1、医院医疗制度汇编（首诊医师负责、危急值报告）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录（1）首诊医师负责制度（2）三级医师查房制度（3）疑难病例讨论制度（4）会诊制度（5）急危重患者抢救制度（6）手术分级管理制度（7）术前讨论制度（8）死亡病例讨论制度（9）查对制度（10）病历书写与管理制度（11）值班与交接班制度（12）分级护理制度（13）新技术和新项目准入制度（14）危急值报告制度（15）抗菌药物分级管理制度（16）手术安全核查制度（17）临床用血审核制度（18）信息安全管理制度（19）医患沟通制度（20）转院、转科2、制度一、 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行询问病史、体格检查、辅助检查的详细记录外；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者需抢救者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师及科主任，由上级医师或科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。危重症患者如需检查、住院或转院者，3、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、对已接诊的病人，如为非所属专业疾病或多科疾病，首诊医师应写好病历、检查后，组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊，会诊科室签署接收意见后方可转科治疗；如接诊医院条件有限需要转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后，给予转院。 六、医务科对全院的首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 七、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 二、三级医师查房制度 查房实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师4、查房记录。主治医师书写主任（副主任）医师查房记录，住院医师书写主治医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 一、科主任、主任（副主任）医师查房规定 (1)每周查房1-2次，应由主治医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。节假日必须有二线医师坚持查房。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历及医疗护理质量，发现缺陷，纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 (5)听取医师、护5、士、患者及家属对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房规定 (1)每日查房一次，一般患者入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人必须进行新病人讨论，24小时内完成，对诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主6、任汇报并安排上级医师查房。 （6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导住院医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录，了解诊疗进度及医嘱执行情况，严密观察治疗效果，及时发现问题、处理问题。 （8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 （9）决定病人的出院、转科、转院等问题。 (10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房规定 （1）对所管的病7、人每日至少查房2次，上午、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改实习医师书写的病程记录和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤。 （5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 （6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 三、疑难病例讨论制度8、 一、 疑难病例指诊断不清或治疗效果不确切，治疗矛盾多的特殊病例，造成或可能造成器官功能异常，危及患者生命的病例。 二、疑难危重病人和入院三天未确诊的病人，治疗组讨论；入院1周未确诊的病例，全科进行讨论；入院2周未确诊的病例，报医务科组织全院相关科室讨论。 三、讨论由科主任或主任（副主任）主持，召集相关人员进行科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。必要时医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，或邀请院外专家参加讨论。 四、讨论程序：讨论前主管医师整理、完善相关资料，报告病例，陈述诊疗过程。参加人员对患者进行详细询问病史、查体、阅读病历，对当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展9、及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。 五、主管医师对讨论内容做好详细的记录，整理后交由上级医师审查，审查后分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。六、 疑难病例记录内容：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、讨论意见、主持人小结或结论性意见等。 四、会诊制度 会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。 一、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查。（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，10、会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。 （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。 （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。 （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范。 （6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。 二、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。 1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科11、有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 2、科间会诊：（1）门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经本科门诊年资较高医师审签，病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （2）病房会诊（普通）：一般由经治医师提出，主治以上医师或科主任决定，填写会诊申请单，提出会诊目的和要求，送往会诊科室，应邀科室会诊医师应是主治以上医师。会诊医师接到会诊单后应签12、收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应邀本科上级医师协同处理。邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 3、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医13、师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。邀请科室会诊医师可以是住院医师或主治医师，如被邀请科室医师为住院医师，应先参与抢救，同时立即向二线医师汇报，二线医师应立即赶往会诊科室会诊。实习、进修医师一律不得单独应邀会诊。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。会诊时经治医师必须在场，配合会诊及抢救工作。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。 4、院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需多个科室会诊时，科主14、任提出，医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时业务副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细的会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 5、外院来院会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后执行，必要时报业务副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由15、科主任、医务科主任或副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。必要时，会诊科室要安排医生陪同。 6、外出会诊：外院指定邀请我院医师外出会诊，必须提供其单位（医务科）介绍信或邀请函，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊。紧急情况下，可电话邀请，事后即刻补齐手续，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故及其他意外，由外出应诊医师本人承担一切责任。医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科16、学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 7、远程会诊：由科室会诊前48小时内向医务科提出申请，并提供申请资料、病历资料、影像资料，会诊由科主任（副主任）主持参加，主管医师要详细介绍病情，作好记录，明确提出会诊要求及意见。急诊会诊及时报医务科协调。详细记录上级医院医师意见，并落实。 三、会诊时应注意的问题 （1）、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治及以上医师审核同意。 （2）、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认17、真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 （3）、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 五、急危重患者抢救制度 一、各科室应制定本专业常见危重患者抢救技术规范或预案，并建立定期培训考核制度。 二、各病区遇有需抢救的危重病人，主管医师应及时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字。“急危重病人通知单”，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医务科。 三、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量品种、定地点、定人员管理、定期消毒灭18、菌、定期检查维修。做到思想、组织、药品、器械四落实。 四、对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医生。急诊科及其他科室接诊的急危重病人，如暂不宜搬动，应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行进一步检查和治疗。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。 五、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注19、明。 六、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科或分管院长（班外通知总值班），以便组织有关科室进行抢救。七、突发公共卫生事件或重大抢救事件应及时通知科主任、医务科和院领导。科主任、医务科或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保证及时到位。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何理由拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气的供应。九、危重抢救工作的主持者为：科主任、三级医师；科主任和三级医师不在时由职称最高的医生主持，但必须及时通知科主任。负责20、抢救的最高职称医生为低年资主治或初级职称者，科主任必须及时协调高年资主治或高级职称医生参加抢救。重大抢救应由科主任或院领导负责，严肃认真，分工协作。 六、手术分级管理制度 一、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医疗机构手术分级管理办法要求，根据本院情况，特定本制度。 二、本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 三、医务科、质控科对全院手术分级管理情况进行全面监督、检查。 四、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的21、手术治疗活动。 五、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 临床手术分级 六、手术分类 根据风险和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险较高的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险高各种手术。 手术医师级别 七、依据其取得卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资22、格，且执业地点在本院。 1、住院医师1） 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位取得执业医师资格、从事住院医师2年以内者。2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。 3、副主任医师：1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师: 1）低年资主任医师：从事主任医师工作23、3年以内。 2）高年资主任医师：从事主任医师工作3年以上。 各级医师手术权限 八、各级手术医师必须取得执业医师资格。从事某种职称工作的起始时间以医院聘任改职称资格的时间为准。当符合上一级手术医师条件时自动晋级为上一级手术医师。1、低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师临场24、指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术，新开展的手术及科研项目手术。7、主任医师：熟练完成四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 手术审批权限 九、手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 （一）常规手术： 一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。二级手术：科主任或二线审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。三级手术：科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。四级手术：科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案，签署意见备案。特殊25、手术必须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审查备案，由业务副院长审批。 （二）特殊手术审批权限 1.凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的； （2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名入土及民主党派负责人； （3）各种原因导致毁容或致残的； （4）可能引起司法纠纷的； （5）同一病人24小时内需再次手术的及非计划再次手术： （6）高风险手术； （7）外院医师来院参加手术者，异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 （8）大器官移植。 以上手术，须科内进行术前讨论，填写手术审批单，科主任签字报医务26、科审核备案，必要时由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （三）超范围手术的审批 （1）各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展手术范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核并报主管局批准后方可执行。连续两年发生两起医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报区卫计局备案；重新恢复手术级别，须经医院和区卫计局考核后裁定。 （2）若遇紧急特殊情况，医院或医生超范围开展与职、级不相称的手术；应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批27、准后进行，术毕24个时内报卫生局备案。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。 （3）超范围手术的审批程序：由科室提出申请，医务科组织医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料： l)医疗机构执业许可证原件和复印件； 2)医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况； 3)近两年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计； 4)开展新手术的可行性论证报告； 5）人员进修学习情况； 6)是否有上级指导医师； 7)其他需要提供的材料。 （4）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术28、。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。 （5）急诊手术 预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。 （6）新技术、新项目、科研手术：经过医院学术委员会、医学伦理委员会、医疗风险评估委员会讨论通过后方可实施。 1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或29、业务副院长审批。 2）高风险的新技术、新项目、科研手术按照省卫计委办公室关于规范医疗技术临床应用备案管理工作的通知管理。 七、术前讨论制度 一、凡手术的病历，都必须进行不同形式的术前讨论。三级（含三级）以上的手术及诊断未明确的探查术、疑难及新开展的手术、致残、重要脏器摘除等必须召开术前讨论会。急诊手术需二线值班医师同意后方可进行（必要时请示三线值班医师或科主任）。重大或新开展的的手术必须请医务科科长或主管院长参加。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊30、断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。讨论情况记入病历。讨论时应充分发表意见，全面分析，尽可能达到意见统一并由主持者明确结论，安排术者及助手人选。术前讨论意见及结论应及时记入病历，必须填写参加人员、讨论时间、发表内容、结论等，内容完整，记录者签名。 四、对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，需相关科室配合着，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、死亡病例讨论制度 一、各科对每例死亡病31、例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。 二、死亡病例讨论一般在病人死亡后一周内组织讨论；特殊病例及时组织讨论；尸检病例待病理报告后进行，但一般不超过二周。 三、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。 四、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。 五、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 九、查对制度 一、临床科室 1、32、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，取血时应和发血者共同三查：采血日期、血液质量及输血装置是否完好。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、用血量、献血码、交叉配血实验结果33、血液有效期。在确诊无误后方可取血，输血前由两人按上述项目复查一遍，输血完毕两小时内应将血袋交输血科保存并做好登记，以备必要时查对；将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位(左、右)及其标志、术前用药等情况。 2、手术医师、麻醉医师、护士在手术麻醉前必须再次核对病人科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、有关人员要检查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 4、凡体腔或深部组织手术，要在34、缝合前后由器械护士严格核对纱垫、纱布、线卷、缝针、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术伤口，严防将异物遗漏体腔内。 5、术中切除病灶或器官时，应再次核对，确证无误后方可实施切除术。 6、术中输血遵照嗜血查对制度执行。始终用药遵照用药查对制度执行。 7、手术切除或留取的标本与标签、病历、病理单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量、及时送检。 8、术后病员送回复苏室、病室或监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。 三、药房 1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方的日期、过敏35、试验结果。 2、配方时：查对处方内容、药名、规格、剂量、配伍禁忌、用药合理性。 发药时：实行“四查一交代”： （1）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； （2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符； （3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿瓶有无裂痕、各种标签是否清楚、是否超过有效期； （4）查对姓名、年龄； （5）交代注意事项。 四、输血科 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同三查：采血日期、血液质量及输血装置是否完好。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、用血量、献血码、交叉配血试验结36、果、血液有效期。 3、发血后、受血者血液标本保留24小时，以备必要检查。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、床号、姓名。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对编号、检查项目、结果、单位、科别37、住院号、姓名、性别、年龄。 七、放射科 1、检查时，查对科别、住院号、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、住院号、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对诊断、科别、姓名等。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门) 1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编38、号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、检查项目、检查结果。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、灭菌日期、包装质量等。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、 病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求： 1、各科室药根据医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定、中医医疗护理文书书写基本规范等法律法规地要求，及时、准确、规范、完整地书写和保管相关病历资料，任何人不得私自伪造、涂改、盗取病历资料39、。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束40、后6小时内据实补记，并加以注明。 6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书41、。 7、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 二、门诊病历书写要求 1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 6、复诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间；有42、医师签名。 7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。 三、急诊病历书写要求，原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历43、，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求 1、书写时间和审阅要求： （1）新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范的规定。 （2）对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。 （3）入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉44、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 （4）急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。 （5）实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 （6）住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅45、签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。 （7）医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 （8）患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。 2、病程记录书写要求： （1）首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。 （2）日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书46、写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。 （3）日常病程记录内容包括： 1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。 3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。 4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。 5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊47、疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。 7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。 8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。 9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。 10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。 11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。 12）输血病人输血当天要有病程48、记录，记录病员有无输血反应。 13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。 （4）新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。 （5）上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。 （6）住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申49、请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 （7）患者入院三天未确诊的病人，治疗组讨论；入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 （8）凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。 （9）危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使50、用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。 （10）在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 五、专项记录书写要求： 1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。 2、外科手术患者均由麻51、醉医师填写表格式麻醉记录。 3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。 4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。 5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。 6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。 7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。 六、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 七、医患合同书52、写要求： 1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。 2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。 3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。 4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。 5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 653、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 八、检验和检查报告单书写要求： 1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。 4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。 5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细54、胞形态学具有特异性者除外。 7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。 9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。 九、病历使用管理要求： 1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人未经授权不得擅自查阅患者的病历资料。因科研、教学需要查阅病历的，需经病历管理人员审查同意后方可查阅，阅后应当立即归还，同时病历管理人员应做好病历使用登记。 2、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请： （1）患者本人或其他代理人。 （2）死亡患者近亲属或其他代理人。55、 （3）保险机构。 3、病案室负责受理复印入档病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请时为患者本人的，应当提供其他有效身份证明。 （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、审请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险56、机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明材料。合同或者法律另有规定除外。 4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，需在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明、经医务科批准后办理。 5、可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 6、病历资料复印费由复印申请人承担。57、 7、病历资料复印时必须由病案室工作人员亲自操作，不能带离病案室，复印时病历资料不能拆开装订线、保持资料完整性。复印病历后，经办人核对无误，加盖病案公章（每页盖章），并签名。 8、病历档案的保存时间自患者最后最后一次就诊之日起不少于30年。 十一、值班交接班制度 一、医师值班交接班制度（一）各病区、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨出负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离58、开病房。 （二）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。 （三）各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。 （四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。 （五）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视，值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。 （六）值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房59、全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 （七）值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。 八、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。二、护士交接班制度（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。（二）交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作60、。（三）每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）（四）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。（五）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。（六）交班内容包括：1病人总数，出入院、转科、61、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊捡查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。2医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（七）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 （八）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 （九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应62、立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 （十）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 十二、分级护理制度分级护理是根据病情轻重缓急及病员自理能力，医生根据病人的病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特级护理四种。 一、特级护理 (一)病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 3.各种严重外伤、大面积烧伤。 (63、二)护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量，注意水电解质平衡。 4.制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察的病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡。 5.保持患者的舒适和功能体位。 6.实施床旁交接。 二、一级护理 (一)病情依据：1. 病情趋向稳定的重症患者。2. 病情不稳定或随时发生变化的患者。3. 手术手或治疗期间需要严格卧床的患者。4. 自理能力重度依赖的患者。 (二)护理要点： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根64、据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 (一)病情依据： 1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要点： 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。 四、三级65、护理 (一)病情依据： 1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 3.可以下床活动，生活可以自理。 (二)护理要点： 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化， 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。 十三、新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度66、使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施；审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术，三类新技术必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务科组织审核准入。 三、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。 四、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 67、六、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十四、临床“危急值”报告制度 为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实患者安全指标，促进医疗质量持续68、改进，特制定临床实验室和放射科、影像中心、超声科、心电图室等检查“危急值”报告制度和程序。 一、“危急值”的定义：指当出现这种实验和检查结果时，患者可能处于生命危急的边缘状态，需要临床紧急处理。 二、“危急值”报告的目的：第一时间将病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。 三、“危急值”报告暂定项目及报告范围（附表） 四、“危急值”报告登记程序。 (一) 门、急诊病人“危急值”报告程序： 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级69、医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复查。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病入，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 （二）住院病人“危急值”报告程序 l、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各70、环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。 2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科室应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 3、管床医生需及时在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。71、接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 （三）体检中心“危急值”报告程序 l、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 2、医护人员接到电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 五、“危急值”报告登记制度： （一）各项检验（查）严格按照二级综合医院评审标准所规定的时限及时完成。 (二)“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。 (三)各临床科室、医技科室应72、分别建立“危急值”报告登记本对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 （四）临床科室中有检验项目的也要按照“医技科室”规定执行。附表：汉滨区中医医院危急值报告项目及报告范围 一、实验室“危急值”项目报告范围：项目成人标准儿科标准备注低值高值低值 高值白细胞计数2.5109/L30109/L5.0109/L40109/L静脉血、末梢血血小板计数30109/L500109/L静脉血、末梢血血红蛋白50g/L200g/L静脉血、末梢血红细胞压积15%60%20%（新生儿30%）静脉血、末梢血PT30秒抗凝治疗时APTT70秒静脉血纤维蛋白原18g/L血浆血糖2.2mmol/L22.2mmol/L73、2.2mmol/L16.6mmol/L血清血钾2.8mmol/L6.2mmol/L2.5mmol/L6.5mmol/L血清血钠120mmol/L160mmol/L血清血钙0.75mmol/L3.5mmol/L血清胆红素307.8umol/L342mmol/L血清肌酐530umol/L血清尿素35.7mmol/L血清定粉酶1000U/L血清HIV初筛待查血清 二、心电检查“危急值”项目报告范围： （一）心脏停搏。 （二）急性心肌梗死（超急性期，急性发展期） （三）致命性心律失常：1心室扑动、心室颤动。2.室性心动过速。3.多源性、RonT型室性期前收缩。4.频发室性期前收缩并Q-T间期延长。5.74、预激综合征伴快速心室率心房颤动。6.心室率180/min的心动过速。7.二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞。 8心室率3s或多次2秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速5秒者。 10.低钾U波增高。 三、医学影像学检查“危急值”项目报告范围： （一）中枢神经系统：1.严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 2硬膜下（外）血肿急性期。 3脑疝、中线结构移位超过lcm、急性重度脑积水。4.颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。 5脑出血或脑梗死复查CT或MRl，出血或梗死程度加重，与近期片对比超过15%以上。6.耳源75、性脑脓肿。 （二）脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、寰枢椎脱臼。 （三）呼吸系统：1.气管、支气管异物。 2肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸。 3肺栓塞、肺梗死。4.膈疝。 5.多根多处肋骨骨折。 （四）循环系统：1.心脏压塞、纵膈摆动。2急性主动脉夹层动脉瘤。 （五）消化系统：1.急性出血坏死性胰腺炎。2.肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。3.食道异物（急性、危及生命的）、急性胆囊梗阻、急性肠梗阻。 （六）颌面五官急症：1.颌面部、颅底骨折；2.眼眶内异物；3.眼眶及内容物破裂、骨折。 四、超声检查“危急值”项目报告范围： （一）急性外76、伤见腹腔积液，疑似肝、脾或肾等内脏器官破裂出血的危重患者。 (二）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。 （三）考虑急性坏死性胰腺炎。 （四）怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内出血。 （五）羊水：(1)羊水指数(AFI): 孕37周前8cm AFI24cm 孕37周后：5cmAFI20cm (2)羊水最大深度（AFV）：8cm为过多 (六）胎儿呼吸、心率过快( 160/min)或过慢（120/cm） （七）心脏普大合并急性心力衰竭。 （八）大面积心肌坏死。 （九）大量心包积液合并心包填塞。 （十）中量以上胸腔积液。 五、胃镜检查“危急值”项目报告范围： （一）食管或胃底重度静脉曲张（红色征阳性77、）或血栓形成； （二）胃血管畸形、消化性溃疡引起大出血； （三）巨大、深度溃疡引起穿孔； （四）上消化道异物引起穿孔、出血。 （五）出血性十二指肠炎。 十五、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理 一、分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用78、或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 二、分级管理 1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。 2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。 3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者79、应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。 十六、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。检查结果由麻醉医师、手术医师和手术护士三方确认签字。本制度所称的手术医师是指术者或第一助手。 二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信80、息的标识以便核查。 三、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 四、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，由核查三方共同核查确认。 （二）手术开始前：三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护81、士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 六、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。 七、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合82、格病历的相关规定进行处理。非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。 九、医务科、护理部、质控科等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术室安全核查制度实施情况的监督、管理、提出持续改进的措施并加以实施。 十、手术科室病房与手术室之间建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。十七、临床用血审核制度 一、用血资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床用血的质量和安全。 二、输血科必须从卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站名称和许可证号标记的血83、液。 三、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的的输血。 四、严格执行输血前感染四项检查，急诊输血在采集配血标本时应同时留取四项检查的标本送检，申请单注明标本采集时间。 五、严格履行输血前谈话及签字制度。患者输血前应由主管医生向患者详细告知输血的有关事项，在患者同意输血前并签署输血治疗同意书的前提下，由主管医师认真填写输血申请，上级医师批准后随输血标本送输血科。 六、严格执行临床用血申请审核、审批管理制度。做到同一患者一天用量少于800毫升，由中级以上职称医师申请，上级医师核准签发；80084、至1600毫升由中级以上职称申请，上级医师核准，科上任签发：同一患者一天内用血达到或超过1600毫升时，由中级以上职称医师申请，科主任核准签发后，报医务部门批准后备血。急救用血除外。 七、输注特殊成分用血（例如RhD阴性红细胞、洗涤红细胞、去甘油红细胞、血小板、冷沉淀和小包装成分血等），必须至少提前一天与输血科联系，输血科与血站沟通备血。备好的血液不再退换。 八、严格执行临床输血技术规范，做好输血安全管理工作。 （一）经治医师应逐项填写临床输血申请单，不得空项，严禁涂改，填写不符合要求的，输血科有权退回。申请单上的初次血型一栏一律由输血科查验血型后填写，严禁根据患者或他人提供的血型填写血型栏。85、申请单上要选择急用、治疗用或备用等，严禁将常规治疗作为急诊处理，血量应准确填写：红细胞类、血小板、冷沉淀等为单位(U)，血浆和全血为毫升(ml)。 （二）临床护士在采取病人血样时，严格做好查对工作，血样必须准确写明科别、床号、患者姓名，同时与输血申请单送交输血科。双方必须当面核对签字。申请单必须有采血护士、送检护士签名，时间精确到分钟。一张申请单原则上一个标本，一次输完。严禁指使患者的陪人或其他非医务人员送交申请单和标本，有违反者，按医疗差错论处。发生不良后果者，按医疗事故论处。 （三）输血科值班人员在交叉配血中，要认真查对申请输血单及患者和献血者的血样，复查患者和献血者ABO血型、Rh(D)86、血型和不规则抗体筛查，逐项查对无误方可配血。交叉配血完毕，做好复核工作，必要时复查血型，并认真签发报告单。输血科执行双人复核，一人两次复检制度。 （四）输血科在发血前要严格掌握库血的质量，观察血液，有无脂血、溶血、凝块，血袋密封无漏，绝对无误，方可发出。血液发出后不得退库。 （五）输血科在发血过程中，严格执行取血医护人员与发血人双方共同三查：采血日期、血液质量及输血装置是否完好。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、用血量、献血码、交叉配血试验结果、血液有效期，准确无误后，双方共同签字后方可发血。血液发出后，受血者和供血者的血样保存在26冰箱内至少七天，以便对输血不良反87、应追查原因。 （六）临床科室取出的血液应尽快输注，不得自行储存和长时间在室温放置。红细胞类制品30分钟内开始输注，4小时内完成；血小板和血浆类制品以患者最大耐受力输注。严禁在血液内加注任何药物。 （七）临床输血时，由两名医护人员带病历共同到患者病床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，方可进行输血。 （八）输血速度应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，如出现输血不良反应，应密切观察，及时减慢或停止输血，并立即通知医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，查找原因，做好记录，保存输血器具和血袋备查，不得私自销毁。医护人员对有输血不良反应的要逐项填写输血反应回88、报单，返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。 （九）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴病历中，并将血袋送回输血科至少保存24小时。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，当班护士和医师应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，用血科室与输血科应做以下核对检查： (一)核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； (二）核对受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型及不规则抗体筛查结果。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相89、试验）； （三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； （四）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； （五）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白： （六）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 十、输血科应根据临床平均用血量及医师预约血量，及时与血站联系，备好各型血液，保障临床用血。保证临床救治患者及突发应急事件的急救用血。 十一、输血科血库所备各型血液，应用明显标志，分别保存在26冰箱内，并随时观察冰箱内温度的变化。 十二、血液从输血科出库后一概不得退回。特殊用血预约成功后一律不能回退。 十三、输血科临床用血相关文书等有关资90、料需保存IO年。 十四、医院临床输血委员会、输血科和临床科室应了解输血医学的进展，严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，积极推广成分输血，加强治疗效果，节约血液资源，应积极推广科学、合理的用血技术，杜绝血液的浪费和滥用，保证临床用血的质量和安全。 十五、认真贯彻执行中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，积极倡导无偿献血，推行择期手术自身输血。严禁非法自行采集血液。 十八、信息安全管理制度 一、计算机安全管理 1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。 2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若91、须拆装，则通知信息科技术人员进行。 3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。 4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。 5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。 6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。 7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移92、动存储工具。 二、网络使用人员行为规范 1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。 2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。 3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。 4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。 5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。 6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。 7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。 8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。 9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。 三、网络硬件的管理：93、网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。 1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。 2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。 3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。 4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。 四、软件及信息安全 1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。 2、94、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。 3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。 4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。 5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。 十九、医患沟通制度 一、医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作95、用。 二、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通： （一）第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人治疗方案及可选择的替代治疗方案，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度、预后、大约需要的费用。并详细记录入院医患沟通记录单。 （二）第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。 （三）第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 三、术前沟通告知制度： （一）所有的损伤性诊断，治疗、麻醉、96、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。 （二）急诊手术沟通签字由住院医师负责。 （三）择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 （四）麻醉沟通签字必须由本院医师负责。 （五）严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。 （六）术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。 （七）择期手术、危重病人手术前必须有符要求的术前讨论。 （八）特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。 97、（九）违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。 二十、转院、转科制度一、医院因限于设备技术条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 二、如估计转院途中可能加重病情或死亡者，应在院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要或客观病历资料复印件随病员转去。三、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师填写转 科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科接收病人后及时写好转入记录，及时开出转入医嘱，并通知住院处及相关科室。 附件1患98、者十大安全目标（xx版）目标一 正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。目标二 强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 （二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流99、程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。目标三 确保用药安全 （一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 （三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 （四）制定并执行药物重整制度及流程。目标四 减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的100、监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。目标五 落实临床“危急值”管理制度 （一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。 （二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他101、涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。 （三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。目标六 加强医务人员有效沟通 （一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。 （二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。 （三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。 （四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。 （五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。目标七 防范与减少意外伤害 （一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。 （二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮102、）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。 （三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 （四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。目标八 鼓励患者参与患者安全 （一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。 （二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。 （三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。 （四）注重保护患者隐私。目标九 主动报告患者安全事件 （一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。 （二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动103、报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。 （三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。 （四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。 （五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。 （六）加强对医务人员暴力伤害的防范。目标十 加强医学装备及信息系统安全管理 （一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。 （二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。 （三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。 （四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。附件2卫生行风建设“九不准”一、 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩二、不准开单提成三、不准违规收费四、不准违规接受社会捐赠资助五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告六、不准为商业目的统方七、不准违规私自采购使用医药产品八、不准收受回扣九、不准收受患者红包