1、重症医学科护理、感染药品及隔离室等管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录1、 重症医学科工作制度2、 重症医学科工作常规3、 重症医学科管理制度4、 重症医学科护理工作制度5、 重症医学科护士准入制度6、 重症医学科收入住患者病情评估制度7、 重症医学科知情同意书制度8、 重症医学科床位使用汇报制度9、 重症医学科感染管理制度10、 重症医学科预防重点部位医院感染制度11、 重症医学科消毒隔离制度12、 重症医学科隔离室规章制度13、 重症医学科正负压病房管理制度14、 重症医学科参观制度15、 重症医学科物2、品管理制度16、 重症医学科药品管理制度17、 重症医学科毒麻药品管理制度18、 重症医学科仪器设备管理制度19、 重症医学科仪器、设备使用和保养制度20、 重症医学科查房制度21、 重症医学科教学制度22、 重症医学科输血监护制度一、重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。排定的3、班次未经批准不得私自更改。4、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。5、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。6、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。7、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。8、工作时问内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。9、做好病人的安全保卫工作，昏迷4、躁动躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气易爆剧毒等物品。10、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。11、严格执行交接班制度。 12、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。二、重症医学科工作常规1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。（1）所有患者入科时均进行一5、次APACHE评分。（2）病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。（3）连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊生化及动脉血气检查。必要时行床旁ECG和胸片。（4）保持气道通畅、吸氧必要时开放气道行机械通气。（5）保持静脉通路通畅常规行深静脉臵管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。血流动力学不稳定时行有创性动脉臵管进行血压监测及相关血气项目的测定。（6）常规留臵导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。（7）尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。2、重症医学6、科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。 4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按福建省病历书写规范书写。三、重症医学科管理制度（一）、科室工作人员管理制度：1、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门。2、重症医学科护士必须符合重症医学科护理人员岗位资质要求。3、主管科主任全面负责重症医学科管理工作，主管医师负责日常医疗工作，重症医学科护士7、长负责日常管理和护理工作。4、各级医护人员必须服从主管科主任和护士长管理，严格遵守重症医学科各项规章制度和管理要求。5、各级医护人员须积极参加重症医学科业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。6、重症医学科工作人员按要求着装，仪表端庄、大方，作风严谨。7、实习生、进修生、轮转生须遵守重症医学科各项管理规定。8、重症医学科护工由护士长负责管理并安排工作。（二）重症医学科患者管理制度1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品不得带入室内。3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗8、护理和管理。4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。末经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。 7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。8、重症医学科患者一律不允许陪护。（三）进修人员管理制度1、重症医学科进修学员必须由所在单位组织推荐，年龄在35岁以下，大专院校毕业或有同等学历者，有3年以上9、的临床工作经验。2、进修人员入学前必须经过考试，医务科按条件和考核成绩择优录取，凭入学通知单来院办理进修手续，发给进修手册分配至科室。凡未经办理上述手续者各科室不得自行安排。入学后经复审不合格条件的，仍退回原单位。3、接受进修学员的指导老师应根据进修人员的实际情况制定学习计划，按计划给以讲授。对进修学员的培养应以临床实践为主，适当理论指导。4、进修学员必须努力钻研业务，牢固掌握医疗、护理检测等方面的基本知识，杜绝医疗事故。5、进修学员进修期间，应服从科室安排，不得中途退学，不得延长进修时间，如因特殊原因不得继续坚持学习，必须由选派单位提出书面退学申请，征得科室、医务科同意后，方能办理离院手续，10、原交进修费一律不退，不做鉴定，不发结业证书。6、进修学员必须遵守医院的各项规章制度，积极参加政治学习，正确处理政治与业务的关系。7、进修学员在进修期间无探亲假、寒暑假，一般不准请假，如有特殊情况需请假者，必须由选送单位来函联系，假期在3天以内由科室批准，3天以上经医务科批准。8、进修学员在进修期间的公费医疗和保健津贴等待遇，按规定由选送单位负责。9、进修期满后应及时作出自我鉴定，交护士长签署意见，由医务科盖公章统一到成人教育学院办理结业证后寄送原单位。（四）治疗管理制度1、治疗室工作人员应严格执行无菌技术操作原则，认真执行操作规程。2、执行各项操作时，应严格执行查对制度，防止差错、事故发生。311、保持无菌物品在有效期内，持物钳和浸泡无菌钳容器、碘酒瓶、乙醇瓶应每周消毒、更换2次。4、治疗室内应分清洁区、污染区、无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品应分开放置。5、定期检查，保持各种治疗物品无过期、失效。6、保持室内清洁整齐，每日紫外线照射消毒1次，或采用空气消毒净化器消毒，登记签名。每月进行1次环境卫生学监测。7、垃圾应分类放置，置于有盖容器内。用过的输液器针头、头皮针、注射器针头等医疗锐器放入专用的锐器收集容器内。8、每周进行彻底清扫，消毒1次。9、护士离开治疗室应随时锁门，无关人员不得进入治疗室。四、重症医学科护理核心制度（一）护理安全管理制度1、科主任、护士长为科室医疗护理质12、量安全负责人，负责全科室医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防坠床、摔伤、烫伤、压疮等各种意外事故发生。6、严格实施床旁监护，密切观察病情13、变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。（二）护理会诊制度1、凡属于疑难病例护理复杂，评估或实施本专科护理难以解决病人的护理问题时，应及时申请会诊。2、申请会诊的情形包括：重症、急症、危重病人；应用医疗护理新技术病人；各种护理新技术；新设备的操作和应用；机械通气病人呼吸道护理；呼吸机的管理；各种管道护理；深静脉穿刺的护理；透析技术的应用与护理；各种脏器移植病人的护理；伤口护理（压疮、造口等），院内个人控制等。3、护理会诊根据会诊范围分为科间会诊、院内会诊和院内大会诊，根据会诊的缓急分为急会诊和一般会诊。科间会诊由病区责任护士提出，报本病区护士长同意（由同14、一科护士长所负责的片内某一专科会诊）；院内会诊由病区护士长提出，报科护士长同意（由非同一科护士长所负责的片内某一专科会诊）；院内大会诊由科护士长提出，报护理部同意（涉及1个以上多个专科会诊）。急会诊，要求被邀人员随喊随到；一般会诊，要求申报会诊后24小时内前往会诊。4、申请会诊科室应做好准备，如护理评估所需要资料，填写好会诊申请单和会诊通知单。会诊通知单由外勤人员送到相应科室，科间会诊、院内会诊通知单送交和护士长，院内大会诊通知单送交护理部。急会诊由申请科室电话报告科护士长或护理部。科护士长或护理部会诊通知后，根据申请要求，确定日期，邀请医院护理专家组中相应专科护理专家会诊。5、科间会诊由护士15、长主持，院内会诊由科护士长主持，院内大会诊由护理部主持。责任护士报告会诊病人的病情、护理问题和目前采用护理措施，提出会诊的目的即需要专家解决的护理问题、护士长补充责任护士病情报告。6、会诊护理专家听取病情报告后，进行必要的护理体查，对实施护理措施和效果给予评价和分析，对需要解决的护理问题用科学的护理理论予以解释，用丰富的临床护理经验加以指导，并在会诊申请单上写出会诊意见，归入病人病历档案，不得丢失。会诊后，科护士长及护理部应督促会诊意见的落实，及时评价和反馈。（三）重症医学科交接班制度1、每日晨组织大交班1次，全体监护人员参加。值班护士报告患者病情与治疗护理情况，监护组长和当班医生报告前日监护16、室患者流动情况、监护室整体工作情况。主管医师和护士长安排布置当日工作。2、交班前，值班护士应完成各种监护记录，检查各项工作完成情况，防止遗漏。3、接班人员要做好接班前准备，做到着装整齐，仪表端庄，精神饱满。4、交、接班护士进行床旁交接，交接患者的病情、治疗、特殊检查、护理、皮肤、饮食、出入量、各种管理、仪器设备运行和医嘱执行等情况，交、接班护士共同查看计算机上有无未处理医嘱。5、当面清点麻醉、精神药品，特殊贵重药品和监护物品、器材，要求账物相符，并进行登记签名。6、交接班要认真仔细，接班人员接班后要对职责范围内的一切护理问题负责。（四）查对制度1、各项医嘱处理后，应查对签名。2、执行医嘱须严格17、执行“三查七对”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3、药物准备后，应有第二人核对，确认无误后方可执行。4、清点和使用药品时，要检查药品标签，批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药液有无变色与沉淀，任何一项不符合标准，均不得使用。5、麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。6、输血前要经过两人查对（查对品种、采血日期，血液有无凝血溶血现象，血袋有无泄漏，输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配血结果等），并在医嘱单、输血单上2人签名。输血过程中注意输血反应，血液输18、完后保留血袋24小时备查。7、使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、灭菌效果指式标记是否达到要求，包内有无异物等。8、每日电脑输入医嘱后，均需班班核对对无误。查对药物剂量，时间，用法输入无误，查对无多收、乱收、少收、漏收现象。（五）重症医学科抢救工作制度1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法4、抢救工作由科主任、19、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。9、如需紧急抢救而患者经费一时确实有困难者，应先进行抢救，并告知医务部及我院行政值班人员由其进行协调，不能因经费问题拒绝抢救。（六）重症医学科危重病或急诊抢救过程中 执20、行口头医嘱制度 在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。 1、口头医嘱范围标准 (1)医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。 (2)危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。3、相关措施： (1)严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。 (2)医生是做好口头医嘱的关键，能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。 (3)21、医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字执行护士确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。4、护士当好医嘱的直接执行者，应把好最后一道防线。(1)严格执行“三查七对”制度。 (2)清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。 (3)现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。(4)现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。(5)及时核对认可的口头医嘱。(6)执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。(7)执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。(8)认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。(9)建立双方查对制度，确保口头22、医嘱的正确实施，保证患者的安全。（七）护理记录制度1、护理记录是指护理人员用文字、符号、图表等形式记录护理活动过程实施的护理内容和与病人健康有关的各种信息等。 记录的内容包括：三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、住院告知书、入院患者护理评估，病室护理交班誌。2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。3、护理记录应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。4、记录应当文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法覆盖或23、去除原来的字迹。5、护理记录应当用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、各种护理记录应当按照其规定的内容和要求书写，实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本科执业护士审阅、修改并签名。7、所有住院患者应书写护理病历。8、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内属实补记，并加以注明。9、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位。（八）重症医学科探视、陪伴制度 1、重症医学科为专医、专护，不留家属陪伴。非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。2、家属探视，按照规定时间24、执行3、凡入住本科病人家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其在给予解答，如有特殊要求，可向科主任及护士长提出，由其解答。4、特殊情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情请示科主任或护士长后给予另行安排。5、传染患者一般不得探视和陪伴。6、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。7、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每轮每床只能进入两名家属探视，其余家属轮候进入。8、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品、应赔偿。9、入住重症医学科病人家属需留下联系电话号码，以便必要时及时取得联25、系。五、重症医学科护士准入制度1、必须取得护士职业证书的护士， 接受3-6个月重症医学科专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。2、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。4、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。5、在医院护理部领导下，由护士培训中心与科研管理委员会，制定 特殊岗位、重症医学科专业护26、士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。6、由医院专科护理管理委员会确定重症医学科专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事重症医学科专业护士工作，并享受重症医学科专业护士的有关待遇。六、重症医学科收入住患者病情评估制度1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。2、评估的方法采用APACHE评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。3、24小时内死亡患者暂不予以评估。4、有关病情评估的相27、关检查由接诊医师完成。5、主管医师负责每位患者APACHE或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。6、所有转出我科或出院患者APACHE或GCS评分表专人统一保管。七、重症医学科知情同意书制度1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。 2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。 3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则： (1)危及患者生命的手术、操作，28、有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。 (2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。 (3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期C、B、A，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。 4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。八、重症医学科床位使用汇报制度1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。2、床位的使用率少于85%或至少保留一张空床。3、如果床位使用率大于85%，及时汇报给医务部或行政总值斑，便于合理安排。 4、如果重症病房没有空床或呼吸机29、，应立即报给医务处、行政总值班或主管院领导，由相关领导协周患者的收治工作。九、重症医学科感染管理制度1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装臵通风，保持清洁安静，空气新鲜。2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服(更衣)、穿室内鞋(换鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时应换鞋、换外出服装。3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。4、严格掌握进入重症医学科患者30、的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒进行各项操作前后均须洗手，执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留臵管路、口腔、皮肤、肠道抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。31、加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。7、进行动静脉注射、导尿管的放臵、气管插管及引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或32、疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。十、重症医学科预防重点部位医院感染的制度1、呼吸机相关性肺炎：(1)严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。(2)有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。(3)对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。(4)重复使用的呼吸回路管道，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染33、则及时更换。(5)连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倒去、并有制度保征。(6)定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。(7)有完整的操作与观察处置记录。(8)有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染：(1)严格执行留臵血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 (2)有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与投权、使其能够熟知和严格遵循。 (3)三通管保持清洁，发现污垢和残留34、血迹时，能及时更换。(4)定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。(5)有完整的操作与观察处置记录。(6)有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染：(1)严格执行留臵导尿管的适应症，只要在必须时才能使用，并尽早拔除。(2)有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。(3)插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。(4)导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应35、保持尿流不受阻断的引流。(5)不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。(6)保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。(7)定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留臵导尿管所致球路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。(8)有完整的操作、观察与处置记录。(9)有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。4、血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染：(1)严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用(2)有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关36、人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循(3)血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。(4)严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。(5)有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。(6)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。(7)有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。十一、重症医学科消毒隔离制度1、工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场37、所。2、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开重症医学科时，均要用肥皂、流水搓洗双手至少15秒钟。3、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。4、重症医学科采用空气层流净化，要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。5、治疗室每日用多功能杀菌机照射消毒1次，每次消毒1小时。细菌培养每月1次。每季度测试1次紫外线照射强度并登记。6、重症医学科设感染监测员，每日监测使用中的消毒液浓度.配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方38、法正确，定期监测消毒液的浓度及消毒效果。7、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。 8、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。 9、治疗盘、车每日用消毒水抹洗1次，运送病人的推车每周清洗消毒1次。 10、治疗台及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。11、每日更换氧气湿化瓶内水及输氧装臵、吸痰盘、吸痰装臵。12、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及持物钳每周更换并灭菌2次。13、血压计袖带、听诊器每周消毒处理2次无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者离室39、后进行终末消毒。14、有专用的卫生工具，放固定位臵，污物桶、垃圾桶应及时倾倒每日消毒。15、接触病人的物品均要按消毒清洗消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点，按时送洗不得在病室内清点。16、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。特殊感染患者床旁设明显标记按规定进行隔离。十二、隔离室规章制度1、无关人员及感染者严禁入室2、房间内禁止摆放花卉、植物，未经削皮的水果禁止送入隔离室，凡进入隔离室人员均须刷手、更换隔离衣、换鞋、戴口罩、 帽子及用75%酒精浸泡双手后入室。3、隔离室为层流病房，流动人口尽量减少，每班严格进行病室门窗、桌椅、（5%“84”消毒液10ml1000ml水）及地面40、的消毒（专用消毒液）。4、各种入隔离室物品、仪器、药物均要求相对无菌，仪器表面以5%“84”消毒液10ml1000ml水擦拭（监护仪显示器除外，可以用酒精纱布擦试），各种物品均消毒灭菌后入室，任何非无菌设备在室内的停留时间尽可能缩短。5、病人的所有食物均经微波炉消毒后进食。6、隔离室仅留医、护各一名。7、室内有专用听诊器，禁止携带听诊器入室。十三、正负压病房管理制度1、压病房收治特殊感染的病人时将正负压病房的两边门关闭，临近的单间万级病房改做缓冲间，工作人员只能从缓冲间进出。2、病房时必须穿隔离衣、戴口罩、帽子。3、空气每日消毒一次，台面、门把手等用1：50的“84”液（1000mg/L）擦拭41、每日2次，地板用1：50的“84”液（1000mg/L）擦拭每日2次，墙壁1：50的“84”液（1000mg/L）擦拭每日1次（距地面高度2米）。4、的诊疗、护理物品专用，用后消毒。5、物品双层黄色袋袋装、标记、焚烧处理，被服用1：50的“84”液（1000mg/L）浸泡2小时后送洗衣房倒入厕所。6、物加2倍的10%20%漂白粉乳液，作用1小时后倒入厕所。7、入室探视，特殊情况须请示当班的医生或护士。病人出院作终末处理。十四、重症医学科参观制度 1、外来参观人员必须经医务部或护理部同意、批准后方能进入重症医学科。2、进入重症医学科应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣。3、参观者注意仪表仪容，保持病42、室的安静整洁不得干扰危重病人的治疗和护理。4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。 5、参观人员较多时，应提前预约，分批进入。6、参观结束后应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。十五、重症医学科物品管理制度（一）一般物品管理制度1、护士长负责重症医学科物品的全面管理，定期检查。2、设专人负责物品、被服的请领、保管工作。3、重症医学科所有仪器、设备、被服须建立明确账目，登记固定资产账本，并定位放置，定期清点，保证账物相符。4、所有仪器、设备应定期联系相关人员检修，计量设备定期校准，保持良好状态。5、请领物品，要计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须按照各部门43、要求填写申请单（或写出申请报告）交相关部门。6、正常消耗性器材、物品应由负责人签字后方可请领。7、设备器材需要报废时，应有修理部门的技术鉴定、签字，方可办理报废手续。8、相关科室借用一般物品时，在保证不影响正常工作的情况下，经护士长同意后方可借出。抢救物品一律不外借。（二）贵重物品管理制度1、设专人管理贵重仪器、设备。责任人定期联系工程技术人员检查、保养和维护，保持性能良好。2、建立科室贵重资产登记本，准确填写贵重资产进、销账。3、建立严格的各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，及时维修，保持良好状态。4、特殊贵重物品需班班交接登记，消耗后及时补充。5、贵重物品一律不外借。6、贵重仪44、器、设备使用后及时整理，清洁消毒后放回原处，保持备用状态十六、重症医学科药品管理制度 1、根据工作需要，与中心药房共同商量确定重症医学科储备药品种类、数量指定专人负责药品保管工作。2、重症医学科内所有药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。3、重症医学科存放药品应按内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。4、不同药品应按其性质和贮藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保存。5、定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。6、对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置专柜加双锁保管，班班清点交换45、，钥匙由保管人员随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名、用药时间、剂，并有执行医生签名，保留安瓿，及时补充。7、特殊和贵重药品应明确登记，加锁保管，班班清点交接8、自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。9、外购药品必须经相关部门审批后方可使用。十七、重症医学科毒麻药品管理制度 1、病室应设臵毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，动用后打印二联单，由医师开出处方，向药房领回。2、领用时应有专用领药登记和专用处方，禁止用批条领取，接交班应认真按数清点。3、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用所有安瓿药必须有原装盒保存。4、毒麻药品除设有交接46、班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。5、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。6、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责7、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。8、此药品处方每日应分类编号，每月合订一本，单独保存3年备查。9、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，若有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。十八、47、重症医学科仪器、设备使用与保养制度 （一）、监护仪器使用及保养制度1、使用监护仪时，应注意导联线放臵平整，勿弯曲、打折以免断裂。2、导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。3、换能器使用过程中每日校零1次，患者变换体位后及时校零。换能器位置相当于右心房，右腋中线第四肋间水平，不能过高、过低。4、监测时按不同年龄、病种、设臵监测项目的上下限范围并调节适宜心音响度和报警音量。5、使用过程中，如遇停电，立即关机，有问题及时报告当班监护组长，并通知医学工程中心。6、保持监护仪外壳清洁，每周擦灰尘，仪器上不得堆放物品，避免潮湿避免随意搬动监护仪。7便携式监护仪及时充电保持良好状态。 （二）、呼吸机使用及保养制48、度 1、使用呼吸机时应注意管道连接准确，开通氧气，再开放。2、湿化罐内加好蒸馏水后再开机，每班检查湿化瓶内的水量，下班前加好蒸馏水。3、及时清倒积水瓶内液体，防止影响呼吸机正常工作。 使用过程中保持呼吸机整洁，机身上不得堆放物品，避免潮湿，每班按时清洁，过滤网及时清洗。4呼吸机应固定牢靠，推动应稳准，必要时两人一起推，避免碰、撞、损坏。5遇有停电情况，需立即脱开呼吸机，关闭呼吸机电源，改用人工呼吸辅助呼吸。6使用结束后取下主机内呼出部分管、外接管道、湿化器，浸泡消毒后用清水冲净、晾干、备用。7长期使用时，每周更换消毒1次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感49、染。被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。 (三)、注射泵、输液泵使用及保养制度1安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。 各连接管连接良好检查无气泡、无漏液，固定好针筒，方可启用。2有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。 如为测压用需按2ml/h速度注入液体（1岁以下小儿1ml/h），以免管道堵塞。 3出现报警时应及时检查处理,故障不能排除时,应及时报告护士长,通知医学工程中心维修。4使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用75%乙醇擦除。5使用结束后，清理电线并盘好，与仪器一起放回原处。（四）、经皮氧饱和度测定仪、起搏器的使用及保养制度 1、经皮氧饱和度测定仪测试接头与仪器接头连接准确50、，测试接头与皮肤接触良好，避开外来强光。导线不得打折，以防断裂。使用完毕，整理用物，放回固定位置，轻拿轻放。 2、起搏器应用时必须登记，签名。起搏导线连接准确，不得打折，以免断裂。起搏电池应注明开放时间，使用完毕，物归原处，轻拿轻放。十九、重症医学科仪器设备管理制度1、科室需要购臵或补充更新仪器设备，必须加强计划，写出专门申请报告定期将次年年度计划交设备科。2、凡单价在200元以上，耐用期在1年以上的仪器设备，均按固定资产管理办法进行管理。 3、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备帐卡定期核对、信息反馈及报废工作。4、的仪器设51、备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记保证性能良好，发现问题，及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。 5、精、稀、缺仪器必须有人员操作使用，定期检查，未经技术训练之人员不得使用仪器。 6、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。7、对于万元以上设备要求有使用率限制。8、清理呼吸机管道、监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100%。二十、重症医学科查房制度1、ICU医生坚持每日早查房制度，早查房至少有下列人员参加：夜班医生、夜班护士、当天接班医生以及分管ICU的主任。 2、转入ICU的病人，不论病情轻重，各专科医52、生至少应每天早上抽时间来ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在ICU的情况，二是可以与ICU医生碰碰面，在治疗处理上与ICU医生相互沟通，达成共识。查房后如有建议可以向ICU当班医生提出。ICU医师应尊重并尽量采纳专科医师的意见。3、专科医师查房后，对专科出现的特殊情况应及时记录在病程记录上，并将其情况告知ICU值班医生。 4、早查房后病人是否需要转回病房，由ICU医生和病室医生共同商量决定，不得在未征求ICU医生同意的情况，单方面将病人转回病房。5、ICU值班医生对入住ICU的病人，至少每天记一次病程记录，病情变化时随时记录，有特殊处理、检查、重大的治疗也应记在病程记录上。6、护士长组织53、护理人员每周进行一次责任制护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 二十一、重症医学科教学制度1、讲课是教师向学生传授知识的重要环节与主要形式，教师必须做到“寓德育于智育”之中，注意教学质量与效果。2、护士长应根据各层次人员的实际情况制定教学计划，并定期给进修学员、轮训护士、护理本科生讲课，传授业务知识。3、重症医学科应指派一名总带教老师，专门负责实习护生的教学、管理工作，学生出科前应进行业务、操作考核。4、进修学员、轮训护士、护理本科生、实习护生进入重症医学科后，由护士长指派护师或年制较高的护士进行带教。5、应有计划地安排护师以上的成员授课，授课者应讲究教学方法与教学内容54、。二十二、重症医学科输血监护制度(一)、输血的监护1、严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上袋内容逐一仔细核对：检查血袋有无凝块、变色等异常情况。2、确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核对受血者姓名、病床号、住院号等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。3、使用合乎国家标准的一次性输血器。4、严格执行输血的无菌操作程序。（二）、输血中监护：1、除生理盐水以外，输血前和输血过程中，不得向血液中加任何药品。2、严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2ml,约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。55、3、输血的全过程中应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现，对婴幼儿、意识不全、全身麻醉、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤其注意有无输血不良反应。4、若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科(血库)迅速采取措施，减慢输血速度或停输血液及做出治疗处理。(三)、输血后监护：1、输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存10年以备查。2、若发生输血不良反应，应由临床医护人员向输血科提交“输血反应卡”及留有残余血液的血袋，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采血机构有关，必须书面报告采血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。（四）、各临床科室护士长应注重临床监护的培训和考核，认真记录临床输血过程中不良反应的表现和经过，分析发生的原因和检查对不良反应的观察和处理是否及时。（五）、医院输血管理委员会（小组）应对毎例输血发生不良反应者作出及时的调查和责成有关部门迅速作出结论。如遇输血责任事故应及时作出治疗处理，并上报市卫生局。