1、医院医务科管理制度（绿色通道、患者隐私）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、首问（诊）负责制首问负责制1、 首问人指在本院范围内第一个接受患者及家属询问的本院所有工作人员。2、 首问责任人要了解对方的基本情况和所提问题，属于本职范围且能立即解决的，应马上进行协调和办理，不能解决应做好解释工作；不属于本职范围的，要指引到相应的部门科室，不能置之不理或推诿了事。 首诊负责制1、门急诊医生对自己首次接诊的病人要全面负责病历书写和必要的诊断治疗过程，而首次接待该患者的科室和医生为首诊科室和首诊医生。2、若发现患者合并他科疾2、病、跨科疾病或诊断不明时，应积极做好会诊、转诊、报告等工作，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应负责到底。二、急诊入院护送制度 1、护送前应和相关科室做好衔接工作。2、转送前做好评估病情，充分估计转送途中可能发生的并发症，并做好相应的应急准备。条件允许的应尽量使生命体征平稳后护送。 3、随时有生命危险的病人，必须由医生和护士一起护送。 4、护送时应带好相应的病历资料，到科室后向病房医护人员详细交接病情和急诊处理情况。三、急诊绿色通道制度医院急诊“绿色通道”指医院抢救危重伤病员中，为挽救其生命而设置的畅通诊疗过程。1、进入“绿色通道”的病员条件（1）休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急3、性重要脏器功能衰竭生命垂危者。（2）无家属陪同且须急诊处理的患者。（3）无法确定身份（如弱智且无陪人等）且须急诊处理的患者。（4）无力或不能及时交付医疗费用的且须急诊处理的患者。2、“绿色通道”基本要求和诊疗程序（1）由接诊医生决定患者是否享受绿色通道的服务并报医务科或总值班（夜间、节假日）备案。（2）绿色通道病人先抢救、检查、用药和手术，后收费。条件许可，亦可实行边抢救边收费的办法。（3）进入绿色通道的伤病员医院各有关临床、医技科室和部门应实行一条龙服务，必须优先实施诊治和办理相关手续，特别注意各部门间的配合和支持。四、转科、转院制度1、转科（1）专科前须经转入科室高年制住院医师以上医师会诊4、同意。（2）转科前应向患者告知转科的理由并征得其同意.（3）转科前应做好相关医疗文书记录和账目结转工作，并做好科间衔接。2、转院（1） 转院必须严格掌握指征。须经管医师提出，经上级医师或科主任同意，联系转入医院，征得转入医院同意后方可转院。（2）转科前应向病人告知转科的理由，同时要告知不适宜的转院可能导致的后果。（3）因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。转院手续由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。（4）患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。五、保护患者隐私制度1、病人隐私5、权保护管理制度：（1）医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄。（2）患者的隐私应当在病历中详细记载，医务人员只能为诊疗护理需要交流。（3）未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。（4）未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。（5）应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。（6）男性工作人员在对女性隐私部位进行检查时，必须有女性医务人员在场。（7）凡属国家法律允许的宗教信仰和民族习惯，在不影响医院工作和秩序的情况下，医务人员要尊重和保护，不得用任何方式议论、嘲6、笑、歧视和干涉。2、 病人在门急诊及住院期间的隐私保护流程（1）问诊可能涉及患者隐私时，应请无关人员离开。 （2）对患者进行体格检查，实施诊疗操作涉及隐私部位的，必须用屏风遮挡或关门遮拦。 （3）在进行体检检查、诊疗操作或手术时，医务人员之间的交流要注意患者的隐私保护。 （4）少数名族患者，医务人员应主动询问风俗习惯和宗教信仰，关心其饮食和生活习惯，在条件许可时尽量提供帮助。六、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签7、名。 3、除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后护士负责及时做好相应记录，医师要及时补记医嘱。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、手术部位标记制度1、需要标记内容 对下列涉及一侧身体或四肢的手术部位，在术前必须做好手术部位标记：（1）左右侧脑。（2）左右眼。（3）左右耳、鼻腔。（4）左右胸壁和肺。（5）左右肢体（包括指、趾、关节等）。（6）左右肾。（7）左右附件8、等。2、不需要标记的手术:（1）单器官手术（如剖腹产，心脏手术等）（2）没有明确部位的手术或操作（如心导管手术）（3）牙齿-可用牙齿图表标记（4）婴儿可能会留下永久性的痕迹3、具体要求：（1）由主刀或参加手术的医生来标记手术部位。（2）在术前、在病房做好部位标记。（3）标记部位应在手术切口或附近部位。（4）标记必须是清晰的，用小圆圈“”在手术部位标示，标示位置与切口基本一致；腔镜手术标示腔镜切口，用小圆圈“”在洞口处标示；眼内、口内等手术，要求在相应侧用“”标示手术部位。4、标记核对程序：（1）主刀医生（或手术医生）携带病历及相关辅助检查等资料与手术病人及家属确认手术部位，并在相应部位进行标示9、；（2）手术病人送出病房前，主班护士（或责任护士）检查手术部位是否标示，并再次与手术病人及家属确认手术部位；（3）麻醉开始前，由手术医生、洗手护士（或巡回护士）、麻醉医师再次与病人核对手术部位。八、围手术期管理制度围手术管理：既从病人决定接受手术治疗开始至术后基本恢复生理功能的一段时期的管理。1、术前管理：（1）按要求做好术前适应症评估和完成术前检查。（2）按要求履行知情告知制度。 （3）完成术前小结。对病情较重或手术难度较大的手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案， （4）按手术分级管理制度确定手术医师，重大手术及各类探查性质的手术须10、由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。 （5）手术前患者应做好腕带识别和手术部位标记。 2、手术当日管理： （1）术前准备充分，按要求做好手术安全核查制度和手术风险评估制度。（2）严格按照术前制定的手术方案进行手术，手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 （3） 术中植入物的信息及效期、条形码应贴在麻醉记录单的背面。 （4）术中切除的病理标本送检应按要求进行。（5）术中应注意执行保护性医疗制度，不谈论与手术无关的事情。（6）术中实施自体血回输时，11、严格执行临床输血技术规范。3、术后管理： （1） 手术结束后，术者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待。（2）手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 （3） 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估（4）实施中等以上手术或病情复杂高危手术时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。术后3天之内必须至少有1次查房记录。 九、手术安全核查制度1、定义：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包12、括对血型、用血量的核查。2、手术安全核查流程：十、手术风险评估1、定义：术前对手术类别、切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容进行评估，通过手术风险评估表可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较。2、手术风险评估流程：十一、医疗技术损害处理预案技术损害一旦发生，首先立即消除致害因素，并迅速采取补救措施，必须立即如实报告有关领导，对损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或高年资医师主持），对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或分管13、院长主持），要迅速收集并妥善保管有关原始证据，加强与病人及家属的沟通，并及时反馈，科室要积极配合，听从指挥，统一协调，对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在12小时内向卫生局医政科报告，要全面检查、找出原因、总结教训，因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序处理，当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。十二、三级查房制度1、 主任（或副主任）医生查房：每周全面地查房一次，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当14、的诊疗措施予以及时纠正；2、 主治医师查房：应每日或隔日全面地查房，对所主管的医疗小组病人要全面巡视，对每个病人的诊疗计划实行全面负责，做到及时制订、及时实施、及时检查，并且，有责任指导下级医师进行诊疗性的操作。3、 住院医师查房：住院医师实行24小时负责制，查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成；对各种治疗要适时进行；对各项医嘱要及时开出或停止，要做到病人的病情变化和医嘱相一致，并开出夜医嘱和认真写好交班记录，对上级医师的医嘱要认真、及时地执行。4、 三级查房考核细则参照浙江省医院评审三级查房考核表。十三、会诊制度1、院内会诊：（1）会诊分类：A、按会诊范围分为科内会15、诊、科间会诊、全院性会诊、院外会诊；B、按紧急程度分为紧急会诊（要求会诊医生需在10分钟内赶到）、普通会诊（要求医生需在24h内完成）；C、按会诊方式分为非指明会诊、指明会诊、电话会诊；（2）邀请医师、会诊医师资格A、邀请医师资格：普通科间会诊由经治医生提出会诊申请，并在会诊单上签名；院外会诊、指名会诊，由科主任或主治以上医生签名；全院性会诊，应同时征得科主任签名，医务科参加。急诊会诊可由值班医生申请；B、会诊医师资格：普通科间会诊可由受聘于本院的高年制住院医师及以上职称的专科医生参加；全院性会诊应由副主任医师、院(科)内专家、科主任参加。急诊会诊由值班医生参加，必要时请带组医生或科主任参加。16、2、全院性会诊：提出全院性会诊申请前必须事先组织科内讨论，再向医务科提出申请，各科室接到医务科全院性会诊通知后，科主任应及时安排相应级别医师参加会诊，申请科室主任必须安排好全院性会诊负责人，需提前准备好讨论病历及影像学资料，由申请科室主任主持，会诊负责人做好讨论记录。3、外请、外出会诊（1）外请会诊：科内讨论，征得患者（近亲属或监护人）同意邀请医师填写会诊邀请函邀请科室负责与会诊医师联系确定具体的会诊时间，做好会诊病人的各项准备工作邀请将上级医院专家相关资料备齐报医务科备案。（如患者需使用植入性医疗器械或耗材的，须预先与采购部门联系，按程序采购，遇特殊情况由会诊医师带入的器械或耗材亦需经采购部17、门确认，并有文字记录。）（2）外出会诊：邀请医院先向本院医务科发送会诊邀请函相关科室、医务科或总值班及时安排医师外出会诊（急会诊1小时内，平诊会诊12小时内）会诊结束后，会诊医师在2个工作日内将外出会诊有关情况报告医务科，会诊费上交财务科，按规定领取会诊劳务费。十四、术前讨论制度（1） 根据手术大、中、小进行分级讨论。小手术病人，由主治医师查房时解释，对中、大手术、疑难重危病人手术，需由副主任以上医师或科主任查房组织讨论，且术者必须参加。（2） 新开展手术、涉及其他专科的手术、部分手术风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定，大型、疑难、重危病人手术18、及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，报请科主任、医务科二级审批，必要时报请分管院长批准。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。（3） 术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案设想、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。（4） 手术前应将术前讨论的情况由主刀或一助向患者或其授权人实事求是地谈清楚，征得同意并签字备案，否则不可施行。十五、临床用血审核制度1、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。2、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科19、医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。3、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，报医务科（总值班）审批。4、配血合格后，取血与发血的双方必须共同查对相关信息，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。5、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，在积极治疗抢救的同时，要做核对检查。6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。