1、医院放射科CT室设备管理制度及抢救预案编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 放射科工作制度一、实行24小时值班和交接班制度。各项线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待图像显示合格后方嘱病人离开。三、重危病人、住院病人或做特殊造影的病人，应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。四、线诊断要密切结合临床。执行诊断报告2名医师双签字制，进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签名；疑难病例由主2、管医师以上职称签发。五、坚持集体阅片制。每日晨会在主任医师、副主任医师或主治医师主持下，对前日或当日的疑难病例、摄片进行分析讨论，提出诊断或处理意见。在主任技师或主管技师的主持下，分析讨论照片的质量和技术问题。同时进行差错、废片登记，为照片的诊断正确率、优质率等统计提供依据。六、坚持病例随访制度、病例讨论制度，加强与临床的密切联系，不断提高线诊断水平。七、建立设备管理档案和使用故障记录簿，指定专人保养。一般3个月小检修，半年至一年大检修，除定期检修外，每日工作开始，技术人员应对每台运行的设备巡回检查，以了解可动部件的有无异常，对于设备的非正常耗损或破坏，应组织有关人员查找原因，对于违反操作规程3、所造成的损害应追究责任，视情节给予处理。八、线图像信息是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。放射影像学资料应有网络中心或放射影像资料室统一保管，重要资料可以由课题负责人管，保管手续应与病案资料相同，便于查阅，严格借还手续。九、严格遵守操作规程，做好患者、陪护及工作人员的防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。十、工作质量考核：包括检查项目和件数，检查的阳性率，诊断正确率，优质照片率、随访率、漏诊率、设备投入和利用率等。诸项考核应在平时严格登记制度，累积资料的基础上，半年到一年考核评定一次。CT室工作制度一、为确保CT室安全，非本室人员不经允许不得擅自进入科室，不得4、在CT室吸烟和随地吐痰，不准在CT检查室、工作间会客，在岗时不准接听手机。二、工作人员要端正工作态度，关心体贴病人，做到急诊病人优先检查，半小时内出具急诊报告。三、要保持与临床科室联系，各项CT检查须由临床医师详细填写申请单。共同做好检查前准备。各种增强CT及血管CTA检查，应事先预约。四、特殊检查由医师和技术员共同确定扫描技术。特检和重要CT检查，待观察图像合格后方嘱病人离开。五、急危重症、住院病人，应由临床医师携带急救药品陪同检查。六、坚持集体阅片、诊断报告审核制度、会诊制度。每天上午上班进行病例集体阅片、讨论；实行诊断报告双人签字，须有影像执业医师证书的医师两人签字，一人书写报告签字，上5、级医师审核报告签字。疑难病例及时组织本科会诊、邀请有关临床医师会诊，个别建议去上级医院会诊。七、坚持病例随访制度，疑难病例每周讨论制度，加强与临床的密切联系，经常研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。八、CT检查资料是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研具有重要作用。全部CT影像资料都应由登记处登记、归档、统一保管。重复借阅图像资料要填写申请单，并有初写及审核医师签名负责。一般不允许院外借片，特殊情况须经医务处批准，并履行相关手续。 九、严格遵守操作规程，做好病人、家属及工作人员放射防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。十、工作人员要忠于职守；坚守岗位，严格执行6、操作规程，严格交接班制度，认真填写交接班记录。 十一、注意科室日常安全。CT机为精密仪器，应指定专人保养，保持室内清洁和空气净化，定期进行检修。磁共振室工作制度一、各项检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人预约后优先检查。各种特殊检查（如造影检查），应事先预约。二、重要检查由医师和技术员共同确定检查技术。特检和危重症检查，等观察检查合格后方嘱病人离开。三、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查。四、诊断要密切结合临床，诊断报告经双人核查后发出（急诊报告除外），进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签名。五、对医疗、教学、科研有价值病例，全部资料都应由当班人员登记，归档7、统一标记 非本科室人员拷贝影像资料要由科主任同意并签名负责，院外会诊须经医务处批准，并履行相关手续。六、每天集体阅片，经常研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，严防差错事故。设备指定专人保养，定期进行检修。设备管理制度一、大型设备均有严格的操作规程，建立维修档案和故障记录簿，供维修保养时参考。二、一般半年小检修一次、一年大检修一次，除定期检修外，每日工作开始，操作人员应对每台运行的设备巡回检查，以了解设备有无异常。三、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。遇有故障，必须立即报告科主任，及时请工程师维修。四、对于设备的非正常耗损或故障，组织有关人员查找8、原因，对于违反操作规程所造成的损害应追究责任，视情节给予处理。X线设备维修保养制度一、放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。二、设备定期维护，每三个月进行一次1设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。 2设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查。3剂量检测：每年一次。三、日常维护.1严格按照操作规程操作。2严格执行设备机房管理规定。3按照设备安全管理要求工作。四、设备发生故障时，维修人员应随时响应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即报设备科（处）和设备供应公司维修人员联系9、，并即使向科主任汇报和说明情况。防护及保健规章制度一、严格执行放射性同位素与射线装置放射防护条例，实行申请登记制度。二、成立兼职放射防护管理机构。负责本单位的放射防护工作。三、配备安全可靠的投照控制系统。室外悬置放射性危险标志 。四、加强工作人员的操作技能和放射防护知识的培训，对孕妇及婴幼儿检查要作必要的防护。五、定期进行安全检查。并定期对工作场所和环境进行剂量检测（邀请市疾控中心协助完成）。六、按规定完成个人剂量监测及放射工作人员的定期体检工作，在不影响工作的情况下，安排好放射工作人员休放射假。七、做好机器的定期维护及保养工作，保持工作场所的清洁性。十、放射诊疗质量保证方案1、成立质量保证、10、控制组织，明确领导和组员的职责分工。2、定期组织人员参加防护培训，取得上岗证后方可上岗。安排人员进修、短期业务培训，提高业务素质。3、每周对影像质量分析，根据标准评价各类图像质量，对丙级片及废片原因分析，提出整改措施，严格控制废片率。4、每季度定期组织对各类设备保养、维护，每年对各类X线设备的稳定性、状态检测，对不符合要求的进行校正。认真执行机房的各项制度。5、制定X线检查过程中的各个环节的操作规程，并做好相关操作的记录签名，明确职责，保证检查、诊断质量。6、做好以上各类的记录，发现问题，逐级上报。报告审核制度一、报告医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.二、报11、告医师必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，报告日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。三、报告医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）四、报告医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的X线检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误诊，漏诊，错诊之机率，提高报告的正确12、性。五、报告医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。六、报告医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。医学影像诊断报告书写规范审核制度一、书写规范影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：1.一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。2.检查名称和检查方法或技术。3.医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。4.医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。5.放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。CT、MRI报告发给患者，电13、子版报告工作站存档。二、审核制度1.报告实行双签字。即书写报告医师和审核报告医师都要签名。2.住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。3.住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。十三、放射事故预防措施1、认真组织放射工作人员接受放射防护法规及专业技术的知识学习和培训。2、设立医院放射防护工作领导小组，并由医院组织落实放射防护人员及措施。3、督促相关科制定并落实放射性防护管理规章制度。4、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，如有不符合规定及时整改。5、对放射工作场所设置电离辐射14、警示标志。6、配备与使用场所相适应的防护设施、设备及个人防护用品，适时进行辐射水平检测。7、放射诊疗工作应严格按照操作规程执行，严格控制受照剂量，并作好对患者和受检者的放射防护工作。8、按规定定期对放射工作人员进行健康体检，并由医院建立健康档案。由放射诊断技术人员共同配合完成检查工作。碘过敏反应抢救预案一、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定期巡视检查患者，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施；二、科室人员应熟练掌握急救流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项，仪器及器械及时充电，防治电池耗竭；三、和含碘非离子型造影剂有关的不良反应本质上一般都为轻到中度且为暂时性的，重度反应15、和致死反应非常罕见。常见的不良反应为轻度的感觉异常，如热感或暂时性的金属味觉。腹部不适或疼痛很罕见(发病率1:1000)，胃肠道反应如恶心、呕吐也很少见(发病率1:1000)。过敏反应较少见，通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应，如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、搔痒和血管性水肿，它们可在注射后立即出现也可在几天后出现。严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿非常少见。严重反应的最初症状可能仅是轻微的过敏症状，必须马上停止继续使用造影剂，必要时应立即通过血管给药进行相应的治疗。使用受体阻滞剂的病人其过敏反应的症状可能不典型，容易误为迷走神经反应。迷走神经反应可引起低血压和心律过缓，很少见。可能发生头16、痛或发热。高血压的发作也可能发生。偶可发热伴寒战。四、出现不良反应或过敏反应，由当班医师组织实施抢救，24小时值班医师协助向科室负责人汇报、协调临床医师技术支持，护理人员在医师指导下采取相应急救措施，值班技术人员准备急救车负责运送病人。五、应立即停止造影检查，病人平卧，头侧位，松解衣领及裤带，清除口、咽、气管分泌物。注意观察体温、脉搏、呼吸、血压等体征六、如出现休克，立即皮下、肌肉或静脉注射01肾上腺素051ml，小儿01m1。如症状不缓解，每20-30分钟继续应用一次，直至脱离危险。 七、吸氧、保温，如有喉头水肿、呼吸困难时应行环甲膜穿刺术或气管切开术；八、肌注或静注地塞米松510mg或静滴17、氢化考的松200400mg或肌注异丙嗪2550mg。九、迅速建立静脉通道，适当补充血容量，首次输液宜快速输入500ml。十、缓解气管痉挛，伴有哮喘发作者应用氨茶碱静注或用异丙肾上腺素；十一、过敏反应症状明显者立即由医师、护理人员送急诊科抢救；不良反应为轻度者，病情平稳后送人病房或离开科室。放射事故应急预案为规范和强化应对突发放射事故的应急处置能力，提高从业人员对放射事故应急防范的意识，将放射事故造成的损失和污染后果降低到最小程度，最大限度地保障放射工作人员与公众的安全，维护正常和谐的放射诊疗秩序，做到对放射事故早发现、速报告、快处理，建立快速反应机制。根据上级卫生部门与环保部门要求，依据职业病18、防治法及放射诊疗管理规定等相关法律法规，制定本放射事故应急预案。 （一）、组织机构 医院成立放射事故应急处理工作领导小组，主要职责：监督检查放射安全工作，防止放射事故的发生；针对防范措施失效和未落实防范措施的提出整改意见；对已发生放射事故的现场进行组织协调、安排救助、并向放射工作人员与公众通报；负责向上级行政主管部门报告放射事故发生和应急救援情况，负责恢复正常秩序、稳定受照人员情绪等方面的工作。 （二）、应急处置程序 本单位一旦发生放射事故，必须立即采取措施防止事故继续发生和蔓延而扩大危害范围，并在第一时间向领导小组报告，同时启动应急指挥系统，具体程序如下： 迅速报告 发生事故后必须立即将发生19、事故的性质、时间、地点等报告给放射事故应急领导小组, 领导小组立即将情况向主要情况报告卫生局、环保局、公安局等相关部门。 现场控制 采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环境不受污染，最大限度控制事态发展；负责现场警戒，划定紧急隔离区，不让无关人员进入，保护好现场；迅速、正确判断事件性质，将事故情况报告应急指挥中心。 启动应急系统 放射事故应急指挥中心接到现场报告后，立即启动应急指挥系统，指挥应急小组迅速赶赴现场，开展工作。 现场处置 等待相关部门到达现场的同时，采取相应措施，使危害、损失降到最小。 若是发生放射性同位素与射线装置失控导致大剂量X线误照，应立即进行现场救助，采取措施，以使人20、员损伤、环境污染降到最小，组织人力将受照人员送往医院，并同时请卫生监督机构进行检测。 查找事故原因 配合上级有关部门对现场进行勘查以及环保安全技术处理，检测等工作，查找事故发生的原因，进行调查处理。将事故处理结果及时报上级卫生行政主管部门。 警报解除 总结经验教训，制定或修改防范措施，加强日常环境安全管理，杜绝类似事故发生。 （三）、放射事故等级划分 根据辐射事故的性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，从重到轻将辐射事故分为特别重大辐射事故、重大辐射事故、较大大辐射事故和一般辐射事故四个等级。 1.特别重大辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或者放射性同位素21、和射线装置失控导致3人以上（含3人）急性死亡。 2.重大辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人（含10人）以上急性重度放射病、局部器官残疾。 3.较大辐射事故，是指类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官残疾。 4.一般辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限制的照射。 放射事故报告制度（一）、对放射事故处理实行部门负责制，分级管理和报告制度。 （二）、发生或者发现放射性事故的科室和个人，必须尽快向放射事故应急工作领导小组汇报。放射事故应急工作领导小组再向环保部门、卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时，医院在24小时内将放射性事故报告卡报出。 （三）、事故的应急处理： 1.发生人体超剂量照射事故时，应迅速安排受照射人员接受医学检查治疗； 2.发生工作场所放射性同位素污染时，立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，严防对水源的污染； 3.污染现场未达到安全水平前，不得解除封锁。 4.发生放射源丢失、被盗事故时，应当保护好现场，配合公安机关调查、侦破。