1、医院放射科各项工作规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 设备定期检测制度一、 医学影像设备涵盖数字X线机（包括CR/DR）、X线屏片摄片机、X线透视机等临床检测设备。二、 放射设备投入使用必须随机附有：本型号设备的食品药品监督管理局注册证、注册申请表、放射设备生产厂家的生产许可证、销售许可证、设备合格证、有效期内的设备计量检测报告、有效期内的设备防护检测报告。三、 医学影像设备必须每12个月进行一次计量检测，放射设备每12个月进行一次防护检测，合格方可继续使用。医学影像设备更换重要部件包括摄片机球管、DR传感2、器、CR扫描仪等，必须重新进行检测方可投入使用。四、 医学影像设备必须按照厂家规定的时间周期进行保养、除尘清洁，操作者必须遵守设备操作规定和操作流程，以避免因为操作不当造成的设备损坏或精度下降。五、 医学影像设备的管理检查由医疗机构专人负责进行，每季度一次，要求必须符合管理标准；对于不符合要求的单位要求整改，多次不符合要求的将可能对设备直接管理者给予处罚建议。胶片质量评估制度工作目的1 提高医学影像学检查质量，降低医疗风险。适用范围2 用于健康体检的医学影像学检查包括：X线摄片检查。工作职责3 组织专家定期考核医学影像学专业员工的工作质量，医疗机构设有专人负责设备管理和检测工作。体检质量标准管3、理流程4 放射科室集体读片，每月1次；选择阳性、疑难和或有教学价值的病例若干份，作为当天读片的主要内容；参加读片的医师应充分发表意见，进行深入的相关信息交流，达到提高诊断质量的目的。5 投照必须符合技术标准，投照后应告知受检者不要离开或10至15分钟后回放射科询问投照情况，确认平片质量可以进行诊断时方可让受检者离开。6 由当班医师对平片进行阅片，核片医师将阴性结果再次进行阅读，避免遗漏阳性结果；核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任，核片医师对每份摄片必须核对“片头、报告”受检者的姓名，性别，年龄，卡号，片号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名，检查名称、部位和方法是否达到通行4、行业标准、中心技术部门的有关规定；核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时在建议中提出加做和或重做有关的影像学检查，尽可能地减少误、漏、过诊的机率，提高报告的正确性。7 医疗技术科室人员聘用前及每度年工作中，需接受专业技术委员会的技术考核，考核必须符合技术规范，诊断必须达到技术标准，包括：放射医师：胸部正侧位片投照1人，阅片10人；颈椎正侧位双斜位投照1人，阅片10人；腰椎正侧位片投照1人，阅片10人。放射技师：胸部正侧位片投照5人，颈椎正侧位双斜位投照5人，腰椎正侧位投照5人。8 检查结果在全部检查完成后的105、个工作日内进行会议反馈和讨论，对于检查不符合规定的影像学医疗技术人员必须按照反馈意见进行改进，连续三次检查不能达到质量技术要求的员工应离岗培训或辞退。诊断质量评估制度一诊断报告书写质量要求1“一般资料项目要齐全，包括受检者姓名、性别、年龄、卡号、片号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。2“检查名称和检查方法或技术”要具体说明。3“影像学表现”要阐明有无各种阳性体征，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变，以及X线的密度或信号改变等一一加以描述。4“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称。5“医师签名”要包括书写报告者和签核报告者。二诊断质量要求手术病例放射诊断定位6、正确率95，定性正确率80。三随访质量要求1随访要有书面记录，资料要齐全。2随访项目包括受检者姓名、性别、年龄、科别、卡号、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写签核报告医师姓名记录和随访者签名。影像资料自查、互查制度一、讨论制度1保证每月至少一小时集体读片，以科室进行，必要时请主检室派人参加。2由科主任从当天上午选择阳性、疑难和或有教学价值的病例若干份，作为当天读片的主要内容。3由上午当班医师重点发言，介绍病史、体征等临床资料和检查过程，全面分析检查所见的影像学征象，发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见。4参加读片的医师可各叙己见，进行深入的相关信息交流，达到提高诊断质量、进行专业和7、教学培训的目的。5再由 “核片医师”总结报告内容，便于“报告医师”正确书写报告。6最后由“报告医师”作好简要记录(记录本或电脑)。二、核片制度1投照后应告知受检者不要离开或10至15分钟后回放射科询问投照情况，确认平片质量可以进行诊断时方可让受检者离开。2由当班医师对平片进行筛选，将重大阳性平片交会议讨论。3核片医师将阴性结果再次进行阅读，避免遗漏阳性结果。4核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任，完成当日诊断报告的审核。5核片医师对每份摄片必须核对“片头、报告”受检者的姓名，性别，年龄，卡号，片号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。6核片医师对每份摄片必需核对检查名称、部位8、和方法是否达到通性行业标准、中心技术部门的有关规定。7核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时在建议中提出加做和或重做有关的影像学检查，尽可能地减少误、漏、过诊的机率，提高报告的正确性。8核片医师还应注意对摄片中的阳性发现在报告中述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供主检参考。医用射线装置使用、检修与维护制度一、 设备由有资格的人员安装。安装后，设备经卫生行政部门认可的放射卫生技术服务机构验收合格，并办理相关许可手续后投入临床使用。二、 按规定，委托有资质的卫生技术服务机构每年对设备及其周围场所进行状态及防9、护水平检测和安全检查。三、 放射工作人员严格遵守操作规程，工作完毕后切断电源。四、 在使用中发现机器有异常现象及故障，及时向科主任汇报，并及时查出故障原因。五、 经常保持机房内卫生，使机器处于清洁、良好状态。六、 经常注意球管温度，不可过高，摄片条件不得超过机器的规定容量。七、 X射线机每半年检修保养一次，每日开机有运行记录。受检者防护制度工作目的1 保证工作程序的合法性，维护医疗机构、放射工作人员和受检者的合法权益，降低放射检查的风险。工作责任2 放射卫生防护制度执行责任在放射科工作人员，检查责任在医疗机构负责人，监督指导和法律法规跟踪责任在门诊部负责人。 受检者防护管理3 拒绝给妊娠妇女进10、行X线检查；拒绝对18岁以下未成年人进行X线照射（包括透视和射片）；放射检查应对被检者避免不必要的照射，遵守防护三条基本原则：缩短时间，增加距离，使用屏蔽、铅橡皮等放射防护用品。4 要充分认识X线防护的重要性，合理运用各种类型的防护装置和器具，进行自身和患者的X线防护，尽量减少不必要的照射。5 投照时除被检查人外，不得有其他人员在机房，如受检者确需陪同或扶持，陪同（扶持人）必须为成年人，并保证不是妊娠期妇女，且近期（3个月至半年）内没有生育计划。放射设备安全操作规程一、 放射设备每年必须经过上级卫生行政部门和环保部门认定的计量单位进行计量检测，合格后方可继续使用，检测合格凭据由放射科负责人保存11、至设备报废。二、 放射设备每年必须经过所在区或是CDC的防护检测，合格后方可继续使用，检测合格凭据由放射科负责人保存至设备报废。三、 放射设备进行大规模维修或更换主要零部件如球管、探测器时，应该在维修后重新验收，并在获得上述计量部门和CDC认可和所在区环保局认可时方可认为验收合格。四、 射线装置场所（机房）应当按照国家有关规定设置明显的放射性标志（本标志为国家规定统一的辐射装置标识），其入口处应当按照国家有关安全和防护标准的要求，设置安全和防护设施以及必要的防护安全连锁和工作警告信号。公示告知辐射的损害作用：射线有害，灯亮勿入3/6个月内有生育计划者不宜接受放射检查射线有害请主动索取防护用具，12、配合工作人员做好防护。五、 放射科机器维修、保养工作由放射科专职人员负责；需有日常运行情况、故障和维修记录，定期进行机器的检查、保养和清洁工作；设备发生故障时，立即与设备供应公司维修人员联系，并及时向上级和客户服务部门、流程支持人员汇报和说明情况；医技人员严格按操作规范使用设备。六、 机器使用前，必须掌握所使用机器的性能，控制台上各仪表、讯号指示、开关、旋钮等的作用和使用注意事项。严格遵守操作规程，正确使用机器，严禁过载使用、曝光过程中不得随意调节各调节器；机器连续工作时，应注意球管散热。操作过程中，应注意观察机器活动是否受阻和有无相互碰撞；注意观察控制台上各仪表、讯号指示装置的显示情况；经常13、倾听电器元件工作声音是否正常，如有异常，应立即停止使用，并报告有关维修人员。对机器运行及检修情况要有详细记录。机房内应保持物品摆放整齐，地面清洁卫生。空气新鲜，湿度和温度符合机器要求。机器应避免灰尘、血迹、酸、碱等污物的侵蚀。工作完毕后，应使机器处于初始位状态。医学影像诊断报告审核（抽查）制度规范化医学影像学诊断报告应包括下列五项内容：（一）一般资料：受检者的姓名、卡号、放射科片号。（二）检查名称和检查方法或技术：数字、胶片；后前位、侧位、斜位等。（三）医学影像学表现应包括以下三个方面内容：1阳性发现： 临床可疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、大小、形态、密度、边缘、轮廓邻近结14、构改变和器官功能变化等一一描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。此外，还应对疾病定位和定性有关表现或征象说明“见到”或者“未见到”，“见到”时再加以必要的描述； 各种正常变异的表现； 成像伪影的表现； 难以解释和不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床进一步检查，以明确这些表现的意义。2讨论：对于诊断比较复杂，即有应鉴别的几种情况存在时， “讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现可能出现哪些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。至于表现不多，而这12种表现为几种疾病所共有，这时需讨论内容也就不多，且在“医学15、影像学表现”中又必须写上这几种疾病，这时也可将此简单的“讨论”移至“医学影像学表现”项下。（四）医学影像学诊断：为整个医学影像学检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。有时列上一个或几十疾病的名称；有时也可列上所见医学影像学表现，并说明报告书写者的意见，如“属正常变异”或“建议进一步作某种检查”。（五）医师签名：签名医师即为这份医学影像学诊断学报告书的责任人，“书写报告医师XXX” “核片医师XXX”。签名的字迹应该清楚，以便于读报告医师与之联系。疑难病例分析和读片制度工作目的1 保证数据的准确性、对应性，确保体检结果准确可靠，保证体检质量。工作范围2 针对同一部位（器官、系统）的不同16、检查项目其结果相矛盾但已确认结果真实性的体检报告；病史与检查结果矛盾但已确认结果真实性的体检报告；明显违反常规的检查结果但已确认结果真实性的体检报告；终检医生认为可能引起争议或歧意的体检报告；不符合统计学常规结果的团队体检报告。3 讨论范围包括：相关岗位医生（护士或技师）、终审医生、医疗机构或医疗负责人、必要时包括服务供应商和产品供应商。工作责任4 讨论的发起时间必须在报告发出前；讨论的发起责任在检查医生和终审医生；团检报告制作医生；未进行讨论即发出报告，违规责任的确认在医疗负责人。标准操作流程5 讨论发起人应该在得到体检数据并确认需要讨论后1个工作日内向终审医生提出讨论申请邮件，应该说明检查17、结果及结果真实性证实过程，问题所在及讨论目的与内容。6 终审医生负责确定参加讨论的人员范围，讨论的具体时间（不晚于接到申请后的1个工作日），总结并记录讨论结果。7 讨论必须涉及到：结果与医学常识的符合性，检查过程是否符合诊疗规范，是否还有其他可以佐证的已有检查结果可供参考，此类情况是否可以避免，是否存在纠纷风险和误诊的可能。8 讨论结果确认被讨论项目为误差的，终审医生应该将讨论结果通知医疗机构负责人，由医疗负责人提出或通报预防措施。重点病例随访与反馈制度放射诊断随访记录姓名性别年龄卡号病史及相关科室检查：影像学检查及诊断有关内容：1 X线号/检查名称：X线诊断：书写/签核医师：2随访结果：重点18、病例随访1. 检查过程中发现立即需要进行医学干预或者治疗的疾病，医生必须立即通知门诊部领导或流程支持人员，必要时中断体检建议客户就诊；同时必须向客户说明受到检查条件和项目的限制，体检不能明确诊断，可能出现于目前诊断相悖的情况，此说明必须见于文字报告。2. 检查过程中发现可能指向恶性肿瘤、器官系统功能衰竭、国家规定监控的传染病等情况时，应该及时向病人或病人授权的陪同人员说明情况，包括最大可能性和全部可能性，此说明应该见于文字报告。反馈制度放射报告上报至主检室时间不能迟于投照的第二个工作日，报告内容必须符合标准要求，工作完毕后应该登记当日的全部重大阳性体征发现名单和大致情况。主检室做好及时通知和随防工作并记录，放射诊断医师有义务接受主检医师的咨询和指导。