1、医院放射科医学资料CT室工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录放射科规章制度1放射科工作制度1行政管理制度1医疗工作制度3（1）急诊工作制度3（2）值班、交接班制度3（3）查对制度3（4）透视检查规则4（5）造影检查制度4（6）DSA，CT，MRI及介入放射诊疗工作规章制度5（7）读片及报告书写制度5（8）评片制度6医学资料管理制度7（1）登记制度7（2）借片制度7（3）医疗设备管理制度8A.医疗设备管理8B.设备档案9C.医疗设备检查维修制度9安全保卫制度10巡逻制度10防护保健制度10消毒隔离、清洁2、卫生制度11放射防护规章制度12放射诊疗安全制度13放射诊疗质量保证方案14CT室工作制度15MECT室管理制度16放射治疗工作制度16射线装置设备检修维护制度17辐射安全与环境保护制度17核医学科防护安全管理制度18核医学科安全保卫制度19辐射防护制度20辐射事故应急措施21放射性同位素使用登记制度21放射性同位素与射线装置使用场所安全措施22放射性废气、废液、固体废物的处理22射线装置设备检修维护制度23职业健康档案管理制度23科室人员培训计划24钼靶机操作规程25床边机操作规程25PETCT操作规程25PET质控计划和方案27放射科工作人员职责28放射科主任职责28放射科正、副主任医师职3、责29放射科主治医师职责29放射科医师（士）职责30放射科正、副主任技师职责30放射科主管技师职责31放射科技师职责32放射科技士职责33放射科规章制度放射科工作制度1.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2.重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。3.重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。4.X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。5.X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应4、由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医教处批准外，应有一定手续，以保证归还。6.每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8.注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。行政管理制度（1）实行院长领导下的科主任负责制。健全科室各级管理，制定各岗位的工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。（2）科室内保持清洁、整齐和安静。各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽和胸牌。在手术诊疗5、时，应按无菌手术要求进行操作。（3）各种X线检查、介入放射诊疗、CT、MRI检查均须由管医师详细填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊中层得随到随检。特殊造影检查、CT、MRI介入放射诊疗均应事先预约。（4）推行放射诊断的全面质量管理（QA），执行影像诊疗规程。重危患者必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，等观察照片合格后，方嘱患者离开。（5）每天集体读片与评片，解决疑难病例的诊疗及评定照片质量优劣，诊疗报告应由主治医师以上人员核后发出。（6）定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断符合率。同时，应对漏诊，误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。（7）健全登记统计制度，对各项6、工作的数量和质量逐一统计，资料妥善保管。（8）具有医疗、教学、科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料，并妥善保管。（9）专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及账册注销。（10）医技人员定期进行健康检查，合理安排休假。严禁在科内，吸烟。（11）严格遵守上下班工作制度，不得迟到、早退、不准擅自离开工作岗位。（12）职工病假及事假按院部规定办理。（13）定期制定、审修科内规章制度和操作规程。（14）健全会议制度。科周会：每周一次，传达上级批示小结上周工作，研究和安排本周工作。科务会：每月一次，小结上月工作，研究和安排本月工作。健全和认真执行业务学习制度。医疗工作制度（1） 急诊工作制度（1）各7、级医师应根据患者病情需要在影像诊疗申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者住址。（2）检查时，必须强调安全，快速细心、谨慎，及时签发诊疗报告。（3）重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。（4）遇到疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。（5）急诊报告及时发出。次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师，以利于抢救工作。（2）值班、交接班制度各级医院放射科一般除行政工作时间外，包括非办公时间和节假日，均应安排值班人员，实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守8、。值班人员应检查科室内的门、窗、水、暖、电和煤气，保证科内安全。严格执行交接班制度，重大事件及时汇报，并记好值班日志。（3）查对制度接收放射科诊疗申请单时，要查对填写是否符合规范；查对初步诊断、部位与检查目的是否相符；查对交费手续是否完备。技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）检查部位和目的，防止错误。在诊疗过程中，应查对造影剂及物药的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。（49、）透视检查规则透视检查前，值班医师应做好各种准备工作，并调节好X线机所使用的透视电流、电压。透视前应严格执行查对制度，检查完毕，应认真书写诊断书报告。透视中，检查要细心，诊断要慎重，发现疑难问题或微小病变观察不清时，应确定部位，再进一步摄片检查。急诊、重危病例随诊。对年迈、体弱、病重患者进行透视时，应有陪同人员协助扶持。对已知法定传染病的患者透视后，应及时采取消毒隔离措施，防止交叉感染。（5）造影检查制度检查医师必须正确掌握造影检查的适应证与禁忌证。使用离子型碘剂造影前，必须进行碘过敏试验，并注意有无过敏反应。造影前，必须做好准备工作，并按照各项造影操作常规进行检查。造影时，应备有急救药品和抢10、救需用器械，并熟悉急救方法。一旦发生严惩过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并请有关科室协助抢救。造影后，就妥善交待注意事项。（6）DSA，CT，MRI及介入放射诊疗工作规章制度各室医技人员必须具有从事普通X线诊断、技术操作工作经验，并经过专业岗前培训，考核合格后，方可承担各专业诊疗或技术操作工作。各室应配有专职工程技术人员，定机、定岗监护操作，并与专职技术人员一道认真做好医疗设备的日常维护、定期检修等工作。各室制定的工作制度，除专业特点外，一般日常工作中预约登记、急诊、查对、集体读片及评片、报告书写及复核会审、安全保卫等制度均符合放射科总的要求。各室应认真执行医学资料管理制度。各项诊疗应严格11、遵循诊疗、技术操作规程。介入放射诊疗机房应严格执行消毒隔离，清洁卫生制度。从严控制参观，学习的进室的人数，防止交叉感染。各室机房凡要求达净化室标准者，应保证达到恒温、恒湿、无尘要求。非本室医技人员未经允许不得进入设备控制室。MRI室医师应严格掌握使用MRI检查的适应证和禁忌证在成像全过程中，患者及允许陪同者均不能携带任何含铁的物品以及起搏器、手表、相机、各类磁卡、金属饰物等进入内。同时应详细查询体内有否金属植入物或器官金属修补物，防止进入磁场后发生危险。各项诊疗工作均需预约进行。CT机每日开机后应边疆使用，为减少机器耗损，工作完毕关机后，一般不再开。急诊除外。（7）读片及报告书写制度每日集体读12、片，应由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示数，以便集思广益，提高诊疗质量。读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。诊疗报告必须逐项填写，字迹清楚，描述和分析应符合规范要求，并做出诊断或提出参与意见。报告医师应签全名，并由主治医师以上人员负责复审。诊疗报告应在规定时间内发现，遇有特殊情况，应向患者说明原因。（8）评片制度评片目的是运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析，加强照片质量控制（QC），不断改进技术工作，提高优片率，减少重摄片，降低患者X线辐射剂量。应定期在主任技师主持下，由各级技术人员参加，对13、照片质量中的有关问题进行分析讨论，将废片和重摄片登记在案，并对差片提出改进意见。评片标准详见质量管理（QA）。定期统计公布评片质量结果，对优片率高者予以表扬和奖励，对差片率高者应令其采取措施加以改进。洗片室操作必须符合放射技术质量控制（QC）标准，做到条理化、规格化。科学化。工作中应细心谨慎，严格技术操作规程。洗片室是冲洗加工照片的场所，应严密防光。室内白灯应有安全控制电路，保证不发生人为曝光事故。非值岗人员严禁入内。洗片室“安全”红灯必须经过严格测试，证实安全可靠（未感光胶片红灯照射5分钟后灰雾Do0.05）后可启用。洗片室工作台，显像设备（洗片机），显、定影及漂洗池等布局要合理。干、湿工作14、环境应严格分开，以方便工作、保证质量、提高工作效率为原则。暗匣、片盒均应放在固定地点，要放置有序，取用方便。不同类型（感光速率不同）的暗匣均应有明显标记和固定放置地点，按尺寸大小依序排列，避免错误。未照胶片应放在防光、防辐射片箱内，严防漏光。不同厂家、不同批号、不同感光度的胶片，必须经过密度测试，按密度比调整设照条件。使用胶片应按先近期的原则，防止超过使用有效期。所拍照片应及时冲洗，下班前暗匣内未照胶片应取出，防止增感屏粘连毁损。每日开始显影工作前，应做好常规准备。工作完毕后，应整洁工作台面，整理器械；切断流动水源。自动洗片机有专人保管，定期清洗、维修、保养。医学资料管理制度（1）登记制度任何15、诊疗申请单位必须办妥手续，如批价、缴费、登记后，方可进行检查。初诊疗参考。各项特殊造影检查发给预给单，向患者交待诊疗前的准备及注意事项。住院患者优先预约。照片入档前，要核对检查部位、照片张数与登记数是否相符，发现缺份及时查找。同时应做好患者姓名及病名索引。及时送发诊疗报告，并有签收手续。按月做好各项工作量的统计工作。非本室人员不得进入登记室或片库自行取片。（2）借片制度本院医师借片：应向资料管理员办理借片手续，用毕应按时归还。还片时要查对份数。定期检查借片手续单据，院内各科医师借片逾期不还者，应及时催还，情节严重者可暂停借片权。外院借片：各级医院放射科应根据本地区具体情况，制定切实可行的有效措16、施，以保证借出之片及时归还。照片在冲洗手续未完成和未书写报告前，一律不予外借，急诊和手术需要者例外。科内因教学需要借片时，应办妥手续后方可借片。管理员抽片后，应于片袋上加盖印记，注明抽片张数、借片日期及借片者签名。教学片应有专人负责保管，凡借教学片须经科主任准许后方可借出。（3）医疗设备管理制度A.医疗设备管理在计划购买设备前，科主任及仪器设备的主管人员应充分考虑科室医疗的发展需要，做好调研、论证工作。全科室（X线、介入放射、CT、MRI）医疗设备，仪器手术器械等均由科主任委派专人负责统一请领、报损、销账事务及保管总账册和分户账册。科内仪器设备应统一建立分户帐卡，做到（院设备科、器材科与放射科17、帐）、帐物、卡，做到相符。大型设备应指定专人管理，从仪器到货、安装、调试以及验收等过程，都应安排专人到场，协助设备管理部门工作，熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立机器设备使用情况记录本，要有详细的使用、故障、修理更换元件品种及数量、线路改动等情况记录，参阅本科室管理中心的有关章节。操作使用人员要经过专业培训和考核，合格者方可上岗操作。大型设备的帐卡和档案资料应由专人负责保管。保管人员变动时，要认真办理清点移交，做到帐卡与物核对无误，帐卡不得涂改或遗失。大型设备应储备一定量的易损零配件和消耗品，材料物资要求妥善保管，建立换用和消耗情况记录。对大型医疗设备的管理，应充分考虑其经济效益、社会效益及本18、能力等问题，应由专人在负责仪器设备使用管理的同时，做好仪器设备的成本效益分析，充分发挥仪器的有效使用期的效益，尽量做到用最小的投入发挥最大的社会效益。对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的仪器应遵守医疗设备的报废制度，使用科室应及时填写“仪器设备报废调剂审批表”，办理申请报废手续。B.设备档案仪器资料：如产品样本、安装、使用说明书及其他有关资料。使用管理资料：如操作规程、日常维护保养条例、使用和维护记录、定期检查记录。C.医疗设备检查维修制度大型设备除日常维护外，还应每月检修一次，每隔一年全面大修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试。对不符合质量指标的问题，要19、找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。各类设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常进行。每次检修改定期大修应有详细记录。增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。全科各类设备的使用率应达85%以上。安全保卫制度（1）应有专人负责，科室领导应定期检查落实安全措施。（2）科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。（3）非办公和节假日期间，机房及工作室应锁闭（除急诊所用机房及暗室外）。值班人员应负全科保卫责任。（4）机房内禁放易燃、元气爆物品，不得安装火炉，以防火灾和腐蚀设备。（5）全科工作人员应熟悉科内水、电气总阀的位置，一旦发生严重漏电、触电，漏气，漏水等任20、何一种紧急情况，应立即关闭总阀，断绝灾源，减少灾情。情况严重应上报院总值班，以便紧急处理。（6）科室内应备足防灭火设备器材及应急照明设备。巡逻制度X线巡诊医师必须坚守岗位，认真处理下述工作（1）应解决技术人员处理不了的技术难题，根据申请检查科室初步诊断和检查目的，协同选择投照部位和位置。（2）接待院内外X线片的会诊。临时安排特殊，急重，危症患者的诊疗问题（3）解决和处理当日科室内的医疗工作（4）检查常规及造影剂是否符合诊断要求，接顶是否重照防护保健制度（1）各室机房设备位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。详见机器安装要求。（2）各类X线机透21、视及照片的最高照射条件应安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。（3）在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。（4）应尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护，儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外检查室内应减少陪人或尽量缩短伴时间。（5）必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。（6）放射科候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。（7）在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不宜用铅屏风代替。（8）对刚开始从事X线工作的人22、员，上岗前必须到有关防护机构进行体检检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作，凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。（9）医护人员接触X线时必须戴铝眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。（10）医、技、护人员按国家规定享受保健和营养津。休假期间严格避免再接受X线照射。（11）女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应避免直接接触放射线工作。消毒隔离、清洁卫生制度（1）各诊疗室定期消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫外线照射。（2）无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。（3）为防止交叉感染，提倡使用23、一次性诊疗用品（一次性注射器、一次性口杯、一次性造影导管等）。非一次性诊疗用品，应做到一人一份，使用后要彻底清洗消毒。（4）机房内必须干燥通风，尽量采用干式清扫，或使用吸尘器、细毛刷、软质干布等类物品。控制台、影像增强器、电视、荧光屏等应备专用布置防尘。CT、DSA及大型X线净化室接净化要求处理。放射防护规章制度l.放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。2.放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。3.放射诊断工作人员必须按要求具24、备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。4.放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射科诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。5.在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。6.25、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。7.技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避免重复照射。有条件的单位尽可能采用数字化X线检查，减少辐射。8.放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。放射诊疗安全制度1.医用诊断X射线机属于射线装置，使用不当具有一定危险性，操作人员首先要从思想上强化安全意识，严格按照本操作规程使用机器。2.医用诊断X射线机应由专人操作，操作前须参加本市专业机构举26、办的放射防护基础知识和相关法规的专门培训并经过考核取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。3.为使医用诊断X射线机拍摄准确清晰，操作人员应学习并掌握人体相关部位解剖结构，了解不同部位与相邻组织的关系及其他可能的影响因素，从而采取有效的投射角度加以避免。4.操作人员应具有高度的责任感，能采用临床诊断方法确诊的受检者尽量避免采用放射诊断，以减少射线摄入量。5.保证门灯连锁运行正常。机房曝光前必须关闭机房门并开亮工作指示灯，未经同意不得随意进入机房，候诊人员必须在候诊处依次候诊。6.操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每三个月送惠山区疾病预防控制中心的专业部门进行检测，并建立个人剂27、量档案。7.医用诊断X射线机拍摄前应向受检者作简要的交待，使其了解基本的辐射防护常识并取得其配合，对不适宜作放射诊断的受检者应作相应调整。8.掌握并熟悉本医用诊断X射线机操作程序和意外情况的处理。使用前应在机器完成相关程序的正常自检后才能让受检者进入机房。9.医用诊断X射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，及时报告上级主管部门和维修人员进行检查。10.操作完毕后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。放射诊疗质量保证方案1.配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。2.放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。3.定期对放射诊疗工作场所、放射性同位28、素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。4.放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。5.按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。6.制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。7.放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。8.在实施放射诊断检查前应29、当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：（1）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；（2）不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；（3）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；（4）应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；（5）实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其30、他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。9.使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。使用便携式X射线机进行群体透视检查，报市卫生行政部门批准。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，报省级卫生行政部门批准。10.在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查确认植入部位和放射性籽粒的数量。CT室工作制度1.CT室工作应符合放射科的要求。2.本室各部门工作人员及病员按规定路线进出各区域。3.凡进入本室检查区者一律换鞋。特殊情况下需洁衣进入。4.非31、本室工作人员不得擅自进入机房和操作室。5.室外车辆一律不得进入科室，特殊情况可换乘本室推车进入。6.非当班本室人员如无工作需要一般不得在操作室逗留（操作室人员一般不得超过三个人）。7.机械操作由当班工作人员进行，非当班人员一律不得上机操作，尤其不得单独开机操作。8.按机器保养要求，每日工作结束后不再开机。9.上机工作期间（尤其是扫描期间），当班医师及操作人员不得离机出走，因故有事离机由相应岗位员顶替。10.每月工作结束后按规定停机，做到规范化。11.每周五下午为机器维修检查时间。12.每日由工友做好上班前及下班前的卫生清洁工作，每周全科人员集中清洁卫生一次。13.外单位参观人员进入科室须事先联32、系并经同意后按科内安排予以接待。MECT室管理制度1.必须保持整洁和适宜的温度和湿度。 2.工作人员必须受过严格的培训。 3.应备有必须的用品和物品，做到专人保管，定期检查，补充和更换。 4.麻醉物品应有明显的标志，加锁保管，经过仔细查对方可使用。 5.工作人员应严格执行各操作技术规程。 6.工作人员必须熟练掌握各项有关治疗技术。 7.凡做MECT的病人，需经过主管医师的申请，并征得家属同意方可进行治疗。 8.进入MECT室参观学习及其见习必须经过工作人员同意，并严格遵守有关规则。放射治疗工作制度1.凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，到收费处办理各项收费手续后，携带病历及临床各种检查资33、料（如X光片、CT片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。2.治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作规程，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。3.治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和经治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。4.治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。5.对放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。6.仪器使用要严格遵守操作规程，仪器发生故障时，应及时报告有关部门，不得擅作处理34、。定期进行测试、保养维护。7.认真做好交接班，各班要按时到位。8.各项操作应做到准备充分，心中有数。9.凡来科治疗，住院或门诊病人都必须先到收费处办理交费手续后，才能进行治疗，否则出现跑帐者，按跑帐额2倍扣罚责任人。射线装置设备检修维护制度1.建立仪器技术档案，包括使用说明书、安装说明书、维修及保养记录。2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作，新来的或进修人员在未掌握使用方法之前，不得独立操作仪器。3.仪器由专人负责使用，专人负责维护保养工作，并作记录。4.仪器发生故障时，应及时报告维修人员，尽快修理，或通知厂家修理，并有记录。5.仪器室内环境要防寒、防潮、防热、防尘、放火，按35、照仪器的性能温湿度要达标。6.按照仪器要求，定期保养并记录。7.每日清洁仪器外壳，注意室内卫生。辐射安全与环境保护制度1.熟悉所从事放射工作的性质。开机前先检查仪器是否正常，通风是否良好，个人防护用品是否齐备。2.凡进入工作场所，必须佩带个人剂量计、着用防护用品，并应经常洗涤，保持清洁。3.工作人员不得穿戴防护用品到非放射性场所活动。4.操作时应尽可能缩短在辐射场停留时间。5.操作时应与辐射源保持尽可能大的距离。6.增加屏蔽设施，以减少外照射。7.工作人员应养成良好卫生习惯，离开放射性工作场所前要更衣，仔细洗手。8.严禁在放射性工作场所吸烟、饮水、进食或存放食物。9.严禁将污染设备和个人用品带36、出放射性工作场所。10.定期组织放射工作人员接受辐射安全与环境保护法律法规及辐射防护知识培训。11.防止发生意外事故，发生放射性事故应立即撤离病人和有关工作人员，封锁现场，并迅速呈报环保部门、卫生行政部门和公安机关。污染现场尚未达到安全水平前，不得解除封锁。核医学科防护安全管理制度为了贯彻执行国务院放射性同位素与射线装置放射防护条例，保障核医学科工作人员和受检者的健康与安全，特制定本制度：1.从事放射线工作者必须有放射工作人员证方可从事放射工作。2.核医学科工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，严格掌握同位素药物的适用范围，正确、合理使用放射性核素。3.放射性核素应有专人管理，按核素种类37、填写专用登记簿，放射性核素应存放在专用储藏室内，储藏室内应有抽出式通风装置。4.放射同位素专用库房或工作场所放射防护符合规定要求，储存、领取、归还放射性同位素时必须进行登记、检查，做到帐物相符。5.接触放射性核素时，操作者应穿戴工作衣、围裙、手套、铅眼睛等，并注意屏蔽、距离、时间等防护，操作后进行仪器监测、清洗、防止放射性物质不必要的扩散。6.充分利用现有防护用品，防护仪器设备，所有放射性药物应分类设置，固定地方，清洁区与污染区，清洁物与污染物要严格分开，凡接触过放射性核素的注射器、棉签、敷料等，应按放射性污物处理。7.影像室工作人员，必须在铅玻璃或屏风后操作，减少不必要的照射。8.严格控制和38、掌握孕妇及婴幼儿检查指征，以减少对胎儿和婴幼儿的照射。9.核医学工作人员必须按照国家规定接受卫生防疫部门组织的健康检查，个人剂量监测，防护知识培训等。核医学科安全保卫制度1.工作人员应妥善保管科室的大门、房门钥匙，防止丢失。一旦不慎遗失，应及时汇报，并作应急处理。2.工作人员必须熟知设备应急电源开关位置，总电源开关位置，防火使用装置。3.非工作需要，不得在科室使用电炉、酒精炉等易燃危险品。4.严格执行放射性药品生产、销售、使用管理制度、建立台帐管理、由专人负责，登记记录，妥善保管，不得遗失。5.严格执行放射性同位素生产操作规程，不得擅自进入加速器机房。6.高活性区(室)贴有警示标签及安装连锁警39、示灯装置，非专业工作人员不得入内。7.严格执行放射性三废的管理制度，避免造成环境污染。8.提高警惕，发现可疑人员在科室周围逗留，应及时查问，避免丢失事故发生。9.科室有专人负责安全保卫管理工作，定期检查，发现问题及时改进。辐射防护制度1. 工作人员必须经辐射防护培训，持有放射工作人员证方可上岗。2.放射性核素应存放在专用储藏室，放射性核素的领取、使用、归还均须登记，并有专人管理，作好台帐记录。3.高活性区张贴警示标志并安装连锁警示灯，非专业工作人员不得入内。4.进行放射性核素操作时，应穿戴工作衣、铅围裙、手套、9BB睛等，并注意距离、时间防护。挥发性放射性核素的操作应在通风橱中进行。5.工作场40、所禁食，手上有伤口时应裹上防水物品，带橡胶手套操作。6.离开活性区要检测皮肤、衣服有无放射性污染，操作结束后要进行淋浴清洗。监测方案1.科室应配有辐射剂量检测仪或表面污染监测仪，随时对工作场所及放射人员进行监测2.监测方案主要考虑两种情况：外照射及放射性污染3.从事放射性工作人员个人外照射监测：佩戴个人剂量计，测定累计得受照射剂量4.表面污染监测：射线装置室等空气、地面、桌子、门把手等要经常进行监测5.体外污染监测：操作者工作完毕后要对手、工作服、防护用品进行污染监测(o25usv出视为无放射性污染)6.体内污染监测：通过体外监测来估算体内放射性活度，或分析排泄物体液来估算7.各项监测结果均应41、记录留档，包括地点、日期、使用仪器型号、监测人姓名辐射事故应急措施第一条 应急机构和职责分工。成立辐射安全和环境保护小组。辐射安全和环境保护小组在发生辐射事故时负责指导和组织事故应急处理。第二条 辐射安全和环境保护小组组员，都经过培训，并通过考核取得上岗证书。第三条辐射事故应急响应措施。1.发生辐射事故时，应立即启动本应急方案，采取应急措施，并立即向当地环境保护主管部门、公安部门报告。2.发生辐射事故时，应立即将可能受到辐射伤害的人员送至当地卫生主管部门指定的医院或者有条件救治辐射损伤病人的医院，进行检查和治疗，或者请求医院立即派人赶赴事故现场，采取救治措施。放射性同位素使用登记制度1.使用放42、射性核素实行许可证制度，应根据工作实际需要，在规定使用量范围内使用。2.放射性核素应有专人负责，保管，接货后及时登记其到货种类、时间、活度、体积等，妥善保存，防止丢失和变性。3.使用时，将放射性核素移入专用铅罐里，盖上铅盖，贴上标签，注明放射性核素种类、放射性浓度、日期，出厂说明书妥善保管，以便查对。4.加速器产生的放射性药物，质量检测符合要求后方可使用。标记和注射放射性药物使一定要严查核对，防止发生差错。5.放射性核素到位后，应及时通知患者检查和治疗，以减少浪费。放射性同位素与射线装置使用场所安全措施1.按照国家规定其场所、设备有明显的放射性标志(电离辐射标志)2.其场所的机房屋顶、四周墙壁43、的防护符合放射卫生防护基本标准，其面积要足够大，有良好的通风3.穿过防护墙的导线、导管不得影响屏蔽防护的效果，入口外设置防护门，周边密封严实4.机房及治疗门口必须安装指示灯且于治疗设备操作联锁，以防他人误入放射活性区5.治疗室、机房和控制室严格分开，并安装有监视窗口和对讲装置6.加速器室入口设有迷路，加强辐射防护7.PET所用的质控放射源Ge存储在该机尾的铅储罐内，防护符合放射卫生基本标准。放射性废气、废液、固体废物的处理1.放射性废弃物不能以普通废弃物的方法进行处理，而要根据废物的形状、体积、所含放射性核素的种类、半衰期、比活度情况相应处理，不使放射性物质对环境造成危害。2.固体放射性废物：44、包括带有放射性核素的试纸、敷料、玻璃瓶、一次性注射器等医疗用品，加速器某部件的射束阻止器、准直器、过滤器、靶及感生放射性部件，应放置于周围加有屏蔽的污染桶内，不可与非放射性废物混在一起。污染桶上应标由电离辐射标记、废物类型、核素种类、比活度范围、存放时间等。短半衰期核素放置十个半衰期后，辐射测量仪测量其活度低于豁免标准后，作为放射性废物处理。长半衰期的定期集中送往郊区域废物库，最终处置。另放射源锗68失去其质控使用剂量后，由厂家直接回收。3.液体放射性废物：包括在核医学科粉状室进行的放射性废物标记过程中产生的废水、洗涤废；注射或口服放射性药物病人所产生的排泄物；PET中心放射性药物产生区所产生45、的放射性废水、洗涤废水；各加速器循环系统中被活化的加速器冷却水；均属于短半衰期的放射性废液，所有废水经排水管道后集中排到放射性废水衰变池，经十个半衰期后其浓度低于排放标准，排入下水道。4.放射性废气：包括放射性气溶胶、核素挥发气、加速器运行过程产生的放射性废气，前两者经通风厨过滤后，排出大气，加速器室设有机械通风系统，每小时不低于二十次，排风口要进行剂量监测，室内呈2cm的水柱负压，以防发生放射性事故时放射性气体泄漏到空气中。射线装置设备检修维护制度1.建立仪器技术档案，包括使用说明书、安装说明书、维修及保养记录。2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作，新来的或进修人员在未掌握46、使用方法之前，不得独立操作仪器。3.仪器由专人负责使用，专人负责维护保养工作，并作记录。4.仪器发生故障时，应及时报告维修人员，尽快修理，或通知厂家修理，并有记录。5.仪器室内环境要防寒、防潮、防热、防尘、放火，按照仪器的性能温湿度要达标。6.按照仪器要求，定期保养并记录。7.每日清洁仪器外壳，注意室内卫生。职业健康档案管理制度1.放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。2.医院应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。3.放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应47、当对其进行离岗前的职业健康检查4.对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，放射工作单位应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。5.医院应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。职业健康监护档案应包括以下内容：（1）职业史、既往病史和职业照射接触史；（2）历次职业健康检查结果及评价处理意见；（3）职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。6.放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。7.放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。8.放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。9.在48、国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假24周。从事放射工作满20年的在岗放射工作人员，可以由所在单位利用休假时间安排健康疗养。科室人员培训计划1.按照放射性同位素与放射装置安全和防护条例应当对直接从事生产、销售、使用活动的工作人员进行安全和防护知识教育培训并进行考核，考核不合格不得上岗。2.科室领导应根据省环保局及卫生监督所规定，轮流、分批安排科室人员参加培训学习，周期性轮转以获得上岗资格，严防辐射安全隐患发生。3.从事放射工作的技术操作、药品使用的人员均必须经过技术培训人员的培训，方可操作使用，刚上岗的放射工作人员必须在老技术人员的培训指导下操作，1个月后考核，考核合格方可单49、独操作，否则不能从事该项工作。钼靶机操作规程1.打开墙上电源总闸，打开机器控制面板上的电源开关，机器系统自检。2.打开远控开关。3.检查病人时可通过控制手柄床或球管到靶部位。4.在控制室点片，点片时注意供片仓和收片仓是否安装好，有无胶片。5.检查结束后，把球管复位，断开电源开关和电源总闸。床边机操作规程1.打开墙上电源总闸，打开机器控制面板上的电源开关，机器系统自检。2.打开远控开关。3.检查病人时可通过控制手柄床或球管到靶部位。4.依据检查目的可在控制面板上选择点片，点片时注意供片架和收片架是否安装好，有无胶片。5.检查结束后，把床、球管等复位，断开操作面板上电源开关和电源总闸。PETCT操50、作规程1.显像前准备：受试者禁食至少4小时以上，部分患者需在显像前使用缓泄剂调整清肠。检查前1日受试者应避免剧烈运动，注射前15分钟受试者静卧，完全处于休息状态。血糖高的患者应口服降糖药或者肌注胰岛素，将血糖控制在61mmolL以下。32作人员行设备预热、每日质量控制、X线球管预热等使机器处于最佳工作状态。2.显像剂、使用剂量与注射方法显像18F-FDG 成人剂量 812mCi 静脉注射3.显像时间注射显像剂后避光静卧40分钟行PETCT全身扫描，扫描范围包括颅底至双股骨上端。4.图像采集输入采集信息 准备扫描设备 患者定位(体位为仰卧位，绑带及头托固定患者，激光内定或外定扫描开始位置)选择P51、ETCT扫描协议 定位像参数确定，扫描(30-60mA 100kV) Next series确认PET扫描协议CT参数确定、扫描(60-80mA 120kV) PET扫 描(6-7个床位3-4分钟床位) 确认是否加CT诊断扫描退出检查程序 endexam。4.图像处理手动CT-AC处理，图像重建，获得横位、矢状位、冠状位三维断层PETCTAC校正图。5.注意事项在整个操作过程中患者体位应保持完全一致患者不能直视激光定位灯以免伤害眼睛放射性药物应选择病灶对侧肘静脉注射采集视野范围内应去掉金属物18F-FDG摄取增高并非肿瘤特异性表现，部分正常组织可见生理性摄取，局部炎症和伤口可见集聚的18F-F52、DG18F-FDG摄取减少可见于肿瘤放疗化疗后PET质控计划和方案为使PET机器性能处于最佳工作状态，减少矫作物和伪影的发生，应严格执行以下维护和质量控制：1.室内温度20C-25C，波动小于3h，内湿度20-602.每日质控重新启动PET系统每日质量保证，获得图像质量报告，其结果显示机器的基本性能：符合性、PET符合性平均值、PET符合性差异、单个事件的数量、PET的单一平均值、PET的单一性差异、反映噪音问题的死时间、PET的平均停滞时间、定时误差、PET的定时均值、能量及PET的能量移飘3.每周质控PET单个更新增益数据库的清空4.每季质控PET的单个位置 2D规格化校正PET的单个增益53、 2D井型计数校正PET的单个能级 3D几何校准并发定时特性CTC 3D均一化井型计数校准放射科工作人员职责放射科主任职责（1）在院长领导下，实行科主任负责制，科主任全面负责本科的医疗、教学、科研、及行政管理工作。副主任协助科主任工作。（2）制定本科工作计划，组织实施，定期督促检查及总结汇报。（3）根据本科工作任务、医技人员技术水平、医疗设备情况进行分工和管理。保证对患者进行及时诊断和治疗。（4）组织本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况，严防差错事故的发生。（5）了解全科人员思想动态，搞好业务训练和技术考核，督促做好各项工作54、记录与统计，重视医学资料积累与管理，完善考勤、考核制度，为全科工作人员使用、升、调、奖、惩提供依据。（6）定期参加医疗岗点工作和晨会度片，审签重要诊断报告，亲自参加放射科专业之间诊疗讨论会及院内科室间会诊和疑难病例的诊断治疗。根据放射诊断的全面质量管理和质量控制的要求，定期检查各医疗岗点的质量。（7）参加院召开的工作会议，主持科务会议，加强与有关科室的联系，参加影像与手术、病理证实的病理讨论会。征求意见，改进工作，以期提高全科业务水平。（8）组织全科人员学习和运用国内外先进医学经验，组织高中级技术人员开展科学研究。负责审定科研项目设计，保证组织落实并重视进度和总结工作。（9）督促全科人员定期体55、格检查，了解他们的健康情况，便于合理分配工作任务，确定本科人员工作换班、值班和休假。（10）负责科内高级技术人员商讨拟定全科初、中级医技人员的培训计划。（11）重视教学和专业培训工作，根据对进修和实习人员的培训要求，组织全科医技教学力量，制定教学大纲和进度计划，参加教学工作，收集学员意见和建议，总结经验，提高培训效果。（12）审签本科药品器材的请领、报销等事务。副主任协助负责相应的工作。放射科正、副主任医师职责（1）在科主任领导下，负责本科医疗、教学、科研及技术培训等工作，病积极协助科主任搞好本科行政管理。（2）参加并指导晨会读片，审签重要诊断报告，负责解决特殊检查疑难重症的诊疗问题。定期参加56、医疗岗点日常工作。扶着与兄弟科室间的业务联系，参加会诊和病例讨论会。（3）督促下级医师认真执行各项规章制度和技术操作规程。检查下级医师各医疗岗点诊疗质量。（4）负责介绍并率先运用国内外先进经验和积水，提高影像诊疗质量。（5）主持科内各项教学任务，参加拟订教学大纲和培训计划，并负责实施。（6）协助科主任完成科内初、中级医师培训工作，对下级医师理论水平、业务能力、工作实绩作出评定。（7）积极开展科学研究，按期完成本身承担的科研项目，负责知道并带领全科初、中级医师开展科研工作。放射科主治医师职责（1）在科主任和主任医师领导下，负责完成本科一定范围内医疗、教学、科研任务。同时协助科主任做好科内各项具体57、业务和日常行政管理工作。（2）督促检查科内各项规章制度、技术操作规程和X线防护保健条例的执行情况，提高医疗质量，严防差错事务。（3）参加各医疗岗点诊疗工作，参加院内外会诊和病例讨论。（4）主持晨会读片，书写和签审下级医师诊疗报告，负责知道进修医师写好诊断报告。有责任协助住院医师解决工作中的难题，如不能解决时，应及时请示主任医师或科主任。（5）熟练掌握放射专业各类诊疗技术，了解超声、核医学两专业的诊断知识和运用范围。（6）努力完成上级医师所不知的教学任务，负责做好进修、实习医师的培训核日常管理工作。（7）学习国内外先进医学技术，参加科内重要科研项目，做好重要医学资料的积累和保管。放射科医师（士）58、职责（1）在科主任领导和上机医师指导下进行工作。（2）参加各医疗岗点检查和诊疗工作，按时完成任务。如遇困难，应及时请示上级医师。（3）随同上级医师参加会诊、临床病例讨论会和专业学术活动。（4）经科主任批准，担负一定的科研和教学任务。协助上级医师做好进修、实习医师的培训工作。（5）熟知科内各医疗岗点医疗设备的性能，并能独立掌握使用。严格尊师技术操作规程，掌握常规投照位置和X线投照技术，正确处理暗室显影程序，做好防护工作，严防差错事故。医士协助医师进行以上工作。放射科正、副主任技师职责（1）在科主任领导下，负责科内诊疗工作中有关技术、机械、设备方面的工作。负责实施全面治疗管理（QA）和治疗控制（Q59、C）的各项任务。（2）根据全科实际工作需要和发展远景，负责提出分阶段完善各类医疗设备和增强技术力量的可行规划。（3）参加各类医疗设备规格、型号的选定论证，以及负责安装、保养维修等一系列工作。（4）为每台医疗设备制定质控指标、技术操作规程和岗点技术工作制度。拟定以中、下级技术人员操作技能审查标准和培养计划。（5）负责指导下级技术人员专业技术的基本功训练，重点培训下级技术人员独立处理专业方面疑难问题的能力，并负责介绍和使用新技术。（6）督促下级技术人员认真执行各项规章制度、技术操作规程和防护条例。（7）检查各工作岗点技术服务质量，参加适量技术操作，积极协助科主任收集情况，搞好全科行政管理和全面质量60、管理。（8）承担实习、进修技术人员的教学任务，拟定教学大纲和培训计划，并付诸实施。收集教学中的意见，提出改进方案供科务会论讨。（9）与高级工程技术人员配合，带领全科人员学习国内外先进医学技术，主动与兄弟科室和本科各级医师共同探讨新的检查方法和投照技术。（10）参加并指导每日集体评片。放射科主管技师职责（1）在科主任和上级技师领导下，负责安排和完成全科各医疗岗点有关机器操作和技术方面的具体工作。同时协助科主任搞好技术方面的行政管理工作。（2）参加并指导下级技术人员完成日常诊疗技术任务。工作中严格遵守并督促检查各项规章制度、技术操作规程和X线防护保健条例的执行情况。（3）按照质管要求和质控标准每日61、主持技术人员集体评片，并片家和改进照片质量。（4）参加操作并管理高精密度医疗设备，对下级技术人员日常工作中难度大和较复杂的技术操作，有责任给予帮助和指导。（5）具体负责有关医疗设备的安装、维修、保养、安全、防护等事务安排，并负责检查其工作效果。（6）努力完成科主任和主任技师布置的教学任务。负责做好实习、进修技术人员的培训和日常管理工作。（7）对每台医疗设备应建立并负责保管技术资料档案，包括设备资料、安装经过、运转数据，防护效能检测结果、定期维修记录、违章操作经过记录、机器零件损坏情况及修配经过，包括隐患的估计、预测及防止、建议、设想等。发现紧急和重大问题，应立即向科主任汇报。放射科技师职责（162、）在上级医师、技师指导下，带领下级技术人员完成各类诊疗中有关技术工作。（2）经培训和考核合格后，参加高精密度医疗设备的管理和操作，参加介入性放射诊疗中有关技术哦果农故作。（3）工作中严格遵守各项规章制度、技术操作规程和X线防护保健条例，严防差错事故。（4）参加上级技师布置的教学任务，对下级技术人员日常工作中遇到的困难有责任协助解决。（5）参加每日集体评片，提高照片质量。（6）参加科内设备的安装、维修、保养、管理、清洁、消毒等工作。（7）参加科内各项科研项目中有关技术改进等方面的研究。（8）分工负责设备、器材、家具的保管、清册和消耗帐目。放射科技士职责（1）在科主任领导下，直接完成上级技师、医师所分配的日常诊疗技术工作。（2）按照医师的要求负责进行日常X线摄影技术、照片的暗室显影、干燥、整理等整套程序的工作，并负责显、定影液配制等事务。（3）参加集体评片，并评价照片质量。（4）认真执行科内各项规章制度和技术操作规程，遵守X线防护条例，重视消毒隔离、安全保卫等工作，严防差错事故。（5）配合技师进行本科医疗设备的日常保养和管理，服从上级技师调度。参加医疗设备的安装和定期检修工作。（6）在上级技师分配下，协助做好机器附件的请领及保管、耗用、报销等具体事务。（7）填写技术工作量日报表。（8）积极参加科内技术革新和科研工作。