1、医院医务科查对标准考核、惩罚管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。二、定义临床和医技科室医务人员在各项诊疗活动过程中，执行查对制度的流程标准。三、职责1、医务科负责制定和修订查对制度。2、医疗科室主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。3、医务科负责监督检查全院查对制度的执行。4、分管副院长负责监督检查医务科查对制度的落实情况。四、标准1、医嘱查对制度 （1）严格执行医嘱2、查对制度和执行人签名制度, 医师开出医嘱后，要复查一遍。开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 （2）护士长应组织每周总查对医嘱一次，每天总核对一次当日医嘱，并在医嘱查对登记本上登记并签全名。 （3）护士每班查对医嘱，下一班要查对上一班医嘱执行情况，凡需下一班次执行的医嘱,办公室护士，应将下班完成的医嘱记录在治疗卡上，并与接班护士做交接。护士交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。 （4）做到每日总对,每周总对，每班查对, 发现错误应立即更正，护理部定期抽查各科室医嘱核对情况。 （5）经治医师每天对开具3、化验和检查单及报告单进行核对，并将检查结果立即反馈患者；最迟在次日早查房时反馈患者；并在每日标本登记本上签字确认；对于未完成医嘱要在每日标本登记本上注明原因；必要时向上级医生汇报。2、服药、注射和输液前查对制度（1）护士执行医嘱进行各项治疗处置前，要进行“三查八对”即：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。注意用药后病人反应。护士执行出声查对。（2）易致过敏药物给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，用后保留安瓿。（3）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉4、给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （4）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查清，方可执行。（5）特殊药物静脉输液的患者须有输液卡及巡视记录单，每执行一项，执行者要“”，签执行时间和执行者签名。3、输血前查对制度（1）查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。（2）查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。（3）输血前需经两人查对，首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果。护士执行出声查对。输血时须注意观察，保证安全。（4）输血完毕，保留血袋并送回血库，以便必要时检验5、。（5）及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。4、血库查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 （2）发血时，要与取血人共同完成出声查对，包括：科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 （4）检验后，查对目的、结果。 （5）发报告时，查对科别、病房。6、手术查对制度（1）择期手术在6、手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。（2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。（3）术前接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂是否合格齐全。（5）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（6）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，7、避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；手术切皮前，实行“暂停”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（7）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。（8）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。（9）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（10）术中标本应由手术室护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检8、。（11）术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。7、药剂科查对制度（1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。8、放射线科、CT、核磁查对制度（1）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。（2）诊疗9、时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。9、超声科查对制度 （1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。 （4）发报告时，查对科别、病房。10、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （4）发报告时，查对科别、姓名、性别、病理号、检查项目及结果。11、其他物理检查科室（心电图、脑电图、超声波等）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、姓10、名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。12、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。13、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、有效期、失效期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况、有效期、失效期。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。14、患者身11、份识别制度（1）在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（2）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（3）建立使用“腕带”作为识别标示的制度 对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用12、药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段；在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种必备的手段。五、考核1、考核方法（1）现场考核医务人员查对制度。（2）患者和相关科室投诉。2、考核周期（1）临床科室主任、护士长每月对本科室考核一次，并填报质控记录备查。（2）医务科、护理部每月按照二级质控要求检查临床科室该制度的执行情况，并填报二级质控记录备查。（3）分管副院长参与二级质控过程，并填写三级质控记录备查。六、罚则1、医务人员未严格执行查对制度，未造成后果的，每次罚款50元，三次以上者（含三次），加倍处罚。2、对于未完成查对制度一级、二级质控者，每次罚款20-100元。3、对于未执行查对制度，导致医疗不良事件者，按相关规定处理。4、对于弄虚作假者,每次罚款100元,三次以上者,做停职处理。七、附则1、本制度为医院医疗质量和医疗安全管理的核心制度。2、本制度自年 月 日下发之日生效。3、本制度最终解释权归医务科拥有。