1、医院医疗质量经济管理制度（器械、扣罚）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 总则第一条 为了保证医疗质量与安全，防范医疗纠纷的发生，结合医院管理相关法律、法规、部门规章、诊疗规范制定本规定。第二条 本规定适用于辖区内所有医疗卫生机构。第三条 卫生局采取季度督查形式落实本规定。第二章 规章制度第四条 病区医生办公室下列制度上墙，并严格执行：首诊负责制度、三级医师查房制度、医生交接班制度、 会诊制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、死亡病例讨论制度、差错事故登记报告制度、2、各级医生职责。每缺一个制度扣款100元，抽查制度落实情况，一项未执行扣款50元。第五条 护士办公室下列制度上墙，并严格执行：护理工作制度、三查七对制度、值班交接班制度、分级护理制度、执行医嘱制度、消毒隔离制度、护理差错事故登记报告制度、各级护理人员职责。每缺一个制度扣款100元，抽查制度落实情况，一项未执行扣款50元。第六条 各门诊临床科室、医技科室工作制度和职责上墙，每缺一项制度扣款100元，一项未执行扣款50元。第七条 抢救室下列制度上墙，并严格执行：抢救制度、抢救小组成员名单、急救常规及操作规程（资料或挂图）。每缺一项制度扣款100元，一项未执行扣款50元。第八条 医技科室建有维修保养制3、度，并得到执行，无制度扣款100元，未执行扣款50元。第九条 医疗单位必须制订医疗纠纷防范与处理预案，无预案的扣款200元。第十条 科室负责人和相关医务人员应熟悉以上制度。现场抽考35人，1人不熟悉扣款100元。第十一条 严格实行朝会制度，要求卫生院业务院长每周参加朝会不得少于3次，县直医疗单位科主任必须参加每日朝会；查落实情况、未落实扣款200元。第十二条 严格实行三级查房制度，卫生院院长每周行政查房不得少于1次；业务院长查房每周不得少于3次，上级医师按规定查房。查记录，每缺1次扣款100元。第十三条 要加强对卫技人员的医疗服务相关法律、法规、部门规章以及诊疗规范的培训学习，每季度要进行一次4、“三基”及专业理论考试，每缺一次扣款200元。季度督查时将抽查医务人员的“三基”水平和法律、法规知识，平均分数不得低于80分每低1分扣款100元。第十四条 各医疗单位应当努力防止和避免医疗纠纷的发生。若出现重大医疗纠纷应依据医疗纠纷防范与处理预案程序及时处理，并及时上报卫生局备案，若不上报一经查出，一次扣款500元。第三章 医疗工作秩序第十五条 医疗单位公共区域及科室必须保持整洁，发现一处脏乱差的扣款50元。第十六条 医务人员上班必须衣帽整洁、佩戴服务牌，上班不穿响底鞋、拖鞋，一人次未做到扣款50元，治疗操作时戴口罩、帽，一人未带扣款50元。第十七条 医务人员必须坚守工作岗位，发现脱岗10分钟5、以上，每人次扣款50元。上班不能做私事，发现一人次扣款50元。第十八条 医务人员必须视病人为亲人，热情周到服务。若与病人或家属争吵，一次扣款50元；殴打患者或家属1人次扣款200元。第四章 医疗质量管理第十九条 各医疗单位医疗质量每季度要进行一次自查,并写出医疗质量评估分析报告,召开医疗质量报告会,其检查结果严格与科室和个人经济利益挂钩。每缺一次医疗质量自查扣款300元,未召开医护质量报告会扣款200元,未与经济利益挂钩的扣款500元。第二十条 积极开展和参加卫生局组织的学术交流等各项活动，不开展或不参加活动的，每次扣款300元。第二十一条 医疗单位不得使用非专业人员从事卫技工作，使用一个非专6、业技术人员从事医疗服务工作的扣款2000元。职岗不符每人次扣款200元，不具备执业资格人员（实习期指定带教冠签）书写病历、开具处方、签发报告单等医疗文书每人次扣款100元，擅自聘用一个社会医务人员从事医疗活动的，每发现一次扣款1000元。医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定，邀请上级医师会诊必须办理相关手续，未办理手续的发现一次扣款500元。不得擅自邀请外单位医师到本单位做超出手术分级管理规定的手术，发现一例扣款1000元。第二十二条 新技术、新医疗仪器设备实行准入制度。报批项目查看人员资格证书、职称证书与培训证明以及新技术的安全性的权威报告，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求7、。未报批的一项扣款500元。第二十三条 积极开展临床路径试点，并按临床路径的规范化诊疗每少于一个病种（2011年按卫生工作会议要求目标数）扣款200元。第二十四条 住院患者应有适宜的诊疗计划：有明确的住院目的，并根据住院目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等。调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中。采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记录在病程记录中。要求诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理。有一项存在缺陷扣款50元。第二十五条 住院手术患者手术指征明确，手术方式正确，手术安全有效。严格落实术前讨论制度，诊断、8、手术适应证明确，患者准备充分并签署手术和麻醉同意书等，术前查对无误。有一项存在缺陷扣款50元。术前检查项目应有血液感染性疾病筛查（艾滋病、梅毒、乙肝），缺一项扣200元。所有有创治疗必须签署知情同意书，缺一次扣100元。第二十六条 严格按照手术分级管理规定开展外科手术，超范围手术一例件扣款500元。第二十七条 术前、麻醉前、输血前、以及特殊检查、特殊治疗前谈话记录，并有患者或委托人、监护人以及经管医师、手术者签字，缺一次记录扣款50元。第二十八条 住院部医生要做好交接班，并有记录，无记录扣款300元，缺一次记录扣款50元。第二十九条 死亡病例要求在一周内进行讨论，未讨论的一例扣款300元，迟讨9、论每一天扣款50元。第三十条 医疗文书按2010版病历书写规范要求进行书写。若发现病历、病程记录、三级查房记录没有按规定书写的，一次扣款50元。病历书写潦草，有10个以上的字不能清晰辨认、有涂、刮、擦各扣款50元，医学用语不规范、病史叙述不清、病名诊断不规范各扣款50元。第三十一条 护理文书书写：体温单各栏目填写准确，体温除有医嘱外按规定测量，医嘱单按要求填写，不得更改医嘱，执行医嘱签名正规。护理记录单填写完整、下准确、规范、无错别字，生命体征观察记录及时、准确，不得修改，抢救记录及时，补记时应在6小时内，不是抢救记录不得补记。病情观察及护理记录全面、客观，记录与病情相符，体现病情的专科特点。10、病情有变化时及时记录，并记录相应的护理措施及反馈。无书写资格者由上级护士审阅冠签。手术护理记录单填写完整，不得空格，术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。术中护理情况填写真实、完整。字迹清晰，签名正规。交班报告栏目填写准确、完整，内容描述清楚，用医学术语，病情重点突出，用药途径，疗效观察具体，内容有连续性，填写规范，签名正规。工作日志计数准确，填写规范，字迹清楚，日期准确，签名正规。抽查5份流转病历，有一处缺陷扣款50元。第三十二条 护士严格执行医嘱，静脉输液特殊药品要现配现用，治疗室（车）内要备付肾、50%葡萄糖、氯化钙或葡萄糖酸钙、地塞米松，注射器等。住院病人要挂床头卡，输液11、要有输液卡。一项不符扣款50元。第三十三条 护理单位（病房、注射室、手术室、急诊室、供应室）管理达到布局合理，整齐肃静、舒适安全、清洁卫生、工作有序，发现一项未做到扣款50元。第三十四条 B超、心电图、病检、胃镜、放射、检验等临床检查科室设置合理、规范整洁，设备要保持完好备用状态，有保养制度并有保养记录，易耗品及试剂要从正规渠道购进并有相关合格证件；报告单书写要规范，报告准确及时，并做好结果记录，要按要求做好一项不符扣款100元。第三十五条 药房要保持清洁卫生不得堆放杂物，药品要摆放合理、美观，药品以及医疗用品要从正规渠道购进，不能有过期、伪劣、霉变、鼠咬等现象，处方处置正确、装订保管完好无损12、，有一项不合格扣100元。第三十六条 各医疗单位要按要求启用规范的门诊病历并督促规范书写，对未启用门诊病历的单位扣款500元，对不坚持规范使用的发现一人次扣款100元。第三十七条 门诊各临床科室对门诊病人做好门诊日志登记。一科室无门诊日志登记簿扣款200元，未逐日登记缺一人次扣款50元。 第三十八条 门诊处方合格率要求达到100%，随机抽查10张处方,不合格处方每张扣款50元（其中医生扣款25元，司药人员扣款25元）。第三十九条 出院病历要求一周内归档，发现一份病历在一周内未及时归档的扣款50元。要建立病案室,做到专柜、专人保管，无专柜专人保管的扣款200元。每发现缺失一份病历扣款200元第四13、十条 认真落实医院感染管理规范、消毒技术规范，要有专职人员负责医院感染管理工作，加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、治疗室、换药室、产房、临床检验科、和消毒供应室等医院重点部门的管理。无专职人员扣款200元，管理工作不到位一处扣50元，出现医院感染性事件除根据情节依据法律追究法律责任外，罚款1000元。第四十一条 供应室“三区”划分清楚，路线不逆行，消毒物品与未消毒物品分开存放，无菌物品应注明消毒日期，并由责任者签名。消毒效果每锅监测，紫外线消毒每日一次，各种监测消毒有登记，一项未做到扣款50元。第四十二条 毒、麻醉药品要做到“五专”（专方、专人、专册、专帐、专柜）；精神药品做到“三专”（专人14、专柜、专帐）；毒剧、贵重药品专人、专柜管理，进销帐目相符，手术室不能存放超过规定数量的毒麻药品，少量备用毒麻药品要做到“五专”。一项未做到扣款100元。病人使用一类毒麻药品要按规定办理相关手续，所有毒、麻药品必须由具备麻醉处方权的医师开处方，有一类未办手续的罚款500元。手续不齐的罚款200元。无麻醉处方权的医师开具毒麻药品的发现一例罚款500元。第四十三条 医疗报表按规定时间由网上上报，报表要求真实、完整，不得迟报、漏报。每缺一个季度报表扣款200元。报表不真实、不完整的，一次扣款50元。每迟报一次扣款100元。第四章 器械设备设施第四十四条 各单位购置、引进大型医疗设备器械要履行准入报批15、手续，私自购置的一台（件）罚款500元。第四十五条 床单元（床、床垫、床褥、枕头、枕套、床头柜、床旁椅、暖水瓶、面盆等）设施建设达到医院分级管理要求，有一项未达到要求扣款100元。第四十六条 抢救室要求有完好的供氧装置、吸引器、洗胃机、心电图机、简易呼吸囊、急救柜、手电筒、应急照明灯、硬板床并铺备用床等，缺一件扣款500元。若发现缺一种常用急救药品或发现一种过期失效急救药品扣款50元，入住非危重患者的扣款100元。医用救护车处于应急状态，车载设备齐全（担架、氧气、急救箱、抢救药品等）。一项不合要求扣款100元。医务人员熟练使用急救设备并掌握徒手复苏技术。抽查每次抽查2-3人，一人不达标扣款1016、0元。第四十七条 需配备紫外线灯的科室（治疗室、口腔科、手术室、产房、注射室、急诊室），要配备紫外线灯且要按要求擦拭养护。缺一个科室的紫外线灯罚款100元。一处未擦拭养护罚款50元。第四十八条 夜急诊要求有夜急诊指示灯标识，无夜急诊指示灯标识的罚款200元。第五章 医疗机构管理第四十九条 医疗单位凡对所辖的门诊部、卫生室医疗机构管理不到位，造成纠纷和事故的，按纠纷或事故的大小扣款100500元，造成不良社会影响的扣款1000元。第五十条 各二级医疗卫生单位对管辖的门诊部、卫生室以及社区服务站的人员资格和医疗服务行为要加强管理，要进行年度考核，填写好考核表格签字并加盖公章同医疗机构审验申请表一并交卫生局医政股进行年审，不按规定考核的罚款500元，一处医疗机构执业许可证未按时年审的扣款500元。本规定由卫生局医政股负责解释。