿到，如遇障碍，应迅速联系院总值班，院总值班应在第一时间给予协调解决。重症医学科分级查房及多科联合查67、房制度为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实医院各级医师分级查房及多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师分级查房及多科技联合查房制度。患者查房从范围分为科内查房，科间查房，院内查房；从级别分主任/副主任（科主任）查房，主治医师查房，住院医师查房。一、科内查房（一）、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房。每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房。对一般病情患者的68、查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。负责对新入院的一般病人在24小时内查房；对新入院的危重患者应在8小时内查房；对住院期间的危重患者应随时查房，且至少不少于每日两次。3、住院医师。对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师69、及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。（三）、查房内容要70、求1、科主任、副主任医师查房。应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房。要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房。71、要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。二、联合查房危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务服务和流程，提高诊治率，执行多科联合查房制度。（72、一）科间查房。由经治医师提出, 上级医师同意填写会诊查房申请单。非急诊会诊, 将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师应在 24小时内会诊查房, 并完成会诊查房记录。急诊会诊查房, 以电话邀请被邀请的医师, 被邀医师应当在规定10分钟内参加查房，完成会诊查房记录。 （二）多科查房。由科主任向医务科提出, 并提供病历摘要。医务科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内参加查房，由业务院长或高年资最高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。查房工作一般由科主任主持，住院医师要做好会诊前的准各, 并详细介绍病史，做好查房记录。 重症医学科查房制度补充规定1、ICU医生坚持每日早查73、房制度，早查房至少有下列人员参加：夜班医生、夜班护士、当天接班医生以及分管ICU的主任。2、转入ICU的病人，不论病情轻重，各专科医生至少应每天早上抽时间来ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在ICU的情况，二是可以与ICU医生碰碰面，在治疗处理上与ICU医生相互沟通，达成共识。查房后如有建议可以向ICU当班医生提出。ICU医师应尊重并尽量采纳专科医师的意见。3、专科医师查房后，对专科出现的特殊情况应及时记录在病程记录上，并将其情况告知ICU值班医生。4、早查房后病人是否需要转回病房，由ICU医生和病室医生共同商量决定，不得在未征求ICU医生同意的情况下，单方面将病人转回病房。5、ICU值74、班医生对入住ICU的病人，至少每天记一次病程记录，病情变化时随时记录，有特殊处理、检查、重大的治疗也应记在病程记录上。6、护士长组织护理人员每周进行一次责任制护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 重症医学科死亡病例讨论制度1、凡医院内死亡的患者必须进行死亡病例讨论。2、死亡病例讨论应于患者死亡后1周内进行。3、死亡病例讨论应由科主任或具副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括全科医师。4、讨论发言应详细记录，并另立专页。5、死亡病例讨论内容应包括讨论时间、地点、参加人员、姓名、职称、主持人、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见75、，包括最后诊断、死亡原因和经验教训、记录者签名。6、死亡讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。7、死亡讨论记录应归于病案之中。重症医学科疑难病例讨论制度1、凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取早期明确诊断，并提出治疗方案。2、入科室治疗后未确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。3、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。4、疑难病例讨论时，总住院在科室医疗质量管理记录本上进行记录。5、住院医师应将疑难病例讨论记录另立专页，夹入病历。重症医学76、科医患沟通制度1、来院患者均拥有医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等基本权利，故医护人员均有向病人或家属提供必须的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务。2、所有损伤性诊断、治疗及麻醉、手术和输血等均应事先向病人或直系家属交待病情、转归及可能发生的并发症等相关问题并签字。3、手术及治疗过程发现与术前讨论有出入，需要调整手术治疗方案，而原谈话又未涉及到的内容时，须及时通知病人或家属，征得其同意并重新签字，并在病志中记录。4、病重、病危患者应将其病情、治疗抢救情况及可能的预后告知患者家属并在病重病危通知单上签字。5、重要的检查和治疗及患者病情变化时应告知患者或患者家属，知情同意。77、6、门诊病人就诊时，接诊医师对病人的初步诊断及所需做的检查必须有详细的告知，对所开药品的用法、副作用向病人和家属告知。7、对住院病人告知医院的规章制度和病室的管理制度并签字。8、严格按照医疗文书所要求的谈话记录执行，不得随意修改。9、严禁未取得执业医师资格、进修、实习人员代理谈话签字记录。10、医保病人还须严格执行医保谈话签字制度。重症医学科医生值班制度1、重症医学科医生值班分白班、夜班。 2、白班： 时间：8Am530Pm 职责：管理好自己主管病人，负责转出、转入及新收病人的文件书写；及时书写病程记录及与家属谈话，说明病情，并了解病人或家属思想动态。3、夜班： 时间：530Pm-8Am 职责78、：负责夜间病人的管理，转入及新收病人的处理。次日交完班、查完房及处理完病人后离开.4、值班期间需坚守工作岗位，不得离开病房。5、严密观察病情，根据病情变化及时作出处理。6.认真做好交接班工作：7.病人进入ICU时，应仔细听取护送医生的交班，了解患者的主要问题、病例特点及治疗情况。8.ICU内医生之间交班，应将病房的病情详细记录整理清除，交给下一班。9.随时记录病情变化重症医学科护理工作制度一、重症医学科护士应符合监护室护理人员岗位资质要求。二、每班设监护组长1名，负责监护室的护理管理工作和值班人员的临时调配，下班前检查执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。三、值班护士必须精力集中79、，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。对入住重症医学科的患者进行24h连续监护，密切观察病情变化，认真填写监护记录，按时完成各项监护治疗工作，保证护理安全。四、值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。五、值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。六、听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。重症医学科新技术、新项目准入制度1、 为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院及我科的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或80、项目。3、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。4、可是在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目向医务科进行申报，在取得准入后方可实施。5、新技术、新项目申报的主要内容是：（一） 新技术、新项目的基本情况;（二）新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；（三）对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测；（四）新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；（五）新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。6、医务科在接到开展新技术、新项目申报书后，81、对申报书内容进行审核，组织专家进行论证。对于无创技术或项目，医疗风险较小者，经有关专家签署同意意见后，由医务科审批授权。对于有创技术、医疗风险较大者，须提请医学伦理委员会评估，由主管院长审批授权。7、具体规定见医务科相关制度重症医学科输血监护制度一、输血的监护(一)、严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上袋内容逐一仔细核对：检查血袋有无凝块、变色等异常情况。（二）、确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核对受血者姓名、病床号、住院号等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。（三）、使用合乎国家标准的一次性输血器。（四）、严格执行输血的无82、菌操作程序。二、输血中监护：（一）、除生理盐水以外，输血前和输血过程中，不得向血液中加任何药品。（二）、严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2ml,约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。（三）、输血的全过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现，对婴幼儿、意识不全、全身麻醉、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤其注意有无输血不良反应。（四）、若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科(血库)迅速采取措施，减慢输血速度或停输血液及做出治疗处理。三、83、输血后监护：（一）、输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存10年以备查。(二)、 若发生输血不良反应，应由临床医护人员向输血科提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采血机构有关，必须书面报告采血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。四、各临床科室护士长应注重临床监护的培训和考核，认真记录临床输血过程中不良反应的表现和经过，分析发生的原因和检查对不良反应的观察和处理是否及时。五、医院输血管理委员会（小组）应对毎例输血发生不良反应者作出及时的调查和责成有关部门迅速作出结论。如遇输血责任事故应及时作出治疗处理，并上报市卫生局。四、具体输血用血84、相关制度详见医院输血制度相应文件。 重症医学科医师岗位职责一、重症医学科主任岗位职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。4、定时查房(每周1-2次)，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。协调ICU与各科室的关系。组织领导有关本85、科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。8、参加院内外会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。二、重症医学科副主任岗位职责1.在科主任的领导下，负责处理并参加日常医疗工作，协助科主任搞好行政管理工作。2.负责ICU工作计划的实施，检查督促及总结汇报。安排每天日常工作和排班，合理调配医生的使用。判定ICU内病人的收住及转出。3、参加疑难病例讨论及会诊。具体安排进修生、实习生的轮换及培训工作。安排组织各种学术活动。4、监督ICU人员遵守规章制86、度，严防差错事故。5、科室主任不在时，代理主任负责科室全面工作 。 三、重症医学科主任医师、副主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房(每周2-3次)并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、完成院内和院外会诊、出诊任务。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。9、参与ICU值班。87、四、重症医学科主治医师职责1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、每天查房2次，晨间查房，制订当天的治疗、抢救方案，作出邀请专科会诊及病人转出ICU的决定。下午与值班医生及下级医生查房，了解检查治疗和抢救情况，及时作出补充意见并同时检查记录情况。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。5、主持本组的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转88、）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本组的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。9、参加ICU一线值班。五、重症医学科住院医师岗位职责1、在科主任及上级医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。2、新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有89、关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3、病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。4、熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、漂浮导管置入、CRRT、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5、90、对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向科主任及上级医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。科主任和上级医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6、在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术91、后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7、家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。8、自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9、不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10、本岗位由经过重症医学科专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。11、参与ICU值班。 重症医学科医疗小组工作流程 1、ICU实行医疗组长负责92、制，病人在ICU的医疗活动原则上由医疗小组全程负责。 2、医疗小组由医疗组长在科主任的领导下负责本医疗小组的日常工作，医疗小组的成员应服从医疗组长的安排。 3、病人在ICU的医疗活动包括：首诊、急诊病人的出入院及转科、例行查房、医嘱的制定和修改、病历的书写和完善、联系会诊、与家属沟通及交代病情、病人出院后的复诊等。 4、排班医师及护士长负责ICU的岗位排班，各医疗小组必须服从排班医师的安排，由医疗组长或组长指定人员负责安排各岗位的人员，医疗小组成员应服从安排，如确有困难，经医疗组长同意后方可换班。 5、医疗小组成员在日常医疗工作中遇到问题，应及时向医疗组长汇报请示；医疗组长如无法解决，应及时向93、科主任汇报；必要时，由科主任向医院领导汇报。 6;如本医疗小组内无法独立完成的医疗行为，可由医疗组长根据情况请其他医疗小组成员或其他科室协助完成，其他医疗小组成员不得无故推脱，但风险应由双方共同承担。如需请院外会诊，应由医疗组长向科主任提出申请，经科主任同意、医务处、门诊部通过后方可。 7、如医疗小组间出现矛盾，由科主任协调解决，必要时召开全科会议，双方均应服从最终解决方案。 8、如组内出现医疗纠纷或纠纷隐患，小组成员应及时向医疗组长汇报，医疗组长根据情况及时妥善处理，同时向科主任汇报，必要时由科室出面协调解决及向医务科汇报。 9、医疗组长实行AB制，半年一换，年终考评，原则上以本组内成员意见94、为主，并实行竞聘上岗制。 10、小组成员实行组间轮换制，一年一换，原则上由科主任及排班医师负责安排。 重症医学科医疗小组工作流程补充规定一、为了有利于科室的管理以及质量的控制，经科室开会成立科室治疗小组，科室目前一共有医师 4 人，科室治疗小组由两人一组，组成。人员如下：第一组：张辉 孙金龙 组长：张辉（科室副主任）第二组：沈艳春 李鹏辉 组长：沈艳春（主治医师）二、科室治疗小组职责：在科主任的领导下，根据国家法律法规，医院规章制度，科室规章制度，开展诊疗工作，完成病人的日常治疗，病程记录的书写，传染病的报告以及各种岗位职责，对班内病人负责，对该组所管病人全权负责，诊疗小组组长对该组病人，治疗95、质量，医疗纠纷负责。每日有治疗小组成员到科室查房，负责病人的诊治。三、诊疗小组组长对科主任负责，存在工作问题及时向科主任汇报，科主任组织解决。本规定自2012年9月1日开始执行。 重症医学科 重症医学科首诊负责制度 1、ICU24小时接诊各类急性病症或慢性病急性发作的病人。 2、值班医师首先对病员负责，不得以任何理由推诿病人。首诊医师如认为非本科范围疾病时，应负责到病员在诊断、治疗和转归去向最终落实，不得因跨科的问题而延误危重病紧急抢救措施的落实。 3、对危重病人，在生命体征未稳定以前不得转院，如家属要求转院，必须在病历上说明“后果自负”，并由家属签字。因条件限制或病种规定需转院时，及时做好病96、员或和家属的工作，同时必须联系好相关医院，妥善安排好转院各项工作，并上报医务科或总值班。4、首诊医师应认真规范书写首诊病历并签名，记录首诊时间到时、分。 重症医学科绿色通道制度 1、为了保证急危重病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，ICU实施绿色生命安全通道，即“急救绿色通道”：对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关的手续按情补办。 2、急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。 3、ICU24小时随时迎接急危重病人入室抢救。值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品。 4、ICU值班医师和护士必须坚守岗位，病人到达立即投97、入抢救，ICU呼叫院内抢救会诊原则上在10分种内到达。 6、对重大的抢救必须报告科主任，白天同时报告医务科、，夜间报告总值班，必要时由医务科、组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由ICU主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。ICU主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。 7、经急救绿色通道抢救的病人处方、各种辅助检查申请单、住院证各相关科室应予以优先处理，必要时经门诊部（白天）或总值班（夜间）签字并经收费处登记签章后可先取药、检查、住院，后付款。 8、对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，根据病情发给病重或病危通知，并请书面签字。 9、为保证抢救的及时，98、对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家的有关规定和实际情况可以按需先操作后补谈话。 10、抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。11、ICU值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救，不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。重症医学科病人处置流程 1、由ICU接诊的急诊病人处置流程应符合ICU工作流程，在ICU内所发生的医疗行为原则上全程由接诊医疗小组负责，可酌情请其他医疗小组成员或其他专科会诊。 2、急诊常规医疗程序：问病史、查体征、诊断治疗以及记录。应防止不问病史，不作检查，不记录，不认真地开出各种化验申请单等错误程序。抢救危重病人，应以抢救病人生命为99、前提，坚持先抢救后常规治疗的原则。 3、ICU不得以诊断不明、经济问题或其他任何理由推诿、延误抢救。如接诊后认为非本科范围疾病，应负责到病人在诊断、治疗和转归去向最终落实，不得因跨科的问题而延误抢救。 4、按照“传染病防治法”，ICU医师和护士对需急诊接诊的传染病疫情（包括急性肠道传染病）应及时登记、留取检验标本、并及时报告，如遇甲类传染病或特殊的其他传染病，应及时做好隔离和防护措施，请感染科会诊，并及时报告科主任、总值班（夜间），根据病种及时隔离或转院，由总值班（医务科、门诊部）协同相关部门联系好医院，与接受医院联系同意后，并做好途中护送安排和相关事项。 5、若遇特殊情况不能解决，则可请示上100、级医师、科主任。 6、值班医生在请示上级后可根据需要请各相关专科会诊并协商落实病人去向。 7、急诊病史、急救记录、会诊记录及其他记录应当时完成，如因抢救来不及记录时，按规定在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明当时抢救时间、抢救过程等情况。抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，给予书面病危通知，以取得必要的理解和配合。心跳、呼吸骤停患者入复苏室抢救，在抢救同时记录心电图作为院前心跳已停搏的依据，如抢救无效，宣布死亡，必须记录心电图直线，并粘贴在病历上，保存依据。 8、如因检查、入院等原因需要搬移病人时，必须充分考101、虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何，必要时应对此作书面记录及家属签字同意。危重病人搬运途中应由值班医师陪同护送。 9、进行各种创伤性检查前、需进行特殊的治疗方案或应用药物可能出现的不良反应等，原则上必须与家属说明适应症以及可能的并发症，取得家属的同意后，并在病程记录上签字认可。检查时采取适当的隔离措施，以确保检查顺利进行。 10、遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，以及涉及到纠纷或有纠纷隐患的病人，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、护士长、医务科、门诊部（白天）或总值班（夜间）汇报，必要时以书面的形式向医务处、门诊部汇报、备案，及向主管院长请102、示、汇报如因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。 11、ICU护士在配合医师抢救过程中，应处理好抢救、治疗、护理三者的程序关系。紧急抢救时，护士先执行医师的口头医嘱，及时使用急救备用药物，后由医师补开书面医嘱，医师补开处方取药。护士应主动作好一切应急措施的准备，保证及时血压测定、供氧、补液、吸痰、供血、导尿、各类监护、体温检测等措施的顺利进行，必要时在医师到达之前应急处理，包括建立静脉通路、面罩加压给氧、胸外心脏按压等。 12、自动出院病历及死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医生酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属103、带出院。死亡病人门诊病历随留观或留抢病历交病案室保存。 13、应重视交接班制度，相关部门医护人员应做好交接班工作，并应有书面记录。如病人转至其他科室，也应做好交班工作。14、所有医护人员应遵守基本医德医风，对急诊危重病人高度负责，不得以任何理由推诿、延误急诊病人的抢救。应做到责任落实到医疗小组及个人。重症医学科科室人员紧急替代制度一、 ICU 病人病情危重，变化快，随时有突发时间以及大批病人的入住，以及抢救，为了有效的应急抢救病人，结合医院科室人员紧急替代制度，制定我科方案。二、 科室人员，一律留联系电话在科室人员电话本上，科主任，护士长至少有两种联系方式，所有人员随时做好应急准备，手机一律不104、许关机，如紧急抢救时，电话不通，罚款100元每次。由此导致医疗纠纷事故的并承担相应责任。三、 科主任，护士长随时二线班，随时待命，科主任护士长有事，以及外出时，另外安排相应人员待命应急，并通知科室人员。 本制度规定之日起执行 重症医学科医院重症医学科考勤制度 第一节 调班制度 1、科室的具体排班由排班医师完成，报请科主任同意。 2、不准无故、私自调班；非特殊情况，调班后连续急诊值班时间不得超过24h。 3、对于完整的1个值班班次的调换，必须事先汇报排班医师同意，在值班表上作出更改，并通知相应班次的搭班医师。 4、某个值班班次短时间的调换，须汇报上级医师同意。第二节 作息制度 ICU的作息制度按105、医院的有关制度及科室排班执行。第三节 请假制度 1ICU请假制度严格按照医院规定执行。 2、请假一般须事先提出，提供相应的证明文件，征得排班医生或主任同意，2日假期由科主任批准，3日及以上报请医院批准。 3、成员请假后的工作一般要由排班医生妥善安排，特殊情况由科主任安排。 4、假期结束后要及时到排班医生、科主任处销假。第四节 休假制度 1、ICU休假制度严格按照医院规定执行。 2、年休假在保证相应岗位的工作不受影响前提下排出，一般在排班医师排班前2个月提出，不能紧接法定长假，某个时间段休息人数不超过3个。 3、因为ICU工作的特殊性，一般情况下个人年休假须一次连续休完，剩余的假期不带入下一年。106、 4、对于周末节假日、晚上的急诊手术、加班，采取补休制度，请及时到排班医师处登记，登记在加班登记本上，具体由排班医生及科主任妥善安排工作后安排相应的补休时间。 5、在科室力所能及的情况下，科室考虑对未修完的年休假及加班时间实施补偿，具体标准另行讨论制定。医院重症医学科医护人员资格技术能力准入制度科室医护人员应掌握的技术能力：一、医师 （一）具有执业医师资格证书并在本院注册，经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 （二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经107、系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。 （三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。 二、护士 （一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 （二）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道108、管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。（三）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。准入程序准入程序：经职工提出申请，院领导安排，科室考核，填写申请表，科室、医务科、医院医疗质量与安全管理委员会签字批准批准，方可可准入ICU上岗。跟班一段时间后，科主任护士长，根据工作情况，给予考察，有独立值班能力，方可安排值班。医院重症医学科医护人员执业资格与执业准入109、授权管理制度一、医师人员资格准入管理制度 ICU 医生准入制度1. 临床医学本科及研究生以上学历2. 具有医师资格证书3. 从事临床工作两年及以上，熟悉医院文化，掌握医院网络系统操作4. 参加轮转至少一年，并完成医院三基培训5. 在ICU医师指导下开始从事临床工作6. 准人程序：经职工提出申请，院领导安排，科室考核，医务科，医院医疗质量与安全管理委员会签字批准，方可准入ICU上岗。 ICU医师独立工作准入资格1. 在ICU轮转一年以上医师，掌握重症医学科人员基本技能要求，科室考察合格者。2. 参加医院科室急危重症专业培训并合格医师。3. 有较丰富的临床工作实践经验、良好的医学基础知识、能熟练应110、用各种精密仪器、善于钻研及创新的青年医师。4. 热爱本职工作，有较高的职业素养。二、 护理类人员资格准入制度1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理。护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守护士条例有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 5、接受36个月ICU专业培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验，方可进入我科，培训考核后独立值班。 6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。三、授权程111、序准入程序：经职工提出申请，院领导安排，科室考核，填写申请表，科室、医务科、护士护理部签字，医院医疗质量与安全管理委员会签字批准批准，方可可准入ICU上岗。跟班一段时间后，科主任护士长，根据工作情况，给予考察，有独立值班能力，方可安排值班。重症医学科请示报告制度一、 凡有下列情况，必须向院领导及有关部门请示报告：4， 遇有大批伤员或大批中毒（如收治重大交通事故，集体食物中毒伤员，特殊传染病人），病人病情危重必须动员全院力量进行施救。5， 凡新开展重大手术或进行重要脏器切除，如挖眼球、截肢等，首次开展新技术，新项目并术后病情变化，及有预后不良的可能。6， 病人病情危重，需行紧急手术抢救病人生命而112、病人昏迷无签字能力并单位领导或其家属不在场，无法联系责任人，或未交付入院费用，需向医务科或医院总值人员进行请示。7， 遇疑难病例，ICU处理困难时，需要请院外会诊，或病人需转院治疗。8， 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失器材、贵重药品。9， 收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象行为的病人时，需向医务科进行报告，由医务科向有关政府部门联系反映。10， 增改、修改医院规章制度，技术操作常规时。11， 各科高级职务医技人员、科主任、科护长外出参观学习，因病住院，休假等两天以上者。12， 凡外出会诊、进修学习；接受院外来院参观、进修，实习或学术讲座，接受媒体的相关采访等。13， 发现失窃、火灾、爆炸113、或搬迁消防器材。二、 凡有下列情况，必须向科主任报告：1、 凡新收或其他科室转入病人，病情危重，均需就病情及治疗方案向科主任报告，并每天早上查房时汇报病情，对治疗作必要的调整。遇疑难病例，由科主任主持进行讨论。2、 凡需手术或进行任何有创伤性操作治疗时，需向科主任报告同意后进行。3、 病人出现欠费，病人或家属对治疗效果不满意，对医护人员治疗措施，医疗费产生误解时。4、 任何人员休假，外出学习，进修，出外会诊等。5、 在向医院有关部门作请示报告前均应向科主任请示。 重症医学科医师培训制度 一、ICU住院医师培训制度1、ICU住院医师入科第一年应完成执业医师考试，取得执业医师执照；熟悉危重病监护病114、房一般工作程序；掌握危重监护室住院医师职责。2、参加院内轮转制度：至少院内科室轮转1年，按照医院规定完成轮转，方可初步进入ICU，至少在ICU学习满一年，各方面表现良好，经科主任考核，能独立胜任ICU大部分工作，方可独立值班，有上级医师随时指导其工作。3、逐步掌握监护系统的使用，简易呼吸器的使用，输液泵及微量泵的使用，呼吸机的使用，心电图机的使用、徒手心肺复苏术、气管插管术、紧急临时起搏术、除颤仪的使用，深静脉穿刺、桡动脉穿刺置管技术，有创动、静脉压的监测，等常用ICU诊治技术。4、逐步了解和掌握ICU常见病症如：呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺梗塞、心力衰竭、急性心肌梗死、肾功能衰竭、各种感染、心跳115、骤停、大出血、休克、各种中毒、各种危象、严重酸碱失衡、电解质紊乱等的诊治，掌握合理应用抗生素、血管活性药物、营养支持等知识。5、刻苦钻研学科知识，积极学习国际先进技术，每年争取参加一次国家级学术会议或相应危重症医学学习班，取得继续教育类学分25分以上，三年内在中心期刊发表一篇论文。二、ICU轮转进修医生培训制度1、遵守ICU工作规章、制度，学习态度端正、认真，工作积极、主动，勤学好问。2、学习期间，在麻醉科掌握面罩加压通气、气管插管技术，ICU工作中学习深静脉、有创动脉置管、测压，掌握呼吸机的使用原则，熟悉各种监护设备的使用方法。3、掌握徒手心肺复苏技术，学习各种急、危、重症的紧急处理。4、掌116、握ICU常见病症如：呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺梗塞、心力衰竭、急性心肌梗死、肾功能衰竭、各种感染、心跳骤停、大出血、休克、各种中毒、各种危象、严重酸碱失衡、电解质紊乱等的诊治标准，掌握合理应用抗生素、血管活性药物、营养支持等治疗原则。5、学习期间积极参加院内、外各种讲座，丰富临床知识，争取完成1篇临床科研论文。三、ICU主治医师培训制度1、在主任医师指导下进行医疗、教学和科研工作。2、熟练掌握监护系统的使用，简易呼吸器的使用，输液泵及微量泵的使用，呼吸机的使用，心电图机的使用、徒手心肺复苏术、气管插管术、紧急临时起搏术、除颤仪的使用，深静脉穿刺、桡动脉穿刺置管技术，有创动、静脉压的监测，血流动力117、学监测，血液净化等常用ICU诊治技术。3、熟悉ICU常见病症如：呼吸道梗阻、呼吸衰竭、肺梗塞、心力衰竭、急性心肌梗死、肾功能衰竭、各种感染、心跳骤停、大出血、休克、各种中毒、各种危象、严重酸碱失衡、电解质紊乱等的诊治，及并发症的处理。掌握合理应用抗生素、血管活性药物、营养支持等治疗。4、指导、督促下级医生日常工作，并制定培训计划和培训项目。5、积极学习国内、外本学科先进技术，并尽早掌握、应用到临床工作中。每年参加12次全国性危重病医学会议新进展学习班，每年争取发表12篇学术论文。ICU病人外出检查制度流程1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，及时告知病人及家属。2检查全程须有医护人员陪同。3根118、据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。4在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。6如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。7检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。n 病人外出检查处理流程1. 根据医生开出的申请单与检查科室预约具体检查时间并通知家属，签署外出检查检查风险知情同意书2. 跟病人做好解释工作以取得配合，医护人员全程陪同3.119、 根据患者病情准备用物：便携式呼吸机与氧气桶连接处于备用状态；吸氧浓度较高者需使用氧气筒；核磁共振检查者应去除所有金属物品并另外携带氧气袋；监护仪；造影剂；外出包；如需连续泵入血管活性药物必须确认微量泵电量足够4. 再次与对方科室联系，在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪5. 有人工气道者应保持呼吸道通畅吸尽分泌物，将患者妥善安置于推床上，连接氧气及心电监护导线观察生命体征，如无特殊变化方可离室并于特护单上记录离室时间6. 在检查途中应随时关注患者神志及生命体征变化，做好应急准备，如有特殊病情变化，及时进行处置后120、再行检查，或根据病情停止检查7. 及时与陪检医师沟通病情并注意安抚家属情绪，必要时联系病房做好支援工作8. 检查完毕安置患者及时回室并做好详细记录9. 检查结果及时与患者家属沟通交流，告知，按照知情同意书，病情告知沟通制度执行。医患沟通告知制度一、如实向病人或其家属告知病情和诊疗计划、方案，预后等，应注意避免对病员产生不利后果。二、详细向病员介绍医院规章制度中与病员权益相关的制度。三、详细向病员告知在诊疗过程中其应履行的配合的方式、方法。四、如实回答病员就其疾病的治疗方法、临床转归、预后等方面的咨询。五、详细告知病员出院后注意的事项及院外治疗的方法、复诊时间、需携带的资料。六、药品的服用方法、121、医疗器械的使用方法。七、如实告知诊疗措施和药物的毒、副作用。八、如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因。九、如实告知病员手术过程可能出现的并发症及意外情况，以及可以采取的预防、避免和补救的措施，术后的并发症及后遗症及预防、避免和补救的方法。十、如实告知病员可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由。十一、在实施新的实验性临床医疗方法时，应如实告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息。十二、详细告知药品的保存方法，避免误服和失效。在实践中，不能过分扩大告知义务的范围，否则会使医师事事“请示”，限制了医师的积极性，使医疗进程繁琐、效率低下，事122、实上对就医者也不现实。因此，对下列情形可以作为例外：1、即使不告知，就医者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险，如感冒药服用后有嗜睡等副作用。2、由于病员的体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，因其难以预料，所以不必告知。如病人对无过敏试验要求或未注明、报道有过副作用的药物过敏，发生过敏反应，即属于病员体质特殊，事先无法预料，自不必告知。3、医疗行为的危险性极其轻微，而且发生的可能性极小，没有告知的必要。4、病员本身非常清楚自己的症状而不必说明。5、病员自愿放弃医师的告知、说明义务。6、情况紧急，为抢救病员而无法先行告知。7、根据医疗目的，作出说明对病人不利的123、，如病员患有癌症，从稳定其情绪以利于治疗的角度看，不宜告知实情，但仍应告知家属。8、法律法规特别规定，如法律规定的结核病防治、性病防治、预防接种等强制治疗措施。抗生素使用制度1、 ICU抗生素使用严格遵守医院抗菌药物使用手册以及卫生部抗菌药物临床应用指导原则。2、 已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用抗生素。3、 对有感染迹象，可在留取临床标本后，针对性选用抗菌药物进行经验性治疗，然后待药敏结果并结合临床进行选择或修正原有抗生素。4、 ICU医生应根据药敏实验、药物适应症、药代动力学及病人病情进行个性化给药。5、 一般情况下用药48-72小时疗效不佳才考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小124、时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。6、 ICU的病人全都是危重病人，机体抵抗力下降，甚易感染或进入ICU时已有合并感染，各种有创监测措施亦有可能增加患者感染机会，需给予预7、 防加治疗性抗生素或需要联合应用抗生素。8、 ICU内感染常见的病原体有大肠杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、克雷白氏菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠细菌类、白色念珠菌、变形杆菌、沙雷氏菌、新形隐球菌、毛霉菌、曲霉菌、申克氏孢子丝菌、根霉菌、放线菌、奴卡氏菌、枸橼酸杆菌、类杆菌、B组链球菌及其他厌氧菌。ICU医师针对ICU常见病原菌给予针对性治疗。血液与血液制品使用制度1、 ICU患者需要血液及血液制品，需严格遵守血液125、制品管理条例及临床输血技术规范。2、 ICU医生需严格执行输血治疗同意书制度，输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话，签订输血同意书后方能实施输血。3、 输血治疗同意书必须与病历同时存档。4、 严格掌握输血适应症，认真完成输血前检查，填写输血申请单，严格交叉配血制度。5、 按照“临床用血的申请和审批制度”经逐级审批。6、 严格执行输血的无菌操作程序并严密观察输血过程，除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药物。7、 若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科（血库）迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理。8、 及时填报输血不良反应回执单。特殊药品管理制126、度1、 实行特殊管理的药品是麻醉药品、一类精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、毒性中药饮片。2、 购进特殊管理药品应按照国家制定的特殊管理的药品管理的有关规定执行。3、 对特殊管理的药品实行双人验收，验收时应验收到每一个最小包装，仔细清点数量，检查包装的密封情况和封签是否完好，是否有规定的标识，验收应作详细登记并签字。4、 特殊管理的药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专帐登记，双人双锁保管，做到帐物相符。5、 处方应做好登记记录：处方审核人员、复核人员均在处方上签字，处方保存3年备查。6、 原则上失效、过期、破损的特殊药品以及旧安瓿等容器每年报废一次，由药学科统计127、，医院领导批准，报药品监督部门监督销毁，并详细记录处理过程，现场人员签字。院内感染控制制度1、 进入ICU必须穿工作服或隔离衣，戴口罩帽子，更换拖鞋或穿鞋套后方可进入层流区。非工作人员未经允许一律不得进入ICU。2、 进行无菌操作时严格执行无菌操作规程。3、 严格按照洗手规程进行洗手，进行检查、治疗、护理操作前后接触病人前后均应用消毒液泡手或彻底洗手。4、 每日用清洁拖布拖擦层流区地面四次。每日用消毒液擦拭床旁治疗车，设备塔平台两次，注意一车一台一毛巾。每周清洁设备带两次。各室拖布有标记，分开使用，用后消毒液浸泡、清洗、悬挂、晾干。5、 按照医用垃圾、生活垃圾等分类标准实行毁形，分类投入和管理128、。6、 患者用后的各种吸氧、呼吸机、雾化管道用消毒液（清水1000ml+含氯制剂500mg）浸泡消毒1小时，冲洗干净无异味后晾干备用。7、 病人转出后，床单位及时进行清洁消毒。病人死亡以及传染性疾病患者转出，应进行终末消毒处理。每周定时对ICU进行一次彻底的大扫除，病人全部转出时对室内一切设置进行终末消毒处理。长期住院病人每周擦拭一次病床。8、 每月做空气培养，工作人员洗手培养，物体表面涂抹培养，呼吸机管道培养，并有记录。9、 每季度针对护士、护理员、保洁员进行消毒隔离知识培训。10、 牢固树立ICU与院内感染预防及消毒管理工作的整体观念，院内的治病原易传入ICU，ICU的致病原也易传至全院。129、因此，两方的消毒管理工作必须同步进行，方可有效地降低院内感染发生率。11、 合理使用抗生素。不良医疗事件防范与报告制度 ICU不良医疗事件防范和报告对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是有利的，也是医疗事故处理条例及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。1、 ICU 科主任和护士长主抓ICU不良医疗事件的防范和报告，严格按照执业标准从事医疗行为，严格按照ICU医疗管理制度管理ICU。2、 ICU医护技人员需提高对不良医疗事件的认识，坚持理论更新与实践操作相结合，严格遵守ICU操作规范。3、 ICU各级医护人员认真履行各自岗位职责，下级医护人员遇到难以处理或者困难的130、问题及时请示上级医师、护士长或医务处。4、 ICU医护工作中一旦出现可以可疑不良医疗事件，需及时报告主任和护士长，由ICU主任现场解决并及时上报医务处备案。5、 遇有大批伤员或大批中毒（如收治重大交通事故，集体食物中毒伤员，特殊传染病人），病人病情危重必须动员全院力量进行施救。6、 凡新开展重大手术或进行重要脏器切除，如挖眼球、截肢等，首次开展新技术，新项目并术后病情变化，及有预后不良的可能。7、 病人病情危重，需行紧急手术抢救病人生命而病人昏迷无签字能力并单位领导或家属不在场，无法联系责任人，或未交付入院费用，需向医务处或医院总值人员进行请示。8、 遇疑难病例，ICU处理困难时，需要请院外会诊，或病人需转院治疗。9、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失器材、贵重药品。10、 收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象行为的病人时，需向医务处进行报告，由医务处向有关政府部门联系反映。11、 凡新收或其他科室转入病人，病情危重，均需就病情及治疗方案向科主任报告，并每天早上查房时汇报病情，对治疗作必要的调整。遇疑难病例，由科主任主持进行讨论。12、 凡需手术或进行任何有创伤性操作治疗时，需向科主任报告同意后进行。13、 病人出现欠费，病人或家属对治疗效果不满意，对医护人员治疗措施，医疗费产生误解时。