1、医院新生儿科病历检查管理规定编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1、为了加强病历管理工作，制定本规定。 2、医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范和陕西省卫生厅病历书写规范的要求，书写病历并签名。 3、住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。 4、病历检查的重点 （一）病2、历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 （二）各项记录是否在规定时限内完成。 （1）各项记录完成时间 入院记录在患者入院后24小时内完成。 首次病程记录在患者入院后8小时内完成。 出院记录在患者出院后24小时内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （2）病程记录时间 病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分 钟。 病重患者至少2天记录一次病程。 病情稳定的患者至少3天记录一次病程。 术前及出院前一天需有病程记录。 各种有创操作患者的病程记录中要反映操作前后患者的情况。 患者住院时间超过一个月，每月须做一次阶段小结。 患者3、经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 （3）上级医师查房记录 患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。 患者入院72小时必须有副主任以上医师查房及初步诊断治疗意见。 疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。 病危患者每天要有上级医师查房记录。 病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。 病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 （4）需要有创检查、特殊检查和治疗应有知情同意书。 5、 科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科质控员或主治医师负责病历全面检查并填写出科病历检查登记表。 6、病历中存在陕西省卫生厅住院病历考核要点规定的38项重大质量缺陷之一4、者，可单项否决判定为丙级病历。其它病历质量一般缺陷内容考核按科室住院病历质量评分表执行。 7、科室每月在一定范围附：陕西省卫生厅住院病历考核要点 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2、凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。 二、病历质量总分为100分，根据所得分数划分病历等级：90分为甲级病案；80分为乙级病案；79分为丙级病案。 三、病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、首页信息部分空白； 2、漏报传染病； 3、缺入院记录； 4、由实习生代替住院医师书写5、入院记录； 5、入院记录未在24小时内完成； 6、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录； 7、抢救记录中缺上级医师的姓名； 8、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果； 9、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成； 10、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据； 11、在48小时内无主治医师首次查房记录； 12、对急、危重症者未按规定记录病程； 13、医师接班后未在24小时内完成接班记录； 14、医师在24小时内未完成转入记录； 15、抢救记录未在抢救后6小时内完成； 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字； 17、医嘱有涂改； 18、有创检查、治疗知情同意书，无患者/家属及医师签字 196、尸检未记录死者家属同意的意见及签字； 20、中等以上手术无手术前讨论讨论； 21、中等以上手术无手术前讨论小结记录单； 22、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录； 23、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体）的同意书； 24、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认； 25、缺手术记录； 26、手术记录未在术后24小时内完成； 27、无手术知情同意书； 28、手术知情同意书中无患者/家属，医师签字； 29、无麻醉知情同意书； 30、麻醉知情同意书中无患者/家属，医师签字； 31、缺出院（死亡）记录； 32、未按时完成出院（死亡）记录； 33、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 34、病历中摹仿或替他人签名； 35、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误； 36、缺乏对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告； 37、病历内容明显涂改； 38、病历记录页不连续，有缺页。