1、医院各科室应用抗菌药物管理规定编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 围手术期预防应用抗菌药物管理规定生效日期：xx年4月12日 修订日期:xx年6月15日 接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药2、一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价（一）抽查方法:每月抽查出院病历20份，每个科室5份，共4个科室，对抗菌药物的使用情况进行点评。（二）检查项目:预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查，按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知及山东省卫生厅关于进一步加强全省抗菌药物临床3、应用管理的通知的有关要求判定合理性。（三）评价标准:参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表1.1.1 YS010：抗菌药物处方专项点评制度生效日期：xx年6月15日 修订日期: 一、抽样方法医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。二、点评内容（一）病区医嘱抗菌药物专项点评1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写手术病历抗4、菌药物合理性评价表、非手术病历抗菌药物合理性评价表，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。（二）门诊处方抗菌药物专项点评处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写门诊处方抗菌药物合理性评价表（附件三），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务部。三、监督管理根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警5、告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。1.1.2 YS011：细菌耐药性监测管理办法生效日期：xx年6月15日 修订日期: 一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。严格按照抗菌药物临床应用指导原则要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。各临床科室标本送检率应6、为100%。二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面通知医院感染科和医务部。发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照医院感染管理办法的规定进行报告四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。7、五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。1.1.3 YS012：抗菌药物采购供应目录调整办法生效日期：xx年6月15日 修订日期: 一、严格控制抗菌药物品规数量抗菌药物品种原则上不超8、过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。二、抗菌药物品种清退原则（一）存在安全隐患、疗效不确定、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。（二）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物品种。（三）纳入基本药物使用和管理但未中标的抗菌药物品种。（四）临床上用量较少的抗菌药物品种。三、抗菌药物品种遴选原则（一）优先选用安全、有效、经济、临床需要9、且广泛应用的抗菌药物品种。（二）优先选用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发xx38号）文件中关于外科围手术期推荐使用的抗菌药物品种。（三）优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。四、抗菌药物遴选程序（一）抗菌药物品种的遴选1、选择临床应用抗菌药物较广的科室（呼吸科、重症医学科、普外科、骨外科、胸外科、妇产科、小儿内科）的相关专家组成专家组，根据抗菌药物清退、遴选原则及卫生部规定的品种分布要求，结合医院临床用药实际，初步拟定入围抗菌药物品种。2、药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对临床专10、家初步拟定的抗菌药物品种进行讨论，进行必要的增减，确定50个抗菌药物品种，列入我院抗菌药物采购供应目录。（二）抗菌药物品规的选择1、列入我院抗菌药物采购供应目录的品种且符合“一品双规”者，原有生产厂家自然保留。2、列入我院抗菌药物采购供应目录的品种，超出“一品双规”者，由药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作组成员对不同生产厂家的品规逐个审核，综合考虑质量层次、规格及临床用量等因素，在医院纪检部门的监督下，对不同厂家的品规进行投票确定我院继续保留的品规。五、对我院确定的抗菌药物采购供应目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）按照规定向省卫生厅备案。1.1.4 YS013：抗菌药物新11、药遴选和定期评估制度生效日期：xx年6月15日 修订日期: 一、遴选原则（一）抗菌药物遴选应优先选择安全、有效、经济、临床需要的抗菌药物品种。（二）抗菌药物遴选应优先选择国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的品种。二、遴选程序（一）根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目12、录内的抗菌药物总品种数不变。（二）因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。（三）因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采13、购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。三、监测与评估（一）充分利用医院网络系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，加强抗菌药物临床应用监测。（二）结合处方点评，每季度分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现下列情况之一时，临床科室、药学部、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见：1、使用量异常增长且存在不合理使用的品种；2、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用的品种；3、企业违规销售的品种；4、频繁发生药物严重不良反应的品种；5、对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物；6、存在安全隐患、疗效不确定、性价比差或其他抗菌药物管理工作组认定需要清退的品种。（三）清退或者更换抗菌药物品种、品规、生产企业，需经抗菌药物管理组1/2 以上成员审核同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物6 个月内不得进入我院基本用药供应目录。