1、医院护理质量及人员规范化培训制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。护 理 人 员 2、考 评 制 度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10，能占30，勤10，绩占40，突出贡献占10。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、3、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。护理人员规范化培训制度 1、护理人员有义务和权利在职接受规范的护理专业化培训。 2、医院护理部负责根据徐州市护理规范化培训教育管理实施办法要4、求，制订初级护理人员的具体培训目标与实施细则。 3、护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，选择合适的人员负责教学。 4、制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。 5、规范化培训内容包括：职业道德教育；基础理论、基本知识、基本技能的训练；专科理论和技能培训；管理、教学、科研能力培训等方面。 6、规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。 7、规范化培训过程分二个阶段进行：第一阶段为学科的基础培训；第二阶段为专业定向培训。护理人员继续教育制度 l、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。 2、医院护理部根据5、护理人员工作岗位职责、技术职称要求以及学科未来发展方向和需要，制订并实施本院护理继续教育项目计划。 3、继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。 4、初级护理人员应在规范化培训的基础上，按照年度继续教育项目计划，选送部分护理骨干完成高一级的学历段教育或外出进修学习。 5、中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外护理新理论、新进展的教育、教学、科研能力的培养及外语能力的培训。 6、护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。7、制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。实习生、进修生管理制度 l、护理实习生、进修生的管理工作由护理部负责进6、行，并由专人负责教学安排。 2、实习生、进修生由护理部根据要求进行统一安排，任何科室不得擅自接受实习生与进修生。 3、护理部做好实习生、进修生岗前培训，保证实习，进修顺利进行。 4、做好临床带教老师的选拔和培训，定期组织学习。 5、各科室根据实习、进修要求制订专科实习带教计划与进修带教计划。 6、实习生由注册护士以上人员负责带教工作，进修生由护师以上人员进行指导工作，护士长负责全面教学质量管理。 7、定期召开进修护士，实习护士和带教老师座谈会；征求意见，不断改进教学工作，使带教工作不断提高。 8、实习，进修生自觉遵守医院各项规章制度，严格遵守纪律，按时上下班，上班时间不得擅离职守，服从科室护士7、长工作安排。 9、实习，进修生遵守计划安排，不得随意变更，并于出科前及时完成自我鉴定。 10、带教老师与护士长按时做好实习、进修人员的考核与鉴定工作，并送护理部审核。临 床 护 理 教 学 制 度 临床护理教学目的是使护理理论与实践相结合，培养护理人员成为热爱护理专业，具有独立分析问题、解决问题能力的专业人员。 1、建立教学管理网络，由护理部、科护士长、护士长、带教老师组成。 2、根据实习大纲及教学计划的要求，结合本院情况制定轮转计划。 3、对进入临床实习的护生进行上岗前教育，使其端正态度，树立信心。 4、按照临床护理带教老师的工作职责，定期考核。 5、定期召开带教老师和实习生座谈会，及时反馈8、有关信息。6、按计划完成临床教学任务，真实地填写实习生鉴定表。临床科室护理工作制度 l、新入院患者每天测量体温、脉搏两次(6：00一14：00)，连续三天；体温在385(腋温)以上者，每4小时测量一次；体温在384一375者，每日测量4次；体温在374372者，每日测量3次(6：00一14：0018：00)至体温正常连续三天。一般患者每天14：00测体温、脉搏一次。术后患者每日测体温三次，连续三天。其余按护理常规执行。 2、新入院病人测血压一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。 3、每天问大便一次，按常规和医嘱记录。 4、新病人入院时即测体重一次，住院期间根据病情按医嘱执行。 5、病员入院后，根据9、病情决定护理分级，并作出标记。6、其他按常规和医嘱执行。查 对 制 度 (一)医嘱查对制度 1、处理医嘱应做到班班核对。 2、处理医嘱者和核对者(非处理医嘱者)均须签全名。 3、长期医嘱(静脉用药)和临时医嘱执行后均须记录执行时间并签全名。 4、有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 5、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。6、每周总查对医嘱二次，以病历内的医嘱来校对各治疗单及电脑。 （二)服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液时严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、10、剂量、浓度、时间和用法。 2、备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。注意查对药物的配伍禁忌。 3、摆药后必须经二人核对无误后方可执行。 4、易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安瓿，以便核对。 5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。6、用药后巡视病人有无不良反应。 (三)输血查对制度 l、查采血日期、血液有无凝块或溶血，血袋封口及配血条是否完整。 2、查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，及交叉配血试验结果。11、 3、查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量是否相符。 4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后签名方可执行。执行各次分别签字，输血单保留在病历中。 5、输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。 (四)手术室查对制度 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 (五)供应室查对制度 1、准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。12、 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 (六)饮食查对制度 l、定期核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡上的姓名、床号以及饮食种类是否相符。 2、配餐前查对饮食单与饮食种类是否相符，到病人床前再与饮食卡的饮食种类核对。值 班 与 交 接 班 制 度 l、根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人情况实施整体护理。 2、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。 3、值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作后方可离去。 4、值班、交接班中如13、发现病情、治疗、器械物品交待不清时应立即查问，实行谁当班谁负责的原则。5、各班交接时均要进行书面、口头、床前交接。中午班进行口头及床边交接。医 嘱 执 行 制 度 l、执行医嘱要正确、及时。执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。 2、对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 3、手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。4、须下一班执行的医嘱要交待清楚，并在相应的医疗文件上注明。 5、一般情况下，医生无医嘱时护士不得给病人做对症处理，遇抢救危重病人的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医生汇报。 6、除抢救或手术外不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经14、医生确认后执行。分 级 护 理 制 度 分级护理是根据对病人病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察与护理，同时也使护理人员明确工作重点，分清主次，合理安排人力，保证工作的顺利进行。 一、特别护理： 1、专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 2、制定护理计划，记录危重护理记录单。 3、切实做好各项专科护理、基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。 4、保持室内合适的温度和湿度，做好空气消毒。 二、一级护理： l、观察病情变化，15-30分钟巡视病人，监测生命体征，观察用药后的反应及效果，并做好各项护理记录。 2、加强基础15、护理，做好口腔护理，皮肤护理等，预防护理并发症。 3、病情允许的情况下，加强营养，做好饮食指导。 4、及时发现思想情绪上的变化，做好心理护理。 5、保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 三、二级护理： 。 1、注意病情变化，12小时巡视病人，观察用药后的反应及效果。 2、协助或指导病人做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理，预防护理并发症 3、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭等，并鼓励病人自理日常生活。 四、三级护理： l、定时监测体温、脉膊，掌握病人的病情与思想情况。 2、进行健康教育，提高病人自我保健水平。 3、指导患者自理生活。 危 重 病 人 抢 救 制 度 1、危重病人抢救16、时，护理人员立即实施救治的同时要及时通知医生，并在负责医师的组织下配合做好抢救工作。 2、参加抢救的护理人员，分工协作，并迅速、正确执行抢救医嘱，认真执行各种疾病的抢救程序与护理操作规程。 3、执行口头医嘱应复诵一遍，并与医生核对无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱。所用药品的空药瓶经两人核对无误后方可弃去。 4、严密观察病情变化，及时将病情、治疗效果及抢救药物使用情况报告医生。 5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，及时做好记录。因抢救未能及时记录者于抢救结束6小时内补记。 6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情17、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。 7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，保证完好备用；房间及时给予终末消毒处理。 8、根据病情协同医生进行危重病人的入院、转科及检查的陪同护送工作。 9、做好病陪人的健康宣教工作。病 区 管 理 制 度 l、病区由护士长负责管理，护士长不在由护士长指定人或护理组长负责，值班时由值班护士负责。 2、定期向病陪人宣传讲解卫生知识，向新病人介绍住院规则及探视陪护制度。 ， 3、保持病房整洁，舒适，安静，安全。做到走路轻，关门轻，操作轻，讲话轻。 4、室内物品和床位要摆放整齐，方便病人使用，易于打扫、消毒。 5、病人被服、用具按基数配给病18、人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。 6、保持病房清洁卫生，注意开窗通风，每日至少清扫两次，垃圾及时处理，卫生间随时清扫。病房内禁止吸烟。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备、并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，征求意见，改进病房工作。 9、工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事情，如会客、娱乐等。 10、住院病人不得擅自离开病房。药 品 管 理 制 度 l、各病房药柜的药品，根据需要保存一定数量的基数，由专人负责领取及保管，便于临床应急使用，工作人员不得私用，做好交接班。 19、2、根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、剧毒药等)分别放置，每日检查，保证随时使用。 3、定期清点、检查药品质量。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。 4、凡抢救药品，做到定位置、定数量、定专人管理，班班交接。 5、麻醉药品、精神药品严格按卫生部管理规定进行管理。 6、贵重药品应注明床号与姓名，妥善保存。物 品 管 理 制 度 l、护士长对病区物品负责领取、保管、报损。各种物品必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。 2、在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每月核对清点，每年与相关部门总核对一次。 3、按操作规程使用各种仪器，使用后及时20、清洁、消毒，贵重仪器做好使用登记。 4、掌握各类物品的性能，分类保管，协助总务科设备科定期检查物品的性能，注意保养维修，保证正常使用。 5、根据科室实际需要领取物品，防止积压，杜绝浪费，提高使用率。 6、借出物品必须有登记手续，经手人要签名，贵重物品经护士长同意，方可借出，抢救器材一般不外借。护 理 查 房 制 度 1、护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间、频率。 2、查房形式可分为：行政查房、个案查房、重点查房及教学查房等。 3、每次护理查房前主持者要认真准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。 4、查房过程中应总结护理经验，找出护理薄弱环节，做好记录。 5、总值班护士长每天进行21、夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次了解病人情况，协调处理查房中出现的问题。护 理 会 诊 制 度 l、凡遇重大手术，新开展手术，危重、疑难、抢救病人等护理工作中存在难点、焦点问题应及时申请会诊。 2、申请会诊科室须填写会诊申请单送护理部，将会诊所需资料准备齐全。 3、护理部可成立相应的护理业务指导组，如伤口护理组、导管护理组、糖尿病护理组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织。 4、参加会诊人员有科护士长、相关科室护士长、护理业务指导组人员及申请科室的护理人员。 5、会诊前应与病人及家属做好解释工作，告知会诊的目的及程序消除紧张情绪，取得配合。 6、会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士长详细记录会诊经过及小结。