1、医院新生儿科病历书写管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 按国家卫生部病历书写基本规范和2005年陕西省卫生厅病历书写规范执行。 （一）病历书写应用钢笔书写，书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （二）病历书写应当使用中文或医学术语。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 （三）一年以内的住院医师、实习医师应书写大病历，实习医师写的病历由住院医师审查进行必要的补充修改，并签名；一年以上的住院医师及进修2、医师必须书写住院病历；住院医师书写的病历应由主治以上的医师审查修正签字。 （四）因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （五）病历质量的考核按“科室住院病历质量评分表”执行。 （六）门诊病历的书写要求： 1、门诊病历首页内容必须填写（不可漏填项目） 2、初诊病历内容要简明扼要：主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。 3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、门3、诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和门诊诊断。 （七）住院病历的书写要求： 1、新入院的病员必须由医师填写一份完整病历，住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、 小结、初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签名。病历要求24小时内完成，急诊应即刻检查填写。 2、再次入院者应写再次入院病历。 3、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊断依据及检查、 治4、疗措施，并记于病程记录。 4、病程记录，包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师对病情的分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记录并签字。 5、科审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。 9、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 10、出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时机中心规定书写，标点符号使用要规范。 12、电子病历书写过程中，要求在24小时内必须把住院病历打印出来，并手工签名。病程记录满一页必须打印并手工签名。各种报告单、各种记录医生要手工签名，统一签在印刷体前。要求所有项目必须书写完整，不能留有空格。